כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - פוריות והיריון לאחר ניתוחים בריאטריים - Fertility and pregnancy after bariatric surgeries"
מתוך ויקירפואה
מ (removed Category:תזונה using HotCat) |
|||
| (22 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| + | {{פרק | ||
| + | |ספר=מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה | ||
| + | |מספר הפרק=9 | ||
| + | }} | ||
{{בריאטרי | {{בריאטרי | ||
| − | |שם הפרק=פוריות והיריון לאחר ניתוחים בריאטרים | + | |שם הפרק=פרק 7 - פוריות והיריון לאחר ניתוחים בריאטרים |
|תאריך עדכון= | |תאריך עדכון= | ||
}} | }} | ||
| − | {{הרחבה|ניתוח בריאטרי}} | + | {{הרחבה|ערכים=[[ניתוח בריאטרי]], [[פוריות]]}} |
| − | השמנה מהווה את אחת הבעיות הנפוצות | + | [[השמנה - Obesity|השמנה]] מהווה את אחת הבעיות הנפוצות ב[[פריון - Fertility|פריון]] אצל נשים{{הערה|שם=הערה1|Tan O, Carr BR. The impact of bariatric surgery on obesity-related infertility and in vitro fertilization outcomes. Semin Reprod Med. 2012;30(6):517-28.}}; נמצא כי השמנה משלשת את הסיכון ל[[אי פריון]], מעלה את שיעורי [[הפלות|ההפלות]], [[סוכרת הריונית]], [[יתר לחץ דם]] הריוני, טרום [[רעלת היריון]] ו[[ניתוח קיסרי - Caesarean section|לידה בניתוח קיסרי]]{{הערה|שם=הערה2|Willis K, Lieberman N, Sheiner E. Pregnancy and neonatal outcome after bariatric surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(1):133-44.}}. מעל ל-50,000 נשים בגילאי 18–45 עוברות [[ניתוחים בריאטרים]] מדי שנה בארצות הברית{{הערה|שם=הערה2}}. בבדיקת השפעתם של הניתוחים הבריאטרים על בריאות האישה נמצא כי הם תורמים לשיפור הפוריות, מפחיתים [[עליה במשקל|עליה עודפת במשקל]] במהלך ההיריון ומונעים סיבוכי [[היריון]] באם ובעובר{{הערה|שם=הערה1}}. עם זאת, היריון לאחר ניתוח בריאטרי מוגדר היריון בסיכון ונדרש מעקב רפואי ותזונתי טרום ההיריון ובמהלכו{{הערה|שם=הערה2}}. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==ניתוחים בריאטריים ופוריות בנשים== | ==ניתוחים בריאטריים ופוריות בנשים== | ||
| − | הממצא כי ניתוחים בריאטרים מעודדים מחזורי ביוץ סדירים ומשפרים שיעורי התעברות ספונטנית בנשים הסובלות מהשמנה בכלל | + | הממצא כי ניתוחים בריאטרים מעודדים מחזורי ביוץ סדירים ומשפרים שיעורי התעברות ספונטנית בנשים הסובלות מהשמנה בכלל{{הערה|שם=הערה3|Tsur A, Machtinger R, Segal-Lieberman G, Orvieto R. Obesity, bariatric surgery and future fertility. Harefuah. 2014;153(8):478-81, 496, 497.}} ומ[[תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCO)|תסמונת השחלות הפוליציסטיות]] בפרט, הוא עובדה ידועה ומבוססת{{הערה|שם=הערה4|Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-- 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21 (1): S1-27.}}. קיים מידע מועט על הקשר בין ניתוחים בריאטריים לבין שיעור ההצלחה של הפריות מלאכותיות - [[IVF]]{{כ}} (In Vitro Fertilization). עם זאת, בסדרת דיווחי מקרים (Case Series) על נשים שביצעו הפריה מלאכותית לאחר ניתוח בריאטרי נמצא כי 3 מתוך 5 נשים לאחר ניתוח בריאטרי הרו לאחר מחזור ההפריה הראשון{{הערה|שם=הערה5|Doblado MA, Lewkowksi BM, Odem RR, Jungheim ES. In vitro fertilization after bariatric surgery. Fertil Steril. 2010;94(7):2812-4.}}. למרות השיפור בכמה היבטים בפריון, היריון ו[[לידה]], האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (the American College of Obstetricians and Gynecologists) אינו ממליץ על ביצוע ניתוח בריאטרי כטיפול בקו ראשון לאי פריון{{הערה|שם=הערה6|American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113(6):1405-13.}}. יש לשקול את השיפור בתוצאי המיילדות אל מול הירידה בסיכוי להרות עם עלייה בגיל האם בעקבות הזמן הדרוש להגיע לבצע את הניתוח הבריאטרי ולהגיע לאיזון תזונתי לאחריו{{הערה|שם=הערה7|Shah DK, Ginsburg ES. Bariatric surgery and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010;22(3):248-54.}}. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | and future fertility. Harefuah. 2014;153(8):478-81, 496, 497. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21 (1): S1-27. | ||
| − | 5 | ||
| − | |||
| − | |||
==ניתוחים בריאטריים והיריון== | ==ניתוחים בריאטריים והיריון== | ||
| + | התזמון האופטימאלי המומלץ לכניסה להיריון לאחר ניתוח בריאטרי שנוי במחלוקת. הספרות המקצועית בתחום מבוססת על מחקרי מקרה ביקורת עם גודל מדגם קטן{{הערה|שם=הערה1}}. במחקרים האחרונים התזמון המועדף לכניסה להיריון הוא בהגעת האישה לאיזון תזונתי ואינו בהכרח על פי הזמן שעבר מהניתוח{{הערה|שם=הערה3}}. עם זאת, קיים קונצנזוס על ההמלצה להמתין 12–18 חודשים לאחר הניתוח עד לכניסה להיריון{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה8|Guelinckx I, Devlieger R, Vansant G. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Hum Reprod Update. 2009;15(2):189-201.}}{{הערה|שם=הערה9|Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 ;95(11):4823-43.}}. בהמשך לכך, מומלץ לכל אישה בגיל הפוריות שביצעה ניתוח בריאטרי לקבל ייעוץ על [[אמצעי מניעה]]. לנשים לאחר RYGB{{כ}} (Roux-en-Y Gastric Bypass) או ניתוחים עם מרכיב של תת-ספיגה יש לייעץ על סוגי אמצעי מניעה לא פומיים{{הערה|שם=הערה4}}. | ||
| − | + | היריון לאחר ניתוח בריאטרי ייחשב כ'''היריון בסיכון''', ונדרש מעקב על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופא מומחה לרפואת אם ועובר, מנתח בריאטרי ודיאטנית{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה8}}, ראשית, נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכים משניים של ניתוחים בריאטרים כגון [[חסימת מעיים - Bowel obstruction|חסימות מעי]], [[כיב קיבה]], היצרות קו הסיכות בקיבה וסיבוכים עם הטבעת{{הערה|שם=הערה2}}. לכן, בכל מקרה של תלונות על [[כאבי בטן]] בזמן היריון באשה לאחר ניתוח בריאטרי יש להתייחס גם לסיכונים הנזכרים למעלה ובמידת הצורך להיוועץ ברופא המנתח{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה6}}. | |
| − | |||
| − | היריון לאחר ניתוח בריאטרי ייחשב | ||
| − | |||
| − | |||
| − | + | כמו כן, בשל תופעות גסטרואינטסטינליות לאחר הניתוח וההגבלה בצריכת המזון, קיים סיכון מהותי להתפתחות חסרים תזונתיים, אשר מתווסף לסיכון הכללי לפתח חסרים תזונתיים במהלך ההיריון, בשל הדרישה המוגברת לאנרגיה ורכיבי תזונה חיוניים מחד{{הערה|שם=הערה10|Devlieger R, Guelinckx I, Jans G, Voets W, Vanholsbeke C, Vansant G. Micronutrient levels and supplement intake in pregnancy after bariatric surgery: a prospective cohort study. PLoS One. 2014;9(12):e114192.}} והירידה האפשרית בזמינות רכיבי התזונה כתוצאה מ[[הקאות ובחילות]] הקשורות להיריון{{הערה|שם=הערה2}}. | |
