האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הפחתת סיכון קרדיווסקולרי וטיפול בדיסליפידמיה במטופלים עם נגיף הכשל החיסוני - Cardiovascular risk and dyslipidemia management in HIV patients"

מתוך ויקירפואה

 
(23 גרסאות ביניים של משתמש אחר אחד אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=
 
|תמונה=
שורה 14: שורה 12:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי#קליניקה ותחלואה נלווית}}
 
{{הרחבה|HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי#קליניקה ותחלואה נלווית}}
עם התקדמות הטיפול ב-HIV, הלכו התמותה והתחלואה הנובעות ישירות מהזיהום בנגיף וירדו. עם הפיכת הנשאות למצב כרוני ועליית תוחלת החיים של הנשאים, צצו ועלו בעיות רפואיות ייחודיות להם, ובהן דיסליפידמיה ותחלואה קרדיווסקולרית. למעשה, בשנים האחרונות, רוב מקרי התמותה בנשאי HIV הם מסיבות שאינן קשורות ישירות לזיהום בנגיף. בחלק מהמחקרים היו מחלות קרדיווסקולריות שניות בשכיחותן רק לסרטן כגורם תמותה בנשאים. במספר מחקרים אפידמיולוגיים באירופה ובצפון אמריקה, 6.5%-15% ממקרי התמותה בנשאי HIV היו עקב מחלות קרדיווסקולריות {{הערה|שם=הערה1|Boccara F, Lang S, Meuleman C et al. HIV and coronary heart disease: time for a better understanding. J Am Coll Cardiol. 2013; 61:511-23}}.
+
עם התקדמות הטיפול ב[[נגיף הכשל החיסוני האנושי]] (HIV{{כ}}, Human Immunodeficiency Virus), התמותה והתחלואה הנובעות ישירות מהזיהום בנגיף הלכו וירדו, ונשאי HIV נהנים היום מבריאות טובה. עם הפיכת הנשאות למצב כרוני ועליית תוחלת החיים של הנשאים בשנים רבות, צצו ועלו בעיות רפואיות ייחודיות להם, ובהן [[דיסליפידמיה]] (Dyslipidemia) ו[[טרשת עורקים ומחלות כלי דם|תחלואה קרדיווסקולרית]].
 +
 
 +
לעתים, לצד ההשפעה הברוכה של הטיפול האנטי-רטרוויראלי עלולים להתגלות גורמי סיכון משמעותיים המציבים את המטופל בסיכון מוגבר לפתח מחלות לב וכלי דם. למעשה, בשנים האחרונות, רוב מקרי התמותה בנשאי HIV הם מסיבות שאינן קשורות ישירות לזיהום בנגיף. בחלק מהמחקרים היו מחלות קרדיווסקולריות שניות בשכיחותן רק ל[[סרטן]] כגורם תמותה בנשאים. במספר מחקרים אפידמיולוגיים באירופה ובצפון אמריקה, 6.5-15% ממקרי התמותה בנשאי HIV היו עקב מחלות קרדיווסקולריות{{הערה|שם=הערה1|Boccara F, Lang S, Meuleman C et al. HIV and coronary heart disease: time for a better understanding. J Am Coll Cardiol. 2013; 61:511-23}}.
 +
 
 +
הקפדה על אורח חיים בריא, התאמת הטיפול האנטי-רטרוויראלי וטיפול אנטיליפידמי (Antilipidemic) בעת הצורך, יקטינו את הסיכון.
 +
 
 +
==הסיכון בהשוואה לאוכלוסיה הכללית==
  
;במאמר זה נדון בנושאים הבאים:
+
מספר מחקרים הראו כי הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות קרדיווסקולריות בנשאי HIV גבוה פי 1.5-2 מאשר באוכלוסיה הכללית, והסיכון העודף הולך ועולה עם הגיל{{הערה|שם=הערה2|Triant VA, Lee H, Hadigan C, Grinspoon SK. Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients with human immunodeficiency virus disease. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2506–12}} (תמונה מספר 1). ערך זה מציב את נשאות HIV כגורם סיכון דומה בעוצמתו לגורמי הסיכון ה"קלאסיים" כגון [[סוכרת]], [[יתר לחץ דם]] ודיסליפידמיה. הגיל הממוצע של נשאי HIV שלקו ב[[אוטם שריר הלב]] במספר מחקרים היה 48, צעיר בהרבה מאשר באוכלוסיה הכללית{{הערה|שם=הערה1}}.
*הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית בנשאי HIV בהשוואה לאוכלוסיה הכללית.
 
*הפתופיזיולוגיה של מחלות לב וכלי דם במטופלים אלה, בדגש על דיסליפידמיה.
 
*הדרכים להקטנת הסיכון הקרדיווסקולרי בנשאי HIV.
 
  
==הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית בנשאי HIV בהשוואה לאוכלוסיה הכללית==
 
  
מספר מחקרים הראו כי הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות קרדיווסקולריות בנשאי HIV גבוה פי 1.5-2 מאשר באוכלוסיה הכללית, והסיכון העודף הולך ועולה עם הגיל {{הערה|שם=הערה2|Triant VA, Lee H, Hadigan C, Grinspoon SK. Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients with human immunodeficiency virus disease. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2506–12}} (תמונה מס' 1). ערך זה מציב את נשאות HIV כגורם סיכון דומה בעצמתו לגורמי הסיכון ה"קלאסיים" כגון סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה. הגיל הממוצע של נשאי HIV  שלקו באוטם שריר הלב במספר מחקרים היה 48, צעיר בהרבה מאשר באוכלוסיה הכללית {{הערה|שם=הערה1}}.
+
[[קובץ:אוטםHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים |תמונה 1. הסיכון לאוטם שריר הלב בנשאי HIV יחסית לאוכלוסיה הכללית]]
  
[[קובץ:אוטםHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים |תמונה 1. הסיכון לאוטם שריר הלב בנשאי HIV  יחסית לאוכלוסיה הכללית]]
 
  
 +
הביטוי הקליני של מחלות קרדיווסקולריות בנשאי HIV  אינו שונה מזה שבאוכלוסיה הכללית, ועיקרו [[תחלואת לב כלילית]] – אוטם שריר הלב ותעוקת חזה. בדיקות דימות שונות לאבחנה של טרשת עורקים בשלב התת-קליני [{{כ}}[[CT|טומוגרפיה ממוחשבת]]{{כ}} (CT{{כ}}, Computed Tomography) של העורקים הכליליים, בדיקת [[אולטראסאונד]] (US{{כ}}, Ultrasound) של עורקי התרדמה (Carotid arteries) למדידת עובי האינטימה-מדיה (Intima-Media thickness)] הראו כי התהליך הטרשתי בנשאי HIV נפוץ יותר ומתחיל מוקדם יותר מאשר באוכלוסיה הכללית{{הערה|שם=הערה3|Patel AA, Budoff MJ. Coronary Artery Disease in Patients with HIV Infection. Am J Cardiovasc Drugs 2015, Epub ahead of print.}}. מכאן שגורמים שונים הקשורים בנשאות מאיצים את התהליך הטרשתי הרגיל, דבר הפותח פתח לאסטרטגיות שונות למניעה.
  
הביטוי הקליני של מחלות קרדיווסקולריות בנשאי HIV  אינו שונה מזה שבאוכלוסיה הכללית, ועיקרו תחלואת לב כלילית – אוטם שריר הלב ותעוקת חזה. בדיקות דימות שונות לאבחנה של טרשת עורקים בשלב התת-קליני (CT של העורקים הכליליים, בדיקת אולטראסאונד של עורקי התרדמה למדידת Intima-Media Thickness) הראו כי התהליך הטרשתי בנשאי HIV נפוץ יותר ומתחיל מוקדם יותר מאשר באוכלוסיה הכללית {{הערה|שם=הערה3|Patel AA, Budoff MJ. Coronary Artery Disease in Patients with HIV Infection. Am J Cardiovasc Drugs 2015, Epub ahead of print.}}. מכאן אנו למדים כי גורמים שונים הקשורים בנשאות מאיצים את התהליך הטרשתי הרגיל, דבר הפותח פתח לאסטרטגיות שונות למניעה, כפי שיפורט בהמשך.
+
==פתופיזיולוגיה==
  
==הפתופיזיולוגיה של מחלות קרדיווסקולריות בנשאי HIV==
+
תחלואה קרדיווסקולרית נובעת מגורמי סיכון רבים. חלק מגורמי הסיכון משותף לנשאי HIV ולאוכלוסיה הכללית וחלקם ייחודי לנשאים (תמונה מספר 2).
  
תחלואה קרדיווסקולרית נובעת מגורמי סיכון רבים. חלק מגורמי הסיכון משותף לנשאיHIV  ולאוכלוסיה הכללית וחלקם ייחודי לנשאים (תמונה מס' 2).
 
  
 
[[קובץ:פתופיזיולוגיהHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|תמונה 2. הפתופיזיולוגיה של תחלואה קרדיווסקולרית בנשאי HIV]]
 
[[קובץ:פתופיזיולוגיהHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|תמונה 2. הפתופיזיולוגיה של תחלואה קרדיווסקולרית בנשאי HIV]]
שורה 39: שורה 38:
 
===שכיחות יתר של גורמי סיכון "קלאסיים"===
 
===שכיחות יתר של גורמי סיכון "קלאסיים"===
  
מספר מחקרים הראו כי שכיחותם של גורמי סיכון כגון עישון, יתר לחץ דם, [[סוכרת]], השמנה מרכזית ושימוש בסמים, כגון קוקאין, גבוהה יותר בנשאי HIV מאשר באוכלוסיה הכללית{{הערה|שם=הערה4|Triant VA. HIV infection and coronary heart disease: an intersection of epidemics. J Infect Dis. 2012 Jun;205 Suppl 3:S355-61}}. עם זאת, אין בכך כדי להסביר את כל העלייה בסיכון, שכן במספר מחקרים אפידמיולוגיים היה הסיכון בנשאי HIV מוגבר גם לאחר תקנון לגורמי סיכון אלה ({{הערה|שם=הערה2}}, תמונה מס' 1).
+
מספר מחקרים הראו כי שכיחותם של גורמי סיכון כגון [[עישון]], יתר לחץ דם, סוכרת, [[השמנה]] מרכזית ושימוש ב[[סמים]], כגון קוקאין, גבוהה יותר בנשאי HIV מאשר באוכלוסיה הכללית{{הערה|שם=הערה4|Triant VA. HIV infection and coronary heart disease: an intersection of epidemics. J Infect Dis. 2012 Jun;205 Suppl 3:S355-61}}. עם זאת, אין בכך כדי להסביר את כל העלייה בסיכון, שכן במספר מחקרים אפידמיולוגיים היה הסיכון בנשאי HIV מוגבר גם לאחר תקנון לגורמי סיכון אלה{{הערה|שם=הערה2}} (תמונה מספר 1).
  
 
===סיבות הנובעות מעצם הזיהום בנגיף ה-HIV===
 
===סיבות הנובעות מעצם הזיהום בנגיף ה-HIV===
  
הפתופיזיולוגיה של טרשת העורקים כוללת הצטברות של כולסטרול בדופן העורקים, שפעול של התהליך הדלקתי וכתוצאה מכך של תאי האנדותל ותאי השריר החלק בדופן.
+
הפתופיזיולוגיה של טרשת העורקים כוללת הצטברות של [[כולסטרול]] בדופן העורקים, שפעול של התהליך הדלקתי וכתוצאה מכך של תאי האנדותל ותאי השריר החלק בדופן.
  
