כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "קידום בריאות ורפואה מונעת - בריאות הפה והשיניים - Health promotion and preventive medicine - dental health"
| (11 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| + | {{ערך בבדיקה}} | ||
{{פרק | {{פרק | ||
|ספר=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת | |ספר=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת | ||
| שורה 11: | שורה 12: | ||
בריאות הפה והשיניים היא חלק בלתי נפרד מהבריאות הכללית. עמדת ארגון הבריאות העולמי היא כי יש לשלב את המאמצים למניעת מחלות הפה ולקידום בריאות הפה בקידום הבריאות הכללית ומניעת מחלות כרוניות, זאת מאחר שיש גורמי סיכון משותפים{{הערה|שם=הערה24|Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - Implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Vol. 37, Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009.}}. | בריאות הפה והשיניים היא חלק בלתי נפרד מהבריאות הכללית. עמדת ארגון הבריאות העולמי היא כי יש לשלב את המאמצים למניעת מחלות הפה ולקידום בריאות הפה בקידום הבריאות הכללית ומניעת מחלות כרוניות, זאת מאחר שיש גורמי סיכון משותפים{{הערה|שם=הערה24|Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - Implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Vol. 37, Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009.}}. | ||
| − | על פי סקר בריאות 2009 שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תושב ישראל מבקר מדי שנה 6.2 פעמים אצל רופא המשפחה, אך רק 2.3 פעמים אצל רופא השיניים {{הערה|שם=הערה679|הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. סקר בריאות, 2009, ממצאים כלליים}}. הבדלים אלו בתדירות הביקור מקנים חשיבות מיוחדת לכך שרופאים כלליים יהיו מעורבים בשמירה על בריאות הפה והשיניים. | + | על פי סקר בריאות 2009 שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תושב ישראל מבקר מדי שנה 6.2 פעמים אצל רופא המשפחה, אך רק 2.3 פעמים אצל רופא השיניים{{הערה|שם=הערה679|הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. סקר בריאות, 2009, ממצאים כלליים}}. הבדלים אלו בתדירות הביקור מקנים חשיבות מיוחדת לכך שרופאים כלליים יהיו מעורבים בשמירה על בריאות הפה והשיניים. |
רופאים המטפלים בפעוטות, ילדים, מבוגרים וקשישים יכולים לקדם את בריאות הפה והשיניים של מטופליהם באמצעות הדרכה של יחידים ומשפחות כיצד לשמור על בריאות הפה, זיהוי ילדים ומבוגרים הנמצאים בסיכון לעששת, המלצה לנקוט אמצעים למניעת מחלה והפניה לרופא שיניים להמשך בירור, בעת הצורך. | רופאים המטפלים בפעוטות, ילדים, מבוגרים וקשישים יכולים לקדם את בריאות הפה והשיניים של מטופליהם באמצעות הדרכה של יחידים ומשפחות כיצד לשמור על בריאות הפה, זיהוי ילדים ומבוגרים הנמצאים בסיכון לעששת, המלצה לנקוט אמצעים למניעת מחלה והפניה לרופא שיניים להמשך בירור, בעת הצורך. | ||
| שורה 17: | שורה 18: | ||
מאז סוף המאה ה-20 התקדם המחקר הדנטלי, וידוע כי אפשר למנוע מחלות בחלל הפה אם הן מטופלות בשלב מוקדם, זאת באמצעות הקפדה על היגיינה נאותה של הפה, תזונה נכונה, שימוש בפלואוריד על פי רמות סיכון ובהתאם להמלצות משרד הבריאות ואיתור מוקדם ככל האפשר של נגעים התחלתיים. חשוב אפוא שמשרד הבריאות, וכן משרד החינוך - האחראי על גני הילדים ועל בתי הספר - יעבירו מידע. חינוך מגיל הילדות לשמירה נכונה על הפה והשיניים יקנו הרגלים נכונים להמשך החיים ויבטיחו במידה רבה בריאות פה ושיניים טובה. | מאז סוף המאה ה-20 התקדם המחקר הדנטלי, וידוע כי אפשר למנוע מחלות בחלל הפה אם הן מטופלות בשלב מוקדם, זאת באמצעות הקפדה על היגיינה נאותה של הפה, תזונה נכונה, שימוש בפלואוריד על פי רמות סיכון ובהתאם להמלצות משרד הבריאות ואיתור מוקדם ככל האפשר של נגעים התחלתיים. חשוב אפוא שמשרד הבריאות, וכן משרד החינוך - האחראי על גני הילדים ועל בתי הספר - יעבירו מידע. חינוך מגיל הילדות לשמירה נכונה על הפה והשיניים יקנו הרגלים נכונים להמשך החיים ויבטיחו במידה רבה בריאות פה ושיניים טובה. | ||
