כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "דיסאוטונומיה משפחתית - Familial dysautonomia"
| (73 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
|תמונה=[[קובץ:Riley day.jpg|250 פיקסלים]] | |תמונה=[[קובץ:Riley day.jpg|250 פיקסלים]] | ||
| שורה 13: | שורה 11: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | + | {{הרחבה|התפתחות הילד}} | |
| − | + | '''דיסאוטונומיה משפחתית''' תוארה לראשונה בשנת 1949 על ידי ד"ר קונרד ריליי וד"ר ריצ'רד דיי ונקראת גם על שמם - תסמונת ריליי-דיי (Riley-Day syndrome). היא שייכת לקבוצת המחלות - נוירופתיות תורשתיות תחושתיות ואוטונומיות (HSAN ,Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy) שהן למעשה קבוצת מחלות תורשתיות המאופיינות בפגיעה במערכת העצבים האוטונומית והתחושתית. המחלה מוגדרת כ-HSAN III ומהווה מודל להבנת מערכת העצבים האוטונומית והשפעתה על מערכות הגוף השונות. צורת ההורשה הינה אוטוזומלית רציסיבית והיא מאופיינת בליקוי תפקודי של רוב המערכות בגוף הנגרם כתוצאה מהפגיעה הנרחבת במערכת העצבים. | |
==אפידמיולוגיה== | ==אפידמיולוגיה== | ||
| − | + | דיסאוטונומיה משפחתית מופיעה במגזר היהודי-אשכנזי בשכיחות של 1:3700{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|}}. שכיחות הנשאים למחלה במגזר זה עומדת על 1:32, בעוד שבתת קבוצה של המגזר, יהודים אשכנזים ממוצא פולני, שיעור הנשאות הגנטית הוא 1:18{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|}}. | |
| − | דיסאוטונומיה משפחתית מופיעה במגזר היהודי-אשכנזי בשכיחות של 1:3700 {{כ}}{{הערה|שם=הערה1|}}. שכיחות הנשאים למחלה במגזר זה | ||
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| + | דיסאוטונומיה משפחתית היא מחלה גנטית הנגרמת כתוצאה ממוטציות שונות בגן {{כ}}IKBKAP{{כ}} (Inhibitory of Kappa light polypeptide gene enhancer in B cells, Kinase complex Associated Protein){{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}} שנמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9 (q31{{כ}}9){{הערה|שם=הערה4|}} ומקודד לחלבון IKAP-IkK {{כ}}(IKappa B Kinase Complex Associated Protein). בשנת 1993 מופה הפגם הגנטי, קרי המוטציה העיקרית שגורמת למחלה, ובשנת 2001 זוהה הגן {{כ}}IKBKAP לדיסאוטונומיה משפחתית. החלבון IkK{{כ}}-IKAP הוא חלק מקומפלקס חלבוני המעורב בהארכת רנ"א שליח (Messenger RNA) במהלך השעתוק. ידועות שלוש מוטציות בגן זה האחראיות למחלה: | ||
| + | # '''המוטציה העיקרית''' - מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-C1→6T+IVS20){{כ}} היא הנפוצה ביותר ומופיעה בכ-99.5% מהמקרים{{הערה|שם=הערה3}}, באופן הומוזיגוטי (Homozygote){{הערה|שם=הערה4}}. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: תימין{{כ}} (Thymine){{כ}} מוחלף בציטוזין (Cytosine){{כ}} בבסיס מספר שש של אינטרון (Intron){{כ}} 20 בגן IKBKAP. המוטציה משפיעה על שחבור הרנ"א{{כ}} (Splicing){{כ}} כך שאקסון 19 מוחסר מהרנ"א ונוצר חלבון קצר מהרגיל. בקרב חולי דיסאוטונומיה משפחתית נתגלה כי ישנו שוני ביחס הכמותי בין החלבון התקין לחלבון המקוצר, כתלות בסוג הרקמה{{הערה|שם=הערה3}}. לדוגמא, ברקמות מוח החלבון העיקרי הוא החלבון הקצר ואילו בתאים לימפובלסטים (Lymphoblast) ותאים פיברובלסטים (Fibroblast) החלבון העיקרי שנמצא הוא החלבון התקין. ההסבר המשוער לתופעה זו הוא ביצוע שחבור אלטרנטיבי (Alternative splicing) בגן בהתאם לסוגי הרקמות השונות. | ||
| + | # '''המוטציה השנייה''' - מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-R696P) {{כ}}היא נדירה למדיי ומופיעה באופן הטרוזיגוטי (Hetrozygote) בכ-0.5% מכלל חולי דיסאוטונומיה משפחתית{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: ציטוזין מוחלף בגואנין {{כ}}(Guanine) {{כ}}בבסיס מספר 73 באקסון 19 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו ארגינין (Arginine) בפרולין (Proline). משערים כי המוטציה פוגעת באתר הזירחון של חומצת האמינו טראונין (Threonine) ואכן הודגם כי חלבון בעל מוטציה זו בעל יכולת זירחון מופחתת. | ||
| + | # '''המוטציה השלישית''' - מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-P914L){{כ}} נתגלתה רק במשפחה אחת בעולם (אחד ההורים אינו יהודי אשכנזי, אך יתכן שהגן עבר מדורות קודמים){{הערה|שם=הערה5|}} והיא מופיעה באופן הטרוזיגוטי. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: תימין מוחלף בציטוזין בבסיס החמישי באקסון 26 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו פרולין ללויצין (Leucine). | ||
| − | + | הגן IKBKAP מכיל 37 אקסונים ומקודד לחלבון IkK{{כ}}-IKAP המורכב מ-1,332 חומצות אמינו. חלבון זה מהווה אחת משש תת יחידות המרכיבות קומפלקס חלבוני גידול (Elongation complex) המעורב בהארכת רנ"א שליח במהלך השעתוק. בנוסף קיימות עדויות מעבדתיות כי IKAP קיים גם באופן עצמאי שלא כחלק מן הקומפלקס האמור, אך תפקידו ככזה טרם הובהר. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | מאז גילוי הגן נעשים ניסיונות להבין את תפקודו ואת המנגנון שבעטיו הפגם בחלבון מוביל להופעת המחלה. ייתכן והחלבון מעורב בתהליך התגובה למצבי לחץ. ידועים{{הערה|שם=הערה6|}} שני תפקידים חשובים של החלבון: | |