זיהום ב-HIV מעורר תהליכי דלקת שונים. בין השאר, נמצא כי עולה רמת interleukin (IL)-6 ו-monocyte chemoattractant protein (MCP)-1, המשפעלים את תאי אנדותל העורקים ומושכים לדופן העורק מונוציטים, ההופכים למקרופגים, ה"בולעים" כולסטרול והופכים לתאי קצף, שהם המרכיב העיקרי בליבה השומנית של הנגע הטרשתי {{הערה|שם=הערה3}}. ייתכן שגם לזיהום ישיר של תאי השריר החלק בדופן העורק בנגיף ה- HIV יש חשיבות בשפעול שלהם ובהתפתחות הנגע הטרשתי {{הערה|שם=הערה4}}.
+
זיהום ב-HIV מעורר תהליכי דלקת שונים. בין השאר, נמצא כי עולה רמת [[IL-6|Interleukin (IL)-6]] ו-Monocyte Chemoattractant Protein (MCP)-1, המשפעלים את תאי אנדותל העורקים ומושכים לדופן העורק מונוציטים, ההופכים למקרופגים, ה"בולעים" כולסטרול והופכים לתאי קצף, שהם המרכיב העיקרי בליבה השומנית של הנגע הטרשתי{{הערה|שם=הערה3}}. ייתכן שגם לזיהום ישיר של תאי השריר החלק בדופן העורק בנגיף ה- HIV יש חשיבות בשפעול שלהם ובהתפתחות הנגע הטרשתי{{הערה|שם=הערה4}}.
  
זיהום ב-HIV, גם ללא טיפול אנטי-רטרוויראלי עלול לגרום לדיסליפידמיה שעיקרה עלייה ברמת הטריגליצרידים וירידה ברמת ה- HDL-כולסטרול {{הערה|שם=הערה4}}. דיסליפידמיה זו ידועה כגורם סיכון משמעותי לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ומודגשת במיוחד בנשאים המטופלים בתרופות אנטי-רטרוויראליות מסוימות, כמפורט בהמשך.
+
זיהום ב-HIV, גם ללא טיפול אנטי-רטרוויראלי עלול לגרום לדיסליפידמיה שעיקרה עלייה ברמת הטריגליצרידים וירידה ברמת ה[[ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה - High density lipoprotein - HDL|כולסטרול מסוג HDL]]{{כ}} (High Density Lipoprotein){{הערה|שם=הערה4}}. דיסליפידמיה זו ידועה כגורם סיכון משמעותי לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ומודגשת במיוחד בנשאים המטופלים בתרופות אנטי-רטרוויראליות מסוימות.
  
אוטם שריר הלב קורה כאשר קריש דם נצמד לאזור של קרע בנגע טרשתי. זיהום ב- HIV נקשר גם למצבי קרישיות יתר כגון פעילות יתר של טסיות ועלייה בריכוזי פקטורי קרישה כגון D-dimers, fibrinogen factor VII, von Willebrand , tissue factors, וייתכן שגם לכך יש תפקיד בשכיחות היתר של אירועים כליליים בנשאי HIV.
+
אוטם שריר הלב קורה כאשר קריש דם נצמד לאזור של קרע בנגע טרשתי. זיהום ב- HIV נקשר גם למצבי [[קרישיות-יתר|קרישיות יתר]] כגון פעילות יתר של טסיות ועלייה בריכוזי פקטורי קרישה כגון [[D-דימר - D-dimer|D-dimer]]{{כ}}, [[פיברינוגן]] (Fibrinogen), {{כ}}[[פקטור 7|פקטור VII]],{{כ}} [[גורם וון וילברנד - Von Willebrand factor|וון וילברנד]] (Von Willebrand) ,{{כ}} Tissue factors, וייתכן שגם לכך יש תפקיד בשכיחות היתר של אירועים כליליים בנשאי HIV.
  
 
=== סיבות הנובעות מהטיפול האנטי-רטרוויראלי===
 
=== סיבות הנובעות מהטיפול האנטי-רטרוויראלי===
  
טיפול אנטי-רטרו-ויראלי יכול להעלות את הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית בשני מנגנונים:
+
טיפול אנטי-רטרוויראלי יכול להעלות את הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית בשני מנגנונים:
#נImmune reactivation{{ש}}שיקום המערכת החיסונית בעת טיפול אנטי-רטרוויראלי עלול לגרום למצב דלקתי, העלול, כמפורט מקודם, להאיץ את התהליך הטרשתי. חשיבותו של מנגנון זה שנויה במחלוקת, וחשוב להדגיש שהתועלת במניעת סיבוכי הזיהום ב-HIV ומניעת התפתחות AIDS, על סיבוכיה, על ידי טיפול אנטי-רטרוויראלי יעיל, היא עצומה, ולכן גם אם שפעול מערכת החיסון על ידי טיפול זה מעלה במעט את הסיכון הקרדיווסקולרי, אין להימנע ממנו.
+
#הפעלה מחדש של מערכת החיסון (Immune reactivation){{ש}}שיקום המערכת החיסונית בעת טיפול אנטי-רטרוויראלי עלול לגרום למצב דלקתי, העלול להאיץ את התהליך הטרשתי. חשיבותו של מנגנון זה שנויה במחלוקת, וחשוב להדגיש שהתועלת במניעת סיבוכי הזיהום ב-HIV ומניעת התפתחות [[איידס]] (AIDS{{כ}}, Acquired Immune Deficiency Syndrome), על סיבוכיה, על ידי טיפול אנטי-רטרוויראלי יעיל, היא עצומה, ולכן גם אם שפעול מערכת החיסון על ידי טיפול זה מעלה במעט את הסיכון הקרדיווסקולרי, אין להימנע ממנו
#השפעות מטבוליות של תרופות אנטי-רטרוויראליות{{ש}}הדיווחים הראשונים על דיסליפידמיה וסיכון קרדיווסקולרי מוגבר הכרוכות בטיפול אנטי-רטרוויראלי הופיעו כבר ב-1998. מאז הצטבר מידע רב בנושא זה.
+
#השפעות מטבוליות של תרופות אנטי-רטרוויראליות{{ש}}הדיווחים הראשונים על דיסליפידמיה וסיכון קרדיווסקולרי מוגבר הכרוכות בטיפול אנטי-רטרוויראלי הופיעו כבר ב-1998. מאז הצטבר מידע רב בנושא זה
  