| − | משנת 2017 זכאים ילדי ישראל עד גיל 18 לטיפולי שיניים בחינם (מקצתם בהשתתפות עצמית נמוכה) במסגרת סל שירותי הבריאות, באחריות קופות החולים ובאמצעות מרפאותיהן או מרפאות הסדר {{הערה|שם=הערה680|[https://www.gov.il/he/service/dental-treatments-for-children טיפולי שיניים לילדים ולנוער]}}. רפורמה זו יוצרת הזדמנות להפחית את התחלואה במחלות הפה והשיניים בגיל הצעיר, שכן ניתנת האפשרות לכלל ילדי ישראל ליהנות מטיפולי שיניים מניעתיים. על משרד הבריאות לדאוג להעביר מידע זה לכלל האוכלוסייה. | + | משנת 2017 זכאים ילדי ישראל עד גיל 18 לטיפולי שיניים בחינם (מקצתם בהשתתפות עצמית נמוכה) במסגרת סל שירותי הבריאות, באחריות קופות החולים ובאמצעות מרפאותיהן או מרפאות הסדר{{הערה|שם=הערה680|[https://www.gov.il/he/service/dental-treatments-for-children טיפולי שיניים לילדים ולנוער]}}. רפורמה זו יוצרת הזדמנות להפחית את התחלואה במחלות הפה והשיניים בגיל הצעיר, שכן ניתנת האפשרות לכלל ילדי ישראל ליהנות מטיפולי שיניים מניעתיים. על משרד הבריאות לדאוג להעביר מידע זה לכלל האוכלוסייה. |
==מחלת העששת ומחלות חניכיים - זיהוי ומניעה== | ==מחלת העששת ומחלות חניכיים - זיהוי ומניעה== | ||
===רקע=== | ===רקע=== | ||
| − | מחלות חלל הפה העיקריות - מחלת ה[[עששת]] ו[[מחלת החניכיים]] - הן השכיחות ביותר מבין המחלות הכרוניות. מחלת העששת היא המחלה הכרונית השכיחה ביותר מבין המחלות הכרוניות, ואילו מחלת חניכיים כרונית חמורה נמצאת במקום השישי {{הערה|שם=הערה681|Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabe E, Flaxman A, Naghavi M, Lopez A, et al. Global burden of oral conditions in 1990-2010: A systematic analysis. Journal of Dental Research. 2013;92)7}.}}. עששת (Dental caries, tooth decay) היא מחלה זיהומית שגורמים חיידקים היושבים כקבע בחלל הפה. מוקד עששתי בשן נוצר כאשר חיידקים קריוגניים (מחוללי עששת) מפרקים סוכרים מהמזון, וכתוצר לוואי של תהליך הפירוק נוצרת חומצה הממיסה את שכבת השן החיצונית, הזגוגית (אמאייל). בלא התערבות, תהליך זה עלול להעמיק לתוך שכבות השן ולפגוע בהן בצורה בלתי הפיכה. דלקת חניכיים (Gingivitis) נוצרת בעקבות פעילות חיידקים באזור כיסי החניכיים. מתעורר תהליך דלקתי, ונגרמים נפיחות ודימום בחניכיים. מחלות אלו תלויות במספר רב של גורמים, בהם גורמים התנהגותיים וסביבתיים, והן יכולות לתקוף בכל גיל. יש אוכלוסיות ייחודיות הנמצאות בסיכון גבוה למחלות חלל הפה והשיניים, ויש כמה גורמי סיכון מוכרים. | + | מחלות חלל הפה העיקריות - מחלת ה[[עששת]] ו[[מחלת החניכיים]] - הן השכיחות ביותר מבין המחלות הכרוניות. מחלת העששת היא המחלה הכרונית השכיחה ביותר מבין המחלות הכרוניות, ואילו מחלת חניכיים כרונית חמורה נמצאת במקום השישי{{הערה|שם=הערה681|Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabe E, Flaxman A, Naghavi M, Lopez A, et al. Global burden of oral conditions in 1990-2010: A systematic analysis. Journal of Dental Research. 2013;92)7}.}}. עששת (Dental caries, tooth decay) היא מחלה זיהומית שגורמים חיידקים היושבים כקבע בחלל הפה. מוקד עששתי בשן נוצר כאשר חיידקים קריוגניים (מחוללי עששת) מפרקים סוכרים מהמזון, וכתוצר לוואי של תהליך הפירוק נוצרת חומצה הממיסה את שכבת השן החיצונית, הזגוגית (אמאייל). בלא התערבות, תהליך זה עלול להעמיק לתוך שכבות השן ולפגוע בהן בצורה בלתי הפיכה. דלקת חניכיים (Gingivitis) נוצרת בעקבות פעילות חיידקים באזור כיסי החניכיים. מתעורר תהליך דלקתי, ונגרמים נפיחות ודימום בחניכיים. מחלות אלו תלויות במספר רב של גורמים, בהם גורמים התנהגותיים וסביבתיים, והן יכולות לתקוף בכל גיל. יש אוכלוסיות ייחודיות הנמצאות בסיכון גבוה למחלות חלל הפה והשיניים, ויש כמה גורמי סיכון מוכרים. |
בסיכון גבוה לעששת נמצאים: | בסיכון גבוה לעששת נמצאים: | ||
| שורה 35: | שורה 36: | ||
'''תינוקות:''' תינוקות רוכשים אוכלוסיית חיידקים בפיותיהם בחודשים הראשונים לחייהם, עוד טרם בקיעת השיניים, מהסביבה הקרובה להם, בעיקר מההורים ומהמטפלים הצמודים. לפיכך חשוב שההורים ישמרו על היגיינת פה טובה עוד בתקופת ההיריון. יש לידע את ההורים להימנע מהעברת חפצים הנגועים ברוק (כפיות, מוצצים, צעצועים המוכנסים לפה) מפיהם לפי התינוק. חשוב להתחיל את ההדרכה בנושא זה להורים צעירים עוד לפני הלידה. | '''תינוקות:''' תינוקות רוכשים אוכלוסיית חיידקים בפיותיהם בחודשים הראשונים לחייהם, עוד טרם בקיעת השיניים, מהסביבה הקרובה להם, בעיקר מההורים ומהמטפלים הצמודים. לפיכך חשוב שההורים ישמרו על היגיינת פה טובה עוד בתקופת ההיריון. יש לידע את ההורים להימנע מהעברת חפצים הנגועים ברוק (כפיות, מוצצים, צעצועים המוכנסים לפה) מפיהם לפי התינוק. חשוב להתחיל את ההדרכה בנושא זה להורים צעירים עוד לפני הלידה. | ||
| − | '''ילדים:''' מומלץ להתחיל בניקוי שיניים, פעמיים מדי יום, מבקיעת השן הראשונה. בתחילה אפשר לנקות את השיניים בפד גאזה או במברשת שיניים קטנה ורכה. בהמשך אפשר לצחצח במברשת שגודלה מתאים לפה הילד. לפעוטות, עוד מבקיעת השן הראשונה, מומלץ להשתמש במשחת שיניים המכילה פלואוריד. עד גיל 8 מומלץ כי ילדים יצחצחו שיניים בסיוע ובהשגחת מבוגר ולהימנע מבליעת המשחה {{הערה|שם=הערה682|משרד הבריאות. הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד. הנחיות בריאות השן מס' 2.3, 2021}}{{כ}} | + | '''ילדים:''' מומלץ להתחיל בניקוי שיניים, פעמיים מדי יום, מבקיעת השן הראשונה. בתחילה אפשר לנקות את השיניים בפד גאזה או במברשת שיניים קטנה ורכה. בהמשך אפשר לצחצח במברשת שגודלה מתאים לפה הילד. לפעוטות, עוד מבקיעת השן הראשונה, מומלץ להשתמש במשחת שיניים המכילה פלואוריד. עד גיל 8 מומלץ כי ילדים יצחצחו שיניים בסיוע ובהשגחת מבוגר ולהימנע מבליעת המשחה{{הערה|שם=הערה682|משרד הבריאות. הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד. הנחיות בריאות השן מס' 2.3, 2021}}{{כ}} <span style="color: green;">Level A</span> . איגודי רופאי השיניים ממליצים להחליף את מברשת השיניים מדי שלושה חודשים או עם התבלות סיבי המברשת וכיפופם{{הערה|שם=הערה683|וולפין ג. איך כדאי לצחצח שיניים ולשמור על בריאות טובה של הפה? ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל 2016 .}}. |
===הדרכה תזונתית=== | ===הדרכה תזונתית=== | ||
| שורה 46: | שורה 47: | ||
החומר פלואוריד נמצא באופן טבעי במים. נמצא כי במקומות שמי השתייה בהם מכילים ריכוז מיטבי של פלואוריד (1 חלקים למיליון, 1PPM), שיעור החולים בעששת מקרב האוכלוסייה נמוך יותר. הימצאות פלואוריד במי השתייה מחזקת את גבישי זגוגית השן הנוצרים ויוצרת שכבת מגן על פני השן שבקעה אל תוך הפה, וכך עושה אותה עמידה יותר בפני חומצה. נמצא כי פלואוריד מסייע למנוע עששת בכל קבוצות הגיל. | החומר פלואוריד נמצא באופן טבעי במים. נמצא כי במקומות שמי השתייה בהם מכילים ריכוז מיטבי של פלואוריד (1 חלקים למיליון, 1PPM), שיעור החולים בעששת מקרב האוכלוסייה נמוך יותר. הימצאות פלואוריד במי השתייה מחזקת את גבישי זגוגית השן הנוצרים ויוצרת שכבת מגן על פני השן שבקעה אל תוך הפה, וכך עושה אותה עמידה יותר בפני חומצה. נמצא כי פלואוריד מסייע למנוע עששת בכל קבוצות הגיל. | ||
| − | בישראל, שיעור הפלואוריד המצוי באופן טבעי במים שונה ממקום למקום - בדרום הארץ הוא גבוה יותר מאשר בצפון - אך שיעורו הממוצע הוא 0.3 חלקים למיליון. מלבד במי השתייה, אפשר לספק פלואוריד באמצעות משחות שיניים, שטיפות המיועדות לחלל הפה, כדורים, טיפות, ג'ל, לכסניות למציצה, תוסף לחלב לשתייה ותוסף למלח בישול. בישראל, מאז שנות השמונים של המאה העשרים הפליר משרד הבריאות את מי השתייה באופן יזום, על פי חוק, אך מאז אוגוסט 2014 לא מתבצעת הפלרת מי שתייה הלכה למעשה. נכון לינואר 2017, משרד הבריאות הכריז כי בכוונתו לחזור להפליר מי שתייה לכל יישוב הגדול מ-5,000 נפש {{הערה|שם=הערה684|טוביאס ג, מן י, סגן כהן ה. המלחמה נגד המלחמה נגד הפלרת מים (נכון לימים אלו). עדכן רפואת שיניים}}, אך עד יום כתיבת חוברת זו, הדבר טרם בוצע. | + | בישראל, שיעור הפלואוריד המצוי באופן טבעי במים שונה ממקום למקום - בדרום הארץ הוא גבוה יותר מאשר בצפון - אך שיעורו הממוצע הוא 0.3 חלקים למיליון. מלבד במי השתייה, אפשר לספק פלואוריד באמצעות משחות שיניים, שטיפות המיועדות לחלל הפה, כדורים, טיפות, ג'ל, לכסניות למציצה, תוסף לחלב לשתייה ותוסף למלח בישול. בישראל, מאז שנות השמונים של המאה העשרים הפליר משרד הבריאות את מי השתייה באופן יזום, על פי חוק, אך מאז אוגוסט 2014 לא מתבצעת הפלרת מי שתייה הלכה למעשה. נכון לינואר 2017, משרד הבריאות הכריז כי בכוונתו לחזור להפליר מי שתייה לכל יישוב הגדול מ-5,000 נפש{{הערה|שם=הערה684|טוביאס ג, מן י, סגן כהן ה. המלחמה נגד המלחמה נגד הפלרת מים (נכון לימים אלו). עדכן רפואת שיניים}}, אך עד יום כתיבת חוברת זו, הדבר טרם בוצע. |
'''המלצות:''' | '''המלצות:''' | ||
| שורה 57: | שורה 58: | ||
*המלצות במקרה של ילד בסיכון גבוה: מומלץ לחזור ולהדגיש לפני ההורים את החשיבות שבפעולות המניעה ולהפנותם לבדיקה אצל רופא שיניים כבר מבקיעת השן הראשונה | *המלצות במקרה של ילד בסיכון גבוה: מומלץ לחזור ולהדגיש לפני ההורים את החשיבות שבפעולות המניעה ולהפנותם לבדיקה אצל רופא שיניים כבר מבקיעת השן הראשונה | ||
*סימנים מעוררי חשד לקיום של עששת פעילה: הסתכלות בפה חושפת נגעים לבנים-גיריים או נגעים כהים על פני השיניים. בנגע עששת מתקדם ייראה חלל או שבר בשן | *סימנים מעוררי חשד לקיום של עששת פעילה: הסתכלות בפה חושפת נגעים לבנים-גיריים או נגעים כהים על פני השיניים. בנגע עששת מתקדם ייראה חלל או שבר בשן | ||
| − | + | *כאשר התפתחה עששת, יש להפנות את הילד לבדיקה אצל רופא שיניים (כאמור, הבדיקה והטיפול כלולים בסל הבריאות) | |
| − | == | + | ==מניעת עששת - מבוגרים== |
| − | + | {{הפניה לערך מורחב|בריאות חלל הפה בקשישים - Oral health in the elderly}} | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | במבוגרים, לרוב העששת מתקדמת באיטיות רבה יותר מאשר בילדים. בסיכון גבוה לעששת נמצאים מבוגרים אשר נצפו בשיניהם 2–3 נגעים חדשים של עששת בשלוש השנים הקודמות לבדיקה, מבוגרים הסובלים מחשיפה של שורשי שיניהם (בשל נסיגת חניכיים), מבוגרים הסובלים מיובש פה מכל סיבה שהיא ומבוגרים המתקשים לשמור על רמת היגיינת פה סבירה. | |
| − | + | ככלל, ההמלצות למניעת עששת במבוגרים זהות לאלו שבילדים: | |
| + | *'''שמירה על היגיינת הפה:''' יש לצחצח את השיניים פעמיים מדי יום (בבוקר ובערב) במשחת שיניים שריכוז הפלואוריד בה הוא 1,000-1,500ppm. מומלץ להשתמש גם בחוט דנטלי או באמצעי עזר אחר לניקוי בין השיניים. אפשר להשתמש פעם אחת ביום, לאחר ארוחת הערב, בשטיפת פה המכילה פלואוריד <span style="color: green;">Level A</span> | ||
| + | *'''הדרכה תזונתית:''' יש לצמצם צריכת חטיפים ומשקאות ממותקים | ||
| + | *'''שימוש מושכל בפלואוריד:''' שתייה של מים מופלרים וצחצוח שיניים פעמיים מדי יום במשחה המכילה פלואוריד מספקת למרבית המבוגרים את ההגנה הדרושה להם. מבוגרים רבים סובלים ממחלות כרוניות או נוטלים תרופות העשויות לגרום יובש פה. אנשים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח עששת, ורופא שיניים ימליץ להם להשתמש בתכשירים נוספים המכילים פלואוריד | ||
| + | *ביקורת תקופתית אצל רופא השיניים: מומלץ לבקר אצל רופא השיניים פעם אחת מדי שנה או בהתאם להמלצת הרופא | ||
| − | = | + | ככלל, טיפולי שיניים למבוגרים אינם כלולים בסל הבריאות. יוצאות דופן בהקשר זה כמה אוכלוסיות ייחודיות, הזכאיות למגוון טיפולי שיניים בסל התרופות )הפירוט מתעדכן מדי שנה(. להן פירוט אוכלוסיות אלו, כמצוין בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי{{הערה|שם=הערה685|ישראל. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994}}: |
| + | *חולים אונקולוגיים, לפי תבחינים שנקבעו בחוק | ||
| + | *חולים הסובלים מהתסמונות [[Cleidocranial Dysostosis]], [[Hemifacial Microsomia]], [[Amelogenesis]]/ [[Dentinogenesis Imperfecta]] וחולים שנולדו עם חיך או שפה שסועים - עד גיל 25 | ||
| + | *ניתוחים אורתוגנטיים (תיקון היחסים של הלסתות) במקרים של הפרעות תפקודיות קשות | ||
| + | *טיפול בחבלות, גידולים וציסטות בלסתות | ||
| + | *אוכלוסיית המבוגרים מגיל 75 ומעלה | ||
| − | + | ===מניעת מחלות חניכיים=== | |
| + | מחלות החניכיים נחלקות לשני סוגים עיקריים: דלקת החניכיים (ג'ינג'יביטיס), שהיא מצב הפיך, ומחלת חניכיים (פריודונטיטיס), דלקת שנגרם בה נזק בלתי הפיך לרקמות האוחזות את השן במקומה. הסימנים הבולטים ביותר לדלקת חניכיים: נפיחות, שינוי מתאר החניכיים וצבעם, ריח רע, דימום בעת צחצוח שיניים ואף דימום ספונטני במקרים חמורים. טיפול יעיל ופשוט יחסית ימנע נזק בלתי הפיך וישיב את החניכיים למצבן הבריא. על פי רוב, הטיפול יתחיל בהסרת משקעי אבנית ורובד, הדרכה לשמירה על היגיינת פה נאותה, המלצה על תכשירים לשימוש ביתי בהתאם לאופי המקרה, ובמידת הצורך הפניה לרופא שיניים מומחה למחלות חניכיים להמשך טיפול הכולל הסרת אבנית עמוקה וניתוחי חניכיים. בפריודונטיטיס, הטיפול נועד לצמצם ככל האפשר את התקדמות המחלה ואף לעצור אותה. בלא טיפול נאות, המחלה עלולה לגרום אובדן שן. | ||
| − | + | יש מצבים רפואיים אשר נמצאו בינם ובין חומרת מחלות חניכיים קשרים סטטיסטיים: [[סוכרת]] (בעיקר כאשר אינה מאוזנת); [[מחלות קרדיווסקולריות]], ובראשן מחלות כלי דם כליליים; [[אוסטאופורוזיס]]; [[הפרעות במערכת החיסון]]{{הערה|שם=הערה686|Garcia RI, Henshaw MM, Krall EA. Relationship between periodontal disease and systemic health. Periodontol 2000. 2001;25)1(.}}. | |
| − | ==מניעת | + | ===מניעת בעיות במבוגרים מחוסרי שיניים=== |
| − | + | מבוגרים רבים מאבדים שיניים בשל נזקי העששת או בשל מחלות פריודונטליות. לרבים מהם יש שיניים תותבות נשלפות (שלמות או חלקיות). שימוש בשיניים תותבות מחזיר למחוסר השיניים את היכולת לבצע פונקציות תפקודיות (אכילה, דיבור) וחברתיות (יכולת לחייך), אך אם התחזוקה אינה מספקת, הוא עלול לגרום נזק: שברים הגורמים תפקוד לקוי ופצעים, שפשופים, ירידה בתפקודי הלעיסה, פטרת ועוד. רבים מהמבוגרים אינם פונים לרופא השיניים מסיבות רבות: ייתכן שאינם תופסים את המצב כבעיה, לעיתים אינם חווים כאב, הם טרודים בבעיות אחרות, חמורות יותר, או מתמודדים עם חסמים כלכליים (ככלל, רפואת השיניים למבוגרים היא פרטית). ואולם, מומלץ לפנות לרופא שיניים. אם יש חסם כלכלי, הרופא יכול להפנות את המטופל לשירותי הרווחה. | |
| − | + | ===אבחון מוקדם של נגעים בחלל הפה=== | |
| − | + | המונח "נגעים בחלל הפה" מתייחס לכל הפתולוגיות שאפשר לזהות בחלל הפה, ובכללן [[סרטן הפה והלוע]]. סרטן הפה והלוע התחתון הוא המחלה הממארת השמינית בנפיצותה - כ-3% מהגידולים הממאירים בקרב גברים וכ-2% בקרב נשים{{הערה|שם=הערה687|Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Statistics, 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2010;60)5(.}}. לסרטן זה מגוון צורות - הוא עלול להופיע ככיב, כפצע שאינו כואב אך גם אינו מחלים או כשינוי במצב טרום-סרטני בפה. מבין הנגעים בפה, הפתולוגיה השכיחה ביותר בישראל היא קרצינומה של השפתיים, בעיקר בשפה התחתונה. פתולוגיה זו נפוצה בעיקר בקרב גברים ובאנשים החשופים לשמש. שיעור גבוה מבין הסובלים מגידולים אלו שורדים בזכות הקלות היחסית לגלות את הגידול בשלב מוקדם. סוג הנגעים השני בשכיחותו הוא נגעים בצידי הלשון{{הערה|שם=הערה688|Zini A, Czerninski R, Vered Y, Livny A, Sgan-Cohen HD. Trends of oral and pharyngeal cancer in Israel, by gender, age, ethnic group, and country of origin: 1970-2006. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009;37)6(.}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | בקרב הסובלים מנגעים טרום סרטניים בחלל הפה, הרקמה אינה נראית במצבה הרגיל, והיא עלולה להפוך לסרטנית. הנגעים הבולטים: [[לויקופלקיה]] (Leukoplakia) - אזורים לבנים מעובים (בדרך כלל בפנים הלחי) שאינם מתקלפים; [[אריתרופלקיה]] (Erythroplakia) - אזורים אדומים שטחיים. כיוון שהרקמות עשויות לקבל מגוון רחב של גרסאות שאינן פתולוגיות, האבחנה אינה פשוטה. ככלל, יש לחשוד בכל שינוי מהמצב הנורמלי. עם התגלות נגע מחשיד יש להפנות את המטופל בלא דיחוי למומחה לרפואת הפה או למומחה לכירורגיית פה ולסתות להמשך בירור. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה לפי שנים== | ==ביבליוגרפיה לפי שנים== | ||
| − | *[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים | + | *[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 897–898 |
| − | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2022|ביבליוגרפיה למהדורת 2022]] | + | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2022|ביבליוגרפיה למהדורת 2022]] |
==ביבליוגרפיה והערות שוליים== | ==ביבליוגרפיה והערות שוליים== | ||
{{הערות שוליים}} | {{הערות שוליים}} | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:בריאות הציבור]] | [[קטגוריה:בריאות הציבור]] | ||
גרסה אחרונה מ־09:04, 18 בדצמבר 2022
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
.png)
המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל
| המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת | |
|---|---|
 | |
| |
| שם המחבר | ד"ר אלון לבני וד"ר גיא טוביאס, הפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה |
| שם הפרק | פרק מספר 3: בריאות הפה והשיניים |
| עורך מדעי | פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד |
| מוציא לאור | ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל |
| מועד הוצאה | אוקטובר 2022 |
| מספר עמודים | 284 |
| קישור | באתר ההסתדרות הרפואית |
| |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בריאות השן וחלל הפה
מניעת מחלות הפה והשיניים - כללי
בריאות הפה והשיניים היא חלק בלתי נפרד מהבריאות הכללית. עמדת ארגון הבריאות העולמי היא כי יש לשלב את המאמצים למניעת מחלות הפה ולקידום בריאות הפה בקידום הבריאות הכללית ומניעת מחלות כרוניות, זאת מאחר שיש גורמי סיכון משותפים[1].
על פי סקר בריאות 2009 שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תושב ישראל מבקר מדי שנה 6.2 פעמים אצל רופא המשפחה, אך רק 2.3 פעמים אצל רופא השיניים[2]. הבדלים אלו בתדירות הביקור מקנים חשיבות מיוחדת לכך שרופאים כלליים יהיו מעורבים בשמירה על בריאות הפה והשיניים.
רופאים המטפלים בפעוטות, ילדים, מבוגרים וקשישים יכולים לקדם את בריאות הפה והשיניים של מטופליהם באמצעות הדרכה של יחידים ומשפחות כיצד לשמור על בריאות הפה, זיהוי ילדים ומבוגרים הנמצאים בסיכון לעששת, המלצה לנקוט אמצעים למניעת מחלה והפניה לרופא שיניים להמשך בירור, בעת הצורך.
מאז סוף המאה ה-20 התקדם המחקר הדנטלי, וידוע כי אפשר למנוע מחלות בחלל הפה אם הן מטופלות בשלב מוקדם, זאת באמצעות הקפדה על היגיינה נאותה של הפה, תזונה נכונה, שימוש בפלואוריד על פי רמות סיכון ובהתאם להמלצות משרד הבריאות ואיתור מוקדם ככל האפשר של נגעים התחלתיים. חשוב אפוא שמשרד הבריאות, וכן משרד החינוך - האחראי על גני הילדים ועל בתי הספר - יעבירו מידע. חינוך מגיל הילדות לשמירה נכונה על הפה והשיניים יקנו הרגלים נכונים להמשך החיים ויבטיחו במידה רבה בריאות פה ושיניים טובה.
משנת 2017 זכאים ילדי ישראל עד גיל 18 לטיפולי שיניים בחינם (מקצתם בהשתתפות עצמית נמוכה) במסגרת סל שירותי הבריאות, באחריות קופות החולים ובאמצעות מרפאותיהן או מרפאות הסדר[3]. רפורמה זו יוצרת הזדמנות להפחית את התחלואה במחלות הפה והשיניים בגיל הצעיר, שכן ניתנת האפשרות לכלל ילדי ישראל ליהנות מטיפולי שיניים מניעתיים. על משרד הבריאות לדאוג להעביר מידע זה לכלל האוכלוסייה.
מחלת העששת ומחלות חניכיים - זיהוי ומניעה
רקע
מחלות חלל הפה העיקריות - מחלת העששת ומחלת החניכיים - הן השכיחות ביותר מבין המחלות הכרוניות. מחלת העששת היא המחלה הכרונית השכיחה ביותר מבין המחלות הכרוניות, ואילו מחלת חניכיים כרונית חמורה נמצאת במקום השישי[4]. עששת (Dental caries, tooth decay) היא מחלה זיהומית שגורמים חיידקים היושבים כקבע בחלל הפה. מוקד עששתי בשן נוצר כאשר חיידקים קריוגניים (מחוללי עששת) מפרקים סוכרים מהמזון, וכתוצר לוואי של תהליך הפירוק נוצרת חומצה הממיסה את שכבת השן החיצונית, הזגוגית (אמאייל). בלא התערבות, תהליך זה עלול להעמיק לתוך שכבות השן ולפגוע בהן בצורה בלתי הפיכה. דלקת חניכיים (Gingivitis) נוצרת בעקבות פעילות חיידקים באזור כיסי החניכיים. מתעורר תהליך דלקתי, ונגרמים נפיחות ודימום בחניכיים. מחלות אלו תלויות במספר רב של גורמים, בהם גורמים התנהגותיים וסביבתיים, והן יכולות לתקוף בכל גיל. יש אוכלוסיות ייחודיות הנמצאות בסיכון גבוה למחלות חלל הפה והשיניים, ויש כמה גורמי סיכון מוכרים.
בסיכון גבוה לעששת נמצאים:
- ילדים הסובלים מתפקוד לקוי/מוקטן של בלוטות הרוק
- ילדים המוגבלים ביכולתם בשל גיל, מחלה או לקות, ולפיכך מתקשים לשמור על רמה סבירה של היגיינת הפה
- ילדים שנולדו במשקל לידה נמוך או פגים
- ילדים הישנים בלילה עם בקבוק המכיל משקה שאינו מים או צורכים באופן תדיר (שלוש פעמים או יותר מדי יום) חטיפים בין הארוחות או שתייה ממותקת
- ילדים אשר אפשר לראות על שיניהם שכבת רובד
- מבוגרים הסובלים מיובש פה (על רקע תרופתי או לאחר הקרנות טיפוליות)
מניעת התפתחות עששת - ילדים
שמירה על היגיינת הפה
תינוקות: תינוקות רוכשים אוכלוסיית חיידקים בפיותיהם בחודשים הראשונים לחייהם, עוד טרם בקיעת השיניים, מהסביבה הקרובה להם, בעיקר מההורים ומהמטפלים הצמודים. לפיכך חשוב שההורים ישמרו על היגיינת פה טובה עוד בתקופת ההיריון. יש לידע את ההורים להימנע מהעברת חפצים הנגועים ברוק (כפיות, מוצצים, צעצועים המוכנסים לפה) מפיהם לפי התינוק. חשוב להתחיל את ההדרכה בנושא זה להורים צעירים עוד לפני הלידה.
ילדים: מומלץ להתחיל בניקוי שיניים, פעמיים מדי יום, מבקיעת השן הראשונה. בתחילה אפשר לנקות את השיניים בפד גאזה או במברשת שיניים קטנה ורכה. בהמשך אפשר לצחצח במברשת שגודלה מתאים לפה הילד. לפעוטות, עוד מבקיעת השן הראשונה, מומלץ להשתמש במשחת שיניים המכילה פלואוריד. עד גיל 8 מומלץ כי ילדים יצחצחו שיניים בסיוע ובהשגחת מבוגר ולהימנע מבליעת המשחה[5] Level A . איגודי רופאי השיניים ממליצים להחליף את מברשת השיניים מדי שלושה חודשים או עם התבלות סיבי המברשת וכיפופם[6].
הדרכה תזונתית
שתייה ואכילה במשך הלילה, הנקה לפי דרישה והנקה בלילה (לאחר בקיעת השן הראשונה, כשההנקה אינה בלעדית) קשורים בהתפתחות עששת הילדות. המלצות:
- הגבלת צריכת חטיפים ומשקאות ממותקים במשך היום
- מעבר מוקדם ככל האפשר משתייה מבקבוק לשתייה מכוס
- הימנעות משתייה ממותקת, בעיקר מבקבוק ובעיקר בלילה. אם התינוק נרדם עם בקבוק, רצוי מאוד לנגב את שאריות השתייה משיניו הקדמיות העליונות באמצעות פד גאזה או צמר גפן רטובים כדי למנוע הישארות של סוכרים על משטחי השיניים במשך הלילה
שימוש מושכל בפלואוריד
החומר פלואוריד נמצא באופן טבעי במים. נמצא כי במקומות שמי השתייה בהם מכילים ריכוז מיטבי של פלואוריד (1 חלקים למיליון, 1PPM), שיעור החולים בעששת מקרב האוכלוסייה נמוך יותר. הימצאות פלואוריד במי השתייה מחזקת את גבישי זגוגית השן הנוצרים ויוצרת שכבת מגן על פני השן שבקעה אל תוך הפה, וכך עושה אותה עמידה יותר בפני חומצה. נמצא כי פלואוריד מסייע למנוע עששת בכל קבוצות הגיל.
בישראל, שיעור הפלואוריד המצוי באופן טבעי במים שונה ממקום למקום - בדרום הארץ הוא גבוה יותר מאשר בצפון - אך שיעורו הממוצע הוא 0.3 חלקים למיליון. מלבד במי השתייה, אפשר לספק פלואוריד באמצעות משחות שיניים, שטיפות המיועדות לחלל הפה, כדורים, טיפות, ג'ל, לכסניות למציצה, תוסף לחלב לשתייה ותוסף למלח בישול. בישראל, מאז שנות השמונים של המאה העשרים הפליר משרד הבריאות את מי השתייה באופן יזום, על פי חוק, אך מאז אוגוסט 2014 לא מתבצעת הפלרת מי שתייה הלכה למעשה. נכון לינואר 2017, משרד הבריאות הכריז כי בכוונתו לחזור להפליר מי שתייה לכל יישוב הגדול מ-5,000 נפש[7], אך עד יום כתיבת חוברת זו, הדבר טרם בוצע.
המלצות:
- העדפת מי שתייה המכילים פלואוריד על פני שתיית מים מבקבוקים Level B
- מבקיעת השן הראשונה עד גיל שש שנים, צחצוח השיניים במשחה מיוחדת לילדים, כזאת שריכוז הפלואוריד בה נמוך (עד 1,000ppm חלקיקים למיליון) Level A
- מגיל שש שנים, צחצוח במשחה משפחתית המכילה ריכוז פלואוריד גבוה (1,000-1,500ppm)
- מגיל שש שנים אפשר להשתמש פעם אחת מדי יום, לאחר ארוחת הערב, בנוזל לשטיפת פה המכיל פלואוריד, ובלבד שהילד מסוגל לירוק
טיפול מוקדם במוקדי עששת התחלתיים
- המלצות במקרה של ילד בסיכון גבוה: מומלץ לחזור ולהדגיש לפני ההורים את החשיבות שבפעולות המניעה ולהפנותם לבדיקה אצל רופא שיניים כבר מבקיעת השן הראשונה
- סימנים מעוררי חשד לקיום של עששת פעילה: הסתכלות בפה חושפת נגעים לבנים-גיריים או נגעים כהים על פני השיניים. בנגע עששת מתקדם ייראה חלל או שבר בשן
- כאשר התפתחה עששת, יש להפנות את הילד לבדיקה אצל רופא שיניים (כאמור, הבדיקה והטיפול כלולים בסל הבריאות)
מניעת עששת - מבוגרים
ערך מורחב – בריאות חלל הפה בקשישים - Oral health in the elderly
במבוגרים, לרוב העששת מתקדמת באיטיות רבה יותר מאשר בילדים. בסיכון גבוה לעששת נמצאים מבוגרים אשר נצפו בשיניהם 2–3 נגעים חדשים של עששת בשלוש השנים הקודמות לבדיקה, מבוגרים הסובלים מחשיפה של שורשי שיניהם (בשל נסיגת חניכיים), מבוגרים הסובלים מיובש פה מכל סיבה שהיא ומבוגרים המתקשים לשמור על רמת היגיינת פה סבירה.
ככלל, ההמלצות למניעת עששת במבוגרים זהות לאלו שבילדים:
- שמירה על היגיינת הפה: יש לצחצח את השיניים פעמיים מדי יום (בבוקר ובערב) במשחת שיניים שריכוז הפלואוריד בה הוא 1,000-1,500ppm. מומלץ להשתמש גם בחוט דנטלי או באמצעי עזר אחר לניקוי בין השיניים. אפשר להשתמש פעם אחת ביום, לאחר ארוחת הערב, בשטיפת פה המכילה פלואוריד Level A
- הדרכה תזונתית: יש לצמצם צריכת חטיפים ומשקאות ממותקים
- שימוש מושכל בפלואוריד: שתייה של מים מופלרים וצחצוח שיניים פעמיים מדי יום במשחה המכילה פלואוריד מספקת למרבית המבוגרים את ההגנה הדרושה להם. מבוגרים רבים סובלים ממחלות כרוניות או נוטלים תרופות העשויות לגרום יובש פה. אנשים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח עששת, ורופא שיניים ימליץ להם להשתמש בתכשירים נוספים המכילים פלואוריד
- ביקורת תקופתית אצל רופא השיניים: מומלץ לבקר אצל רופא השיניים פעם אחת מדי שנה או בהתאם להמלצת הרופא
ככלל, טיפולי שיניים למבוגרים אינם כלולים בסל הבריאות. יוצאות דופן בהקשר זה כמה אוכלוסיות ייחודיות, הזכאיות למגוון טיפולי שיניים בסל התרופות )הפירוט מתעדכן מדי שנה(. להן פירוט אוכלוסיות אלו, כמצוין בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי[8]:
- חולים אונקולוגיים, לפי תבחינים שנקבעו בחוק
- חולים הסובלים מהתסמונות Cleidocranial Dysostosis, Hemifacial Microsomia, Amelogenesis/ Dentinogenesis Imperfecta וחולים שנולדו עם חיך או שפה שסועים - עד גיל 25
- ניתוחים אורתוגנטיים (תיקון היחסים של הלסתות) במקרים של הפרעות תפקודיות קשות
- טיפול בחבלות, גידולים וציסטות בלסתות
- אוכלוסיית המבוגרים מגיל 75 ומעלה
מניעת מחלות חניכיים
מחלות החניכיים נחלקות לשני סוגים עיקריים: דלקת החניכיים (ג'ינג'יביטיס), שהיא מצב הפיך, ומחלת חניכיים (פריודונטיטיס), דלקת שנגרם בה נזק בלתי הפיך לרקמות האוחזות את השן במקומה. הסימנים הבולטים ביותר לדלקת חניכיים: נפיחות, שינוי מתאר החניכיים וצבעם, ריח רע, דימום בעת צחצוח שיניים ואף דימום ספונטני במקרים חמורים. טיפול יעיל ופשוט יחסית ימנע נזק בלתי הפיך וישיב את החניכיים למצבן הבריא. על פי רוב, הטיפול יתחיל בהסרת משקעי אבנית ורובד, הדרכה לשמירה על היגיינת פה נאותה, המלצה על תכשירים לשימוש ביתי בהתאם לאופי המקרה, ובמידת הצורך הפניה לרופא שיניים מומחה למחלות חניכיים להמשך טיפול הכולל הסרת אבנית עמוקה וניתוחי חניכיים. בפריודונטיטיס, הטיפול נועד לצמצם ככל האפשר את התקדמות המחלה ואף לעצור אותה. בלא טיפול נאות, המחלה עלולה לגרום אובדן שן.
יש מצבים רפואיים אשר נמצאו בינם ובין חומרת מחלות חניכיים קשרים סטטיסטיים: סוכרת (בעיקר כאשר אינה מאוזנת); מחלות קרדיווסקולריות, ובראשן מחלות כלי דם כליליים; אוסטאופורוזיס; הפרעות במערכת החיסון[9].
מניעת בעיות במבוגרים מחוסרי שיניים
מבוגרים רבים מאבדים שיניים בשל נזקי העששת או בשל מחלות פריודונטליות. לרבים מהם יש שיניים תותבות נשלפות (שלמות או חלקיות). שימוש בשיניים תותבות מחזיר למחוסר השיניים את היכולת לבצע פונקציות תפקודיות (אכילה, דיבור) וחברתיות (יכולת לחייך), אך אם התחזוקה אינה מספקת, הוא עלול לגרום נזק: שברים הגורמים תפקוד לקוי ופצעים, שפשופים, ירידה בתפקודי הלעיסה, פטרת ועוד. רבים מהמבוגרים אינם פונים לרופא השיניים מסיבות רבות: ייתכן שאינם תופסים את המצב כבעיה, לעיתים אינם חווים כאב, הם טרודים בבעיות אחרות, חמורות יותר, או מתמודדים עם חסמים כלכליים (ככלל, רפואת השיניים למבוגרים היא פרטית). ואולם, מומלץ לפנות לרופא שיניים. אם יש חסם כלכלי, הרופא יכול להפנות את המטופל לשירותי הרווחה.
אבחון מוקדם של נגעים בחלל הפה
המונח "נגעים בחלל הפה" מתייחס לכל הפתולוגיות שאפשר לזהות בחלל הפה, ובכללן סרטן הפה והלוע. סרטן הפה והלוע התחתון הוא המחלה הממארת השמינית בנפיצותה - כ-3% מהגידולים הממאירים בקרב גברים וכ-2% בקרב נשים[10]. לסרטן זה מגוון צורות - הוא עלול להופיע ככיב, כפצע שאינו כואב אך גם אינו מחלים או כשינוי במצב טרום-סרטני בפה. מבין הנגעים בפה, הפתולוגיה השכיחה ביותר בישראל היא קרצינומה של השפתיים, בעיקר בשפה התחתונה. פתולוגיה זו נפוצה בעיקר בקרב גברים ובאנשים החשופים לשמש. שיעור גבוה מבין הסובלים מגידולים אלו שורדים בזכות הקלות היחסית לגלות את הגידול בשלב מוקדם. סוג הנגעים השני בשכיחותו הוא נגעים בצידי הלשון[11].
בקרב הסובלים מנגעים טרום סרטניים בחלל הפה, הרקמה אינה נראית במצבה הרגיל, והיא עלולה להפוך לסרטנית. הנגעים הבולטים: לויקופלקיה (Leukoplakia) - אזורים לבנים מעובים (בדרך כלל בפנים הלחי) שאינם מתקלפים; אריתרופלקיה (Erythroplakia) - אזורים אדומים שטחיים. כיוון שהרקמות עשויות לקבל מגוון רחב של גרסאות שאינן פתולוגיות, האבחנה אינה פשוטה. ככלל, יש לחשוד בכל שינוי מהמצב הנורמלי. עם התגלות נגע מחשיד יש להפנות את המטופל בלא דיחוי למומחה לרפואת הפה או למומחה לכירורגיית פה ולסתות להמשך בירור.
ביבליוגרפיה לפי שנים
- ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 897–898
- ביבליוגרפיה למהדורת 2022
ביבליוגרפיה והערות שוליים
- ↑ Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - Implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Vol. 37, Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009.
- ↑ הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. סקר בריאות, 2009, ממצאים כלליים
- ↑ טיפולי שיניים לילדים ולנוער
- ↑ Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabe E, Flaxman A, Naghavi M, Lopez A, et al. Global burden of oral conditions in 1990-2010: A systematic analysis. Journal of Dental Research. 2013;92)7}.
- ↑ משרד הבריאות. הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד. הנחיות בריאות השן מס' 2.3, 2021
- ↑ וולפין ג. איך כדאי לצחצח שיניים ולשמור על בריאות טובה של הפה? ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל 2016 .
- ↑ טוביאס ג, מן י, סגן כהן ה. המלחמה נגד המלחמה נגד הפלרת מים (נכון לימים אלו). עדכן רפואת שיניים
- ↑ ישראל. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994
- ↑ Garcia RI, Henshaw MM, Krall EA. Relationship between periodontal disease and systemic health. Periodontol 2000. 2001;25)1(.
- ↑ Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Statistics, 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2010;60)5(.
- ↑ Zini A, Czerninski R, Vered Y, Livny A, Sgan-Cohen HD. Trends of oral and pharyngeal cancer in Israel, by gender, age, ethnic group, and country of origin: 1970-2006. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009;37)6(.