| − | + | # וויסות גנים הקשורים במיון של אוליגודנדרוציטים (Oligodendrocytes) וליצירה ותחזוק של מעטפות המיאלין (Myelin) של תאי העצב | |
| + | # תפקיד חשוב בפעילות הגנים האחראים לארגון המיקרוטובולי (Microtubule) בתא, שהם מרכיב חשוב בשלד התא{{הערה|שם=הערה7|}} | ||
| − | = | + | התמונה הקלינית במחלה נובעת מפגיעה במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית. בדיקות פתולוגיות והדמתיות של מערכת העצבים סייעה בהבנת התהליכים הפתולוגים במחלה. בבדיקות פתולוגיות בחולי דיסאוטונומיה משפחתית נמצאו הממצאים הבאים: |
| + | * חסרים במספר תאי עצב ובסיבי העצב התחושתיים{{הערה|שם=הערה14|}}, בעיקר בסיבים המובילים גירויי כאב וטמפרטורה | ||
| + | * ניוון בגנגליונים (Ganglions) סימפתטיים ובחוט השדרה (Intermediolateral column) | ||
| + | * רמת רנ"א שליח תקין נמוכה ביותר ברקמות המוח | ||
| − | + | בבדיקות ההדמיה נמצאו הממצאים הבאים{{הערה|שם=הערה16|}}: | |
| + | * ירידה כללית בחומר הלבן של המוח בעיקר באונה הפרונטלית (Frontal) העלולה להפריע לתפקודים קוגניטיביים ונוירו-פסיכולוגיים ולמעגלים אוטונומים | ||
| + | * שינויים מבניים קטנים באזור האופטי (Optic) וב-Cerebellar peduncles היכולים להסביר הפרעות בראיה ובהליכה | ||
==קליניקה== | ==קליניקה== | ||
| + | חולי דיסאוטונומיה משפחתית סובלים מפגיעה במערכת העצבים האוטונומית והתחושתית הנגרמת עקב תהליך ניווני המתקדם עם השנים{{הערה|שם=הערה313|}}. עקב חשיבותה הרבה של מערכת העצבים לתפקודן של המערכות השונות, פגיעה בה מביאה לפגיעה תפקודית רב-מערכתית הכוללת פגיעה במערכות ובאיברים רבים{{הערה|שם=הערה14}}. התמונה הקלינית שונה בחומרתה בחולים שונים ובאותו חולה בגילאים שונים. | ||
| − | + | '''במערכת העצבים האוטונומית''' הפגיעה מלווה בהזעה מרובה ובשינויים בחום הגוף - [[פגיעות קור - Hypothermia|היפותרמיה]] וחום גבוה. | |
| − | + | אחת התופעות של המחלה היא רגישות יתר לתרופות הפועלות על מערכת העצבים האוטונומית. יש לקחת בחשבון רגישות זו כאשר מטפלים בתרופות בחולי דיסאוטונומיה משפחתית. חשובה במיוחד ההשפעה של תרופות הרדמה על חולים אלו היות והן משפיעות על [[לחץ דם|לחצי הדם]] ועלולות לגרום לבעיות קשות בזמן הרדמה טרום ניתוחית. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | אחת התופעות של המחלה היא רגישות יתר לתרופות הפועלות על מערכת העצבים האוטונומית. יש לקחת בחשבון רגישות זו כאשר מטפלים בתרופות בחולי דיסאוטונומיה משפחתית | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''במערכת העצבים המוטורית''' הפגיעה מתבטאת בטונוס שרירים נמוך (Hypotonia), בעיקר בילדות, ובירידה בכוח גס. | |
| + | עם זאת [[בדיקות הולכה עצביות]] ו[[בדיקות הולכה מוטוריות]] (EMG, Electromyography) הן לרוב תקינות. | ||
| − | + | '''במערכת העצבים התחושתית''' הליקויים כוללים שינויים בתחושת כאב וטמפרטורה, ירידה בחוש הטעם, החזרים גדיים חלשים, ירידה בהחזר הקרנית והופעת 'לשון חלקה' - פקעיות הטעם בקדמת הלשון הן מועטות, קטנות או חסרות. בדיקות של מוליכות עצבית תחושתית מראות ירידה במשרעת החשמלית עם מהירויות הולכה חשמלית תקינות{{הערה|שם=הערה14}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''במערכת העצבים המרכזית''' הפגיעה גורמת לעיכוב בהשגת [[אבני דרך התפתחותיות]], שיעור גבוה של [[פרכוסים]] (70%), רובם על רקע היפוקסיה או [[היפונתרמיה]], הליכה אטקסית (Ataxia) המופיעה ברוב החולים וריצוד עיניים (Nystagmus). כמו כן, חולי דיסאוטונומיה משפחתית סובלים מפגיעה בתפקוד קוגניטיבי עקב הפגיעה הנרחבת במערכת העצבים. ההתמודדות עם המחלה עלולה לגרום לקשיים רגשיים וקשיים בלימודים וברכישת השכלה. כל זאת גורם לשיעור גבוה של קשיי למידה ו[[בעיות קשב וריכוז]], הפרעות בתפיסה ובחשיבה מופשטת, הפרעות בדיבור, הפרעה בתיאום (Coordination) בכתיבה. היעדרויות מבית הספר בגלל המחלה עלולות להוסיף לפער בלימודים ולפגיעה ברכישת השכלה. עם זאת, בכ-60% מחולי דיסאוטונומיה משפחתית רמת האינטליגנציה שמורה ובחלקם אף גבוהה מהממוצע. המבחנים הבודקים מנת משכל (IQ, Intelligence Quotient) אינם משקפים את האינטליגנציה האמתית של חולי דיסאוטונומיה משפחתית מאחר והם סובלים מבעיות תנועתיות ותיאום המשפיעות על הציון. | |
| − | + | עקב מחלתם הקשה חולי דיסאוטונומיה משפחתית סובלים מבעיות נפשיות וחברתיות נלוות. החולים לעתים ילדותיים ולא בשלים מבחינה רגשית ביחס לגילם. עם זאת, רבים מהם מאופיינים באופי חם, רגישות, כוח רצון ואהבה לחיים. תקופת ההתבגרות קשה במיוחד עבור חולים אלו ומביאה איתה בעיות הקשורות למודעות שמחלתם היא קשה וכרונית, לשונות ולדימוי העצמי. רוב הילדים חברותיים, אך יש ביניהם הסובלים מ[[דיכאון]] והסתגרות. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''מערכת העיכול''' בחולי דיסאוטונומיה משפחתית מאופיינת בעצבוב לקוי המתבטא בחוסר תיאום של פעילות השרירים אשר גורם לתנועתיות לא תקינה ופעילות שוערים (Sphincter) לקויה. ליקויים אלו אחראים לתסמינים הקליניים האופייניים למערכת העיכול הכוללים קשיים במציצה ו[[הפרעות בליעה|הפרעות בבליעה]], [[אספירציות]] (Aspiration) וריור רב המתבטאים מיד לאחר הלידה. בנוסף, ישנה נטייה ל[[החזר קיבתי-וושטי]] (Gastroesophageal reflux). היות וההחזר בחלקו נפלט כהקאה ובחלקו נשאף לריאות, הוא גורם ל[[דלקות ריאות]] חמורות וקשיי ההאכלה אשר מובילים לכשל בגדילה של הילד. יתכנו גם הפרעות ביציאות כגון [[שלשול]] עקב תנועתיות יתר או [[עצירות]] עקב תנועתיות ירודה. | |