כמפורט בטבלה מס' 1, טיפול ב-Protease inhibitors כרוך בהתפתחות תנגודת לאינסולין ודיסליפידמיה מטבולית (עלייה בערכי הטריגליצרידים וירידה בערכי ה-HDL-כולסטרול), וכן בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. גם ל-NRTIs יש השפעה מטבולית, אם כי בדרך כלל פחותה מאשר זו של ה- Protease inhibitors. ל-NNRTIs אין בדרך כלל השפעה מטבולית גדולה. גם ל-Integrase inhibitors ול-CCR antagonists {{הערה|שם=הערה5|J, Pich J, Pérez I, Gatell JM; SPIRAL Study Group. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS. 2010 Jul 17;24(11):1697-707}} אין השפעה מטבולית משמעותית.
+
כמפורט בטבלה מספר 1, טיפול ב[[Protease inhibitors|מעכבי פרוטאז]] (Protease inhibitors) כרוך בהתפתחות [[תנגודת לאינסולין]] ודיסליפידמיה מטבולית (עלייה בערכי הטריגליצרידים וירידה בערכי ה-HDL), וכן בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. גם לתרופות ממשפחת ה-[[NRTI]]{{כ}} (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) יש השפעה מטבולית, אם כי בדרך כלל פחותה מאשר זו של מעכבי פרוטאז. ל-[[NNRTI]]{{כ}} (Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) אין בדרך כלל השפעה מטבולית גדולה. גם ל[[Integrase inhibitors|מעכבי אינטגראז]] {{כ}}(Integrase inhibitors) ול-CCR antagonists{{הערה|שם=הערה5|J, Pich J, Pérez I, Gatell JM; SPIRAL Study Group. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS. 2010 Jul 17;24(11):1697-707}} אין השפעה מטבולית משמעותית.
  
 
[[קובץ:רטרוויראליותHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|טבלה 1. השפעת תרופות אנטי-רטרוויראליות שונות על שומני הדם והסיכון הקרדיווסקולרי]]
 
[[קובץ:רטרוויראליותHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|טבלה 1. השפעת תרופות אנטי-רטרוויראליות שונות על שומני הדם והסיכון הקרדיווסקולרי]]
  
 +
==דרכים להקטנת הסיכון==
  
==הדרכים להקטנת הסיכון הקרדיווסקולרי בנשאי HIV==
+
בעידן הנוכחי חלק בלתי נפרד מהטיפול בנשאי HIV הנו מניעה של סיבוכים ארוכי טווח הנובעים מהנשאות ומהטיפול בה, ובמיוחד הקטנת הסיכון הקרדיווסקולרי.
 
 
מהאמור לעיל ברור כי בעידן הנוכחי, חלק בלתי נפרד מהטיפול בנשאי HIV הנו מניעה של סיבוכים ארוכי טווח הנובעים מהנשאות ומהטיפול בה, ובמיוחד הקטנת הסיכון הקרדיווסקולרי.
 
  
 
=== הערכת הסיכון===
 
=== הערכת הסיכון===
שורה 70: שורה 68:
 
בנשאי HIV, כמו בכל מטופל אחר, הצורך בטיפול נגזר ממידת הסיכון הקרדיווסקולרי. ככל שרמת הסיכון גדולה יותר, כך יש לנקוט באמצעים אינטנסיביים יותר להקטנתו. מסיבה זו, יש לבצע הערכת סיכון בכל נשא בתדירות של אחת לשנה.
 
בנשאי HIV, כמו בכל מטופל אחר, הצורך בטיפול נגזר ממידת הסיכון הקרדיווסקולרי. ככל שרמת הסיכון גדולה יותר, כך יש לנקוט באמצעים אינטנסיביים יותר להקטנתו. מסיבה זו, יש לבצע הערכת סיכון בכל נשא בתדירות של אחת לשנה.
  
הערכת הסיכון המקובלת היא לפי מודל פרמינגהם, המעריך את הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית בהסתמך על המין, הגיל, נוכחות סוכרת, עישון, ערכי שומני הדם (רמת כולסטרול כוללת ו-HDL-כולסטרול) ויתר לחץ דם. הערכת סיכון לפי מודל זה היא בעייתית משתי בחינות:
+
הערכת הסיכון המקובלת היא לפי מודל פרמינגהם (Framingham), המעריך את הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית בהסתמך על המין, הגיל, נוכחות סוכרת, עישון, ערכי שומני הדם (רמת כולסטרול כוללת ו-HDL) ויתר לחץ דם. הערכת סיכון לפי מודל זה היא בעייתית משתי בחינות:
*תקפותו של מודל זה שנויה במחלוקת גם לגבי האוכלוסיה הכללית, שכן הוא מבוסס על מדגם קטן של אוכלוסיה הומגנית מבחינה גנטית וסוציואקונומית. מסיבה זו, האירופאים פיתחו מודל הערכת סיכון משלהם (מודל SCORE). גם האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי המליץ לאחרונה לזנוח את מודל פרמינגהם לטובת מודל הערכת סיכון אחר (מודל Pooled risk equasions).
+
*תקפותו של מודל זה שנויה במחלוקת גם לגבי האוכלוסיה הכללית, שכן הוא מבוסס על מדגם קטן של אוכלוסיה הומוגנית מבחינה גנטית וסוציואקונומית. מסיבה זו, האירופאים פיתחו מודל הערכת סיכון משלהם (מודל SCORE). גם האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי המליץ לזנוח את מודל פרמינגהם לטובת מודל הערכת סיכון אחר (מודל Pooled risk equasions)
*אף לא אחד מהמודלים שהוזכרו עבר תיקוף לנשאי HIV, שכאמור הסיכון שלהם גבוה משל אנשים שאינם נשאים עם אותם גורמי הסיכון. מחקרים הראו כי מודל פרמינגהם נוטה להערכת-חסר של הסיכון הקרדיווסקולרי בנשאי HIV.
+
*אף לא אחד מהמודלים שהוזכרו עבר תיקוף לנשאי HIV, שהסיכון שלהם גבוה משל אנשים שאינם נשאים עם אותם גורמי הסיכון. מחקרים הראו כי מודל פרמינגהם נוטה להערכת-חסר של הסיכון הקרדיווסקולרי בנשאי HIV
  