| − | |||
| − | + | בנשים הרות דווחה היארעות גבוהה של עיכוב תוך רחמי בגדילה - [[IUGR]] {{כ}}(Intra-Uterine Growth Restriction) של העובר{{הערה|שם=הערה8}} וכן משך היריון קצר יותר ב-4.5 ימים בממוצע{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה12|American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 549: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121(1):213-7.}}. הסיבות לכך אינן ברורות דיין, ומשערים כי סיבוכים אלה קשורים במצב תזונתי לקוי וחסרים תזונתיים במהלך ההיריון שלאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה8}}. חסרים ברכיבי תזונה ספציפיים, בהם: [[ברזל - Iron|ברזל]], [[ויטמין - Vitamin - A|ויטמין A]], [[ויטמין - Vitamin - K|ויטמין K]], [[ויטמין - Vitamin - B12|ויטמין B12]] ו[[חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]] נמצאו קשורים הן בסיבוכים אמהיים, כגון [[אנמיה]] חמורה, והן בסיבוכים בילוד, כגון: [[מומים מולדים]] ובפרט [[מום בתעלה העצבית - Neural tube defect|פגמים בצינור העצבי]], IUGR ו[[משקל לידה נמוך לגיל ההיריון]] וחוסר שגשוג (Failure To Thrive - FTT){{כ}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה11|Johansson K, Cnattingius S, Naslund I, Roos N, Trolle Lagerros Y, Granath F, Stephansson O, Neovius M. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med. 2015:26;372(9):814-24.}}. | |
| − | + | לפיכך, התאמת תוספי מיקרונוטריאנטים באישה טרום ההתעברות ובמהלך ההיריון היא הכרחית בנשים שעברו ניתוח בריאטרי. מאחר שסיבוכים ביילוד דווחו בהריונות 2–13 שנים לאחר הניתוח הבריאטרי, נדרש מעקב ארוך טווח בנשים אלה{{הערה|שם=הערה8}}. בהערכת המצב התזונתי יושם דגש על חומצה פולית, ויטמין B<sub>12</sub>, ברזל, [[סידן - Calcium|סידן]], [[ויטמין D]] וויטמינים מסיסי שומן{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה12}}. כמו כן, קיימת המלצה גורפת לנשים הרות לאחר ניתוחים בריאטרים להיות בניטור אחר העלייה במשקל במהלך ההיריון יחד עם מעקב צמוד על צריכה מספקת של חלבונים ומיקרונוטריאנטים. נשים הנכנסות להיריון לאחר [[ניתוח טבעת מתכווננת לפרוסקופי|ניתוח טבעת מתכווננת]] (LAGB{{כ}}, Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) צריכות לבצע התאמה של ניפוח הטבעת על מנת להשיג [[עלייה במשקל|עליית משקל]] מתאימה ולאפשר התפתחות עובר אופטימאלית{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה12}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| + | בביצוע [[בדיקות סקר]] לסכרת הריונית יש המלצה לשקול אלטרנטיבה להעמסת '''מעל''' 50 גרם [[גלוקוזה - Glucose|גלוקוז]] לאחר [[ניתוח מעקף קיבה]] וניתוח שרוול בשל הסיכון ל[[תסמונת ההצפה]]. במקרים אלו מומלץ לבצע ניטור שבועי של ערכי גלוקוז בצום ושעתיים לאחר ארוחה במהלך שבועות 24–28 להיריון{{הערה|שם=הערה6}}. | ||
== המלצות לנטילת תוספים בהיריון לאחר הניתוח== | == המלצות לנטילת תוספים בהיריון לאחר הניתוח== | ||
| + | לנשים הרות או לאלה המתכננות להיכנס להיריון מומלץ ליטול ויטמינים כמקובל במנותחים בריאטרים עם התוספות הדרושות בהיריון: החלפת מולטיויטמין רגיל למולטיויטמין פרה-נטל{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה13|Beard JH, Bell RL, Duffy AJ. Reproductive considerations and pregnancy after bariatric surgery: current evidence and recommendations. Obes Surg. 2008;18(8):1023-7.}}{{כ}} 2 יחידות ביום, המספקים לבדם או בתיסוף ויטמינים נוספים בין היתר: ברזל אלמנטלי 50–100 מ"ג (מיליגרם){{הערה|שם=הערה13}} ו-800 מק"ג (מיקרוגרם) עד 1 מ"ג חומצה פולית, להשגת 200 אחוזים RDA{{כ}} (Recommended Dietary Allowances){{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R. Review article: The nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):582-609.}}{{הערה|שם=הערה15|Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch TR. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(9):544-56.}}. לפי הנחיות האיגוד הבריטי להשמנת יתר וניתוחים בריאטרים (BOMSS{{כ}}, British Obesity and Metabolic Surgery Society) מומלץ למנותחות בריאות ליטול 400 מיקרוגרם חומצה פולית לפני ההתעברות{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה16|O'Kane M, Pinkney J, Aasheim E, Barth J, Batterham R, Welbourn R. Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery. BOMSS [Internet] 2014. Available at: http://www.bomss.org.uk/wp-content/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf}} ועד השבוע ה-12 להריונן. מינון זה נכלל לרוב ב"פרה-נטל". אם האישה סובלת עדיין מהשמנת יתר או מ[[סוכרת]] ניתן לשקול להעלות את המינון ל-5 מ"ג{{הערה|שם=הערה16}}. | ||
| − | + | לפי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה יש לדאוג שסך התכולה של ויטמין A בכל התוספים לא תעלה על 5,000 יחב"ל (יחידות בינלאומיות) ליום{{הערה|שם=הערה6}}. לפי ערכי ייחוס תזונתי DRI{{כ}} (Dietary Reference Intakes) גבול הצריכה המרבית לנשים הרות עומד על 10,000 יחב"ל{{הערה|שם=הערה17| | |
| − | לפי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה יש לדאוג שסך התכולה של ויטמין A בכל התוספים לא תעלה על 5,000 יחב"ל | + | Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc [Internet] (2001) Available at: |
| − | + | http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx}}. צריכה עודפת של ויטמין A במהלך ההיריון נמצאה קשורה למומים מולדים{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה13}}. בשל סיכון זה מומלץ להימנע מויטמין A בצורת [[רטינול]] בטרימסטר הראשון ויש להעדיף תוספים המכילים ויטמין A בצורת [[בטא קרוטן - Beta caroten|בטא קרוטן]] בלבד{{הערה|שם=הערה16}}. מולטיויטמין פרה-נטל המותאם לנשים בהיריון מכיל מינון ויטמין A נמוך יותר בהתאם למגבלות הללו. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx | ||
| − | |||
==הנקה לאחר ניתוחים בריאטרים== | ==הנקה לאחר ניתוחים בריאטרים== | ||
| + | על הצוות המטפל להבהיר למנותחת כי כמות ייצור החלב ואיכותו יהיו מספקים ל[[הנקה]] מיטבית, אולם תלויים בכך שירידת המשקל תתייצב ושתזונתה תהיה אופטימלית ותכלול כמות מספקת של אנרגיה וחלבון. כמו כן, ישנה חשיבות רבה לנטילת תוספי ויטמינים ו[[מינרלים]], תוך ניטור קבוע של רמתם בדם. השגת מצב תזונתי זה זה מתרחשת בדרך כלל 12–18 חודשים לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה18|La Leche League International site [Internet]. Available at: http://www.llli.org/docs/0_babupdate/03bab_bariatricsurgeryandlactation.pdf}}. | ||
| − | + | במהלך ההנקה, חשוב שהאם תוודא כי התינוק תופס את השד מספיק לעומק כדי לקבל חלב, כיוון שרקמת השד עלולה לעבור שינויים לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה18}}. בנוסף, חשיבות מיוחדת נודעת למעקב אחר סטטוס ויטמין B<sub>12</sub> אצל התינוק ומדדי הגדילה שלו. חוסר בוויטמין B<sub>12</sub> יכול לגרום לישנוניות (לתרגיה), אנמיה, הפרעות נוירולוגיות ו-FTT (חוסר שגשוג) ויופיעו רק לאחר מספר חודשים של חסר. תינוקות של מנותחות בריאטריות ללא הפרעות בגדילה, לא יצטרכו תוספים מעבר למקובל לכלל התינוקות בגילם{{הערה|שם=הערה18}}. | |
| − | |||
| − | במהלך ההנקה, חשוב שהאם תוודא כי התינוק תופס את השד מספיק לעומק כדי לקבל חלב, כיוון שרקמת השד עלולה לעבור שינויים לאחר הניתוח | ||
| − | |||
| − | |||
==ניתוח בריאטרי ופוריות הגבר== | ==ניתוח בריאטרי ופוריות הגבר== | ||
| − | + | השמנה קשורה לעלייה ברמות [[אסטרוגן]] ולירידה ברמות [[טסטוסטרון - Testosterone|טסטוסטרון]] אצל גברים{{הערה|שם=הערה7}}. הספרות המקצועית מראה כי השמנה קשורה לירידה בריכוז הזרע{{הערה|שם=הערה19|Reis LO, Dias FG. Male fertility, obesity, and bariatric surgery. Reprod Sci. 2012;19(8):778-85.}}. אף על פי שירידה במשקל היא אבן יסוד בטיפול באי פריון הקשור להשמנה, עוד לא ברור כיצד משפיעים ניתוחים בריאטרים על פוריות הגבר ואין מידע מספק על כך{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה19}}. מומלץ לעדכן את המטופלים על כך שייתכנו הן השפעות חיוביות והן שליליות על הפוריות לאחר הניתוח. על הצוות המטפל להפעיל שיקול דעת מותאם ספציפית למטופל ובמקרים מסוימים להמליץ על שמירת זרע טרם ביצוע הניתוח{{הערה|שם=הערה19}}. | |
| − | השמנה קשורה לעלייה ברמות אסטרוגן ולירידה ברמות טסטוסטרון אצל גברים | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | + | <blockquote> | |
| − | <blockquote> | + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} |
| − | |||
| − | |||
| − | {{הערות שוליים}} | ||
| − | |||
| − | |||
</blockquote> | </blockquote> | ||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]] | [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:כירורגיה]] | ||
[[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]] | [[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]] | ||
גרסה אחרונה מ־09:39, 15 במרץ 2024
מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
| שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים | |
|---|---|
 | |
 | |
| האיגוד המפרסם | עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל |
| קישור | באתר האיגוד |
| שם הפרק | פרק 7 - פוריות והיריון לאחר ניתוחים בריאטרים |
| יוצר הערך | מחברות המסמך |
| תחום | תזונה |
| תאריך פרסום | ינואר 2016 |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – ניתוח בריאטרי, פוריות
השמנה מהווה את אחת הבעיות הנפוצות בפריון אצל נשים[1]; נמצא כי השמנה משלשת את הסיכון לאי פריון, מעלה את שיעורי ההפלות, סוכרת הריונית, יתר לחץ דם הריוני, טרום רעלת היריון ולידה בניתוח קיסרי[2]. מעל ל-50,000 נשים בגילאי 18–45 עוברות ניתוחים בריאטרים מדי שנה בארצות הברית[2]. בבדיקת השפעתם של הניתוחים הבריאטרים על בריאות האישה נמצא כי הם תורמים לשיפור הפוריות, מפחיתים עליה עודפת במשקל במהלך ההיריון ומונעים סיבוכי היריון באם ובעובר[1]. עם זאת, היריון לאחר ניתוח בריאטרי מוגדר היריון בסיכון ונדרש מעקב רפואי ותזונתי טרום ההיריון ובמהלכו[2].
ניתוחים בריאטריים ופוריות בנשים
הממצא כי ניתוחים בריאטרים מעודדים מחזורי ביוץ סדירים ומשפרים שיעורי התעברות ספונטנית בנשים הסובלות מהשמנה בכלל[3] ומתסמונת השחלות הפוליציסטיות בפרט, הוא עובדה ידועה ומבוססת[4]. קיים מידע מועט על הקשר בין ניתוחים בריאטריים לבין שיעור ההצלחה של הפריות מלאכותיות - IVF (In Vitro Fertilization). עם זאת, בסדרת דיווחי מקרים (Case Series) על נשים שביצעו הפריה מלאכותית לאחר ניתוח בריאטרי נמצא כי 3 מתוך 5 נשים לאחר ניתוח בריאטרי הרו לאחר מחזור ההפריה הראשון[5]. למרות השיפור בכמה היבטים בפריון, היריון ולידה, האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (the American College of Obstetricians and Gynecologists) אינו ממליץ על ביצוע ניתוח בריאטרי כטיפול בקו ראשון לאי פריון[6]. יש לשקול את השיפור בתוצאי המיילדות אל מול הירידה בסיכוי להרות עם עלייה בגיל האם בעקבות הזמן הדרוש להגיע לבצע את הניתוח הבריאטרי ולהגיע לאיזון תזונתי לאחריו[7].
ניתוחים בריאטריים והיריון
התזמון האופטימאלי המומלץ לכניסה להיריון לאחר ניתוח בריאטרי שנוי במחלוקת. הספרות המקצועית בתחום מבוססת על מחקרי מקרה ביקורת עם גודל מדגם קטן[1]. במחקרים האחרונים התזמון המועדף לכניסה להיריון הוא בהגעת האישה לאיזון תזונתי ואינו בהכרח על פי הזמן שעבר מהניתוח[3]. עם זאת, קיים קונצנזוס על ההמלצה להמתין 12–18 חודשים לאחר הניתוח עד לכניסה להיריון[4][8][9]. בהמשך לכך, מומלץ לכל אישה בגיל הפוריות שביצעה ניתוח בריאטרי לקבל ייעוץ על אמצעי מניעה. לנשים לאחר RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass) או ניתוחים עם מרכיב של תת-ספיגה יש לייעץ על סוגי אמצעי מניעה לא פומיים[4].
היריון לאחר ניתוח בריאטרי ייחשב כהיריון בסיכון, ונדרש מעקב על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופא מומחה לרפואת אם ועובר, מנתח בריאטרי ודיאטנית[1][8], ראשית, נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכים משניים של ניתוחים בריאטרים כגון חסימות מעי, כיב קיבה, היצרות קו הסיכות בקיבה וסיבוכים עם הטבעת[2]. לכן, בכל מקרה של תלונות על כאבי בטן בזמן היריון באשה לאחר ניתוח בריאטרי יש להתייחס גם לסיכונים הנזכרים למעלה ובמידת הצורך להיוועץ ברופא המנתח[2][6].
כמו כן, בשל תופעות גסטרואינטסטינליות לאחר הניתוח וההגבלה בצריכת המזון, קיים סיכון מהותי להתפתחות חסרים תזונתיים, אשר מתווסף לסיכון הכללי לפתח חסרים תזונתיים במהלך ההיריון, בשל הדרישה המוגברת לאנרגיה ורכיבי תזונה חיוניים מחד[10] והירידה האפשרית בזמינות רכיבי התזונה כתוצאה מהקאות ובחילות הקשורות להיריון[2].
בנשים הרות דווחה היארעות גבוהה של עיכוב תוך רחמי בגדילה - IUGR (Intra-Uterine Growth Restriction) של העובר[8] וכן משך היריון קצר יותר ב-4.5 ימים בממוצע[2][11]. הסיבות לכך אינן ברורות דיין, ומשערים כי סיבוכים אלה קשורים במצב תזונתי לקוי וחסרים תזונתיים במהלך ההיריון שלאחר הניתוח[8]. חסרים ברכיבי תזונה ספציפיים, בהם: ברזל, ויטמין A, ויטמין K, ויטמין B12 וחומצה פולית נמצאו קשורים הן בסיבוכים אמהיים, כגון אנמיה חמורה, והן בסיבוכים בילוד, כגון: מומים מולדים ובפרט פגמים בצינור העצבי, IUGR ומשקל לידה נמוך לגיל ההיריון וחוסר שגשוג (Failure To Thrive - FTT)[5][8][12].