| + | בתמונה פתולוגית של מערכת העיכול נמצא כי צפיפות תאי העצב בתוספתן בחולים אלו קטנה פי 3.2 מצפיפות תאי עצב בתוספתן של אוכלוסיה בריאה{{הערה|שם=הערה15|}}. | ||
| − | מערכת | + | '''מערכת הנשימה''' בחולי דיסאוטונומיה משפחתית לוקה במספר תהליכים פתולוגים. הליקויים האופייניים למערכת זו הם נטייה לדלקות ריאות חוזרות עקב אספירציות אשר ברוב המקרים גורמות להתפתחות שינויים כרוניים בריאות. [[מחלת ריאה רסטריקטיבית]] (Restrictive lung diseases) תיתכן עקב [[עקמת]] גבית חמורה המתרחשת בחלק מן החולים. המחלה מאופיינת בפגיה ב[[תפקודי ריאה|תפקודי הנשימה]] וירידת הנפח הריאתי. בנוסף יתכנו ירידה בתגובה של מערכת הנשימה לשינויים בגזים (דו-תחמוצת הפחמן וחמצן){{הערה|שם=הערה20|}} עקב פגיעה בתפקודם של קולטני-חישה {{כ}}(Chemoreceptor){{כ}}{{הערה|שם=הערה21|}}, הפסקות נשימה בבכי קשות מהרגיל והפסקות נשימה בשינה{{הערה|שם=הערה14}}, [[התעלפות]] ואף דום נשימה עקב היפוקסיה המלווה בירידת לחץ הדם{{הערה|שם=הערה14}}. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | == | + | '''מערכת השלד''' לוקה אף היא בליקויים אופיינים לחולי דיסאוטונומיה משפחתית. עקמת בעמוד השדרה מתפתחת ברוב החולים ועלולה להיות חמורה ולפגוע בתפקודי הריאות. בחלק מהחולים יתפתח [[דלדול עצם]] (Osteoporosis) ונטייה מוגברת ל[[שברים בגלל דלדול עצם|שברים]]{{הערה|שם=הערה22|}} (אם כי תחושת הכאב בזמן השבר פחותה או כמעט חסרה). [[Osteonecrosis|נמק בעצמות]] (Osteonecrosis){{הערה|שם=הערה14}} עלול להתפתח עקב אספקת דם נמוכה. |
| − | + | ב'''מערכת הקרדיווסקולרית''' עלולה להיות חוסר יציבות בערכי לחץ הדם עם נטייה לצניחת לחץ דם במעבר משכיבה לעמידה ([[Orthostatic hypotension]]) ללא פיצוי בהעלאת דופק. שינויים קיצוניים בלחץ הדם יכולים להתרחש תוך שניות ועלולים לגרום לסחרחורת ולהתעלפויות, עם זאת ישנה הסתגלות יחסית של המוח לשינויים בלחץ הדם{{הערה|שם=הערה239|}}. | |
| − | + | בנוסף ישנה נטייה לפתח לחץ דם גבוה בזמן שכיבה. בזמן התקף דיסאוטונומי יש נטייה ל[[דופק מהיר]] וללחץ-דם גבוה. | |
| − | + | חולי דיסאוטונומיה משפחתית סובלים משכיחות גבוהה יותר של [[הפרעות קצב]] כגון: [[תסמונת QT מוארך]], הפרעות קצב איטיות (Bradycardia) ואסיסטולות (Asystole){{הערה|שם=הערה14}}{{הערה|שם=הערה24|}}. בחלק מהחולים ישנו עיבוי של חדרי הלב וירידה בעצבוב הסימפתטי של הלב{{הערה|שם=הערה25|}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | = | + | '''בעיניים''' חולי דיסאוטונומיה משפחתית עלולים לסבול מ[[עין יבשה - Dry eye disease|העדר דמעות]] החל מגיל 3 חודשים, תחושה ירודה בקרנית, העדר החזר מצמוץ, [[דלקות בעיניים]], [[כיבים בעיניים]], צלקות בקרנית וירידה בכושר הראייה עד [[עיוורון]]. ירידה בחדות הראייה מתרחשת עקב התנוונות הדרגתית של עצב הראייה (Optic atrophy) וקשורה בעיקר לירידה בסיבים הפפילומקולריים ׁ(Papillomacular bundle). הפגם בעצב הראיה{{הערה|שם=הערה26|}} תואר בבדיקה שנערכה בחולי דיסאוטונומיה משפחתית. בבדיקת עיניים של 16 חולים נמצא שב-32 עיניים יש חיוורון טמפורלי (Temporale) של עצב הראייה וב-7 עיניים חיוורון טמפורלי מפושט. ב-24 עיניים נמצאה הפרעה בתנועתיות העיניים וב-27 עיניים נמצא [[קוצר ראייה]]. |
| − | + | ה'''כליות''', כמו יתר המערכות בגוף מאופיינות בעצבוב לקוי, כראייה לכך בתמונה הפתולוגית של הכליות נמצא מחסור בסיבי עצב המעצבבים את כלי הדם של הכליות. | |
| − | עקב הפגיעה בעצבוב, השינויים בלחץ הדם וכתוצאה מ[[התייבשות]] עלולים להיווצר הצטלקויות בפקעיות הכליה (Glomerulosclerosis){{הערה|שם=הערה14}} לאורך זמן. בשלבים מתקדמים של המחלה עלולה להיווצר אי | + | עקב הפגיעה בעצבוב, השינויים בלחץ הדם וכתוצאה מ[[התייבשות]] עלולים להיווצר הצטלקויות בפקעיות הכליה ([[Glomerulosclerosis]]){{הערה|שם=הערה14}} לאורך זמן. בשלבים מתקדמים של המחלה עלולה להיווצר [[אי ספיקת כליות]] סופנית. |
| − | == | + | ה'''עור''' גם כן סובל מעצבוב לקוי שבעקבותיו ובעקבות הירידה ברמת המוליכים העצביים בדם מופיעים הסימנים האופייניים למחלה{{הערה|שם=הערה17|}}{{הערה|שם=הערה18|}}: הזעת יתר, הופעת כתמי סומק על פני העור (Blotching) בזמן התרגשות ואוכל, ירידה ברגישות לחום, כאב באזורי עור שונים, קצות הגפיים קרות או כחולות ולעתים בצקתיות עקב לחצי דם נמוכים ותגובה לקויה ל[[היסטמין]] (Histamine). |
| − | + | נמצא כי [[לידה במצג עכוז]] מופיעה ב-25% מחולי דיסאוטונומיה משפחתית. כמו כן, בילדים החולים במחלה מופיע [[FTT|חוסר שגשוג]] (FTT, Failure To Thrive) ופיגור בעליית גובה ומשקל. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | === | + | ===התקפים דיסאוטונומיים (Dysautonomia crisisׂ)=== |
| − | + | החולים סובלים מהתקפים המכונים "התקפים דיסאוטונומיים" (Dysautonomia crisisׂ) הפורצים בתגובה למצבי דחק גופניים (למשל דלקת וירלית או חיידקית, החזר קיבתי-וושטי, זמן טרום הוסת באישה, עצירות וכאב) ורגשיים (התרגשות, כעס ועייפות). התקפים אלו מתבטאים ב[[בחילות והקאות]] הנמשכות דקות עד שעות או ימים עד שבועות, עליית לחץ דם, דופק מהיר, הופעת כתמי סומק על פני העור, ריור רב, עצבנות, תוקפנות והזעה מרובה. בנוסף, לעתים מופיעות תנועות מחזוריות של שפשוף הידיים על פני הגוף. התהליכים המתרחשים בגוף בזמן התקף עדיין לא לגמרי מובנים, אך ידוע שההתקף מלווה ברמות גבוהות של [[דופאמין]] (Dopamine). | |
