האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "רפואה משלימה וסרטן המעי הגס"

מתוך ויקירפואה

 
(12 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות)
שורה 4: שורה 4:
 
|תמונה=[[קובץ:Stomach colon rectum diagram.svg|250px]]
 
|תמונה=[[קובץ:Stomach colon rectum diagram.svg|250px]]
 
|כיתוב תמונה=Diagram of the stomach, colon, and rectum
 
|כיתוב תמונה=Diagram of the stomach, colon, and rectum
|שם עברי=מחלימים מסרטן המעי הגס: כיצד המערכת הרפואית יכולה לעזור?
+
|שם עברי=רפואה משלימה וסרטן המעי הגס
 
|שם לועזי=
 
|שם לועזי=
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
שורה 10: שורה 10:
 
|ICD-9={{ICD9|153.0}}-{{ICD9|154.1}}
 
|ICD-9={{ICD9|153.0}}-{{ICD9|154.1}}
 
|MeSH=
 
|MeSH=
|יוצר הערך=פרופ' גיל בר-סלע
+
|יוצר הערך=ד"ר עופר כספי, ענבל דרסלר, צביקה ראובן
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|טיפול תומך בחולי סרטן המעי הגס}}
 
{{הרחבה|טיפול תומך בחולי סרטן המעי הגס}}
==הגדרות ושכיחות==
+
==מבוא==
מחלימי סרטן מוגדרים כמטופלים ללא מחלה לאחר השלמת הטיפול האונקולוגי, או מטופלים אשר ממשיכים לקבל טיפול כדי להפחית את הסיכון לחזרת המחלה או לצורך ניהול מחלה כרונית - כך על פי החברה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית (American Society of Clinical Oncology - ASCO). על פי נתוני ASCO, בינואר 2014 היו בארצות הברית 14.5 מיליוני ילדים ובוגרים שהוגדרו כ"מחלימי סרטן". קבוצה זו מהווה כ-4% מכלל האוכלוסייה בארה"ב. שיעור מחלימי סרטן המעי הגס מכלל אוכלוסייה זו היה 9-8%, וזהו הגידול השני בשכיחותו בקרב המחלימים. יש לציין שסרטן הערמונית בגברים כלל 45% מאוכלוסיית הגברים המחלימים, וסרטן השד 41% מאוכלוסיית המחלימות, כך שהפער במספר המחלימים מסרטן הערמונית או השד לעומת סרטן המעי הגס הוא גדול [1]. בישראל, בהסתמך על הנתונים שפורסמו על ידי האגודה למלחמה בסרטן ביחס לשנת 2012, חיו בישראל 283,000 חולים ומחלימים ממחלת הסרטן [2]. חישוב לא מדויק ביחס לאוכלוסיית ישראל יראה שגם בארץ 4-3.5% מקרב כלל האוכלוסייה הם מחלימי סרטן. כיוון ששכיחות מחלות הסרטן בארץ דומה לזו שבארה"ב, ניתן להניח שבישראל חיים מעל 25,000 אנשים אשר החלימו מסרטן המעי הגס.
+
המונח רפואה משלימה (Complementary Medicine) מאגד בתוכו שיטות טיפול שאינן תרופתיות ושהתאוריות המנסות להסבירן "אלטרנטיביות" לאלו הקונבנציונליות (לדוגמה, Qi - "אנרגיה" ברפואה הסינית). בהקשר של סרטן המעי הגס, מוסכם שהרפואה "האלטרנטיבית" איננה מהווה אלטרנטיבה לרפואה הקונבנציונלית, וכן שהמונח "משלימה" אין כוונתו חלק מהטיפול המשלים (אדג'ובנטי - adjuvant) במובן האונקולוגי הקלאסי.
רבים מקרב המחלימים מסרטן מציינים שעם סיום הטיפול הם נשארים עם מגוון שאלות ובעיות, אשר המערכת הרפואית אינה נותנת להן מענה, בעוד שבמהלך הטיפול הם חוו
 
תחושה של שפע מידע ותמיכה. התעוררות העולם הרפואי לבעיה זו, הדורשת התייחסות מיוחדת, עלתה לתודעה הציבורית כבר בשנת 1986, עם הקמתו בארה"ב של האיגוד הלאומי לניצולי סרטן (National Coalition for 3] (Cancer Survivorship]. מאז מושקעים בארה"ב מאמצים בביצוע מחקרים ובבניית הנחיות לאיתור, מעקב וטיפול בתופעות הלוואי ארוכות הטווח, הקשורות לטיפול הכירורגי או האונקולוגי שניתן למחלות הסרטן השונות. מאמצים אלו נעשים עתה גם בישראל, בהובלתה של האגודה למלחמה בסרטן. אך עד כה לא גובשה בארץ תוכנית הדרכה והמלצות למעקב וטיפול ברמה הלאומית.
 
איתור ואפיון בעיות שכיחות
 
מטרת התוכנית לטיפול במחלימי סרטן היא לשפר את הבריאות הכללית ואת איכות החיים של המטופלים. חלק גדול מהאנשים שקיבלו טיפול עקב סרטן המעי הגס ימשיכו לחיות שנים רבות לאחר סיום הטיפול במחלתם, אך יסבלו מתופעות לוואי מאוחרות משמעותיות לאורך זמן רב. אחת הדרכים הטובות ביותר לאפיין את אותן תופעות לוואי מאוחרות ו/או ממושכות היא דיווח עצמי של המטופלים. לאיסוף נתונים משאלונים מסוג זה יש משקל חשוב בקבלת ההחלטות ובבניית תוכניות שיקום ומעקב המותאמות למחלימי הסרטן. לאחרונה בוצעה עבודה נרחבת מצד האיגוד האירופי לחקר הסרטן, על מנת ליצור סטנדרטיזציה של שאלונים אלו, שיהוו בסיס נתונים להערכת תופעות
 
לוואי ארוכות טווח בקרב מטופלים, במיוחד במחקרים עם תרופות חדשות, בהם מידע זה היה חסר אחידות עד כה [4].
 
מחקר שפורסם לאחרונה בוצע בארה"ב והסתמך על שאלונים שניתנו לציבור, תחילה על בסיס מחקרי בבתי החולים, ובהמשך הם הפכו להיות חלק מאתרי אינטרנט שנבנו לצורך מתן מידע לציבור על החלמה מסרטן. מטופלים או בני משפחותיהם יכלו להכניס באתרים אלה מידע רלוונטי, כולל מילוי שאלון על תופעות לוואי קצרות וארוכות טווח, ולקבל מידע על אפשרויות הטיפול בהסתמך על המלצות 5] ASCO].
 
המחקר, שהתמקד בתופעות הלוואי ארוכות הטווח של חולי סרטן המעי הגס, החלחולת והתעלה האנלית, כלל מעל 1,200 משתתפים, מעל מחציתם נשים, והגיל החציוני היה 51 שנים. מבחינת הטיפול שניתן, יותר מ-60% ממטופלי סרטן המעי הגס עברו ניתוח וטיפול כימי, ומעל 72% ממטופלי סרטן החלחולת עברו טיפול קרינתי, טיפול כימי וניתוח [6]. תופעות הלוואי ארוכות הטווח שדווחו ביותר ממחצית השאלונים כללו תשישות (56%), נוירופטיה של כפות הידיים והרגליים (65%) ושינויים קוגניטיביים (48%). בנוסף דווחו קשיים בתפקוד המיני, בעיה שבדרך כלל אינה זוכה לבירור וטיפול, אך בלטה בדיווחי המטופלים. חוסר יכולת להגיע לזקפה דווח על ידי 32% מהגברים המחלימים מסרטן החלחולת, ו-18% מהגברים המחלימים מסרטן המעי הגס. שינויים בתפקוד המיני
 
  
 +
אם כן, מדובר בגישה כוללנית, אינטגרטיבית, המבקשת לשלב באופן מושכל בין עולמות התוכן הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, ובין גוף ונפש לתמיכה בחולה ולגיוס חוכמת הריפוי של הגוף. תפיסת עולם משולבת זו היא שנתנה לתחום את שמו העכשווי - Integrative Medicine - תוך שימת דגש גם על בריאות ולא רק על רפואה וחולי, כפי שבא לידי ביטוי בשינוי שמו של התחום מ-CAM {{כ}} (Complementary & Alternative Medicine) ל-CIH {{כ}} (Complementary & Integrative Health)  על ידי המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית - NIH {{כ}} (National Institutes of Health) {{הערה|שם=הערה1|National Institutes of Health - National Center for Complementary and Integrative Health. Complementary, Alternative, or Integrative Health: What's in a Name? [Internet]. 2016 [updated June 2016]. [Accessed July 7, 2017]. Available from: https://nccih.nih.gov/health/integrative-health.}}.
  
+
מאחר שמחקרים שונים מראים כי עד 75% מהחולים בסרטן המעי הגס משתמשים ברפואה אינטגרטיבית {{הערה|שם=הערה2|Sewitch MJ, Rajput Y. A literature review of complementary and alternative medicine use by colorectal cancer patients. Complement Ther Clin Pract. 2010 Feb;16(1):52-6. Epub 2009 Oct 25.}} לאחר אבחון מחלתם ובתקופת הטיפולים, חשוב שהצוותים המטפלים יכירו את התחום וישתפו פעולה עם יחידות לרפואה משלימה במכונים האונקולוגיים במטרה לסייע לחולים ולבני משפחותיהם להיות צרכנים נבונים של שירותי בריאות {{הערה|שם=הערה3|Caspi O. Do's and don'ts in the establishment of an integrative medicine service in the public health care system - challenges and insights. Harefuah. 2015;154(3):187-91.}}. ברוח זו הסקירה שלהלן מציגה חמישה תחומים עיקריים של עניין קליני ומחקרי, בשילוב של רפואה משלימה בסרטן המעי הגס - תזונה, צמחי מרפא, דיקור, גוף-נפש ומיקרוביום.
דווחו גם על ידי הנשים ב-45% ו-37% בהתאמה. בניתוח התוצאות לפי סוג הטיפול (שילוב של קרינה, כימותרפיה וניתוח לעומת כימותרפיה וניתוח או ניתוח בלבד) בלט ריבוי תופעות הלוואי ארוכות הטווח בשילוב של שלושת סוגי הטיפול, בעיקר ביחס לבעיות מערכת העיכול, מערכת השתן ותפקוד מיני. דיווח על בעיות אלו בלט במיוחד בקרב 10% מהמשתתפים שהיו עם קולוסטומיה קבועה.
 
המחקר מצביע על תופעות לוואי ששכיחותן עולה ככל שהזמן מסיום הטיפול מתארך. בהשוואה בין מחלימים הנמצאים פחות משנתיים מסיום הטיפול, מעל שנתיים ומעל חמש שנים, נצפתה עלייה משמעותית בדיווחים על בעיות זקפה ותפקוד מיני בגברים, ובעיות של מערכת העיכול, כולל הידבקויות, חסימות מעי, קוליטיס לאחר קרינה ועלייה בפיברוזיס של כיס השתן עם עלייה בזמן המעקב [6]. הנתונים במחקר זה תואמים מספר מחקרים קודמים שדיווחו על בעיות דומות בקרב המחלימים מסרטן המעי הגס והחלחולת.
 
חזרה לעבודה
 
יש לציין שמחלימי סרטן סובלים ממספר בעיות נוספות הקשורות לחזרה לתפקוד מלא בח" היומיום. אחת הבעיות שלא קיבלה תשומת לב מספקת עד לאחרונה היא החזרה לעבודה לאחר סיום טיפול אונקולוגי. המחקרים שבוצעו אינם מתמקדים בסוג גידול מסוים, אלא בחולים לאחר סיום טיפול. מאמר סקירה של 14 מחקרים שבוצעו בנושא, מראה ששיעור החזרה לעבודה עומד על 62% (טווח 92-30%). הגורמים העיקריים שהביאו לאי-חזרה לעבודה היו היעדר סביבת עבודה תומכת, עבודה הדורשת מאמץ פיזי וגידולי ראש-צוואר. גיל המטופלים היה משמעותי רק בחלק מהמחקרים, ומצב סוציו-אקונומי לא היה גורם משפיע [7]. לכן, כאשר 4% מהאוכלוסייה הם מחלימי סרטן, יש משמעות רבה להתייחסות לבעיה זו ולבניית תוכניות שיקום ותמיכה מתאימות.
 
 
הרגלי חיים- מודל התערבותי
 
הרגלי חיים נמצאו כגורמים המשפיעים על איכות החיים של מחלימי הסרטן, ויתרה מכך - כמפחיתים הישנות של גידול סרטני (מניעה שניונית) ומאריכים הישרדות , במספר גידולים, כולל המעי הגס [8]. לפני כעשור פורסם מחקר גדול, אשר התבסס על מדגם של מעל ל-9,000 מחלימי סרטן, משישה גידולים שכיחים, בהם קרוב ל-2,000 מחלימי סרטן המעי הגס. במדגם נשאלו הנחקרים ביחס להתנהגותם בפועל, לגבי ההמלצות המקובלות למחלימים בנושא פעילות גופנית, תזונה המתבססת על מספר רב של ירקות ופירות והימנעות מעישון [9]. קבוצת מחלימי סרטן המעי הגס הראתה תוצאות דומות מאוד ליתר המחלימים עם סוגי גידול אחרים (לא הייתה שונות בין הקבוצות).
 
הנתונים לגבי המעי הגס הראו שרק 35% מהמחלימים מבצעים פעילות גופנית, ורק 16% אימצו תוכנית תזונה בהתאם להמלצות המקובלות (מאמרים אחרים בחוברת זו עוסקים בנושא פעילות גופנית ותזונה באופן מפורט יותר), לעומת 91% שנמנעים מעישון. רק 4.6% מקרב מחלימי סרטן המעי הגס דיווחו על היצמדות לכל שלוש ההמלצות. מרבית החולים (61%) נצמדו רק להמלצה על הימנעות מעישון. מודל שהשווה בין שאלוני איכות החיים להיצמדות להרגלי חיים מומלצים, הראה קשר מובהק סטטיסטי בין השניים. כלומר, בקרב המחלימים אשר דיווחו על מילוי ההמלצות, דווחה איכות חיים טובה יותר [9].
 
ובכן, כיצד ניתן לגרום למחלימים מסרטן לבצע בפועל את ההמלצות הניתנות בתוכניות לשינוי הרגלי חיים? היכולת של התערבות סוציו-קוגניטיבית יזומה למטרת שינוי הרגלי חיים נמדדה במספר מועט של מחקרים. מטה-אנליזה שבדקה את המחקרים האקראיים, בהם שאלת המחקר הייתה: האם ביכולתה של תוכנית התערבותית בקרב מחלימים לגרום לשינוי בהרגלי חיים? איתרה רק 18 מחקרים עם שאלת מחקר כזו. המטה- אנליזה לא כללה מחקרים בהם נבדקה השפעת התערבות ספציפית על איכות החיים
 
של המטופלים [10]. מחקר אחד מתוך 18 מחקרים אלו כלל רק מחלימי סרטן מעי גס, מחקר אחר כלל מחלימי סרטן מעי גס ושד, ושני מחקרים נוספים לא כללו הגדרת סוג המחלה. ההדרכות לשינוי הרגלי חיים בוצעו באמצעות הטלפון, המייל או הפייסבוק, ורק במחקר אחד התבססה ההדרכה על מפגשים פנים-אל-פנים. המטה-אנליזה הראתה יכולת טובה לגרום לשינוי בביצוע פעילות גופנית ואף לביצוע שינוי בחלק ממדדי התזונה באמצעות תוכנית התערבות סוציו-קוגנטיבית. השפעות אלו נבדקו ברוב המחקרים רק לטווח הקצר, והמסקנות לטווח הארוך אינן ברורות [10].
 
סיכום
 
הסקירה הנוכחית מצביעה על מגוון הבעיות איתן מתמודדים המחלימים מסרטן באופן כללי ומחלימי סרטן המעי הגס בפרט. נכון להיום לא קיימת במדינת ישראל תוכנית לזיהוי, מעקב והמלצות טיפול למחלימי סרטן ברמה הלאומית. מחקרים שבוצעו בנושא זה, שמקצתם הובאו בסקירה, מראים שאיכות החיים של מחלימי סרטן המעי הגס אינה טובה בשל מגוון רחב של תסמינים, ומצביעים על כך ששינוי בהרגלי חיים יכול להביא לשיפור באיכות החיים בחלק מהמדדים ואף להאריך הישרדות לאחר מחלה. לכן, יש צורך ברור בבניית תוכנית כזו ובהקצאת משאבים מתאימים.
 
האגודה למלחמה בסרטן תומכת בשנים האחרונות בניסיונות לבניית מודלים שונים למעקב והתערבות, שיתאימו למערכת הבריאות בישראל. לדוגמה, במערך האונקולוגי בבית החולים רמב"ם נבנה מודל המתבסס על מרפאות אחיות בתחומי גידולי הסרטן השונים. במרפאות אלו האחות פוגשת את מחלימי הסרטן, מבצעת מיפוי של הבעיות העיקריות, התסמינים והצרכים המיוחדים שלהם, מדריכה אותם, מתאמת ומפנה אותם לגורמים רלוונטים נוספים לסיוע. היישום הרחב של מודל התערבותי זה עדיין דורש הוכחה, באמצעות מדידה של איכות ההתערבות ותוצאותיה על איכות ח" המחלימים.  
 
  
רשימת ספרות
+
==תזונה==
 +
ידוע כי אחד המרכיבים התזונתיים החשובים ביותר במניעת התפתחות סרטן המעי הגס הוא ריכוז הסיבים התזונתיים. סיבים אלו פועלים במספר מנגנונים להפחתת התפתחות סרטן המעי הגס, ובהם ראויים לציון במיוחד: הפחתת ריכוז מקומי במעי של חומרים קרצינוגניים, חיסוניות מקומית טובה יותר, היותם פרה-ביוטיקה התורמת למיקרוביום עשיר וחיוני, וקישורם לנוגדי חמצון המשתחררים במעי. בסקירת מחקרים משנת 2015 הוצגה ההשפעה של הדיאטה הים תיכונית, העשירה בסיבים תזונתיים, על שכיחות סוגי סרטן שונים ועל תמותה מהמחלה{{הערה|שם=הערה4|Schwingshackl L, Hoffmann G. Does a Mediterranean- type diet reduce cancer risk? Current Nutrition Reports. 2016;5:9-17. Epub 2015 Sep 23.}}. שני מחקרי עוקבה ושלושה מחקרי מקרה-ביקורת הראו קשר הפוך מובהק סטטיסטית בין דיאטה ים תיכונית ובין שכיחות סרטן המעי הגס. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שסיכמה 56 מחקרי תצפית שכללו יחד 1,700,000 משתתפים, הראתה כי היענות גבוהה יותר לעקרונות הדיאטה הים תיכונית תרמה להפחתה של 13% בממוצע של תמותה מכל סוגי הסרטן, ולירידה של 15% בשכיחות סרטן המעי הגס. לעומת זאת, בקרב מחלימים מסרטן לא נמצא קשר משמעותי בין דבקות בתזונה הים תיכונית ובין הפחתת הסיכון להישנות המחלה {{הערה|שם=הערה5|Schwingshackl L, Hoffmann G. Adherence to Mediterranean diet and risk of cancer: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Cancer Medicine. 2015 Dec;4(12):1933-47. Epub 2015 Oct 16.}}.
  
+
בנוגע לבשר, בדוח שפרסמה הקרן העולמית לחקר הסרטן (WCRF - World Cancer Research Fund) בשנת 2011 הוצגו
1. American Cancer Society. Cancer treatment and survivorship facts and figures 2014-2015. Atlanta: American Cancer Society; 2014. [Internet]. Available from: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/ research/cancer-facts-and-statistics/cancer-treatment- and-survivorship-facts-and-figures/cancer-treatment- and-survivorship-facts-and-figures-2014-2015.pdf. [Accessed 25 May, 2017].
+
עדויות משכנעות לכך שצריכת בשר בקר ובשר מעובד מגבירה את הסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס {{הערה|שם=הערה6|World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report: Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. Washington DC: WCRF; 2011 May. Available from: http://www.wcrf.org/sites/ default/files/Colorectal-Cancer-2011-Report.pdf}}. ואכן, מטה-אנליזה הראתה עלייה של כ-20% בממוצע בסיכון לממאירות עבור כל 100 גרם של בשר בקר או 50 גרם של בשר מעובד הנצרכים מדי יום {{הערה|שם=הערה7|Song M, Garrett WS, Chan AT. Nutrients, foods, and colorectal cancer prevention. Gastroenterology. 2015 May;148(6):1244-1260.e16. Epub 2015 Jan 6.}}. הוצע כי המנגנונים העשויים להוות בסיס לקשר הם פגיעה במארג הטבעי של אוכלוסיית חיידקי המעי המשמשים כקו ההגנה העיקרי במעי, תכולת ברזל מסוג הם (Heme) הקשור ביצירת תרכובות קרצינוגניות, ובמקרה של בשר מעובד - החומרים המשמרים. נמצא גם כי בישול בשר בטמפרטורה גבוהה גורם ליצירת תוצרי לוואי הקשורים בתהליך הסרטני.
2. Israel Cancer Association. Key facts presented at the 2015 Door Knock campaign kick off press conference. [Hebrew]. Available from: http://www. cancer.org.il/template/default.aspx?PageId=9022
 
3. National Coalition for Cancer Survivorship (NCCS). [Internet]. Silver Spring: National Coalition for Cancer Survivorship; c1995-2017. Available from: https:// www.canceradvocacy.org
 
 
4. Bottomley A, Pe M, Sloan J, et al. Analyzing data from patient-reported outcome and quality of life endpoints for cancer clinical trials: a start in setting international standards. Lancet Oncol. 2016 Nov;17(11):e510-e514. Epub 2016 Oct 18.
 
5. Hill-Kayser CE, Vachani CC, Hampshire MK, et al. Impact of internet-based cancer survivorship care plans on health care and lifestyle behaviors. Cancer. 2013 Nov 1;119(21):3854-60. Epub 2013 Aug 6.
 
6. Frick MA, Vachani CC, Hampshire MK, et al. Survivorship after lower gastrointestinal cancer: patient- reported outcomes and planning for care. Cancer.
 
2017 May 15;123(10):1860-68. Epub 2017 Jan 5.
 
7. Spelten ER, Sprangers MA, Verbeek JH. Factors reported to influence the return to work of cancer survivors: a literature review. Psychooncology. 2002 Mar-Apr;11(2):124-31.
 
 
8. Ballard-Barbash R, Friedenreich CM, Courneya KS, et al. Physical activity, biomarkers, and disease outcomes in cancer survivors: a systematic review. J Natl Cancer Inst. 2012 Jun 6;104(11):815-40. Epub 2012 May 8.
 
9. Blanchard CM, Courneya KS, Stein K. Cancer survivors' adherence to lifestyle behavior recommendations and associations with health-related quality of life: results from the American Cancer Society's SCS-II. J Clin Oncol. 2008 May 1;26(13):2198-204.
 
10. Stacey FG, James EL, Chapman K, et al. A systematic review and meta-analysis of social cognitive theory- based physical activity and/or nutrition behavior change interventions for cancer survivors. J Cancer Surviv. 2015 Jun;9(2):305-38. Epub 2014 Nov 29.
 
  
 +
בכנס 2017 של החברה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית (ASCO - American Society of Clinical Oncology) ניתנה התייחסות להשפעת אורחות חיים בריאים על מדדי הישרדות שונים:OS{{כ}} (overall survival) {{כ}};DFS  {{כ}}(diseasefree  survival); ו- PFS {{כ}}(progression-free survival). מחקר תצפיתי עקב אחרי קרוב ל-1,000 חולי סרטן מעי גס בשלב III שקיבלו טיפול מונע (אדג'ובנטי). בתחילת המחקר המשתתפים קיבלו שאלון להערכת אורח חייהם מבחינת תזונה נבונה (יותר פירות, ירקות ודגנים מלאים ופחות בשר בקר ובשר מעובד), שמירה על משקל גוף תקין ועיסוק בפעילות גופנית. לאחר שבע שנות מעקב נמצא בבירור שחולים ששמרו על משקל גוף תקין, עסקו בפעילות גופנית והרבו באכילת מגוון מזונות צמחיים מלאים חיו יותר שנים ללא התקדמות המחלה וזכו לתקופת שרידות ארוכה יותר {{הערה|שם=הערה8|American Society of Clinical Oncology (ASCO). Chance of colon cancer recurrence nearly cut in half in people who eat nuts. [Press release]. ASCO, 18 May 2017.}}.
  
 +
==צמחי מרפא==
 +
סקירת  Cochrane{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Taixiang W, Munro AJ, Guanjian L. Chinese medical herbs for chemotherapy side effects in colorectal cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1)CD004540.}} של צמחי מרפא סיניים בסרטן המעי הגס שכללה מחקרים מבוקרים בהם הושוו התוצאות בחולים שקיבלו כימותרפיה בלבד לעומת חולים שקיבלו כימותרפיה עם פורמולות סיניות מבוססות צמח האסטרגלוס (/Huang Qi Astraglus), נמצא שהחולים שקיבלו את תערובות הצמחים סבלו פחות מנויטרופניה והתאפיינו בספירת לימפוציטים מסוג T גבוהה יותר. בסקירה זו לא דווח שהצמחים הסיניים פגעו ביעילות הטיפול הקונבנציונלי. PHY906, היא פורמולה צמחית אחרת שנבדקה במחקר מודרני בהקשר של טיפול בסרטן המעי הגס. הפורמולה, שהיא תערובת של ארבעה צמחי מרפא, נמצאת בשימוש ברפואה הסינית במשך 1,8000 שנה, ובמחקרים ראשוניים שנעשו בחולי סרטן מעי גס מתקדם המקבלים טיפול ב-FOLFIRI {{כ}}(leucovorin, 5-FU, irinotecan) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Kummar S, Copur MS, Rose M, et al. A phase I study of the Chinese herbal medicine PHY906 as a modulator of irinotecan-based chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2011 Jun;10(2):85-96. Epub 2011 Apr 22.}} כמו גם בחולים אחרים המקבלים טיפול מכוונן מטרה {{הערה|שם=הערה11|Lam W, Jiang Z, Guan F, et al. PHY906(KD018), an adjuvant based on a 1800-year-old Chinese medicine, enhanced the anti-tumor activity of sorafenib by changing the tumor microenvironment. Sci. Rep. 2015 Mar 30;5:9384.}}. הפורמולה לא זו בלבד שאיננה פוגעת בפרמקוקינטיקה של התרופות הכימיות, ולא זו בלבד שמקטינה את חומרת תופעות הלוואי של מערכת העיכול הנובעות מהטיפול {{הערה|שם=הערה12|Lam W, Bussom S, Guan F, et al. The four-herb Chinese medicine PHY906 reduces chemotherapy- induced gastrointestinal toxicity. Sci Transl Med. 2010 Aug;2(45):45ra59.}}, אלא אף עשויה להשפיע באופן חיובי וייחודי על הסביבה הדלקתית בה נמצא הסרטן {{הערה|שם=הערה13|Wang E, Bussom S, Chen J, et al. Interaction of a traditional Chinese Medicine (PHY906) and CPT-11 on the inflammatory process in the tumor microenvironment. BMC Med Genomics. 2011 May 11;4:38.}}. עם זאת, הצמח בה"א הידיעה, שמושך את תשומת הלב של הקהילה המדעית בהקשר של גידולי מערכת העיכול ולא רק בגלל ההשפעה האנטי-דלקתית שלו, הוא הכורכום (Curcuma longa) ונגזרת פוליפנולית המופקת מהשורש שלו - כורכומין. מחקרי מעבדה הראו שלכורכומין השפעה בולמת על שגשוג רקמת הגידול על ידי התערבות בשלבי חלוקת התא, השריית מוות תאי מתוכנת של תאי גידול ללא השפעה על תאים תקינים, עיכוב תהליך יצירת כלי דם חדשים המשמשים להזנת רקמת הסרטן, עיכוב גורמים מתווכי דלקת וכן גורמי גדילה שונים הקשורים בתהליך הסרטני {{הערה|שם=הערה14|Hutchins-Wolfbrandt A, Mistry AM. Dietary turmeric potentially reduces the risk of cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(12):3169-73.}}. אלא שאין עדיין מחקרים קליניים מבוקרים היטב המצביעים על היעילות של כורכום בחולים עם סרטן מעי גס מתקדם, בין השאר מאחר שהמינון, צורת ההכנה ומידת הספיגה של הכורכום נחקרו באופן חלקי בלבד.
  
 +
==דיקור סיני (אקופונקטורה)==
 +
Ng וחבריו מצאו כי [[דיקור סיני]], לעומת דיקור דמה (sham) ולעומת טיפול קונבנציונלי ללא דיקור (standard of care) הפחית באופן מובהק סטטיסטי את משך האילאוס (ileus) שלאחר ניתוח לפרוסקופי לסרטן המעי הגס, קיצר את פרק הזמן עד שהחולה החל לזוז, הקטין את צריכת התרופות משככות הכאב שלאחר הניתוח, וקיצר את משך האשפוז {{הערה|שם=הערה15|Ng SS, Leung WW, Mak TW, et al. Electroacupuncture reduces duration of postoperative ileus after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Gastroenterology. 2013 Feb;144(2):307-13.e1. Epub 2012 Nov 6.}}. מחקרים ראשוניים אחרים {{הערה|שם=הערה16|Xu WR, Hua BJ, Hou W. Clinical randomized controlled study on acupuncture for treatment of peripheral neuropathy induced by chemotherapeutic drugs. Zhongguo Zhen Jiu. 2010 Jun;30(6):457-60. [Chinese]}}  הראו שלדיקור יש מקום גם בטיפול בנוירופטיה היקפית משנית לכימותרפיה - CIPN {{כ}}(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy), למרות שלא בכל המקרים היה מתאם בין הדיווח של החולים על שיפור קליני ובין שיפור בהולכה העצבית {{הערה|שם=הערה17|Schroeder S, Meyer-Hamme G, Epplee S. Acupuncture for chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN): a pilot study using neurography. Acupunct Med. 2012 Mar;30(1):4-7. Epub 2011 Dec 5.}}. בעוד שלדיקור ולתוספי תזונה כגון ויטמין E, L-glutamine, אומגה-3, חומצה אלפא-ליפואית וויטמינים מקבוצה B, תיתכן השפעה חיובית על CIPN{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Brami C, Bao T, Deng G. Natural products and complementary therapies for chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Feb;98:325-34. Epub 2015 Nov 23.}}, אין עדיין מחקר פאזה III המדגים את היעילות של דיקור ב-CIPN. מאחר וחולי סרטן מעי גס רבים סובלים במיוחד במהלך הטיפול הכימי גם מתלונות נוספות כגון בחילות, תשישות, ירידה בספירות הדם, ירידה בתיאבון וכיו"ב, הטיפול במרפאה האינטגרטיבית בדיקור לא מתמקד בתסמין בודד כפי שנבדק במחקרי התערבות בהקצאה אקראית (RCT randomized controlled trial -), אלא בסך איכות החיים של המטופל.
 +
 +
==גוף-נפש==
 +
חולי סרטן רבים, ובכלל זה סרטן המעי הגס, חווים עקה נפשית רבה סביב אבחנת המחלה, הטיפול בה וההחלמה ממנה. לכן התערבויות גוף-נפש הן חלק חשוב ממה שיש לרפואה המשלימה להציע לחולים. במחקר RCT{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Tusek DL, Church JM, Strong SA, et al. Guided imagery: a significant advance in the care of patients undergoing elective colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 1997 Feb;40(2):172-8.}} הושוו התוצאים בין קבוצת ביקורת של חולי סרטן המעי הגס שקיבלה טיפול סטנדרטי סביב הניתוח, ובכלל זה פרה-מדיקציה, ובין קבוצת מחקר שתרגלה דמיון מודרך לפני הניתוח ולאחריו. נמצא שהקבוצה שתרגלה דמיון מודרך סבלה באופן מובהק סטטיסטי ומשמעותי קליני מפחות חרדה, כאב וצריכת תרופות נרקוטיות בהשוואה לקבוצת הביקורת. מחקרים אחרים הראו את היעילות של שיטות טיפול גוף-נפש אחרות דוגמת mindfulness (קשיבות) בחולים עם סרטן מתקדם {{הערה|שם=הערה20|Lengacher CA, Kip KE, Barta M, et al. A pilot study evaluating the effect of mindfulness-based stress reduction on psychological status, physical status, salivary cortisol, and interleukin-6 among advanced- stage cancer patients and their caregivers. J Holist Nurs. 2012 Sep;30(3):170-85. Epub 2012 Mar 21.}}. לאור העלות האפסית של טיפולי גוף-נפש בהשוואה לטיפולים תרופתיים, העובדה שהם מעצימים את החולים ושבני משפחה יכולים להשתתף אף הם בתרגול, וכן הבטיחות הרבה שלהם, אנו רואים חשיבות בהזמנה של כל חולה סרטן מעי גס חדש להתנסות בטיפול ולתרגלו בעת הצורך תרגול עצמי (לדוגמה, תרגול נשימות בעת כאב בבית).
 +
 +
==מיקרוביום==
 +
למיקרוביום תפקיד מרכזי בשמירת בריאות מערכת העיכול, ובכלל זה ככל הנראה גם תרומה למניעת היווצרות סרטן המעי הגס. האונקוביום (oncobiome), כפי שהוא מכונה לעיתים, נחקר בקשת רחבה של היבטים בסרטן המעי הגס, מאטיולוגיה הקשורה בחוסר איזון בפלורת המעי (dysbiosis) ועד לשיקום מערכת העיכול לאחר הטיפולים ומניעת הישנות המחלה. מחקרים רבים הראו כי החתימה המיקרובילית של חולי סרטן המעי הגס שונה בהשוואה לבריאים או לחולים במחלות מעי אחרות. במחקר עוקבה שבדק את התזונה של 45,241 גברים ונשים במשך 12 שנים, נמצא מתאם חיובי בין צריכה גבוהה של יוגורט מותסס להפחתה בסיכון לחלות בסרטן מעי גס, ככל הנראה משנית ליכולת של לקטובאצילוס אסידופילוס (Lactobacillus acidophilus) להשרות אפופטוזיס של תאי סרטן המעי הגס. זן זה, כמו גם הזנים לקטובצילוס קאסאי (Lactobacillus casei) ולקטובצילוס פאראקאסאי (Lactobacillus paracasei), הראו גם פעילות ביוסינתטית המפחיתה דרך פפטידים את הסיכון להתמרה סרטנית במערכת העיכול.
 +
 +
בזירה הטיפולית, הממשק בין טיפול כימי ובין המיקרוביום עשוי לקבל משמעות עם התקדמות הידע על אודות ההשפעה הפרמקוקינטית של המערך החיידקי על הטיפול התרופתי. רתימה מושכלת של פרוביוטיקה עשויה לשפר יעילות ולהפחית רעילות של מגוון תרופות בחולי סרטן המעי הגס. לדוגמה, התרופה אירינוטקאן - [[Irinotecan]] (קאמפטו - Campto) היא בעלת שיעור פגיעה מוקוזיאלי העומד על כ-40%, דבר המתבטא בשלשול ובסטומטיטיס. בתהליך ההתמרה התוך-תאי, אירינוטקן הופכת למטבוליט פעיל (38-SN) באמצעות האנזים קרבוקסיל אסטראז (carboxylesterase) בכבד. בהמשך, ה-38-SN חוברת לחומצה גלוקורונית ומומרת למטבוליט אינרטי (SN-38G) המתפנה מהגוף. חיידקי המעי הדק מייצרים את האנזים בטא-גלוקורונידאז שביכולתו להפריד את החומצה הגלוקורונית מה-SN-38G ובכך להגביר הן את פעילות התרופה והן את שיעור הפגיעה המוקוזיאלית שלה. כיווני חקירה של פעילות מעכבת אנזים בטא-גלוקורונידאז חיידקי הובילה לחקר פיטוכימיקלים שונים, בהם הפלבנואיד Baicalin המצוי בצמח הקערועית הסינית (Scutellaria baicalensis) המצוי יחד עם הצמחים ,Ziziphus jujuba Paeonia lactiflora ,Glycyrrhiza uralensis, בפורמולה PHY906 שהוזכרה מעלה.
 +
 +
דוגמה נוספת היא הפוטנציאל משפעל החיסון (immunomodulatory) של חיידקי המעי. עם התובנה שהגברת נוכחות תאי T בסביבת הגידול עשויה להגביר את היעילות של אימונותרפיה במיוחד בסרטן המעי הגס עם דרגה גבוהה של אי-יציבות גנומית (- Microsatellite Instability-High 20-15% - (MSI-H - מתן של פרוביוטיקה עשוי להיות אחת הדרכים להגברת יעילות הטיפול האימונותרפי. כך למשל, לסוגים ביפידובקטריום (Bifidobacterium) ולקטובאצילוס (Lactobacillus) יכולת להגביר נוכחות תאים חיסוניים באזור הגידול, ובכלל זה תאי +8 CD, ככל הנראה דרך שימוש במערכת העברת מסרים המנצלת תאים דנדריטים {{הערה|שם=הערה21|Zitvogel L, Daillere R, Roberti MP, et al. Anticancer effects of the microbiome and its products. Nat Rev Microbiol. 2017 Aug;15(8):465-478.}} {{הערה|שם=הערה22|Roy S, Trinchieri G. Microbiota: a key orchestrator of cancer therapy. Nat Rev Cancer. 2017;17(5):271-285. Epub 2017 May 22.}} {{הערה|שם=הערה23|Johnson CH, Spilker ME, Goetz L, et al. Metabolite and microbiome interplay in cancer immunotherapy. Cancer Res. 2016 Nov;76(21):6146-52. Epub 2016 Oct 11.}}. מכאן, שלצד המניעה של היווצרות סרטן במעי הגס, ההשלכה שעשויה להיות למיקרוביום על מידת הצלחת הטיפול האימונותרפי מצריכה העמקה בהבנת ההשפעות ההדדיות בין האדם השלם (host), הסביבה הפנימית (microenvironment), והפרופיל המולקולרי-גנטי של הגידול עצמו.
 +
 +
==אינטגרציה==
 +
הרפואה המשלימה היא עוד אחד מכלי הנגינה בתזמורת האונקולוגית המודרנית, בצד הרפואה הפליאטיבית, המערך הפסיכואונקולוגי ושאר המערכים התומכים. היא אינה רעש רקע או חיידק מעי מיותר. אלא שבשונה מרישום תרופות אופיאטיות או  מתן משחה לתסמונת כף יד-רגל (Hand Foot Syndrome), השימוש המושכל בשיטות טיפול מסורתיות במערכת בריאות מודרנית דורש הבנה טובה ומעמיקה יותר של יחס העלות/תועלת והסיכון/סיכוי של הטיפולים המשלימים בהינתן הטיפולים הקונבנציונליים. לצורך כך דרושים מחקרים הבודקים את השלם, לא פחות מאשר את סך חלקיו. מחקרים נוספים על כורכום, חשובים ככל שיהיו, לא יסייעו ביצירת שלם אחר. מחקרים הבודקים את השפעת האינטגרציה של הרפואה המשלימה עם הטיפול הקונבנציונלי כבר מן הרגע הראשון, ולא בתגובה לתסמין מסוים, עשויים להפתיע אותנו וללמדנו שיש לחפש את האמת בעובדות, ולא בדעות.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 67: שורה 55:
  
  
{{ייחוס|פרופ' גיל בר-סלע - מנהל היחידה לטיפול תומך, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי רמב"ם }}
+
{{ייחוס|ד"ר עופר כספי, ענבל דרסלר, צביקה ראובן - היחידה לרפואה אינטגרטיבית, מרכז דוידוף, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה }}
  
  

גרסה אחרונה מ־20:57, 21 ביולי 2018

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



רפואה משלימה וסרטן המעי הגס
'
Stomach colon rectum diagram-en.svg
Diagram of the stomach, colon, and rectum
ICD-10 Chapter C 18.-Chapter C 20./Chapter C 21.
ICD-9 153.0

-154.1

יוצר הערך ד"ר עופר כספי, ענבל דרסלר, צביקה ראובן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול תומך בחולי סרטן המעי הגס

מבוא

המונח רפואה משלימה (Complementary Medicine) מאגד בתוכו שיטות טיפול שאינן תרופתיות ושהתאוריות המנסות להסבירן "אלטרנטיביות" לאלו הקונבנציונליות (לדוגמה, Qi - "אנרגיה" ברפואה הסינית). בהקשר של סרטן המעי הגס, מוסכם שהרפואה "האלטרנטיבית" איננה מהווה אלטרנטיבה לרפואה הקונבנציונלית, וכן שהמונח "משלימה" אין כוונתו חלק מהטיפול המשלים (אדג'ובנטי - adjuvant) במובן האונקולוגי הקלאסי.

אם כן, מדובר בגישה כוללנית, אינטגרטיבית, המבקשת לשלב באופן מושכל בין עולמות התוכן הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, ובין גוף ונפש לתמיכה בחולה ולגיוס חוכמת הריפוי של הגוף. תפיסת עולם משולבת זו היא שנתנה לתחום את שמו העכשווי - Integrative Medicine - תוך שימת דגש גם על בריאות ולא רק על רפואה וחולי, כפי שבא לידי ביטוי בשינוי שמו של התחום מ-CAM ‏ (Complementary & Alternative Medicine) ל-CIH ‏ (Complementary & Integrative Health) על ידי המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית - NIH ‏ (National Institutes of Health) [1].

מאחר שמחקרים שונים מראים כי עד 75% מהחולים בסרטן המעי הגס משתמשים ברפואה אינטגרטיבית [2] לאחר אבחון מחלתם ובתקופת הטיפולים, חשוב שהצוותים המטפלים יכירו את התחום וישתפו פעולה עם יחידות לרפואה משלימה במכונים האונקולוגיים במטרה לסייע לחולים ולבני משפחותיהם להיות צרכנים נבונים של שירותי בריאות [3]. ברוח זו הסקירה שלהלן מציגה חמישה תחומים עיקריים של עניין קליני ומחקרי, בשילוב של רפואה משלימה בסרטן המעי הגס - תזונה, צמחי מרפא, דיקור, גוף-נפש ומיקרוביום.

תזונה

ידוע כי אחד המרכיבים התזונתיים החשובים ביותר במניעת התפתחות סרטן המעי הגס הוא ריכוז הסיבים התזונתיים. סיבים אלו פועלים במספר מנגנונים להפחתת התפתחות סרטן המעי הגס, ובהם ראויים לציון במיוחד: הפחתת ריכוז מקומי במעי של חומרים קרצינוגניים, חיסוניות מקומית טובה יותר, היותם פרה-ביוטיקה התורמת למיקרוביום עשיר וחיוני, וקישורם לנוגדי חמצון המשתחררים במעי. בסקירת מחקרים משנת 2015 הוצגה ההשפעה של הדיאטה הים תיכונית, העשירה בסיבים תזונתיים, על שכיחות סוגי סרטן שונים ועל תמותה מהמחלה[4]. שני מחקרי עוקבה ושלושה מחקרי מקרה-ביקורת הראו קשר הפוך מובהק סטטיסטית בין דיאטה ים תיכונית ובין שכיחות סרטן המעי הגס. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שסיכמה 56 מחקרי תצפית שכללו יחד 1,700,000 משתתפים, הראתה כי היענות גבוהה יותר לעקרונות הדיאטה הים תיכונית תרמה להפחתה של 13% בממוצע של תמותה מכל סוגי הסרטן, ולירידה של 15% בשכיחות סרטן המעי הגס. לעומת זאת, בקרב מחלימים מסרטן לא נמצא קשר משמעותי בין דבקות בתזונה הים תיכונית ובין הפחתת הסיכון להישנות המחלה [5].

בנוגע לבשר, בדוח שפרסמה הקרן העולמית לחקר הסרטן (WCRF - World Cancer Research Fund) בשנת 2011 הוצגו עדויות משכנעות לכך שצריכת בשר בקר ובשר מעובד מגבירה את הסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס [6]. ואכן, מטה-אנליזה הראתה עלייה של כ-20% בממוצע בסיכון לממאירות עבור כל 100 גרם של בשר בקר או 50 גרם של בשר מעובד הנצרכים מדי יום [7]. הוצע כי המנגנונים העשויים להוות בסיס לקשר הם פגיעה במארג הטבעי של אוכלוסיית חיידקי המעי המשמשים כקו ההגנה העיקרי במעי, תכולת ברזל מסוג הם (Heme) הקשור ביצירת תרכובות קרצינוגניות, ובמקרה של בשר מעובד - החומרים המשמרים. נמצא גם כי בישול בשר בטמפרטורה גבוהה גורם ליצירת תוצרי לוואי הקשורים בתהליך הסרטני.

בכנס 2017 של החברה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית (ASCO - American Society of Clinical Oncology) ניתנה התייחסות להשפעת אורחות חיים בריאים על מדדי הישרדות שונים:OS‏ (overall survival) ‏;DFS ‏(diseasefree survival); ו- PFS ‏(progression-free survival). מחקר תצפיתי עקב אחרי קרוב ל-1,000 חולי סרטן מעי גס בשלב III שקיבלו טיפול מונע (אדג'ובנטי). בתחילת המחקר המשתתפים קיבלו שאלון להערכת אורח חייהם מבחינת תזונה נבונה (יותר פירות, ירקות ודגנים מלאים ופחות בשר בקר ובשר מעובד), שמירה על משקל גוף תקין ועיסוק בפעילות גופנית. לאחר שבע שנות מעקב נמצא בבירור שחולים ששמרו על משקל גוף תקין, עסקו בפעילות גופנית והרבו באכילת מגוון מזונות צמחיים מלאים חיו יותר שנים ללא התקדמות המחלה וזכו לתקופת שרידות ארוכה יותר [8].

צמחי מרפא

סקירת Cochrane‏[9] של צמחי מרפא סיניים בסרטן המעי הגס שכללה מחקרים מבוקרים בהם הושוו התוצאות בחולים שקיבלו כימותרפיה בלבד לעומת חולים שקיבלו כימותרפיה עם פורמולות סיניות מבוססות צמח האסטרגלוס (/Huang Qi Astraglus), נמצא שהחולים שקיבלו את תערובות הצמחים סבלו פחות מנויטרופניה והתאפיינו בספירת לימפוציטים מסוג T גבוהה יותר. בסקירה זו לא דווח שהצמחים הסיניים פגעו ביעילות הטיפול הקונבנציונלי. PHY906, היא פורמולה צמחית אחרת שנבדקה במחקר מודרני בהקשר של טיפול בסרטן המעי הגס. הפורמולה, שהיא תערובת של ארבעה צמחי מרפא, נמצאת בשימוש ברפואה הסינית במשך 1,8000 שנה, ובמחקרים ראשוניים שנעשו בחולי סרטן מעי גס מתקדם המקבלים טיפול ב-FOLFIRI ‏(leucovorin, 5-FU, irinotecan) ‏[10] כמו גם בחולים אחרים המקבלים טיפול מכוונן מטרה [11]. הפורמולה לא זו בלבד שאיננה פוגעת בפרמקוקינטיקה של התרופות הכימיות, ולא זו בלבד שמקטינה את חומרת תופעות הלוואי של מערכת העיכול הנובעות מהטיפול [12], אלא אף עשויה להשפיע באופן חיובי וייחודי על הסביבה הדלקתית בה נמצא הסרטן [13]. עם זאת, הצמח בה"א הידיעה, שמושך את תשומת הלב של הקהילה המדעית בהקשר של גידולי מערכת העיכול ולא רק בגלל ההשפעה האנטי-דלקתית שלו, הוא הכורכום (Curcuma longa) ונגזרת פוליפנולית המופקת מהשורש שלו - כורכומין. מחקרי מעבדה הראו שלכורכומין השפעה בולמת על שגשוג רקמת הגידול על ידי התערבות בשלבי חלוקת התא, השריית מוות תאי מתוכנת של תאי גידול ללא השפעה על תאים תקינים, עיכוב תהליך יצירת כלי דם חדשים המשמשים להזנת רקמת הסרטן, עיכוב גורמים מתווכי דלקת וכן גורמי גדילה שונים הקשורים בתהליך הסרטני [14]. אלא שאין עדיין מחקרים קליניים מבוקרים היטב המצביעים על היעילות של כורכום בחולים עם סרטן מעי גס מתקדם, בין השאר מאחר שהמינון, צורת ההכנה ומידת הספיגה של הכורכום נחקרו באופן חלקי בלבד.

דיקור סיני (אקופונקטורה)

Ng וחבריו מצאו כי דיקור סיני, לעומת דיקור דמה (sham) ולעומת טיפול קונבנציונלי ללא דיקור (standard of care) הפחית באופן מובהק סטטיסטי את משך האילאוס (ileus) שלאחר ניתוח לפרוסקופי לסרטן המעי הגס, קיצר את פרק הזמן עד שהחולה החל לזוז, הקטין את צריכת התרופות משככות הכאב שלאחר הניתוח, וקיצר את משך האשפוז [15]. מחקרים ראשוניים אחרים [16] הראו שלדיקור יש מקום גם בטיפול בנוירופטיה היקפית משנית לכימותרפיה - CIPN ‏(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy), למרות שלא בכל המקרים היה מתאם בין הדיווח של החולים על שיפור קליני ובין שיפור בהולכה העצבית [17]. בעוד שלדיקור ולתוספי תזונה כגון ויטמין E, L-glutamine, אומגה-3, חומצה אלפא-ליפואית וויטמינים מקבוצה B, תיתכן השפעה חיובית על CIPN‏[18], אין עדיין מחקר פאזה III המדגים את היעילות של דיקור ב-CIPN. מאחר וחולי סרטן מעי גס רבים סובלים במיוחד במהלך הטיפול הכימי גם מתלונות נוספות כגון בחילות, תשישות, ירידה בספירות הדם, ירידה בתיאבון וכיו"ב, הטיפול במרפאה האינטגרטיבית בדיקור לא מתמקד בתסמין בודד כפי שנבדק במחקרי התערבות בהקצאה אקראית (RCT randomized controlled trial -), אלא בסך איכות החיים של המטופל.

גוף-נפש

חולי סרטן רבים, ובכלל זה סרטן המעי הגס, חווים עקה נפשית רבה סביב אבחנת המחלה, הטיפול בה וההחלמה ממנה. לכן התערבויות גוף-נפש הן חלק חשוב ממה שיש לרפואה המשלימה להציע לחולים. במחקר RCT‏[19] הושוו התוצאים בין קבוצת ביקורת של חולי סרטן המעי הגס שקיבלה טיפול סטנדרטי סביב הניתוח, ובכלל זה פרה-מדיקציה, ובין קבוצת מחקר שתרגלה דמיון מודרך לפני הניתוח ולאחריו. נמצא שהקבוצה שתרגלה דמיון מודרך סבלה באופן מובהק סטטיסטי ומשמעותי קליני מפחות חרדה, כאב וצריכת תרופות נרקוטיות בהשוואה לקבוצת הביקורת. מחקרים אחרים הראו את היעילות של שיטות טיפול גוף-נפש אחרות דוגמת mindfulness (קשיבות) בחולים עם סרטן מתקדם [20]. לאור העלות האפסית של טיפולי גוף-נפש בהשוואה לטיפולים תרופתיים, העובדה שהם מעצימים את החולים ושבני משפחה יכולים להשתתף אף הם בתרגול, וכן הבטיחות הרבה שלהם, אנו רואים חשיבות בהזמנה של כל חולה סרטן מעי גס חדש להתנסות בטיפול ולתרגלו בעת הצורך תרגול עצמי (לדוגמה, תרגול נשימות בעת כאב בבית).

מיקרוביום

למיקרוביום תפקיד מרכזי בשמירת בריאות מערכת העיכול, ובכלל זה ככל הנראה גם תרומה למניעת היווצרות סרטן המעי הגס. האונקוביום (oncobiome), כפי שהוא מכונה לעיתים, נחקר בקשת רחבה של היבטים בסרטן המעי הגס, מאטיולוגיה הקשורה בחוסר איזון בפלורת המעי (dysbiosis) ועד לשיקום מערכת העיכול לאחר הטיפולים ומניעת הישנות המחלה. מחקרים רבים הראו כי החתימה המיקרובילית של חולי סרטן המעי הגס שונה בהשוואה לבריאים או לחולים במחלות מעי אחרות. במחקר עוקבה שבדק את התזונה של 45,241 גברים ונשים במשך 12 שנים, נמצא מתאם חיובי בין צריכה גבוהה של יוגורט מותסס להפחתה בסיכון לחלות בסרטן מעי גס, ככל הנראה משנית ליכולת של לקטובאצילוס אסידופילוס (Lactobacillus acidophilus) להשרות אפופטוזיס של תאי סרטן המעי הגס. זן זה, כמו גם הזנים לקטובצילוס קאסאי (Lactobacillus casei) ולקטובצילוס פאראקאסאי (Lactobacillus paracasei), הראו גם פעילות ביוסינתטית המפחיתה דרך פפטידים את הסיכון להתמרה סרטנית במערכת העיכול.

בזירה הטיפולית, הממשק בין טיפול כימי ובין המיקרוביום עשוי לקבל משמעות עם התקדמות הידע על אודות ההשפעה הפרמקוקינטית של המערך החיידקי על הטיפול התרופתי. רתימה מושכלת של פרוביוטיקה עשויה לשפר יעילות ולהפחית רעילות של מגוון תרופות בחולי סרטן המעי הגס. לדוגמה, התרופה אירינוטקאן - Irinotecan (קאמפטו - Campto) היא בעלת שיעור פגיעה מוקוזיאלי העומד על כ-40%, דבר המתבטא בשלשול ובסטומטיטיס. בתהליך ההתמרה התוך-תאי, אירינוטקן הופכת למטבוליט פעיל (38-SN) באמצעות האנזים קרבוקסיל אסטראז (carboxylesterase) בכבד. בהמשך, ה-38-SN חוברת לחומצה גלוקורונית ומומרת למטבוליט אינרטי (SN-38G) המתפנה מהגוף. חיידקי המעי הדק מייצרים את האנזים בטא-גלוקורונידאז שביכולתו להפריד את החומצה הגלוקורונית מה-SN-38G ובכך להגביר הן את פעילות התרופה והן את שיעור הפגיעה המוקוזיאלית שלה. כיווני חקירה של פעילות מעכבת אנזים בטא-גלוקורונידאז חיידקי הובילה לחקר פיטוכימיקלים שונים, בהם הפלבנואיד Baicalin המצוי בצמח הקערועית הסינית (Scutellaria baicalensis) המצוי יחד עם הצמחים ,Ziziphus jujuba Paeonia lactiflora ,Glycyrrhiza uralensis, בפורמולה PHY906 שהוזכרה מעלה.

דוגמה נוספת היא הפוטנציאל משפעל החיסון (immunomodulatory) של חיידקי המעי. עם התובנה שהגברת נוכחות תאי T בסביבת הגידול עשויה להגביר את היעילות של אימונותרפיה במיוחד בסרטן המעי הגס עם דרגה גבוהה של אי-יציבות גנומית (- Microsatellite Instability-High 20-15% - (MSI-H - מתן של פרוביוטיקה עשוי להיות אחת הדרכים להגברת יעילות הטיפול האימונותרפי. כך למשל, לסוגים ביפידובקטריום (Bifidobacterium) ולקטובאצילוס (Lactobacillus) יכולת להגביר נוכחות תאים חיסוניים באזור הגידול, ובכלל זה תאי +8 CD, ככל הנראה דרך שימוש במערכת העברת מסרים המנצלת תאים דנדריטים [21] [22] [23]. מכאן, שלצד המניעה של היווצרות סרטן במעי הגס, ההשלכה שעשויה להיות למיקרוביום על מידת הצלחת הטיפול האימונותרפי מצריכה העמקה בהבנת ההשפעות ההדדיות בין האדם השלם (host), הסביבה הפנימית (microenvironment), והפרופיל המולקולרי-גנטי של הגידול עצמו.

אינטגרציה

הרפואה המשלימה היא עוד אחד מכלי הנגינה בתזמורת האונקולוגית המודרנית, בצד הרפואה הפליאטיבית, המערך הפסיכואונקולוגי ושאר המערכים התומכים. היא אינה רעש רקע או חיידק מעי מיותר. אלא שבשונה מרישום תרופות אופיאטיות או מתן משחה לתסמונת כף יד-רגל (Hand Foot Syndrome), השימוש המושכל בשיטות טיפול מסורתיות במערכת בריאות מודרנית דורש הבנה טובה ומעמיקה יותר של יחס העלות/תועלת והסיכון/סיכוי של הטיפולים המשלימים בהינתן הטיפולים הקונבנציונליים. לצורך כך דרושים מחקרים הבודקים את השלם, לא פחות מאשר את סך חלקיו. מחקרים נוספים על כורכום, חשובים ככל שיהיו, לא יסייעו ביצירת שלם אחר. מחקרים הבודקים את השפעת האינטגרציה של הרפואה המשלימה עם הטיפול הקונבנציונלי כבר מן הרגע הראשון, ולא בתגובה לתסמין מסוים, עשויים להפתיע אותנו וללמדנו שיש לחפש את האמת בעובדות, ולא בדעות.

ביבליוגרפיה

  1. National Institutes of Health - National Center for Complementary and Integrative Health. Complementary, Alternative, or Integrative Health: What's in a Name? [Internet]. 2016 [updated June 2016]. [Accessed July 7, 2017]. Available from: https://nccih.nih.gov/health/integrative-health.
  2. Sewitch MJ, Rajput Y. A literature review of complementary and alternative medicine use by colorectal cancer patients. Complement Ther Clin Pract. 2010 Feb;16(1):52-6. Epub 2009 Oct 25.
  3. Caspi O. Do's and don'ts in the establishment of an integrative medicine service in the public health care system - challenges and insights. Harefuah. 2015;154(3):187-91.
  4. Schwingshackl L, Hoffmann G. Does a Mediterranean- type diet reduce cancer risk? Current Nutrition Reports. 2016;5:9-17. Epub 2015 Sep 23.
  5. Schwingshackl L, Hoffmann G. Adherence to Mediterranean diet and risk of cancer: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Cancer Medicine. 2015 Dec;4(12):1933-47. Epub 2015 Oct 16.
  6. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report: Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. Washington DC: WCRF; 2011 May. Available from: http://www.wcrf.org/sites/ default/files/Colorectal-Cancer-2011-Report.pdf
  7. Song M, Garrett WS, Chan AT. Nutrients, foods, and colorectal cancer prevention. Gastroenterology. 2015 May;148(6):1244-1260.e16. Epub 2015 Jan 6.
  8. American Society of Clinical Oncology (ASCO). Chance of colon cancer recurrence nearly cut in half in people who eat nuts. [Press release]. ASCO, 18 May 2017.
  9. Taixiang W, Munro AJ, Guanjian L. Chinese medical herbs for chemotherapy side effects in colorectal cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1)CD004540.
  10. Kummar S, Copur MS, Rose M, et al. A phase I study of the Chinese herbal medicine PHY906 as a modulator of irinotecan-based chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2011 Jun;10(2):85-96. Epub 2011 Apr 22.
  11. Lam W, Jiang Z, Guan F, et al. PHY906(KD018), an adjuvant based on a 1800-year-old Chinese medicine, enhanced the anti-tumor activity of sorafenib by changing the tumor microenvironment. Sci. Rep. 2015 Mar 30;5:9384.
  12. Lam W, Bussom S, Guan F, et al. The four-herb Chinese medicine PHY906 reduces chemotherapy- induced gastrointestinal toxicity. Sci Transl Med. 2010 Aug;2(45):45ra59.
  13. Wang E, Bussom S, Chen J, et al. Interaction of a traditional Chinese Medicine (PHY906) and CPT-11 on the inflammatory process in the tumor microenvironment. BMC Med Genomics. 2011 May 11;4:38.
  14. Hutchins-Wolfbrandt A, Mistry AM. Dietary turmeric potentially reduces the risk of cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(12):3169-73.
  15. Ng SS, Leung WW, Mak TW, et al. Electroacupuncture reduces duration of postoperative ileus after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Gastroenterology. 2013 Feb;144(2):307-13.e1. Epub 2012 Nov 6.
  16. Xu WR, Hua BJ, Hou W. Clinical randomized controlled study on acupuncture for treatment of peripheral neuropathy induced by chemotherapeutic drugs. Zhongguo Zhen Jiu. 2010 Jun;30(6):457-60. [Chinese]
  17. Schroeder S, Meyer-Hamme G, Epplee S. Acupuncture for chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN): a pilot study using neurography. Acupunct Med. 2012 Mar;30(1):4-7. Epub 2011 Dec 5.
  18. Brami C, Bao T, Deng G. Natural products and complementary therapies for chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Feb;98:325-34. Epub 2015 Nov 23.
  19. Tusek DL, Church JM, Strong SA, et al. Guided imagery: a significant advance in the care of patients undergoing elective colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 1997 Feb;40(2):172-8.
  20. Lengacher CA, Kip KE, Barta M, et al. A pilot study evaluating the effect of mindfulness-based stress reduction on psychological status, physical status, salivary cortisol, and interleukin-6 among advanced- stage cancer patients and their caregivers. J Holist Nurs. 2012 Sep;30(3):170-85. Epub 2012 Mar 21.
  21. Zitvogel L, Daillere R, Roberti MP, et al. Anticancer effects of the microbiome and its products. Nat Rev Microbiol. 2017 Aug;15(8):465-478.
  22. Roy S, Trinchieri G. Microbiota: a key orchestrator of cancer therapy. Nat Rev Cancer. 2017;17(5):271-285. Epub 2017 May 22.
  23. Johnson CH, Spilker ME, Goetz L, et al. Metabolite and microbiome interplay in cancer immunotherapy. Cancer Res. 2016 Nov;76(21):6146-52. Epub 2016 Oct 11.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עופר כספי, ענבל דרסלר, צביקה ראובן - היחידה לרפואה אינטגרטיבית, מרכז דוידוף, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה



פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן