כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "יתר לחץ דם במבוגרים - מצבים מיוחדים וקבוצות אוכלוסיה מוגדרות - Hypertension in adults - special circumstances and specific population groups"
מתוך ויקירפואה
תגית: mobile edit |
|||
| (68 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| + | {{Sub Chapter | ||
| + | |Book=הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים | ||
| + | |Chapter number=5 | ||
| + | |Sub Chapter number=1 | ||
| + | }} | ||
{{יתר| | {{יתר| | ||
|שם המחבר= | |שם המחבר= | ||
| − | |שם הפרק= | + | |שם הפרק=יתר לחץ דם במצבים מיוחדים ובקבוצות אוכלוסיה מוגדרות |
}} | }} | ||
| − | {{הרחבה|יתר לחץ דם}} | + | {{הרחבה|יתר לחץ דם מערכתי}} |
| − | ==יל"ד | + | ==יתר לחץ דם בסוכרת== |
| + | חולי [[סוכרת]] הם בקבוצת סיכון גבוה ל[[טרשת עורקים ומחלות כלי דם|תחלואת לב וכלי דם]]. מרבית חולי הסוכרת סובלים גם מ[[יתר לחץ דם]] (יל"ד). ערך המטרה אליו נשאף בטיפול בל"ד בחולה סוכרתי ובחולה סוכרתי הסובל מסיבוכים מיקרווסקולריים (Microvascular) ([[רטינופתיה סוכרתית - Diabetic retinopathy|רטינופטיה]], [[נוירופטיה]] ו[[נפרופתיה סוכרתית|נפרופטיה]]) איננו בהיר דיו עקב חוסר עקביות בתוצאות מחקרים. | ||
| − | + | '''הנחיות ספציפיות''' | |
| − | + | *יעד הטיפול ההכרחי לכל חולי הסוכרת (בהעדר [[פרוטאינוריה]]) הוא פחות מ־140/85 מילימטר כספית (ממ"כ). במידת האפשר, אך לא במחיר תופעות לוואי של תרופות; יש מחקרים המצביעים על תועלת בהמשך הורדת לחץ דם (ל"ד) אל מתחת 135/85 ממ"כ | |
| − | + | *יל"ד ממוסך (Masked hypertension) ויל"ד לילי שכיחים בחולי סכרת ולכן מומלץ לבצע ניטור ל"ד אמבולטורי בסוכרתיים עם ל"ד תקין במרפאה (ביחוד בסוכרתיים עם [[מיקרואלבומין בשתן - Microalbumin|מיקרו־אלבומינוריה]]) | |
| − | *יעד הטיפול ההכרחי לכל חולי הסוכרת (בהעדר פרוטאינוריה) | + | *כל קבוצות התרופות האנטיהיפרטנסיביות (Antihypertensive) מתאימות לטיפול (בהעדר פרוטאינוריה), ויש להתחשב במצבי תחלואה שונים על מנת להתאים אישית את התרופה או השילוב |
| − | *יל"ד ממוסך ( | + | *בהעדר אלבומינוריה/מיקרואלבומינוריה (פחות מ-30 מיליגרם (מ"ג) [[אלבומין]] (Albumin) לגרם [[קראטינין]] (Creatinine)) אין עדיפות ל[[הטיפול ביתר לחץ דם - Treatment of hypertension#טיפול בחסימת הציר רנין אנגיוטנסין בחולים בסיכון גבוה|חסמי מערכת רנין אנגיוטנסין]] (Renin-Angiotensin inhibitors) |
| − | *כל קבוצות התרופות האנטיהיפרטנסיביות מתאימות לטיפול (בהעדר פרוטאינוריה), ויש להתחשב במצבי תחלואה שונים על מנת להתאים אישית את התרופה או השילוב | + | *[[t:Beta blocking agents - C07A|חסמי בטא]] (Beta blockers), למרות הגברת ה[[תנגודת לאינסולין]] (Insulin resistance), משמשים לאיזון ל"ד בחולי סוכרת במיוחד הסובלים מ[[מחלת לב איסכמית]], [[אי ספיקת לב]] ומטופלים עם דופק בסיסי מהיר מ-80 פעימות בדקה |
| − | *בהעדר אלבומינוריה/מיקרואלבומינוריה (פחות | ||
| − | *חסמי בטא, למרות הגברת ה[[תנגודת לאינסולין]], משמשים לאיזון ל"ד בחולי | ||
*בחולי סוכרת ישנו קושי באיזון ל"ד ולעתים קרובות נדרש טיפול משולב במספר תרופות | *בחולי סוכרת ישנו קושי באיזון ל"ד ולעתים קרובות נדרש טיפול משולב במספר תרופות | ||
*הנחיות החברה האירופאית ליל"ד לא מצדדות במתן קבוע של חלק מהטיפול ל"ד בערב, אלא בהתאמה אישית לפי פרופיל לחץ הדם על פני היממה. לעומתם, החברה האמריקאית לסוכרת ממליצה כי תרופה אחת או יותר יינתנו לפני השינה | *הנחיות החברה האירופאית ליל"ד לא מצדדות במתן קבוע של חלק מהטיפול ל"ד בערב, אלא בהתאמה אישית לפי פרופיל לחץ הדם על פני היממה. לעומתם, החברה האמריקאית לסוכרת ממליצה כי תרופה אחת או יותר יינתנו לפני השינה | ||
==הטיפול בחולים לאחר אירוע מוחי עם יל"ד== | ==הטיפול בחולים לאחר אירוע מוחי עם יל"ד== | ||
| + | '''הטיפול ביל"ד בחולה עם אירוע מוחי חריף''' | ||
| − | + | ב־80 אחוזים מהחולים עם [[אירוע מוחי]] איסכמי יש עליה של ל"ד בזמן האירוע החד. עליית ל"ד בשלב החריף של האירוע המוחי חשובה לשמירת זרימת דם תקינה למוח. הורדה מהירה של ל"ד בזמן זה מסכנת את החולה ועלולה להחמיר את החסר הנוירולוגי. כאשר מדובר בדמם מוחי או כאשר החולה מועמד ל[[אירוע מוח איסכמי חד - טיפול - Acute ischemic cerebrovascular accident - treatment#תרומבוליזה מערכתית עם tPA|טיפול תרומבוליטי]] (Thrombolytic therapy) יש להוריד את ל"ד על מנת להקטין את הסיכון לדמם כדלקמן: במידה והחולה מיועד לטיפול תרומבוליטי יש לטפל אם ל"ד מעל 185/110 ממ"כ ולשאוף ל־160/90 ממ"כ. במידה ומדובר באירוע המורגי (Hemorrhagic) יש להוריד את ל"ד אל מתחת 160/90 ממ"כ. אם החולה מסוגל לבלוע תרופות ניתן לתת טיפול מכל אחת מהקבוצות הידועות. | |
| − | + | בחולים עם יל"ד כרוני שנטלו טיפול תרופתי טרם האירוע החריף מומלץ לנהוג כמו בחולים ללא יל"ד ידוע ולטפל רק בערכים כנזכר לעיל עם עדיפות להמשך הטיפול הכרוני המוכר לחולה. לאחר השבוע ראשון ערך מטרה של ל"ד הינו מתחת 140/90 ממ"כ. יודגש כי בנוכחות יל"ד ו[[פרפור עליות]] התקפי (Paroxysmal atrial fibrillation) או כרוני יש לטפל ב[[נוגדי קרישה]] (Anticoagulants) להקטנת הסיכון לאירועים מוחיים איסכמיים. | |
| − | |||
| − | בחולים עם יל"ד כרוני שנטלו טיפול תרופתי טרם האירוע החריף מומלץ לנהוג כמו בחולים ללא יל"ד ידוע ולטפל רק בערכים | ||
==יל"ד בחולי אי-ספיקת כליות== | ==יל"ד בחולי אי-ספיקת כליות== | ||
| − | + | '''הגדרת [[אי ספיקת כליות כרונית]] (Chronic Kidney Disease, CKD)''' | |
| − | |||
מחלת כליה כרונית מאובחנת כאשר יש עדות לפגיעה כליתית מעל לשלושה חודשים. הפגיעה הכליתית מתבטאת בנוכחות של אחד או יותר מהמאפיינים הבאים: | מחלת כליה כרונית מאובחנת כאשר יש עדות לפגיעה כליתית מעל לשלושה חודשים. הפגיעה הכליתית מתבטאת בנוכחות של אחד או יותר מהמאפיינים הבאים: | ||
*הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן (30 מ"ג ביממה ומעלה) | *הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן (30 מ"ג ביממה ומעלה) | ||
| − | *ירידה בפילטרציה הגלומרולרית | + | *ירידה בפילטרציה הגלומרולרית [eGFR > 60 ml/min/1.73m2{{כ}} (Effective Glomerular Filtration Rate)] |
| − | *פגיעה במבנה האנטומי התקין של הכליה | + | *פגיעה במבנה האנטומי (Anatomical) התקין של הכליה |