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
| − | כאשר עולה חשד | + | כאשר עולה חשד לדיסאוטונומיה משפחתית עקב הסתמנות קלינית אופיינית יש אפשרות לבצע מספר בדיקות לאישוש האבחנה: |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | *'''מבחן היסטמין'''- מבחן זה כולל הזלפת היסטמין מהול (1:10,000 ו-1:1,000) על שריטה בעור או הזרקה תת-עורית של היסטמין. באדם בריא התגובה היא הרמת עור קלה (Wheal) אשר סביבה מתפתח אזור אדום בקוטר 2-3 סנטימטר (Flared). בחולי דיסאוטונומיה משפחתית יש הרמת עור אך אין אודם סביבה עקב היעדר סיבי עצב היקפיים מסוג C. העדר האודם הוא אבחנתי לדיסאוטונומיה משפחתית. | |
| − | + | *'''מבחן [[Pilocarpine]] או [[Provocholine]] {{כ}}(Methacholine)''' - מבחן זה כולל הזלפת חומרים המשפיעים על מערכת העצבים האוטונומית כגון Pilocarpine{{כ}} (0.0625%) או Provocholine{{כ}} (2.5%) בריכוז נמוך. המבחן מבוסס על העובדה כי לחולי דיסאוטונומיה משפחתית יש רגישות יתר לחומרים אלו. חומרים אלו מגרים את המערכת הפארה-סימפטתית ולכן הזלפתם בריכוז נמוך מאד מביאה לגירוי בחולי דיסאוטונומיה משפחתית אך לא באנשים בריאים. כך למשל הזלפת Pilocarpine תביא להתכווצות האישון של חולה דיסאוטונומיה משפחתית אך לא תשפיע על בן אדם בריא, ולכן זוהי בדיקה אבחנתית למחלה. | |
| − | בדיקה גנטית זמינה | + | *'''בדיקה גנטית''' - בדיקה גנטית זמינה ברוב בתי החולים בארץ והיא עוזרת במיוחד במקרים שאינם חד משמעיים. במרכזים רפואיים רבים בארץ ובעולם נעשות [[בדיקות טרום לידתיות]] ו[[בדיקות סקר גנטיות - נייר עמדה|בדיקות סקר]] לאיתור חולים ונשאי הגן. הבדיקה מבוצעת בחומר גנטי המצוי בתאי דם, בתאי מי שפיר או בתאי השליה של העובר. הבדיקות למחלת דיסאוטונומיה משפחתית עבור יהודים אשכנזים כלולות בסל הבריאות בישראל מאז שנת 2008. |
==טיפול== | ==טיפול== | ||
| + | אין טיפול יעיל לדיסאוטונומיה משפחתית והטיפול הוא בעיקרו טיפול תומך הנועד להפחית את תסמיני המחלה. | ||
| − | + | '''הטיפול בהחזר הקיבתי-וושטי''' ובהשלכותיו כולל: | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | הטיפול בהחזר הקיבתי-וושטי ובהשלכותיו כולל: | ||
* ניתוח מסוג [[פונדופליקציה על-שם Nissen]] למניעת ההחזר (מתבצע במרבית החולים) | * ניתוח מסוג [[פונדופליקציה על-שם Nissen]] למניעת ההחזר (מתבצע במרבית החולים) | ||
| − | * ניתוח מסוג | + | * ניתוח מסוג גסטרוסטומיה (Gastrostomy) המאפשר הזנה דרך קיר הבטן ({{כ}}[[Percutaneous Endoscopic Gastrostomy]] {{כ}}, PEG) |
* תזונה עשירה בקלוריות ומתן נוזלים בכמות רבה לשמירה על לחץ דם תקין | * תזונה עשירה בקלוריות ומתן נוזלים בכמות רבה לשמירה על לחץ דם תקין | ||
| − | + | הניתוחים לריפוי החזר קיבתי-וושטי הפחיתו באופן משמעותי את התחלואה והתמותה מסיבה ריאתית. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''הטיפול בעיניים''' כולל מתן טיפות עיניים מלאכותיות באופן יומיומי למשך כל החיים. בנוסף ניתן לבצע פעולה לסגירת צינורות הדמעות. | |
| − | + | היות ובמהלך השנים תפקודי הכליות עלולים להידרדר עד לאי ספיקת כליות, בשלבים מתקדמים של המחלה נדרשים טיפולי [[דיאליזה]] ו[[השתלת כליה]]. | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | הטיפול בעקמת גבית כולל [[פיזיותרפיה]], לבישת מחוך ובמקרים מסוימים ניתוח של איחוי חוליות. | |
| − | + | ===טיפול בהתקפים דיסאוטונומים=== | |
| − | |||
| − | |||
| − | = | + | הטיפול בהתקפים דיסאוטונומים כולל טיפול בהתקף החריף וטיפול מניעתי לחזרת ההתקפים. התרופות אשר נמצאות בשימוש לטיפול בהתקף החריף הן [[Benzodiazepine]] ו-[[Clonidine]]. כטיפול מונע ניתן להשתמש ב-Benzodiazepine ארוכי טווח, [[Modal]]{{כ}} (Sulpiride), {{כ}}[[Carbidopa]], {{כ}}[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin) ותרופות נוספות{{הערה|שם=הערה19|}}. |
| − | === | + | ===טיפוליים מחקריים=== |
| − | + | מעבדות שונות ברחבי העולם עוסקות בהבנת מנגנוני המחלה ובבדיקת תרופות ניסיוניות באמצעות ניסויים בעכברים. החוקרים ממשיכים בניסיונות למציאת טיפולים חדשים הפועלים ישירות על פעילות הגן או על התפקוד הקליני. נעשה ניסיון להעלאת רמת רנ"א אשר יוצר הן את החלבון תקין והן את החלבון המקוצר וניסיון להשרות תיקון במנגנון השחבור של הרנ"א. | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | מספר מחקרים מתבצעים בתאי עצב אשר עוסקים בהעלאת רמת הרנ"א התקין או השראת תיקון במנגנון השחבור שלו. עד כה היו הצלחות מסוימות בתאי רקמה של חולי דיסאוטונומיה משפחתית במעבדה אך הן עדיין לא מספקות לניסיונות קליניים. | |
| − | + | מספר מחקרים מצאו כי תוספי מזון מסוימים עשויים להעלות את רמת החלבון התקין בתאים של חולי דיסאוטונומיה משפחתית במעבדה: | |
| − | * | + | * [[EGCG]]{{כ}} (Epigallocatechin Gallate) הנמצא בתה ירוק{{הערה|שם=הערה8|}} והחומר Kinetin{{הערה|שם=הערה9|}} מעלים את כמות החלבון התקין בתאים |
