כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - הזנה לאחר ניתוח בריאטרי - Feeding after a bariatric surgery"
מתוך ויקירפואה
| (21 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| + | {{פרק | ||
| + | |ספר=מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה | ||
| + | |מספר הפרק=10 | ||
| + | }} | ||
{{בריאטרי | {{בריאטרי | ||
|שם הפרק=הזנות מיוחדות לאחר ניתוח בריאטרי | |שם הפרק=הזנות מיוחדות לאחר ניתוח בריאטרי | ||
|תאריך עדכון= | |תאריך עדכון= | ||
}} | }} | ||
| − | {{הרחבה|ניתוח בריאטרי}} | + | {{הרחבה|ערכים=[[ניתוח בריאטרי]], [[תזונה]]}} |
| − | הזנה אנטראלית חודרנית נחשבת כשיטת ההזנה המועדפת לחולים שעברו ניתוח בריאטרי ומערכת העיכול שלהם מתפקדת, אך אינם מסוגלים להגיע להזנה מספקת דרך הפה (Per Os -PO). ההזנה ניתנת לפחות למשך | + | הזנה אנטראלית חודרנית נחשבת כשיטת ההזנה המועדפת לחולים שעברו [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery|ניתוח בריאטרי]] ומערכת העיכול שלהם מתפקדת, אך אינם מסוגלים להגיע להזנה מספקת דרך הפה (Per Os - PO). ההזנה ניתנת לפחות למשך 7–10 ימים ובמחלה קריטית בין 5–7 ימים{{הערה|שם=הערה1|A.S.P.E.N: Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26:1SA-138SA.}}. התחלת הזנה מוקדמת ככל היותר הוכחה כמשפרת תוצאות בריאותיות, כאשר הזנה קצרת טווח תבוצע לרוב על ידי צינורית המוחדרת דרך האף (זונדה), ואילו הזנה ארוכת טווח תעשה בשיטה [[אנדוסקופיה|אנדוסקופית]] ישירה למערכת העיכול דרך דופן הבטן{{הערה|שם=הערה2|Miller KR, McClave SA, Kiraly LN, Martindale RG, Benns MV. A tutorial on enteral access in adult patients in the hospitalized setting. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(3):282-95.}}. ניתן להתחשב במבנה האנטומי וסוג הניתוח בעת קביעת הגישה האנטראלית כדי לספק הכנסת צינור הזנה ודרך הזנה בטוחים{{הערה|שם=הערה3|McClave SA, Kushner R, Van Way CW, Cave M, DeLegge M, Dibaise J, Dickerson R, Drover J, Frazier TH, Fujioka K, Gallagher D, Hurt RT, Kaplan L, Kiraly L, Martindale R, McClain C, Ochoa J. Nutrition therapy of the severely obese, critically ill patient: summation of conclusions and recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(5):88S-96S.}}. שימוש בהזנה פרנטראלית - TPN{{כ}} (Total Parenteral Nutrition) - מומלץ כאשר הזנה אנטראלית לא מתאפשרת{{הערה|שם=הערה1}}. |
== הזנה אנטראלית== | == הזנה אנטראלית== | ||
במקרים בהם נדרשת הזנה שאינה עולה על 4 שבועות, תבוצע הזנה צינורית, בהתאם לסוג הניתוח ולמצב הקליני, כמפורט להלן: | במקרים בהם נדרשת הזנה שאינה עולה על 4 שבועות, תבוצע הזנה צינורית, בהתאם לסוג הניתוח ולמצב הקליני, כמפורט להלן: | ||
| − | '''הזנה נזוגסטרית (Nasogastric)''', המתבצעת | + | '''הזנה נזוגסטרית (Nasogastric)''', המתבצעת על ידי החדרת צינור הזנה דרך האף לתוך הקיבה, מתאימה למטופלים לאחר [[ניתוח טבעת מתכווננת לפרוסקופי|ניתוח טבעת]] עם פגיעה בתנועתיות ושטית. אם הטבעת עברה ניפוח מומלץ לעבור פתיחת טבעת. בנוסף, גישה זו מתאימה גם למנותחי מעקף קיבה, תוך התחשבות במבנה האנטומי בזמן הכנסת צינור ההזנה כדי לא לפגוע באזור ההשקה. דרך הזנה זו אינה מתאימה כטיפול בדלף{{הערה|שם=הערה2}}. |
| − | '''הזנה נזוג'ג'ונלית (Nasojejunal)''', המתבצעת | + | '''הזנה נזוג'ג'ונלית (Nasojejunal)''', המתבצעת על ידי צינור הזנה המוחדר דרך האף לתוך הג'וג'ונום, מתאימה לכל סוגי הניתוח: מעקף קיבה (RYGB{{כ}}, Roux-en-Y Gastric Bypass), מעקף תריסריון (DS{{כ}} - Duodenal Switch{{כ}}, BPD{{כ}} - Bilio-Pancreatic Diversion) ובעיקר למנותחי שרוול (SG{{כ}} - Sleeve Gastrectomy), עקב הגבלת הנפח של הקיבה כתוצאה מהניתוח וכטיפול בדלף, משום שהיא מאפשרת מעקף של האזור או חלק מהאזור המעורב בניתוח. כמו כן, גישת הזנה זו מתאימה במקרים של [[GERD]]{{כ}} (Gastro-Esophageal Reflux Disease) לאחר ניתוח שרוול{{הערה|שם=הערה4|Csendes A, Braghetto I, Leon P, Burgos AM. Management of leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity. J Gastrointest Surg. 2010;14(9): 1343-8.}}{{הערה|שם=הערה5|Sakran N, Goitein D, Raziel A, Keidar A, Beglaibter N, Grinbaum R, Matter I, Alfici R, Mahajna A, Waksman I, Shimonov M, Assalia A. Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2,834 patients. Surg Endosc. 2013;27(1):240-5.}}. |