| + | |||
| − | + | '''עקרון ויעדי הטיפול ביל"ד בנוכחות אי-ספיקת כליות כרונית''' | |
| − | *בכל חולה CKD יש להוריד את ל"ד לערכים שיהיו באופן עקבי פחות | + | *בכל חולה CKD יש להוריד את ל"ד לערכים שיהיו באופן עקבי פחות מ-140/90 ממ"כ |
| − | *כאשר הפרשת אלבומין בשתן 30 מ"ג ביממה ומעלה (מיקרואלבומינוריה/אלבומינוריה) יש להוריד את ל"ד מתחת 130/80 ממ"כ הן בחולים | + | *כאשר הפרשת אלבומין בשתן 30 מ"ג ביממה ומעלה (מיקרואלבומינוריה/אלבומינוריה) יש להוריד את ל"ד מתחת 130/80 ממ"כ הן בחולים סוכרתיים והן בחולים שאינם סוכרתיים |
| − | + | ||
| − | *שינויים באורח החיים — כולל השגת משקל | + | '''אופן הטיפול ביל"ד בחולי אי-ספיקת כליות כרונית''' |
| − | *כאשר הפרשת אלבומין 30 מ"ג ביממה ומעלה, ובהיעדר התווית נגד, מומלץ להשתמש ב-[[t:ACE inhibitors, plain - C09AA|ACEi]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) או [[t:Angiotensin II antagonists, plain - C09CA|ARB]]{{כ}} (Angiotensin II Receptor Blockers) | + | *שינויים באורח החיים — כולל השגת משקל מיטבי (Optimal), הפחתה בצריכת המלח [2.3 גרם [[נתרן]] (Sodium) או כ-6 גרם מלח ליממה], [[פעילות גופנית]], [[גמילה מעישון|הפסקת עישון]] והגבלת שתיית [[אלכוהול]] — בדומה לאוכלוסייה ללא CKD |
| + | *כאשר הפרשת אלבומין 30 מ"ג ביממה ומעלה, ובהיעדר התווית נגד, מומלץ להשתמש ב-[[t:ACE inhibitors, plain - C09AA|ACEi]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi) או [[t:Angiotensin II antagonists, plain - C09CA|ARB]]{{כ}} (Angiotensin II Receptor Blockers, ARBs) | ||
*לצורך השגת ערך היעד של ל"ד ניתן להשתמש במרבית התרופות האחרות ליל"ד | *לצורך השגת ערך היעד של ל"ד ניתן להשתמש במרבית התרופות האחרות ליל"ד | ||
| − | *בהליך התאמת הטיפול ליל"ד בחולי CKD יש להקפיד יתרה במהלך המעקב אחר הופעה אפשרית של הפרעות אלקטרוליטריות | + | *בהליך התאמת הטיפול ליל"ד בחולי CKD יש להקפיד יתרה במהלך המעקב אחר הופעה אפשרית של הפרעות אלקטרוליטריות [במיוחד [[היפרקלמיה]] (Hyperkalemia)] והחמרה בתפקוד הכליות |
| − | + | ||
| + | '''הערות לגבי שימוש בקבוצות תרופות ספציפיות''' | ||
*מעכבי או חסמי RAAS{{כ}} (Renin–Angiotensin–Aldosterone System): | *מעכבי או חסמי RAAS{{כ}} (Renin–Angiotensin–Aldosterone System): | ||
:*למרות שמרבית ה-ACEi מופרשים בעיקר בשתן, המינון נקבע על פי הגעה לערכי מטרה | :*למרות שמרבית ה-ACEi מופרשים בעיקר בשתן, המינון נקבע על פי הגעה לערכי מטרה | ||
| − | :*מרבית ה-ARBs מפונים | + | :*מרבית ה-ARBs מפונים על ידי הכבד והמינון נקבע על פי ההגעה לערכי מטרה |
:*שילוב של ACEi ו-ARB אינו מומלץ | :*שילוב של ACEi ו-ARB אינו מומלץ | ||
| − | :*השימוש ב-[[t:Aldosterone antagonists - C03DA| | + | :*השימוש ב-[[t:Aldosterone antagonists - C03DA|Aldosterone antagonists]] מחייב זהירות מרבית בגלל הסיכון להיפרקלמיה |
| − | *משתנים (Diuretics) — תוספת חשובה לטיפול ביל"ד בחולי CKD | + | *[[t:Diuretics - C03|משתנים]] (Diuretics) — תוספת חשובה לטיפול ביל"ד בחולי CKD |
| − | * | + | *חסמי בטא — [[t:Bisoprolol|Bisoprolol]] ,{{כ}}[[t:Atenolol|Atenolol]] יכולים להצטבר לרמות מזיקות בחולי CKD |
| − | *[[t:Selective calcium channel blockers with mainly vascular effects - C08C|חסמי תעלות סידן]] — קבוצה חשובה בטיפול ביל"ד בחולי CKD. רוב התכשירים אינם מצטברים ב-CKD | + | *[[t:Selective calcium channel blockers with mainly vascular effects - C08C|חסמי תעלות סידן]] (Calcium channel blockers) — קבוצה חשובה בטיפול ביל"ד בחולי CKD. רוב התכשירים אינם מצטברים ב-CKD |
| − | *[[t:Antiadrenergic agents, centrally acting - C02A|מעוררים | + | *[[t:Antiadrenergic agents, centrally acting - C02A|מעוררים אלפא-אדרנרגים מרכזיים]] (Central alpha adrenergic agonists){{כ}}, [[t:Clonidine hydrochloride|Clonidine]] ו- [[t:Methyldopa - C02AB|Methyldopa]], אינם דורשים התאמת מינון בחולי CKD |
*[[t:Alpha-adrenoreceptor antagonists - C02CA|חסמי אלפא היקפיים]] (Alpha blockers) אינם דורשים התאמת מינון בחולי CKD, ויכולים לשמש בשורה השלישית או רביעית של תרופות ליל"ד; מועדפים במצב של [[הגדלת הערמונית]] | *[[t:Alpha-adrenoreceptor antagonists - C02CA|חסמי אלפא היקפיים]] (Alpha blockers) אינם דורשים התאמת מינון בחולי CKD, ויכולים לשמש בשורה השלישית או רביעית של תרופות ליל"ד; מועדפים במצב של [[הגדלת הערמונית]] | ||
*[[t:Arteriolar smooth muscle, agents acting on - C02D|מרחיבי כלי דם]] (Vasodilator) —{{כ}}[[t:Minoxidil|Minoxidil]],{{כ}} [[t:Hydralazine|Hydralazine]] אינם דורשים התאמת מינון בחולי CKD | *[[t:Arteriolar smooth muscle, agents acting on - C02D|מרחיבי כלי דם]] (Vasodilator) —{{כ}}[[t:Minoxidil|Minoxidil]],{{כ}} [[t:Hydralazine|Hydralazine]] אינם דורשים התאמת מינון בחולי CKD | ||
| − | + | ||
| + | '''מושתלי כליה''' | ||
במושתלי כליה מומלץ ל"ד מתחת 130/80 ממ"כ ללא קשר להפרשת אלבומין בשתן. | במושתלי כליה מומלץ ל"ד מתחת 130/80 ממ"כ ללא קשר להפרשת אלבומין בשתן. | ||
==הטיפול ביל"ד בחולה עם מחלת לב== | ==הטיפול ביל"ד בחולה עם מחלת לב== | ||
| − | ;התעבות שריר הלב (Left Ventricular Hypertrophy, LVH) | + | ;התעבות שריר הלב (Left Ventricular Hypertrophy, LVH) ואי ספיקת לב דיאסטולית (Diastolic) |
| − | חולים עם | + | חולים עם Concentric LVH נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית (Cardiovascular). שינויי LVH באק"ג (ElectroCardioGraphy, ECG) מופיעים בדרך כלל בדרגת היפרטרופיה (Hypertrophy) גבוהה יותר מאשר בבדיקת [[אקו לב]] (Echocardiography). |
| − | *במחקרים נמצא כי | + | *במחקרים נמצא כי ל-ACEi ,ARBs ולחסמי תעלות סידן יתרון על פני חסמי בטא, אולם את חסמי הבטא ניתן להוסיף, בעיקר למטופלים מתחת לגיל 60. במקרה הצורך, לשילוב עם משתנים יש יתרון. יש להימנע מטיפול במרחיבי כלי דם כגון Hydralazine, בעיקר אם יש עדות באקו לב לחסימה במוצא החדר השמאלי |