| − | * | + | * Genistein{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}, Tocotrienol{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}} ו-Phosphatidylserine{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|}} מעלים הן את כמות החלבון המקוצר והן את החלבון התקין <br /> |
| − | החוקרים מנסים לפתח תאי עצב מתאי גזע ולהשפיע עליהם באמצעות החומרים שתוארו {{הערה|שם=הערה11|}}. אף | + | החוקרים מנסים לפתח תאי עצב מתאי גזע ולהשפיע עליהם באמצעות החומרים שתוארו{{הערה|שם=הערה11|}}. מתבצעים אף ניסויים קליניים בהם נותנים חומרים אלה לחולי דיסאוטונומיה משפחתית, אך הם עדיין לא הביאו לשינוי מהותי בביטויי המחלה{{הערה|שם=הערה12|}}. |
==פרוגנוזה== | ==פרוגנוזה== | ||
המחלה מורכבת וקשה מאד, עם זאת עקב הבנה טובה יותר של המחלה וטיפולים מתאימים יש עלייה משמעותית בתוחלת החיים של החולים וירידה בתמותה. | המחלה מורכבת וקשה מאד, עם זאת עקב הבנה טובה יותר של המחלה וטיפולים מתאימים יש עלייה משמעותית בתוחלת החיים של החולים וירידה בתמותה. | ||
| − | אפשרות ביצוע [[בדיקה גנטית טרם השרשה]] (PGD | + | אפשרות ביצוע [[אבחון טרום לידתי ובדיקות סקר גנטיות - Prenatal diagnosis and genetic screening#אבחון גנטי טרום השרשתי בהפריה חוץ גופית|בדיקה גנטית טרם השרשה]] (PGD, Pre-implantation Genetic Diagnosis) ובדיקות טרום לידתיות הביאה לירידה במספר החולים החדשים. עם זאת עדיין נולדים ילדים עם תסמונת זו{{הערה|שם=הערה28|}} בעיקר לזוגות שנישאו לפני גילוי הגן לדיסאוטונומיה משפחתית ואינם מודעים לבדיקות הגנטיות החדשות שיש לעשות. |
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | |||
רשימת המקורות השמורה במערכת | רשימת המקורות השמורה במערכת | ||
<blockquote> | <blockquote> | ||
<div style="text-align: left; direction: ltr"> | <div style="text-align: left; direction: ltr"> | ||
| − | |||
| − | |||
</div> | </div> | ||
גרסה אחרונה מ־09:04, 20 בספטמבר 2024
| דיסאוטונומיה משפחתית | ||
|---|---|---|
| Familial dysautonomia | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter G 90.1 | |
| ICD-9 | 742.8 | |
| MeSH | D004402 | |
| יוצר הערך | פרופ' חנה מעין, נעמה הולצר RN, ד"ר אוולין יובציב | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – התפתחות הילד
דיסאוטונומיה משפחתית תוארה לראשונה בשנת 1949 על ידי ד"ר קונרד ריליי וד"ר ריצ'רד דיי ונקראת גם על שמם - תסמונת ריליי-דיי (Riley-Day syndrome). היא שייכת לקבוצת המחלות - נוירופתיות תורשתיות תחושתיות ואוטונומיות (HSAN ,Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy) שהן למעשה קבוצת מחלות תורשתיות המאופיינות בפגיעה במערכת העצבים האוטונומית והתחושתית. המחלה מוגדרת כ-HSAN III ומהווה מודל להבנת מערכת העצבים האוטונומית והשפעתה על מערכות הגוף השונות. צורת ההורשה הינה אוטוזומלית רציסיבית והיא מאופיינת בליקוי תפקודי של רוב המערכות בגוף הנגרם כתוצאה מהפגיעה הנרחבת במערכת העצבים.
אפידמיולוגיה
דיסאוטונומיה משפחתית מופיעה במגזר היהודי-אשכנזי בשכיחות של 1:3700[1]. שכיחות הנשאים למחלה במגזר זה עומדת על 1:32, בעוד שבתת קבוצה של המגזר, יהודים אשכנזים ממוצא פולני, שיעור הנשאות הגנטית הוא 1:18[2].
אטיולוגיה
דיסאוטונומיה משפחתית היא מחלה גנטית הנגרמת כתוצאה ממוטציות שונות בגן IKBKAP (Inhibitory of Kappa light polypeptide gene enhancer in B cells, Kinase complex Associated Protein)[3] שנמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9 (q319)[4] ומקודד לחלבון IKAP-IkK (IKappa B Kinase Complex Associated Protein). בשנת 1993 מופה הפגם הגנטי, קרי המוטציה העיקרית שגורמת למחלה, ובשנת 2001 זוהה הגן IKBKAP לדיסאוטונומיה משפחתית. החלבון IkK-IKAP הוא חלק מקומפלקס חלבוני המעורב בהארכת רנ"א שליח (Messenger RNA) במהלך השעתוק. ידועות שלוש מוטציות בגן זה האחראיות למחלה:
- המוטציה העיקרית - מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-C1→6T+IVS20) היא הנפוצה ביותר ומופיעה בכ-99.5% מהמקרים[3], באופן הומוזיגוטי (Homozygote)[4]. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: תימין (Thymine) מוחלף בציטוזין (Cytosine) בבסיס מספר שש של אינטרון (Intron) 20 בגן IKBKAP. המוטציה משפיעה על שחבור הרנ"א (Splicing) כך שאקסון 19 מוחסר מהרנ"א ונוצר חלבון קצר מהרגיל. בקרב חולי דיסאוטונומיה משפחתית נתגלה כי ישנו שוני ביחס הכמותי בין החלבון התקין לחלבון המקוצר, כתלות בסוג הרקמה[3]. לדוגמא, ברקמות מוח החלבון העיקרי הוא החלבון הקצר ואילו בתאים לימפובלסטים (Lymphoblast) ותאים פיברובלסטים (Fibroblast) החלבון העיקרי שנמצא הוא החלבון התקין. ההסבר המשוער לתופעה זו הוא ביצוע שחבור אלטרנטיבי (Alternative splicing) בגן בהתאם לסוגי הרקמות השונות.
- המוטציה השנייה - מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-R696P) היא נדירה למדיי ומופיעה באופן הטרוזיגוטי (Hetrozygote) בכ-0.5% מכלל חולי דיסאוטונומיה משפחתית[3]. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: ציטוזין מוחלף בגואנין (Guanine) בבסיס מספר 73 באקסון 19 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו ארגינין (Arginine) בפרולין (Proline). משערים כי המוטציה פוגעת באתר הזירחון של חומצת האמינו טראונין (Threonine) ואכן הודגם כי חלבון בעל מוטציה זו בעל יכולת זירחון מופחתת.