לפיכך, התאמת תוספי מיקרונוטריאנטים באישה טרום ההתעברות ובמהלך ההיריון היא הכרחית בנשים שעברו ניתוח בריאטרי. מאחר שסיבוכים ביילוד דווחו בהריונות 2–13 שנים לאחר הניתוח הבריאטרי, נדרש מעקב ארוך טווח בנשים אלה[8]. בהערכת המצב התזונתי יושם דגש על חומצה פולית, ויטמין B12, ברזל, סידן, ויטמין D וויטמינים מסיסי שומן[4][8][11]. כמו כן, קיימת המלצה גורפת לנשים הרות לאחר ניתוחים בריאטרים להיות בניטור אחר העלייה במשקל במהלך ההיריון יחד עם מעקב צמוד על צריכה מספקת של חלבונים ומיקרונוטריאנטים. נשים הנכנסות להיריון לאחר ניתוח טבעת מתכווננת (LAGB, Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) צריכות לבצע התאמה של ניפוח הטבעת על מנת להשיג עליית משקל מתאימה ולאפשר התפתחות עובר אופטימאלית[4][11].
בביצוע בדיקות סקר לסכרת הריונית יש המלצה לשקול אלטרנטיבה להעמסת מעל 50 גרם גלוקוז לאחר ניתוח מעקף קיבה וניתוח שרוול בשל הסיכון לתסמונת ההצפה. במקרים אלו מומלץ לבצע ניטור שבועי של ערכי גלוקוז בצום ושעתיים לאחר ארוחה במהלך שבועות 24–28 להיריון[6].
המלצות לנטילת תוספים בהיריון לאחר הניתוח
לנשים הרות או לאלה המתכננות להיכנס להיריון מומלץ ליטול ויטמינים כמקובל במנותחים בריאטרים עם התוספות הדרושות בהיריון: החלפת מולטיויטמין רגיל למולטיויטמין פרה-נטל[6][13] 2 יחידות ביום, המספקים לבדם או בתיסוף ויטמינים נוספים בין היתר: ברזל אלמנטלי 50–100 מ"ג (מיליגרם)[13] ו-800 מק"ג (מיקרוגרם) עד 1 מ"ג חומצה פולית, להשגת 200 אחוזים RDA (Recommended Dietary Allowances)[14][15]. לפי הנחיות האיגוד הבריטי להשמנת יתר וניתוחים בריאטרים (BOMSS, British Obesity and Metabolic Surgery Society) מומלץ למנותחות בריאות ליטול 400 מיקרוגרם חומצה פולית לפני ההתעברות[4][16] ועד השבוע ה-12 להריונן. מינון זה נכלל לרוב ב"פרה-נטל". אם האישה סובלת עדיין מהשמנת יתר או מסוכרת ניתן לשקול להעלות את המינון ל-5 מ"ג[16].
לפי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה יש לדאוג שסך התכולה של ויטמין A בכל התוספים לא תעלה על 5,000 יחב"ל (יחידות בינלאומיות) ליום[6]. לפי ערכי ייחוס תזונתי DRI (Dietary Reference Intakes) גבול הצריכה המרבית לנשים הרות עומד על 10,000 יחב"ל[17]. צריכה עודפת של ויטמין A במהלך ההיריון נמצאה קשורה למומים מולדים[6][13]. בשל סיכון זה מומלץ להימנע מויטמין A בצורת רטינול בטרימסטר הראשון ויש להעדיף תוספים המכילים ויטמין A בצורת בטא קרוטן בלבד[16]. מולטיויטמין פרה-נטל המותאם לנשים בהיריון מכיל מינון ויטמין A נמוך יותר בהתאם למגבלות הללו.
הנקה לאחר ניתוחים בריאטרים
על הצוות המטפל להבהיר למנותחת כי כמות ייצור החלב ואיכותו יהיו מספקים להנקה מיטבית, אולם תלויים בכך שירידת המשקל תתייצב ושתזונתה תהיה אופטימלית ותכלול כמות מספקת של אנרגיה וחלבון. כמו כן, ישנה חשיבות רבה לנטילת תוספי ויטמינים ומינרלים, תוך ניטור קבוע של רמתם בדם. השגת מצב תזונתי זה זה מתרחשת בדרך כלל 12–18 חודשים לאחר הניתוח[18].
במהלך ההנקה, חשוב שהאם תוודא כי התינוק תופס את השד מספיק לעומק כדי לקבל חלב, כיוון שרקמת השד עלולה לעבור שינויים לאחר הניתוח[18]. בנוסף, חשיבות מיוחדת נודעת למעקב אחר סטטוס ויטמין B12 אצל התינוק ומדדי הגדילה שלו. חוסר בוויטמין B12 יכול לגרום לישנוניות (לתרגיה), אנמיה, הפרעות נוירולוגיות ו-FTT (חוסר שגשוג) ויופיעו רק לאחר מספר חודשים של חסר. תינוקות של מנותחות בריאטריות ללא הפרעות בגדילה, לא יצטרכו תוספים מעבר למקובל לכלל התינוקות בגילם[18].
ניתוח בריאטרי ופוריות הגבר
השמנה קשורה לעלייה ברמות אסטרוגן ולירידה ברמות טסטוסטרון אצל גברים[7]. הספרות המקצועית מראה כי השמנה קשורה לירידה בריכוז הזרע[19]. אף על פי שירידה במשקל היא אבן יסוד בטיפול באי פריון הקשור להשמנה, עוד לא ברור כיצד משפיעים ניתוחים בריאטרים על פוריות הגבר ואין מידע מספק על כך[7][19]. מומלץ לעדכן את המטופלים על כך שייתכנו הן השפעות חיוביות והן שליליות על הפוריות לאחר הניתוח. על הצוות המטפל להפעיל שיקול דעת מותאם ספציפית למטופל ובמקרים מסוימים להמליץ על שמירת זרע טרם ביצוע הניתוח[19].
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Tan O, Carr BR. The impact of bariatric surgery on obesity-related infertility and in vitro fertilization outcomes. Semin Reprod Med. 2012;30(6):517-28.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Willis K, Lieberman N, Sheiner E. Pregnancy and neonatal outcome after bariatric surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(1):133-44.
- ↑ 3.0 3.1 Tsur A, Machtinger R, Segal-Lieberman G, Orvieto R. Obesity, bariatric surgery and future fertility. Harefuah. 2014;153(8):478-81, 496, 497.
- ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-- 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21 (1): S1-27.
- ↑ 5.0 5.1 Doblado MA, Lewkowksi BM, Odem RR, Jungheim ES. In vitro fertilization after bariatric surgery. Fertil Steril. 2010;94(7):2812-4.
- ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113(6):1405-13.
- ↑ 7.0 7.1 7.2 Shah DK, Ginsburg ES. Bariatric surgery and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010;22(3):248-54.
- ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 Guelinckx I, Devlieger R, Vansant G. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Hum Reprod Update. 2009;15(2):189-201.
- ↑ Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 ;95(11):4823-43.
- ↑ Devlieger R, Guelinckx I, Jans G, Voets W, Vanholsbeke C, Vansant G. Micronutrient levels and supplement intake in pregnancy after bariatric surgery: a prospective cohort study. PLoS One. 2014;9(12):e114192.
- ↑ 11.0 11.1 11.2 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 549: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121(1):213-7.
- ↑ Johansson K, Cnattingius S, Naslund I, Roos N, Trolle Lagerros Y, Granath F, Stephansson O, Neovius M. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med. 2015:26;372(9):814-24.
- ↑ 13.0 13.1 13.2 Beard JH, Bell RL, Duffy AJ. Reproductive considerations and pregnancy after bariatric surgery: current evidence and recommendations. Obes Surg. 2008;18(8):1023-7.
- ↑ Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R. Review article: The nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):582-609.
- ↑ Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch TR. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(9):544-56.
- ↑ 16.0 16.1 16.2 O'Kane M, Pinkney J, Aasheim E, Barth J, Batterham R, Welbourn R. Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery. BOMSS [Internet] 2014. Available at: http://www.bomss.org.uk/wp-content/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf
- ↑ Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc [Internet] (2001) Available at: http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx
- ↑ 18.0 18.1 18.2 La Leche League International site [Internet]. Available at: http://www.llli.org/docs/0_babupdate/03bab_bariatricsurgeryandlactation.pdf
- ↑ 19.0 19.1 19.2 Reis LO, Dias FG. Male fertility, obesity, and bariatric surgery. Reprod Sci. 2012;19(8):778-85.