| − | '''ג'ג'ונוסטומיה (Jejunostomy)''' , שהיא הזנה באמצעות צינור הזנה המתחבר דרך דופן הבטן ישירות לג'וג'ונום, גם כן מתאימה לכל סוגי הניתוח ובעיקר למנותחי שרוול, עקב הגבלת הנפח של הקיבה וכטיפול בדלף, משום שהיא עוקפת את האזור או חלק | + | '''ג'ג'ונוסטומיה (Jejunostomy)''', שהיא הזנה באמצעות צינור הזנה המתחבר דרך דופן הבטן ישירות לג'וג'ונום, גם כן מתאימה לכל סוגי הניתוח ובעיקר למנותחי שרוול, עקב הגבלת הנפח של הקיבה וכטיפול בדלף, משום שהיא עוקפת את האזור או חלק מהאזור המעורב בניתוח, דרך הזנה זו מקובלת גם במקרים בהם נדרשת הזנה ארוכת טווח{{הערה|שם=הערה2}}. |
| − | במקרים בהם משך ההזנה עולה על 4 שבועות, מקובלת הזנה בגישה אנדוסקופית דרך העור, המאפשרת הזנה ישירה מדופן הבטן לקיבה -'''פיום קיבה''': PEG {{כ}} (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy), {{כ}}PEG עם הרחבה לג'גונום - PEGJ | + | במקרים בהם משך ההזנה עולה על 4 שבועות, מקובלת הזנה בגישה אנדוסקופית דרך העור, המאפשרת הזנה ישירה מדופן הבטן לקיבה - '''פיום קיבה''': PEG {{כ}} (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy), {{כ}}PEG עם הרחבה לג'גונום - PEGJ {{כ}}(PEG with Jejunal extension) או בהזנה ישירה לג'ג'ונום - DPEJ {{כ}}(Direct Percutanious Endoscopic Jejunostomy) ובשיטות אנדוסקופיות חדשות שמאפשרות גישות הזנה שונות{{הערה|שם=הערה2}}. |
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''קצב ההזנה''' תלוי בגישת ההזנה ובסוג הניתוח. הזנה לקיבה מתאפשרת בעזרת בולוס וגרביטציה בעיקר לאחר ניתוח טבעת, ולאחר מעקף קיבה ושרוול אם לא מדובר על דלף. התחלת הזנה תבוצע בנפחים קטנים 8-3 פעמים ביום (כתלות בפרק הזמן לאחר הניתוח), תוך עליה הדרגתית של 120-60 מ"ל (מיליליטר) כל 12-8 שעות עד השגת הנפח המלא. הזנה למעי הדק תבוצע בעזרת משאבת קנגורו. קצב ההזנה ההתחלתי המומלץ נע בין 40-10 מ"ל/שעה, בהמשך ניתן לעלות ב-10–20 מ"ל/שעה כל 8–12 שעות{{הערה|שם=הערה6|Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, Lyman B, Metheny NA, Mueller C, Robbins S, Wessel J. A.S.P.E.N. Board of Directors. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33(2):122-67.}}. | |
| − | + | בהזנה האנטרלית נעשה שימוש בפורמולות ייעודיות. נפח הפורמולה יקבע לפי הדרישות התזונתיות האישיות של המטופל, תוך התחשבות בסוג הניתוח ותת ספיגה כמו בניתוח מעקף תריסריון. חשובה הקפדה על צפיפות קלורית שאינה עולה על 1 קק"ל/מ"ל (קילו-קלוריות/מיליליטר){{הערה|שם=הערה3}} ואוסמולריות מתאימה. במעקף קיבה ניתן לשקול שימוש בפורמולה עם אוסמולריות נמוכה יותר במטרה למנוע [[תסמונת ההצפה|תסמונת הצפה]]{{הערה|שם=הערה7|Chang SJ, Huang HH. Diarrhea in enterally fed patients: blame the diet?. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(5):588-94.}}{{הערה|שם=הערה8|Whelan K, Schneider SM. Mechanisms, prevention, and management of diarrhea in enteral nutrition. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(2): 152-9.}}. במערך ההזנה האנטרלית, חשוב לשים לב לסימני מחסור בו[[ויטמינים]] ו[[מינרלים]] ולתסף במקביל לפורמולה במקרי הצורך, תוך התחשבות במחלות רקע כמו [[סוכרת]] ו[[תפקודי כליות]]. סיכון מוגבר לחסרים תזונתיים במהלך הזנה אנטרלית צפוי במיקרונוטריאנטים הבאים: [[ברזל - Iron|ברזל]], [[נחושת - Copper|נחושת]], [[סלניום - Selenium|סלניום]], [[ויטמין - Vitamin - B1|תיאמין]], [[חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]], [[ויטמין - Vitamin - B12|ויטמין B12]] [[ויטמין D|וויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}]] | |
| − | בעת מתן הזנה אנטראלית יש לשמור שרמות הגלוקוז לא יעלו מעל 180 מ"ג/דציליטר, ויש לעקוב אחר רמות טריגליצרידים, תפקודי כבד, אוריאה וקריאטינין {{הערה|שם=הערה3}}. | + | אחד הסיבוכים הנפוצים במערך הזנה אנטראלית הוא הופעת [[שלשולים]], אשר עלול להיגרם כתוצאה מאוסמולריות גבוהה של הפורמולה או [[זיהום]]{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}. עם זאת, עד 50 אחוזים ממנותחי מעקף קיבה סובלים מתסמונת הצפה, אשר ייתכן והיא הגורם לשלשולים. סיבה נוספת היא תת-ספיגת שומנים בעקבות ניתוח מעקף תריסריון{{הערה|שם=הערה9|Ukleja A. Dumping syndrome: pathophysiology and treatment. Nutr Clin Pract. 2005;20(5):517-25.}}. קיימות עדויות התומכות במתן [[סיבים]] מסיסים כטיפול בשלשולים תוך שימוש בפורמולות או תיסוף של סיבים מסיסים לתוך הפורמולה{{הערה|שם=הערה10|McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine.. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.}}. מתן פרה-ביוטיקה ופרוביוטיקה למניעה או טיפול בשלשולים נבדק, אך אין מספיק עדויות התומכות בכך בשלב זה. |
| + | |||
| + | בעת מתן הזנה אנטראלית יש לשמור שרמות [[גלוקוזה - Glucose|הגלוקוז]] לא יעלו מעל 180 מ"ג/דציליטר (מיליגרם/דציליטר), ויש לעקוב אחר [[רמות טריגליצרידים - Triglycerides level|רמות טריגליצרידים]], [[תפקודי כבד]], [[אוריאה]] [[קראטינין - Creatinine|וקריאטינין]]{{הערה|שם=הערה3}}. | ||
== הזנה פרנטראלית== | == הזנה פרנטראלית== | ||
| + | שימוש בהזנה פרנטראלית (TPN) מומלץ כאשר הזנה אנטראלית לא מתאפשרת במקרים של [[דלקת בצפק]], [[חסימת מעיים - Bowel obstruction|חסימת מעיים]], [[הקאות]], שלשולים בלתי נשלטים, איסכמיה של מערכת העיכול ובכל מצב אחר שבו נפגע תפקוד מערכת העיכול{{הערה|שם=הערה1}}. משך ההזנה לפחות 7 ימים{{הערה|שם=הערה3}}. מספר מחקרים מוכיחים כי שימוש בהזנה פרנטראלית יעיל ובטוח במטופלים לאחר ניתוח בריאטרי{{הערה|שם=הערה11|Isom KA, Andromalos L, Ariagno M, Hartman K, Mogensen KM, Stephanides K, Shikora. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. Nutrition and Metabolic Support Recommendations for the Bariatric Patient. Nutr Clin Pract. 2014;29:718-739.}}, שיטה זו מעודפת על ידי מנתחים כטיפול בדלף אחרי כל סוגי הניתוחים. בנוסף ניתנת כטיפול ב[[תת תזונה - Malnutrition|תת תזונה]] קשה כמו לאחר ניתוח מעקף תריסריון. | ||
| − | + | הסיבוכים השכיחים בעקבות הזנה פרנטראלית הם: זיהום בקטטר, [[כבד שומני]], עימדון מרה ([[עימדון מרה - Cholestasis|כולסטזיס]]), מחלות עצם מטבוליות, עומס נוזלים, [[היפרגליקמיה]] ו[[היפרטריגליצרידמיה]]. | |
| − | + | כדי למנוע סיבוכים בעקבות הזנה פרנטראלית בזמן אשפוז צריך לבצע בדיקות דם באופן יומיומי. מטופל שמקבל הזנה פרנטראלית ביתית צריך לעבור בדיקות שבועיות, אם בדיקות המעבדה תקינות ויציבות ניתן לעבור בהדרגה לבדיקה אחת לחודש. | |
| − | |||
| − | כדי למנוע סיבוכים בעקבות הזנה פרנטראלית בזמן אשפוז צריך לבצע בדיקות דם באופן יומיומי. מטופל שמקבל הזנה פרנטראלית ביתית צריך לעבור בדיקות שבועיות, | ||
| − | הפרמטרים החשובים לבדיקה ומעקב הינם: | + | הפרמטרים החשובים לבדיקה ומעקב הינם: גלוקוז, [[אלקטרוליטים]], ברזל, תפקודי כליות, תפקודי כבד, טריגליצרידים, [[תפקודי קרישה]]. כמו כן, בהזנה פרנטראלית ביתית חשוב לעקוב בנוסף אחר המיקרונוטריאטנים הבאים: נחושת, [[אבץ]], סלניום, תיאמין, חומצה פולית, [[פריטין]], [[טרנספרין]], ויטמין B<sub>12</sub> וויטמין D{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה12|Choban P, Dickerson R, Malone A, Worthington P, Compher C. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of hospitalized adult patients with obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):714-44.}}. לפני מתן הזנה פרנטראלית ובזמן מעקב יש לשקול את המטופל. |
| − | טווח מטרה של גלוקוז בדם: 110 | + | טווח מטרה של גלוקוז בדם: 150-110 מ"ג/דציליטר, למטופל סכרתי - 140–180 מ"ג/דציליטר{{הערה|שם=הערה13|McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, Miles J, Compher C. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N). Board of Directors. Clinical guidelines: nutrition support of adult patients with hyperglycemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(1):23-36.}}. אם רמות גלוקוז עלו מעל הרמה המומלצת ניתן לנסות להפחיתן בעזרת הורדת כמות הפחמימות בפורמולה. |
| − | טווח המטרה של טריגליצרידים בדם: מתחת ל- 400 מ"ג/דציליטר{{הערה|שם=הערה14|Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, Seres D, Guenter P. Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6):S39-70.}} - | + | טווח המטרה של טריגליצרידים בדם: מתחת ל-400 מ"ג/דציליטר{{הערה|שם=הערה14|Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, Seres D, Guenter P. Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6):S39-70.}} - אם טריגליצרידים עלו מעל 400, מה שיכול להוביל להפרעות שונות כמו לדיכוי במערכת החיסון ושינוי בתפקוד הריאתי{{הערה|שם=הערה15|Dickerson RN, Drover JW. Monitoring nutrition therapy in the critically ill patient with obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:44S-51S.}}, ניתן להפחית בכמות הליפידים בפורמולה או לעבור לפורמולה ללא שומן. |
== הרכב ההזנה== | == הרכב ההזנה== | ||
| + | ההמלצות התזונתיות במערך הזנות מיוחדות למטופלים בריאטרים מבוססות על המלצות לאוכלוסייה עם תחלואה אקוטית הסובלת מ[[השמנה - Obesity|השמנה]]. במקרים אלה מומלצת הזנה היפוקלורית אשר מאפשרת ירידה מתונה במשקל בזמן ההזנה, תוך שמירת סטטוס תזונתי תקין ([[BMI]] ורמות [[אלבומין]]). בנוסף, הזנה היפוקלורית מונעת מצבים של הזנת יתר וסיבוכים הנלווים לה בהם: היפרגליקמיה, [[עמידות לאינסולין]], היפרוונטילציה וכבד שומני. רמת האנרגיה היומית הנדרשת תקבע על פי קלורימטריה עקיפה למדידת Resting Metabolic Rate) RMR) או בטווח של 22–25 קק"ל לכל ק"ג (קילוגרם) משקל גוף מתוקנן (Actual Weight-Ideal Weight)x0.25+Ideal Weight){{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}. רמות החלבון יקבעו בהתאם לחומרת המחלה, בטווח של 2.5-0.8 גרם/משקל גוף מתוקנן/יום, תוך מעקב אחר תפקודי כליות{{הערה|שם=הערה12}}{{הערה|שם=הערה16|}}. בהזנה פראנטרלית, רמת הפחמימות המומלצת נעה מהטווח המקובל על פי ה | ||
| + | [[ערכי ייחוס של צריכה תזונתית - DRI's - dietary reference intakes|DRI]]{{כ}} (Dietary Reference Intakes) ועד 7 גרם/משקל גוף מתוקנן/יום, וצריכת השומנים המומלצת נעה מהטווח המקובל על פי ה-DRI ועד 2.5 גרם/משקל גוף מתוקנן/יום, במטרה למנוע עליה ברמת הטריגליצרידים וסיבוכים הנובעים מכך{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה14}}. את כמות הנוזלים היומית הנדרשת ניתן לחשב במספר דרכים. על פי 30–40 מ״ל/משקל גוף מצוי{{הערה|שם=הערה14}} או 1 מ"ל/קק"ל משקל גוף מצוי או 1000 מ״ל ל-10 ק"ג הראשונים + 500 מ"ל ל-10 ק"ג הבאים + 20 מ"ל/ק"ג לשאר המשקל - תוך מעקב אחרי סימני התייבשות כולל תפקודי כליות. פירוט ההרכב התזונתי המומלץ מופיע בטבלה 7. | ||
| − | + | בהזנה פרנטראלית, עקב ספיגה ישירה לזרם הדם, רמות הוויטמינים והמינרלים המומלצות הן על פי RDA 100%.{{רווח קשיח}} | |
| − | + | ;טבלה 7 - קביעת דרישות תזונתיות במתן הזנות מיוחדות לחולים הסובלים מהשמנה | |
| − | בהזנה פרנטראלית, עקב ספיגה ישירה לזרם הדם, רמות | ||
| − | |||
| − | |||
| − | טבלה 7 | ||
| − | כמות מומלצת | + | {| class="wikitable" |
| − | RMR המתקבל | + | |- |
| − | + | ! רכיב !! כמות מומלצת | |
| − | + | |- | |
| − | גוף מתוקנן**/יום | + | | אנרגיה|| RMR המתקבל על ידי קלורימטריה עקיפה או 22–25 קק"ל/ק"ג משקל גוף מתוקנן(**)/יום. |
| − | + | |- | |
| − | + | | חלבונים | |
| − | + | | | |
| − | + | *במחלה מתונה: 1.2-0.8 גרם/ק"ג משקל גוף מתוקנן(**)/יום | |
| − | + | *במחלה קריטית (ICU- Intensive Care Unit){{כ}} 1.5-1.2 גרם/ק"ג משקל גוף מתוקנן(**)/יום | |
| − | + | *בעת דרישות מוגברות במיוחד: 1.2 גרם/ק"ג מצוי ועד 2.5-2 גרם/ק"ג משקל גוף מתוקנן(**), תוך מעקב אחר תפקודי כליות | |
| − | + | |- | |
| + | | פחמימות(***)|| בהתאם לטווח המקובל ב-DRI ועד 7 גרם/ק"ג/יום | ||
| + | |- | ||
| + | | שומנים (***)|| בהתאם לטווח המקובל ב-DRI ועד 2.5 גרם/ק"ג/יום | ||
| + | |- | ||
| + | | נוזלים || 40-30 מ"ל/משקל גוף מצוי/יום | ||
| + | |} | ||
| + | נערך מתוך מקורות{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה14}}{{הערה|שם=הערה16|Chermesh I, Azoulay O, Alpert E, Anbar R, Berner Y, Barak N, Chochrin E, Cohen M, Efargan R, Freund H, Ganon M, Hadad S, Hersch M, Kairi M, Korzets A, Lang A, Levi Y, Niv E, Poraz I, Theilla M, Vaisman N, Singer P. Parenteral nutrition -Guidelines of the Israeli Society for Clinical Nutrition (ISCN).E.S.P.E.N Eur.J Clin Nutr Metab.2009;4(5):e270-88. 17. Vanek VW, Borum P, Buchman A, Fessler TA, Howard L, Jeejeebhoy K, Kochevar M, Shenkin A, Valentine CJ;Novel Nutrient Task Force, Parenteral Multi-Vitamin and Multi-Trace Element Working Group; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N). Board of Directors. A.S.P.E.N. position paper: recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products. Nutr Clin Pract.2012;27(4): 440-91.}}{{הערה|שם=הערה17|Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(1):90-7.}} | ||