- המוטציה השלישית - מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-P914L) נתגלתה רק במשפחה אחת בעולם (אחד ההורים אינו יהודי אשכנזי, אך יתכן שהגן עבר מדורות קודמים)[5] והיא מופיעה באופן הטרוזיגוטי. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: תימין מוחלף בציטוזין בבסיס החמישי באקסון 26 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו פרולין ללויצין (Leucine).
הגן IKBKAP מכיל 37 אקסונים ומקודד לחלבון IkK-IKAP המורכב מ-1,332 חומצות אמינו. חלבון זה מהווה אחת משש תת יחידות המרכיבות קומפלקס חלבוני גידול (Elongation complex) המעורב בהארכת רנ"א שליח במהלך השעתוק. בנוסף קיימות עדויות מעבדתיות כי IKAP קיים גם באופן עצמאי שלא כחלק מן הקומפלקס האמור, אך תפקידו ככזה טרם הובהר.
מאז גילוי הגן נעשים ניסיונות להבין את תפקודו ואת המנגנון שבעטיו הפגם בחלבון מוביל להופעת המחלה. ייתכן והחלבון מעורב בתהליך התגובה למצבי לחץ. ידועים[6] שני תפקידים חשובים של החלבון:
- וויסות גנים הקשורים במיון של אוליגודנדרוציטים (Oligodendrocytes) וליצירה ותחזוק של מעטפות המיאלין (Myelin) של תאי העצב
- תפקיד חשוב בפעילות הגנים האחראים לארגון המיקרוטובולי (Microtubule) בתא, שהם מרכיב חשוב בשלד התא[7]
התמונה הקלינית במחלה נובעת מפגיעה במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית. בדיקות פתולוגיות והדמתיות של מערכת העצבים סייעה בהבנת התהליכים הפתולוגים במחלה. בבדיקות פתולוגיות בחולי דיסאוטונומיה משפחתית נמצאו הממצאים הבאים:
- חסרים במספר תאי עצב ובסיבי העצב התחושתיים[8], בעיקר בסיבים המובילים גירויי כאב וטמפרטורה
- ניוון בגנגליונים (Ganglions) סימפתטיים ובחוט השדרה (Intermediolateral column)
- רמת רנ"א שליח תקין נמוכה ביותר ברקמות המוח
בבדיקות ההדמיה נמצאו הממצאים הבאים[9]:
- ירידה כללית בחומר הלבן של המוח בעיקר באונה הפרונטלית (Frontal) העלולה להפריע לתפקודים קוגניטיביים ונוירו-פסיכולוגיים ולמעגלים אוטונומים
- שינויים מבניים קטנים באזור האופטי (Optic) וב-Cerebellar peduncles היכולים להסביר הפרעות בראיה ובהליכה
קליניקה
חולי דיסאוטונומיה משפחתית סובלים מפגיעה במערכת העצבים האוטונומית והתחושתית הנגרמת עקב תהליך ניווני המתקדם עם השנים[10]. עקב חשיבותה הרבה של מערכת העצבים לתפקודן של המערכות השונות, פגיעה בה מביאה לפגיעה תפקודית רב-מערכתית הכוללת פגיעה במערכות ובאיברים רבים[8]. התמונה הקלינית שונה בחומרתה בחולים שונים ובאותו חולה בגילאים שונים.
במערכת העצבים האוטונומית הפגיעה מלווה בהזעה מרובה ובשינויים בחום הגוף - היפותרמיה וחום גבוה. אחת התופעות של המחלה היא רגישות יתר לתרופות הפועלות על מערכת העצבים האוטונומית. יש לקחת בחשבון רגישות זו כאשר מטפלים בתרופות בחולי דיסאוטונומיה משפחתית. חשובה במיוחד ההשפעה של תרופות הרדמה על חולים אלו היות והן משפיעות על לחצי הדם ועלולות לגרום לבעיות קשות בזמן הרדמה טרום ניתוחית.
במערכת העצבים המוטורית הפגיעה מתבטאת בטונוס שרירים נמוך (Hypotonia), בעיקר בילדות, ובירידה בכוח גס. עם זאת בדיקות הולכה עצביות ובדיקות הולכה מוטוריות (EMG, Electromyography) הן לרוב תקינות.
במערכת העצבים התחושתית הליקויים כוללים שינויים בתחושת כאב וטמפרטורה, ירידה בחוש הטעם, החזרים גדיים חלשים, ירידה בהחזר הקרנית והופעת 'לשון חלקה' - פקעיות הטעם בקדמת הלשון הן מועטות, קטנות או חסרות. בדיקות של מוליכות עצבית תחושתית מראות ירידה במשרעת החשמלית עם מהירויות הולכה חשמלית תקינות[8].
במערכת העצבים המרכזית הפגיעה גורמת לעיכוב בהשגת אבני דרך התפתחותיות, שיעור גבוה של פרכוסים (70%), רובם על רקע היפוקסיה או היפונתרמיה, הליכה אטקסית (Ataxia) המופיעה ברוב החולים וריצוד עיניים (Nystagmus). כמו כן, חולי דיסאוטונומיה משפחתית סובלים מפגיעה בתפקוד קוגניטיבי עקב הפגיעה הנרחבת במערכת העצבים. ההתמודדות עם המחלה עלולה לגרום לקשיים רגשיים וקשיים בלימודים וברכישת השכלה. כל זאת גורם לשיעור גבוה של קשיי למידה ובעיות קשב וריכוז, הפרעות בתפיסה ובחשיבה מופשטת, הפרעות בדיבור, הפרעה בתיאום (Coordination) בכתיבה. היעדרויות מבית הספר בגלל המחלה עלולות להוסיף לפער בלימודים ולפגיעה ברכישת השכלה. עם זאת, בכ-60% מחולי דיסאוטונומיה משפחתית רמת האינטליגנציה שמורה ובחלקם אף גבוהה מהממוצע. המבחנים הבודקים מנת משכל (IQ, Intelligence Quotient) אינם משקפים את האינטליגנציה האמתית של חולי דיסאוטונומיה משפחתית מאחר והם סובלים מבעיות תנועתיות ותיאום המשפיעות על הציון.
עקב מחלתם הקשה חולי דיסאוטונומיה משפחתית סובלים מבעיות נפשיות וחברתיות נלוות. החולים לעתים ילדותיים ולא בשלים מבחינה רגשית ביחס לגילם. עם זאת, רבים מהם מאופיינים באופי חם, רגישות, כוח רצון ואהבה לחיים. תקופת ההתבגרות קשה במיוחד עבור חולים אלו ומביאה איתה בעיות הקשורות למודעות שמחלתם היא קשה וכרונית, לשונות ולדימוי העצמי. רוב הילדים חברותיים, אך יש ביניהם הסובלים מדיכאון והסתגרות.
