כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "N-Methylhistamine"
(←ראו גם) |
|||
| (2 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות) | |||
| שורה 9: | שורה 9: | ||
|יחידות מדידה= | |יחידות מדידה= | ||
|טווח ערכים תקין= | |טווח ערכים תקין= | ||
| − | גילאים | + | גילאים 0–5 שנים - 120–510 מיקרוגרם/גרם קראטינין; {{ש}} |
| − | גילאים | + | גילאים 6–16 שנים - 70–330 מיקרוגרם/גרם קראטינין; {{ש}} |
| − | מעל גיל 16 שנה - | + | מעל גיל 16 שנה - 30–200 מיקרוגרם/גרם קראטינין. |
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]] | |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]] | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
==מטרת הבדיקה== | ==מטרת הבדיקה== | ||
| − | סריקה וניטור של התרחיש mastocytosis כמו גם מפגעים של השפעול הסיסטמי של תאי פיטום (מסטוציטים), כגון במצבים של anaphylaxis וצורות נוספות של ראקציות אלרגיות סיסטמיות חמורות. ניטור של התקדמות בטיפול במצבים הכרוכים עם שפעול ושגשוג שניוניים, ממוקמים, עקביים בדרגה נמוכה של תאי פיטום, כגון בתרחיש של interstitial cystitis (Granerus וחב' ב-J Invest Dermatol משנת 1983). | + | סריקה וניטור של התרחיש mastocytosis כמו גם מפגעים של השפעול הסיסטמי של תאי פיטום (מסטוציטים), כגון במצבים של anaphylaxis וצורות נוספות של ראקציות אלרגיות סיסטמיות חמורות. ניטור של התקדמות בטיפול במצבים הכרוכים עם שפעול ושגשוג שניוניים, ממוקמים, עקביים בדרגה נמוכה של תאי פיטום, כגון בתרחיש של interstitial cystitis (Granerus וחב' ב-J Invest Dermatol משנת 1983). |
==N-Methylhistamine== | ==N-Methylhistamine== | ||
| שורה 28: | שורה 28: | ||
==מידע קליני== | ==מידע קליני== | ||
| − | N-methylhistamine (להלן NMH) הוא מטבוליט עיקרי של היסטמין, הנוצר על ידי תאי פיטום. יצירה מוגבר של היסטמין מתרחשת במצבים הקשורים לפעילות מוגברת של תאי פיטום, כמו בראקציות אלרגיות, ובעיקר | + | N-methylhistamine (להלן NMH) הוא מטבוליט עיקרי של היסטמין, הנוצר על ידי תאי פיטום. יצירה מוגבר של היסטמין מתרחשת במצבים הקשורים לפעילות מוגברת של תאי פיטום, כמו בראקציות אלרגיות, ובעיקר ב-mastocytosis, שהוא תרחיש נדיר, שצורתו השכיחה ביותר היא urticaria pigmentosa משפיעה על העור ומתאפיינת על ידי נגעים מרובים ופרסיסטנטיים בצבע אדמדם-חום, הנובעים מהסננה של תאי פיטום לעור. |
| − | מסטוציוזיס סיסטמית נגרמת על ידי הצטברות של תאי פיטום ברקמות אחרות, והיא יכולה להשפיע על איברים כמו הכבד, הטחול, מח העצם והמעי הדק. השגשוג של תאי פיטום ב-systemic mastocytosis עלול להיות ממאיר אך גם טב. בילדים תרחיש טב של systemic mastocytosis נוטה להתפוגג עם הזמן, בה בשעה שרוב המבוגרים אם כי לא כולם, תרחיש זה יכול להיות פרוגרסיבי. Systemic mastocytosis יכול או לא יכול להיות מלווה על ידי urticaria pigmentosa (על פי Roberts ו-Oates ב-Disorders of vasodilator hormones: the carcinoid syndrome and mastocytosis משנת 1992, ו-Keyzer וחב' ב- N Eng J | + | מסטוציוזיס סיסטמית נגרמת על ידי הצטברות של תאי פיטום ברקמות אחרות, והיא יכולה להשפיע על איברים כמו הכבד, הטחול, מח העצם והמעי הדק. השגשוג של תאי פיטום ב-systemic mastocytosis עלול להיות ממאיר אך גם טב. בילדים תרחיש טב של systemic mastocytosis נוטה להתפוגג עם הזמן, בה בשעה שרוב המבוגרים אם כי לא כולם, תרחיש זה יכול להיות פרוגרסיבי. Systemic mastocytosis יכול או לא יכול להיות מלווה על ידי urticaria pigmentosa (על פי Roberts ו-Oates ב-Disorders of vasodilator hormones: the carcinoid syndrome and mastocytosis משנת 1992, ו-Keyzer וחב' ב- N Eng J Med משנת 1983). |
| − | מטופלים עם urticaria pigmentosa או עם systemic mastocytosis יכולים לסבול מתסמינים כגון גרד, מצוקה גסטרו-אינטסטינלית, כאבי עצמות, וכאבי ראש. | + | מטופלים עם urticaria pigmentosa או עם systemic mastocytosis יכולים לסבול מתסמינים כגון גרד, מצוקה גסטרו-אינטסטינלית, כאבי עצמות, וכאבי ראש. לעיתים תופיע הסמקה בולטת עד כדי הלם אנאפילקטי. האבחון של מסטוציטוזיס נעשה על ידי ביופסיה של מח העצם; עם זאת, במטופלים עם מסטוציטוזיס סיסטמי, מוצאים רמות מוגברות של NMH (על פי Akin ו-Metcalfe ב-Mastocytosis. In Allergic Skin Disease: A Multidisciplinary Approach משנת 2000, Heide וחב' ב-J Invest Dermatol משנת 2000, ו-Van Gysel וחב' ב-J Am Acad Derm משנת 1996). סמנים ביוכימיים נוספים כוללים את 11-beta prostaglandin F(2) alpha שהוא מטבוליט של פרוסטגלנדין D2 (בדיקת שתן), וכן האנזים tryptase, בצורות אלפא או בטא שלו (בדיקה נסיוב). |
==אינטרפרטציה== | ==אינטרפרטציה== | ||
| − | רמות מוגברות של NMH בשתן, נמצאות במתאם עם urticaria pigmentosa, עם systemic mastocytosis או עם שפעול תאי פיטום. בגלל תקופת מחצית החיים הארוכה יותר שלו, יש למדידת רמת NMH בשתן רגישות וספציפיות עדיפות על מדידת היסטמין, מולקולת האם. עם זאת, לא בכל המטופלים עם systemic mastocytosis או עם אנאפילקסיס, מוצאים רמות NMH מחוץ לתחומי הנורמה, בה בשעה שבנבדקים בריאים יכולים מדי פעם למצוא רמות מעט גבוהות יותר מסף הנורמה העליון. | + | רמות מוגברות של NMH בשתן, נמצאות במתאם עם urticaria pigmentosa, עם systemic mastocytosis או עם שפעול תאי פיטום. בגלל תקופת מחצית החיים הארוכה יותר שלו, יש למדידת רמת NMH בשתן רגישות וספציפיות עדיפות על מדידת היסטמין, מולקולת האם. עם זאת, לא בכל המטופלים עם systemic mastocytosis או עם אנאפילקסיס, מוצאים רמות NMH מחוץ לתחומי הנורמה, בה בשעה שבנבדקים בריאים יכולים מדי פעם למצוא רמות מעט גבוהות יותר מסף הנורמה העליון. שיעור הגדלת רמת NMH המופרשת בשתן, בדרך כלל תואמת את שיעור השפעול והשגשוג של תאי הפיטום. |
| − | במטופלים עם urticaria pigmentosa, או אלה עם שפעול ושגשוג ממוקם של תאי-פיטום, מוצאים בדרך כלל רק עליות מתונות של NMH בשתן, ואילו מטופלים עם systemic mastocytosis או במצב של אנאפילקסיס, העלייה בהפרשת NMH בשתן בולטת יותר (פי-2 ומעלה). עם זאת, יש חפיפה משמעותית בין רמות NMH במטופלים עם urticaia pigmentosa לבין אלה עם systemic mastocytosis, לכן מדידת NMH בשתן לא אמורה להיות אבן בוחן בלעדי באבחנה מבדלת בין התגובה המקומית לבין התגובה הסיסטמית. כיוון שקיימת וריאביליות של 25% ברמות NMH בשתן אם אלו נמדדות בשתן נקודתי, ההנחיה היא לבצע איסוף שתן של 24 שעות על מנת לקבל ממוצע אמין של רמת NMH, בפרט כאשר מדידת NMH בשתן נקודתי נותנות תוצאות | + | במטופלים עם urticaria pigmentosa, או אלה עם שפעול ושגשוג ממוקם של תאי-פיטום, מוצאים בדרך כלל רק עליות מתונות של NMH בשתן, ואילו מטופלים עם systemic mastocytosis או במצב של אנאפילקסיס, העלייה בהפרשת NMH בשתן בולטת יותר (פי-2 ומעלה). עם זאת, יש חפיפה משמעותית בין רמות NMH במטופלים עם urticaia pigmentosa לבין אלה עם systemic mastocytosis, לכן מדידת NMH בשתן לא אמורה להיות אבן בוחן בלעדי באבחנה מבדלת בין התגובה המקומית לבין התגובה הסיסטמית. כיוון שקיימת וריאביליות של 25% ברמות NMH בשתן אם אלו נמדדות בשתן נקודתי, ההנחיה היא לבצע איסוף שתן של 24 שעות על מנת לקבל ממוצע אמין של רמת NMH, בפרט כאשר מדידת NMH בשתן נקודתי נותנות תוצאות גבוליות. בילדים, רמות NMH בשתן גבוהות משמעתית מאלו המתקבלות במבוגרים, אם כי בגיל 16 רמות אלן משתוות. |
==אזהרות ונתונים הראויים לציון== | ==אזהרות ונתונים הראויים לציון== | ||
| − | במבוגרים הנוטלים מעכבים של monoamine oxidase או aminoguanidine, רמות NMH בשתן מוגברות, לכן לא ניתן לפרש את תוצאות הבדיקה בצורכים MAOIs. | + | במבוגרים הנוטלים מעכבים של monoamine oxidase או aminoguanidine, רמות NMH בשתן מוגברות, לכן לא ניתן לפרש את תוצאות הבדיקה בצורכים MAOIs. בה בשעה שדיאטה צפון-אמריקנית חסרת השפעה על רמות NMH בשתן, עלייה מתונה ברמות אלה (בערך 30%) יכולה להימצא בדיאטות עשירות מאוד בהיסטמין. ממצא זה בולט יותר במדידות בשתן נקודתי (העלול להיות סמוך לארוחה עתירת היסטמין). לכן מודגש חשיבות האיסוף של שתן למשך 24 שעות. רמות NMH בשתן עלולות להיות נמוכות יותר באלה הנוטלים תכשירים המעכבים diamine oxidase. רמות NMH עלולות להיות מדוכאות בנבדקים עם פולימורפיות של בגן המקודד ל-histamine-N-methyl transferase, שהוא האנזים המקטלז את יצירת NMH. פולימורפיזם זה מביא לשינוי בחומצת אמינו מה שגורם לירידה בשיעור הסינתזה של NMH. |
כיוון שרמות NMH בשתן נמדדות על בסיס רמת הקראטינין בשתן, כאשר אלה מהנבדקים המטופלים עם N-acetylcysteine כאנטידוט לנטילת-יתר של acetaminophen, עלולות להתקבל רמות נמוכות-כזובות של קראטינין. | כיוון שרמות NMH בשתן נמדדות על בסיס רמת הקראטינין בשתן, כאשר אלה מהנבדקים המטופלים עם N-acetylcysteine כאנטידוט לנטילת-יתר של acetaminophen, עלולות להתקבל רמות נמוכות-כזובות של קראטינין. | ||
| − | ספציפיות ורגישות אבחונית גבוהות יותר ניתן להשיג על ידי מדידת מטבוליטים של היסטמין בשתן, יותר מאשר במדידת היסטמין עצמו. היסטמין גם מוגבר ותואם את החומרה הקליני של אנפילקסיס, לכן יש השערה שהיפר-היסטמינמיה קונסטיטוטיבית יכולה לתרום לתרחישים נשנים של אנפילקסיס. למספר מטופלים עם מפגעים myeloproliferative, עם תסמונת קרצינואידית, אינסולינמיה, קרצינומה מֶדוּלרית של התירואיד, VIPoma, פיאוכרומוציטומה או glucagonoma, יש רמות מוגברות שלNMH | + | ספציפיות ורגישות אבחונית גבוהות יותר ניתן להשיג על ידי מדידת מטבוליטים של היסטמין בשתן, יותר מאשר במדידת היסטמין עצמו. היסטמין גם מוגבר ותואם את החומרה הקליני של אנפילקסיס, לכן יש השערה שהיפר-היסטמינמיה קונסטיטוטיבית יכולה לתרום לתרחישים נשנים של אנפילקסיס. למספר מטופלים עם מפגעים myeloproliferative, עם תסמונת קרצינואידית, אינסולינמיה, קרצינומה מֶדוּלרית של התירואיד, VIPoma, פיאוכרומוציטומה או glucagonoma, יש רמות מוגברות שלNMH בשתן. במקרים מסוימים, דה-גרנולציה של בזופילים במהלך תרומת דם, או בעת התמרה של היסטידין להיסטמין על ידי חיידקים בשתן, ניתן למצוא עלייה כּזוּבה של רמות NMH. בנוסף, רמות NMH מוגברות בנבדקים הצורכים מעכבי monoamine oxidase או aminoguanidine, לכן תוצאות של מטופלים בתכשירים אלה אינם ניתנים לפירוש. |
| − | ההשפעה של מזון עתיר בהיסטמין (עגבניות, יין אדום, תרד, חצילים, שוקולד, מספר סוגי דגים, גבינות קשות-מיובשות) צריכה להילקח בחשבון, אם כי כלל לא ברור האם קיים קשר בין נוכחות היסטמין בפריטי המזון וההופעה של היסטמין או של המטבוליטים שלו בדם או בשתן, בין השאר כיוון שהגורמים המשפיעים על ספיגת היסטמין מהמזון לא מוכרים במלואם (Oosting וחב' ב-N Eng J Med משנת 1991). אכילת דגים שאינם טריים או שאוחסנו בתנאים לא נאותים ומכילים כמות גדולה של היסטמין, עלולה לגרום ל-scombroidosis עם רמה מוגברת של היסטמין או של המטבוליטים שלו בנסיוב או בשתן. בתרחיש זה רמות טריפטאז תקינות, והתופעות הנצפות של הסמקה, כאבי ראש, והשפעה על לחץ הדם, אינם רלוונטיים כלל לאנפילקסיס ולא מוצאים בו גרד, urticaria או לחץ-דם נמוך. | + | ההשפעה של מזון עתיר בהיסטמין (עגבניות, יין אדום, תרד, חצילים, שוקולד, מספר סוגי דגים, גבינות קשות-מיובשות) צריכה להילקח בחשבון, אם כי כלל לא ברור האם קיים קשר בין נוכחות היסטמין בפריטי המזון וההופעה של היסטמין או של המטבוליטים שלו בדם או בשתן, בין השאר כיוון שהגורמים המשפיעים על ספיגת היסטמין מהמזון לא מוכרים במלואם (Oosting וחב' ב-N Eng J Med משנת 1991). אכילת דגים שאינם טריים או שאוחסנו בתנאים לא נאותים ומכילים כמות גדולה של היסטמין, עלולה לגרום ל-scombroidosis עם רמה מוגברת של היסטמין או של המטבוליטים שלו בנסיוב או בשתן. בתרחיש זה רמות טריפטאז תקינות, והתופעות הנצפות של הסמקה, כאבי ראש, והשפעה על לחץ הדם, אינם רלוונטיים כלל לאנפילקסיס ולא מוצאים בו גרד, urticaria או לחץ-דם נמוך. |
==השוואה בין מדידת טריפטאז בנסיוב למדידת NMH בשתן בנבדקים עם חשד ל-mastocytosis== | ==השוואה בין מדידת טריפטאז בנסיוב למדידת NMH בשתן בנבדקים עם חשד ל-mastocytosis== | ||
| − | דרגת mastocytosis והתאמתה לשני מדדים לקביעת התרחיש, רמת tryptase בנסיוב ורמת N-Methylhistamine | + | דרגת mastocytosis והתאמתה לשני מדדים לקביעת התרחיש, רמת tryptase בנסיוב ורמת N-Methylhistamine בשתן, עמדה במוקד המחקר של van Toorenenbergen ו-Oranje משנת 2005 ב-Clin Chim Acta. רמת טריפטאז נקבעה בערכת UniCAP tryptase fluor-enzyme-immunoassay של Pharmacia, ואילו רמת NMH נקבעה על ידי RIA תחרותית. לניסוי גויסו 138 מטופלים מגיל 14 שנה ומעלה, ועוד 23 ילדים ונערים בגיל נמוך יותר. מתאם משמעותי נמצא בין רמת טריפטאז בנסיוב ו- NMH בשתן בנבדקים מעל גיל 14 שנה (Spearman Rank rs = 0.43, p < 0.0001), אם כי בילדים מתחת גיל 14 שנה רמת מתאם זה הייתה נמוכה יותר(Spearman Rank rs = 0.46, p = 0.0267) . במדידת טריפטאז בנסיוב נמצא מקדם שוֹנוּת (CV) בין המדידות השונות, שהיה נמוך כדי מחצית ממקדם השונות של מדידת NMH בשתן (6.7% לעומת 13%, בהתאמה(. כמו כן נמצא שמדידת טריפטאז בנסיוב מבדילה טוב יותר ממדידת NMH בשתן, בין נבדקים עם מספר מוגבר של צברים של תאי-פיטום, לבין נבדקים ללא עלייה במספר תאי הפיטום. |
==רמת NMH בשתן כאינדיקטור של מעורבות מח העצם במסטוציטוזיס== | ==רמת NMH בשתן כאינדיקטור של מעורבות מח העצם במסטוציטוזיס== | ||
| − | Oranje וחב' ב-Clin Exp Dermatol משנת 1988, בחנו 37 נבדקים עם מסטוציטוזיס ורמות מוגברות בלתי-מוסברות של NMH בשתן שעברו ביופסיה של מח העצם. נבדקים אלה נבחרו מתוך 66 נבדקים שמח העצם שלהם נבדק, ונתוני NMH בשתן שלהם נלמדו בין השנים | + | Oranje וחב' ב-Clin Exp Dermatol משנת 1988, בחנו 37 נבדקים עם מסטוציטוזיס ורמות מוגברות בלתי-מוסברות של NMH בשתן שעברו ביופסיה של מח העצם. נבדקים אלה נבחרו מתוך 66 נבדקים שמח העצם שלהם נבדק, ונתוני NMH בשתן שלהם נלמדו בין השנים 1990–1998. ב-7 (19%) מתוך 37 הנבחנים, מסטוציטוזיס הייתה מוגבלת לעור, ב-5 מתוך 37 הנבדקים (14%) הייתה הצטברות של תאי-פיטום במח העצם ללא נגעים עוריים, וב-7 נבדקים (19%) נמצאה עלייה במספר תאי הפיטום במח העצם וכן בעור. ב-17 מתוך 37 הנבדקים (49%) עם רמות מוגברות של NMH, לא הייתה הצטברות של תאי-פיטום בעור או בביופסיה של מח העצם. הרמה החציונית של NMH בשתן של אלה עם מסטוציטוזיס המוגבלת לעור הייתה 245 מיקרומול/מול קראטינין, ואילו בנבדקים עם הצטברות תאי-פיטום במח העצם ובעור, הרמה החציונית של NMH בשתן התה 509 מיקרומול/מול קראטינין. היה הבדל משמעותי ברמות NMH עם הצטברות תאי-פיטום במח העצם לבין אלה ללא הצטברות כזו. נמצא שרמת NMH בשתן של 297 מיקרומול/מול קראטינין, היא רמת הסף ללקיחת ביופסיה ממח העצם בנבדקים חשודים למסטוציטוזיס והצטברות תאי-פיטום במח העצם. |
==נתונים נבחרים מתוך מחקרים בהם נמדדה רמת NMH בשתן== | ==נתונים נבחרים מתוך מחקרים בהם נמדדה רמת NMH בשתן== | ||
| שורה 60: | שורה 60: | ||
==הוראות לביצוע הבדיקה== | ==הוראות לביצוע הבדיקה== | ||
| − | יש לבצע איסוף שתן של 24 שעות, ובסיומו לערבב היטב את מיכל הפלסטיק בו נאסף השתן, ולהעביר ממנו למעבדה שתן בנפח 5 מ"ל. אין צורך להוסיף לשתן חומרים משמרים. יציבות הדגימה: שתן מקורר (מועדף) – 8 ימים; שתן קפוא – 14 יום; שתן בטמפרטורת החדר – 24 שעות. הבדיקה מתבצעת בשיטת Liquid Chromatography-Tandem Mass Spectrometry (LC-MS/MS) או בשיטה אנזימטית קולורימטרית. למרות שיש עדיפות מובהקת לאיסוף 24 שעות של שתן, ניתן לקבל גם דגימת שתן נקודתית בפרט במקרים של תינוקות וילדים עם חיתולים, בהם יש קושי להשיג שתן לאורך 24 שעות. למרות שאין צורך בחומרים משמרים בדגימות שתן טרי המגיעות למעבדה תוך 24 שעות (לאחר שנשמרו בקירור), יש | + | יש לבצע איסוף שתן של 24 שעות, ובסיומו לערבב היטב את מיכל הפלסטיק בו נאסף השתן, ולהעביר ממנו למעבדה שתן בנפח 5 מ"ל. אין צורך להוסיף לשתן חומרים משמרים. יציבות הדגימה: שתן מקורר (מועדף) – 8 ימים; שתן קפוא – 14 יום; שתן בטמפרטורת החדר – 24 שעות. הבדיקה מתבצעת בשיטת Liquid Chromatography-Tandem Mass Spectrometry (LC-MS/MS) או בשיטה אנזימטית קולורימטרית. למרות שיש עדיפות מובהקת לאיסוף 24 שעות של שתן, ניתן לקבל גם דגימת שתן נקודתית בפרט במקרים של תינוקות וילדים עם חיתולים, בהם יש קושי להשיג שתן לאורך 24 שעות. למרות שאין צורך בחומרים משמרים בדגימות שתן טרי המגיעות למעבדה תוך 24 שעות (לאחר שנשמרו בקירור), יש לעיתים אילוצים לוגיסטיים של העברת שתן טרי למעבדה ואז ניתן להוסיף לשתן למניעת זיהומו חומרים דוגמת חומצה בורית, חומצת מלח או חומצה ניטרית בריכוז סופי של 6N, thymol, טולואן, סודיום ביקרבונאט, או תמיסת 50% חומצה אצטית. |
| + | |||
| + | ==ראו גם== | ||
| + | * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]] | ||
| + | * [[בדיקות אלרגיה|בדיקות מעבדה - אלרגיה]] | ||
| + | * [[בדיקות ביוכימיות|בדיקות מעבדה - בדיקות ביוכימיות]] | ||
| + | |||
| + | |||
| + | {{ייחוס בן עמי}} | ||
| + | |||
| + | |||
| + | [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: אלרגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:בדיקות מעבדה - בדיקות ביוכימיות]] | ||
| + | [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בשתן]] | ||
גרסה אחרונה מ־07:40, 3 בפברואר 2020
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| N-Methylhistamine | |
|---|---|
| שמות אחרים | N-α-methylhistamine |
| |
נוסחה מולקולרית: C6H11N3
משקל מולקולרי: 125.175 גרם/מול | |
| מעבדה | כימיה בשתן |
| תחום | הערכת מצבים אלרגיים דוגמת mastocytosis, urticarial pigmentosa ו-אנפילקסיס |
 | |
| טווח ערכים תקין | גילאים 0–5 שנים - 120–510 מיקרוגרם/גרם קראטינין; גילאים 6–16 שנים - 70–330 מיקרוגרם/גרם קראטינין; |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
סריקה וניטור של התרחיש mastocytosis כמו גם מפגעים של השפעול הסיסטמי של תאי פיטום (מסטוציטים), כגון במצבים של anaphylaxis וצורות נוספות של ראקציות אלרגיות סיסטמיות חמורות. ניטור של התקדמות בטיפול במצבים הכרוכים עם שפעול ושגשוג שניוניים, ממוקמים, עקביים בדרגה נמוכה של תאי פיטום, כגון בתרחיש של interstitial cystitis (Granerus וחב' ב-J Invest Dermatol משנת 1983).
N-Methylhistamine
N-Methylhistamine שייך למשפחה של תרכובות אורגניות הידועות כ-aralkylamines. אלו הם alkylamines בהם שייר ה-alkyl מותמר בפחמן אחד על ידי קבוצת hydrocarbyl ארומאטית. N-Methylhistamine מסיס במים והוא מהווה תרכובת חומצית חלשה מאוד (בהתבסס על ה-pKa שלו).
בנוסף להיסטמין המשתחרר ממאגריו בתאי-פיטום, מקור אחר שלו הם תאים בזופילים כאשר הם עוברים דה-גרנולציה בתגובה לגירוי אימונולוגי או אחר. כמויות גדולות של היסטמין יכולות להיווצר גם בתאים דנדריטים וכן בתאי T, אם כי התאים האחרונים אינם אוגרים היסטמין. בין הגורמים להשריה של יצירת היסטמין in vivo, ניתן למנות מצבי זיהום או דלקת, דחיית שתל וליפופוליסכרידים (LPS).
היסטמין עובר מטבוליזם באופן כמעט מוחלט דרך 2 מסלולים:
- במסלול הראשון האנזים histamine N-methyltransferase ממיר את רוב ההיסטמין ל-NMH, ואז האנזים monoamine oxidase או MAO אז ממיר את NMH ליצירת M-methyl imidazole acetic acid
- במסלול השני, האנזים diamine oxidase מסייע למטבוליזם של 15-30% של היסטמין ליצירת imidazole acetic acid
מידע קליני
N-methylhistamine (להלן NMH) הוא מטבוליט עיקרי של היסטמין, הנוצר על ידי תאי פיטום. יצירה מוגבר של היסטמין מתרחשת במצבים הקשורים לפעילות מוגברת של תאי פיטום, כמו בראקציות אלרגיות, ובעיקר ב-mastocytosis, שהוא תרחיש נדיר, שצורתו השכיחה ביותר היא urticaria pigmentosa משפיעה על העור ומתאפיינת על ידי נגעים מרובים ופרסיסטנטיים בצבע אדמדם-חום, הנובעים מהסננה של תאי פיטום לעור.
מסטוציוזיס סיסטמית נגרמת על ידי הצטברות של תאי פיטום ברקמות אחרות, והיא יכולה להשפיע על איברים כמו הכבד, הטחול, מח העצם והמעי הדק. השגשוג של תאי פיטום ב-systemic mastocytosis עלול להיות ממאיר אך גם טב. בילדים תרחיש טב של systemic mastocytosis נוטה להתפוגג עם הזמן, בה בשעה שרוב המבוגרים אם כי לא כולם, תרחיש זה יכול להיות פרוגרסיבי. Systemic mastocytosis יכול או לא יכול להיות מלווה על ידי urticaria pigmentosa (על פי Roberts ו-Oates ב-Disorders of vasodilator hormones: the carcinoid syndrome and mastocytosis משנת 1992, ו-Keyzer וחב' ב- N Eng J Med משנת 1983).
מטופלים עם urticaria pigmentosa או עם systemic mastocytosis יכולים לסבול מתסמינים כגון גרד, מצוקה גסטרו-אינטסטינלית, כאבי עצמות, וכאבי ראש. לעיתים תופיע הסמקה בולטת עד כדי הלם אנאפילקטי. האבחון של מסטוציטוזיס נעשה על ידי ביופסיה של מח העצם; עם זאת, במטופלים עם מסטוציטוזיס סיסטמי, מוצאים רמות מוגברות של NMH (על פי Akin ו-Metcalfe ב-Mastocytosis. In Allergic Skin Disease: A Multidisciplinary Approach משנת 2000, Heide וחב' ב-J Invest Dermatol משנת 2000, ו-Van Gysel וחב' ב-J Am Acad Derm משנת 1996). סמנים ביוכימיים נוספים כוללים את 11-beta prostaglandin F(2) alpha שהוא מטבוליט של פרוסטגלנדין D2 (בדיקת שתן), וכן האנזים tryptase, בצורות אלפא או בטא שלו (בדיקה נסיוב).
אינטרפרטציה
רמות מוגברות של NMH בשתן, נמצאות במתאם עם urticaria pigmentosa, עם systemic mastocytosis או עם שפעול תאי פיטום. בגלל תקופת מחצית החיים הארוכה יותר שלו, יש למדידת רמת NMH בשתן רגישות וספציפיות עדיפות על מדידת היסטמין, מולקולת האם. עם זאת, לא בכל המטופלים עם systemic mastocytosis או עם אנאפילקסיס, מוצאים רמות NMH מחוץ לתחומי הנורמה, בה בשעה שבנבדקים בריאים יכולים מדי פעם למצוא רמות מעט גבוהות יותר מסף הנורמה העליון. שיעור הגדלת רמת NMH המופרשת בשתן, בדרך כלל תואמת את שיעור השפעול והשגשוג של תאי הפיטום.
במטופלים עם urticaria pigmentosa, או אלה עם שפעול ושגשוג ממוקם של תאי-פיטום, מוצאים בדרך כלל רק עליות מתונות של NMH בשתן, ואילו מטופלים עם systemic mastocytosis או במצב של אנאפילקסיס, העלייה בהפרשת NMH בשתן בולטת יותר (פי-2 ומעלה). עם זאת, יש חפיפה משמעותית בין רמות NMH במטופלים עם urticaia pigmentosa לבין אלה עם systemic mastocytosis, לכן מדידת NMH בשתן לא אמורה להיות אבן בוחן בלעדי באבחנה מבדלת בין התגובה המקומית לבין התגובה הסיסטמית. כיוון שקיימת וריאביליות של 25% ברמות NMH בשתן אם אלו נמדדות בשתן נקודתי, ההנחיה היא לבצע איסוף שתן של 24 שעות על מנת לקבל ממוצע אמין של רמת NMH, בפרט כאשר מדידת NMH בשתן נקודתי נותנות תוצאות גבוליות. בילדים, רמות NMH בשתן גבוהות משמעתית מאלו המתקבלות במבוגרים, אם כי בגיל 16 רמות אלן משתוות.
אזהרות ונתונים הראויים לציון
במבוגרים הנוטלים מעכבים של monoamine oxidase או aminoguanidine, רמות NMH בשתן מוגברות, לכן לא ניתן לפרש את תוצאות הבדיקה בצורכים MAOIs. בה בשעה שדיאטה צפון-אמריקנית חסרת השפעה על רמות NMH בשתן, עלייה מתונה ברמות אלה (בערך 30%) יכולה להימצא בדיאטות עשירות מאוד בהיסטמין. ממצא זה בולט יותר במדידות בשתן נקודתי (העלול להיות סמוך לארוחה עתירת היסטמין). לכן מודגש חשיבות האיסוף של שתן למשך 24 שעות. רמות NMH בשתן עלולות להיות נמוכות יותר באלה הנוטלים תכשירים המעכבים diamine oxidase. רמות NMH עלולות להיות מדוכאות בנבדקים עם פולימורפיות של בגן המקודד ל-histamine-N-methyl transferase, שהוא האנזים המקטלז את יצירת NMH. פולימורפיזם זה מביא לשינוי בחומצת אמינו מה שגורם לירידה בשיעור הסינתזה של NMH.
כיוון שרמות NMH בשתן נמדדות על בסיס רמת הקראטינין בשתן, כאשר אלה מהנבדקים המטופלים עם N-acetylcysteine כאנטידוט לנטילת-יתר של acetaminophen, עלולות להתקבל רמות נמוכות-כזובות של קראטינין.
ספציפיות ורגישות אבחונית גבוהות יותר ניתן להשיג על ידי מדידת מטבוליטים של היסטמין בשתן, יותר מאשר במדידת היסטמין עצמו. היסטמין גם מוגבר ותואם את החומרה הקליני של אנפילקסיס, לכן יש השערה שהיפר-היסטמינמיה קונסטיטוטיבית יכולה לתרום לתרחישים נשנים של אנפילקסיס. למספר מטופלים עם מפגעים myeloproliferative, עם תסמונת קרצינואידית, אינסולינמיה, קרצינומה מֶדוּלרית של התירואיד, VIPoma, פיאוכרומוציטומה או glucagonoma, יש רמות מוגברות שלNMH בשתן. במקרים מסוימים, דה-גרנולציה של בזופילים במהלך תרומת דם, או בעת התמרה של היסטידין להיסטמין על ידי חיידקים בשתן, ניתן למצוא עלייה כּזוּבה של רמות NMH. בנוסף, רמות NMH מוגברות בנבדקים הצורכים מעכבי monoamine oxidase או aminoguanidine, לכן תוצאות של מטופלים בתכשירים אלה אינם ניתנים לפירוש.
ההשפעה של מזון עתיר בהיסטמין (עגבניות, יין אדום, תרד, חצילים, שוקולד, מספר סוגי דגים, גבינות קשות-מיובשות) צריכה להילקח בחשבון, אם כי כלל לא ברור האם קיים קשר בין נוכחות היסטמין בפריטי המזון וההופעה של היסטמין או של המטבוליטים שלו בדם או בשתן, בין השאר כיוון שהגורמים המשפיעים על ספיגת היסטמין מהמזון לא מוכרים במלואם (Oosting וחב' ב-N Eng J Med משנת 1991). אכילת דגים שאינם טריים או שאוחסנו בתנאים לא נאותים ומכילים כמות גדולה של היסטמין, עלולה לגרום ל-scombroidosis עם רמה מוגברת של היסטמין או של המטבוליטים שלו בנסיוב או בשתן. בתרחיש זה רמות טריפטאז תקינות, והתופעות הנצפות של הסמקה, כאבי ראש, והשפעה על לחץ הדם, אינם רלוונטיים כלל לאנפילקסיס ולא מוצאים בו גרד, urticaria או לחץ-דם נמוך.
השוואה בין מדידת טריפטאז בנסיוב למדידת NMH בשתן בנבדקים עם חשד ל-mastocytosis
דרגת mastocytosis והתאמתה לשני מדדים לקביעת התרחיש, רמת tryptase בנסיוב ורמת N-Methylhistamine בשתן, עמדה במוקד המחקר של van Toorenenbergen ו-Oranje משנת 2005 ב-Clin Chim Acta. רמת טריפטאז נקבעה בערכת UniCAP tryptase fluor-enzyme-immunoassay של Pharmacia, ואילו רמת NMH נקבעה על ידי RIA תחרותית. לניסוי גויסו 138 מטופלים מגיל 14 שנה ומעלה, ועוד 23 ילדים ונערים בגיל נמוך יותר. מתאם משמעותי נמצא בין רמת טריפטאז בנסיוב ו- NMH בשתן בנבדקים מעל גיל 14 שנה (Spearman Rank rs = 0.43, p < 0.0001), אם כי בילדים מתחת גיל 14 שנה רמת מתאם זה הייתה נמוכה יותר(Spearman Rank rs = 0.46, p = 0.0267) . במדידת טריפטאז בנסיוב נמצא מקדם שוֹנוּת (CV) בין המדידות השונות, שהיה נמוך כדי מחצית ממקדם השונות של מדידת NMH בשתן (6.7% לעומת 13%, בהתאמה(. כמו כן נמצא שמדידת טריפטאז בנסיוב מבדילה טוב יותר ממדידת NMH בשתן, בין נבדקים עם מספר מוגבר של צברים של תאי-פיטום, לבין נבדקים ללא עלייה במספר תאי הפיטום.
רמת NMH בשתן כאינדיקטור של מעורבות מח העצם במסטוציטוזיס
Oranje וחב' ב-Clin Exp Dermatol משנת 1988, בחנו 37 נבדקים עם מסטוציטוזיס ורמות מוגברות בלתי-מוסברות של NMH בשתן שעברו ביופסיה של מח העצם. נבדקים אלה נבחרו מתוך 66 נבדקים שמח העצם שלהם נבדק, ונתוני NMH בשתן שלהם נלמדו בין השנים 1990–1998. ב-7 (19%) מתוך 37 הנבחנים, מסטוציטוזיס הייתה מוגבלת לעור, ב-5 מתוך 37 הנבדקים (14%) הייתה הצטברות של תאי-פיטום במח העצם ללא נגעים עוריים, וב-7 נבדקים (19%) נמצאה עלייה במספר תאי הפיטום במח העצם וכן בעור. ב-17 מתוך 37 הנבדקים (49%) עם רמות מוגברות של NMH, לא הייתה הצטברות של תאי-פיטום בעור או בביופסיה של מח העצם. הרמה החציונית של NMH בשתן של אלה עם מסטוציטוזיס המוגבלת לעור הייתה 245 מיקרומול/מול קראטינין, ואילו בנבדקים עם הצטברות תאי-פיטום במח העצם ובעור, הרמה החציונית של NMH בשתן התה 509 מיקרומול/מול קראטינין. היה הבדל משמעותי ברמות NMH עם הצטברות תאי-פיטום במח העצם לבין אלה ללא הצטברות כזו. נמצא שרמת NMH בשתן של 297 מיקרומול/מול קראטינין, היא רמת הסף ללקיחת ביופסיה ממח העצם בנבדקים חשודים למסטוציטוזיס והצטברות תאי-פיטום במח העצם.
נתונים נבחרים מתוך מחקרים בהם נמדדה רמת NMH בשתן
- רמת NMH בשתן מהווה בדיקה מידית, פשוטה לביצוע עם עלות-יעילות גבוהה לקביעת ראקציות אלרגיות (Stephan וחב' ב-J Allergy Clin Immunol משנת 1990)
- רמה גבוהה של NMH בשתן יעיל באבחון מסטוציטוזיס בילדים (Van Gysel וחב' ב-Am J Acad Dermatol משנת 1996)
- היסטמין ו-NMH אינם מוגברים בשתן של חולי טרשת נפוצה (Rozniecki וחב' ב-Ann Neurol משנת 1995)
הוראות לביצוע הבדיקה
יש לבצע איסוף שתן של 24 שעות, ובסיומו לערבב היטב את מיכל הפלסטיק בו נאסף השתן, ולהעביר ממנו למעבדה שתן בנפח 5 מ"ל. אין צורך להוסיף לשתן חומרים משמרים. יציבות הדגימה: שתן מקורר (מועדף) – 8 ימים; שתן קפוא – 14 יום; שתן בטמפרטורת החדר – 24 שעות. הבדיקה מתבצעת בשיטת Liquid Chromatography-Tandem Mass Spectrometry (LC-MS/MS) או בשיטה אנזימטית קולורימטרית. למרות שיש עדיפות מובהקת לאיסוף 24 שעות של שתן, ניתן לקבל גם דגימת שתן נקודתית בפרט במקרים של תינוקות וילדים עם חיתולים, בהם יש קושי להשיג שתן לאורך 24 שעות. למרות שאין צורך בחומרים משמרים בדגימות שתן טרי המגיעות למעבדה תוך 24 שעות (לאחר שנשמרו בקירור), יש לעיתים אילוצים לוגיסטיים של העברת שתן טרי למעבדה ואז ניתן להוסיף לשתן למניעת זיהומו חומרים דוגמת חומצה בורית, חומצת מלח או חומצה ניטרית בריכוז סופי של 6N, thymol, טולואן, סודיום ביקרבונאט, או תמיסת 50% חומצה אצטית.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)