| − | = | + | Resting Metabolic Rate =RMR |
| − | + | (**) משקל גוף מתוקנן = Actual Weight-Ideal Weight) x0.25+Ideal Weight) | |
| − | + | ||
| − | + | (***) הנחיה ספציפית להזנה פראנטרלית | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | == תסמונת חידוש ההזנה - Refeeding Syndrome ,RFS== | |
| + | תסמונת המתרחשת בין 24–72 שעות לאחר התחלת הזנה במטופלים הסובלים מתת תזונה, המתבטאת בסיבוכים מטבוליים וקליניים, המשפיעים על תפקוד מערכת העצבים, הלב, השרירים והריאות ועלולים להוביל למוות. התסמונת מאופיינת ב[[היפופוספטמיה]], [[היפומגנזמיה]], [[היפוקלמיה]] ומחסור בתיאמין. | ||
| + | מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי עלולים להיות בסיכון ל[[תסמונת חידוש ההזנה]] עקב סיבוכים של הניתוח. סיכון גבוה לפתח את התסמונת קיים בקרב מי שאיבדו מעל 10 אחוזים ממשקלם בתקופה אחרונה, שצריכת המזון שלהם ירודה מעל שבוע ימים ובמקרים של חוסר איזון בסיסי ברמת אלקטרוליטים (היפופוספאטמיה, היפומגנזמיה, היפוקלמיה). | ||
| − | + | למטופלים בסיכון גבוה חשוב לתת לפני התחלת הזנה 100 מ"ג תיאמין במשך 3 ימים ולהתחיל הזנה בהדרגה - 20 קק"ל/ק"ג משקל גוף תוך הקפדה על בדיקות מעבדה ותיקון אלקטרוליטים על פי הצורך{{הערה|שם=הערה16}}. | |
| − | |||
| − | |||
| + | == חזרה לכלכלה PO== | ||
| + | אחרי הזנת TPN בלעדית חזרה לכלכלה PO הדרגתית: נוזלים צלולים, נוזלים מלאים, כלכלה דייסתית, רכה ומעבר לרגילה תוך מספר ימים. אם מטופל קיבל הזנה פרנטראלית כטיפול בדלף, חשוב לעקוב אחר סימנים לדלף (לדוגמה על פי רמות [[עמילאזה - Amylase|עמילאז]], חום גוף, דופק מואץ) בשלבים ראשונים של הכלכלה. | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | + | <blockquote> | |
| − | <blockquote> | + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} |
| − | |||
| − | |||
| − | {{הערות שוליים}} | ||
| − | |||
| − | |||
</blockquote> | </blockquote> | ||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]] | [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:כירורגיה]] | ||
[[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]] | [[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]] | ||
גרסה אחרונה מ־09:49, 15 במרץ 2024
מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
| שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים | |
|---|---|
 | |
 | |
| האיגוד המפרסם | עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל |
| קישור | באתר האיגוד |
| שם הפרק | הזנות מיוחדות לאחר ניתוח בריאטרי |
| יוצר הערך | מחברות המסמך |
| תחום | תזונה |
| תאריך פרסום | ינואר 2016 |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – ניתוח בריאטרי, תזונה
הזנה אנטראלית חודרנית נחשבת כשיטת ההזנה המועדפת לחולים שעברו ניתוח בריאטרי ומערכת העיכול שלהם מתפקדת, אך אינם מסוגלים להגיע להזנה מספקת דרך הפה (Per Os - PO). ההזנה ניתנת לפחות למשך 7–10 ימים ובמחלה קריטית בין 5–7 ימים[1]. התחלת הזנה מוקדמת ככל היותר הוכחה כמשפרת תוצאות בריאותיות, כאשר הזנה קצרת טווח תבוצע לרוב על ידי צינורית המוחדרת דרך האף (זונדה), ואילו הזנה ארוכת טווח תעשה בשיטה אנדוסקופית ישירה למערכת העיכול דרך דופן הבטן[2]. ניתן להתחשב במבנה האנטומי וסוג הניתוח בעת קביעת הגישה האנטראלית כדי לספק הכנסת צינור הזנה ודרך הזנה בטוחים[3]. שימוש בהזנה פרנטראלית - TPN (Total Parenteral Nutrition) - מומלץ כאשר הזנה אנטראלית לא מתאפשרת[1].
הזנה אנטראלית
במקרים בהם נדרשת הזנה שאינה עולה על 4 שבועות, תבוצע הזנה צינורית, בהתאם לסוג הניתוח ולמצב הקליני, כמפורט להלן:
הזנה נזוגסטרית (Nasogastric), המתבצעת על ידי החדרת צינור הזנה דרך האף לתוך הקיבה, מתאימה למטופלים לאחר ניתוח טבעת עם פגיעה בתנועתיות ושטית. אם הטבעת עברה ניפוח מומלץ לעבור פתיחת טבעת. בנוסף, גישה זו מתאימה גם למנותחי מעקף קיבה, תוך התחשבות במבנה האנטומי בזמן הכנסת צינור ההזנה כדי לא לפגוע באזור ההשקה. דרך הזנה זו אינה מתאימה כטיפול בדלף[2].
הזנה נזוג'ג'ונלית (Nasojejunal), המתבצעת על ידי צינור הזנה המוחדר דרך האף לתוך הג'וג'ונום, מתאימה לכל סוגי הניתוח: מעקף קיבה (RYGB, Roux-en-Y Gastric Bypass), מעקף תריסריון (DS - Duodenal Switch, BPD - Bilio-Pancreatic Diversion) ובעיקר למנותחי שרוול (SG - Sleeve Gastrectomy), עקב הגבלת הנפח של הקיבה כתוצאה מהניתוח וכטיפול בדלף, משום שהיא מאפשרת מעקף של האזור או חלק מהאזור המעורב בניתוח. כמו כן, גישת הזנה זו מתאימה במקרים של GERD (Gastro-Esophageal Reflux Disease) לאחר ניתוח שרוול[4][5].
ג'ג'ונוסטומיה (Jejunostomy), שהיא הזנה באמצעות צינור הזנה המתחבר דרך דופן הבטן ישירות לג'וג'ונום, גם כן מתאימה לכל סוגי הניתוח ובעיקר למנותחי שרוול, עקב הגבלת הנפח של הקיבה וכטיפול בדלף, משום שהיא עוקפת את האזור או חלק מהאזור המעורב בניתוח, דרך הזנה זו מקובלת גם במקרים בהם נדרשת הזנה ארוכת טווח[2].
במקרים בהם משך ההזנה עולה על 4 שבועות, מקובלת הזנה בגישה אנדוסקופית דרך העור, המאפשרת הזנה ישירה מדופן הבטן לקיבה - פיום קיבה: PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy), PEG עם הרחבה לג'גונום - PEGJ (PEG with Jejunal extension) או בהזנה ישירה לג'ג'ונום - DPEJ (Direct Percutanious Endoscopic Jejunostomy) ובשיטות אנדוסקופיות חדשות שמאפשרות גישות הזנה שונות[2].
קצב ההזנה תלוי בגישת ההזנה ובסוג הניתוח. הזנה לקיבה מתאפשרת בעזרת בולוס וגרביטציה בעיקר לאחר ניתוח טבעת, ולאחר מעקף קיבה ושרוול אם לא מדובר על דלף. התחלת הזנה תבוצע בנפחים קטנים 8-3 פעמים ביום (כתלות בפרק הזמן לאחר הניתוח), תוך עליה הדרגתית של 120-60 מ"ל (מיליליטר) כל 12-8 שעות עד השגת הנפח המלא. הזנה למעי הדק תבוצע בעזרת משאבת קנגורו. קצב ההזנה ההתחלתי המומלץ נע בין 40-10 מ"ל/שעה, בהמשך ניתן לעלות ב-10–20 מ"ל/שעה כל 8–12 שעות[6].
בהזנה האנטרלית נעשה שימוש בפורמולות ייעודיות. נפח הפורמולה יקבע לפי הדרישות התזונתיות האישיות של המטופל, תוך התחשבות בסוג הניתוח ותת ספיגה כמו בניתוח מעקף תריסריון. חשובה הקפדה על צפיפות קלורית שאינה עולה על 1 קק"ל/מ"ל (קילו-קלוריות/מיליליטר)[3] ואוסמולריות מתאימה. במעקף קיבה ניתן לשקול שימוש בפורמולה עם אוסמולריות נמוכה יותר במטרה למנוע תסמונת הצפה[7][8]. במערך ההזנה האנטרלית, חשוב לשים לב לסימני מחסור בוויטמינים ומינרלים ולתסף במקביל לפורמולה במקרי הצורך, תוך התחשבות במחלות רקע כמו סוכרת ותפקודי כליות. סיכון מוגבר לחסרים תזונתיים במהלך הזנה אנטרלית צפוי במיקרונוטריאנטים הבאים: ברזל, נחושת, סלניום, תיאמין, חומצה פולית, ויטמין B12 וויטמין D[3]
אחד הסיבוכים הנפוצים במערך הזנה אנטראלית הוא הופעת שלשולים, אשר עלול להיגרם כתוצאה מאוסמולריות גבוהה של הפורמולה או זיהום[7][8]. עם זאת, עד 50 אחוזים ממנותחי מעקף קיבה סובלים מתסמונת הצפה, אשר ייתכן והיא הגורם לשלשולים. סיבה נוספת היא תת-ספיגת שומנים בעקבות ניתוח מעקף תריסריון[9]. קיימות עדויות התומכות במתן סיבים מסיסים כטיפול בשלשולים תוך שימוש בפורמולות או תיסוף של סיבים מסיסים לתוך הפורמולה[10]. מתן פרה-ביוטיקה ופרוביוטיקה למניעה או טיפול בשלשולים נבדק, אך אין מספיק עדויות התומכות בכך בשלב זה.
בעת מתן הזנה אנטראלית יש לשמור שרמות הגלוקוז לא יעלו מעל 180 מ"ג/דציליטר (מיליגרם/דציליטר), ויש לעקוב אחר רמות טריגליצרידים, תפקודי כבד, אוריאה וקריאטינין[3].
הזנה פרנטראלית
שימוש בהזנה פרנטראלית (TPN) מומלץ כאשר הזנה אנטראלית לא מתאפשרת במקרים של דלקת בצפק, חסימת מעיים, הקאות, שלשולים בלתי נשלטים, איסכמיה של מערכת העיכול ובכל מצב אחר שבו נפגע תפקוד מערכת העיכול[1]. משך ההזנה לפחות 7 ימים[3]. מספר מחקרים מוכיחים כי שימוש בהזנה פרנטראלית יעיל ובטוח במטופלים לאחר ניתוח בריאטרי[11], שיטה זו מעודפת על ידי מנתחים כטיפול בדלף אחרי כל סוגי הניתוחים. בנוסף ניתנת כטיפול בתת תזונה קשה כמו לאחר ניתוח מעקף תריסריון.
הסיבוכים השכיחים בעקבות הזנה פרנטראלית הם: זיהום בקטטר, כבד שומני, עימדון מרה (כולסטזיס), מחלות עצם מטבוליות, עומס נוזלים, היפרגליקמיה והיפרטריגליצרידמיה.
כדי למנוע סיבוכים בעקבות הזנה פרנטראלית בזמן אשפוז צריך לבצע בדיקות דם באופן יומיומי. מטופל שמקבל הזנה פרנטראלית ביתית צריך לעבור בדיקות שבועיות, אם בדיקות המעבדה תקינות ויציבות ניתן לעבור בהדרגה לבדיקה אחת לחודש.
הפרמטרים החשובים לבדיקה ומעקב הינם: גלוקוז, אלקטרוליטים, ברזל, תפקודי כליות, תפקודי כבד, טריגליצרידים, תפקודי קרישה. כמו כן, בהזנה פרנטראלית ביתית חשוב לעקוב בנוסף אחר המיקרונוטריאטנים הבאים: נחושת, אבץ, סלניום, תיאמין, חומצה פולית, פריטין, טרנספרין, ויטמין B12 וויטמין D[3][12]. לפני מתן הזנה פרנטראלית ובזמן מעקב יש לשקול את המטופל.
טווח מטרה של גלוקוז בדם: 150-110 מ"ג/דציליטר, למטופל סכרתי - 140–180 מ"ג/דציליטר[13]. אם רמות גלוקוז עלו מעל הרמה המומלצת ניתן לנסות להפחיתן בעזרת הורדת כמות הפחמימות בפורמולה.
טווח המטרה של טריגליצרידים בדם: מתחת ל-400 מ"ג/דציליטר[14] - אם טריגליצרידים עלו מעל 400, מה שיכול להוביל להפרעות שונות כמו לדיכוי במערכת החיסון ושינוי בתפקוד הריאתי[15], ניתן להפחית בכמות הליפידים בפורמולה או לעבור לפורמולה ללא שומן.
הרכב ההזנה
ההמלצות התזונתיות במערך הזנות מיוחדות למטופלים בריאטרים מבוססות על המלצות לאוכלוסייה עם תחלואה אקוטית הסובלת מהשמנה. במקרים אלה מומלצת הזנה היפוקלורית אשר מאפשרת ירידה מתונה במשקל בזמן ההזנה, תוך שמירת סטטוס תזונתי תקין (BMI ורמות אלבומין). בנוסף, הזנה היפוקלורית מונעת מצבים של הזנת יתר וסיבוכים הנלווים לה בהם: היפרגליקמיה, עמידות לאינסולין, היפרוונטילציה וכבד שומני. רמת האנרגיה היומית הנדרשת תקבע על פי קלורימטריה עקיפה למדידת Resting Metabolic Rate) RMR) או בטווח של 22–25 קק"ל לכל ק"ג (קילוגרם) משקל גוף מתוקנן (Actual Weight-Ideal Weight)x0.25+Ideal Weight)[3]. רמות החלבון יקבעו בהתאם לחומרת המחלה, בטווח של 2.5-0.8 גרם/משקל גוף מתוקנן/יום, תוך מעקב אחר תפקודי כליות[12][16]. בהזנה פראנטרלית, רמת הפחמימות המומלצת נעה מהטווח המקובל על פי ה DRI (Dietary Reference Intakes) ועד 7 גרם/משקל גוף מתוקנן/יום, וצריכת השומנים המומלצת נעה מהטווח המקובל על פי ה-DRI ועד 2.5 גרם/משקל גוף מתוקנן/יום, במטרה למנוע עליה ברמת הטריגליצרידים וסיבוכים הנובעים מכך[1][14]. את כמות הנוזלים היומית הנדרשת ניתן לחשב במספר דרכים. על פי 30–40 מ״ל/משקל גוף מצוי[14] או 1 מ"ל/קק"ל משקל גוף מצוי או 1000 מ״ל ל-10 ק"ג הראשונים + 500 מ"ל ל-10 ק"ג הבאים + 20 מ"ל/ק"ג לשאר המשקל - תוך מעקב אחרי סימני התייבשות כולל תפקודי כליות. פירוט ההרכב התזונתי המומלץ מופיע בטבלה 7.
בהזנה פרנטראלית, עקב ספיגה ישירה לזרם הדם, רמות הוויטמינים והמינרלים המומלצות הן על פי RDA 100%.
- טבלה 7 - קביעת דרישות תזונתיות במתן הזנות מיוחדות לחולים הסובלים מהשמנה
| רכיב | כמות מומלצת |
|---|---|
| אנרגיה | RMR המתקבל על ידי קלורימטריה עקיפה או 22–25 קק"ל/ק"ג משקל גוף מתוקנן(**)/יום. |
| חלבונים |
|
| פחמימות(***) | בהתאם לטווח המקובל ב-DRI ועד 7 גרם/ק"ג/יום |
| שומנים (***) | בהתאם לטווח המקובל ב-DRI ועד 2.5 גרם/ק"ג/יום |
| נוזלים | 40-30 מ"ל/משקל גוף מצוי/יום |
נערך מתוך מקורות[1][3][14][16][17]
Resting Metabolic Rate =RMR
(**) משקל גוף מתוקנן = Actual Weight-Ideal Weight) x0.25+Ideal Weight)
(***) הנחיה ספציפית להזנה פראנטרלית
תסמונת חידוש ההזנה - Refeeding Syndrome ,RFS
תסמונת המתרחשת בין 24–72 שעות לאחר התחלת הזנה במטופלים הסובלים מתת תזונה, המתבטאת בסיבוכים מטבוליים וקליניים, המשפיעים על תפקוד מערכת העצבים, הלב, השרירים והריאות ועלולים להוביל למוות. התסמונת מאופיינת בהיפופוספטמיה, היפומגנזמיה, היפוקלמיה ומחסור בתיאמין.
מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי עלולים להיות בסיכון לתסמונת חידוש ההזנה עקב סיבוכים של הניתוח. סיכון גבוה לפתח את התסמונת קיים בקרב מי שאיבדו מעל 10 אחוזים ממשקלם בתקופה אחרונה, שצריכת המזון שלהם ירודה מעל שבוע ימים ובמקרים של חוסר איזון בסיסי ברמת אלקטרוליטים (היפופוספאטמיה, היפומגנזמיה, היפוקלמיה).
למטופלים בסיכון גבוה חשוב לתת לפני התחלת הזנה 100 מ"ג תיאמין במשך 3 ימים ולהתחיל הזנה בהדרגה - 20 קק"ל/ק"ג משקל גוף תוך הקפדה על בדיקות מעבדה ותיקון אלקטרוליטים על פי הצורך[16].
חזרה לכלכלה PO
אחרי הזנת TPN בלעדית חזרה לכלכלה PO הדרגתית: נוזלים צלולים, נוזלים מלאים, כלכלה דייסתית, רכה ומעבר לרגילה תוך מספר ימים. אם מטופל קיבל הזנה פרנטראלית כטיפול בדלף, חשוב לעקוב אחר סימנים לדלף (לדוגמה על פי רמות עמילאז, חום גוף, דופק מואץ) בשלבים ראשונים של הכלכלה.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 A.S.P.E.N: Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26:1SA-138SA.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Miller KR, McClave SA, Kiraly LN, Martindale RG, Benns MV. A tutorial on enteral access in adult patients in the hospitalized setting. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(3):282-95.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 McClave SA, Kushner R, Van Way CW, Cave M, DeLegge M, Dibaise J, Dickerson R, Drover J, Frazier TH, Fujioka K, Gallagher D, Hurt RT, Kaplan L, Kiraly L, Martindale R, McClain C, Ochoa J. Nutrition therapy of the severely obese, critically ill patient: summation of conclusions and recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(5):88S-96S.
- ↑ Csendes A, Braghetto I, Leon P, Burgos AM. Management of leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity. J Gastrointest Surg. 2010;14(9): 1343-8.
- ↑ Sakran N, Goitein D, Raziel A, Keidar A, Beglaibter N, Grinbaum R, Matter I, Alfici R, Mahajna A, Waksman I, Shimonov M, Assalia A. Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2,834 patients. Surg Endosc. 2013;27(1):240-5.
- ↑ Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, Lyman B, Metheny NA, Mueller C, Robbins S, Wessel J. A.S.P.E.N. Board of Directors. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33(2):122-67.
- ↑ 7.0 7.1 Chang SJ, Huang HH. Diarrhea in enterally fed patients: blame the diet?. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(5):588-94.
- ↑ 8.0 8.1 Whelan K, Schneider SM. Mechanisms, prevention, and management of diarrhea in enteral nutrition. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(2): 152-9.
- ↑ Ukleja A. Dumping syndrome: pathophysiology and treatment. Nutr Clin Pract. 2005;20(5):517-25.
- ↑ McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine.. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.
- ↑ Isom KA, Andromalos L, Ariagno M, Hartman K, Mogensen KM, Stephanides K, Shikora. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. Nutrition and Metabolic Support Recommendations for the Bariatric Patient. Nutr Clin Pract. 2014;29:718-739.
- ↑ 12.0 12.1 Choban P, Dickerson R, Malone A, Worthington P, Compher C. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of hospitalized adult patients with obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):714-44.
- ↑ McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, Miles J, Compher C. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N). Board of Directors. Clinical guidelines: nutrition support of adult patients with hyperglycemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(1):23-36.
- ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, Seres D, Guenter P. Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6):S39-70.
- ↑ Dickerson RN, Drover JW. Monitoring nutrition therapy in the critically ill patient with obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:44S-51S.
- ↑ 16.0 16.1 16.2 Chermesh I, Azoulay O, Alpert E, Anbar R, Berner Y, Barak N, Chochrin E, Cohen M, Efargan R, Freund H, Ganon M, Hadad S, Hersch M, Kairi M, Korzets A, Lang A, Levi Y, Niv E, Poraz I, Theilla M, Vaisman N, Singer P. Parenteral nutrition -Guidelines of the Israeli Society for Clinical Nutrition (ISCN).E.S.P.E.N Eur.J Clin Nutr Metab.2009;4(5):e270-88. 17. Vanek VW, Borum P, Buchman A, Fessler TA, Howard L, Jeejeebhoy K, Kochevar M, Shenkin A, Valentine CJ;Novel Nutrient Task Force, Parenteral Multi-Vitamin and Multi-Trace Element Working Group; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N). Board of Directors. A.S.P.E.N. position paper: recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products. Nutr Clin Pract.2012;27(4): 440-91.
- ↑ Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(1):90-7.