 
לכן, ניתן לנסות ולשפר את הערכת הסיכון באחת משתי דרכים:
 
לכן, ניתן לנסות ולשפר את הערכת הסיכון באחת משתי דרכים:
#שימוש במודל הערכת סיכון שפותח לנשאי HIV, המביא בחשבון גם גורמים כגון טיפול ב-Protease inhibitors. ניתן לחשב את הסיכון הקרדיווסקולרי בהתאם למודל זה ב: http://www.hivpv.org/Home/Tools/tabid/91/ctl/ExamView/mid/500/eid/0/lid/0/Default.aspx.
+
#שימוש במודל הערכת סיכון שפותח לנשאי HIV, המביא בחשבון גם גורמים כגון טיפול במעכבי פרוטאז. ניתן לחשב את הסיכון הקרדיווסקולרי בהתאם למודל זה ב: http://www.hivpv.org/Home/Tools/tabid/91/ctl/ExamView/mid/500/eid/0/lid/0/Default.aspx
#לחליפין, ניתן לנקוט בשיטה שהוצעה על ידי האיגוד הראומטולוגי האירופאי לחולים במחלות דלקתיות כרוניות, שגם הם נמצאים בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר: לחשב את הסיכון לפי אחד מהמודלים המקובלים ולהכפיל את התוצאה המתקבלת ב-1.5.
+
#לחליפין, ניתן לנקוט בשיטה שהוצעה על ידי האיגוד הראומטולוגי האירופאי לחולים במחלות דלקתיות כרוניות, שגם הם נמצאים בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר: לחשב את הסיכון לפי אחד מהמודלים המקובלים ולהכפיל את התוצאה המתקבלת ב-1.5
  
לאחר ביצוע הערכת הסיכון, יש להתייחס לגורמי הסיכון הקשורים באורח החיים (עישון, משקל, תזונה ופעילות גופנית) ולאזנם ככל האפשר.
+
לאחר ביצוע הערכת הסיכון, יש להתייחס לגורמי הסיכון הקשורים באורח החיים (עישון, משקל, [[תזונה]] ו[[פעילות גופנית]]) ולאזנם ככל האפשר.
  
 
===החלפת טיפול אנטי-רטרוויראלי===
 
===החלפת טיפול אנטי-רטרוויראלי===
  
כאמור, Protease inhibitors הם בעלי ההשפעה המטבולית השלילית הגדולה ביותר. לכן כדאי לשקול את החלפתם במידת האפשר, בהתחשב במאפייני המטופל, בפרופיל תופעות הלוואי של כל תרופה ובתנגודת שפיתח הנגיף.
+
מעכבי פרוטאז הם בעלי ההשפעה המטבולית השלילית הגדולה ביותר. לכן כדאי לשקול את החלפתם במידת האפשר, בהתחשב במאפייני המטופל, בפרופיל תופעות הלוואי של כל תרופה ובתנגודת שפיתח הנגיף.
  
מאחר שלשמירה על דיכוי התרבות הנגיף יש חשיבות עליונה, רבים חוששים משינוי הטיפול במטופלים שהגיבו היטב לטיפול המבוסס על Protease inhibitors, גם כאשר יש להם השפעה מטבולית מזיקה. במחקר ה-SPIRAL נמצא כי כאשר מחליפים טיפול המבוסס על Protease inhibitors בטיפול המבוסס על רלטגרביר במטופלים שהשיגו דיכוי של הוירוס, מצליחים לשמור על יעילות הטיפול ובמקביל משיגים שיפור ניכר במדדים מטבוליים (טריגליצרידים, LDL-כולסטרול, תנגודת לאינסולין) ודלקתיים (CRP, IL-6, TNF-α ועוד).
+
מאחר שלשמירה על דיכוי הִתְרַבּוּת הנגיף יש חשיבות עליונה, רבים חוששים משינוי הטיפול במטופלים שהגיבו היטב לטיפול המבוסס על מעכבי פרוטאז, גם כאשר יש להם השפעה מטבולית מזיקה. במחקר ה-SPIRAL נמצא כי כאשר מחליפים טיפול המבוסס על מעכבי פרוטאז בטיפול המבוסס על [[t:Isentress|Isentress]]{{כ}} (Raltegravir) במטופלים שהשיגו דיכוי של הווירוס, מצליחים לשמור על יעילות הטיפול ובמקביל משיגים שיפור ניכר במדדים מטבוליים (טריגליצרידים, [[LDL|כולסטרול מסוג LDL]], תנגודת לאינסולין) ודלקתיים [{{כ}}[[חלבון מגיב עם סי - C-reactive protein|{{כ}}CRP]]{{כ}} (C-reactive Protein) {{כ}}, IL-6, {{כ}}[[TNF-α]]{{כ}} (Tumor Necrosis Factor) ועוד].
  
 
===טיפול תרופתי אנטיליפידמי===
 
===טיפול תרופתי אנטיליפידמי===
  
טיפול תרופתי אנטיליפידמי, ובמיוחד על ידי סטטינים, הוכח כמפחית את הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם במגוון רחב של אוכלוסיות בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. מסיבה זו, מומלץ להשתמש בתרופות אלו גם בנשאי HIV הנמצאים בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. מאחר שחלק מהסטטינים עוברים מטבוליזם על ידי ציטוכרום P450 (CYP) 3A4, המעוכב על ידי Protease inhibitors, יש להיזהר בשילוב זה, במיוחד עם סימבסטטין, מחשש להצטברות הסטטין והתפתחות תופעות לוואי (בעיקר תופעות לוואי שריריות העלולות להגיע עד רבדומיוליזיס). טבלה מס' 2 מפרטת את השפעות הלוואי האפשריות בין תרופות אנטיליפידמיות לתרופות אנטי-רטרוויראליות ומגבלות המינון הנגזרות מהן.
+
טיפול תרופתי אנטיליפידמי, ובמיוחד על ידי [[סטטינים]], הוכח כמפחית את הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם במגוון רחב של אוכלוסיות בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. מסיבה זו, מומלץ להשתמש בתרופות אלו גם בנשאי HIV הנמצאים בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. מאחר שחלק מהסטטינים עוברים מטבוליזם על ידי ציטוכרום P450{{כ}} (CYP) {{כ}} 3A4, המעוכב על ידי מעכבי פרוטאז, יש להיזהר בשילוב זה, במיוחד עם [[t:Simvastatin|Simvastatin]], מחשש להצטברות הסטטין והתפתחות תופעות לוואי [בעיקר תופעות לוואי שריריות העלולות להגיע עד [[רבדומיוליזיס|תמס שריר]] (Rhabdomyolysis)]. טבלה מספר 2 מפרטת את השפעות הלוואי האפשריות בין תרופות אנטיליפידמיות לתרופות אנטי-רטרוויראליות ומגבלות המינון הנגזרות מהן.
במטופלים עם רמת טריגליצרידים גבוהה מ-500 מ"ג לד"ל למרות הקפדה על תזונה מתאימה, יש לשקול טיפול בפיבראט למניעת דלקת הלבלב.
+
במטופלים עם רמת טריגליצרידים גבוהה מ-500 מ"ג לד"ל (מיליגרם לדציליטר) למרות הקפדה על תזונה מתאימה, יש לשקול טיפול ב[[פיבראטים]] (Fibrates) למניעת [[דלקת לבלב|דלקת הלבלב]] (Pancreatitis).
  
  
[[[[קובץ:רטרוויראלHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|טבלה 2. השפעות הלוואי האפשריות בין תרופות אנטיליפידמיות לתרופות אנטי-רטרוויראליות]]
+
[[קובץ:רטרוויראלHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|טבלה 2. השפעות הלוואי האפשריות בין תרופות אנטיליפידמיות לתרופות אנטי-רטרוויראליות]]
  
  
תמונה מס' 3 מסכמת את הגישה לטיפול אנטי-ליפידמי בנשאי HIV.
+
תמונה מספר 3 מסכמת את הגישה לטיפול אנטיליפידמי בנשאי HIV.
  
 
[[קובץ:אנטיליפידמיHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|תמונה 3. הטיפול האנטיליפידמי בנשאי HIV]]
 
[[קובץ:אנטיליפידמיHIV.jpg|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|תמונה 3. הטיפול האנטיליפידמי בנשאי HIV]]
 
 
==סיכום==
 
 
נשאי HIV נהנים היום מבריאות טובה ומהארכת תוחלת החיים בשנים רבות. לעתים, לצד ההשפעה הברוכה של הטיפול האנטי-רטרוויראלי עלולים להתגלות גורמי סיכון משמעותיים המציבים את המטופל בסיכון מוגבר לפתח מחלות לב וכלי דם. הקפדה על אורח חיים בריא, התאמת הטיפול האנטי-רטרוויראלי וטיפול אנטיליפידמי בעת הצורך, יקטינו את הסיכון.
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==

גרסה אחרונה מ־21:09, 8 בספטמבר 2015


הפחתת סיכון קרדיווסקולרי וטיפול בדיסליפידמיה במטופלים עם נגיף הכשל החיסוני
Cardiovascular risk and dyslipidemia management in HIV patients
יוצר הערך ד"ר רפי ביצור
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםHIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי#קליניקה ותחלואה נלווית

עם התקדמות הטיפול בנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV‏, Human Immunodeficiency Virus), התמותה והתחלואה הנובעות ישירות מהזיהום בנגיף הלכו וירדו, ונשאי HIV נהנים היום מבריאות טובה. עם הפיכת הנשאות למצב כרוני ועליית תוחלת החיים של הנשאים בשנים רבות, צצו ועלו בעיות רפואיות ייחודיות להם, ובהן דיסליפידמיה (Dyslipidemia) ותחלואה קרדיווסקולרית.

לעתים, לצד ההשפעה הברוכה של הטיפול האנטי-רטרוויראלי עלולים להתגלות גורמי סיכון משמעותיים המציבים את המטופל בסיכון מוגבר לפתח מחלות לב וכלי דם. למעשה, בשנים האחרונות, רוב מקרי התמותה בנשאי HIV הם מסיבות שאינן קשורות ישירות לזיהום בנגיף. בחלק מהמחקרים היו מחלות קרדיווסקולריות שניות בשכיחותן רק לסרטן כגורם תמותה בנשאים. במספר מחקרים אפידמיולוגיים באירופה ובצפון אמריקה, 6.5-15% ממקרי התמותה בנשאי HIV היו עקב מחלות קרדיווסקולריות[1].

הקפדה על אורח חיים בריא, התאמת הטיפול האנטי-רטרוויראלי וטיפול אנטיליפידמי (Antilipidemic) בעת הצורך, יקטינו את הסיכון.

הסיכון בהשוואה לאוכלוסיה הכללית

מספר מחקרים הראו כי הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות קרדיווסקולריות בנשאי HIV גבוה פי 1.5-2 מאשר באוכלוסיה הכללית, והסיכון העודף הולך ועולה עם הגיל[2] (תמונה מספר 1). ערך זה מציב את נשאות HIV כגורם סיכון דומה בעוצמתו לגורמי הסיכון ה"קלאסיים" כגון סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה. הגיל הממוצע של נשאי HIV שלקו באוטם שריר הלב במספר מחקרים היה 48, צעיר בהרבה מאשר באוכלוסיה הכללית[1].


תמונה 1. הסיכון לאוטם שריר הלב בנשאי HIV יחסית לאוכלוסיה הכללית


הביטוי הקליני של מחלות קרדיווסקולריות בנשאי HIV אינו שונה מזה שבאוכלוסיה הכללית, ועיקרו תחלואת לב כלילית – אוטם שריר הלב ותעוקת חזה. בדיקות דימות שונות לאבחנה של טרשת עורקים בשלב התת-קליני [‏טומוגרפיה ממוחשבת‏ (CT‏, Computed Tomography) של העורקים הכליליים, בדיקת אולטראסאונד (US‏, Ultrasound) של עורקי התרדמה (Carotid arteries) למדידת עובי האינטימה-מדיה (Intima-Media thickness)] הראו כי התהליך הטרשתי בנשאי HIV נפוץ יותר ומתחיל מוקדם יותר מאשר באוכלוסיה הכללית[3]. מכאן שגורמים שונים הקשורים בנשאות מאיצים את התהליך הטרשתי הרגיל, דבר הפותח פתח לאסטרטגיות שונות למניעה.

פתופיזיולוגיה

תחלואה קרדיווסקולרית נובעת מגורמי סיכון רבים. חלק מגורמי הסיכון משותף לנשאי HIV ולאוכלוסיה הכללית וחלקם ייחודי לנשאים (תמונה מספר 2).


תמונה 2. הפתופיזיולוגיה של תחלואה קרדיווסקולרית בנשאי HIV


שכיחות יתר של גורמי סיכון "קלאסיים"

מספר מחקרים הראו כי שכיחותם של גורמי סיכון כגון עישון, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה מרכזית ושימוש בסמים, כגון קוקאין, גבוהה יותר בנשאי HIV מאשר באוכלוסיה הכללית[4]. עם זאת, אין בכך כדי להסביר את כל העלייה בסיכון, שכן במספר מחקרים אפידמיולוגיים היה הסיכון בנשאי HIV מוגבר גם לאחר תקנון לגורמי סיכון אלה[2] (תמונה מספר 1).

סיבות הנובעות מעצם הזיהום בנגיף ה-HIV

הפתופיזיולוגיה של טרשת העורקים כוללת הצטברות של כולסטרול בדופן העורקים, שפעול של התהליך הדלקתי וכתוצאה מכך של תאי האנדותל ותאי השריר החלק בדופן.

זיהום ב-HIV מעורר תהליכי דלקת שונים. בין השאר, נמצא כי עולה רמת Interleukin (IL)-6 ו-Monocyte Chemoattractant Protein (MCP)-1, המשפעלים את תאי אנדותל העורקים ומושכים לדופן העורק מונוציטים, ההופכים למקרופגים, ה"בולעים" כולסטרול והופכים לתאי קצף, שהם המרכיב העיקרי בליבה השומנית של הנגע הטרשתי[3]. ייתכן שגם לזיהום ישיר של תאי השריר החלק בדופן העורק בנגיף ה- HIV יש חשיבות בשפעול שלהם ובהתפתחות הנגע הטרשתי[4].

זיהום ב-HIV, גם ללא טיפול אנטי-רטרוויראלי עלול לגרום לדיסליפידמיה שעיקרה עלייה ברמת הטריגליצרידים וירידה ברמת הכולסטרול מסוג HDL‏ (High Density Lipoprotein)[4]. דיסליפידמיה זו ידועה כגורם סיכון משמעותי לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ומודגשת במיוחד בנשאים המטופלים בתרופות אנטי-רטרוויראליות מסוימות.

אוטם שריר הלב קורה כאשר קריש דם נצמד לאזור של קרע בנגע טרשתי. זיהום ב- HIV נקשר גם למצבי קרישיות יתר כגון פעילות יתר של טסיות ועלייה בריכוזי פקטורי קרישה כגון D-dimer‏, פיברינוגן (Fibrinogen), ‏פקטור VII,‏ וון וילברנד (Von Willebrand) ,‏ Tissue factors, וייתכן שגם לכך יש תפקיד בשכיחות היתר של אירועים כליליים בנשאי HIV.

סיבות הנובעות מהטיפול האנטי-רטרוויראלי

טיפול אנטי-רטרוויראלי יכול להעלות את הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית בשני מנגנונים:

  1. הפעלה מחדש של מערכת החיסון (Immune reactivation)
    שיקום המערכת החיסונית בעת טיפול אנטי-רטרוויראלי עלול לגרום למצב דלקתי, העלול להאיץ את התהליך הטרשתי. חשיבותו של מנגנון זה שנויה במחלוקת, וחשוב להדגיש שהתועלת במניעת סיבוכי הזיהום ב-HIV ומניעת התפתחות איידס (AIDS‏, Acquired Immune Deficiency Syndrome), על סיבוכיה, על ידי טיפול אנטי-רטרוויראלי יעיל, היא עצומה, ולכן גם אם שפעול מערכת החיסון על ידי טיפול זה מעלה במעט את הסיכון הקרדיווסקולרי, אין להימנע ממנו
  2. השפעות מטבוליות של תרופות אנטי-רטרוויראליות
    הדיווחים הראשונים על דיסליפידמיה וסיכון קרדיווסקולרי מוגבר הכרוכות בטיפול אנטי-רטרוויראלי הופיעו כבר ב-1998. מאז הצטבר מידע רב בנושא זה

כמפורט בטבלה מספר 1, טיפול במעכבי פרוטאז (Protease inhibitors) כרוך בהתפתחות תנגודת לאינסולין ודיסליפידמיה מטבולית (עלייה בערכי הטריגליצרידים וירידה בערכי ה-HDL), וכן בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. גם לתרופות ממשפחת ה-NRTI‏ (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) יש השפעה מטבולית, אם כי בדרך כלל פחותה מאשר זו של מעכבי פרוטאז. ל-NNRTI‏ (Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) אין בדרך כלל השפעה מטבולית גדולה. גם למעכבי אינטגראז ‏(Integrase inhibitors) ול-CCR antagonists[5] אין השפעה מטבולית משמעותית.

טבלה 1. השפעת תרופות אנטי-רטרוויראליות שונות על שומני הדם והסיכון הקרדיווסקולרי

דרכים להקטנת הסיכון

בעידן הנוכחי חלק בלתי נפרד מהטיפול בנשאי HIV הנו מניעה של סיבוכים ארוכי טווח הנובעים מהנשאות ומהטיפול בה, ובמיוחד הקטנת הסיכון הקרדיווסקולרי.

הערכת הסיכון

בנשאי HIV, כמו בכל מטופל אחר, הצורך בטיפול נגזר ממידת הסיכון הקרדיווסקולרי. ככל שרמת הסיכון גדולה יותר, כך יש לנקוט באמצעים אינטנסיביים יותר להקטנתו. מסיבה זו, יש לבצע הערכת סיכון בכל נשא בתדירות של אחת לשנה.

הערכת הסיכון המקובלת היא לפי מודל פרמינגהם (Framingham), המעריך את הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית בהסתמך על המין, הגיל, נוכחות סוכרת, עישון, ערכי שומני הדם (רמת כולסטרול כוללת ו-HDL) ויתר לחץ דם. הערכת סיכון לפי מודל זה היא בעייתית משתי בחינות:

  • תקפותו של מודל זה שנויה במחלוקת גם לגבי האוכלוסיה הכללית, שכן הוא מבוסס על מדגם קטן של אוכלוסיה הומוגנית מבחינה גנטית וסוציואקונומית. מסיבה זו, האירופאים פיתחו מודל הערכת סיכון משלהם (מודל SCORE). גם האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי המליץ לזנוח את מודל פרמינגהם לטובת מודל הערכת סיכון אחר (מודל Pooled risk equasions)
  • אף לא אחד מהמודלים שהוזכרו עבר תיקוף לנשאי HIV, שהסיכון שלהם גבוה משל אנשים שאינם נשאים עם אותם גורמי הסיכון. מחקרים הראו כי מודל פרמינגהם נוטה להערכת-חסר של הסיכון הקרדיווסקולרי בנשאי HIV

לכן, ניתן לנסות ולשפר את הערכת הסיכון באחת משתי דרכים:

  1. שימוש במודל הערכת סיכון שפותח לנשאי HIV, המביא בחשבון גם גורמים כגון טיפול במעכבי פרוטאז. ניתן לחשב את הסיכון הקרדיווסקולרי בהתאם למודל זה ב: http://www.hivpv.org/Home/Tools/tabid/91/ctl/ExamView/mid/500/eid/0/lid/0/Default.aspx
  2. לחליפין, ניתן לנקוט בשיטה שהוצעה על ידי האיגוד הראומטולוגי האירופאי לחולים במחלות דלקתיות כרוניות, שגם הם נמצאים בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר: לחשב את הסיכון לפי אחד מהמודלים המקובלים ולהכפיל את התוצאה המתקבלת ב-1.5

לאחר ביצוע הערכת הסיכון, יש להתייחס לגורמי הסיכון הקשורים באורח החיים (עישון, משקל, תזונה ופעילות גופנית) ולאזנם ככל האפשר.

החלפת טיפול אנטי-רטרוויראלי

מעכבי פרוטאז הם בעלי ההשפעה המטבולית השלילית הגדולה ביותר. לכן כדאי לשקול את החלפתם במידת האפשר, בהתחשב במאפייני המטופל, בפרופיל תופעות הלוואי של כל תרופה ובתנגודת שפיתח הנגיף.

מאחר שלשמירה על דיכוי הִתְרַבּוּת הנגיף יש חשיבות עליונה, רבים חוששים משינוי הטיפול במטופלים שהגיבו היטב לטיפול המבוסס על מעכבי פרוטאז, גם כאשר יש להם השפעה מטבולית מזיקה. במחקר ה-SPIRAL נמצא כי כאשר מחליפים טיפול המבוסס על מעכבי פרוטאז בטיפול המבוסס על Isentress‏ (Raltegravir) במטופלים שהשיגו דיכוי של הווירוס, מצליחים לשמור על יעילות הטיפול ובמקביל משיגים שיפור ניכר במדדים מטבוליים (טריגליצרידים, כולסטרול מסוג LDL, תנגודת לאינסולין) ודלקתיים [‏‏CRP‏ (C-reactive Protein) ‏, IL-6, ‏TNF-α‏ (Tumor Necrosis Factor) ועוד].

טיפול תרופתי אנטיליפידמי

טיפול תרופתי אנטיליפידמי, ובמיוחד על ידי סטטינים, הוכח כמפחית את הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם במגוון רחב של אוכלוסיות בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. מסיבה זו, מומלץ להשתמש בתרופות אלו גם בנשאי HIV הנמצאים בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. מאחר שחלק מהסטטינים עוברים מטבוליזם על ידי ציטוכרום P450‏ (CYP) ‏ 3A4, המעוכב על ידי מעכבי פרוטאז, יש להיזהר בשילוב זה, במיוחד עם Simvastatin, מחשש להצטברות הסטטין והתפתחות תופעות לוואי [בעיקר תופעות לוואי שריריות העלולות להגיע עד תמס שריר (Rhabdomyolysis)]. טבלה מספר 2 מפרטת את השפעות הלוואי האפשריות בין תרופות אנטיליפידמיות לתרופות אנטי-רטרוויראליות ומגבלות המינון הנגזרות מהן. במטופלים עם רמת טריגליצרידים גבוהה מ-500 מ"ג לד"ל (מיליגרם לדציליטר) למרות הקפדה על תזונה מתאימה, יש לשקול טיפול בפיבראטים (Fibrates) למניעת דלקת הלבלב (Pancreatitis).


טבלה 2. השפעות הלוואי האפשריות בין תרופות אנטיליפידמיות לתרופות אנטי-רטרוויראליות


תמונה מספר 3 מסכמת את הגישה לטיפול אנטיליפידמי בנשאי HIV.

תמונה 3. הטיפול האנטיליפידמי בנשאי HIV

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Boccara F, Lang S, Meuleman C et al. HIV and coronary heart disease: time for a better understanding. J Am Coll Cardiol. 2013; 61:511-23
  2. 2.0 2.1 Triant VA, Lee H, Hadigan C, Grinspoon SK. Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients with human immunodeficiency virus disease. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2506–12
  3. 3.0 3.1 Patel AA, Budoff MJ. Coronary Artery Disease in Patients with HIV Infection. Am J Cardiovasc Drugs 2015, Epub ahead of print.
  4. 4.0 4.1 4.2 Triant VA. HIV infection and coronary heart disease: an intersection of epidemics. J Infect Dis. 2012 Jun;205 Suppl 3:S355-61
  5. J, Pich J, Pérez I, Gatell JM; SPIRAL Study Group. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS. 2010 Jul 17;24(11):1697-707

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רפי ביצור - מרכז שטרסבורגר לליפידים, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר