מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 4: תוצאות מחקרי עוקבה על הקשר בין צריכת נתרן לבין האירעות מחלות קרדיוואסקולרית

המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה
מאת האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר יצחק גביזון, פרופ' חיים יוספי, ד"ר נסטור ליפובצקי, פרופ' איריס שי, פרופ' מיכאל שכטר.
משרד הבריאות: פרופ' רונית אנדוולט, ד"ר מורן בלייכפלד - מגנאזי.
עמותת עתיד: ד"ר אסף בוך, ד"ר מיכל גילאון קרן, ד"ר נוהא זיידאן-יונס, ד"ר סיגל טפר, פרופ' שירה זלבר-שגיא, ד"ר טלי סיני, ד"ר נעמי פליס-איסקוב, ד"ר ורד קאופמן-שריקי, מר גיא שלמון - M.Sc, ד"ר שירי שרף-דגן.
כותבים נוספים: מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום.

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #8: מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 4: תוצאות מחקרי עוקבה על הקשר בין צריכת נתרן לבין האירעות מחלות קרדיוואסקולרית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם, המלצות תזונתיות

שם המאמר (מחבר ראשון) ושנה	האוכלוסייה	שיטות עיקריות	ממצאים עיקריים	מסקנות 1
Joint association of urinary sodium and potassium excretion with cardiovascular events and mortality: prospective cohort study (O'Donnell. et al)	103,570 משתתפים מ-18 מדינות במחקר ה- PURE, בני 30-75	איסוף שתן חד פעמי בבוקר. צריכת הנתרן הוגדרה לפי רמות שונות עם או ללא שילוב של אשלגן. תוצא ראשי (דיווח): שילוב של תמותה כללית או היארעות מחלת לב כלילית או שבץ מוחי או אי ספיקת לב. מעקב חציוני של 8.2 שנים.	הפרשת הנתרן הממוצעת נאמדה בכ-4.9 גרם ליום. היארעות אירועים קרדיווסקולריים: הפרשת נתרן נמוכה לעומת "מתונה" (מתחת ל-3 גרם ביום לעומת 4-4.99 גרם) - סיכון מוגבר hazard ratio (HR) 1.19, 95% confidence interval (CI) 1.06 - 1.33 הפרשת נתרן גבוהה (מעל 7 גרם ביום) - סיכון מוגבר (HR 1.20; 95%CI 1.08 - 1.34) הסיכון הנמוך ביותר נצפה, בהפרשת נתרן בין 3-5 גרם ביום עם הפרשה נלווית של אשלגן מעל 3.5 גרם ליממה.	ההיענות להמלצות ארגון הבריאות העולמי (צריכה עד 2 גרם של נתרן ביום) מוטלת בספק. צריכה מתונה של נתרן ברמות של בין 3-5 גרם ביממה לצד צריכת אשלגן גבוהה קשורות ברמת הסיכון הנמוכה ביותר
Association Between Dietary Factors and Mortality From Heart Disease, Stroke, and Type 2 Diabetes in the United States (Micha. et al)	נתונים משוערכים על כלל אזרחי ארה"ב בשנת 2012, בני 25 ומעלה	הערכת הסיכון לתמותה קרדיומטבולית באוכלוסיית ארה"ב על פי שילוב מידע מ: צריכה תזונתית של 16,620 משתתפים מתוך הסקר הלאומי האמריקאי NHANES ‏(1999-2002 ו-2009-2012) מדדי קשר לסיכון לתמותה בין מזונות ונוטריאנטים כפי שהוצג במטה אנליזות של מחקרי עוקבה ומחקרי התערבות. הצריכה התזונתית האופטימאלית של הנוטריאנטים והמזונות הקשורה בסיכון פחות לתמותה קרדיומטבולית. מידע אודות סיבות התמותה כפי שנרשמו ברשם התמותה הלאומי. צריכת נתרן גבוהה הוגדרה מעל 2000 מ"ג נתרן ביממה.	ב 2012: כ-37,744 מקרי מוות של מחלת לב כלילית (המהווים כ-10.2% מכלל מקרי המוות של מחלת לב כלילית) וסך הכל 66,508 מקרי מוות של מחלות קרדיומטבוליות (מחלות לב + שבץ מוחי) (המהווים כ 9.5%- מכלל מקרי המוות של מחלות קרדיומטבוליות) היו מיוחסים לצריכת נתרן גבוהה (מעל 2000 מ"ג) בהשוואה לצריכה אופטימאלית. הסיכון המיוחס לתמותה ממחלות קרדיומטבוליות היה הגבוה ביותר בהקשר של צריכת נתרן גבוהה - יותר מגודל האפקט של 10 רכיבי ומקורות התזונה שנבדקו אף עלי פי שבין 2002 ל-2012 התמותה ממחלות קרדיומטבוליות ירדה, התמותה המיוחסת לצריכת נתרן בשנים אלו עלתה ב-5%.	בשנת 2012 כ-318,656 מקרי תמותה ממחלות קרדיומטבוליות (כ-45.4% מסך מקרי התמותה הקרדיומטבוליות) היו קשורים בצריכה תת-אופטימאלית של 10 רכיבי תזונה/קבוצות מזון נבחרות. צריכת נתרן תת אופטימאלית (מעל 2000 מ"ג) הייתה הגורם התזונתי בעל גודל האפקט הגדול ביותר.
Associations of Biomarker- Calibrated Sodium and Potassium Intakes With Cardiovascular Disease Risk Among Postmenopausal Women (Prentice et al)	כ-29,294 ו-93,676 נשים אמריקאיות לאחר אל וסת בנות 50-79 מתוך הקוהורט והמחקר ההתערבותי Women's Health Initiative	צריכת נתרן על פי דיווח תזונתי לפי שאלון תדירות צריכת מזון (FFQ) שעבר תיקוף והתאמה אל מול איסוף שתן של 24 שעות. תוצאים לבביים כללו (רשימה חלקית): האירעות מחלת לב כלילית (CHD) והאירעות מחלות קרדיווסקולריות (דיווח עצמי שתוקף בבדיקה של רופאים). זמן מעקב מקסימלי - כ-17 שנים. זמן מעקב ממוצע כ-12 שנים.	החשיפה המשמעותית ביותר שהייתה קשורה להאירעות מחלות לב, הייתה יחס הצריכה של נתרן ואשלגן (שנאמד על ידי הדיווח המתוקן לרמות בהפרשה): עלייה של 20% ביחס צריכת נתרן/ אשלגן הייתה קשורה בהיארעות גבוהה יותר של מחלת לב כלילית או מחלה קרדיווסקולרית (HR 1.13; 95%CI 1.04, 1.22) ו- (HR 1.11; 95%CI 1.04, 1.19) בהתאמה	צריכת נתרן ביחס לאשלגן המדווחת על פי שאלון FFQ שעבר תיקון לפי מדדי הפרשה בשתן מנבאת היארעות מחלות לב יותר מאשר צריכת נתרן או אשלגן בפני עצמם.
Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies (Mente et al)	133,118 משתתפים (כ-65,559 מהם ללא לחץ דם - אשר תוצאותיהם בלבד מתוארות בטבלה זו). גיל ממוצע 50, מ-49 מדינות ממקרי ה-PURE.	איסוף שתן חד פעמי בבוקר. צריכת הנתרן הוגדרה לפי רמות שונות עם או ללא שילוב של אשלגן. תוצא ראשי (דיווח): שילוב של תמותה כללית או היארעות מחלת לב כלילית או שבץ מוחי או אי ספיקת לב. מעקב חציוני של 4.2 שנים.	צריכת הנתרן הממוצעת באנשים ללא יתר לחץ דם נאמדה על 4823±1647 מ"ג/יום (רק ל-11% מהמדגם הייתה צריכת נתרן נמוכה מ-3 גרם ליום ולכ-69% צריכת הנתרן הממוצעת הייתה בין 3-6 גרם). בהשוואה לצריכת נתרן עם ההיארעות הנמוכה ביותר של תמותה ו/או מחלה קרדיווסקולרית ו/או אי ספיקת לב (4-5 גרם ליום): לא נמצא קשר בין צריכת נתרן גבוהה לבין הסיכון לתוצא המשולב בצרכני נתרן ברמה גבוהה (> 7 גרם ליום) נמצאה עלייה בסיכון בצרכני נתרן ברמה נמוכה (< 3 גרם ליום): (HR 1.26; 95%CI 1.10, 1.45)	בעוד שבהשוואה לצריכה מתונה של נתרן )4-5 גר'/ יום) הסיכון למוות מוקדם ומחלות קרדיווסקולריות עולה באנשים עם לחץ דם גבוה, באנשים עם לחץ דם תקין אין עלייה בסיכון ברמות צריכת נתרן גבוהות. באנשים עם צריכת נתרן נמוכה (מתחת ל-3 גרם ליום) יש עלייה בסיכון לתמותה ומחלות קרדיווסקולריות הן ברמת מניעה ראשונית (בריאים) או מניעה שניניות (היפרטנסיביים)
Dietary sodium intake and prediction of cardiovascular events (M Aijala et al)	1045 משתתפים מפינלנד (מקרים עם לחץ דם גבוה וביקורות בריאות), בני 51.4 שנים בממוצע.	צריכת נתרן הוערכה על ידי יומן אכילה של 7 ימים בכניסה למחקר, והוערכה ביחס לצריכת 1000 קק"ל וחולקה לרביעוני צריכה. אירועים קרדיווסקולריים ותמותה נאספו על פי רישומי בית החולים ורשם התמותה. מעקב מקסימאלי של 19 שנים.	צריכת הנתרן הממוצעת הוערכה בכ- 1937±396 מ"ג/ 1000 קק"ל בגברים ובכ-1815±349 מ"ג/ 1000 קק"ל בנשים. נמצא קשר חיובי עצמאי בין צריכת נתרן ל-1000 קק"ל לבין היארעות מחלת לב כלילית: (1.13-3.08) 1.87 HR היארעות מחלות קרדיווסקולריות הלכה ועלתה בין רבעוני צריכת הנתרן, והגיעה עד 22% ברבעון העליון (לעומת 11% ברבעון הראשון) 3812.1-2058.3 מ"ג/ 1000 קק"ל לעומת 1609-877.8 מ"ג/1000 קק"ל בנוסף, באנליזת ROC נמצא ערך סף של 1895 מ"ג/1000 קק"ל כבעל התוקף הגבוה ביותר בניבוי אירועים קרדיווסקולריים (יחס אופטימאלי בין רגישות לסגוליות).	צריכת נתרן (ביחס לצריכה קלורית) היא גורם מנבא עצמאי למחלות לב וכלי דם. הקשר מתבטא באופן מוגבר בבעלי לחץ דם גבוה.
Dietary sodium to potassium ratio and the incidence of hypertension and cardiovascular disease:. population-based longitudinal study (Mirmiran et al)	3454 איראניים, בני 35-58 בממוצע.	צריכת נתרן ואשלגן ביחס לצריכת 1000 קק"ל הוערכה על ידי שאלון תדירות צריכה (FFQ) בכניסה למחקר. תוצא משולב של מחלה קרדיווסקולרית (מחלת לב כלילית ו/או שבץ) ותמותה ממחלה קרדיווסקולרית הוגדר (וידא אירועי לב על פי רישום ECG). מעקב של 6.3 שנים.	צריכת נתרן אצל משתתפים שלא פיתחו מחלת לב קרדיווסקולרית הייתה בממוצע: 1403 ± 2008 מ"ג/1000 קק"ל. ואילו בקרב אלו שפיתחו או מתו ממחלה קרדיווסקולרית: 1773 ± 2212 מ"ג/1000 קק"ל. צריכת נתרן (או אשלגן) בפני עצמה לא הייתה קשורה להיארעות מחלה או תמותה קרדיווסקולרית. יחס צריכת נתרן/ אשלגן > 1.26 (לעומת השלישון הראשון - יחס של 0.78) ניבא אירועי תחלואה ותמותה קרדיווסקולריים פי 2.19 (HR 2.19; 95%CI 1.16-4.14).	בקוהורט הנוכחי, רק צריכת נתרן בהשוואה לצריכת אשלגן הייתה קשורה בניבוי תחלואה ותמותה ממחלות קרדיווסקורליות
Dietary sodium-to- potassium ratio as. risk factor for stroke, cardiovascular disease and all¬cause mortality in Japan: the NIPPON DATA80 cohort study (Okayama A, et al)	8283 יפנים בני 30-79 שנים בממוצע.	יחס צריכת נתרן לאשלגן הוערכו על ידי יומן אכילה של 3 ימים בכניסה למחקר וחולקה לחמישוני צריכה ותמותה כללית, כמו גם תמותה משבץ ומחלות קרדיוווסקולריות. מעקב מקסימאלי של 24 שנים.	צריכת הנתרן הממוצעת נעה בין 4127 מ"ג ליום בחמישון הראשון ועד 8206 מ"ג בחמישון האחרון בגברים, ואילו בנשים בין 3575 מ"ג ל-6900 מ"ג ליום בחמישון הראשון לעומת האחרון בהתאמה. יחס נתרן/אשלגן בחמישון העליון לעומת התחתון היה קשור בסיכון גבוה יותר למות ממחלות קרדיווסקולריות: RH 1.39 1.20-1.61	צריכת נתרן גבוהה ביחס לאשלגן הנמדדת מיומן אכילה של 3 ימים ניבאה באופן עצמאי תמותה ממחלות קרדיווסקולריות באוכלוסייה ללא מחלה קודמת.
Urinary Sodium and Potassium Excretion, Mortality, and Cardiovascular Events (O'Donnell. et al)	101,945 משתתפים מ-17 מדינות במחקר ה-PURE, בני 35-70.	איסוף שתן של בוקר. צריכת הנתרן הוגדרה לפי רמות שונות עם או ללא שילוב של אשלגן, תוצא ראשי (דיווח): שילוב של תמותה כללית או קרדיווסקולרית (מחלת לב כלילית/ שבץ/אי ספיקה) כמו גם אירועים קרדיווסקולריים. מעקב ממוצע של 3.7 שנים.	הפרשת הנתרן הממוצעת נאמדה בכ- 4.93 גרם ליום. הפרשת הנתרן בערכים של 4 עד 6 גרם ליום, הייתה קשורה בהיארעות הנמוכה ביותר של התוצא המשולב ושל אירועים קרדיווסקורליים (רמת ייחוס). הפרשה גבוהה או שווה ל-7 גרם ליום, הייתה קשורה בסיכון מוגבר לתוצא הראשי המשולב ולהיארעות תחלואה קרדיווסקולרית ובאופן ספיציפי לתמותה קרדיווסקולרית פי 1.15, פי 1.16 ופי 1.54: (OR 1.15; 95%CI 1.02-1.30) (OR 1.16; 95%CI 1.01-1.34) (OR 1.54; 95%CI 1.21-1.95) גם הפרשת נתרן נמוכה מערכי הייחוס (מתחת ל-3 גרם ליום), הייתה קשורה בסיכון מוגבר לתוצא הראשי המשולב ולהיארעות תחלואה קרדיווסקולרית ובאופן ספציפי לתמותה קרדיווסקולרית: (OR 1.27; 95%CI 1.12-1.44) (OR 1.30; 95%CI 1.13-1.50) (OR 1.77; 95%CI 1.36-2.31)	בעוד שצריכת נתרן (המיוצגת על ידי הפרשה בשתן) של 3-6 גרם ביום קשורה בסיכון הפחות ביותר לתמותה ו/או תחלואה קרדיווסקולרית, הן צריכה נמוכה יותר או גבוהה יותר (7 גרם ומעלה) קשורות בסיכון מוגבר לאירועים אלו.
Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality:. community¬level prospective epidemiological cohort study (Mente et al)	82,544 משתתפים מ-18 מדינות במחקר ה-PURE, בני 35-70.	איסוף שתן בבוקר. צריכת הנתרן ביחס לאירועים קרדיווסקולריים הוגדרה לפי שלישונים: שלישון ראשון (תחתון): < 4.43 גר ליום, שלישון שני (אמצעי): 4.43-5.08 גר ליום שלישון שלישי (עליון): > 5.08 גר ליום תוצא ראשי (דיווח): שילוב של האירעות מחלה קרדיווסקולרית (מחלת לב כלילית/ שבץ/אי ספיקה) כמו גם, תמותה קרדיווסקולריים. מעקב ממוצע של 8.1 שנים.	הפרשת הנתרן הממוצעת נאמדה בכ-4.77 גרם ליום (טווח 3.22-7.52 גרם ליום). בסין הצריכה הממוצעת הייתה מעל 5 ליום. רק בשלישון הראשון נמצא קשר הפוך מובהק בין עלייה של כל 1 גר בהפרשת הנתרן לבין היארעות מחלות קרדיווסקולריות והיארעות אוטם שריר הלב: ירידה באירוע קרדיווסקולרי אחד ל-1000 שנות אדם (95%CI -2-00- [-0-01]) ירידה ב-0.45 אירועי אוטם שריר הלב ל-1000 שנות אדם (95%CI -0-86- [-0-04]) בסין, בה הפרשת הנתרן הממוצעת הייתה גבוהה ביותר, היה קשר לינארי בין הפרשת נתרן בשתן לבין היארעות מחלות קרדיווסקולריות או תחלואה קרדיווסקולרית ותמותה: על כל הפרשה של 1 גרם הייתה עלייה באירועים הקרדיווסקורליים או בתחלואה ותמותה בכ-0.35 ו-0.53 מקרים ל-1000 שנות אדם, 0.0332=p ו-p=0.0168	על פי תוצאות המחקר, ניכר כי במדינות בעלות צריכת נתרן גבוהה (מעל 5 גרם ליום כפי המשתקף בשתן) יש סיכון עודף, להבדיל ממדינות בעלות ממוצע צריכה נמוך יותר. אי לכך, אפשר לשקול המלצות לצריכת נתרן ברמה מותאמת למדינה.