מערכת העיכול בחולי דיסאוטונומיה משפחתית מאופיינת בעצבוב לקוי המתבטא בחוסר תיאום של פעילות השרירים אשר גורם לתנועתיות לא תקינה ופעילות שוערים (Sphincter) לקויה. ליקויים אלו אחראים לתסמינים הקליניים האופייניים למערכת העיכול הכוללים קשיים במציצה והפרעות בבליעה, אספירציות (Aspiration) וריור רב המתבטאים מיד לאחר הלידה. בנוסף, ישנה נטייה להחזר קיבתי-וושטי (Gastroesophageal reflux). היות וההחזר בחלקו נפלט כהקאה ובחלקו נשאף לריאות, הוא גורם לדלקות ריאות חמורות וקשיי ההאכלה אשר מובילים לכשל בגדילה של הילד. יתכנו גם הפרעות ביציאות כגון שלשול עקב תנועתיות יתר או עצירות עקב תנועתיות ירודה. בתמונה פתולוגית של מערכת העיכול נמצא כי צפיפות תאי העצב בתוספתן בחולים אלו קטנה פי 3.2 מצפיפות תאי עצב בתוספתן של אוכלוסיה בריאה[11].
מערכת הנשימה בחולי דיסאוטונומיה משפחתית לוקה במספר תהליכים פתולוגים. הליקויים האופייניים למערכת זו הם נטייה לדלקות ריאות חוזרות עקב אספירציות אשר ברוב המקרים גורמות להתפתחות שינויים כרוניים בריאות. מחלת ריאה רסטריקטיבית (Restrictive lung diseases) תיתכן עקב עקמת גבית חמורה המתרחשת בחלק מן החולים. המחלה מאופיינת בפגיה בתפקודי הנשימה וירידת הנפח הריאתי. בנוסף יתכנו ירידה בתגובה של מערכת הנשימה לשינויים בגזים (דו-תחמוצת הפחמן וחמצן)[12] עקב פגיעה בתפקודם של קולטני-חישה (Chemoreceptor)[13], הפסקות נשימה בבכי קשות מהרגיל והפסקות נשימה בשינה[8], התעלפות ואף דום נשימה עקב היפוקסיה המלווה בירידת לחץ הדם[8].
מערכת השלד לוקה אף היא בליקויים אופיינים לחולי דיסאוטונומיה משפחתית. עקמת בעמוד השדרה מתפתחת ברוב החולים ועלולה להיות חמורה ולפגוע בתפקודי הריאות. בחלק מהחולים יתפתח דלדול עצם (Osteoporosis) ונטייה מוגברת לשברים[14] (אם כי תחושת הכאב בזמן השבר פחותה או כמעט חסרה). נמק בעצמות (Osteonecrosis)[8] עלול להתפתח עקב אספקת דם נמוכה.
במערכת הקרדיווסקולרית עלולה להיות חוסר יציבות בערכי לחץ הדם עם נטייה לצניחת לחץ דם במעבר משכיבה לעמידה (Orthostatic hypotension) ללא פיצוי בהעלאת דופק. שינויים קיצוניים בלחץ הדם יכולים להתרחש תוך שניות ועלולים לגרום לסחרחורת ולהתעלפויות, עם זאת ישנה הסתגלות יחסית של המוח לשינויים בלחץ הדם[15]. בנוסף ישנה נטייה לפתח לחץ דם גבוה בזמן שכיבה. בזמן התקף דיסאוטונומי יש נטייה לדופק מהיר וללחץ-דם גבוה. חולי דיסאוטונומיה משפחתית סובלים משכיחות גבוהה יותר של הפרעות קצב כגון: תסמונת QT מוארך, הפרעות קצב איטיות (Bradycardia) ואסיסטולות (Asystole)[8][16]. בחלק מהחולים ישנו עיבוי של חדרי הלב וירידה בעצבוב הסימפתטי של הלב[17].
בעיניים חולי דיסאוטונומיה משפחתית עלולים לסבול מהעדר דמעות החל מגיל 3 חודשים, תחושה ירודה בקרנית, העדר החזר מצמוץ, דלקות בעיניים, כיבים בעיניים, צלקות בקרנית וירידה בכושר הראייה עד עיוורון. ירידה בחדות הראייה מתרחשת עקב התנוונות הדרגתית של עצב הראייה (Optic atrophy) וקשורה בעיקר לירידה בסיבים הפפילומקולריים ׁ(Papillomacular bundle). הפגם בעצב הראיה[18] תואר בבדיקה שנערכה בחולי דיסאוטונומיה משפחתית. בבדיקת עיניים של 16 חולים נמצא שב-32 עיניים יש חיוורון טמפורלי (Temporale) של עצב הראייה וב-7 עיניים חיוורון טמפורלי מפושט. ב-24 עיניים נמצאה הפרעה בתנועתיות העיניים וב-27 עיניים נמצא קוצר ראייה.
הכליות, כמו יתר המערכות בגוף מאופיינות בעצבוב לקוי, כראייה לכך בתמונה הפתולוגית של הכליות נמצא מחסור בסיבי עצב המעצבבים את כלי הדם של הכליות. עקב הפגיעה בעצבוב, השינויים בלחץ הדם וכתוצאה מהתייבשות עלולים להיווצר הצטלקויות בפקעיות הכליה (Glomerulosclerosis)[8] לאורך זמן. בשלבים מתקדמים של המחלה עלולה להיווצר אי ספיקת כליות סופנית.
העור גם כן סובל מעצבוב לקוי שבעקבותיו ובעקבות הירידה ברמת המוליכים העצביים בדם מופיעים הסימנים האופייניים למחלה[19][20]: הזעת יתר, הופעת כתמי סומק על פני העור (Blotching) בזמן התרגשות ואוכל, ירידה ברגישות לחום, כאב באזורי עור שונים, קצות הגפיים קרות או כחולות ולעתים בצקתיות עקב לחצי דם נמוכים ותגובה לקויה להיסטמין (Histamine).
נמצא כי לידה במצג עכוז מופיעה ב-25% מחולי דיסאוטונומיה משפחתית. כמו כן, בילדים החולים במחלה מופיע חוסר שגשוג (FTT, Failure To Thrive) ופיגור בעליית גובה ומשקל.
התקפים דיסאוטונומיים (Dysautonomia crisisׂ)
החולים סובלים מהתקפים המכונים "התקפים דיסאוטונומיים" (Dysautonomia crisisׂ) הפורצים בתגובה למצבי דחק גופניים (למשל דלקת וירלית או חיידקית, החזר קיבתי-וושטי, זמן טרום הוסת באישה, עצירות וכאב) ורגשיים (התרגשות, כעס ועייפות). התקפים אלו מתבטאים בבחילות והקאות הנמשכות דקות עד שעות או ימים עד שבועות, עליית לחץ דם, דופק מהיר, הופעת כתמי סומק על פני העור, ריור רב, עצבנות, תוקפנות והזעה מרובה. בנוסף, לעתים מופיעות תנועות מחזוריות של שפשוף הידיים על פני הגוף. התהליכים המתרחשים בגוף בזמן התקף עדיין לא לגמרי מובנים, אך ידוע שההתקף מלווה ברמות גבוהות של דופאמין (Dopamine).
אבחנה
כאשר עולה חשד לדיסאוטונומיה משפחתית עקב הסתמנות קלינית אופיינית יש אפשרות לבצע מספר בדיקות לאישוש האבחנה:
- מבחן היסטמין- מבחן זה כולל הזלפת היסטמין מהול (1:10,000 ו-1:1,000) על שריטה בעור או הזרקה תת-עורית של היסטמין. באדם בריא התגובה היא הרמת עור קלה (Wheal) אשר סביבה מתפתח אזור אדום בקוטר 2-3 סנטימטר (Flared). בחולי דיסאוטונומיה משפחתית יש הרמת עור אך אין אודם סביבה עקב היעדר סיבי עצב היקפיים מסוג C. העדר האודם הוא אבחנתי לדיסאוטונומיה משפחתית.
- מבחן Pilocarpine או Provocholine (Methacholine) - מבחן זה כולל הזלפת חומרים המשפיעים על מערכת העצבים האוטונומית כגון Pilocarpine (0.0625%) או Provocholine (2.5%) בריכוז נמוך. המבחן מבוסס על העובדה כי לחולי דיסאוטונומיה משפחתית יש רגישות יתר לחומרים אלו. חומרים אלו מגרים את המערכת הפארה-סימפטתית ולכן הזלפתם בריכוז נמוך מאד מביאה לגירוי בחולי דיסאוטונומיה משפחתית אך לא באנשים בריאים. כך למשל הזלפת Pilocarpine תביא להתכווצות האישון של חולה דיסאוטונומיה משפחתית אך לא תשפיע על בן אדם בריא, ולכן זוהי בדיקה אבחנתית למחלה.
- בדיקה גנטית - בדיקה גנטית זמינה ברוב בתי החולים בארץ והיא עוזרת במיוחד במקרים שאינם חד משמעיים. במרכזים רפואיים רבים בארץ ובעולם נעשות בדיקות טרום לידתיות ובדיקות סקר לאיתור חולים ונשאי הגן. הבדיקה מבוצעת בחומר גנטי המצוי בתאי דם, בתאי מי שפיר או בתאי השליה של העובר. הבדיקות למחלת דיסאוטונומיה משפחתית עבור יהודים אשכנזים כלולות בסל הבריאות בישראל מאז שנת 2008.
טיפול
אין טיפול יעיל לדיסאוטונומיה משפחתית והטיפול הוא בעיקרו טיפול תומך הנועד להפחית את תסמיני המחלה.
הטיפול בהחזר הקיבתי-וושטי ובהשלכותיו כולל:
- ניתוח מסוג פונדופליקציה על-שם Nissen למניעת ההחזר (מתבצע במרבית החולים)
- ניתוח מסוג גסטרוסטומיה (Gastrostomy) המאפשר הזנה דרך קיר הבטן (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy , PEG)
- תזונה עשירה בקלוריות ומתן נוזלים בכמות רבה לשמירה על לחץ דם תקין
הניתוחים לריפוי החזר קיבתי-וושטי הפחיתו באופן משמעותי את התחלואה והתמותה מסיבה ריאתית.
הטיפול בעיניים כולל מתן טיפות עיניים מלאכותיות באופן יומיומי למשך כל החיים. בנוסף ניתן לבצע פעולה לסגירת צינורות הדמעות.
היות ובמהלך השנים תפקודי הכליות עלולים להידרדר עד לאי ספיקת כליות, בשלבים מתקדמים של המחלה נדרשים טיפולי דיאליזה והשתלת כליה.
הטיפול בעקמת גבית כולל פיזיותרפיה, לבישת מחוך ובמקרים מסוימים ניתוח של איחוי חוליות.
טיפול בהתקפים דיסאוטונומים
הטיפול בהתקפים דיסאוטונומים כולל טיפול בהתקף החריף וטיפול מניעתי לחזרת ההתקפים. התרופות אשר נמצאות בשימוש לטיפול בהתקף החריף הן Benzodiazepine ו-Clonidine. כטיפול מונע ניתן להשתמש ב-Benzodiazepine ארוכי טווח, Modal (Sulpiride), Carbidopa, Lyrica (Pregabalin) ותרופות נוספות[21].
טיפוליים מחקריים
מעבדות שונות ברחבי העולם עוסקות בהבנת מנגנוני המחלה ובבדיקת תרופות ניסיוניות באמצעות ניסויים בעכברים. החוקרים ממשיכים בניסיונות למציאת טיפולים חדשים הפועלים ישירות על פעילות הגן או על התפקוד הקליני. נעשה ניסיון להעלאת רמת רנ"א אשר יוצר הן את החלבון תקין והן את החלבון המקוצר וניסיון להשרות תיקון במנגנון השחבור של הרנ"א.
מספר מחקרים מתבצעים בתאי עצב אשר עוסקים בהעלאת רמת הרנ"א התקין או השראת תיקון במנגנון השחבור שלו. עד כה היו הצלחות מסוימות בתאי רקמה של חולי דיסאוטונומיה משפחתית במעבדה אך הן עדיין לא מספקות לניסיונות קליניים.
מספר מחקרים מצאו כי תוספי מזון מסוימים עשויים להעלות את רמת החלבון התקין בתאים של חולי דיסאוטונומיה משפחתית במעבדה:
- EGCG (Epigallocatechin Gallate) הנמצא בתה ירוק[22] והחומר Kinetin[23] מעלים את כמות החלבון התקין בתאים
- Genistein[22], Tocotrienol[22] ו-Phosphatidylserine[24] מעלים הן את כמות החלבון המקוצר והן את החלבון התקין
החוקרים מנסים לפתח תאי עצב מתאי גזע ולהשפיע עליהם באמצעות החומרים שתוארו[25]. מתבצעים אף ניסויים קליניים בהם נותנים חומרים אלה לחולי דיסאוטונומיה משפחתית, אך הם עדיין לא הביאו לשינוי מהותי בביטויי המחלה[26].
פרוגנוזה
המחלה מורכבת וקשה מאד, עם זאת עקב הבנה טובה יותר של המחלה וטיפולים מתאימים יש עלייה משמעותית בתוחלת החיים של החולים וירידה בתמותה. אפשרות ביצוע בדיקה גנטית טרם השרשה (PGD, Pre-implantation Genetic Diagnosis) ובדיקות טרום לידתיות הביאה לירידה במספר החולים החדשים. עם זאת עדיין נולדים ילדים עם תסמונת זו[27] בעיקר לזוגות שנישאו לפני גילוי הגן לדיסאוטונומיה משפחתית ואינם מודעים לבדיקות הגנטיות החדשות שיש לעשות.
ביבליוגרפיה
רשימת המקורות השמורה במערכת
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' חנה מעין ונעמה הולצר, RN, המחלקה לרפואת ילדים, המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים ובית הספר לרפואה האוניברסיטה העברית, ירושלים. וד"ר אוולין יובציב, מחלקת שיקום, המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים ובית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים.
המאמר נכתב בעזרתה החלקית של העמותה האמריקאית לדיסאוטונומיה
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2 - ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3 - ↑ 4.0 4.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7 - ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה313 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה239 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19 - ↑ 22.0 22.1 22.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28