| − | *מדדי הפרעה דיאסטולית באקו לב מחזקים את הצורך בהגעה ליעדי הטיפול ביל"ד, עם יתרון לחסמי בטא, ARBs ,ACEi וכן [[t:Verapamil|Verapamil]] ו-[[t:Diltiazem|Diltiazem]]{{כ}} ( | + | *מדדי הפרעה דיאסטולית באקו לב מחזקים את הצורך בהגעה ליעדי הטיפול ביל"ד, עם יתרון לחסמי בטא, ARBs ,ACEi וכן [[t:Verapamil|Verapamil]] ו-[[t:Diltiazem|Diltiazem]]{{כ}} (Non‐DHP {{כ}},[[t:Selective calcium channel blockers with direct cardiac effects - C08D|Nondihydropyridines]]) |
| + | |||
| + | '''הטיפול ביל"ד עם פרפור עליות''' | ||
| − | |||
יל"ד מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות פרפור עליות. | יל"ד מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות פרפור עליות. | ||
בטיפול ביל"ד בנוכחות פרפור עליות יש יתרון לחסמי בטא, ואחריהם לחסמי הסידן, Verapamil, ו-Diltiazem, בעיקר בחולים עם קצב לב בסיסי גבוה. אין לשלב חסמי בטא עם Verapamil או Diltiazem. | בטיפול ביל"ד בנוכחות פרפור עליות יש יתרון לחסמי בטא, ואחריהם לחסמי הסידן, Verapamil, ו-Diltiazem, בעיקר בחולים עם קצב לב בסיסי גבוה. אין לשלב חסמי בטא עם Verapamil או Diltiazem. | ||
| − | + | '''הטיפול ביל"ד בחולה אי-ספיקת לב''' | |
| − | הסיבה השכיחה ביותר | + | הסיבה השכיחה ביותר לאי-ספיקת לב במבוגרים היא יל"ד, במקרים רבים דרך תרומת לחץ הדם הגבוה להתפתחות מחלת לב איסכמית. בחולה עם יל"ד ותפקוד ירוד של חדר שמאל, יש להעדיף ACEi (או ARB, בנוכחות תופעות לוואי של ACEi) וחסמי בטא. שילוב Hydralazine/{{כ}}Nitrates אפשרי בנוכחות התווית נגד ל-ACEi/ARB. |
| + | |||
| + | *חסמי בטא שהוכחו במחקרי אי ספיקת לב הם [[t:Carvedilol|Carvedilol]] {{כ}}, [[t:Bisoprolol|Bisoprolol]],{{כ}} [[t:Metoprolol|Metoprolol]]. יש להתחיל במינון נמוך ולהגביר בהדרגה | ||
| + | *אם החולה סובל מאי-ספיקת לב סימפטומטית (Symptomatic){{כ}}, [[t:Aldosterone antagonists - C03DA|Aldosterone antagonists]] ומשתנים עשויים לטפל הן ביל"ד והן בסימפטומים לבביים | ||
| + | *אם ערכי ל"ד עדין גבוהים ניתן להוסיף חסמי סידן ארוכי טווח. יש לזכור ש- Verapamil, ו-Diltiazem אינם מומלצים בנוכחות ירידה בתפקוד חדר שמאל | ||
| + | *יש לעקוב בקפדנות אחר קצב הלב, רמות [[אשלגן]] (Potassium) ונתרן, ולשנות מינונים או לטפל בהתאם | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''הטיפול ביל"ד בחולה עם מחלת לב איסכמית''' | |
יל"ד מהווה גורם סיכון משמעותי למחלת לב איסכמית. | יל"ד מהווה גורם סיכון משמעותי למחלת לב איסכמית. | ||
| − | *בחולים עם | + | *בחולים עם חסימות משמעותיות בעורקים הקורונרים (Coronary arteries), יש חשש לירידה בפרפוזיה (Perfusion) בנוכחות ל"ד דיאסטולי נמוך |
| − | *בחולים עם יל"ד ו- Acute Coronary Syndrome{{כ}} (ACS) או תעוקה יציבה (Stable angina) יש עדיפות לטיפול בחסמי בטא ובעדיפות שניה ACEi, בעיקר אם נפגע תפקוד חדר שמאל (ARB במקרה של | + | *בחולים עם יל"ד ו-Acute Coronary Syndrome{{כ}} (ACS) או תעוקה יציבה (Stable angina) יש עדיפות לטיפול בחסמי בטא ובעדיפות שניה ACEi, בעיקר אם נפגע תפקוד חדר שמאל (ARB במקרה של אי-סבילות ל-ACEi). אם ל"ד עדיין גבוה ניתן להוסיף חסמי סידן מסוג DHP{{כ}} (Dihydropyridines) |
==הטיפול ביל"ד בהשמנה ובתסמונת המטבולית== | ==הטיפול ביל"ד בהשמנה ובתסמונת המטבולית== | ||
| + | '''החולה המטבולי הלא-סוכרתי''' | ||
| − | + | ל"ד גבולי ויל"ד הם מרכיבים בהגדרת [[תסמונת מטאבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), המהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת ותחלואת לב וכלי דם. קיים ויכוח אם מדובר בהגדרה קלינית המוסיפה על מידת הניבוי לתחלואה מעבר לגורמי הסיכון המקובלים. | |
| − | ל"ד גבולי ויל"ד | + | *ערך המטרה לחולי יל"ד ותסמונת מטבולית הינו כמקובל — מתחת 140/90 ממ"כ |
| − | *ערך המטרה לחולי יל"ד ותסמונת מטבולית הינו כמקובל — מתחת 140/90 ממ"כ | + | *התחלת טיפול תרופתי בל"ד 140/90 ממ"כ ומעלה, תוך מיצוי 3 עד 6 חודשי נסיון שינוי בהרגלי חיים; דגש על הפחתת משקל ופעילות גופנית תדירה. בערך ל"ד 160/100 ממ"כ ומעלה יש לשאוף להתחלת טיפול תרופתי בהקדם, מומלץ במשלב תרופות, תוך שילוב שינוי הרגלי חיים |
| − | *התחלת טיפול תרופתי בל"ד 140/90 ממ"כ ומעלה, תוך מיצוי 3 עד 6 חודשי נסיון שינוי בהרגלי חיים; דגש על הפחתת משקל ופעילות גופנית תדירה. בערך ל"ד 160/100 ממ"כ ומעלה יש לשאוף להתחלת טיפול תרופתי בהקדם, מומלץ במשלב תרופות, תוך שילוב שינוי הרגלי חיים | + | *מאחר ומצב זה נחשב כקדם סוכרתי יש להעדיף טיפול בתרופות אשר משפרות או לא מחמירות עמידות ל[[אינסולין]], כגון מעכבי הציר Renin-angiotensin-aldosterone וחסמי תעלות סידן. חסמי בטא מסוימים (Carvedilol) ומשתנים (העדפה למשמרי אשלגן) יכולים להיכלל כטיפול נוסף, תוך כדי מעקב צמוד אחר המדדים המטבוליים |
| − | *מאחר ומצב זה נחשב כקדם | ||
| − | + | '''השמנה ויל"ד''' | |
| − | על פי נתוני 2008 | + | על פי נתוני 2008 [WHO{{כ}} (World Health Organization)] {{כ}}: 23 אחוזים מהגברים ו-27 אחוזים מהנשים בישראל (33 אחוזים מהנשים הערביות) הינם שמנים [Body Mass Index) BMI) {{כ}}30 קילוגרם/מטר רבוע ומעלה]. [[עודף משקל]] הינו גורם חשוב בהתפתחות יל"ד. המנגנונים המוצעים הינם עמידות לאינסולין והגברת ערכי [[Leptin]], שפעול המערכת הסימפתטית (Sympathetic system), שפעול ציר Renin-angiotensin-aldosterone, וספיגת נתרן מוגברת בכליה משנית לשינויים הנזכרים למעלה. |
| − | '''דגש למדידת ל"ד''': היקף הזרוע בנבדקים שמנים עשוי להיות גבוה ובכך לתרום למדידת ערכים לא מדויקים. לפיכך יש להתאים את היקף השרוול להיקף הזרוע על פי המידות הבאות: היקף זרוע 34-27 סנטימטרים (ס"מ), שרוול 13X30 | + | '''דגש למדידת ל"ד''': היקף הזרוע בנבדקים שמנים עשוי להיות גבוה ובכך לתרום למדידת ערכים לא מדויקים. לפיכך יש להתאים את היקף השרוול להיקף הזרוע על פי המידות הבאות: היקף זרוע 34-27 סנטימטרים (ס"מ), שרוול 13X30 סנטימטרים רבועים (סמ"ר); היקף זרוע 44-35 ס"מ, שרוול 16X38 סמ"ר; היקף זרוע 52-45, ס"מ שרוול 20X42 סמ"ר. |
| − | + | ||
| − | + | ||
| − | *'''הפחתת משקל''': הפחתת 1 קילוגרם (ק"ג) מורידה 1 ממ"כ | + | '''דגשים בטיפול''' |
| − | *'''סוג ה[[דיאטה]]''': מעבר להגבלה הקלורית, דיאטות אלו צריכות להיות מועשרות באשלגן (במידה ואין הוראה להגבלת אשלגן בתזונה), סידן, מגנזיום וסיבים, ומוגבלות בכמות הנתרן, שומן רווי, בשר אדום או מעובד ושתייה ממותקת. יש לתת עדיפות לצריכת ירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן, חיטה מלאה וקטניות, עוף ודגים | + | *'''הפחתת משקל''': הפחתת 1 קילוגרם (ק"ג) מורידה 1 ממ"כ |
| − | *'''מלח''': מאחר ויש רגישות מוגברת להשפעת המלח על ל"ד בהשמנה יש להגביל את כמות הנתרן הנצרכת לפחות | + | *'''סוג ה[[דיאטה]]''': מעבר להגבלה הקלורית, דיאטות אלו צריכות להיות מועשרות באשלגן (במידה ואין הוראה להגבלת אשלגן בתזונה), [[סידן]], [[מגנזיום]] (Magnesium) וסיבים, ומוגבלות בכמות הנתרן, שומן רווי, בשר אדום או מעובד ושתייה ממותקת. יש לתת עדיפות לצריכת ירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן, חיטה מלאה וקטניות, עוף ודגים |
| + | *'''מלח''': מאחר ויש רגישות מוגברת להשפעת המלח על ל"ד בהשמנה יש להגביל את כמות הנתרן הנצרכת לפחות מ-2.3 גרם ליום או 6 גרם מלח (NaCl) | ||
| − | + | '''טיפול תרופתי ביל"ד בחולה עם עודף משקל''' | |
| − | בחולי יל"ד עם עודף משקל, ל"ד קשור לעליה בנפח הדם ונתון להשפעות נוירוהורמונליות. בהתאם לכך, ל- ACEi, חסמי תעלות סידן, [[t:Disothiazide|Thiazides]]{{כ}} (Disothiazide) וחסמי בטא יש השפעה מיטיבה על ערכי ל"ד בחולים שמנים | + | בחולי יל"ד עם עודף משקל, ל"ד קשור לעליה בנפח הדם ונתון להשפעות נוירוהורמונליות (Neurohormonal). בהתאם לכך, ל-ACEi, חסמי תעלות סידן, [[t:Disothiazide|Thiazides]]{{כ}} (Disothiazide) וחסמי בטא יש השפעה מיטיבה על ערכי ל"ד בחולים שמנים |
| − | *'''מעכבי הציר Renin-angiotensin-aldosterone''': בנוסף להפחתת ל"ד, למעכבי האנזים המהפך (ACEi) ולחסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARB) ישנה משמעות יחודית בחולים השמנים בשל העובדה כי קיים ביטוי יתר של Angiotensin ו- Aldosterone בחולים אלו ולאור העובדה כי הינם ניטרליים בהשפעתם על המשקל, והוכחו כמפחיתים הארעות סכרת בחולים אלו. לפיכך, יש לשקול השימוש בהם כקו טיפולי ראשון | + | *'''מעכבי הציר Renin-angiotensin-aldosterone''': בנוסף להפחתת ל"ד, למעכבי האנזים המהפך (ACEi) ולחסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARB) ישנה משמעות יחודית בחולים השמנים בשל העובדה כי קיים ביטוי יתר של Angiotensin ו-Aldosterone בחולים אלו ולאור העובדה כי הינם ניטרליים (Neutral) בהשפעתם על המשקל, והוכחו כמפחיתים הארעות סכרת בחולים אלו. לפיכך, יש לשקול השימוש בהם כקו טיפולי ראשון |
| − | *'''חסמי תעלות סידן''': יעילים בהפחתת ל"ד בחולים שמנים ללא השפעות מטבוליות שליליות | + | *'''חסמי תעלות סידן''': יעילים בהפחתת ל"ד בחולים שמנים ללא השפעות מטבוליות שליליות |
| − | *'''משתנים — Thiazides''': יל"ד | + | *'''משתנים — Thiazides''': יל"ד תלוי-השמנה מושפע מאוד מרגישות למלח ולפיכך Thiazides מהווים טיפול טוב. מקובל לתת מינון נמוך (25-12.5 מ"ג Hydrochlorothiazides) תוך מעקב מטבולי צמוד בשל תופעות הלוואי המטבוליות של תרופות אלו (למעט [[t:Indapamide|Indapamide]]) |
| − | *'''חסמי קולטני בטא''': חסמי קולטני בטא (Beta blockers) נמצאו כגורמים לעמידות לאינסולין וקשורים לעליה במשקל. לאור זאת (חרף השפעול הסימפטטי שבהשמנה) השימוש בקבוצה זו לטיפול ביל"ד | + | *'''חסמי קולטני בטא''': חסמי קולטני בטא (Beta blockers) נמצאו כגורמים לעמידות לאינסולין וקשורים לעליה במשקל. לאור זאת (חרף השפעול הסימפטטי שבהשמנה) השימוש בקבוצה זו לטיפול ביל"ד תלוי-השמנה צריך להיות מוגבל להתוויות קרדיווסקולריות כגון לאחר [[אוטם בשריר הלב]] (Myocardial Infarction, MI), אי־ספיקת לב או [[טאכיקרדיה]] (Tachycardia). במידה וקיימת התוויה, יש להעדיף Carvedilol (למעט חולים לאחר אוטם חד בשריר הלב), אשר לו פחות תופעות לוואי מטבוליות |
==הטיפול ביל"ד בחולה הקשיש== | ==הטיפול ביל"ד בחולה הקשיש== | ||
| − | בגיל המבוגר, מעל גיל 80, וכן בחולים שבריריים ( | + | בגיל המבוגר, מעל גיל 80, וכן בחולים שבריריים (Frail) בגילאים 80-70, יל"ד בכלל ויל"ד סיסטולי (Systolic) בפרט מהווים גורמי סיכון לאירועים לבביים, כלייתיים, מוחיים ולתמותה בכלל. ולמרות זאת, המידע אודות התועלת בטיפול (יעדים, תרופות מועדפות וכיוצא בזה) מועט. יש למדוד ל"ד בשכיבה ובעמידה, ובמידה ולמטופל יש לחץ דם נמוך מ-100 ממ"כ בעמידה יש לשקול את התועלת בטיפול להורדת לחץ דם אל מול הסכנה בנפילות משניות לאורטוסטזיס (Orthostatic hypotension, ירידת ל"ד בעמידה). |
| − | + | '''המלצות''' | |
| − | *מומלץ להתחיל טיפול תרופתי במבוגרים רק אם ל"ד סיסטולי 160 ממ"כ ומעלה | + | *מומלץ להתחיל טיפול תרופתי במבוגרים רק אם ל"ד סיסטולי 160 ממ"כ ומעלה |
| − | *במאובחנים חדשים מעל גיל 80 יעד הטיפול הסיסטולי הינו 150-140 ממ"כ, בכפוף לבעיות רפואיות נלוות השכיחות בגיל המבוגר | + | *במאובחנים חדשים מעל גיל 80 יעד הטיפול הסיסטולי הינו 150-140 ממ"כ, בכפוף לבעיות רפואיות נלוות השכיחות בגיל המבוגר [למשל ירידת ל"ד בעמידה, היצרות עורקי התרדמה (Carotid arteries)]. במידה ומושגים ערכים נמוכים יותר, אין להפחית בתרופות ליל"ד אם המטופל אסימפטומטי |
| − | *יש להתאים את הטיפול הראשוני למחלות הנלוות וגורמי הסיכון הנוספים. ככלל, המינון התרופתי ההתחלתי הינו מחצית המינון המומלץ לחולה צעיר | + | *יש להתאים את הטיפול הראשוני למחלות הנלוות וגורמי הסיכון הנוספים. ככלל, המינון התרופתי ההתחלתי הינו מחצית המינון המומלץ לחולה צעיר |
| − | *חולים מבוגרים מגיבים היטב לדיאטה דלת נתרן ולירידה במשקל | + | *חולים מבוגרים מגיבים היטב לדיאטה דלת נתרן ולירידה במשקל |
| − | *משתנים (Thiazides או שילוב של Amiloride/Hydrochlorothiazide{{כ}} — [[ | + | *משתנים (Thiazides או שילוב של Amiloride/Hydrochlorothiazide{{כ}} — [[Kaluril]]) וחסמי תעלות סידן ארוכי טווח מקבוצת DHP הם הטיפול הראשוני המועדף ביל"ד סיסטולי בשל יעילותם בהפחתת תחלואה ותמותה בגיל המבוגר. חסמי בטא פחות יעילים במבוגרים |
| − | *יש להיזהר במתן תרופות היכולות לגרום אורטוסטטיזם (חסמי אלפא ומשתנים במינון גבוה) | + | *יש להיזהר במתן תרופות היכולות לגרום אורטוסטטיזם (חסמי אלפא ומשתנים במינון גבוה) |
| − | *בהיעדר תגובה לטיפול תרופתי יש לחשוד ביל"ד משני, | + | *בהיעדר תגובה לטיפול תרופתי יש לחשוד ביל"ד משני, White coat hypertension או Pseudo-hypertension |
==יל"ד בנשים, ובפרט בנשים הרות== | ==יל"ד בנשים, ובפרט בנשים הרות== | ||
| + | *ל"ד הסיסטולי עולה עם הגיל בשיעור גבוה יותר בנשים מאשר בגברים. טיפול המוריד לחץ דם יעיל בגברים ונשים באותה מידה כמו גם ההפחתה בתחלואה והתמותה מסיבוכי המחלה. לא נמצאה יעילות שונה של תרופות מקבוצות שונות בין המינים | ||
| + | *בנשים בגיל הפוריות יש להימנע משימוש ב- ARB ,ACEi ו- [[t:Renin-inhibitors - C09XA|Renin-inhibitors]] ישירים בשל טרטוגניות (Teratogenic) אפשריות | ||
| − | + | '''תכשירים הורמונליים ויל"ד''' | |
| − | + | שימוש ב[[גלולות למניעת היריון]] גורם לעליה משמעותית בל"ד ולהתפתחות יל"ד ב-5 אחוזים מהמשתמשות. הדור החדש של גלולות למניעת היריון המכילות מינון נמוך של [[t:Natural and semisynthetic estrogens, plain - G03CA|אסטרוגנים]] [(Estrogens){{כ}}, 20 עד 35 מיליגרם (מג') של Ethinyl estradiol] ומינון נמוך של פרוגסטינים (Progestins) לא הוריד את הסיכון ליל"ד. לא מומלץ להשתמש בגלולות למניעת היריון בנשים עם יל"ד בלתי מאוזן. | |
| − | + | '''יל"ד בהיריון''' | |
| − | + | יל"ד ב[[היריון]] מוגדר כל"ד 140/90 ממ"כ ומעלה. הוא מופיע ב-10-5 אחוזים מההריונות, והינו גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה אימהית ועוברית. יש לשקול ניטור ל"ד אמבולטורי בנשים ב[[היריון בסיכון]] גבוה עם יל"ד, סוכרת או נזק כלייתי. | |
| − | + | '''סיווג יל"ד בהיריון''' | |
| − | יל"ד | + | *יל"ד קיים מראש: קדם להיריון או מתפתח לפני השבוע ה-20 להיריון ונמשך מעל 42 יום לאחר ה[[לידה]] |
| + | *יל"ד חולף: עליית ל"ד המופיעה לאחר שבוע 20 או זמן קצר לאחר הלידה, ללא סימנים אחרים ל-[[רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis{{כ}}|Preeclampsia]], וחולף תוך 42 יום לאחר הלידה | ||
| + | *Preeclampsia: יל"ד המופיע לאחר שבוע 20 להיריון ומלווה בפרוטאינוריה (מעל 300 מג' ב-24 שעות). כאשר מדובר ב-Preeclampsia קשה לתמונה הקלינית מתווספים מאפיינים נוספים הכוללים: עליה ב[[אנזימי כבד]], המוליזה (Hemolysis) ו[[טרומבוציטופניה]] (Thrombocytopenia{{כ}}), (HELLP syndrome{{כ}}, Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels, and Low Platelet levels) | ||
| + | *Preeclampsia המתווספת ליל"ד קיים מראש: החמרה ביל"ד ופרוטאינוריה | ||
| + | *Eclampsia: הופעת [[פרכוסים]] ללא סיבה אחרת, בנוסף לל"ד הגבוה | ||
| − | + | '''ערכי סף לטיפול''' | |
| − | + | בערכי ל"ד סיסטולי 149-140 ממ"כ ו/או ל"ד דיאסטולי 95-90 ממ"כ מומלץ מעקב תכוף והגבלת פעילות. אין להמליץ על דיאטה דלת מלח, ירידה במשקל, תוספת סידן או שמן דגים. בנוכחות ל"ד 150/95 ממ"כ ומעלה יש מקום לטיפול תרופתי. בל"ד 140/90 ממ"כ ומעלה יש מקום לטיפול תרופתי במצבים הבאים: | |
| − | + | *Preeclampsia או Preeclampsia המתווספת ליל"ד קיים מראש | |
| − | + | *יל"ד עם פגיעה באיברים גם ללא תסמינים, בכל עת במהלך ההיריון | |
| − | * | ||
| − | |||
| − | + | '''התרופות המומלצות''' | |
| − | + | *מירב הניסיון הינו עם Methyldopa, Labetolol, Nifedipine | |
| − | + | *יש להימנע לחלוטין מתרופות המעכבות את מערכת Renin–Angiotensin:{{כ}} ACEi, ARBs, Renin-inhibitors | |
| − | + | *ל"ד 170/100 ממ"כ ומעלה דורש אשפוז מיידי לצורך טיפול ומעקב צמוד. Labetalol תוך ורידי הוא תכשיר הבחירה. מומלץ לא להשתמש ב-Hydralazine תוך-ורידי מחשש לתופעות לוואי סביב הלידה. מומלץ לא להשתמש ב-Sodium nitroprusside תוך-ורידי מחשש להרעלת [[ציאניד]] (Cyanide) בעובר. ב-Preeclampsia מלווה בבצקת ריאות Nitroglycerine היא תרופת הבחירה. מניעת Eclampsia וטיפול בפרכוסים מושגים בעזרת הזלפת [[t:Magnesium sulfate|Magnesium sulfate]] תוך-ורידי | |
| − | + | '''מעקב''' | |
| − | + | בכל חולה עם יל"ד בהיריון יש לעקוב אחר ה[[המוגלובין]] (Hemoglobin), מספר טסיות (Thrombocytes), רמת [[חומצה אורית]] (Uric Acid) ו[[קראטינין]] בדם, רמת אנזימי הכבד, [[LDH]]{{כ}} (Lactate DeHydrogenase) בדם, שתן לכללית ואיסוף שתן 24 שעות לחלבון (במקרים של חלבון חיובי Dipsticks). | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''תחלואה קרדיווסקולרית בטווח ארוך בנשים עם יל"ד הריוני''' | |
| − | + | נשים עם היסטוריה של Preeclampsia מכפילות את הסיכון למחלת לב איסכמית, שבץ מוחי ואירועים [[פקקת ורידים|תרומבואמבוליים ורידיים]] (Thromboembolic venous events) במשך 15-5 שנים שלאחר ההיריון. לנשים עם היסטוריה של Preeclampsia יש פי ארבע סיכון לפתח יל"ד. | |
| − | + | ==ראו גם== | |
| − | + | * [[הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים|לתוכן העניינים]] | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
* [[הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - הטיפול התרופתי ביל"ד במצב חירום או במצב דחוף|לנושא הקודם]] | * [[הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - הטיפול התרופתי ביל"ד במצב חירום או במצב דחוף|לנושא הקודם]] | ||
גרסה אחרונה מ־11:58, 3 באוגוסט 2021
הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים
מאת איגוד רופאי המשפחה, האגוד הקרדיולוגי בישראל, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, החברה ליתר לחץ דם בישראל
 | |
|---|---|
| שם ההנחיה: הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים | |
|
| |
| תחום | נפרולוגיה ויתר לחץ דם |
| שם הפרק | יתר לחץ דם במצבים מיוחדים ובקבוצות אוכלוסיה מוגדרות
|
| מאת | החברה ליתר לחץ דם בישראל בשיתוף איגוד רופאי המשפחה האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם האיגוד הישראלי לרפואה פנימית האגוד הקרדיולוגי בישראל האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה |
| מוציא לאור | ההסתדרות הרפואית בישראל האגף למדיניות רפואית החברה ליתר לחץ דם בישראל |
| עורך מדעי | פרופ' יהונתן שרעבי וד"ר עידו בן-דב |
| תאריך פרסום | נובמבר 2013 |
| מספר עמודים | 38 |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי
יתר לחץ דם בסוכרת
חולי סוכרת הם בקבוצת סיכון גבוה לתחלואת לב וכלי דם. מרבית חולי הסוכרת סובלים גם מיתר לחץ דם (יל"ד). ערך המטרה אליו נשאף בטיפול בל"ד בחולה סוכרתי ובחולה סוכרתי הסובל מסיבוכים מיקרווסקולריים (Microvascular) (רטינופטיה, נוירופטיה ונפרופטיה) איננו בהיר דיו עקב חוסר עקביות בתוצאות מחקרים.
הנחיות ספציפיות
- יעד הטיפול ההכרחי לכל חולי הסוכרת (בהעדר פרוטאינוריה) הוא פחות מ־140/85 מילימטר כספית (ממ"כ). במידת האפשר, אך לא במחיר תופעות לוואי של תרופות; יש מחקרים המצביעים על תועלת בהמשך הורדת לחץ דם (ל"ד) אל מתחת 135/85 ממ"כ
- יל"ד ממוסך (Masked hypertension) ויל"ד לילי שכיחים בחולי סכרת ולכן מומלץ לבצע ניטור ל"ד אמבולטורי בסוכרתיים עם ל"ד תקין במרפאה (ביחוד בסוכרתיים עם מיקרו־אלבומינוריה)
- כל קבוצות התרופות האנטיהיפרטנסיביות (Antihypertensive) מתאימות לטיפול (בהעדר פרוטאינוריה), ויש להתחשב במצבי תחלואה שונים על מנת להתאים אישית את התרופה או השילוב
- בהעדר אלבומינוריה/מיקרואלבומינוריה (פחות מ-30 מיליגרם (מ"ג) אלבומין (Albumin) לגרם קראטינין (Creatinine)) אין עדיפות לחסמי מערכת רנין אנגיוטנסין (Renin-Angiotensin inhibitors)
- חסמי בטא (Beta blockers), למרות הגברת התנגודת לאינסולין (Insulin resistance), משמשים לאיזון ל"ד בחולי סוכרת במיוחד הסובלים ממחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב ומטופלים עם דופק בסיסי מהיר מ-80 פעימות בדקה
- בחולי סוכרת ישנו קושי באיזון ל"ד ולעתים קרובות נדרש טיפול משולב במספר תרופות
- הנחיות החברה האירופאית ליל"ד לא מצדדות במתן קבוע של חלק מהטיפול ל"ד בערב, אלא בהתאמה אישית לפי פרופיל לחץ הדם על פני היממה. לעומתם, החברה האמריקאית לסוכרת ממליצה כי תרופה אחת או יותר יינתנו לפני השינה
הטיפול בחולים לאחר אירוע מוחי עם יל"ד
הטיפול ביל"ד בחולה עם אירוע מוחי חריף
ב־80 אחוזים מהחולים עם אירוע מוחי איסכמי יש עליה של ל"ד בזמן האירוע החד. עליית ל"ד בשלב החריף של האירוע המוחי חשובה לשמירת זרימת דם תקינה למוח. הורדה מהירה של ל"ד בזמן זה מסכנת את החולה ועלולה להחמיר את החסר הנוירולוגי. כאשר מדובר בדמם מוחי או כאשר החולה מועמד לטיפול תרומבוליטי (Thrombolytic therapy) יש להוריד את ל"ד על מנת להקטין את הסיכון לדמם כדלקמן: במידה והחולה מיועד לטיפול תרומבוליטי יש לטפל אם ל"ד מעל 185/110 ממ"כ ולשאוף ל־160/90 ממ"כ. במידה ומדובר באירוע המורגי (Hemorrhagic) יש להוריד את ל"ד אל מתחת 160/90 ממ"כ. אם החולה מסוגל לבלוע תרופות ניתן לתת טיפול מכל אחת מהקבוצות הידועות.
בחולים עם יל"ד כרוני שנטלו טיפול תרופתי טרם האירוע החריף מומלץ לנהוג כמו בחולים ללא יל"ד ידוע ולטפל רק בערכים כנזכר לעיל עם עדיפות להמשך הטיפול הכרוני המוכר לחולה. לאחר השבוע ראשון ערך מטרה של ל"ד הינו מתחת 140/90 ממ"כ. יודגש כי בנוכחות יל"ד ופרפור עליות התקפי (Paroxysmal atrial fibrillation) או כרוני יש לטפל בנוגדי קרישה (Anticoagulants) להקטנת הסיכון לאירועים מוחיים איסכמיים.
יל"ד בחולי אי-ספיקת כליות
הגדרת אי ספיקת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease, CKD) מחלת כליה כרונית מאובחנת כאשר יש עדות לפגיעה כליתית מעל לשלושה חודשים. הפגיעה הכליתית מתבטאת בנוכחות של אחד או יותר מהמאפיינים הבאים:
- הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן (30 מ"ג ביממה ומעלה)
- ירידה בפילטרציה הגלומרולרית [eGFR > 60 ml/min/1.73m2 (Effective Glomerular Filtration Rate)]
- פגיעה במבנה האנטומי (Anatomical) התקין של הכליה
עקרון ויעדי הטיפול ביל"ד בנוכחות אי-ספיקת כליות כרונית
- בכל חולה CKD יש להוריד את ל"ד לערכים שיהיו באופן עקבי פחות מ-140/90 ממ"כ
- כאשר הפרשת אלבומין בשתן 30 מ"ג ביממה ומעלה (מיקרואלבומינוריה/אלבומינוריה) יש להוריד את ל"ד מתחת 130/80 ממ"כ הן בחולים סוכרתיים והן בחולים שאינם סוכרתיים
אופן הטיפול ביל"ד בחולי אי-ספיקת כליות כרונית
- שינויים באורח החיים — כולל השגת משקל מיטבי (Optimal), הפחתה בצריכת המלח [2.3 גרם נתרן (Sodium) או כ-6 גרם מלח ליממה], פעילות גופנית, הפסקת עישון והגבלת שתיית אלכוהול — בדומה לאוכלוסייה ללא CKD
- כאשר הפרשת אלבומין 30 מ"ג ביממה ומעלה, ובהיעדר התווית נגד, מומלץ להשתמש ב-ACEi (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi) או ARB (Angiotensin II Receptor Blockers, ARBs)
- לצורך השגת ערך היעד של ל"ד ניתן להשתמש במרבית התרופות האחרות ליל"ד
- בהליך התאמת הטיפול ליל"ד בחולי CKD יש להקפיד יתרה במהלך המעקב אחר הופעה אפשרית של הפרעות אלקטרוליטריות [במיוחד היפרקלמיה (Hyperkalemia)] והחמרה בתפקוד הכליות
הערות לגבי שימוש בקבוצות תרופות ספציפיות
- מעכבי או חסמי RAAS (Renin–Angiotensin–Aldosterone System):
- למרות שמרבית ה-ACEi מופרשים בעיקר בשתן, המינון נקבע על פי הגעה לערכי מטרה
- מרבית ה-ARBs מפונים על ידי הכבד והמינון נקבע על פי ההגעה לערכי מטרה
- שילוב של ACEi ו-ARB אינו מומלץ
- השימוש ב-Aldosterone antagonists מחייב זהירות מרבית בגלל הסיכון להיפרקלמיה
- משתנים (Diuretics) — תוספת חשובה לטיפול ביל"ד בחולי CKD
- חסמי בטא — Bisoprolol ,Atenolol יכולים להצטבר לרמות מזיקות בחולי CKD
- חסמי תעלות סידן (Calcium channel blockers) — קבוצה חשובה בטיפול ביל"ד בחולי CKD. רוב התכשירים אינם מצטברים ב-CKD
- מעוררים אלפא-אדרנרגים מרכזיים (Central alpha adrenergic agonists), Clonidine ו- Methyldopa, אינם דורשים התאמת מינון בחולי CKD
- חסמי אלפא היקפיים (Alpha blockers) אינם דורשים התאמת מינון בחולי CKD, ויכולים לשמש בשורה השלישית או רביעית של תרופות ליל"ד; מועדפים במצב של הגדלת הערמונית
- מרחיבי כלי דם (Vasodilator) —Minoxidil, Hydralazine אינם דורשים התאמת מינון בחולי CKD
מושתלי כליה
במושתלי כליה מומלץ ל"ד מתחת 130/80 ממ"כ ללא קשר להפרשת אלבומין בשתן.
הטיפול ביל"ד בחולה עם מחלת לב
- התעבות שריר הלב (Left Ventricular Hypertrophy, LVH) ואי ספיקת לב דיאסטולית (Diastolic)
חולים עם Concentric LVH נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית (Cardiovascular). שינויי LVH באק"ג (ElectroCardioGraphy, ECG) מופיעים בדרך כלל בדרגת היפרטרופיה (Hypertrophy) גבוהה יותר מאשר בבדיקת אקו לב (Echocardiography).
- במחקרים נמצא כי ל-ACEi ,ARBs ולחסמי תעלות סידן יתרון על פני חסמי בטא, אולם את חסמי הבטא ניתן להוסיף, בעיקר למטופלים מתחת לגיל 60. במקרה הצורך, לשילוב עם משתנים יש יתרון. יש להימנע מטיפול במרחיבי כלי דם כגון Hydralazine, בעיקר אם יש עדות באקו לב לחסימה במוצא החדר השמאלי
- מדדי הפרעה דיאסטולית באקו לב מחזקים את הצורך בהגעה ליעדי הטיפול ביל"ד, עם יתרון לחסמי בטא, ARBs ,ACEi וכן Verapamil ו-Diltiazem (Non‐DHP ,Nondihydropyridines)
הטיפול ביל"ד עם פרפור עליות
יל"ד מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות פרפור עליות.
בטיפול ביל"ד בנוכחות פרפור עליות יש יתרון לחסמי בטא, ואחריהם לחסמי הסידן, Verapamil, ו-Diltiazem, בעיקר בחולים עם קצב לב בסיסי גבוה. אין לשלב חסמי בטא עם Verapamil או Diltiazem.
הטיפול ביל"ד בחולה אי-ספיקת לב הסיבה השכיחה ביותר לאי-ספיקת לב במבוגרים היא יל"ד, במקרים רבים דרך תרומת לחץ הדם הגבוה להתפתחות מחלת לב איסכמית. בחולה עם יל"ד ותפקוד ירוד של חדר שמאל, יש להעדיף ACEi (או ARB, בנוכחות תופעות לוואי של ACEi) וחסמי בטא. שילוב Hydralazine/Nitrates אפשרי בנוכחות התווית נגד ל-ACEi/ARB.
- חסמי בטא שהוכחו במחקרי אי ספיקת לב הם Carvedilol , Bisoprolol, Metoprolol. יש להתחיל במינון נמוך ולהגביר בהדרגה
- אם החולה סובל מאי-ספיקת לב סימפטומטית (Symptomatic), Aldosterone antagonists ומשתנים עשויים לטפל הן ביל"ד והן בסימפטומים לבביים
- אם ערכי ל"ד עדין גבוהים ניתן להוסיף חסמי סידן ארוכי טווח. יש לזכור ש- Verapamil, ו-Diltiazem אינם מומלצים בנוכחות ירידה בתפקוד חדר שמאל
- יש לעקוב בקפדנות אחר קצב הלב, רמות אשלגן (Potassium) ונתרן, ולשנות מינונים או לטפל בהתאם
הטיפול ביל"ד בחולה עם מחלת לב איסכמית
יל"ד מהווה גורם סיכון משמעותי למחלת לב איסכמית.
- בחולים עם חסימות משמעותיות בעורקים הקורונרים (Coronary arteries), יש חשש לירידה בפרפוזיה (Perfusion) בנוכחות ל"ד דיאסטולי נמוך
- בחולים עם יל"ד ו-Acute Coronary Syndrome (ACS) או תעוקה יציבה (Stable angina) יש עדיפות לטיפול בחסמי בטא ובעדיפות שניה ACEi, בעיקר אם נפגע תפקוד חדר שמאל (ARB במקרה של אי-סבילות ל-ACEi). אם ל"ד עדיין גבוה ניתן להוסיף חסמי סידן מסוג DHP (Dihydropyridines)
הטיפול ביל"ד בהשמנה ובתסמונת המטבולית
החולה המטבולי הלא-סוכרתי
ל"ד גבולי ויל"ד הם מרכיבים בהגדרת תסמונת המטבולית (Metabolic syndrome), המהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת ותחלואת לב וכלי דם. קיים ויכוח אם מדובר בהגדרה קלינית המוסיפה על מידת הניבוי לתחלואה מעבר לגורמי הסיכון המקובלים.
- ערך המטרה לחולי יל"ד ותסמונת מטבולית הינו כמקובל — מתחת 140/90 ממ"כ
- התחלת טיפול תרופתי בל"ד 140/90 ממ"כ ומעלה, תוך מיצוי 3 עד 6 חודשי נסיון שינוי בהרגלי חיים; דגש על הפחתת משקל ופעילות גופנית תדירה. בערך ל"ד 160/100 ממ"כ ומעלה יש לשאוף להתחלת טיפול תרופתי בהקדם, מומלץ במשלב תרופות, תוך שילוב שינוי הרגלי חיים
- מאחר ומצב זה נחשב כקדם סוכרתי יש להעדיף טיפול בתרופות אשר משפרות או לא מחמירות עמידות לאינסולין, כגון מעכבי הציר Renin-angiotensin-aldosterone וחסמי תעלות סידן. חסמי בטא מסוימים (Carvedilol) ומשתנים (העדפה למשמרי אשלגן) יכולים להיכלל כטיפול נוסף, תוך כדי מעקב צמוד אחר המדדים המטבוליים
השמנה ויל"ד על פי נתוני 2008 [WHO (World Health Organization)] : 23 אחוזים מהגברים ו-27 אחוזים מהנשים בישראל (33 אחוזים מהנשים הערביות) הינם שמנים [Body Mass Index) BMI) 30 קילוגרם/מטר רבוע ומעלה]. עודף משקל הינו גורם חשוב בהתפתחות יל"ד. המנגנונים המוצעים הינם עמידות לאינסולין והגברת ערכי Leptin, שפעול המערכת הסימפתטית (Sympathetic system), שפעול ציר Renin-angiotensin-aldosterone, וספיגת נתרן מוגברת בכליה משנית לשינויים הנזכרים למעלה.
דגש למדידת ל"ד: היקף הזרוע בנבדקים שמנים עשוי להיות גבוה ובכך לתרום למדידת ערכים לא מדויקים. לפיכך יש להתאים את היקף השרוול להיקף הזרוע על פי המידות הבאות: היקף זרוע 34-27 סנטימטרים (ס"מ), שרוול 13X30 סנטימטרים רבועים (סמ"ר); היקף זרוע 44-35 ס"מ, שרוול 16X38 סמ"ר; היקף זרוע 52-45, ס"מ שרוול 20X42 סמ"ר.
דגשים בטיפול
- הפחתת משקל: הפחתת 1 קילוגרם (ק"ג) מורידה 1 ממ"כ
- סוג הדיאטה: מעבר להגבלה הקלורית, דיאטות אלו צריכות להיות מועשרות באשלגן (במידה ואין הוראה להגבלת אשלגן בתזונה), סידן, מגנזיום (Magnesium) וסיבים, ומוגבלות בכמות הנתרן, שומן רווי, בשר אדום או מעובד ושתייה ממותקת. יש לתת עדיפות לצריכת ירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן, חיטה מלאה וקטניות, עוף ודגים
- מלח: מאחר ויש רגישות מוגברת להשפעת המלח על ל"ד בהשמנה יש להגביל את כמות הנתרן הנצרכת לפחות מ-2.3 גרם ליום או 6 גרם מלח (NaCl)
טיפול תרופתי ביל"ד בחולה עם עודף משקל בחולי יל"ד עם עודף משקל, ל"ד קשור לעליה בנפח הדם ונתון להשפעות נוירוהורמונליות (Neurohormonal). בהתאם לכך, ל-ACEi, חסמי תעלות סידן, Thiazides (Disothiazide) וחסמי בטא יש השפעה מיטיבה על ערכי ל"ד בחולים שמנים
- מעכבי הציר Renin-angiotensin-aldosterone: בנוסף להפחתת ל"ד, למעכבי האנזים המהפך (ACEi) ולחסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARB) ישנה משמעות יחודית בחולים השמנים בשל העובדה כי קיים ביטוי יתר של Angiotensin ו-Aldosterone בחולים אלו ולאור העובדה כי הינם ניטרליים (Neutral) בהשפעתם על המשקל, והוכחו כמפחיתים הארעות סכרת בחולים אלו. לפיכך, יש לשקול השימוש בהם כקו טיפולי ראשון
- חסמי תעלות סידן: יעילים בהפחתת ל"ד בחולים שמנים ללא השפעות מטבוליות שליליות
- משתנים — Thiazides: יל"ד תלוי-השמנה מושפע מאוד מרגישות למלח ולפיכך Thiazides מהווים טיפול טוב. מקובל לתת מינון נמוך (25-12.5 מ"ג Hydrochlorothiazides) תוך מעקב מטבולי צמוד בשל תופעות הלוואי המטבוליות של תרופות אלו (למעט Indapamide)
- חסמי קולטני בטא: חסמי קולטני בטא (Beta blockers) נמצאו כגורמים לעמידות לאינסולין וקשורים לעליה במשקל. לאור זאת (חרף השפעול הסימפטטי שבהשמנה) השימוש בקבוצה זו לטיפול ביל"ד תלוי-השמנה צריך להיות מוגבל להתוויות קרדיווסקולריות כגון לאחר אוטם בשריר הלב (Myocardial Infarction, MI), אי־ספיקת לב או טאכיקרדיה (Tachycardia). במידה וקיימת התוויה, יש להעדיף Carvedilol (למעט חולים לאחר אוטם חד בשריר הלב), אשר לו פחות תופעות לוואי מטבוליות
הטיפול ביל"ד בחולה הקשיש
בגיל המבוגר, מעל גיל 80, וכן בחולים שבריריים (Frail) בגילאים 80-70, יל"ד בכלל ויל"ד סיסטולי (Systolic) בפרט מהווים גורמי סיכון לאירועים לבביים, כלייתיים, מוחיים ולתמותה בכלל. ולמרות זאת, המידע אודות התועלת בטיפול (יעדים, תרופות מועדפות וכיוצא בזה) מועט. יש למדוד ל"ד בשכיבה ובעמידה, ובמידה ולמטופל יש לחץ דם נמוך מ-100 ממ"כ בעמידה יש לשקול את התועלת בטיפול להורדת לחץ דם אל מול הסכנה בנפילות משניות לאורטוסטזיס (Orthostatic hypotension, ירידת ל"ד בעמידה).
המלצות
- מומלץ להתחיל טיפול תרופתי במבוגרים רק אם ל"ד סיסטולי 160 ממ"כ ומעלה
- במאובחנים חדשים מעל גיל 80 יעד הטיפול הסיסטולי הינו 150-140 ממ"כ, בכפוף לבעיות רפואיות נלוות השכיחות בגיל המבוגר [למשל ירידת ל"ד בעמידה, היצרות עורקי התרדמה (Carotid arteries)]. במידה ומושגים ערכים נמוכים יותר, אין להפחית בתרופות ליל"ד אם המטופל אסימפטומטי
- יש להתאים את הטיפול הראשוני למחלות הנלוות וגורמי הסיכון הנוספים. ככלל, המינון התרופתי ההתחלתי הינו מחצית המינון המומלץ לחולה צעיר
- חולים מבוגרים מגיבים היטב לדיאטה דלת נתרן ולירידה במשקל
- משתנים (Thiazides או שילוב של Amiloride/Hydrochlorothiazide — Kaluril) וחסמי תעלות סידן ארוכי טווח מקבוצת DHP הם הטיפול הראשוני המועדף ביל"ד סיסטולי בשל יעילותם בהפחתת תחלואה ותמותה בגיל המבוגר. חסמי בטא פחות יעילים במבוגרים
- יש להיזהר במתן תרופות היכולות לגרום אורטוסטטיזם (חסמי אלפא ומשתנים במינון גבוה)
- בהיעדר תגובה לטיפול תרופתי יש לחשוד ביל"ד משני, White coat hypertension או Pseudo-hypertension
יל"ד בנשים, ובפרט בנשים הרות
- ל"ד הסיסטולי עולה עם הגיל בשיעור גבוה יותר בנשים מאשר בגברים. טיפול המוריד לחץ דם יעיל בגברים ונשים באותה מידה כמו גם ההפחתה בתחלואה והתמותה מסיבוכי המחלה. לא נמצאה יעילות שונה של תרופות מקבוצות שונות בין המינים
- בנשים בגיל הפוריות יש להימנע משימוש ב- ARB ,ACEi ו- Renin-inhibitors ישירים בשל טרטוגניות (Teratogenic) אפשריות
תכשירים הורמונליים ויל"ד שימוש בגלולות למניעת היריון גורם לעליה משמעותית בל"ד ולהתפתחות יל"ד ב-5 אחוזים מהמשתמשות. הדור החדש של גלולות למניעת היריון המכילות מינון נמוך של אסטרוגנים [(Estrogens), 20 עד 35 מיליגרם (מג') של Ethinyl estradiol] ומינון נמוך של פרוגסטינים (Progestins) לא הוריד את הסיכון ליל"ד. לא מומלץ להשתמש בגלולות למניעת היריון בנשים עם יל"ד בלתי מאוזן.
יל"ד בהיריון יל"ד בהיריון מוגדר כל"ד 140/90 ממ"כ ומעלה. הוא מופיע ב-10-5 אחוזים מההריונות, והינו גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה אימהית ועוברית. יש לשקול ניטור ל"ד אמבולטורי בנשים בהיריון בסיכון גבוה עם יל"ד, סוכרת או נזק כלייתי.
סיווג יל"ד בהיריון
- יל"ד קיים מראש: קדם להיריון או מתפתח לפני השבוע ה-20 להיריון ונמשך מעל 42 יום לאחר הלידה
- יל"ד חולף: עליית ל"ד המופיעה לאחר שבוע 20 או זמן קצר לאחר הלידה, ללא סימנים אחרים ל-Preeclampsia, וחולף תוך 42 יום לאחר הלידה
- Preeclampsia: יל"ד המופיע לאחר שבוע 20 להיריון ומלווה בפרוטאינוריה (מעל 300 מג' ב-24 שעות). כאשר מדובר ב-Preeclampsia קשה לתמונה הקלינית מתווספים מאפיינים נוספים הכוללים: עליה באנזימי כבד, המוליזה (Hemolysis) וטרומבוציטופניה (Thrombocytopenia), (HELLP syndrome, Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels, and Low Platelet levels)
- Preeclampsia המתווספת ליל"ד קיים מראש: החמרה ביל"ד ופרוטאינוריה
- Eclampsia: הופעת פרכוסים ללא סיבה אחרת, בנוסף לל"ד הגבוה
ערכי סף לטיפול בערכי ל"ד סיסטולי 149-140 ממ"כ ו/או ל"ד דיאסטולי 95-90 ממ"כ מומלץ מעקב תכוף והגבלת פעילות. אין להמליץ על דיאטה דלת מלח, ירידה במשקל, תוספת סידן או שמן דגים. בנוכחות ל"ד 150/95 ממ"כ ומעלה יש מקום לטיפול תרופתי. בל"ד 140/90 ממ"כ ומעלה יש מקום לטיפול תרופתי במצבים הבאים:
- Preeclampsia או Preeclampsia המתווספת ליל"ד קיים מראש
- יל"ד עם פגיעה באיברים גם ללא תסמינים, בכל עת במהלך ההיריון
התרופות המומלצות
- מירב הניסיון הינו עם Methyldopa, Labetolol, Nifedipine
- יש להימנע לחלוטין מתרופות המעכבות את מערכת Renin–Angiotensin: ACEi, ARBs, Renin-inhibitors
- ל"ד 170/100 ממ"כ ומעלה דורש אשפוז מיידי לצורך טיפול ומעקב צמוד. Labetalol תוך ורידי הוא תכשיר הבחירה. מומלץ לא להשתמש ב-Hydralazine תוך-ורידי מחשש לתופעות לוואי סביב הלידה. מומלץ לא להשתמש ב-Sodium nitroprusside תוך-ורידי מחשש להרעלת ציאניד (Cyanide) בעובר. ב-Preeclampsia מלווה בבצקת ריאות Nitroglycerine היא תרופת הבחירה. מניעת Eclampsia וטיפול בפרכוסים מושגים בעזרת הזלפת Magnesium sulfate תוך-ורידי
מעקב בכל חולה עם יל"ד בהיריון יש לעקוב אחר ההמוגלובין (Hemoglobin), מספר טסיות (Thrombocytes), רמת חומצה אורית (Uric Acid) וקראטינין בדם, רמת אנזימי הכבד, LDH (Lactate DeHydrogenase) בדם, שתן לכללית ואיסוף שתן 24 שעות לחלבון (במקרים של חלבון חיובי Dipsticks).
תחלואה קרדיווסקולרית בטווח ארוך בנשים עם יל"ד הריוני נשים עם היסטוריה של Preeclampsia מכפילות את הסיכון למחלת לב איסכמית, שבץ מוחי ואירועים תרומבואמבוליים ורידיים (Thromboembolic venous events) במשך 15-5 שנים שלאחר ההיריון. לנשים עם היסטוריה של Preeclampsia יש פי ארבע סיכון לפתח יל"ד.
ראו גם