האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת - The challenge of healthy aging with diabetes"

מתוך ויקירפואה
 
(19 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
 
{{Sub Chapter
 
{{Sub Chapter
 
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
 
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
שורה 6: שורה 5:
 
}}
 
}}
 
{{ספר|
 
{{ספר|
−
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]  
+
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
 
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
 
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
 
|שם המחבר= ד"ר טלי צוקרמן־יפה, ד"ר מיכל עצמון, ד"ר עופרי מוסנזון, פרופסור חוליו ויינשטיין, פרופסור דויד טנה, ד"ר לאה אהרוני, פרופסור אלי מזרחי, ד"ר יהודה באומל, ד"ר דליה שכטר, פרופסור רונית אנדוולט, ד"ר ברוריה שר, איילת בירן, שולה ויטקו, יוספה כחל, פאינה צודיקוב, גילה פיימן, דורית יצחקי, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור איתמר רז
 
|שם המחבר= ד"ר טלי צוקרמן־יפה, ד"ר מיכל עצמון, ד"ר עופרי מוסנזון, פרופסור חוליו ויינשטיין, פרופסור דויד טנה, ד"ר לאה אהרוני, פרופסור אלי מזרחי, ד"ר יהודה באומל, ד"ר דליה שכטר, פרופסור רונית אנדוולט, ד"ר ברוריה שר, איילת בירן, שולה ויטקו, יוספה כחל, פאינה צודיקוב, גילה פיימן, דורית יצחקי, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור איתמר רז
שורה 20: שורה 19:
 
{{הרחבה|ערכים=[[טיפול בסוכרת]], [[הזדקנות]]}}
 
{{הרחבה|ערכים=[[טיפול בסוכרת]], [[הזדקנות]]}}
 
__TOC__
 
__TOC__
−
שכיחות מחלת הסוכרת גבוהה באוכלוסייה המבוגרת. בארה"ב דווח כי 33%-25% מהאוכלוסייה מעל גיל 65 סובלים TZy מסוכרת . בישראל, על פי דוח מדדי האיכות 2014-2012 מדובר על שכיחות של 28% בגילאי 74-65 ו-32% בגילאי 84-75. מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שמחלת הסוכרת היא מחלה המאיצה תהליכים של הזדקנות2. לאדם עם סוכרת יש סיכוי של פי 2 לפתח דמנציה, לחוות התדרדרות קועיטיבית מואצת3־6 ולפתח פגיעה ביכולות של למידה, זיכרון וחשיבה. כמו כן, לאדם עם סוכרת יש סיכון מוגבר לירידה במסת השריר7 למוגבלות תפקודית, תלות באחר ותשישות (מצב פיסי ירוד בו מחלה קלה יכולה לגרום לפגיעה תפקודית משמעותית)"־"'.
+
שכיחות מחלת ה[[סוכרת]] גבוהה באוכלוסייה המבוגרת. בארצות הברית דווח כי 25–33 אחוזים מהאוכלוסייה מעל גיל 65 סובלים מסוכרת{{הערה|שם=הערה1|Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, et al. Diabetes in older adults. Diabetes care. 2012/12;35(12):2650-64}}. בישראל, על פי דוח מדדי האיכות 2014-2012 מדובר על שכיחות של 28 אחוזים בגילאי 74-65 ו-32 אחוזים בגילאי 75–84. מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שמחלת הסוכרת היא מחלה המאיצה תהליכים של הזדקנות{{הערה|שם=הערה2|Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science. 1987/7/10,•237(4811):143-9}}. לאדם עם סוכרת יש סיכוי של פי 2 לפתח [[דמנציה]], לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת{{הערה|שם=הערה3|Cukierman ד, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes systematic overview of prospective observational studies. Diabetologia. 2005/12;48(12):2460-9}}{{הערה|שם=הערה4|Exalto LG, Whitmer RA, Kappele LJ, Biessels GJ. An update on type 2 diabetes, vascular dementia and Alzheimer's disease. ExpGerontol. 2012/11;47(11):858-64}}{{הערה|שם=הערה5|van den BE, Reijmer YD, de BJ, Kessels RP, Kappelle LJ, Biessels GJ. A 4 year follow-up study of cognitive functioning in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2010/1,•53(1 ):58-65}}{{הערה|שם=הערה6|Biessels GJ. Sweet memories: 20 years of progress in research on cognitive functioning in diabetes. EurJPharmacol. 2013/7/17}} ולפתח פגיעה ביכולות של למידה, זיכרון וחשיבה. כמו כן, לאדם עם סוכרת יש סיכון מוגבר לירידה במסת השריר{{הערה|שם=הערה7|Park SW, Good paster BH, Strotmeyer ES, Kuller LH, Broudeau R, Kammerer C, et al. Accelerated loss of skeletal muscle strength in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study. Diabetes care. 2007/6;30(6):1507-12}} למוגבלות תפקודית, תלות באחר ותשישות (מצב פיסי ירוד בו מחלה קלה יכולה לגרום לפגיעה תפקודית משמעותית){{הערה|שם=הערה8|Volpato S, Ferrucci L, Blaum C, Ostir G, Cappola A, Fried LP, et al. Progression of lower-extremity disability in older women with diabetes: the Women's Health and Aging Study. Diabetes care. 2003/1;26(1):70-5}}{{הערה|שם=הערה9|Volpato S, Leveille SG, Blaum C, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falls in older disabled women with diabetes: the worn- en’s health and aging study. JGerontolA BiolSciMedSci. 2005/12;60(12):1539-45}}{{הערה|שם=הערה10|Gregg EW, Mangione CM, Cauley JA, Thompson TJ, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Diabetes and incidence of functional disability in older women. Diabetes Care25(1):61-72002/1}}.
−
מטרת הטיפול בסוכרת הינה מניעת הסיבוכים לטווח הארוך של המחלה. שימור כוח השריר, שיווי המשקל, יכולות החשיבה, הלמידה והזיכרון כמו גם מניעת דמנציה, כחקסיה, סרקופניה ותשישות הופכים להיות המטרות החשובות בטיפול בסוכרת. שימור תפקודים אלו הינו מטרה מרכזית בשמירה על יכולתו של האדם הסוכרתי המבוגר להיות תפקודי, עצמאי ובעל איכות חיים טובה.
+
 
−
אספקט נוסף המדגיש את החשיבות בניטור המצב הקוגניטיבי של החולה הסוכרתי חינו הקשר בין קוגניציה והיענות לטיפול"'2'. יכולת טיפול עצמי מהווה אבן יסוד בטיפול בסוכרת ובעלת חשיבות עליונה באיזון ומניעת סיבוכים". ההמלצות לטיפול עצמי בסוכרת הן מורכבות וכוללות דרישות בתחום המעקב הרפואי, נטילת תרופות, שמירה על תזונה מאוזנת ומותאמת לשלב המחלה, ביצוע פעילות גופנית, סדר יום ועוד. תוספת של הערכה קוגניטיבית ופיזית של המטופל תאפשר בניית תוכנית טיפולית המותאמת באופן אישי למצבו התפקודי של האדם המבוגר עם סוכרת.
+
מטרת הטיפול בסוכרת היא מניעת הסיבוכים לטווח הארוך של המחלה. שימור כוח השריר, שיווי המשקל, יכולות החשיבה, הלמידה והזיכרון כמו גם מניעת דמנציה, כחקסיה, [[סרקופניה]] ותשישות הופכים להיות המטרות החשובות בטיפול בסוכרת. שימור תפקודים אלו הוא מטרה מרכזית בשמירה על יכולתו של האדם הסוכרתי המבוגר להיות תפקודי, עצמאי ובעל איכות חיים טובה.
−
דמנציה היא, על-פי רוב, תוצאה של תהליכים רב-סיבתיים ארוכי טווח. חולי סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לדעיכה קוגניטיבית מואצת4,. המנגנונים העומדים בבסיס זאת הינם מורכבים ורב-סיבתיים וכוללים גורמים וסקולאריים, התנהגותיים, מטבוליים, ניווניים וגנטיים. במחקר עוקבה רחב-היקף בקרב חולי סוכרת מסוג 2 בקרב חברי מכבי שירותי בריאות נמצא כי מגמות לאורך זמן בערכי המוגלובין מסוכרר (trajectories) מנבאות את רמת התפקוד הקוגניטיבי וכי קיימת מודולציה של הקשר בנוכחות הגנוטיפ APOE (אשר קשור בסיכון מוגבר למחלת האלצהיימר) והגנוטיפ של הפטוגלובין5'־7'. ממחקר עוקבה בישראל בקרב חולים עם מחלה טרשתית (מחלת לב כלילית) עם גורמי סיכון וסקולאריים עולה כי ציון גבוה יותר במדד לבריאות כלי הדם אשר מכמת שמירה טובה יותר על מצבי בריאות ואורחות חיים בריאים, קשור להתדרדרות מתונה יותר בתפקוד הקוגניטיבי כעבור שני עשורים. כמו כן עולה כי הימצאות תנגודת לאינסולין (עפ"י מדד HOMA) קשורה בדעיכה קוגניטיבית מואצת וכי התפקודים הקוגניטיביים הינם לקויים יותר בקרב אלו עם שבריריות או קדם שבריריות8,־20.
+
 
−
קיים בסיס מידע רב יחסית לגבי מניעה ראשונית של שבץ המוח ומניעה באנשים עם מחלת כלי דם מוחיים תת-קלינית,2־22. מחקרי התערבות למניעה של דעיכה קוגניטיבית מואצת ודמנציה הינם ככלל מעטים וברובם קטנים. מחקר קליני התערבותי,
+
אספקט נוסף המדגיש את החשיבות בניטור המצב הקוגניטיבי של החולה הסוכרתי חינו הקשר בין קוגניציה והיענות לטיפול{{הערה|שם=הערה11|Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a popula- tion-based community sample of older adults with Type 2 diabetes. J Behav Med. 2012;35(2):190-9}}{{הערה|שם=הערה12|Sinclair AJ, Girling AJ, Bayer AJ. Cognitive dysfunction in older subjects with diabetes mellitus: impact on diabetes self-management and use of care services. All Wales Research into Elderly (AWARE) Study. Diabetes Research & Clinical Prac- tice50(3):203-12,. 2000/12}}. יכולת טיפול עצמי מהווה אבן יסוד בטיפול בסוכרת ובעלת חשיבות עליונה באיזון ומניעת סיבוכים{{הערה|שם=הערה13|BodenheimerT, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA. 2002;288(19):2469-75}}. ההמלצות לטיפול עצמי בסוכרת הן מורכבות וכוללות דרישות בתחום המעקב הרפואי, נטילת [[תרופות]], שמירה על [[תזונה - Nutrition|תזונה]] מאוזנת ומותאמת לשלב המחלה, ביצוע [[פעילות גופנית]], סדר יום. תוספת של הערכה קוגניטיבית ופיזית של המטופל תאפשר בניית תוכנית טיפולית המותאמת באופן אישי למצבו התפקודי של האדם המבוגר עם סוכרת.
−
נחשב (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability) FINGER מחקר
+
 
−
כפורץ דרך. במחקר זה הוקצו 1,260 גברים ונשים בני 60 עד 77 שנה בסיכון מוגבר ללקות קוגניטיבית לקבוצת ביקורת ולקבוצת טיפול אשר כללה טיפול אינטנסיבי רב-תחומי, אשר שילב הדרכה תזונתית, אימון קועיטיבי ופעילות פיזית (אימוני כוח, פעילות אירובית ושיווי משקל) ותחלואת הלב וכלי הדם נוטרה ואוזנה בקפידה. נמצא, כי התערבות אינטנסיבית רב-תחומית הביאה לשימור או שיפור בתפקודים קוגניטיביים23. לא נמצאו הבדלים ביעילות ההתערבות עפ"י מאפייני הנכללים וההתערבות נמצאה כיעילה אף בנכללים עם מועדות גנטית לדמנציה בשל הימצאות 24APOE4־25. יתר על-כן, ההתערבות אף הביאה להפחתה בהתפתחות תחלואה כרונית חדשה26. התערבות רב-תחומית על פי עקרונות דומים נבדקת כעת בשורה של מחקרים (http://wwfingers.com).
+
דמנציה היא, על-פי רוב, תוצאה של תהליכים רב-סיבתיים ארוכי טווח. חולי סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לדעיכה קוגניטיבית מואצת{{הערה|שם=הערה14|Ganmore I, Schnaider Beeri M. Magnitude and trajectories of cognitive dysfunction in type 2 diabetes mellitus. Type 2 diabetes and dementia. Edited by:Velandai Srikanth and Zoe Arvanitakis. 2018 Elsevier Inc}}. המנגנונים העומדים בבסיס זאת הם מורכבים ורב-סיבתיים וכוללים גורמים וסקולאריים, התנהגותיים, מטבוליים, ניווניים וגנטיים. במחקר עוקבה רחב-היקף בקרב חולי [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מסוג 2]] בקרב חברי מכבי שירותי בריאות נמצא כי מגמות לאורך זמן בערכי [[המוגלובין מסוכרר - Hemoglobin A1c|המוגלובין מסוכרר]] (trajectories) מנבאות את רמת התפקוד הקוגניטיבי וכי קיימת מודולציה של הקשר בנוכחות הגנוטיפ APOE (אשר קשור בסיכון מוגבר למחלת ה[[אלצהיימר]]) והגנוטיפ של [[הפטוגלובין - Haptoglobin|הפטוגלובין]]{{הערה|שם=הערה15|Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Moshier E, Godbold J, Sano M, et al. Trajectories in glycemic control over time are associated with cognitive performance in elderly subjects with type 2 diabetes. PL0S One. 2014;9(6):e97384}}{{הערה|שם=הערה16|Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Sano M, Preiss R, Koifman K, et al. The ApoE4 genotype modifies the of long- term glycemic control with cognitive functioning in elderly with type 2 diabetes. Eur Neuropsychopharmacol. 2014;24(8):1303- 8}}{{הערה|שם=הערה17|Guerrero-Berroa E, Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Levy A, Leroith D, et al. Haptoglobin genotype modulates the relationships of glycaemic control with cognitive function in elderly individuals with type 2 diabetes. Diabetologia. 2015;58(4):736-44}}. ממחקר עוקבה בישראל בקרב חולים עם [[מחלה טרשתית]] (מחלת לב כלילית) עם גורמי סיכון וסקולאריים עולה כי ציון גבוה יותר במדד לבריאות כלי הדם אשר מכמת שמירה טובה יותר על מצבי בריאות ואורחות חיים בריאים, קשור להתדרדרות מתונה יותר בתפקוד הקוגניטיבי כעבור שני עשורים. כמו כן עולה כי הימצאות [[תנגודת לאינסולין - Insulin resistance|תנגודת לאינסולין]] (על פי מדד HOMA - Homeostasis Model Assessment) קשורה בדעיכה קוגניטיבית מואצת וכי התפקודים הקוגניטיביים הם לקויים יותר בקרב אלו עם שבריריות או קדם שבריריות{{הערה|שם=הערה18|Lutski M, Weinstein G, Goldbourt U, Tanne D. Cardiovascular health and cognitive decline 2 decades later in men with preexisting coronary artery disease. Am J Cardiol. 2018;121 (4):410-415}}{{הערה|שם=הערה19|Lutski M, Weinstein G, Goldbourt U, Tanne D. Insulin resistance and future cognitive performance and cognitive decline in elderly patients with cardiovascular disease. J Alzheimers Dis. 2017;57(2):633-643}}{{הערה|שם=הערה20|Weinstein G, Lutski M, Goldbourt U, Tanne D. Physical frailty and cognitive function among men with cardiovascular disease. Arch Gerontol Geriatr. 2018;78:1-6}}.
−
מספר גופים מקצועיים'■27 יצאו בשנים האחרונות בהנחיות ספציפיות לטיפול בסוכרת בגיל המבוגר. בהנחיות אלו מדגישים כי הערכה קוגניטיבית ופיזית רוטינית (לצרכי סינון וניטור) בגיל המבוגר צריכה להיות חלק מהמעקב השגרתי אחר האדם המבוגר עם סוכרת.
+
 
−
המלצות אלו, בנוסף לשכיחות הגבוהה של המבוגרים עם סוכרת, מחזקות את חשיבות קידום ההערכה התפקודית (הקוגניטיבית והפחית) הראשונית בקרב כל חולי הסוכרת מעל גיל 70.
+
קיים בסיס מידע רב יחסית לגבי מניעה ראשונית של שבץ המוח ומניעה באנשים עם [[מחלת כלי דם]] מוחיים תת-קלינית{{הערה|שם=הערה21|Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754-832}}{{הערה|שם=הערה22|Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, Doubal FN, Fornage M, Gorelick PB, et al; prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48(2):e44-e71}}. מחקרי התערבות למניעה של דעיכה קוגניטיבית מואצת ודמנציה הם ככלל מעטים וברובם קטנים. מחקר קליני התערבותי, מחקר FINGER (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability) נחשב כפורץ דרך. במחקר זה הוקצו 1,260 גברים ונשים בני 60 עד 77 שנה בסיכון מוגבר ללקות קוגניטיבית לקבוצת ביקורת ולקבוצת טיפול אשר כללה טיפול אינטנסיבי רב-תחומי, אשר שילב הדרכה תזונתית, אימון קוגניטיבי ופעילות פיזית (אימוני כוח, פעילות אירובית ושיווי משקל) ותחלואת הלב וכלי הדם נוטרה ואוזנה בקפידה. נמצא, כי התערבות אינטנסיבית רב-תחומית הביאה לשימור או שיפור בתפקודים קוגניטיביים{{הערה|שם=הערה23|Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levalahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984):2255-63}}. לא נמצאו הבדלים ביעילות ההתערבות על פי מאפייני הנכללים וההתערבות נמצאה כיעילה אף בנכללים עם מועדות גנטית לדמנציה בשל הימצאות APOE4{{הערה|שם=הערה24|Rosenberg A, Ngandu T, Rusanen M, Antikainen R, Backman L, Havulinna S. Multidomain lifestyle intervention benefits a large elderly population at risk for cognitive decline and dementia regardless of baseline characteristics: The FINGER trial. Alzheimers Dement. 2018;14(3):263-270}}{{הערה|שם=הערה25|Solomon A, Turunen H, Ngandu T, Peltonen M, Levalahti E, Helisalmi S, et al. Effect of the apolipoprotein E genotype on cognitive change during a multidomain lifestyle intervention: a subgroup analysis of a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(4):462-470}}. יתר על-כן, ההתערבות אף הביאה להפחתה בהתפתחות תחלואה כרונית חדשה{{הערה|שם=הערה26|Marengoni A, Rizzuto D, Fratiglioni L, Antikainen R, Laatikainen T, Lehtisalo J et al. The effect of a 2 year intervention con sisting of diet, physical exercise, cognitive training, and monitoring of vascular risk on chronic morbidity-the FINGER randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2018; 19(4)355-360}}. התערבות רב-תחומית על פי עקרונות דומים נבדקת בשורה של מחקרים (http://wwfingers.com).
−
במהלך השנים 2019-2018 נערכו מספר מפגשים עם נציגים של המועצה הלאומית לסוכרת, המועצה הלאומית לגריאטריה, איגוד הנוירולוגים, איגוד רופאי המשפחה והמועצה לקידום בריאות בהנחייתם של פרופ' איתמר רז, פרופ' חוליו ויינשטין וד"ר עופרי מוסנזון.
+
 
−
המסמך הנ"ל הינו תולדה ותוצר של מפגשים אלו. להלן יפורטו הנחיות כיצד למטב את הטיפול באדם המבוגר עם סוכרת תוך התחשבות ברמת הסיכון לירידה תפקודית.
+
מספר גופים מקצועיים{{הערה|שם=הערה27|Standards of Medical Care in Diabetes-2019: Older Adults (chapter 12). Diabetes care. 20!9;42(Suppl !):S139-S147}}{{הערה|שם=הערה1}} יצאו בהנחיות ספציפיות לטיפול בסוכרת בגיל המבוגר. בהנחיות אלו מדגישים כי הערכה קוגניטיבית ופיזית רוטינית (לצורכי סינון וניטור) בגיל המבוגר צריכה להיות חלק מהמעקב השגרתי אחר האדם המבוגר עם סוכרת.
 +
 
 +
המלצות אלו, בנוסף לשכיחות הגבוהה של המבוגרים עם סוכרת, מחזקות את חשיבות קידום ההערכה התפקודית (הקוגניטיבית והפיזית) הראשונית בקרב כל חולי הסוכרת מעל גיל 70.
 +
 
 +
במהלך השנים 2018–2019 נערכו מספר מפגשים עם נציגים של המועצה הלאומית לסוכרת, המועצה הלאומית לגריאטריה, איגוד הנוירולוגים, איגוד רופאי המשפחה והמועצה לקידום בריאות בהנחייתם של פרופ' איתמר רז, פרופ' חוליו ויינשטין וד"ר עופרי מוסנזון.
 +
 
 +
המסמך הנזכר למעלה הוא תולדה ותוצר של מפגשים אלו. להלן יפורטו הנחיות כיצד למטב את הטיפול באדם המבוגר עם סוכרת תוך התחשבות ברמת הסיכון לירידה תפקודית.
 +
 
 
==הצעה לסיווג אנשים מבוגרים עם סוכרת על פי רמת הסיכון לירידה תפקודית==
 
==הצעה לסיווג אנשים מבוגרים עם סוכרת על פי רמת הסיכון לירידה תפקודית==
 
סכמת הטיפול באדם המבוגר עם סוכרת תקבע על פי מצבו התפקודי ולא על פי גילו הכרונולוגי. חלוקה לרמת סיכון לירידה תפקודית תהווה בסיס ל:
 
סכמת הטיפול באדם המבוגר עם סוכרת תקבע על פי מצבו התפקודי ולא על פי גילו הכרונולוגי. חלוקה לרמת סיכון לירידה תפקודית תהווה בסיס ל:
−
1. קביעת יעדי איזה סוכר, לחץ דם וליפידים וקווים מנחים לסוג הטיפול התרופתי.
+
 
−
2. שלילה של סיבות משניות לירידה תפקודית.
+
# קביעת [[המדריך לטיפול בסוכרת - יעדי מטרה לאיזון סוכרת - Treatment goal of glycemic control|יעדי איזון סוכר]], [[לחץ דם]] ו[[ליפידים בסכרת|ליפידים]] וקווים מנחים לסוג הטיפול התרופתי
−
3. הפנייה להתערבות לשימור ושיפור המצב התפקודי.
+
# שלילה של סיבות משניות לירידה תפקודית
−
4. רמת הסיכון לירידה תפקודית תקבע על פי הכרות הצוות המטפל עם האדם המבוגר עם סוכרת ותכלול, בין היתר, היסטוריה של נפילות חוזרות. בנוסף, ניתן להשתמש במבדקים המפורטים מטה.
+
# הפנייה להתערבות לשימור ושיפור המצב התפקודי
−
5. מבדקים אלו יועברו ע"י אנשי צוות רפואי שהוכשרו לכך (צוות סיעודי, פיזיותרפיסטים, עו"ס, תזונאים, מחנכי סוכרת ועוד).
+
# רמת הסיכון לירידה תפקודית תקבע על פי הכרות הצוות המטפל עם האדם המבוגר עם סוכרת ותכלול, בין היתר, היסטוריה של נפילות חוזרות. בנוסף, ניתן להשתמש במבדקים המפורטים מטה
 +
# מבדקים אלו יועברו על ידי אנשי צוות רפואי שהוכשרו לכך (צוות סיעודי, פיזיותרפיסטים, עובדים סוציאליים, תזונאים, מחנכי סוכרת ועוד)
  
 
===מבדקים קוגניטיביים===
 
===מבדקים קוגניטיביים===
−
Montreal Cognitive Assessment (MOCA)
+
====Montreal Cognitive Assessment (MOCA)====
−
MOCA הינו מבחן לסינון קועיטיבי המעריך זיכרון לטווח קצר, יכולות הבנה ויזואלית, קשב, ריכוז ושפה. זהו מבחן שנמצא בשימוש נרחב הן במחקר והן בקליניקה. ממחקרי תיקוף שבוצעו נמצא כי ציון מתחת ל-20 מעלה מעורר חשד גבוה לליקויים קוגניטיביים חמורים. ציון מעל 26 מוגדר כתקין. משך המבחן כ-10 דקות.
+
MOCA הוא מבחן לסינון קוגניטיבי המעריך זיכרון לטווח קצר, יכולות הבנה ויזואלית, קשב, ריכוז ושפה. זהו מבחן שנמצא בשימוש נרחב הן במחקר והן בקליניקה. ממחקרי תיקוף שבוצעו נמצא כי ציון מתחת ל-20 מעלה מעורר חשד גבוה לליקויים קוגניטיביים חמורים. ציון מעל 26 מוגדר כתקין. משך המבחן כ-10 דקות.
−
Digit Symbol Substitution (DSS)
+
 
−
DSS הינו מבחן קוגניטיבי הבודק מהירות חזותית, מוטוריקה, קואורדינציה, יכולות למידה, קשב, ריכוז וזיכרון לטווח הקצר. מבחן זה אינו יכול להוות כלי סינון אך מצוין ככלי למעקב תקופתי. משך המבחן כ-2 דקות.
+
==== Digit Symbol Substitution (DSS) ====
 +
DSS הוא מבחן קוגניטיבי הבודק מהירות חזותית, מוטוריקה, קואורדינציה, יכולות למידה, קשב, ריכוז וזיכרון לטווח הקצר. מבחן זה אינו יכול להוות כלי סינון אך מצוין ככלי למעקב תקופתי. משך המבחן כ-2 דקות.
  
 
===מבדקים פיזיים===
 
===מבדקים פיזיים===
−
Timed Up & Go (TUG)
+
====Timed Up & Go (TUG)====
−
TUG הינו מבחן הבודק את רוב המיומנויות הנדרשות לניידות. הניקוד הוא מספר השניות הנדרש על מנת להשלים משימה של קימה מכיסא, הליכה למרחק של 3 מטרים, סיבוב במקום וחזרה לישיבה. המבחן מסווג לפי סיכון לנפילות ולהליכה עצמאית. ציון של מעל 13 שניות מעיד על עלייה בסיכון לנפילות. משך המבחן כ-3 דקות.
+
TUG הוא מבחן הבודק את רוב המיומנויות הנדרשות לניידות. הניקוד הוא מספר השניות הנדרש על מנת להשלים משימה של קימה מכיסא, הליכה למרחק של 3 מטרים, סיבוב במקום וחזרה לישיבה. המבחן מסווג לפי סיכון לנפילות ולהליכה עצמאית. ציון של מעל 13 שניות מעיד על עלייה בסיכון לנפילות. משך המבחן כ-3 דקות.
−
10-Meter walk test (10 MWT)
+
 
−
10. MWT הינו מבחן הבודק מהירות הליכה למרחק של 10 מטרים. מסלול של 10 מטרים מסומן על הרצפה וכיסא ממוקם שני מטרים מעבר לקו סיום המסלול. הנבדק מתחיל שני מטרים לפני תחילת המסלול והולך 14 מטרים (שני מטרים להאצה בהתחלה ושני מטרים להאטה בסוף). הניקוד שהושג נקבע לפי הזמן שחלף במהלך ההליכה לאורך 10 המטרים האמצעיים. נמצא כי מהירות הליכה נמוכה מנבאת סיכון לנפילות באוכלוסיית המבוגרים ומהווה גורם סיכון לנכות, לליקוי קוגניטיבי, ו/או לתמותה. מהירות הליכה מעל 1.2 מטר לשנייה מעידה על יכולת תפקודית טובה אך תוצאה מתחת ל-0.4 מטר לשנייה מעידה על קושי משמעותי בעצמאות. מבחן 10 המטרים הינו פשוט, קל ומהיר לביצוע ותוצאותיו יכולות לספק מידע רב וחשוב לגבי הנבדק. משך המבחן כ-2 דקות.
+
==== 10 Meter walk test (10 MWT) ====
−
Sec sit to stand test (STS) 30
+
10 MWT הוא מבחן הבודק מהירות הליכה למרחק של 10 מטרים. מסלול של 10 מטרים מסומן על הרצפה וכיסא ממוקם שני מטרים מעבר לקו סיום המסלול. הנבדק מתחיל שני מטרים לפני תחילת המסלול והולך 14 מטרים (שני מטרים להאצה בהתחלה ושני מטרים להאטה בסוף). הניקוד שהושג נקבע לפי הזמן שחלף במהלך ההליכה לאורך 10 המטרים האמצעיים. נמצא כי מהירות הליכה נמוכה מנבאת סיכון לנפילות באוכלוסיית המבוגרים ומהווה גורם סיכון לנכות, לליקוי קוגניטיבי, ו/או לתמותה. מהירות הליכה מעל 1.2 מטר לשנייה מעידה על יכולת תפקודית טובה אך תוצאה מתחת ל-0.4 מטר לשנייה מעידה על קושי משמעותי בעצמאות. מבחן 10 המטרים הוא פשוט, קל ומהיר לביצוע ותוצאותיו יכולות לספק מידע רב וחשוב לגבי הנבדק. משך המבחן כ-2 דקות.
−
מטרת מבחן זה היא להעריך את כוח השרירים בגפיים התחתונות. ההוראות לנבדק הן לקום לעמידה מלאה מישיבה מס' פעמים שיכול ללא עזרה או דחיפה של הידיים (ידיו משולבות על החזה) במשך 30 שניות. הציק ניתן לפי מספר הפעמים שבהם הצליח הנבדק להגיע לעמידה מלאה. המבחן בודק את כוח שרירי הגפה התחתונה אשר תפקודם קשור לתפקוד היום יומי, לקימה, להליכה, לעליית מדרגות ושיווי משקל. תוצאה מתחת ל-10 חזרות מעידה על כוח ירוד. משך הבדיקה כ-1 דקה.
+
 
 +
==== Sec sit to stand test (STS) 30 ====
 +
מטרת מבחן זה היא להעריך את כוח השרירים בגפיים התחתונות. ההוראות לנבדק הן לקום לעמידה מלאה מישיבה מספר פעמים שיכול ללא עזרה או דחיפה של הידיים (ידיו משולבות על החזה) במשך 30 שניות. הציון ניתן לפי מספר הפעמים שבהם הצליח הנבדק להגיע לעמידה מלאה. המבחן בודק את כוח שרירי הגפה התחתונה אשר תפקודם קשור לתפקוד היום יומי, לקימה, להליכה, לעליית מדרגות ושיווי משקל. תוצאה מתחת ל-10 חזרות מעידה על כוח ירוד. משך הבדיקה כ-1 דקה.
  
 
===חלוקה ל-3 קבוצות על פי רמת הסיכון לירידה תפקודית (ראו טבלה 1,2 ותרשים 1)===
 
===חלוקה ל-3 קבוצות על פי רמת הסיכון לירידה תפקודית (ראו טבלה 1,2 ותרשים 1)===
שורה 57: שורה 67:
 
[[קובץ:סוכרת מבוגרים 1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 1. הגישה הטיפולית באדם המבוגר עם סוכרת ברמת הרפואה הראשונית: הצעה לסיווג מבוגרים עם סוכרת.''']]
 
[[קובץ:סוכרת מבוגרים 1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 1. הגישה הטיפולית באדם המבוגר עם סוכרת ברמת הרפואה הראשונית: הצעה לסיווג מבוגרים עם סוכרת.''']]
  
−
[[קובץ:סוכרת מבוגרים 2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 2. הנישה הטיפולית באדם המבוגר עם סוכרת ברמת הרפואה הראשונית: המלצות לטיפול.'''{{ש}}(*) תרופה בעלת פוטנציאל לירידה במשקל תינתן לאחר הערכה תזונתית ע"י דיאטנית ותוך כדי בקרה ומעקב תזונתי רציף ]]
+
[[קובץ:סוכרת מבוגרים 2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 2. הנישה הטיפולית באדם המבוגר עם סוכרת ברמת הרפואה הראשונית: המלצות לטיפול.'''{{ש}}(*) תרופה בעלת פוטנציאל לירידה במשקל תינתן לאחר הערכה תזונתית על ידי דיאטנית ותוך כדי בקרה ומעקב תזונתי רציף ]]
  
 
[[קובץ:סוכרת מבוגרים 3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים 1 - סוכרת מעל גיל 70.''']]
 
[[קובץ:סוכרת מבוגרים 3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים 1 - סוכרת מעל גיל 70.''']]
  
 +
על פי כל האמור לעיל, אדם מבוגר עם סוכרת יסווג לאחת משלוש הקבוצות הסיכון להתדרדרות תפקודית: רמת סיכון נמוכה, בינונית וגבוהה. החלוקה תעשה על פי הכרות הצוות המטפל עם האדם המבוגר תאו שימוש במבחנים שפורטו מעלה.
 +
 +
השתייכות לקבוצה ברמת סיכון נמוכה היא בתנאי שכל המבדקים נמצאו בטווח הנורמה.
 +
 +
השתייכות לקבוצה ברמת סיכון בינונית היא בתנאי שאחד מהמבדקים לפחות נמצא ברמת סיכת בינונית והשתייכות לקבוצה ברמת סיכון גבוהה היא בתנאי שאחד מהמבדקים לפחות נמצא ברמת סיכון גבוהה.
 +
 +
==== המלצות לטיפול ברמת סיכון נמוכה ====
 +
מטופלים אשר ימצאו בטווח הנורמה יופנו לקבוצות תזונה לתמיכה בחולי סוכרת בגיל השלישי, או לייעוץ תזונתי אישי לפי בחירתם ויקבלו הנחיות הכוללות מרשם לאימון גופני, תרגילי שיווי משקל, תרגול קוגניטיבי, הערכה תזונתית מותאמת והמלצות רפואיות ותזונתיות בהתאם לממצאים על מנת לשמר את מצבם.
 +
 +
יעדי איזון הסוכרת, לחץ הדם והליפידים יקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה27}}.
 +
 +
==== המלצות לטיפול ברמת סיכון בינונית ====
 +
מטופלים אשר ימצאו במבחן אחד או יותר כבעלי רמת סיכון בינונית יוזמנו להצטרף לטיפול קבוצתי לתרגול כוח, שיווי משקל וכן מטלות קוגניטיביות ויופנו לצורך ביצוע הערכה תזונתית פרטנית והתערבות מתאימה. כמו כן יערך בירור לסיבות משניות לירידה תפקודית (ראה פיסקה הבאה).
 +
 +
יעדי איזון הסוכרת יקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית תוך ניסיון להימנע מתרופות העלולות לגרום ל[[היפוגליקמיה]]. יעדי איזון לחץ דם וליפידים יקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה27}}.
 +
 +
==== המלצות לטיפול ברמת סיכון גבוהה ====
 +
מטופלים אשר ימצאו במבחן אחד או יותר כבעלי רמת סיכון גבוהה יופנו בהתאם למצבם להערכה גריאטרית, מרפאת זיכרון, טיפול תזונתי, טיפול פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וכדומה. כמו כן יערך ברור לסיבות משניות לירידה תפקודית (ראה בפיסקה הבאה).
 +
 +
יעדי איזון הסוכרת: [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|A1c]] מתחת ל-8.5 אחוז, FPG{{כ}} (Fasting Plasma Glucose) בין 180-100 מיליגרם/דציליטר וערכי סוכר לילה בין 110–200 מיליגרם/דציליטר. ההערכה של יתרונות וחסרונות לטיפול תרופתי בליפידים תתבצע על פי מצבו של המטופל. יעד לחץ הדם מתחת ל-150/90{{הערה|שם=הערה27}}.
 
==הערכה רפואית לסיבות משניות אשר עלולות לגרום לירידה תפקודית תכלול==
 
==הערכה רפואית לסיבות משניות אשר עלולות לגרום לירידה תפקודית תכלול==
−
*ספירת דם.
+
*[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]]
−
*בדיקה של רמות B12, ויטמין D וחומצה פולית.
+
*בדיקה של רמות [[ויטמין - Vitamin - B12|B12]], [[ויטמין D]] ו[[חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]]
−
*מאגרי ברזל.
+
*מאגרי [[ברזל]]
−
*הערכה תזונתית הכוללת את הערכת בריאות הפה והערכה פיזיקלית במיקוד התזונתי.
+
*הערכה תזונתית הכוללת את הערכת בריאות הפה והערכה פיזיקלית במיקוד התזונתי
−
*תפקודי בלוטת התריס.
+
*[[תפקודי בלוטת התריס]]
−
*סימפטומים של דכדוך/דכאון ע"פ הכרות של הצוות הרפואי את המטופל ו/או באמצעות שאלת 9-PHQ.
+
*סימפטומים של דכדוך/[[דיכאון]] על פי הכרות של הצוות הרפואי את המטופל ו/או באמצעות שאלת 9-PHQ
−
*בעיות שינה ע"פ הכרות של הצוות הרפואי את המטופל דאו באמצעות שאלון MSQ.
+
*[[בעיות שינה]] על פי הכרות של הצוות הרפואי את המטופל ו/או באמצעות שאלון MSQ
−
*אורטוסטטיזם.
+
*[[אורטוסטטיזם]]
−
*כאבי שרירים.
+
*[[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]]
  
 
==בחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה המבוגר עם סוכרת (ראו נספח ה')==
 
==בחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה המבוגר עם סוכרת (ראו נספח ה')==
 
בבחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה הסוכרתי המבוגר יש להתייחס לתחומים הבאים:
 
בבחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה הסוכרתי המבוגר יש להתייחס לתחומים הבאים:
−
*מניעת אירועי היפוגליקמיה.
+
*מניעת אירועי היפוגליקמיה
−
*מניעת תופעות לוואי מסכנות חיים.
+
*מניעת תופעות לוואי מסכנות חיים
−
*מניעת תופעות לוואי שיכולות לפגוע באיכות החיים.
+
*מניעת תופעות לוואי שיכולות לפגוע באיכות החיים
−
*עדויות ממחקרים קליניים מבוקרים באוכלוסייה המבוגרת לגבי יעילות בהורדת A 1c, בטיחות קרדיווסקולרית, קוגניטיבית ותפקודית.
+
*עדויות ממחקרים קליניים מבוקרים באוכלוסייה המבוגרת לגבי יעילות בהורדת A1c, בטיחות קרדיווסקולרית, קוגניטיבית ותפקודית
−
*תרופות בעלות השפעה על ירידה במשקל/פגיעה בחוש הטעם הריח ויובש בפה יינתנו רק לאחר הערכה תזונתית ע"י דיאטנית ותוך מעקב תזונתי רציף.
+
*תרופות בעלות השפעה על [[ירידה במשקל]]/פגיעה בחוש הטעם הריח ויובש בפה יינתנו רק לאחר הערכה תזונתית על ידי דיאטנית ותוך מעקב תזונתי רציף
−
*קונטרה - אינדיקציה לטיפול מסוים.
+
*התווית נגד לטיפול מסוים
−
*אינטראקציה עם תרופות אחרות.
+
*אינטראקציה עם תרופות אחרות
−
*בגיל המבוגר יש לתוסף B12 כאשר הרמות בדם הן מתחת pg/ml400-b.
+
*בגיל המבוגר יש לתוסף B12 כאשר הרמות בדם הן מתחת ל-400 פיקוגרם/מיליליטר
−
*מומלץ גם מתן של מולטיויטמין לגיל השלישי לפחות אחת ליומיים.
+
*מומלץ גם מתן של מולטי-ויטמין לגיל השלישי לפחות אחת ליומיים
  
 
==סיכום==
 
==סיכום==
 
הזדקנות בריאה עם סוכרת היא אתגר. יעדי האיזון ואופן הטיפול נגזרים מהגיל "הביולוגי" של האדם ולא מהגיל הכרונולוגי. הקווים המנחים של המועצה הלאומית לסוכרת ממליצים על ביצוע הערכה ועל פי הערכה זו החלטה לאיזו דרגה תפקודית שייך כל אדם מבוגר עם סוכרת. הדרגה התפקודית היא הקובעת את יעדי איזון הליפידים, לחץ הדם והסוכר.
 
הזדקנות בריאה עם סוכרת היא אתגר. יעדי האיזון ואופן הטיפול נגזרים מהגיל "הביולוגי" של האדם ולא מהגיל הכרונולוגי. הקווים המנחים של המועצה הלאומית לסוכרת ממליצים על ביצוע הערכה ועל פי הערכה זו החלטה לאיזו דרגה תפקודית שייך כל אדם מבוגר עם סוכרת. הדרגה התפקודית היא הקובעת את יעדי איזון הליפידים, לחץ הדם והסוכר.
  
−
==רשימה ביבליוגרפית==
+
==נספח א. הערכה של איכות השינה, אבחון וטיפול בחולה המבוגר עם סוכרת==
−
1. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, et al. Diabetes in older adults. Diabetes care.
+
'''ד"ר דליה שכטר'''
−
2012/12;35(12):2650-64.
 
−
2. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science. 1987/7/10,•237(4811):143-9.
 
−
3. Cukierman ד, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes systematic overview of prospective observational studies. Diabetologia. 2005/12;48(12):2460-9.
 
−
4. Exalto LG, Whitmer RA, Kappele LJ, Biessels GJ. An update on type 2 diabetes, vascular dementia and Alzheimer's disease. ExpGerontol. 2012/11;47(11):858-64.
 
−
5. van den BE, Reijmer YD, de BJ, Kessels RP, Kappelle LJ, Biessels GJ. A 4 year follow-up study of cognitive functioning in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2010/1,•53(1 ):58-65.
 
−
6. Biessels GJ. Sweet memories: 20 years of progress in research on cognitive functioning in diabetes. EurJPharmacol. 2013/7/17:-.
 
−
7. Park SW, Good paster BH, Strotmeyer ES, Kuller LH, Broudeau R, Kammerer C, et al. Accelerated loss of skeletal muscle strength in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study. Diabetes care. 2007/6;30(6):1507-12.
 
−
8. Volpato S, Ferrucci L, Blaum C, Ostir G, Cappola A, Fried LP, et al. Progression of lower-extremity disability in older women with diabetes: the Women's Health and Aging Study. Diabetes care. 2003/1;26(1):70-5.
 
−
9. Volpato S, Leveille SG, Blaum C, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falls in older disabled women with diabetes: the worn- en’s health and aging study. JGerontolA BiolSciMedSci. 2005/12;60(12):1539-45.
 
−
10. Gregg EW, Mangione CM, Cauley JA, Thompson TJ, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Diabetes and incidence of functional disability in older women. Diabetes Care25(1):61-72002/1 ":-.
 
−
11. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a popula- tion-based community sample of older adults with Type 2 diabetes. J Behav Med. 2012;35(2):190-9.
 
−
12. Sinclair AJ, Girling AJ, Bayer AJ. Cognitive dysfunction in older subjects with diabetes mellitus: impact on diabetes self-management and use of care services. All Wales Research into Elderly (AWARE) Study. Diabetes Research & Clinical Prac- tice50(3):203-12,. 2000/12:-.
 
−
13. BodenheimerT, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA. 2002;288(19):2469-75.
 
−
14. Ganmore I, Schnaider Beeri M. Magnitude and trajectories of cognitive dysfunction in type 2 diabetes mellitus. Type 2 diabetes and dementia. Edited by:Velandai Srikanth and Zoe Arvanitakis. 2018 Elsevier Inc.
 
−
15. Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Moshier E, Godbold J, Sano M, et al. Trajectories in glycemic control over time are associated with cognitive performance in elderly subjects with type 2 diabetes. PL0S One. 2014;9(6):e97384.
 
−
16. Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Sano M, Preiss R, Koifman K, et al. The ApoE4 genotype modifies the of long- term glycemic control with cognitive functioning in elderly with type 2 diabetes. Eur Neuropsychopharmacol. 2014;24(8):1303- 8.
 
−
17. Guerrero-Berroa E, Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Levy A, Leroith D, et al. Haptoglobin genotype modulates the relationships of glycaemic control with cognitive function in elderly individuals with type 2 diabetes. Diabetologia.
 
−
2015;58(4):736-44.
 
−
18. Lutski M, Weinstein G, Goldbourt U, Tanne D. Cardiovascular health and cognitive decline 2 decades later in men with preexisting coronary artery disease. Am J Cardiol. 2018;121 (4):410-415
 
−
19. Lutski M, Weinstein G, Goldbourt U, Tanne D. Insulin resistance and future cognitive performance and cognitive decline in elderly patients with cardiovascular disease. J Alzheimers Dis. 2017;57(2):633-643.
 
−
20. Weinstein G, Lutski M, Goldbourt U, Tanne D. Physical frailty and cognitive function among men with cardiovascular disease. Arch Gerontol Geriatr. 2018;78:1-6.
 
−
21. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754-832.
 
−
22. Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, Doubal FN, Fornage M, Gorelick PB, et al; prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48(2):e44-e71.
 
−
23. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levalahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984):2255-63.
 
−
24. Rosenberg A, Ngandu T, Rusanen M, Antikainen R, Backman L, Havulinna S. Multidomain lifestyle intervention benefits a large elderly population at risk for cognitive decline and dementia regardless of baseline characteristics: The FINGER trial. Alzheimers Dement. 2018;14(3):263-270.
 
−
25. Solomon A, Turunen H, Ngandu T, Peltonen M, Levalahti E, Helisalmi S, et al. Effect of the apolipoprotein E genotype on cognitive change during a multidomain lifestyle intervention: a subgroup analysis of a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(4):462-470
 
−
26. Marengoni A, Rizzuto D, Fratiglioni L, Antikainen R, Laatikainen T, Lehtisalo J et al. The effect of a 2 year intervention con sisting of diet, physical exercise, cognitive training, and monitoring of vascular risk on chronic morbidity-the FINGER random- ized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2018; 19(4)355-360.
 
−
27. Standards of Medical Care in Diabetes-2019: Older Adults (chapter 12). Diabetes care. 20!9;42(Suppl !):S139-S147.
 
  
−
==נספחים==
+
חסך שינה והפרעות שינה מהווים גורמי סיכון להופעת סוכרת מסוג 2 במבוגרים. לא ברור אם מדובר בקשר של גרימה או קשר דרך גורם מתווך כמו [[השמנה]] או דרך מנגנון של הפרשת [[מלטונין - Melatonin|מלטונין]]{{הערה|שם=הערה28|Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta analysis. Diabetes Care 2010; 33:414}}{{הערה|שם=הערה29|von Ruesten A, Weikert C, Fietze I, Boeing H. Association of sleep duration with chronic diseases in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam study. PL0S One 2012; 7:e30972}}{{הערה|שם=הערה30|McMullan CJ, Schernhammer ES, Rimm EB, et al. Melatonin secretion and the incidence of type 2 diabetes. JAMA 2013; 309:1388}}.
−
‏
 
−
==נספח א. הערכה של איכות השינה, אבחון וטיפול בחולה המבוגר עם סוכרת==
 
−
'''ד"ר דליה שכטר.'''
 
  
−
חסך שינה והפרעות שינה מהווים גורמי סיכון להופעת סוכרת מסוג 2 במבוגרים. לא ברור אם מדובר בקשר של גרימה או קשר דרך גורם מתווך כמו השמנה או דרך מנגנון של הפרשת מלטונין'־3.
+
[[נדודי שינה - Insomnia|אינסומניה]] (נדודי שינה) היא הפרעת שינה שכיחה מאוד במבוגרים ועולה עם הגיל, עד כדי 50 אחוזים בקשישים{{הערה|שם=הערה31|Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep medicine reviews. 2002 Apr;6(2):97-111}}. אינסומניה מוגדרת כקשיי הירדמות ו/או קושי לשמור על רצף השינה ושכיחותה ו/או יקיצות בוקר מוקדמות ו/או שינה לא מרעננת 3 פעמים בשבוע לפחות ולמשך 3 חודשים לפחות{{הערה|שם=הערה32|American Academy of Sleep Medicine. International classification of Sleep Disorders. 3. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014}}. הרקע לאינסומניה בגיל המבוגר מורכב וכולל גורמים סביבתיים, התנהגותיים, רפואיים וסוציאליים{{הערה|שם=הערה33|Li J, Vitiello MV, Gooneratne NS. Sleep in Normal Aging. Sleep Med Clin. 2018 Mar;13(1):1-11}}{{הערה|שם=הערה34|Brewster G, Riegel B and Gehrman PR. Insomnia in the Older Adult. Sleep Med Clin. 2018 March; 13(1): 13-19}}{{הערה|שם=הערה35|Mai E, Buysse DJ. Insomnia: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation. Sleep medicine clinics. 2008; 3(2):167-174}}.
−
אינסומניה (נדודי שינה) היא הפרעת שינה שכיחה מאוד במבוגרים ועולה עם הגיל, עד כדי 50% בקשישים4. אינסומניה מוגדרת כקשיי הירדמות ראו קושי לשמור על רצף השינה ושכיחותה ראו יקיצות בוקר מוקדמות ראו שינה לא מרעננת 3 פעמים בשבוע לפחות ולמשך 3 חודשים לפחות5. הרקע לאינסומניה בגיל המבוגר מורכב וכולל גורמים סביבתיים, התנהגותיים, רפואיים וסוציאליים6־8.
 
  
 
===בירור===
 
===בירור===
 
כאשר מטופל מתלונן על שינה לא תקינה, או נמצא שהשינה לא תקינה בנטילת אנמנזה מכוונת, יש לברר אם תלונתו העיקרית היא קשיי הירדמות, ראו יקיצות ליליות, ראו יקיצות בוקר מוקדמות, ראו שינה לא מרעננת/עייפות/ישנוניות במשך היום. על פי הסימפטום העיקרי ניתן להמשיך בירור מכוון:
 
כאשר מטופל מתלונן על שינה לא תקינה, או נמצא שהשינה לא תקינה בנטילת אנמנזה מכוונת, יש לברר אם תלונתו העיקרית היא קשיי הירדמות, ראו יקיצות ליליות, ראו יקיצות בוקר מוקדמות, ראו שינה לא מרעננת/עייפות/ישנוניות במשך היום. על פי הסימפטום העיקרי ניתן להמשיך בירור מכוון:
−
קשיי הירדמות עשויים להיות קשורים בהפרעת חרדה/דכאון, תסמונות כאב, תרופות מסוימות כמו סטימולנטים, Restless Legs Syndrome, הפרעה בשעון הביולוגי מסוג Delayed Sleep Phase Syndrome ועוד.
+
 
−
יקיצות ליליות עשויות להיות קשורות גם כן בהפרעת חרדה/דכאון, תרופות מסוימות כמו SSRI’S, הפרעות שינה ראשוניות כמו דום נשימה בשינה ותנועות רגליים מחזוריות בשינה (PLMS) ועוד.
+
קשיי הירדמות עשויים להיות קשורים בהפרעת [[חרדה]]/דיכאון, [[תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes|תסמונות כאב]], תרופות מסוימות כמו סטימולנטים, [[Restless Legs Syndrome]], הפרעה בשעון הביולוגי מסוג Delayed Sleep Phase Syndrome ועוד.
−
יקיצות בוקר מוקדמות עשויות להיות קשורות בדכאון, חרדה, הפרעה בתזמון השעה מסוג Advanced Sleep Phase Syndrome ועוד.
+
 
−
שינה לא מרעננת, עייפות ראו ישנוניות במהלך היום עשויות להיות קשורות בשינה לא רצופה ולא יעילה אך אבחנה מבדלת חשובה היא חסך שינה או מיעוט שעות שעה יחסי - insufficient sleep syndrome.
+
יקיצות ליליות עשויות להיות קשורות גם כן בהפרעת חרדה/דיכאון, תרופות מסוימות כמו [[SSRI|SSRI’S]], הפרעות שינה ראשוניות כמו [[דום נשימה בשינה]] ותנועות רגליים מחזוריות בשינה (PLMS) ועוד.
 +
 
 +
יקיצות בוקר מוקדמות עשויות להיות קשורות בדיכאון, חרדה, הפרעה בתזמון השעה מסוג Advanced Sleep Phase Syndrome ועוד.
 +
 
 +
שינה לא מרעננת, עייפות ראו ישנוניות במהלך היום עשויות להיות קשורות בשינה לא רצופה ולא יעילה אך אבחנה מבדלת חשובה היא חסך שינה או מיעוט שעות שעה יחסי - Insufficient sleep syndrome.
 +
 
 
יש להתייחס לכל מחלות הרקע ולטיפול התרופתי הקבוע כגורמים אפשריים לאינסומניה.
 
יש להתייחס לכל מחלות הרקע ולטיפול התרופתי הקבוע כגורמים אפשריים לאינסומניה.
  
 
===הגישה הטיפולית===
 
===הגישה הטיפולית===
 
חשוב לטפל בצורה אופטימלית ככל הניתן במחלות הרקע ובמקביל לטפל בהפרעת השינה.
 
חשוב לטפל בצורה אופטימלית ככל הניתן במחלות הרקע ובמקביל לטפל בהפרעת השינה.
−
אם עולה מהאנמנזה חשד להפרעת שינה אינטרינזית כמו דום נשימה בשינה או תנועות רגליים מחזוריות בשינה או פעילות מוטורית חריגה משינה יש אינדיקציה להפנות לבדיקת שינה והמשך טיפול בהתאם להוצאות.
 
−
אם עולה חשד קליני ^Restless Legs Syndrome יש מקום לבירור רפואי רלבנטי וטיפול בהתאם, או טיפול סימפטומטי ספציפי’.
 
−
הטיפולים המוצעים למטופלים עם אינסומניה מסיבות אחרות כוללים טיפול התנהגותי-קוגניטיבי ייעודי לאינסומניה CBT-i)), טיפולים לא תרופתיים אחרים וטיפול תרופתי מותאם שניתן לשלב עם 1-7CBT.
 
  
−
'''טיפול התנהגותי קוגניטיבי באינסומניה (CBT-I):'''
+
אם עולה מהאנמנזה חשד להפרעת שינה אינטרינזית כמו דום נשימה בשינה או תנועות רגליים מחזוריות בשינה או פעילות מוטורית חריגה בשינה יש אינדיקציה להפנות לבדיקת שינה והמשך טיפול בהתאם להוצאות.
 +
 
 +
אם עולה חשד קליני ל-Restless Legs Syndrome יש מקום לבירור רפואי רלוונטי וטיפול בהתאם, או טיפול סימפטומטי ספציפי{{הערה|שם=הערה36|Kwatra V, Khan MA, Quadri SA, Cook TS. Differential Diagnosis and Treatment of Restless Legs Syndrome: A Literature Review.Cureus. 2018 Sep 13;10(9)}}.
 +
 
 +
הטיפולים המוצעים למטופלים עם אינסומניה מסיבות אחרות כוללים טיפול התנהגותי-קוגניטיבי ייעודי לאינסומניה CBT-i)), טיפולים לא תרופתיים אחרים וטיפול תרופתי מותאם שניתן לשלב עם CBT-I{{הערה|שם=הערה34}}.
 +
 
 +
==== טיפול התנהגותי קוגניטיבי באינסומניה (CBT-I) ====
 +
טיפול זה נמצא יעיל לשיפור השינה גם לטווח קצר וגם לאורך זמן אולם מודעות נמוכה ומיעוט מטפלים המיומנים בשיטה זו מגבילים את השימוש בה{{הערה|שם=הערה37|Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insom- nia:update of the recent evidence (1998-2004) Sleep. 2006 Nov;29(11):1398-1414}}.
 +
 
 +
הטיפול משלב מספר מרכיבים:
 +
 
 +
# Stimulus Control - מטרתו "לחבר" בין המיטה לשינה. ההנחיות הן להיכנס למיטה רק כשעייפים ומוכנים לשינה; המיטה מיועדת רק לשינה ולסקס, לא לפעילויות ומטרות אחרות (צפייה בטלוויזיה, עבודה, אכילה וכדומה); אם לא נרדמים לאחר כ-15–20 דקות יש לצאת מהמיטה לחדר אחר ולשוב כשעייפים ומוכנים לשינה; לקום כל בוקר באותה השעה, כולל סופי שבוע; להימנע משינה במשך היום
 +
# תרגול הרפיה בשיטות שונות
 +
# Sleep Restriction - אנשים שסובלים מאינסומניה לעיתים קרובות הולכים לישון מוקדם יותר כדי לנסות להירדם ובכך מחמירים את הפרעת השינה. כלי טיפולי יעיל מאוד הוא דחיית הכניסה למיטה שעשויה לשפר את ההירדמות על ידי יצירת דחף מוגבר לשינה. עם השיפור בשינה ניתן להגדיל בהדרגה את משך השינה
 +
# טיפול קוגניטיבי - מטרתו לתקן תפיסות מוטעות סביב השינה והתפקוד למחרת
 +
# היגיינת שינה
  
−
טיפול זה נמצא יעיל לשיפור השינה גם לטווח קצר וגם לאורך זמן אולם מודעות נמוכה ומיעוט מטפלים המיומנים בשיטה זו מגבילים את השימוש בה"'.
 
−
הטיפול משלב מס' מרכיבים:
 
−
1. stimulus Control- מטרתו "לחבר" בין המיטה לשינה. ההנחיות הן להיכנס למיטה רק כשעייפים ומוכנים לשינה; המיטה מיועדת רק לשינה ולסקס, לא לפעילויות ומטרות אחרות (צפייה בטלוויזיה, עבודה, אכילה וכד'); אם לא נרדמים לאחר כ-20-15 דקות יש לצאת מהמיטה לחדר אחר ולשוב כשעייפים ומוכנים לשינה; לקום כל בוקר באותה השעה, כולל סופי שבוע; להימנע משינה במשך היום.
 
−
2. תרגול הרפיה בשיטות שונות.
 
−
3. sleep Restriction- אנשים שסובלים מאינסומניה לעיתים קרובות הולכים לישון מוקדם יותר כדי לנסות להירדם ובכך מחמירים את הפרעת השינה. כלי טיפולי יעיל מאוד הוא דחיית הכניסה למיטה שעשויה לשפר את ההירדמות ע"י יצירת דחף מוגבר לשינה. עם השיפור בשינה ניתן להגדיל בהדרגה את משך השינה.
 
−
4. טיפול קוגניטיבי- מטרתו לתקן תפיסות מוטעות סביב השינה והתפקוד למחרת.
 
−
5. היגיינת שינה.
 
 
לעיתים קרובות די בשינויים ההתנהגותיים כמפורט לעיל ובמיוחד צמצום שהייה במיטה (Sleep Restriction) והימנעות משינה במשך היום כדי לשפר את שנת הלילה.
 
לעיתים קרובות די בשינויים ההתנהגותיים כמפורט לעיל ובמיוחד צמצום שהייה במיטה (Sleep Restriction) והימנעות משינה במשך היום כדי לשפר את שנת הלילה.
 
===טיפולים לא תרופתיים אחרים===
 
===טיפולים לא תרופתיים אחרים===
−
טיפולים נוספים שהראו יעילות מסוימת הם חשיפה לאור בהיר בבוקר, שחיונית במיוחד בגילאים המבוגרים לחיזוק המחזוריות היומית של שינה-ערות".
+
טיפולים נוספים שהראו יעילות מסוימת הם חשיפה לאור בהיר בבוקר, שחיונית במיוחד בגילאים המבוגרים לחיזוק המחזוריות היומית של שינה-ערות{{הערה|שם=הערה38|Sloane PD, Figueiro M, Cohen L. Light as Therapy for Sleep Disorders and Depression in Older Adults. Clinical geriatrics. 2008;16(3):25-31}}.
  
 
===טיפולים תרופתיים===
 
===טיפולים תרופתיים===
−
מטרת הטיפול התרופתי באינסומניה הוא לקצר את זמן ההירדמות ולהעלות את יעילות השינה עם מיעוט תופעות לוואי. את הטיפול התרופתי יש להתאים בהתאם לסימפטום העיקרי וכמובן לרקע הרפואי ולתרופות נוספות אותן מקבל המטופל. למשל, אם מדובר בקשיי הירדמות בלבד תתאים תרופה עם זמן מחצית חיים קצר. אם מדובר ביקיצות ליליות ללא או עם קשיי הירדמות תתאים תרופה עם זמן מחצית חיים ארוך יותר. אם קיים מרכיב בולט של דכאון/חרדה תתאים תרופה מקבוצת נוגדי הדכאון.
+
מטרת הטיפול התרופתי באינסומניה הוא לקצר את זמן ההירדמות ולהעלות את יעילות השינה עם מיעוט תופעות לוואי. את הטיפול התרופתי יש להתאים בהתאם לסימפטום העיקרי ולרקע הרפואי ולתרופות נוספות אותן מקבל המטופל. למשל, אם מדובר בקשיי הירדמות בלבד תתאים תרופה עם זמן מחצית חיים קצר. אם מדובר ביקיצות ליליות ללא או עם קשיי הירדמות תתאים תרופה עם זמן מחצית חיים ארוך יותר. אם קיים מרכיב בולט של דיכאון/חרדה תתאים תרופה מקבוצת נוגדי הדיכאון.
 +
 
 
הטיפולים התרופתיים המצויים משתייכים לקבוצות הבאות:
 
הטיפולים התרופתיים המצויים משתייכים לקבוצות הבאות:
−
Benzodiazepines .1 Non-Benzodiazepines .2 Melatonin .3
+
 
−
Antidepressants .4 Anticonvulsants .5 OTC medications .6
+
# [[Benzodiazepines]]
−
בשנת 2017 פורסמו הנחיות קליניות לטיפול תרופתי באינסומניה במבוגרים12. ההוכחות החזקות ביותר ליעילות טיפולית נמצאו עבור תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים וה-Non-בנזודיאזסינים אך עקב תופעות לוואי לא רצויות של תרופות אלו, במיוחד באוכלוסייה המבוגרת, נעשו ונעשים יותר ויותר ניסיונות עם תרופות ממשפחות אחרות, off-label, במידות שונות של הצלחה’■'־4,.
+
# Non-Benzodiazepines
−
Benzodiazepines
+
# Melatonin
−
תרופות אלה מקצרות את זמן ההירדמות .Brotizolam, Lorazepam, Clonazepam- בארץ מוכרים ממשפחה זו
+
# [[Antidepressants]]
−
ומפחיתות יקיצות ליליות. במבוגרים שימוש ממושך קשור בנפילות החרות וסיכון מוגבר לשברים ובירידה בזיכרון. נטילה ממושכת עלולה לגרום להתרגלות לתרופה וצורך להעלות מינון, תלות פסיכולוגית בתרופה ואף התמכרות. לכן מומלץ להימנע ככל שניתן משימוש בתרופות אלו לאורך זמן, ובמקרה של שימוש ממושך יש לשאוף לגמילה הדרגתית מאוד בשילוב עם טיפול אחר5'.
+
# [[Anticonvulsants]]
−
Non-Benzodiazepines תרופות אלו מקצרות .Zolpidem, Zolpidem extended release, Zopiclone- בארץ מוכרות מס' תרופות ממשפחה זו אולם גם הן (Zolpidem extended release, Zopiclone) וגם מפחיתות יקיצות ליליות (Zolpidem) את זמן ההירדמות
+
# OTC (Over The Counter) medications
−
קשורות בנפילות וסיכון מוגבר לשברים, התרגלות ותלות וכן עלולות לגרום למצבי בלבול ופעילויות מוטוריות חריגות. בנוסף, נמצא שבנשים ובמבוגרים המטבוליזם של התרופות מקבוצה זו משתנה כך שמומלץ מינון נמוך בלבד באוכלוסייה זו. הטיפול בתרופות אלו מומלץ לפרק זמן קצר בלבד. במטופלים עם ירידה קוגניטיבית ודמנציה מומלץ להימנע כליל מתרופות אלו6,־8,.
+
 
−
Melatonin
+
בשנת 2017 פורסמו הנחיות קליניות לטיפול תרופתי באינסומניה במבוגרים{{הערה|שם=הערה39|Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, and Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2017a; 13:307-349}}. ההוכחות החזקות ביותר ליעילות טיפולית נמצאו עבור תרופות ממשפחת ה-Benzodiazepines וה-Non-Benzodiazepines אך עקב תופעות לוואי לא רצויות של תרופות אלו, במיוחד באוכלוסייה המבוגרת, נעשו ונעשים יותר ויותר ניסיונות עם תרופות ממשפחות אחרות, off-label, במידות שונות של הצלחה{{הערה|שם=הערה40|Atkin T, Comai S, Gobbi G. Drugs for Insomnia beyond Benzodiazepines: Pharmacology, Clinical Applications, and Discov- ery. Pharmacol Rev. 2018 Apr;70(2):197-245}}{{הערה|שם=הערה41|Schroeck JL, Ford J, Conway EL, Kurtzhalts KE, Gee ME, Vollmer KA and Mergenhagen KA. Reviews of Safety and Efficacy of Sleep Medications in Older Adults. Clin Ther 2016,vol 38(1 !):2340-2372}}.
 +
 
 +
==== Benzodiazepines ====
 +
בארץ מוכרים ממשפחה זו - [[Brotizolam]], [[Lorazepam]], [[Clonazepam]]. תרופות אלה מקצרות את זמן ההירדמות ומפחיתות יקיצות ליליות. במבוגרים שימוש ממושך קשור בנפילות חוזרות וסיכון מוגבר לשברים ובירידה בזיכרון. נטילה ממושכת עלולה לגרום להתרגלות לתרופה וצורך להעלות מינון, תלות פסיכולוגית בתרופה ואף [[התמכרות]]. לכן מומלץ להימנע ככל שניתן משימוש בתרופות אלו לאורך זמן, ובמקרה של שימוש ממושך יש לשאוף לגמילה הדרגתית מאוד בשילוב עם טיפול אחר{{הערה|שם=הערה42|Dujardi S, Pijpers A, Pevernagie D. Prescription Drugs Used in Insomnia. Sleep Medicine Clinics 2018 Jun;13(2):169-182}}.
 +
 
 +
==== Non-Benzodiazepines ====
 +
בארץ מוכרות מספר תרופות ממשפחה זו - [[Zolpidem]], [[Zolpidem extended release]], [[Zopiclone]]. תרופות אלו מקצרות את זמן ההירדמות (Zolpidem) וגם מפחיתות יקיצות ליליות (Zolpidem extended release, Zopiclone) אולם גם הן קשורות בנפילות וסיכון מוגבר לשברים, התרגלות ותלות וכן עלולות לגרום למצבי [[בלבול חריף|בלבול]] ופעילויות מוטוריות חריגות. בנוסף, נמצא שבנשים ובמבוגרים המטבוליזם של התרופות מקבוצה זו משתנה כך שמומלץ מינון נמוך בלבד באוכלוסייה זו. הטיפול בתרופות אלו מומלץ לפרק זמן קצר בלבד. במטופלים עם ירידה קוגניטיבית ודמנציה מומלץ להימנע כליל מתרופות אלו{{הערה|שם=הערה43|Glass J, Lanctdt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005,331 (7526):1169}}{{הערה|שם=הערה44|Chen LF, Lin CE, Chou YC, Mao WC, Chen YC, Tzeng NS. A comparison of complex sleep behaviors with two short-acting Z-hypnosedative drugs in nonpsychotic patients.Neuropsychiatr Dis Treat. 2013:9:1159}}{{הערה|שם=הערה45|Moore TJ, Mattison DR. Assessment of Patterns of Potentially Unsafe Use of Zolpidem. JAMA Intern Med. 2018,178(9):1275- 1277}}.
 +
 
 +
==== Melatonin ====
 
באינסומניה של הגיל המבוגר הטיפול במלטונין בשחרור מיידי אינו יעיל, למעט במקרים בהם מאובחנת הפרעה בתזמון השינה מסוג Delayed Sleep Phase Syndrome.
 
באינסומניה של הגיל המבוגר הטיפול במלטונין בשחרור מיידי אינו יעיל, למעט במקרים בהם מאובחנת הפרעה בתזמון השינה מסוג Delayed Sleep Phase Syndrome.
−
מלטונין בשחרור ממושך -Circadin- נמצא יעיל כטיפול באינסומניה במבוגרים מעל גיל 55, הן מבחינת איכות השינה והן מבחינת רמת הערנות בבוקר. התרופה נמצאה בטוחה לשימוש וללא ריבאונד של תסמיני אינסומניה לאחר הפסקת הטיפול,1. אץ ממצאים חד משמעיים לגבי יעילות הטיפול עם סירקדין ככלי עזר לגמילה מכדורי שינה אחרים אך לאור פרופיל בטיחות גבוה ניתן לנסות טיפול זה.
+
 
−
Antidepressants
+
מלטונין בשחרור ממושך -Circadin- נמצא יעיל כטיפול באינסומניה במבוגרים מעל גיל 55, הן מבחינת איכות השינה והן מבחינת רמת הערנות בבוקר. התרופה נמצאה בטוחה לשימוש וללא ריבאונד של תסמיני אינסומניה לאחר הפסקת הטיפול{{הערה|שם=הערה46|Tannenbaum C. Inappropriate benzodiazepine use in elderly patients and its reduction. Journal of Psychiatry & Neurosci- ence. 2015;40(3):E27-E28}}{{הערה|שם=הערה47|Lemoine P, Nir T, Laudon M and Zisapel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J. Sleep Res. 2007,16,372-38}}. אין ממצאים חד משמעיים לגבי יעילות הטיפול עם Circadin ככלי עזר לגמילה מכדורי שינה אחרים אך לאור פרופיל בטיחות גבוה ניתן לנסות טיפול זה.
−
לאור חסרונות הטיפול באינסומניה לאורך זמן עם בנזודיאזפינים ו-Non-בנזודיאזפינים ניסקרו ניסיונות טיפוליים עם תרופות נוגדות דכאון שונות שהן בעלות אפקט סדטיבי. התוצאות אינן חד משמעיות או שתומכות חלקית בטיפולים אלו. תרופות ממשפחה זו לטיפול באינסומניה הן אמיטריפטילין, דוקספין במינון נמוך (עד 6 מ"ג) מקבוצת האנטידפרסנטים הטריציקליים, טחודון במינון נמוך (100-25 מ"ג) ומירטאזפין במינון נמוך (15-7.5 מ"ג). תרופות מקבוצת האנטידפרסנטים הטריציקליים על פי רוב אינן מומלצות לטיפול בקשישים בשל תופעות הלוואי האנטיכולינרגיות. בכל מקרה יש להתאים את הטיפול התרופתי בהתאם לרקע הרפואי ולטיפולים תרופתיים נוספים.
+
 
−
Antipsychotics
+
==== Antidepressants ====
−
(לא בשימוש בארץ) Orexin Antagonists
+
לאור חסרונות הטיפול באינסומניה לאורך זמן עם Benzodiazepines ו-Non-Benzodiazepines ניסקרו ניסיונות טיפוליים עם תרופות נוגדות דיכאון שונות שהן בעלות אפקט סדטיבי. התוצאות אינן חד משמעיות או שתומכות חלקית בטיפולים אלו. תרופות ממשפחה זו לטיפול באינסומניה הן [[Amitriptyline]]{{כ}}, [[Doxepin]] במינון נמוך (עד 6 מיליגרם) מקבוצת ה-Tricyclic Antidepressants{{כ}}, [[Trazodone]] במינון נמוך (100-25 מיליגרם) ו-[[Mirtazapine]] במינון נמוך (15-7.5 מיליגרם). תרופות מקבוצת ה-Tricyclic Antidepressants על פי רוב אינן מומלצות לטיפול בקשישים בשל תופעות הלוואי האנטיכולינרגיות. בכל מקרה יש להתאים את הטיפול התרופתי בהתאם לרקע הרפואי ולטיפולים תרופתיים נוספים.
−
Anticonvulsants
+
 
−
נמצא ש-Pregaba1in מעלה את כמות השינה העמוקה. מתן Pregabaiin כטיפול באינסומניה הראה יעילות מסוימת בחולים עם פיברומיאלגיה או עם Generalized Anxiety Disorder. תופעת לוואי שכיחה היא חוסר יציבות (Dizziness) וישנוניות.
+
==== Antipsychotics ====
−
OTC medications
+
(לא בשימוש בארץ) [[Orexin Antagonists]]
−
בקבוצה זו נכללים ולריאן, Diphenhydramine^ Doxylamine. אין כיום עבודות שמראות יעילות חד משמעית של ולריאן כטיפול באינסומניה. חלקן הראה עלייה קלה ביעילות השינה. פרופיל תופעות הלוואי דומה לזה של פלצבו. Doxylamine^ Diphenhydramine הן תרופות OTC נפוצות וזולות ונראה שהן משפרות מדדי שינה במבוגרים. לתרופות אלו תופעות לוואי אנטי-כולינרגיות שאינן רצויות במיוחד באוכלוסייה המבוגרת וכן ירידה ביעילות עם הזמן עקב התרגלות.
+
 
 +
==== Anticonvulsants ====
 +
נמצא ש-[[Pregabalin]] מעלה את כמות השינה העמוקה. מתן Pregabalin כטיפול באינסומניה הראה יעילות מסוימת בחולים עם [[פיברומיאלגיה]] או עם Generalized Anxiety Disorder. תופעת לוואי שכיחה היא חוסר יציבות (Dizziness) וישנוניות.
 +
 
 +
==== OTC medications ====
 +
בקבוצה זו נכללים [[ולריאן]], [[Doxylamine]] ו-[[Diphenhydramine]]. אין עבודות שמראות יעילות חד משמעית של ולריאן כטיפול באינסומניה. חלקן הראה עלייה קלה ביעילות השינה. פרופיל תופעות הלוואי דומה לזה של פלצבו. Diphenhydramine ו-Doxylamine הן תרופות OTC נפוצות וזולות ונראה שהן משפרות מדדי שינה במבוגרים. לתרופות אלו תופעות לוואי אנטי-כולינרגיות שאינן רצויות במיוחד באוכלוסייה המבוגרת וכן ירידה ביעילות עם הזמן עקב התרגלות.
  
 
===לסיכום===
 
===לסיכום===
−
1. טיפול אופטימלי במחלות הרקע והתייחסות לטיפול תרופתי קבוע שעלול לתרום לאינסומניה.
+
# טיפול אופטימלי במחלות הרקע והתייחסות לטיפול תרופתי קבוע שעלול לתרום לאינסומניה
−
2. אבחון נכון של סוג האינסומניה (קרי קשיי הירדמות/יקיצות ליליות/יקיצות בוקר מוקדמות/שינה לא מרעננת.
+
# אבחון נכון של סוג האינסומניה (קרי קשיי הירדמות/יקיצות ליליות/יקיצות בוקר מוקדמות/שינה לא מרעננת)
−
3. אבחון וטיפול בהפרעות שינה ראשוניות.
+
# אבחון וטיפול בהפרעות שינה ראשוניות
−
4. ניסיון טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, שיפור היגיינת השינה.
+
# ניסיון טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, שיפור היגיינת השינה
−
5. בהמשך - ניסיון טיפולי עם סירקדין לפני תרופות שינה אחרות.
+
# בהמשך - ניסיון טיפולי עם סירקדין לפני תרופות שינה אחרות
−
6. טיפול עם בנזודיאזפינים ו-ססא-בנזודיאזפינים לפרק זמן קצר בלבד או לסירוגין.
+
# טיפול עם Benzodiazepines ו-Non-Benzodiazepines לפרק זמן קצר בלבד או לסירוגין
−
7. התאמת הטיפול התרופתי באינסומניה לפי הסימפטום העיקרי.
+
# התאמת הטיפול התרופתי באינסומניה לפי הסימפטום העיקרי
  
 
===היגיינת שינה===
 
===היגיינת שינה===
−
1. יש לקבוע שעות שינה קבועות ולהקפיד על שעות שינה מספיקות. בממוצע נחוצות בין 6 ל-8 שעות שינה בלילה. 2. להימנע מכניסה למיטה כדי לנסות להירדם. ככל שהמאמץ לישון גדול יותר, רמת העוררות עולה והשינה מתרחקת.
+
# יש לקבוע שעות שינה קבועות ולהקפיד על שעות שינה מספיקות. בממוצע נחוצות בין 6 ל-8 שעות שינה בלילה
−
3. יש לשמור על סביבת שינה נוחה, בטמפ' נעימה, ללא גירויי אור ורעש וללא שעון בטווח ראייה.
+
# להימנע מכניסה למיטה כדי לנסות להירדם. ככל שהמאמץ לישון גדול יותר, רמת העוררות עולה והשינה מתרחקת
−
4. השהייה במיטה מיועדת לשינה בלבד (ולסקס). במצב של קושי להירדם תוך כ-20 דקות או התעוררות מהשינה יש לצאת מהמיטה ולשוב כשמוכרם לישון.
+
# יש לשמור על סביבת שינה נוחה, בטמפרטורה נעימה, ללא גירויי אור ורעש וללא שעון בטווח ראייה
−
5. פעילות גופנית סדירה חיונית לבריאות אך מעוררת. יש להימנע ממנה בשעות שלפני השינה.
+
# השהייה במיטה מיועדת לשינה בלבד (ולסקס). במצב של קושי להירדם תוך כ-20 דקות או התעוררות מהשינה יש לצאת מהמיטה ולשוב כשמוכנים לישון
−
6. יש להימנע מקפאין, ניקוטין ואלכוהול כ-5-6 שעות לפני השינה. חומרים אלה פוגמים באיכות השינה גם כשאין הפרעה לתהליך ההירדמות.
+
# פעילות גופנית סדירה חיונית לבריאות אך מעוררת. יש להימנע ממנה בשעות שלפני השינה
−
7. לפני השינה מומלצת ארוחה קלה מורכבת ממזון עשיר בחלבון ודל בשומן וסוכר. כדאי להימנע מללכת לישון רעבים.
+
# יש להימנע מ[[קפאין]], [[ניקוטין]] ו[[אלכוהול]] כ-5–6 שעות לפני השינה. חומרים אלה פוגמים באיכות השינה גם כשאין הפרעה לתהליך ההירדמות
−
8. יש להימנע משתיית כמות גדולה של נוזלים לפני השינה.
+
# לפני השינה מומלצת ארוחה קלה מורכבת ממזון עשיר בחלבון ודל בשומן וסוכר. כדאי להימנע מללכת לישון רעבים
−
9. יש להימנע משנת צהריים ממושכת, לאחר השעה 15:00-14:00. די בתנומה צהרים במשך 20-15 דקות כדי לשפר את התפקוד במחצית השנייה של היום.
+
# יש להימנע משתיית כמות גדולה של נוזלים לפני השינה
−
10. לאחר לילה ללא שינה או לאחר שעות שינה מועטות, יש להימנע משינה ביום שלמחרת.
+
# יש להימנע משנת צהריים ממושכת, לאחר השעה 15:00-14:00. די בתנומה צהריים במשך 15–20 דקות כדי לשפר את התפקוד במחצית השנייה של היום
 +
# לאחר לילה ללא שינה או לאחר שעות שינה מועטות, יש להימנע משינה ביום שלמחרת
 +
==נספח ב. דיכאון ודכדוך באדם המבוגר עם סוכרת==
 +
'''פרופסור אלי מזרחי, ד"ר יהודה באומל'''
 +
 
 +
פחות ממחצית הקשישים הדיכאוניים מאובחנים ופחות מזה מטופלים. בין היתר, זה נובע מכך שאיתור דיכאון אצל קשישים אינו פשוט. בגיל המבוגר קיימים מצבים שונים המדמים או ממסכים דיכאון. לא פעם, אצל הקשיש, "מככבות" דווקא תלונות גופניות שונות, והוא נוטה להמעיט בחשיבות סימני הדיכאון.
  
−
===רשימה ביבליוגרפית===
+
סימנים של מצב רוח ירוד לא תמיד בולטים ולא פעם מיוחסים ל"זקנה". יש גם ריבוי של סימנים לא ייחודיים היכולים לטשטש את האבחון היות שהם מופיעים במקביל גם במצבים אחרים כגון עייפות וחוסר ריכוז. בנוסף, פעמים רבות קיים ליקוי קוגניטיבי, על כן הכיוון מוסט מדיכאון לקיהיון. בנושא זה יש להבדיל בין שני מצבים: מחלה דיכאונית ראשונית של הגיל המבוגר, עם מרכיביס/ליקויים קוגניטיביים וקיהיון ראשוני, עם מרכיביס/סימנים דיכאוניים. המדדים לאבחון דיכאון בגיל הקשיש הם אלה של ה-DSM והם עוסקים בתסמינים של מצב רוח, תסמינים קוגניטיביים ותסמינים גופניים.
−
1. Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta analysis. Diabetes Care 2010; 33:414.
 
−
2. von Ruesten A, Weikert C, Fietze I, Boeing H. Association of sleep duration with chronic diseases in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam study. PL0S One 2012; 7:e30972.
 
−
3. McMullan CJ, Schernhammer ES, Rimm EB, et al. Melatonin secretion and the incidence of type 2 diabetes. JAMA 2013; 309:1388.
 
−
4. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep medicine reviews. 2002 Apr;6(2):97-111.
 
−
5. American Academy of Sleep Medicine. International classification of Sleep Disorders. 3. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014
 
−
6. Li J, Vitiello MV, Gooneratne NS. Sleep in Normal Aging. Sleep Med Clin. 2018 Mar;13(1):1-11.
 
−
7. Brewster G, Riegel B and Gehrman PR. Insomnia in the Older Adult. Sleep Med Clin. 2018 March; 13(1): 13-19
 
−
8. Mai E, Buysse DJ. Insomnia: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation. Sleep medicine clinics. 2008; 3(2):167-174
 
−
9. Kwatra V, Khan MA, Quadri SA, Cook TS. Differential Diagnosis and Treatment of Restless Legs Syndrome: A Literature Review.Cureus. 2018 Sep 13;10(9)
 
−
10. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insom- nia:update of the recent evidence (1998-2004) Sleep. 2006 Nov;29(11):1398-1414
 
−
11. Sloane PD, Figueiro M, Cohen L. Light as Therapy for Sleep Disorders and Depression in Older Adults. Clinical geriatrics. 2008;16(3):25-31
 
−
12. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, and Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2017a; 13:307-349
 
−
13. Atkin T, Comai S, Gobbi G. Drugs for Insomnia beyond Benzodiazepines: Pharmacology, Clinical Applications, and Discov- ery. Pharmacol Rev. 2018 Apr;70(2):197-245
 
−
14. Schroeck JL, Ford J, Conway EL, Kurtzhalts KE, Gee ME, Vollmer KA and Mergenhagen KA. Reviews of Safety and Efficacy of Sleep Medications in Older Adults. Clin Ther 2016,vol 38(1 !):2340-2372
 
−
15. Dujardi S, Pijpers A, Pevernagie D. Prescription Drugs Used in Insomnia. Sleep Medicine Clinics 2018 Jun;13(2):169-182
 
−
16. Glass J, Lanctdt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005,331 (7526):1169
 
−
17. Chen LF, Lin CE, Chou YC, Mao WC, Chen YC, Tzeng NS. A comparison of complex sleep behaviors with two short-acting Z-hypnosedative drugs in nonpsychotic patients.Neuropsychiatr Dis Treat. 2013:9:1159
 
−
18. Moore TJ, Mattison DR. Assessment of Patterns of Potentially Unsafe Use of Zolpidem. JAMA Intern Med. 2018,178(9):1275- 1277
 
−
19. Tannenbaum C. Inappropriate benzodiazepine use in elderly patients and its reduction. Journal of Psychiatry & Neurosci- ence. 2015;40(3):E27-E28
 
−
20. Lemoine P, Nir T, Laudon M and Zisapel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J. Sleep Res. 2007,16,372-38
 
−
==נספח ב. דכאון ודכדוך באדם המבוגר עם סוכרת==
 
−
'''פרופסור אלי מזרחי, ד"ר יהודה באומל'''
 
  
−
פחות ממחצית הקשישים הדיכאוניים מאובחנים ופחות מזה מטופלים. בין היתר, זה נובע מכך שאיתור דכאון אצל קשישים אינו פשוט. בגיל המבוגר קיימים מצבים שונים המדמים או ממסכים דכאק. לא פעם, אצל הקשיש, "מככבות" דווקא תלונות גופניות שונות, והוא נוטה להמעיט בחשיבות סימני הדיכאון.
+
לשם הערכת האפשרות כי הקשיש במצב דיכאוני, ניתן להשתמש במספר מבחנים, אחד מהם הוא GDS: Geriatric Depression Scale, המורכב מ-30 שאלות (ניקוד שבין 11 ל-20, מתאים לדיכאון קל-בינוני, וניקוד של 21 או מעל, לדיכאון בינוני-חמור). ישנה גם גרסה מקוצרת של 15 שאלות בלבד (ניקוד שבין 6 ל-9, מצביע על דיכאון קל-בינוני, וניקוד של 10 או מעל, מתאים לדיכאון חמור). כן ישנו מבחן ה-PHQ-9: Patient Health Questionnaire, שאלון (דיווח עצמי) המשתמש במדדי אבחון דיכאון של ה-DSM (ניקוד של 5 עד 9, מתאים לדיכאון קל בלבד, וניקוד של 10 או מעל, מצביע על מצב של דיכאון רבא). מבחינת הטיפול התרופתי, הכלל הוא start low; Go slow; Go all the way. דהיינו להתחיל עם מינונים נמוכים; להעלות מינונים באופן הדרגתי/איטי עד למינון המרבי או עד להופעת תגובה טובה או עד להופעת תופעות לוואי. הטיפול אמור להיות מותאם אישית, כאשר לרוב, הטיפול הראשוני הוא עם תכשיר מקבוצת ה-SSRI (כגון [[Escitalopram]]). במקרה של כישלון, לרוב הבחירה היא בתכשיר מקבוצת ה-[[SNRI]] (כגון [[Venlafaxine]]). תסמיני הליבה כוללים מצב רוח/הלך רוח (Mood) ירוד ו/או ירידה משמעותית ביכולת לחוש הנאה (Anhedonia) מהפעילויות הרגילות/היום-יומיות או איבוד עניין בהן. בנוסף לכך, לשם אבחון יש צורך בלפחות ארבעה מהתסמינים הבאים: ירידה או עלייה בתיאבון או [[ירידה במשקל|ירידה]] או [[עלייה במשקל]]; האטה פסיכומוטורית (מחשבה, תנועתיות) או אי-שקט פסיכומוטורי; הפרעות שינה (מיעוט או עודף שינה); קשיים בריכוז או בקבלת החלטות; ירידה באנרגיות ו/או תשישות; תחושת חוסר ערך או תחושת אשמה מוגזמת; ומחשבות נשנות על מוות ו\או [[התאבדות]]. כל זאת, במקביל, ולפחות למשך שבועיים ימים. באם אין השפעה לאחר טיפול של 4 שבועות עם מינון מרבי - לשקול המרה לתרופה אחרת. באם ישנה השפעה חלקית בלבד לאחר טיפול של 8 שבועות עם מינון מרבי - לשקול Augmentation דהיינו הוספת תרופה אחרה.
−
סימנים של מצב רוח ירוד לא תמיד בולטים ולא פעם מיוחסים ל"זקנה". יש גם ריבוי של סימנים לא ייחודיים היכולים לטשטש את האבחון היות שהם מופיעים במקביל גם במצבים אחרים כגון עייפות וחוסר ריכוז. בנוסף, פעמים רבות קיים ליקוי קוגניטיבי, על כן הכיוון מוסט מדכאון לקיהיון. בנושא זה יש להבדיל בין שני מצבים: מחלה דכאונית ראשונית של הגיל המבוגר, עם מרכיביס/ליקויים קוגניטיביים וקיהיון ראשוני, עם מרכיביס/סימנים דכאוניים. המדדים לאבחון דכאון בגיל הקשיש הם אלה של ה-DSM והם עוסקים בתסמינים של מצב רוח, תסמינים קוגניטיביים ותסמינים גופניים.
 
−
לשם הערכת האפשרות כי הקשיש במצב דכאוני, ניתן להשתמש במספר מבחנים, אחד מהם הוא GDS: Geriatric Depression Scale, המורכב מ-30 שאלות (ניקוד שבין 11 ל-20, מתאים לדכאץ קל-בינוני, וניקוד של 21 או מעל, לדכאון בינוני-חמור). ישנה גם גרסה מקוצרת של 15 שאלות בלבד (ניקוד שבין 6 ל-9, מצביע על דכאון קל-בינוני, וניקוד של 10 או מעל, מתאים לדכאון חמור). כן ישנו מבחן ^PHQ-9: Patient Health Questionnaire שאלון (דיווח עצמי) המשתמש במדדי אבחון דכאון של ה-DSM (ניקוד של 5 עד 9, מתאים לדכאון קל בלבד, וניקוד של 10 או מעל, מצביע על מצב של דכאון רבא). מבחינת הטיפול התרופתי, הכלל הוא start low; Go slow; Go all the way. דהיינו להתחיל עם מינונים נמוכים; להעלות מינונים באופן הדרגתי/איטי עד למינון המרבי או עד להופעת תגובה טובה או עד להופעת תופעות לוואי. הטיפול אמור להיות מותאם אישית, כאשר לרוב, הטיפול הראשוני הוא עם תכשיר מקבוצת ה-ssR1 (כגון Escitalopram). במקרה של כישלון, לרוב הבחירה היא בתכשיר מקבוצת ה-SNRI (כגון Venlafaxine). תסמיני הליבה כוללים מצב רוח/הלך רוח (Mood) ירוד ו/או ירידה משמעותית ביכולת לחוש הנאה (Anhedonia) מהפעילויות הרגילות/היום־יומיות או איבוד עניין בהן. בנוסף לכך, לשם אבחון יש צורך בלפחות ארבעה מהתסמינים הבאים: ירידה או עלייה בתיאבון או ירידה או עלייה במשקל; האטה פסיכומוטורית (מחשבה, תנועתיות) או אי-שקט פסיכומוטורי; הפרעות שינה (מיעוט או עודף שינה); קשיים בריכוז או בקבלת החלטות; ירידה באנרגיות ר'או תשישות; תחושת חוסר ערך או תחושת אשמה מוגזמת; ומחשבות נשנות על מוות ו\או התאבדות. כל זאת, במקביל, ולפחות למשך שבועיים ימים. באם אין השפעה לאחר טיפול של 4 שבועות עם מינון מרבי - לשקול המרה לתרופה אחרת. באם ישנה השפעה חלקית בלבד לאחר טיפול של 8 שבועות עם מינון מרבי - לשקול Augmentation דהיינו הוספת תרופה אחרה.
 
  
 
==נספח ג. טיפול ביתר לחץ דם בסוכרת בגיל המבוגר==
 
==נספח ג. טיפול ביתר לחץ דם בסוכרת בגיל המבוגר==
 
'''פרופ' אהוד גרוסמן'''
 
'''פרופ' אהוד גרוסמן'''
  
−
יתר לחץ דם נפוץ מאוד בקרב חולי סוכרת מבוגרים. השילוב של יתר לחץ דם וסוכרת מגביר בצורה משמעותית את הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם לכן איזון לחץ דם בחולים אלו חשוב במיוחד' יש מעט מידע לגבי יעד לחץ הדם בחולי סוכרת מבוגרים. חשוב לזכור שחולי סוכרת מבוגרים יותר שברירים ולרוב סובלים מיתר לחץ דם סיסטולי, מירידה קוגניטיבית, מתחלואה נלווית עם נזק לאיברים, מפגיעה כלייתית ומנפילת לחץ דם תנוחתית (Orthostatic hypotension). בחולים אלו הגישה חייבת להיות אישית וחייבת לקחת בחשבון את מצב החולה וכל התחלואה הנלווית. במשך שנים היה יעד הטיפול בחולי סוכרת נמוך יותר מאשר בחולים ללא סוכרת. מחקר
+
[[יתר לחץ דם]] נפוץ מאוד בקרב חולי סוכרת מבוגרים. השילוב של יתר לחץ דם וסוכרת מגביר בצורה משמעותית את הסיכון לתחלואה ותמותה מ[[מחלות לב וכלי דם]] לכן איזון לחץ דם בחולים אלו חשוב במיוחד{{הערה|שם=הערה48|Grossman E, Messerli FH. Diabetic and hypertensive heart disease. Ann Intern Med. 1996;125:304-10}}. יש מעט מידע לגבי יעד לחץ הדם בחולי סוכרת מבוגרים. חולי סוכרת מבוגרים יותר שברירים ולרוב סובלים מיתר לחץ דם סיסטולי, מירידה קוגניטיבית, מתחלואה נלווית עם נזק לאיברים, מפגיעה כלייתית ומנפילת לחץ דם תנוחתית (Orthostatic hypotension). בחולים אלו הגישה חייבת להיות אישית וחייבת לקחת בחשבון את מצב החולה וכל התחלואה הנלווית. במשך שנים היה יעד הטיפול בחולי סוכרת נמוך יותר מאשר בחולים ללא סוכרת. מחקר ה-(ACCORD) Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressure{{הערה|שם=הערה49|Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Jr., Grimm RH, Jr., Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probst- field JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85}} לא הצליח להראות שהורדה אינטנסיבית של לחץ הדם הסיסטולי לפחות מ-120 מילימטר כספית יעילה יותר מאשר הורדת לחץ דם סיסטולי ל-140 מילימטר כספית, אך מחקר ה-(SPRINT) Systolic Blood Pressure Intervention Trials{{הערה|שם=הערה50|Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kim- mel PL, Johnson KC, Goff DC, Jr., Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373:2103-16}} הצליח להראות שדווקא בחולים ללא סוכרת הורדת לחץ דם סיסטולי לפחות מ-120 מילימטר כספית מורידה תחלואה ותמותה ב-25 אחוזים בהשוואה ל-140 מילימטר כספית. התועלת בהורדה אגרסיבית של לחץ דם סיסטולי במחקר ה-SPRINT נצפתה גם בחולים מבוגרים מעל גיל 75{{הערה|שם=הערה51|1=Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, Fine LJ, Haley WE, Hawfield AT, lx JH, Kitzman DW, Kostis JB, Krousel-Wood MA, Launer LJ, Oparil S, Rodriguez CJ, Roumie CL, Shorr RI, Sink KM, Wadley VG, Whelton PK, Whittle J, Woolard NF, Wright JT, Jr., Pajewski NM. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged >/=75 Years: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2016;315:2673-82}}.
−
2. לא הצליח להראות שהורדה(ACCORD) Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressureה־
+
 
−
אינטנסיבית של לחץ הדם הסיסטולי לפחות מ-120 ממ"כ יעילה יותר מאשר הורדת לחץ דם סיסטולי ל-140 ממ"כ,
+
לאור נתוני ה-SPRINT עלתה השאלה מה צריכים להיות יעדי לחץ הדם בחולי סוכרת מבוגרים.
−
5. הצליח להראות שדווקא בחולים ללא סוכרת(SPRINT) Systolic Blood Pressure -Intervention Trials אך מחקר
+
 
−
הורדת לחץ דם סיסטולי לפחות מ-120 ממ"כ מורידה תחלואה ותמותה ב-25% בהשוואה ל-140 ממ"ב. התועלת בהורדה אגרסיבית של ל"ד סיסטולי במחקר ה-sPRINT נצפתה גם בחולים מבוגרים מעל גיל 475.
+
חולי סוכרת מבוגרים בדרך כלל סובלים מתחלואה נלווית כולל נפילת לחץ דם תנוחתית, [[מחלת לב איסכמית]], [[אי ספיקת כליות]], ולכן הורדת לחץ דם אגרסיבית בחולים אלו יכולה להיות בעייתית.
−
לאור נתוני ה-sPRINT עלתה השאלה מה צריכים להיות יעדי לחץ הדם בחולי סוכרת מבוגרים.
+
 
−
חולי סוכרת מבוגרים בד"ב סובלים מתחלואה נלווית כולל נפילת לחץ דם תנוחתית, מחלת לב איסכמית, אי ספיקת כליות ועוד ולכן הורדת לחץ דם אגרסיבית בחולים אלו יכולה להיות בעייתית.
+
הגישה, לכן, צריכה להיות אינדיבידואלית על פי מצב החולה תוך התחשבות במצב הקוגניטיבי ובתחלואה הנלווית{{הערה|שם=הערה52|Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. .5123־42:5103',2019}}. מקובל שיעד לחץ הדם בגיל המבוגר נמוך מ-140/90 בתנאי שאין נפילת לחץ דם משמעותית ובתנאי שהחולה סובל את הטיפול.
−
הגישה, לכן, צריכה להיות אינדיבידואלית על פי מצב החולה תוך התחשבות במצב הקוגניטיבי ובתחלואה הנלווית5. מקובל שיעד לחץ הדם בגיל המבוגר נמוך מ-140/90 בתנאי שאין נפילת לחץ דם משמעותית ובתנאי שהחולה סובל את הטיפול.
+
 
−
הערכת חולה סוכרת מבוגר צריכה לכלול מדידות ל"ד מחוץ למרפאה - עדיף על ידי ניטור אמבולטורי ל-24 שעות. בצורה זו ניתן לאבחן יתר לחץ דם לילי ששכיח במיוחד בחולי סוכרת. כמו כן חשוב למדוד את לחץ הדם בישיבה ובעמידה ולהעריך מצב של אי ספיקת לב. הערכת החולה צריכה לכלול בדיקת הפרשת החלבון בשתן, תפקודי כליות, רמת נתרן ואשלגן, סידן וחומצה אורית ופרופיל שומנים.
+
הערכת חולה סוכרת מבוגר צריכה לכלול מדידות לחץ דם מחוץ למרפאה - עדיף על ידי ניטור אמבולטורי ל-24 שעות. בצורה זו ניתן לאבחן יתר לחץ דם לילי ששכיח במיוחד בחולי סוכרת. כמו כן חשוב למדוד את לחץ הדם בישיבה ובעמידה ולהעריך מצב של אי ספיקת לב. הערכת החולה צריכה לכלול בדיקת הפרשת ה[[חלבון בשתן]], [[תפקודי כליות]], רמת [[נתרן]] ו[[אשלגן]], [[סידן]] ו[[חומצת שתן - Uric acid|חומצה אורית]] ו[[פרופיל שומנים]].
  
 
===הנישה הטיפולית===
 
===הנישה הטיפולית===
−
*בחולים עם ערכי לחץ דם מעל 140/90 ממ"ב יש להתחיל טיפול.
+
*בחולים עם ערכי לחץ דם מעל 140/90 מילימטר כספית יש להתחיל טיפול
−
*בכל החולים מומלץ להתחיל בשינוי הרגלי חיים שכוללים בעיקר צמצום המלח, ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון והפסקת שתיית אלכוהול.
+
*בכל החולים מומלץ להתחיל בשינוי הרגלי חיים שכוללים בעיקר צמצום המלח, ירידה במשקל, פעילות גופנית, [[הפסקת עישון]] והפסקת שתיית אלכוהול
−
*בחולי סוכרת מבוגרים יש להתחיל את הטיפול התרופתי במינונים יותר נמוכים ולהעלות את הטיפול בהדרגה בהתאם לתגובה, תוך מעקב אחר ערכי ל"ד בישיבה ובעמידה.
+
*בחולי סוכרת מבוגרים יש להתחיל את הטיפול התרופתי במינונים יותר נמוכים ולהעלות את הטיפול בהדרגה בהתאם לתגובה, תוך מעקב אחר ערכי לחץ דם בישיבה ובעמידה
−
*רוב חולי הסוכרת, גם בגיל מבוגר זקוקים לטיפול משולב. השילוב המומלץ הוא חוסם סידן מקבוצת הדיהידרופירידינים עם ACEI או ARB. רצוי לתת את השילוב בכדור אחד המכיל את 2 המרכיבים.
+
*רוב חולי הסוכרת, גם בגיל מבוגר זקוקים לטיפול משולב. השילוב המומלץ הוא [[חוסם סידן]] מקבוצת הדיהידרופירידינים עם [[ACE inhibitors|ACEI]] או [[Angiotensin Receptor Blockers|ARB]]. רצוי לתת את השילוב בכדור אחד המכיל את 2 המרכיבים
−
*אין לשלב ACEI עם ARB.
+
*אין לשלב ACEI עם ARB
−
*כתרופה שלישית יש להוסיף מינון נמוך של משתנים. כמשתן יש להעדיף את ה-(indapamide (PAMID. יש להמליץ בעיקר בנשים להימנע משתייה מרובה כדי למנוע היפונתרמיה.
+
*כתרופה שלישית יש להוסיף מינון נמוך של משתנים. כמשתן יש להעדיף את ה-(indapamide (PAMID. יש להמליץ בעיקר בנשים להימנע משתייה מרובה כדי למנוע [[היפונתרמיה]]
−
*בחולים עם מחלת לב איסכמית או בחולים עם דופק מהיר יש להוסיף חוסם בטא.
+
*בחולים עם מחלת לב איסכמית או בחולים עם דופק מהיר יש להוסיף [[חוסמי בטא|חוסם בטא]]
−
*בחולים עם רמות אשלגן נמוכים מ-4 ממול/ל יש לשקול תוספת של אלדוספירון (ספירונולקטון) במינון נמוך של 12.5 מ"ג תוך מעקב אחר רמת אלקטרוליטים.
+
*בחולים עם רמות אשלגן נמוכים מ-4 מילימול/ליטר יש לשקול תוספת של [[אלדוספירון]] (ספירונולקטון) במינון נמוך של 12.5 מיליגרם תוך מעקב אחר רמת [[אלקטרוליטים]]
−
*יש לקחת בחשבון שאיזון טוב של לחץ הדם יכול להעלות את ערכי הקריאטינין. עלייה מתונה היא סבירה, אך יש לבצע מעקב לוודא שלאחר ההחמרה הראשונה בתפקודי הכליה ערכי הקריאטינין מתייצבים.
+
*יש לקחת בחשבון שאיזון טוב של לחץ הדם יכול להעלות את ערכי ה[[קראטינין - Creatinine|קריאטינין]]. עלייה מתונה היא סבירה, אך יש לבצע מעקב לוודא שלאחר ההחמרה הראשונה בתפקודי הכליה ערכי הקריאטינין מתייצבים
−
*יעד הטיפול הוא ל"ד סיסטולי פחות מ-140 ממ"כ בתנאי שלחץ הדם הדיאסטולי לא נמוך מ-60 ממ"כ ובתנאי שהחולה סובל את לחץ הדם ואין לו נפילת ל"ד תנוחתית5.
+
*יעד הטיפול הוא לחץ דם סיסטולי פחות מ-140 מילימטר כספית בתנאי שלחץ הדם הדיאסטולי לא נמוך מ-60 מילימטר כספית ובתנאי שהחולה סובל את לחץ הדם ואין לו נפילת לחץ דם תנוחתית{{הערה|שם=הערה52}}
−
*יעד של לחץ דם סיסטולי 150 עד 160 ממ"כ יכול להתקבל כסביר בחולי סוכרת מבוגרים שבריריים6.
+
*יעד של לחץ דם סיסטולי 150 עד 160 מילימטר כספית יכול להתקבל כסביר בחולי סוכרת מבוגרים שבריריים{{הערה|שם=הערה53|Solini A, Grossman E. What Should Be the Target Blood Pressure in Elderly Patients With Diabetes? Diabetes Care. 2016;39 Suppl 2:5234-43}}
−
 
 
−
===רשימה ביבליוגרפית===
 
−
1. Grossman E, Messerli FH. Diabetic and hypertensive heart disease. Ann Intern Med. 1996;125:304-10.
 
−
2. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Jr., Grimm RH, Jr., Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probst- field JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85.
 
−
3. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kim- mel PL, Johnson KC, Goff DC, Jr., Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373:2103-16.
 
−
4. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, Fine LJ, Haley WE, Hawfield AT, lx JH, Kitzman DW, Kostis JB, Krousel-Wood MA, Launer LJ, Oparil S, Rodriguez CJ, Roumie CL, Shorr RI, Sink KM, Wadley VG, Whelton PK, Whittle J, Woolard NF, Wright JT, Jr., Pajewski NM. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged >/=75 Years: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2016;315:2673-82.
 
−
5. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care.
 
−
.5123־42:5103',2019
 
−
6. Solini A, Grossman E. What Should Be the Target Blood Pressure in Elderly Patients With Diabetes? Diabetes Care. 2016;39 Suppl 2:5234-43.
 
  
 
==נספח ד. עקרונות הטיפול התזונתי בקשיש עם סוכרת==
 
==נספח ד. עקרונות הטיפול התזונתי בקשיש עם סוכרת==
 
'''ד"ר ברוריה שר, איילת בירן, שולה ויטקו, יוספה כחל, פאינה צודיקוב, גילה פיימן, דורית יצחקי, פרופסור רונית אנדוולט'''
 
'''ד"ר ברוריה שר, איילת בירן, שולה ויטקו, יוספה כחל, פאינה צודיקוב, גילה פיימן, דורית יצחקי, פרופסור רונית אנדוולט'''
  
−
למזון חשיבות רבה, הן לצרכי הקיום והן כמענה לצרכים נפשיים, חברתיים, כלכליים ותרבותיים. לאכילה תפקיד מרכזי בגיל הזקנה והיא מהווה מקור חשוב ביותר להנאה, לבריאות לשימור הקועיציה ולהיכרות עבור הקשיש.
+
למזון חשיבות רבה, הן לצורכי הקיום והן כמענה לצרכים נפשיים, חברתיים, כלכליים ותרבותיים. לאכילה תפקיד מרכזי בגיל הזקנה והיא מהווה מקור חשוב ביותר להנאה, לבריאות לשימור הקוגניציה ולהיכרות עבור הקשיש.
 +
 
 
בתהליך ההזדקנות חלים שנויים במערכת השלד והשרירים (ירידה במסת השריר), במערכת העיכול, הבליעה, הלעיסה, החושים והנשימה. שינויים פיזיולוגיים אלו המתרחשים במהלך ההזדקנות בכל מערכות הגוף, משפיעים על יכולתו של האדם להשיג מזון, להאכיל את עצמו, לעכל ולספוג את רכיבי התזונה ואף פוגעים במגוון המזונות שהקשיש יבחר עבורו.
 
בתהליך ההזדקנות חלים שנויים במערכת השלד והשרירים (ירידה במסת השריר), במערכת העיכול, הבליעה, הלעיסה, החושים והנשימה. שינויים פיזיולוגיים אלו המתרחשים במהלך ההזדקנות בכל מערכות הגוף, משפיעים על יכולתו של האדם להשיג מזון, להאכיל את עצמו, לעכל ולספוג את רכיבי התזונה ואף פוגעים במגוון המזונות שהקשיש יבחר עבורו.
−
הירידה בצריכת המזון של הקשיש חלה בשל צריכת תרופות רבות, בעיות כלכליות-חברתיות, בדידות, הפרעות פסיכיאטריות כמו דכאון או דמנציה - כשזו האחרונה גורמת לשכחה לאכול או לאכילה ללא הפסקה שאינה מבוקרת. בצריכה לא מתאימה של מזון יכול להיווצר מצב של תזונה לקויה המתבטאת בשתי צורות: תת-תזונה (undernutrition) שיכול להיות כולל או של רכיבים תזונתיים ספציפיים וצריכת יתר של אנרגיה (Over nutrition) שגם היא יכולה להיות מלווה בחסרים תזונתיים. הטיפול ואיזון הסוכרת בקשישים מושפעת מכל השינויים הפיסיולוגים, הבריאותיים, הרגשיים והחברתיים שנזכרו ולכן יש חשיבות רבה למעקב וטיפול תזונתי מותאם.
+
 
 +
הירידה בצריכת המזון של הקשיש חלה בשל צריכת [[תרופות]] רבות, בעיות כלכליות-חברתיות, בדידות, הפרעות פסיכיאטריות כמו דיכאון או דמנציה - כשזו האחרונה גורמת לשכחה לאכול או לאכילה ללא הפסקה שאינה מבוקרת. בצריכה לא מתאימה של מזון יכול להיווצר מצב של תזונה לקויה המתבטאת בשתי צורות: [[תת-תזונה]] (undernutrition) שיכול להיות כולל או של רכיבים תזונתיים ספציפיים וצריכת יתר של אנרגיה (Over nutrition) שגם היא יכולה להיות מלווה בחסרים תזונתיים. הטיפול ואיזון הסוכרת בקשישים מושפעת מכל השינויים הפיזיולוגים, הבריאותיים, הרגשיים והחברתיים שנזכרו ולכן יש חשיבות רבה למעקב וטיפול תזונתי מותאם.
  
 
===המלצות אופרטיביות===
 
===המלצות אופרטיביות===
 
הפנית הקשיש לדיאטנית-תזונאית לביצוע הערכה תזונתית מקיפה וטיפול תזונתי תעשה במקרים הבאים:
 
הפנית הקשיש לדיאטנית-תזונאית לביצוע הערכה תזונתית מקיפה וטיפול תזונתי תעשה במקרים הבאים:
−
*חולה סוכרת מוכר במערכת-בתדירות של לפחות אחת לשנה.
+
*חולה סוכרת מוכר במערכת - בתדירות של לפחות אחת לשנה
−
*לחולה סוכרת חדש מיד עם אבחון הסוכרת, ובהמשך מעקב לפחות אחת לשנה.
+
*לחולה סוכרת חדש מיד עם אבחון הסוכרת, ובהמשך מעקב לפחות אחת לשנה
−
*בכל שינוי מצב רפואי, תפקודי, קועיטיבי או נפשי.
+
*בכל שינוי מצב רפואי, תפקודי, קוגניטיבי או נפשי
−
*באירועי היפוגליקמיה החרים (בנוסף להתאמה תרופתית).
+
*באירועי היפוגליקמיה חוזרים (בנוסף להתאמה תרופתית)
−
*במצב של היפרגליקמיה קיצונית.
+
*במצב של [[היפרגליקמיה]] קיצונית
 
*במצבי סיכון תזונתיים:
 
*במצבי סיכון תזונתיים:
−
‏א. כאשר המטופל ירד 5% ממשקלו בשלושה חודשים או 10% בחצי שנה.
+
**כאשר המטופל ירד 5 אחוזים ממשקלו בשלושה חודשים או 10 אחוזים בחצי שנה
−
‏ב. 22> BMI במטופלים בגילאי 23,74.9-65> BMI במטופלים בגילאי +75.
+
**22>[[BMI]] (Body Mass Index) במטופלים בגילאי 74.9-65 23>BMI במטופלים בגילאי +75
−
‏ג. במצב של סיכון תזונתי על פי ציון כלי סיקור (MNA, MUST).
+
**במצב של סיכון תזונתי על פי ציון כלי סיקור (MNA, MUST)
−
*בכל מצב של שינוי טיפול תרופתי לסוכרת או לגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים הנוספים כדוגמת שומני הדם ויתר לחץ דם.
+
*בכל מצב של שינוי טיפול תרופתי לסוכרת או לגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים הנוספים כדוגמת שומני הדם ויתר לחץ דם
−
*על פי שיקול הדעת של הצוות המטפל.
+
*על פי שיקול הדעת של הצוות המטפל
 
המטרות העיקריות בניהול הטיפול התזונתי בקשיש עם הסוכרת הן לקדם את בריאותו תוך מתן דגש על איכות החיים ומתן כבוד והעצמת המטופל.
 
המטרות העיקריות בניהול הטיפול התזונתי בקשיש עם הסוכרת הן לקדם את בריאותו תוך מתן דגש על איכות החיים ומתן כבוד והעצמת המטופל.
  
 
===הערכה תזונתית===
 
===הערכה תזונתית===
−
הדיאטנית תבצע הערכה תזונתית מקיפה שתכלול קביעת אבחנה תזונתית ואיתור מצבי תזונה סיכוניים הכוללים: ,GLIM SGA, בדיקה פיזיקלית במיקוד תזונתי.
+
הדיאטנית תבצע הערכה תזונתית מקיפה שתכלול קביעת אבחנה תזונתית ואיתור מצבי תזונה סיכוניים הכוללים: GLIM ,SGA, בדיקה פיזיקלית במיקוד תזונתי.
  
 
===עקרונות הטיפול התזונתי===
 
===עקרונות הטיפול התזונתי===
−
*התפריט יהיה מבוסס על תזונה מאחנת ומגוונת כדוגמת הדיאטה הים תיכונית ויספק את כלל רכיבי התזונה הדרושים (מאקרו ומיקרו נוטריינטים) כולל נוזלים. כל זה בהתאמה אישית למצב הרפואי הכולל, בדיקות דם, טיפול תרופתי וכל מצבי הבריאות הנלווים כמו הפקוד כלייתי, מחלות נוספות ועוד.
+
*התפריט יהיה מבוסס על תזונה מאוזנת ומגוונת כדוגמת ה[[דיאטה ים תיכונית|דיאטה הים תיכונית]] ויספק את כלל רכיבי התזונה הדרושים (מאקרו ומיקרו נוטריינטים) כולל נוזלים. כל זה בהתאמה אישית למצב הרפואי הכולל, בדיקות דם, טיפול תרופתי וכל מצבי הבריאות הנלווים כמו [[תפקוד כלייתי]] או מחלות נוספות
−
*תכנית הטיפול התזונתי תותאם אישית ותתחשב במצבו הרפואי, התפקודי-קוגנטיבי, בטיפול התרופתי, הרגלי האכילה והעדפות המזון של הקשיש, מצבו הכלכלי, מוצאו ותרבותו וכן מקום מגוריו (בית מוסד וכדומה).
+
*תוכנית הטיפול התזונתי תותאם אישית ותתחשב במצבו הרפואי, התפקודי-קוגניטיבי, בטיפול התרופתי, הרגלי האכילה והעדפות המזון של הקשיש, מצבו הכלכלי, מוצאו ותרבותו וכן מקום מגוריו (בית מוסד וכדומה)
−
*הגבלה מזונות המכילים פחמימות פשוטות או כל הגבלה אחרת תעשה על פי סיכום ההערכה התזונתית ועל פי שיקול הדעת המקצועית של הדיאטן ובהתאם למצבו הרפואי והתזונתי הכולל.
+
*הגבלה מזונות המכילים פחמימות פשוטות או כל הגבלה אחרת תעשה על פי סיכום ההערכה התזונתית ועל פי שיקול הדעת המקצועית של הדיאטן ובהתאם למצבו הרפואי והתזונתי הכולל
−
*מומלץ שהמטופל יגיע לדיאטן בליווי המטפל העיקרי שמסייע בחלק התזונתי.
+
*מומלץ שהמטופל יגיע לדיאטן בליווי המטפל העיקרי שמסייע בחלק התזונתי
−
*יש לעודד שמירה על משקל גוף יציב.
+
*יש לעודד שמירה על משקל גוף יציב
−
*יש להתאים את זמני מתן התרופות לארוחות.
+
*יש להתאים את זמני מתן התרופות לארוחות
−
*יש לעודד קיום פעילות גופנית בהתאם ליכולתו של הקשיש עם הסוכרת.
+
*יש לעודד קיום פעילות גופנית בהתאם ליכולתו של הקשיש עם הסוכרת
−
*הרכב התפריט ומרקם המזון יותאמו על פי מצב בריאות הפה, יכולת הלעיסה והבליעה.
+
*הרכב התפריט ומרקם המזון יותאמו על פי מצב בריאות הפה, יכולת הלעיסה והבליעה
−
*במצבי תת צריכה של אנרגיה וחלבון, מומלץ לתת תמיכה של מזון ייעודי כקו ראשון למניעת חסרים תזונתיים.
+
*במצבי תת-צריכה של אנרגיה וחלבון, מומלץ לתת תמיכה של מזון ייעודי כקו ראשון למניעת חסרים תזונתיים
  
−
===רשימה ביבליוגרפית===
+
==נספח ה. טיפול תרופתי - בחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה המבוגר עם סוכרת==
−
1. Leiter LA, Teoh H, Braunwald E, et al. Efficacy and safety of saxagliptin in older participants in the SAVOR TIMI 53 trial. Diabe tes care 2015;38(6):l145-53. doi: 10.2337/dcl4-2868 [published Online First: 2015/03/12]
 
−
2. Hsieh CJ, Shen FC. The durability of sitagliptin in elderly patients with type 2 diabetes. Clin Interv Aging 2014;9:1905-11. doi: 10.2147/CIA.S72396 (published Online First: 2014/11/26] 
 
  
−
==נספח ה. טיפול תרופתי. בחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה המבוגר עם סוכרת==
+
[[קובץ:סוכרת במבוגרים 5.png|מרכז|600 פיקסלים]]
−
דרגת
+
 
−
המלצה קבוצת תרופות שמות נגרים ומסחריים בטיחות
+
[[קובץ:סוכרת במבוגרים 6.png|מרכז|600 פיקסלים]]
−
קארדיו וואסקולרית בגיל המבוגר בטיחות קוגניטיבית- תיפקודית בגיל המבוגר יתרונות טיפול בגיל המבוגר חסרונות טיפול בניל המבוגר מקורות
+
 
−
מומלץ ביותר Linagliptin=Trajenta (Trajenta Duo) >65 N=4011 • לא מעלה סיכון להיפונלקמיה *מחיר גבוה
+
==חשוב לזכור - האתגר עול הזדקנות בריאה עם סוכרת: הצעה להערכה וחלוקה תפקודית עול האדם המבוגר עם סוכרת לצורך קביעת יעדי האיזון ומתן המלצות לטיפול==
−
*התאמת ו־6
+
# ל-25–30 אחוזים מהאוכלוסייה מעל גיל 65 יש סוכרת
−
DPP-4 Inhibitors prefixed) combination with (metformin Saxagliptin=Onglyza (Combo-Glyza XR) >65:75 N=8561;2330 *לא נורם לשיט' במשקל
+
# סוכרת היא מחלה של הזדקנות מואצת. לאנשים מבוגרים עם סוכרת סיכון גבוה יותר לליקויים קוגניטיביים וירידה תפקודית
−
*מיעוט תופעות לוואי •ניסיון רב (מעל 10 שנים)
+
# בגיל המבוגר שמירה על היכולות הקוגניטיביות, הפיזיות והתפקודיות הופכת להיות מטרה חשובה בטיפול בסוכרת
−
*מחקרים קלינים מבוקרים ייעודים לניל המבוגר (סיטנלפטין)
+
# הטיפול העצמי שהוא אבן יסוד בטיפול בסוכרת נפנע באנשים עם לקות קוגניטיבית
−
*בטוח עם כל דרגה של מינון לתפקוד כלייתי (מלבד
+
# באדם המבוגר עם סוכרת המתווה הטיפולי צריך להיקבע על פי מצבו התפקודי ולא על פי גילו הכרונולוגי
−
(Linagliptino
+
# החלוקה לפי רמת סיכון לירידה תפקודית תאפשר להתאים את הטיפול על פי יכולותיו של האדם המבונר עם סוכרת ולבנות תוכנית לשימור יכולותיו התפקודיות לאורך זמן
−
• יעילות בינונית באיוון הסוכרת
+
# החלוקה לרמת סיכון לירידה תפקודית תקבע על פי הכרות הצוות המטפל עם המטופל ועל ידי שימוש במבחנים קוגניטיביים ופיזיים
−
Sitagliptin=Januvia (Januet, Januet XR)(A) >65; 75 N=7735;2004
 
−
Vildagliptin=Galvus (Eucreas) תפקוד כלייתי (כאשר לא בכדור משולב עם מטטרמין)
 
−
מומלץ ביותר Metformin Glucomin, Glucophage, Metformin Teva *לא מעלה סיכון להיפונלקמיה
 
−
*לא נורם לעליה במשקל
 
−
*ניסיון רב מאוד (מעל 40 שנים)
 
−
•זול
 
−
*בטיחות קרדיווסקולרית *תופעות לוואי נסטרו אינטסטינאליות
 
−
*לעתים ירידה במעוקל
 
−
*התאמת מינון ואף הפסקת הטיפול לפי תפקוד כלייתי
 
−
*סיכון נמוך לחמצת לקטית
 
−
*הפחתת ספינת ויטמין 812 9-7
 
−
מומלץ ביותר Dulaglutide= Trulicity >66 N=4664 ++ • לא מעלה סיכון להיפונלקמיה • תופעות לוואי נסטרו 0ו-6ו
 
−
במידה ות.ל נסבלות Semaglutide= Ozempic 65< 8ו4ו=א *נורם בד־כ לירידה במשקל
 
−
*יעילות גבוהה
 
−
*אפשרות למתן בזריקה חד שבועית אינטסטינאליות
 
−
*ירידה במעוקל
 
−
*ניתן בהזרקה
 
−
*יקר נם במחיר הסל
 
−
GLP-1 RA Exenatide= Bydureon >65; 75 N=5939;1250
 
−
Liraglutide= Victoza >60; 75 N=7019;418 • יעילות קרדיווסקולרית
 
−
Lixisenatide= Lyxumia 265
 
−
N=2043
 
−
מומלץ ביותר במידה Empagliflozin= Jardiance 265:275
 
−
N=3127;424 *לא מעלה סינון להיפונלקמיה
 
−
*גורם בד*נ לירידה *סכנת התיבשות: תת ל"ד, אי ספיקת כליות חדה
 
−
*ירידה במשקל
 
−
*זיהומים בדרכי הנדן ובדרכי השתן
 
−
*סיכון לחמצת קטוטית י יתכן סינון מונבר לשברים ולקטיעות
 
−
*כשלא בסל יקר
 
−
*נסיון קליני קצר יחסית
 
−
*פולידפסיה ונוקטוריה 7ו-9ו
 
−
ות.ל
 
−
נסבלות SGLT2 Dapagliflozin= Forxiga 265:275 N=7907;1096 במשקל
 
−
*הפחתה גם בל־ד
 
−
*יעילות קרדיווטקולארית מאושר למניעה קרדיוואסקולארית משנית)
 
−
*שמירה על תפקוד כלייתי
 
−
*מניעה של אישפוזים בשל אי ספיקת לב
 
−
*בטל הבריאות לחולים עם מחלת לב קודמת
 
−
המעוך הטבלה בעמוד הבא 
 
−
מומלץ ביותר במידה ות.ל נסבלות Acarbose= Prandase *יעיל בהורדת הסוכר הפוסט פראנדילי
 
−
*יכול לסייע במטופלים עם עצירות • ת.ל נאטטרו- אינטסטינליות
 
−
מומלצים בתנאים Glargine= Lantus >65 N=5287 ♦♦ *יעילות נבוהה
 
−
*נסיון רב שנים • סינון להיפוגלקמיה 23-20
 
−
מסוימים Biosimilar Glargine=Basaglar *בטוח עם כל דרגה של תפקוד כלייתי
 
−
*בטיחות קרדיווסקולרית *דורש ניטור סוכר והתאמת מינונים
 
−
*סיכון לעליה
 
−
אינסולנים בזלים Detemir=Levemir
 
−
Long acting Glargine= Toujeo(A) >65 ++ *הזרקה חד יומית בדב
 
−
*מחקרים קלינים מבוקרים ייעודים לניל המבוגר (טונ"או) במשקל
 
−
*ניתן בהזרקה תת שרית
 
−
*"תדמית
 
−
Degludec= Tregludec >65; >75 N=3955;819 שלילית"
 
−
מומלצים בתנאים מסוימים TZDs Pioglitazone= Actos *יעילות גבוהה ולאורך שנים רבות
 
−
•זול
 
−
*נסיון רב יחסית
 
−
*בטיחות קרדיווסקולרית *עליה משמעותית במשקל
 
−
*צבירת נוזלים- אי ספיקת לב, בצקות, אנמיה
 
−
*סיכון מונבר לשברים
 
−
בנשים פוסט- מנאופאוואליות 24
 
−
מומלצים בתנאים מסוימים Glinides Repaglinide= Novonorm *ניסיון רב
 
−
*ניתן לשימוש באנשים עם אי ספיקת כליות
 
−
*קצר טווח (ניתן לתת סביב ארוחות) *היפונליקמיה
 
−
*סיכון משמעותי להיפונליקמיה
 
−
*דורש ניטור
 
−
סוכר תכוף 25
 
−
מומלצים בקרב חולים מסוימים בהם לא ניתן להשתמש בתרופות מהקבוצות הקודמות Short acting insulin/ Premix insulin/BB/ BP/lnsulin pump Short acting insulin/ Premix insulin/ BB/BP/ Insulin pump *יעיל- הכרחי בטיפול בחולים עם סוכרת מסוג 1 ו/או חסר קיצוני באינסולין
 
−
•זול
 
−
*ניסיון רב והתאמת מינונים
 
−
*סיכון משמעותי לעליה במשקל
 
−
*בד"כ דורש מספר הזרקות ביום
 
−
*דרושה קוגניציה שמורה או מעוררות אדם נוסף
 
−
לא מומלצים בדרן כלל SU Glimepride= Amaryl Glibendamide= Gluben •זול
 
−
• ניסיון רב *סיכון משמעותי להיפונלקמיה
 
−
*סיכון לעליה במשקל 26
 
−
 
−
המשך מעמ' 480
 
−
3. Bethel MA, Engel SS, Green JB, et al. Assessing the Safety of Sitagliptin in Older Participants in the Trial Evaluating Cardio- vascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS). Diabetes care 2017;40(4):494-501. doi: 10.2337/dc16-1l35 [published Online First: 2017/01/07]
 
−
4. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 doi: 10.1001/ jama.2018.18269 [published Online First: 2018/11/13]
 
−
5. Hartley P, Shentu Y, Betz-Schiff P, et al. Efficacy and Tolerability of Sitagliptin Compared with Glimepiride in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Inadequate Glycemic Control: A Randomized, Double-Blind, Non-lnferiority Trial. Drugs Aging 2015;32(6):469 76. doi: 10.1007/540266 015 0271 z [published Online First: 2015/06/05]
 
−
6. Barzilai N, Guo H, Mahoney EM, et al. Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin 2011;27(5):1049-58. doi: 10.1185/03007995.2011.568059 [published Online First: 2011/03/25]
 
−
7. Orkaby AR, Cho K, Cormack J, et al. Metformin vs sulfonylurea use and risk of dementia in US veterans aged >/=65 years with diabetes. Neurology 2017,89(18):1877-85. doi: 10.1212/WNL.0000000000004586 [published Online First: 2017/09/29]
 
−
8. Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 2017;60(9):1620-29. doi: 10.1007/500125-017-4337-9 [published Online First: 2017/08/05]
 
−
9. Overbeek JA, Heintjes EM, Prieto-Alhambra D, et al. Type 2 Diabetes Mellitus Treatment Patterns Across Europe: A Popu- lation-based Multi-database Study. Clin Ther 2017;39(4):759-70. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.02.008 [published Online First: 2017/03/28]
 
−
10. Feher M, Vega-Hernandez G, Mocevic E, et al. Effectiveness of Liraglutide and Lixisenatide in the Treatment of Type 2 Diabetes: Real-World Evidence from The Health Improvement Network (THIN) Database in the United Kingdom. Diabetes Ther 2017;8(2):417-31. doi: 10.1007/513300-017-0241 -z [published Online First: 2017/03/11]
 
−
11. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY COMPREHENSIVE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITYEXECUTIVE SUMMARYComplete Guidelines available at https://www.aace.com/publications/guidelines. Endocr Pract 2016;22(7):842-84. doi: 10.4158/EP161356.ESGL [published Online First: 2016/07/30]
 
−
12. Gilbert MP, Bain SC, Franek E, et al. Effect of Liraglutide on Cardiovascular Outcomes in Elderly Patients: A Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med 2018 doi: 10.7326/M18-1569 [published Online First: 2018/12/07]
 
−
13. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377(13):1228-39. doi: 10.1056/NEJMoa1612917 (published Online First: 2017/09/15]
 
−
14. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373(23):2247-57. doi: 10.1056/NEJMoa1509225 [published Online First: 2015/12/03]
 
−
15. Cukierman-YaffeT, Gerstein HC, Colhoun HM, Diaz R, Garcia-Perez LE, Lakshmanan M, Bethel A, Xavier D, Probstfield J, Riddle MC, Ryden L, Atisso CM, Hall S, Rao-Melacini P, Basile J, Cushman WC, Franek E, Keltai M, Lanas F, Leiter LA, Lopez-Jara- millo P, Pirags V, Pogosova N, Raubenheimer PJ, Shaw JE, Sheu WH, Temelkova-KurktschievT. Effect of dulaglutide on cognitive impairment in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND trial. Lancet Neurol. 2020 Jul;19(7):582-590. doi: 10.1016/ 51474-4422(20)30173-3. PMID: 32562683.
 
−
16. Marso SP, Bain SC et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. NEJM. 2016: 375:19. Doi:10.1056/NEJMaa1607141. PMID 27633186
 
−
17. Goda M, Yamakura T, Sasaki K, et al. Safety and efficacy of canagliflozin in elderly patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year post-marketing surveillance in Japan. Curr Med Res Opin 2017:1-9. doi: 10.1080/03007995.2017.1392293 [published Online First: 2017/10/14]
 
−
18. Kambara T, Shibata R, Osanai H, et al. Use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in older patients with type 2 diabe- tes mellitus. Geriatr Gerontol Int 2017 doi: 10.1111/ggi.13149 [published Online First: 2017/09/02]
 
−
19. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1812389 [published Online First: 2018/11/13]
 
−
20. Investigators OT, Gerstein HC, Bosch J, et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367(4):319-28. doi: 10.l056/NEJMoa1203858
 
−
21. Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377(8):723-32. doi: 10.1056/NEJMoa1615692 [published Online First: 2017/06/13]
 
−
22. Yale JF, Aroda VR, Charbonnel B, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia risk with insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL: A patient-level meta-analysis examining older and younger adults with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2018 doi: 10.1016/j.diabet.2018.10.002 [published Online First: 2018/10/27]
 
−
23. Ritzel R, Harris SB, Baron H, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing Efficacy and Safety of Insulin Glargine
 
−
300 Units/mL Versus 100 Units/mL in Older People With Type 2 Diabetes: Results From the SENIOR Study. Diabetes care 2018;41(8):1672-80. doi: 10.2337/dc18-0168 [published Online First: 2018/06/14]
 
−
24. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabe- tes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9493):1279-89. doi: 10.1016/50140-6736(05)67528-9 [published Online First: 2005/10/11]
 
−
25. Group NS, Holman RR, Haffner SM, et al. Effect of nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010;362(16):1463-76. doi: 10.1056/NEJMoa1001122 [published Online First: 2010/03/17]
 
−
26. Control G, Turnbull FM, Abraira C, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabeto- logia 2009:52(1 !):2288-98. doi: 10.1007/S00125-009-1470-0
 
−
חשוב לזכור - האתגר עול הזדקנות בריאה עם סוכרת: הצעה להערכה וחלוקה תפקודית עול האדם המבוגר עם סוכרת לצורך קביעת יעדי האיזון ומתן המלצות לטיפול
 
−
ו. ל-30%-25% מהאוכלוסייה מעל גיל 65 יש סוכרת.
 
−
2. סוכרת היא מחלה של הזדקנות מואצת. לאנשים מבוגרים עם סוכרת סיכון גבוה יותר לליקויים קוגניטיביים וירידה תפקודית.
 
−
3. בגיל המבוגר שמירה על היכולות הקוגניטיביות, הפיסיות והתפקודיות הופכת להיות מטרה חשובה בטיפול בסוכרת.
 
−
4. הטיפול העצמי שהוא אבן יסוד בטיפול בסוכרת נפנע באנשים עם לקות קוגניטיבית.
 
−
5. באדם המבוגר עם סוכרת המתווה הטיפולי צריך להיקבע על פי מצבו התפקודי ולא על פי גילו הכרונולוגי.
 
−
6. החלוקה לפי רמת סיכון לירידה תפקודית תאפשר להתאים את הטיפול על פי יכולותיו של האדם המבונר עם סוכרת ולבנות תוכנית לשימור יכולותיו התפקודיות לאורך זמן.
 
−
7. החלוקה לרמת סיכון לירידה תפקודית תקבע על פי הכרות הצוות המטפל עם המטופל ועל ידי שימוש במבחנים קוגניטיביים ופיסיים.
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
<blockquote>  
+
<blockquote>
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 +
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 +
* Leiter LA, Teoh H, Braunwald E, et al. Efficacy and safety of saxagliptin in older participants in the SAVOR TIMI 53 trial. Diabe tes care 2015;38(6):l145-53. doi: 10.2337/dcl4-2868 [published Online First: 2015/03/12]
 +
* Hsieh CJ, Shen FC. The durability of sitagliptin in elderly patients with type 2 diabetes. Clin Interv Aging 2014;9:1905-11. doi: 10.2147/CIA.S72396 (published Online First: 2014/11/26] 
 +
* Bethel MA, Engel SS, Green JB, et al. Assessing the Safety of Sitagliptin in Older Participants in the Trial Evaluating Cardio- vascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS). Diabetes care 2017;40(4):494-501. doi: 10.2337/dc16-1l35 [published Online First: 2017/01/07]
 +
*Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 doi: 10.1001/ jama.2018.18269 [published Online First: 2018/11/13]
 +
*Hartley P, Shentu Y, Betz-Schiff P, et al. Efficacy and Tolerability of Sitagliptin Compared with Glimepiride in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Inadequate Glycemic Control: A Randomized, Double-Blind, Non-lnferiority Trial. Drugs Aging 2015;32(6):469 76. doi: 10.1007/540266 015 0271 z [published Online First: 2015/06/05]
 +
*Barzilai N, Guo H, Mahoney EM, et al. Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin 2011;27(5):1049-58. doi: 10.1185/03007995.2011.568059 [published Online First: 2011/03/25]
 +
*Orkaby AR, Cho K, Cormack J, et al. Metformin vs sulfonylurea use and risk of dementia in US veterans aged >/=65 years with diabetes. Neurology 2017,89(18):1877-85. doi: 10.1212/WNL.0000000000004586 [published Online First: 2017/09/29]
 +
*Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 2017;60(9):1620-29. doi: 10.1007/500125-017-4337-9 [published Online First: 2017/08/05]
 +
*Overbeek JA, Heintjes EM, Prieto-Alhambra D, et al. Type 2 Diabetes Mellitus Treatment Patterns Across Europe: A Popu- lation-based Multi-database Study. Clin Ther 2017;39(4):759-70. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.02.008 [published Online First: 2017/03/28]
 +
*Feher M, Vega-Hernandez G, Mocevic E, et al. Effectiveness of Liraglutide and Lixisenatide in the Treatment of Type 2 Diabetes: Real-World Evidence from The Health Improvement Network (THIN) Database in the United Kingdom. Diabetes Ther 2017;8(2):417-31. doi: 10.1007/513300-017-0241 -z [published Online First: 2017/03/11]
 +
*Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY COMPREHENSIVE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITYEXECUTIVE SUMMARYComplete Guidelines available at <nowiki>https://www.aace.com/publications/guidelines</nowiki>. Endocr Pract 2016;22(7):842-84. doi: 10.4158/EP161356.ESGL [published Online First: 2016/07/30]
 +
*Gilbert MP, Bain SC, Franek E, et al. Effect of Liraglutide on Cardiovascular Outcomes in Elderly Patients: A Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med 2018 doi: 10.7326/M18-1569 [published Online First: 2018/12/07]
 +
* Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377(13):1228-39. doi: 10.1056/NEJMoa1612917 (published Online First: 2017/09/15]
 +
*Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373(23):2247-57. doi: 10.1056/NEJMoa1509225 [published Online First: 2015/12/03]
 +
*Cukierman-YaffeT, Gerstein HC, Colhoun HM, Diaz R, Garcia-Perez LE, Lakshmanan M, Bethel A, Xavier D, Probstfield J, Riddle MC, Ryden L, Atisso CM, Hall S, Rao-Melacini P, Basile J, Cushman WC, Franek E, Keltai M, Lanas F, Leiter LA, Lopez-Jara- millo P, Pirags V, Pogosova N, Raubenheimer PJ, Shaw JE, Sheu WH, Temelkova-KurktschievT. Effect of dulaglutide on cognitive impairment in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND trial. Lancet Neurol. 2020 Jul;19(7):582-590. doi: 10.1016/ 51474-4422(20)30173-3. PMID: 32562683.
 +
*Marso SP, Bain SC et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. NEJM. 2016: 375:19. Doi:10.1056/NEJMaa1607141. <nowiki>PMID 27633186</nowiki>
 +
* Goda M, Yamakura T, Sasaki K, et al. Safety and efficacy of canagliflozin in elderly patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year post-marketing surveillance in Japan. Curr Med Res Opin 2017:1-9. doi: 10.1080/03007995.2017.1392293 [published Online First: 2017/10/14]
 +
* Kambara T, Shibata R, Osanai H, et al. Use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in older patients with type 2 diabe- tes mellitus. Geriatr Gerontol Int 2017 doi: 10.1111/ggi.13149 [published Online First: 2017/09/02]
 +
*Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1812389 [published Online First: 2018/11/13]
 +
*Investigators OT, Gerstein HC, Bosch J, et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367(4):319-28. doi: 10.l056/NEJMoa1203858
 +
*Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377(8):723-32. doi: 10.1056/NEJMoa1615692 [published Online First: 2017/06/13]
 +
*Yale JF, Aroda VR, Charbonnel B, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia risk with insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL: A patient-level meta-analysis examining older and younger adults with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2018 doi: 10.1016/j.diabet.2018.10.002 [published Online First: 2018/10/27]
 +
*Ritzel R, Harris SB, Baron H, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing Efficacy and Safety of Insulin Glargine 300 Units/mL Versus 100 Units/mL in Older People With Type 2 Diabetes: Results From the SENIOR Study. Diabetes care 2018;41(8):1672-80. doi: 10.2337/dc18-0168 [published Online First: 2018/06/14]
 +
* Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabe- tes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9493):1279-89. doi: 10.1016/50140-6736(05)67528-9 [published Online First: 2005/10/11]
 +
* Group NS, Holman RR, Haffner SM, et al. Effect of nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010;362(16):1463-76. doi: 10.1056/NEJMoa1001122 [published Online First: 2010/03/17]
 +
*Control G, Turnbull FM, Abraira C, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabeto- logia 2009:52(1 !):2288-98. doi: 10.1007/S00125-009-1470-0
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>
−
 
  
 
{{ייחוס|{{רווח קשיח}}
 
{{ייחוס|{{רווח קשיח}}
שורה 432: שורה 343:
 
*ד"ר מיכל עצמון, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת אריאל ומרפאת סוכרת 3,600 לבני +60, המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
 
*ד"ר מיכל עצמון, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת אריאל ומרפאת סוכרת 3,600 לבני +60, המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
 
*ד"ר עופרי מוסנזון, מנהלת המרכז למחקר קליני בסוכרת, היחידה לסוכרת, המחלקה לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם והפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית, ירושלים
 
*ד"ר עופרי מוסנזון, מנהלת המרכז למחקר קליני בסוכרת, היחידה לסוכרת, המחלקה לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם והפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית, ירושלים
−
*פרופסור חוליו ויינשטיין, מנהל היחידה לסוכרת, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ע"ש אדית וולפסון, חולון ו-DMC  
+
*פרופסור חוליו ויינשטיין, מנהל היחידה לסוכרת, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ע"ש אדית וולפסון, חולון ו-DMC
 
*פרופסור דויד טנה, מנהל מכון שבץ מוח וקוגניציה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה. יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל
 
*פרופסור דויד טנה, מנהל מכון שבץ מוח וקוגניציה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה. יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל
 
*ד"ר לאה אהרוני, מומחית לרפואת משפחה וגריאטריה. יו"ר החוג לגריאטריה בקהילה של האיגוד הגריאטרי בישראל. מנהלת מרפאה מחוזית ליעוץ לחולים עם ירידה קוגניטיבית, קופ"ח מאוחדת, מחוז צפון
 
*ד"ר לאה אהרוני, מומחית לרפואת משפחה וגריאטריה. יו"ר החוג לגריאטריה בקהילה של האיגוד הגריאטרי בישראל. מנהלת מרפאה מחוזית ליעוץ לחולים עם ירידה קוגניטיבית, קופ"ח מאוחדת, מחוז צפון
שורה 439: שורה 350:
 
*ד"ר דליה שכטר, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ע"ש אדית וולפסון, חולון
 
*ד"ר דליה שכטר, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ע"ש אדית וולפסון, חולון
 
פרופסור רונית אנדולט, מנהלת אנף התזונה, משרד הבריאות. חוקרת ומרצה בפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה
 
פרופסור רונית אנדולט, מנהלת אנף התזונה, משרד הבריאות. חוקרת ומרצה בפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה
−
*ד"ר ברוריה שר, תזונאית האגודה לסוכרת נעורים (מסוג ו) בישראל, תזונאית מכוני סוכרת ורכזת סוכרת מחוזית בדימוס, מכבי שרותי בריאות
+
*ד"ר ברוריה שר, תזונאית האגודה לסוכרת נעורים (מסוג 1) בישראל, תזונאית מכוני סוכרת ורכזת סוכרת מחוזית בדימוס, מכבי שרותי בריאות
 
איילת בירן, דיאטנית ראשית, רשת 'בית בלב'
 
איילת בירן, דיאטנית ראשית, רשת 'בית בלב'
 
*שולה ויטקו, דיאטנית קלינית, מרפאת סוכרת מבוגרים, המרכז האוניברסיטי סורוקה, באר שבע
 
*שולה ויטקו, דיאטנית קלינית, מרפאת סוכרת מבוגרים, המרכז האוניברסיטי סורוקה, באר שבע
 
*דורית יצחקי, מנהלת המחלקה לתזונה בגיל השלישי, אגף התזונה, משרד הבריאות
 
*דורית יצחקי, מנהלת המחלקה לתזונה בגיל השלישי, אגף התזונה, משרד הבריאות
−
*יוספה כחל, מנהלת המחלקה לתזונה בגיל השלישי בדימוס, אגף התזונה, משרד הבריאות  
+
*יוספה כחל, מנהלת המחלקה לתזונה בגיל השלישי בדימוס, אגף התזונה, משרד הבריאות
 
*פאינה צודיקוב, מרכזת בכירה לתזונה לאוכלוסיות עם צרכים מיוחדים, אנף התזונה, משרד הבריאות
 
*פאינה צודיקוב, מרכזת בכירה לתזונה לאוכלוסיות עם צרכים מיוחדים, אנף התזונה, משרד הבריאות
 
*גילה פיימן, דיאטנית במכוני סוכרת, קופת חולים מאוחדת והמועצה הלאומית לסוכרת
 
*גילה פיימן, דיאטנית במכוני סוכרת, קופת חולים מאוחדת והמועצה הלאומית לסוכרת
שורה 449: שורה 360:
 
*פרופסור איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת}}
 
*פרופסור איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת}}
  
−
 
+
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
−
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>  
 
  
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]

גרסה אחרונה מ־16:50, 13 בספטמבר 2023

Diabetes.png

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי


תת הפרק הבא

תוכן עניינים > פרק #6.1: המדריך לטיפול בסוכרת - האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת - The challenge of healthy aging with diabetes

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר טלי צוקרמן־יפה, ד"ר מיכל עצמון, ד"ר עופרי מוסנזון, פרופסור חוליו ויינשטיין, פרופסור דויד טנה, ד"ר לאה אהרוני, פרופסור אלי מזרחי, ד"ר יהודה באומל, ד"ר דליה שכטר, פרופסור רונית אנדוולט, ד"ר ברוריה שר, איילת בירן, שולה ויטקו, יוספה כחל, פאינה צודיקוב, גילה פיימן, דורית יצחקי, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור איתמר רז
שם הפרק האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת
קוים מנחים להערכה וחלוקה תפקודית של האדם המבוגר עם סוכרת לצורך קביעת יעדי האיזון ומתן המלצות לטיפול
מאת האגודה הישראלית לסוכרת, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, ההסתדרות הרפואית בישראל, המכון לאיכות ברפואה, המועצה הלאומית לסוכרת האיגוד הישראלי לרפואה דחופה, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, האיגוד לרפואת משפחה
באתר doctorsonly
מועד הוצאה 2022
מספר עמודים 614
 
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול בסוכרת, הזדקנות

שכיחות מחלת הסוכרת גבוהה באוכלוסייה המבוגרת. בארצות הברית דווח כי 25–33 אחוזים מהאוכלוסייה מעל גיל 65 סובלים מסוכרת[1]. בישראל, על פי דוח מדדי האיכות 2014-2012 מדובר על שכיחות של 28 אחוזים בגילאי 74-65 ו-32 אחוזים בגילאי 75–84. מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שמחלת הסוכרת היא מחלה המאיצה תהליכים של הזדקנות[2]. לאדם עם סוכרת יש סיכוי של פי 2 לפתח דמנציה, לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת[3][4][5][6] ולפתח פגיעה ביכולות של למידה, זיכרון וחשיבה. כמו כן, לאדם עם סוכרת יש סיכון מוגבר לירידה במסת השריר[7] למוגבלות תפקודית, תלות באחר ותשישות (מצב פיסי ירוד בו מחלה קלה יכולה לגרום לפגיעה תפקודית משמעותית)[8][9][10].

מטרת הטיפול בסוכרת היא מניעת הסיבוכים לטווח הארוך של המחלה. שימור כוח השריר, שיווי המשקל, יכולות החשיבה, הלמידה והזיכרון כמו גם מניעת דמנציה, כחקסיה, סרקופניה ותשישות הופכים להיות המטרות החשובות בטיפול בסוכרת. שימור תפקודים אלו הוא מטרה מרכזית בשמירה על יכולתו של האדם הסוכרתי המבוגר להיות תפקודי, עצמאי ובעל איכות חיים טובה.

אספקט נוסף המדגיש את החשיבות בניטור המצב הקוגניטיבי של החולה הסוכרתי חינו הקשר בין קוגניציה והיענות לטיפול[11][12]. יכולת טיפול עצמי מהווה אבן יסוד בטיפול בסוכרת ובעלת חשיבות עליונה באיזון ומניעת סיבוכים[13]. ההמלצות לטיפול עצמי בסוכרת הן מורכבות וכוללות דרישות בתחום המעקב הרפואי, נטילת תרופות, שמירה על תזונה מאוזנת ומותאמת לשלב המחלה, ביצוע פעילות גופנית, סדר יום. תוספת של הערכה קוגניטיבית ופיזית של המטופל תאפשר בניית תוכנית טיפולית המותאמת באופן אישי למצבו התפקודי של האדם המבוגר עם סוכרת.

דמנציה היא, על-פי רוב, תוצאה של תהליכים רב-סיבתיים ארוכי טווח. חולי סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לדעיכה קוגניטיבית מואצת[14]. המנגנונים העומדים בבסיס זאת הם מורכבים ורב-סיבתיים וכוללים גורמים וסקולאריים, התנהגותיים, מטבוליים, ניווניים וגנטיים. במחקר עוקבה רחב-היקף בקרב חולי סוכרת מסוג 2 בקרב חברי מכבי שירותי בריאות נמצא כי מגמות לאורך זמן בערכי המוגלובין מסוכרר (trajectories) מנבאות את רמת התפקוד הקוגניטיבי וכי קיימת מודולציה של הקשר בנוכחות הגנוטיפ APOE (אשר קשור בסיכון מוגבר למחלת האלצהיימר) והגנוטיפ של הפטוגלובין[15][16][17]. ממחקר עוקבה בישראל בקרב חולים עם מחלה טרשתית (מחלת לב כלילית) עם גורמי סיכון וסקולאריים עולה כי ציון גבוה יותר במדד לבריאות כלי הדם אשר מכמת שמירה טובה יותר על מצבי בריאות ואורחות חיים בריאים, קשור להתדרדרות מתונה יותר בתפקוד הקוגניטיבי כעבור שני עשורים. כמו כן עולה כי הימצאות תנגודת לאינסולין (על פי מדד HOMA - Homeostasis Model Assessment) קשורה בדעיכה קוגניטיבית מואצת וכי התפקודים הקוגניטיביים הם לקויים יותר בקרב אלו עם שבריריות או קדם שבריריות[18][19][20].

קיים בסיס מידע רב יחסית לגבי מניעה ראשונית של שבץ המוח ומניעה באנשים עם מחלת כלי דם מוחיים תת-קלינית[21][22]. מחקרי התערבות למניעה של דעיכה קוגניטיבית מואצת ודמנציה הם ככלל מעטים וברובם קטנים. מחקר קליני התערבותי, מחקר FINGER (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability) נחשב כפורץ דרך. במחקר זה הוקצו 1,260 גברים ונשים בני 60 עד 77 שנה בסיכון מוגבר ללקות קוגניטיבית לקבוצת ביקורת ולקבוצת טיפול אשר כללה טיפול אינטנסיבי רב-תחומי, אשר שילב הדרכה תזונתית, אימון קוגניטיבי ופעילות פיזית (אימוני כוח, פעילות אירובית ושיווי משקל) ותחלואת הלב וכלי הדם נוטרה ואוזנה בקפידה. נמצא, כי התערבות אינטנסיבית רב-תחומית הביאה לשימור או שיפור בתפקודים קוגניטיביים[23]. לא נמצאו הבדלים ביעילות ההתערבות על פי מאפייני הנכללים וההתערבות נמצאה כיעילה אף בנכללים עם מועדות גנטית לדמנציה בשל הימצאות APOE4[24][25]. יתר על-כן, ההתערבות אף הביאה להפחתה בהתפתחות תחלואה כרונית חדשה[26]. התערבות רב-תחומית על פי עקרונות דומים נבדקת בשורה של מחקרים (http://wwfingers.com).

מספר גופים מקצועיים[27][1] יצאו בהנחיות ספציפיות לטיפול בסוכרת בגיל המבוגר. בהנחיות אלו מדגישים כי הערכה קוגניטיבית ופיזית רוטינית (לצורכי סינון וניטור) בגיל המבוגר צריכה להיות חלק מהמעקב השגרתי אחר האדם המבוגר עם סוכרת.

המלצות אלו, בנוסף לשכיחות הגבוהה של המבוגרים עם סוכרת, מחזקות את חשיבות קידום ההערכה התפקודית (הקוגניטיבית והפיזית) הראשונית בקרב כל חולי הסוכרת מעל גיל 70.

במהלך השנים 2018–2019 נערכו מספר מפגשים עם נציגים של המועצה הלאומית לסוכרת, המועצה הלאומית לגריאטריה, איגוד הנוירולוגים, איגוד רופאי המשפחה והמועצה לקידום בריאות בהנחייתם של פרופ' איתמר רז, פרופ' חוליו ויינשטין וד"ר עופרי מוסנזון.

המסמך הנזכר למעלה הוא תולדה ותוצר של מפגשים אלו. להלן יפורטו הנחיות כיצד למטב את הטיפול באדם המבוגר עם סוכרת תוך התחשבות ברמת הסיכון לירידה תפקודית.

הצעה לסיווג אנשים מבוגרים עם סוכרת על פי רמת הסיכון לירידה תפקודית

סכמת הטיפול באדם המבוגר עם סוכרת תקבע על פי מצבו התפקודי ולא על פי גילו הכרונולוגי. חלוקה לרמת סיכון לירידה תפקודית תהווה בסיס ל:

  1. קביעת יעדי איזון סוכר, לחץ דם וליפידים וקווים מנחים לסוג הטיפול התרופתי
  2. שלילה של סיבות משניות לירידה תפקודית
  3. הפנייה להתערבות לשימור ושיפור המצב התפקודי
  4. רמת הסיכון לירידה תפקודית תקבע על פי הכרות הצוות המטפל עם האדם המבוגר עם סוכרת ותכלול, בין היתר, היסטוריה של נפילות חוזרות. בנוסף, ניתן להשתמש במבדקים המפורטים מטה
  5. מבדקים אלו יועברו על ידי אנשי צוות רפואי שהוכשרו לכך (צוות סיעודי, פיזיותרפיסטים, עובדים סוציאליים, תזונאים, מחנכי סוכרת ועוד)

מבדקים קוגניטיביים

Montreal Cognitive Assessment (MOCA)

MOCA הוא מבחן לסינון קוגניטיבי המעריך זיכרון לטווח קצר, יכולות הבנה ויזואלית, קשב, ריכוז ושפה. זהו מבחן שנמצא בשימוש נרחב הן במחקר והן בקליניקה. ממחקרי תיקוף שבוצעו נמצא כי ציון מתחת ל-20 מעלה מעורר חשד גבוה לליקויים קוגניטיביים חמורים. ציון מעל 26 מוגדר כתקין. משך המבחן כ-10 דקות.

Digit Symbol Substitution (DSS)

DSS הוא מבחן קוגניטיבי הבודק מהירות חזותית, מוטוריקה, קואורדינציה, יכולות למידה, קשב, ריכוז וזיכרון לטווח הקצר. מבחן זה אינו יכול להוות כלי סינון אך מצוין ככלי למעקב תקופתי. משך המבחן כ-2 דקות.

מבדקים פיזיים

Timed Up & Go (TUG)

TUG הוא מבחן הבודק את רוב המיומנויות הנדרשות לניידות. הניקוד הוא מספר השניות הנדרש על מנת להשלים משימה של קימה מכיסא, הליכה למרחק של 3 מטרים, סיבוב במקום וחזרה לישיבה. המבחן מסווג לפי סיכון לנפילות ולהליכה עצמאית. ציון של מעל 13 שניות מעיד על עלייה בסיכון לנפילות. משך המבחן כ-3 דקות.

10 Meter walk test (10 MWT)

10 MWT הוא מבחן הבודק מהירות הליכה למרחק של 10 מטרים. מסלול של 10 מטרים מסומן על הרצפה וכיסא ממוקם שני מטרים מעבר לקו סיום המסלול. הנבדק מתחיל שני מטרים לפני תחילת המסלול והולך 14 מטרים (שני מטרים להאצה בהתחלה ושני מטרים להאטה בסוף). הניקוד שהושג נקבע לפי הזמן שחלף במהלך ההליכה לאורך 10 המטרים האמצעיים. נמצא כי מהירות הליכה נמוכה מנבאת סיכון לנפילות באוכלוסיית המבוגרים ומהווה גורם סיכון לנכות, לליקוי קוגניטיבי, ו/או לתמותה. מהירות הליכה מעל 1.2 מטר לשנייה מעידה על יכולת תפקודית טובה אך תוצאה מתחת ל-0.4 מטר לשנייה מעידה על קושי משמעותי בעצמאות. מבחן 10 המטרים הוא פשוט, קל ומהיר לביצוע ותוצאותיו יכולות לספק מידע רב וחשוב לגבי הנבדק. משך המבחן כ-2 דקות.

Sec sit to stand test (STS) 30

מטרת מבחן זה היא להעריך את כוח השרירים בגפיים התחתונות. ההוראות לנבדק הן לקום לעמידה מלאה מישיבה מספר פעמים שיכול ללא עזרה או דחיפה של הידיים (ידיו משולבות על החזה) במשך 30 שניות. הציון ניתן לפי מספר הפעמים שבהם הצליח הנבדק להגיע לעמידה מלאה. המבחן בודק את כוח שרירי הגפה התחתונה אשר תפקודם קשור לתפקוד היום יומי, לקימה, להליכה, לעליית מדרגות ושיווי משקל. תוצאה מתחת ל-10 חזרות מעידה על כוח ירוד. משך הבדיקה כ-1 דקה.

חלוקה ל-3 קבוצות על פי רמת הסיכון לירידה תפקודית (ראו טבלה 1,2 ותרשים 1)

טבלה 1. הגישה הטיפולית באדם המבוגר עם סוכרת ברמת הרפואה הראשונית: הצעה לסיווג מבוגרים עם סוכרת.
טבלה 2. הנישה הטיפולית באדם המבוגר עם סוכרת ברמת הרפואה הראשונית: המלצות לטיפול.
(*) תרופה בעלת פוטנציאל לירידה במשקל תינתן לאחר הערכה תזונתית על ידי דיאטנית ותוך כדי בקרה ומעקב תזונתי רציף 
תרשים 1 - סוכרת מעל גיל 70.

על פי כל האמור לעיל, אדם מבוגר עם סוכרת יסווג לאחת משלוש הקבוצות הסיכון להתדרדרות תפקודית: רמת סיכון נמוכה, בינונית וגבוהה. החלוקה תעשה על פי הכרות הצוות המטפל עם האדם המבוגר תאו שימוש במבחנים שפורטו מעלה.

השתייכות לקבוצה ברמת סיכון נמוכה היא בתנאי שכל המבדקים נמצאו בטווח הנורמה.

השתייכות לקבוצה ברמת סיכון בינונית היא בתנאי שאחד מהמבדקים לפחות נמצא ברמת סיכת בינונית והשתייכות לקבוצה ברמת סיכון גבוהה היא בתנאי שאחד מהמבדקים לפחות נמצא ברמת סיכון גבוהה.

המלצות לטיפול ברמת סיכון נמוכה

מטופלים אשר ימצאו בטווח הנורמה יופנו לקבוצות תזונה לתמיכה בחולי סוכרת בגיל השלישי, או לייעוץ תזונתי אישי לפי בחירתם ויקבלו הנחיות הכוללות מרשם לאימון גופני, תרגילי שיווי משקל, תרגול קוגניטיבי, הערכה תזונתית מותאמת והמלצות רפואיות ותזונתיות בהתאם לממצאים על מנת לשמר את מצבם.

יעדי איזון הסוכרת, לחץ הדם והליפידים יקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית[27].

המלצות לטיפול ברמת סיכון בינונית

מטופלים אשר ימצאו במבחן אחד או יותר כבעלי רמת סיכון בינונית יוזמנו להצטרף לטיפול קבוצתי לתרגול כוח, שיווי משקל וכן מטלות קוגניטיביות ויופנו לצורך ביצוע הערכה תזונתית פרטנית והתערבות מתאימה. כמו כן יערך בירור לסיבות משניות לירידה תפקודית (ראה פיסקה הבאה).

יעדי איזון הסוכרת יקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית תוך ניסיון להימנע מתרופות העלולות לגרום להיפוגליקמיה. יעדי איזון לחץ דם וליפידים יקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית[27].

המלצות לטיפול ברמת סיכון גבוהה

מטופלים אשר ימצאו במבחן אחד או יותר כבעלי רמת סיכון גבוהה יופנו בהתאם למצבם להערכה גריאטרית, מרפאת זיכרון, טיפול תזונתי, טיפול פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וכדומה. כמו כן יערך ברור לסיבות משניות לירידה תפקודית (ראה בפיסקה הבאה).

יעדי איזון הסוכרת: A1c מתחת ל-8.5 אחוז, FPG‏ (Fasting Plasma Glucose) בין 180-100 מיליגרם/דציליטר וערכי סוכר לילה בין 110–200 מיליגרם/דציליטר. ההערכה של יתרונות וחסרונות לטיפול תרופתי בליפידים תתבצע על פי מצבו של המטופל. יעד לחץ הדם מתחת ל-150/90[27].

הערכה רפואית לסיבות משניות אשר עלולות לגרום לירידה תפקודית תכלול

בחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה המבוגר עם סוכרת (ראו נספח ה')

בבחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה הסוכרתי המבוגר יש להתייחס לתחומים הבאים:

  • מניעת אירועי היפוגליקמיה
  • מניעת תופעות לוואי מסכנות חיים
  • מניעת תופעות לוואי שיכולות לפגוע באיכות החיים
  • עדויות ממחקרים קליניים מבוקרים באוכלוסייה המבוגרת לגבי יעילות בהורדת A1c, בטיחות קרדיווסקולרית, קוגניטיבית ותפקודית
  • תרופות בעלות השפעה על ירידה במשקל/פגיעה בחוש הטעם הריח ויובש בפה יינתנו רק לאחר הערכה תזונתית על ידי דיאטנית ותוך מעקב תזונתי רציף
  • התווית נגד לטיפול מסוים
  • אינטראקציה עם תרופות אחרות
  • בגיל המבוגר יש לתוסף B12 כאשר הרמות בדם הן מתחת ל-400 פיקוגרם/מיליליטר
  • מומלץ גם מתן של מולטי-ויטמין לגיל השלישי לפחות אחת ליומיים

סיכום

הזדקנות בריאה עם סוכרת היא אתגר. יעדי האיזון ואופן הטיפול נגזרים מהגיל "הביולוגי" של האדם ולא מהגיל הכרונולוגי. הקווים המנחים של המועצה הלאומית לסוכרת ממליצים על ביצוע הערכה ועל פי הערכה זו החלטה לאיזו דרגה תפקודית שייך כל אדם מבוגר עם סוכרת. הדרגה התפקודית היא הקובעת את יעדי איזון הליפידים, לחץ הדם והסוכר.

נספח א. הערכה של איכות השינה, אבחון וטיפול בחולה המבוגר עם סוכרת

ד"ר דליה שכטר

חסך שינה והפרעות שינה מהווים גורמי סיכון להופעת סוכרת מסוג 2 במבוגרים. לא ברור אם מדובר בקשר של גרימה או קשר דרך גורם מתווך כמו השמנה או דרך מנגנון של הפרשת מלטונין[28][29][30].

אינסומניה (נדודי שינה) היא הפרעת שינה שכיחה מאוד במבוגרים ועולה עם הגיל, עד כדי 50 אחוזים בקשישים[31]. אינסומניה מוגדרת כקשיי הירדמות ו/או קושי לשמור על רצף השינה ושכיחותה ו/או יקיצות בוקר מוקדמות ו/או שינה לא מרעננת 3 פעמים בשבוע לפחות ולמשך 3 חודשים לפחות[32]. הרקע לאינסומניה בגיל המבוגר מורכב וכולל גורמים סביבתיים, התנהגותיים, רפואיים וסוציאליים[33][34][35].

בירור

כאשר מטופל מתלונן על שינה לא תקינה, או נמצא שהשינה לא תקינה בנטילת אנמנזה מכוונת, יש לברר אם תלונתו העיקרית היא קשיי הירדמות, ראו יקיצות ליליות, ראו יקיצות בוקר מוקדמות, ראו שינה לא מרעננת/עייפות/ישנוניות במשך היום. על פי הסימפטום העיקרי ניתן להמשיך בירור מכוון:

קשיי הירדמות עשויים להיות קשורים בהפרעת חרדה/דיכאון, תסמונות כאב, תרופות מסוימות כמו סטימולנטים, Restless Legs Syndrome, הפרעה בשעון הביולוגי מסוג Delayed Sleep Phase Syndrome ועוד.

יקיצות ליליות עשויות להיות קשורות גם כן בהפרעת חרדה/דיכאון, תרופות מסוימות כמו SSRI’S, הפרעות שינה ראשוניות כמו דום נשימה בשינה ותנועות רגליים מחזוריות בשינה (PLMS) ועוד.

יקיצות בוקר מוקדמות עשויות להיות קשורות בדיכאון, חרדה, הפרעה בתזמון השעה מסוג Advanced Sleep Phase Syndrome ועוד.

שינה לא מרעננת, עייפות ראו ישנוניות במהלך היום עשויות להיות קשורות בשינה לא רצופה ולא יעילה אך אבחנה מבדלת חשובה היא חסך שינה או מיעוט שעות שעה יחסי - Insufficient sleep syndrome.

יש להתייחס לכל מחלות הרקע ולטיפול התרופתי הקבוע כגורמים אפשריים לאינסומניה.

הגישה הטיפולית

חשוב לטפל בצורה אופטימלית ככל הניתן במחלות הרקע ובמקביל לטפל בהפרעת השינה.

אם עולה מהאנמנזה חשד להפרעת שינה אינטרינזית כמו דום נשימה בשינה או תנועות רגליים מחזוריות בשינה או פעילות מוטורית חריגה בשינה יש אינדיקציה להפנות לבדיקת שינה והמשך טיפול בהתאם להוצאות.

אם עולה חשד קליני ל-Restless Legs Syndrome יש מקום לבירור רפואי רלוונטי וטיפול בהתאם, או טיפול סימפטומטי ספציפי[36].

הטיפולים המוצעים למטופלים עם אינסומניה מסיבות אחרות כוללים טיפול התנהגותי-קוגניטיבי ייעודי לאינסומניה CBT-i)), טיפולים לא תרופתיים אחרים וטיפול תרופתי מותאם שניתן לשלב עם CBT-I[34].

טיפול התנהגותי קוגניטיבי באינסומניה (CBT-I)

טיפול זה נמצא יעיל לשיפור השינה גם לטווח קצר וגם לאורך זמן אולם מודעות נמוכה ומיעוט מטפלים המיומנים בשיטה זו מגבילים את השימוש בה[37].

הטיפול משלב מספר מרכיבים:

  1. Stimulus Control - מטרתו "לחבר" בין המיטה לשינה. ההנחיות הן להיכנס למיטה רק כשעייפים ומוכנים לשינה; המיטה מיועדת רק לשינה ולסקס, לא לפעילויות ומטרות אחרות (צפייה בטלוויזיה, עבודה, אכילה וכדומה); אם לא נרדמים לאחר כ-15–20 דקות יש לצאת מהמיטה לחדר אחר ולשוב כשעייפים ומוכנים לשינה; לקום כל בוקר באותה השעה, כולל סופי שבוע; להימנע משינה במשך היום
  2. תרגול הרפיה בשיטות שונות
  3. Sleep Restriction - אנשים שסובלים מאינסומניה לעיתים קרובות הולכים לישון מוקדם יותר כדי לנסות להירדם ובכך מחמירים את הפרעת השינה. כלי טיפולי יעיל מאוד הוא דחיית הכניסה למיטה שעשויה לשפר את ההירדמות על ידי יצירת דחף מוגבר לשינה. עם השיפור בשינה ניתן להגדיל בהדרגה את משך השינה
  4. טיפול קוגניטיבי - מטרתו לתקן תפיסות מוטעות סביב השינה והתפקוד למחרת
  5. היגיינת שינה

לעיתים קרובות די בשינויים ההתנהגותיים כמפורט לעיל ובמיוחד צמצום שהייה במיטה (Sleep Restriction) והימנעות משינה במשך היום כדי לשפר את שנת הלילה.

טיפולים לא תרופתיים אחרים

טיפולים נוספים שהראו יעילות מסוימת הם חשיפה לאור בהיר בבוקר, שחיונית במיוחד בגילאים המבוגרים לחיזוק המחזוריות היומית של שינה-ערות[38].

טיפולים תרופתיים

מטרת הטיפול התרופתי באינסומניה הוא לקצר את זמן ההירדמות ולהעלות את יעילות השינה עם מיעוט תופעות לוואי. את הטיפול התרופתי יש להתאים בהתאם לסימפטום העיקרי ולרקע הרפואי ולתרופות נוספות אותן מקבל המטופל. למשל, אם מדובר בקשיי הירדמות בלבד תתאים תרופה עם זמן מחצית חיים קצר. אם מדובר ביקיצות ליליות ללא או עם קשיי הירדמות תתאים תרופה עם זמן מחצית חיים ארוך יותר. אם קיים מרכיב בולט של דיכאון/חרדה תתאים תרופה מקבוצת נוגדי הדיכאון.

הטיפולים התרופתיים המצויים משתייכים לקבוצות הבאות:

  1. Benzodiazepines
  2. Non-Benzodiazepines
  3. Melatonin
  4. Antidepressants
  5. Anticonvulsants
  6. OTC (Over The Counter) medications

בשנת 2017 פורסמו הנחיות קליניות לטיפול תרופתי באינסומניה במבוגרים[39]. ההוכחות החזקות ביותר ליעילות טיפולית נמצאו עבור תרופות ממשפחת ה-Benzodiazepines וה-Non-Benzodiazepines אך עקב תופעות לוואי לא רצויות של תרופות אלו, במיוחד באוכלוסייה המבוגרת, נעשו ונעשים יותר ויותר ניסיונות עם תרופות ממשפחות אחרות, off-label, במידות שונות של הצלחה[40][41].

Benzodiazepines

בארץ מוכרים ממשפחה זו - Brotizolam, Lorazepam, Clonazepam. תרופות אלה מקצרות את זמן ההירדמות ומפחיתות יקיצות ליליות. במבוגרים שימוש ממושך קשור בנפילות חוזרות וסיכון מוגבר לשברים ובירידה בזיכרון. נטילה ממושכת עלולה לגרום להתרגלות לתרופה וצורך להעלות מינון, תלות פסיכולוגית בתרופה ואף התמכרות. לכן מומלץ להימנע ככל שניתן משימוש בתרופות אלו לאורך זמן, ובמקרה של שימוש ממושך יש לשאוף לגמילה הדרגתית מאוד בשילוב עם טיפול אחר[42].

Non-Benzodiazepines

בארץ מוכרות מספר תרופות ממשפחה זו - Zolpidem, Zolpidem extended release, Zopiclone. תרופות אלו מקצרות את זמן ההירדמות (Zolpidem) וגם מפחיתות יקיצות ליליות (Zolpidem extended release, Zopiclone) אולם גם הן קשורות בנפילות וסיכון מוגבר לשברים, התרגלות ותלות וכן עלולות לגרום למצבי בלבול ופעילויות מוטוריות חריגות. בנוסף, נמצא שבנשים ובמבוגרים המטבוליזם של התרופות מקבוצה זו משתנה כך שמומלץ מינון נמוך בלבד באוכלוסייה זו. הטיפול בתרופות אלו מומלץ לפרק זמן קצר בלבד. במטופלים עם ירידה קוגניטיבית ודמנציה מומלץ להימנע כליל מתרופות אלו[43][44][45].

Melatonin

באינסומניה של הגיל המבוגר הטיפול במלטונין בשחרור מיידי אינו יעיל, למעט במקרים בהם מאובחנת הפרעה בתזמון השינה מסוג Delayed Sleep Phase Syndrome.

מלטונין בשחרור ממושך -Circadin- נמצא יעיל כטיפול באינסומניה במבוגרים מעל גיל 55, הן מבחינת איכות השינה והן מבחינת רמת הערנות בבוקר. התרופה נמצאה בטוחה לשימוש וללא ריבאונד של תסמיני אינסומניה לאחר הפסקת הטיפול[46][47]. אין ממצאים חד משמעיים לגבי יעילות הטיפול עם Circadin ככלי עזר לגמילה מכדורי שינה אחרים אך לאור פרופיל בטיחות גבוה ניתן לנסות טיפול זה.

Antidepressants

לאור חסרונות הטיפול באינסומניה לאורך זמן עם Benzodiazepines ו-Non-Benzodiazepines ניסקרו ניסיונות טיפוליים עם תרופות נוגדות דיכאון שונות שהן בעלות אפקט סדטיבי. התוצאות אינן חד משמעיות או שתומכות חלקית בטיפולים אלו. תרופות ממשפחה זו לטיפול באינסומניה הן Amitriptyline‏, Doxepin במינון נמוך (עד 6 מיליגרם) מקבוצת ה-Tricyclic Antidepressants‏, Trazodone במינון נמוך (100-25 מיליגרם) ו-Mirtazapine במינון נמוך (15-7.5 מיליגרם). תרופות מקבוצת ה-Tricyclic Antidepressants על פי רוב אינן מומלצות לטיפול בקשישים בשל תופעות הלוואי האנטיכולינרגיות. בכל מקרה יש להתאים את הטיפול התרופתי בהתאם לרקע הרפואי ולטיפולים תרופתיים נוספים.

Antipsychotics

(לא בשימוש בארץ) Orexin Antagonists

Anticonvulsants

נמצא ש-Pregabalin מעלה את כמות השינה העמוקה. מתן Pregabalin כטיפול באינסומניה הראה יעילות מסוימת בחולים עם פיברומיאלגיה או עם Generalized Anxiety Disorder. תופעת לוואי שכיחה היא חוסר יציבות (Dizziness) וישנוניות.

OTC medications

בקבוצה זו נכללים ולריאן, Doxylamine ו-Diphenhydramine. אין עבודות שמראות יעילות חד משמעית של ולריאן כטיפול באינסומניה. חלקן הראה עלייה קלה ביעילות השינה. פרופיל תופעות הלוואי דומה לזה של פלצבו. Diphenhydramine ו-Doxylamine הן תרופות OTC נפוצות וזולות ונראה שהן משפרות מדדי שינה במבוגרים. לתרופות אלו תופעות לוואי אנטי-כולינרגיות שאינן רצויות במיוחד באוכלוסייה המבוגרת וכן ירידה ביעילות עם הזמן עקב התרגלות.

לסיכום

  1. טיפול אופטימלי במחלות הרקע והתייחסות לטיפול תרופתי קבוע שעלול לתרום לאינסומניה
  2. אבחון נכון של סוג האינסומניה (קרי קשיי הירדמות/יקיצות ליליות/יקיצות בוקר מוקדמות/שינה לא מרעננת)
  3. אבחון וטיפול בהפרעות שינה ראשוניות
  4. ניסיון טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, שיפור היגיינת השינה
  5. בהמשך - ניסיון טיפולי עם סירקדין לפני תרופות שינה אחרות
  6. טיפול עם Benzodiazepines ו-Non-Benzodiazepines לפרק זמן קצר בלבד או לסירוגין
  7. התאמת הטיפול התרופתי באינסומניה לפי הסימפטום העיקרי

היגיינת שינה

  1. יש לקבוע שעות שינה קבועות ולהקפיד על שעות שינה מספיקות. בממוצע נחוצות בין 6 ל-8 שעות שינה בלילה
  2. להימנע מכניסה למיטה כדי לנסות להירדם. ככל שהמאמץ לישון גדול יותר, רמת העוררות עולה והשינה מתרחקת
  3. יש לשמור על סביבת שינה נוחה, בטמפרטורה נעימה, ללא גירויי אור ורעש וללא שעון בטווח ראייה
  4. השהייה במיטה מיועדת לשינה בלבד (ולסקס). במצב של קושי להירדם תוך כ-20 דקות או התעוררות מהשינה יש לצאת מהמיטה ולשוב כשמוכנים לישון
  5. פעילות גופנית סדירה חיונית לבריאות אך מעוררת. יש להימנע ממנה בשעות שלפני השינה
  6. יש להימנע מקפאין, ניקוטין ואלכוהול כ-5–6 שעות לפני השינה. חומרים אלה פוגמים באיכות השינה גם כשאין הפרעה לתהליך ההירדמות
  7. לפני השינה מומלצת ארוחה קלה מורכבת ממזון עשיר בחלבון ודל בשומן וסוכר. כדאי להימנע מללכת לישון רעבים
  8. יש להימנע משתיית כמות גדולה של נוזלים לפני השינה
  9. יש להימנע משנת צהריים ממושכת, לאחר השעה 15:00-14:00. די בתנומה צהריים במשך 15–20 דקות כדי לשפר את התפקוד במחצית השנייה של היום
  10. לאחר לילה ללא שינה או לאחר שעות שינה מועטות, יש להימנע משינה ביום שלמחרת

נספח ב. דיכאון ודכדוך באדם המבוגר עם סוכרת

פרופסור אלי מזרחי, ד"ר יהודה באומל

פחות ממחצית הקשישים הדיכאוניים מאובחנים ופחות מזה מטופלים. בין היתר, זה נובע מכך שאיתור דיכאון אצל קשישים אינו פשוט. בגיל המבוגר קיימים מצבים שונים המדמים או ממסכים דיכאון. לא פעם, אצל הקשיש, "מככבות" דווקא תלונות גופניות שונות, והוא נוטה להמעיט בחשיבות סימני הדיכאון.

סימנים של מצב רוח ירוד לא תמיד בולטים ולא פעם מיוחסים ל"זקנה". יש גם ריבוי של סימנים לא ייחודיים היכולים לטשטש את האבחון היות שהם מופיעים במקביל גם במצבים אחרים כגון עייפות וחוסר ריכוז. בנוסף, פעמים רבות קיים ליקוי קוגניטיבי, על כן הכיוון מוסט מדיכאון לקיהיון. בנושא זה יש להבדיל בין שני מצבים: מחלה דיכאונית ראשונית של הגיל המבוגר, עם מרכיביס/ליקויים קוגניטיביים וקיהיון ראשוני, עם מרכיביס/סימנים דיכאוניים. המדדים לאבחון דיכאון בגיל הקשיש הם אלה של ה-DSM והם עוסקים בתסמינים של מצב רוח, תסמינים קוגניטיביים ותסמינים גופניים.

לשם הערכת האפשרות כי הקשיש במצב דיכאוני, ניתן להשתמש במספר מבחנים, אחד מהם הוא GDS: Geriatric Depression Scale, המורכב מ-30 שאלות (ניקוד שבין 11 ל-20, מתאים לדיכאון קל-בינוני, וניקוד של 21 או מעל, לדיכאון בינוני-חמור). ישנה גם גרסה מקוצרת של 15 שאלות בלבד (ניקוד שבין 6 ל-9, מצביע על דיכאון קל-בינוני, וניקוד של 10 או מעל, מתאים לדיכאון חמור). כן ישנו מבחן ה-PHQ-9: Patient Health Questionnaire, שאלון (דיווח עצמי) המשתמש במדדי אבחון דיכאון של ה-DSM (ניקוד של 5 עד 9, מתאים לדיכאון קל בלבד, וניקוד של 10 או מעל, מצביע על מצב של דיכאון רבא). מבחינת הטיפול התרופתי, הכלל הוא start low; Go slow; Go all the way. דהיינו להתחיל עם מינונים נמוכים; להעלות מינונים באופן הדרגתי/איטי עד למינון המרבי או עד להופעת תגובה טובה או עד להופעת תופעות לוואי. הטיפול אמור להיות מותאם אישית, כאשר לרוב, הטיפול הראשוני הוא עם תכשיר מקבוצת ה-SSRI (כגון Escitalopram). במקרה של כישלון, לרוב הבחירה היא בתכשיר מקבוצת ה-SNRI (כגון Venlafaxine). תסמיני הליבה כוללים מצב רוח/הלך רוח (Mood) ירוד ו/או ירידה משמעותית ביכולת לחוש הנאה (Anhedonia) מהפעילויות הרגילות/היום-יומיות או איבוד עניין בהן. בנוסף לכך, לשם אבחון יש צורך בלפחות ארבעה מהתסמינים הבאים: ירידה או עלייה בתיאבון או ירידה או עלייה במשקל; האטה פסיכומוטורית (מחשבה, תנועתיות) או אי-שקט פסיכומוטורי; הפרעות שינה (מיעוט או עודף שינה); קשיים בריכוז או בקבלת החלטות; ירידה באנרגיות ו/או תשישות; תחושת חוסר ערך או תחושת אשמה מוגזמת; ומחשבות נשנות על מוות ו\או התאבדות. כל זאת, במקביל, ולפחות למשך שבועיים ימים. באם אין השפעה לאחר טיפול של 4 שבועות עם מינון מרבי - לשקול המרה לתרופה אחרת. באם ישנה השפעה חלקית בלבד לאחר טיפול של 8 שבועות עם מינון מרבי - לשקול Augmentation דהיינו הוספת תרופה אחרה.

נספח ג. טיפול ביתר לחץ דם בסוכרת בגיל המבוגר

פרופ' אהוד גרוסמן

יתר לחץ דם נפוץ מאוד בקרב חולי סוכרת מבוגרים. השילוב של יתר לחץ דם וסוכרת מגביר בצורה משמעותית את הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם לכן איזון לחץ דם בחולים אלו חשוב במיוחד[48]. יש מעט מידע לגבי יעד לחץ הדם בחולי סוכרת מבוגרים. חולי סוכרת מבוגרים יותר שברירים ולרוב סובלים מיתר לחץ דם סיסטולי, מירידה קוגניטיבית, מתחלואה נלווית עם נזק לאיברים, מפגיעה כלייתית ומנפילת לחץ דם תנוחתית (Orthostatic hypotension). בחולים אלו הגישה חייבת להיות אישית וחייבת לקחת בחשבון את מצב החולה וכל התחלואה הנלווית. במשך שנים היה יעד הטיפול בחולי סוכרת נמוך יותר מאשר בחולים ללא סוכרת. מחקר ה-(ACCORD) Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressure[49] לא הצליח להראות שהורדה אינטנסיבית של לחץ הדם הסיסטולי לפחות מ-120 מילימטר כספית יעילה יותר מאשר הורדת לחץ דם סיסטולי ל-140 מילימטר כספית, אך מחקר ה-(SPRINT) Systolic Blood Pressure Intervention Trials[50] הצליח להראות שדווקא בחולים ללא סוכרת הורדת לחץ דם סיסטולי לפחות מ-120 מילימטר כספית מורידה תחלואה ותמותה ב-25 אחוזים בהשוואה ל-140 מילימטר כספית. התועלת בהורדה אגרסיבית של לחץ דם סיסטולי במחקר ה-SPRINT נצפתה גם בחולים מבוגרים מעל גיל 75[51].

לאור נתוני ה-SPRINT עלתה השאלה מה צריכים להיות יעדי לחץ הדם בחולי סוכרת מבוגרים.

חולי סוכרת מבוגרים בדרך כלל סובלים מתחלואה נלווית כולל נפילת לחץ דם תנוחתית, מחלת לב איסכמית, אי ספיקת כליות, ולכן הורדת לחץ דם אגרסיבית בחולים אלו יכולה להיות בעייתית.

הגישה, לכן, צריכה להיות אינדיבידואלית על פי מצב החולה תוך התחשבות במצב הקוגניטיבי ובתחלואה הנלווית[52]. מקובל שיעד לחץ הדם בגיל המבוגר נמוך מ-140/90 בתנאי שאין נפילת לחץ דם משמעותית ובתנאי שהחולה סובל את הטיפול.

הערכת חולה סוכרת מבוגר צריכה לכלול מדידות לחץ דם מחוץ למרפאה - עדיף על ידי ניטור אמבולטורי ל-24 שעות. בצורה זו ניתן לאבחן יתר לחץ דם לילי ששכיח במיוחד בחולי סוכרת. כמו כן חשוב למדוד את לחץ הדם בישיבה ובעמידה ולהעריך מצב של אי ספיקת לב. הערכת החולה צריכה לכלול בדיקת הפרשת החלבון בשתן, תפקודי כליות, רמת נתרן ואשלגן, סידן וחומצה אורית ופרופיל שומנים.

הנישה הטיפולית

  • בחולים עם ערכי לחץ דם מעל 140/90 מילימטר כספית יש להתחיל טיפול
  • בכל החולים מומלץ להתחיל בשינוי הרגלי חיים שכוללים בעיקר צמצום המלח, ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון והפסקת שתיית אלכוהול
  • בחולי סוכרת מבוגרים יש להתחיל את הטיפול התרופתי במינונים יותר נמוכים ולהעלות את הטיפול בהדרגה בהתאם לתגובה, תוך מעקב אחר ערכי לחץ דם בישיבה ובעמידה
  • רוב חולי הסוכרת, גם בגיל מבוגר זקוקים לטיפול משולב. השילוב המומלץ הוא חוסם סידן מקבוצת הדיהידרופירידינים עם ACEI או ARB. רצוי לתת את השילוב בכדור אחד המכיל את 2 המרכיבים
  • אין לשלב ACEI עם ARB
  • כתרופה שלישית יש להוסיף מינון נמוך של משתנים. כמשתן יש להעדיף את ה-(indapamide (PAMID. יש להמליץ בעיקר בנשים להימנע משתייה מרובה כדי למנוע היפונתרמיה
  • בחולים עם מחלת לב איסכמית או בחולים עם דופק מהיר יש להוסיף חוסם בטא
  • בחולים עם רמות אשלגן נמוכים מ-4 מילימול/ליטר יש לשקול תוספת של אלדוספירון (ספירונולקטון) במינון נמוך של 12.5 מיליגרם תוך מעקב אחר רמת אלקטרוליטים
  • יש לקחת בחשבון שאיזון טוב של לחץ הדם יכול להעלות את ערכי הקריאטינין. עלייה מתונה היא סבירה, אך יש לבצע מעקב לוודא שלאחר ההחמרה הראשונה בתפקודי הכליה ערכי הקריאטינין מתייצבים
  • יעד הטיפול הוא לחץ דם סיסטולי פחות מ-140 מילימטר כספית בתנאי שלחץ הדם הדיאסטולי לא נמוך מ-60 מילימטר כספית ובתנאי שהחולה סובל את לחץ הדם ואין לו נפילת לחץ דם תנוחתית[52]
  • יעד של לחץ דם סיסטולי 150 עד 160 מילימטר כספית יכול להתקבל כסביר בחולי סוכרת מבוגרים שבריריים[53]

נספח ד. עקרונות הטיפול התזונתי בקשיש עם סוכרת

ד"ר ברוריה שר, איילת בירן, שולה ויטקו, יוספה כחל, פאינה צודיקוב, גילה פיימן, דורית יצחקי, פרופסור רונית אנדוולט

למזון חשיבות רבה, הן לצורכי הקיום והן כמענה לצרכים נפשיים, חברתיים, כלכליים ותרבותיים. לאכילה תפקיד מרכזי בגיל הזקנה והיא מהווה מקור חשוב ביותר להנאה, לבריאות לשימור הקוגניציה ולהיכרות עבור הקשיש.

בתהליך ההזדקנות חלים שנויים במערכת השלד והשרירים (ירידה במסת השריר), במערכת העיכול, הבליעה, הלעיסה, החושים והנשימה. שינויים פיזיולוגיים אלו המתרחשים במהלך ההזדקנות בכל מערכות הגוף, משפיעים על יכולתו של האדם להשיג מזון, להאכיל את עצמו, לעכל ולספוג את רכיבי התזונה ואף פוגעים במגוון המזונות שהקשיש יבחר עבורו.

הירידה בצריכת המזון של הקשיש חלה בשל צריכת תרופות רבות, בעיות כלכליות-חברתיות, בדידות, הפרעות פסיכיאטריות כמו דיכאון או דמנציה - כשזו האחרונה גורמת לשכחה לאכול או לאכילה ללא הפסקה שאינה מבוקרת. בצריכה לא מתאימה של מזון יכול להיווצר מצב של תזונה לקויה המתבטאת בשתי צורות: תת-תזונה (undernutrition) שיכול להיות כולל או של רכיבים תזונתיים ספציפיים וצריכת יתר של אנרגיה (Over nutrition) שגם היא יכולה להיות מלווה בחסרים תזונתיים. הטיפול ואיזון הסוכרת בקשישים מושפעת מכל השינויים הפיזיולוגים, הבריאותיים, הרגשיים והחברתיים שנזכרו ולכן יש חשיבות רבה למעקב וטיפול תזונתי מותאם.

המלצות אופרטיביות

הפנית הקשיש לדיאטנית-תזונאית לביצוע הערכה תזונתית מקיפה וטיפול תזונתי תעשה במקרים הבאים:

  • חולה סוכרת מוכר במערכת - בתדירות של לפחות אחת לשנה
  • לחולה סוכרת חדש מיד עם אבחון הסוכרת, ובהמשך מעקב לפחות אחת לשנה
  • בכל שינוי מצב רפואי, תפקודי, קוגניטיבי או נפשי
  • באירועי היפוגליקמיה חוזרים (בנוסף להתאמה תרופתית)
  • במצב של היפרגליקמיה קיצונית
  • במצבי סיכון תזונתיים:
    • כאשר המטופל ירד 5 אחוזים ממשקלו בשלושה חודשים או 10 אחוזים בחצי שנה
    • 22>BMI (Body Mass Index) במטופלים בגילאי 74.9-65 23>BMI במטופלים בגילאי +75
    • במצב של סיכון תזונתי על פי ציון כלי סיקור (MNA, MUST)
  • בכל מצב של שינוי טיפול תרופתי לסוכרת או לגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים הנוספים כדוגמת שומני הדם ויתר לחץ דם
  • על פי שיקול הדעת של הצוות המטפל

המטרות העיקריות בניהול הטיפול התזונתי בקשיש עם הסוכרת הן לקדם את בריאותו תוך מתן דגש על איכות החיים ומתן כבוד והעצמת המטופל.

הערכה תזונתית

הדיאטנית תבצע הערכה תזונתית מקיפה שתכלול קביעת אבחנה תזונתית ואיתור מצבי תזונה סיכוניים הכוללים: GLIM ,SGA, בדיקה פיזיקלית במיקוד תזונתי.

עקרונות הטיפול התזונתי

  • התפריט יהיה מבוסס על תזונה מאוזנת ומגוונת כדוגמת הדיאטה הים תיכונית ויספק את כלל רכיבי התזונה הדרושים (מאקרו ומיקרו נוטריינטים) כולל נוזלים. כל זה בהתאמה אישית למצב הרפואי הכולל, בדיקות דם, טיפול תרופתי וכל מצבי הבריאות הנלווים כמו תפקוד כלייתי או מחלות נוספות
  • תוכנית הטיפול התזונתי תותאם אישית ותתחשב במצבו הרפואי, התפקודי-קוגניטיבי, בטיפול התרופתי, הרגלי האכילה והעדפות המזון של הקשיש, מצבו הכלכלי, מוצאו ותרבותו וכן מקום מגוריו (בית מוסד וכדומה)
  • הגבלה מזונות המכילים פחמימות פשוטות או כל הגבלה אחרת תעשה על פי סיכום ההערכה התזונתית ועל פי שיקול הדעת המקצועית של הדיאטן ובהתאם למצבו הרפואי והתזונתי הכולל
  • מומלץ שהמטופל יגיע לדיאטן בליווי המטפל העיקרי שמסייע בחלק התזונתי
  • יש לעודד שמירה על משקל גוף יציב
  • יש להתאים את זמני מתן התרופות לארוחות
  • יש לעודד קיום פעילות גופנית בהתאם ליכולתו של הקשיש עם הסוכרת
  • הרכב התפריט ומרקם המזון יותאמו על פי מצב בריאות הפה, יכולת הלעיסה והבליעה
  • במצבי תת-צריכה של אנרגיה וחלבון, מומלץ לתת תמיכה של מזון ייעודי כקו ראשון למניעת חסרים תזונתיים

נספח ה. טיפול תרופתי - בחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה המבוגר עם סוכרת

סוכרת במבוגרים 5.png
סוכרת במבוגרים 6.png

חשוב לזכור - האתגר עול הזדקנות בריאה עם סוכרת: הצעה להערכה וחלוקה תפקודית עול האדם המבוגר עם סוכרת לצורך קביעת יעדי האיזון ומתן המלצות לטיפול

  1. ל-25–30 אחוזים מהאוכלוסייה מעל גיל 65 יש סוכרת
  2. סוכרת היא מחלה של הזדקנות מואצת. לאנשים מבוגרים עם סוכרת סיכון גבוה יותר לליקויים קוגניטיביים וירידה תפקודית
  3. בגיל המבוגר שמירה על היכולות הקוגניטיביות, הפיזיות והתפקודיות הופכת להיות מטרה חשובה בטיפול בסוכרת
  4. הטיפול העצמי שהוא אבן יסוד בטיפול בסוכרת נפנע באנשים עם לקות קוגניטיבית
  5. באדם המבוגר עם סוכרת המתווה הטיפולי צריך להיקבע על פי מצבו התפקודי ולא על פי גילו הכרונולוגי
  6. החלוקה לפי רמת סיכון לירידה תפקודית תאפשר להתאים את הטיפול על פי יכולותיו של האדם המבונר עם סוכרת ולבנות תוכנית לשימור יכולותיו התפקודיות לאורך זמן
  7. החלוקה לרמת סיכון לירידה תפקודית תקבע על פי הכרות הצוות המטפל עם המטופל ועל ידי שימוש במבחנים קוגניטיביים ופיזיים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, et al. Diabetes in older adults. Diabetes care. 2012/12;35(12):2650-64
  2. ↑ Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science. 1987/7/10,•237(4811):143-9
  3. ↑ Cukierman ד, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes systematic overview of prospective observational studies. Diabetologia. 2005/12;48(12):2460-9
  4. ↑ Exalto LG, Whitmer RA, Kappele LJ, Biessels GJ. An update on type 2 diabetes, vascular dementia and Alzheimer's disease. ExpGerontol. 2012/11;47(11):858-64
  5. ↑ van den BE, Reijmer YD, de BJ, Kessels RP, Kappelle LJ, Biessels GJ. A 4 year follow-up study of cognitive functioning in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2010/1,•53(1 ):58-65
  6. ↑ Biessels GJ. Sweet memories: 20 years of progress in research on cognitive functioning in diabetes. EurJPharmacol. 2013/7/17
  7. ↑ Park SW, Good paster BH, Strotmeyer ES, Kuller LH, Broudeau R, Kammerer C, et al. Accelerated loss of skeletal muscle strength in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study. Diabetes care. 2007/6;30(6):1507-12
  8. ↑ Volpato S, Ferrucci L, Blaum C, Ostir G, Cappola A, Fried LP, et al. Progression of lower-extremity disability in older women with diabetes: the Women's Health and Aging Study. Diabetes care. 2003/1;26(1):70-5
  9. ↑ Volpato S, Leveille SG, Blaum C, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falls in older disabled women with diabetes: the worn- en’s health and aging study. JGerontolA BiolSciMedSci. 2005/12;60(12):1539-45
  10. ↑ Gregg EW, Mangione CM, Cauley JA, Thompson TJ, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Diabetes and incidence of functional disability in older women. Diabetes Care25(1):61-72002/1
  11. ↑ Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a popula- tion-based community sample of older adults with Type 2 diabetes. J Behav Med. 2012;35(2):190-9
  12. ↑ Sinclair AJ, Girling AJ, Bayer AJ. Cognitive dysfunction in older subjects with diabetes mellitus: impact on diabetes self-management and use of care services. All Wales Research into Elderly (AWARE) Study. Diabetes Research & Clinical Prac- tice50(3):203-12,. 2000/12
  13. ↑ BodenheimerT, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA. 2002;288(19):2469-75
  14. ↑ Ganmore I, Schnaider Beeri M. Magnitude and trajectories of cognitive dysfunction in type 2 diabetes mellitus. Type 2 diabetes and dementia. Edited by:Velandai Srikanth and Zoe Arvanitakis. 2018 Elsevier Inc
  15. ↑ Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Moshier E, Godbold J, Sano M, et al. Trajectories in glycemic control over time are associated with cognitive performance in elderly subjects with type 2 diabetes. PL0S One. 2014;9(6):e97384
  16. ↑ Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Sano M, Preiss R, Koifman K, et al. The ApoE4 genotype modifies the of long- term glycemic control with cognitive functioning in elderly with type 2 diabetes. Eur Neuropsychopharmacol. 2014;24(8):1303- 8
  17. ↑ Guerrero-Berroa E, Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Levy A, Leroith D, et al. Haptoglobin genotype modulates the relationships of glycaemic control with cognitive function in elderly individuals with type 2 diabetes. Diabetologia. 2015;58(4):736-44
  18. ↑ Lutski M, Weinstein G, Goldbourt U, Tanne D. Cardiovascular health and cognitive decline 2 decades later in men with preexisting coronary artery disease. Am J Cardiol. 2018;121 (4):410-415
  19. ↑ Lutski M, Weinstein G, Goldbourt U, Tanne D. Insulin resistance and future cognitive performance and cognitive decline in elderly patients with cardiovascular disease. J Alzheimers Dis. 2017;57(2):633-643
  20. ↑ Weinstein G, Lutski M, Goldbourt U, Tanne D. Physical frailty and cognitive function among men with cardiovascular disease. Arch Gerontol Geriatr. 2018;78:1-6
  21. ↑ Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754-832
  22. ↑ Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, Doubal FN, Fornage M, Gorelick PB, et al; prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48(2):e44-e71
  23. ↑ Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levalahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984):2255-63
  24. ↑ Rosenberg A, Ngandu T, Rusanen M, Antikainen R, Backman L, Havulinna S. Multidomain lifestyle intervention benefits a large elderly population at risk for cognitive decline and dementia regardless of baseline characteristics: The FINGER trial. Alzheimers Dement. 2018;14(3):263-270
  25. ↑ Solomon A, Turunen H, Ngandu T, Peltonen M, Levalahti E, Helisalmi S, et al. Effect of the apolipoprotein E genotype on cognitive change during a multidomain lifestyle intervention: a subgroup analysis of a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(4):462-470
  26. ↑ Marengoni A, Rizzuto D, Fratiglioni L, Antikainen R, Laatikainen T, Lehtisalo J et al. The effect of a 2 year intervention con sisting of diet, physical exercise, cognitive training, and monitoring of vascular risk on chronic morbidity-the FINGER randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2018; 19(4)355-360
  27. ↑ 27.0 27.1 27.2 27.3 Standards of Medical Care in Diabetes-2019: Older Adults (chapter 12). Diabetes care. 20!9;42(Suppl !):S139-S147
  28. ↑ Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta analysis. Diabetes Care 2010; 33:414
  29. ↑ von Ruesten A, Weikert C, Fietze I, Boeing H. Association of sleep duration with chronic diseases in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam study. PL0S One 2012; 7:e30972
  30. ↑ McMullan CJ, Schernhammer ES, Rimm EB, et al. Melatonin secretion and the incidence of type 2 diabetes. JAMA 2013; 309:1388
  31. ↑ Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep medicine reviews. 2002 Apr;6(2):97-111
  32. ↑ American Academy of Sleep Medicine. International classification of Sleep Disorders. 3. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014
  33. ↑ Li J, Vitiello MV, Gooneratne NS. Sleep in Normal Aging. Sleep Med Clin. 2018 Mar;13(1):1-11
  34. ↑ 34.0 34.1 Brewster G, Riegel B and Gehrman PR. Insomnia in the Older Adult. Sleep Med Clin. 2018 March; 13(1): 13-19
  35. ↑ Mai E, Buysse DJ. Insomnia: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation. Sleep medicine clinics. 2008; 3(2):167-174
  36. ↑ Kwatra V, Khan MA, Quadri SA, Cook TS. Differential Diagnosis and Treatment of Restless Legs Syndrome: A Literature Review.Cureus. 2018 Sep 13;10(9)
  37. ↑ Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insom- nia:update of the recent evidence (1998-2004) Sleep. 2006 Nov;29(11):1398-1414
  38. ↑ Sloane PD, Figueiro M, Cohen L. Light as Therapy for Sleep Disorders and Depression in Older Adults. Clinical geriatrics. 2008;16(3):25-31
  39. ↑ Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, and Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2017a; 13:307-349
  40. ↑ Atkin T, Comai S, Gobbi G. Drugs for Insomnia beyond Benzodiazepines: Pharmacology, Clinical Applications, and Discov- ery. Pharmacol Rev. 2018 Apr;70(2):197-245
  41. ↑ Schroeck JL, Ford J, Conway EL, Kurtzhalts KE, Gee ME, Vollmer KA and Mergenhagen KA. Reviews of Safety and Efficacy of Sleep Medications in Older Adults. Clin Ther 2016,vol 38(1 !):2340-2372
  42. ↑ Dujardi S, Pijpers A, Pevernagie D. Prescription Drugs Used in Insomnia. Sleep Medicine Clinics 2018 Jun;13(2):169-182
  43. ↑ Glass J, Lanctdt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005,331 (7526):1169
  44. ↑ Chen LF, Lin CE, Chou YC, Mao WC, Chen YC, Tzeng NS. A comparison of complex sleep behaviors with two short-acting Z-hypnosedative drugs in nonpsychotic patients.Neuropsychiatr Dis Treat. 2013:9:1159
  45. ↑ Moore TJ, Mattison DR. Assessment of Patterns of Potentially Unsafe Use of Zolpidem. JAMA Intern Med. 2018,178(9):1275- 1277
  46. ↑ Tannenbaum C. Inappropriate benzodiazepine use in elderly patients and its reduction. Journal of Psychiatry & Neurosci- ence. 2015;40(3):E27-E28
  47. ↑ Lemoine P, Nir T, Laudon M and Zisapel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J. Sleep Res. 2007,16,372-38
  48. ↑ Grossman E, Messerli FH. Diabetic and hypertensive heart disease. Ann Intern Med. 1996;125:304-10
  49. ↑ Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Jr., Grimm RH, Jr., Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probst- field JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85
  50. ↑ Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kim- mel PL, Johnson KC, Goff DC, Jr., Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373:2103-16
  51. ↑ Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, Fine LJ, Haley WE, Hawfield AT, lx JH, Kitzman DW, Kostis JB, Krousel-Wood MA, Launer LJ, Oparil S, Rodriguez CJ, Roumie CL, Shorr RI, Sink KM, Wadley VG, Whelton PK, Whittle J, Woolard NF, Wright JT, Jr., Pajewski NM. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged >/=75 Years: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2016;315:2673-82
  52. ↑ 52.0 52.1 Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. .5123־42:5103',2019
  53. ↑ Solini A, Grossman E. What Should Be the Target Blood Pressure in Elderly Patients With Diabetes? Diabetes Care. 2016;39 Suppl 2:5234-43
  • Leiter LA, Teoh H, Braunwald E, et al. Efficacy and safety of saxagliptin in older participants in the SAVOR TIMI 53 trial. Diabe tes care 2015;38(6):l145-53. doi: 10.2337/dcl4-2868 [published Online First: 2015/03/12]
  • Hsieh CJ, Shen FC. The durability of sitagliptin in elderly patients with type 2 diabetes. Clin Interv Aging 2014;9:1905-11. doi: 10.2147/CIA.S72396 (published Online First: 2014/11/26] 
  • Bethel MA, Engel SS, Green JB, et al. Assessing the Safety of Sitagliptin in Older Participants in the Trial Evaluating Cardio- vascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS). Diabetes care 2017;40(4):494-501. doi: 10.2337/dc16-1l35 [published Online First: 2017/01/07]
  • Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 doi: 10.1001/ jama.2018.18269 [published Online First: 2018/11/13]
  • Hartley P, Shentu Y, Betz-Schiff P, et al. Efficacy and Tolerability of Sitagliptin Compared with Glimepiride in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Inadequate Glycemic Control: A Randomized, Double-Blind, Non-lnferiority Trial. Drugs Aging 2015;32(6):469 76. doi: 10.1007/540266 015 0271 z [published Online First: 2015/06/05]
  • Barzilai N, Guo H, Mahoney EM, et al. Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin 2011;27(5):1049-58. doi: 10.1185/03007995.2011.568059 [published Online First: 2011/03/25]
  • Orkaby AR, Cho K, Cormack J, et al. Metformin vs sulfonylurea use and risk of dementia in US veterans aged >/=65 years with diabetes. Neurology 2017,89(18):1877-85. doi: 10.1212/WNL.0000000000004586 [published Online First: 2017/09/29]
  • Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 2017;60(9):1620-29. doi: 10.1007/500125-017-4337-9 [published Online First: 2017/08/05]
  • Overbeek JA, Heintjes EM, Prieto-Alhambra D, et al. Type 2 Diabetes Mellitus Treatment Patterns Across Europe: A Popu- lation-based Multi-database Study. Clin Ther 2017;39(4):759-70. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.02.008 [published Online First: 2017/03/28]
  • Feher M, Vega-Hernandez G, Mocevic E, et al. Effectiveness of Liraglutide and Lixisenatide in the Treatment of Type 2 Diabetes: Real-World Evidence from The Health Improvement Network (THIN) Database in the United Kingdom. Diabetes Ther 2017;8(2):417-31. doi: 10.1007/513300-017-0241 -z [published Online First: 2017/03/11]
  • Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY COMPREHENSIVE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITYEXECUTIVE SUMMARYComplete Guidelines available at https://www.aace.com/publications/guidelines. Endocr Pract 2016;22(7):842-84. doi: 10.4158/EP161356.ESGL [published Online First: 2016/07/30]
  • Gilbert MP, Bain SC, Franek E, et al. Effect of Liraglutide on Cardiovascular Outcomes in Elderly Patients: A Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med 2018 doi: 10.7326/M18-1569 [published Online First: 2018/12/07]
  • Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377(13):1228-39. doi: 10.1056/NEJMoa1612917 (published Online First: 2017/09/15]
  • Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373(23):2247-57. doi: 10.1056/NEJMoa1509225 [published Online First: 2015/12/03]
  • Cukierman-YaffeT, Gerstein HC, Colhoun HM, Diaz R, Garcia-Perez LE, Lakshmanan M, Bethel A, Xavier D, Probstfield J, Riddle MC, Ryden L, Atisso CM, Hall S, Rao-Melacini P, Basile J, Cushman WC, Franek E, Keltai M, Lanas F, Leiter LA, Lopez-Jara- millo P, Pirags V, Pogosova N, Raubenheimer PJ, Shaw JE, Sheu WH, Temelkova-KurktschievT. Effect of dulaglutide on cognitive impairment in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND trial. Lancet Neurol. 2020 Jul;19(7):582-590. doi: 10.1016/ 51474-4422(20)30173-3. PMID: 32562683.
  • Marso SP, Bain SC et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. NEJM. 2016: 375:19. Doi:10.1056/NEJMaa1607141. PMID 27633186
  • Goda M, Yamakura T, Sasaki K, et al. Safety and efficacy of canagliflozin in elderly patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year post-marketing surveillance in Japan. Curr Med Res Opin 2017:1-9. doi: 10.1080/03007995.2017.1392293 [published Online First: 2017/10/14]
  • Kambara T, Shibata R, Osanai H, et al. Use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in older patients with type 2 diabe- tes mellitus. Geriatr Gerontol Int 2017 doi: 10.1111/ggi.13149 [published Online First: 2017/09/02]
  • Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1812389 [published Online First: 2018/11/13]
  • Investigators OT, Gerstein HC, Bosch J, et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367(4):319-28. doi: 10.l056/NEJMoa1203858
  • Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377(8):723-32. doi: 10.1056/NEJMoa1615692 [published Online First: 2017/06/13]
  • Yale JF, Aroda VR, Charbonnel B, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia risk with insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL: A patient-level meta-analysis examining older and younger adults with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2018 doi: 10.1016/j.diabet.2018.10.002 [published Online First: 2018/10/27]
  • Ritzel R, Harris SB, Baron H, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing Efficacy and Safety of Insulin Glargine 300 Units/mL Versus 100 Units/mL in Older People With Type 2 Diabetes: Results From the SENIOR Study. Diabetes care 2018;41(8):1672-80. doi: 10.2337/dc18-0168 [published Online First: 2018/06/14]
  • Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabe- tes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9493):1279-89. doi: 10.1016/50140-6736(05)67528-9 [published Online First: 2005/10/11]
  • Group NS, Holman RR, Haffner SM, et al. Effect of nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010;362(16):1463-76. doi: 10.1056/NEJMoa1001122 [published Online First: 2010/03/17]
  • Control G, Turnbull FM, Abraira C, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabeto- logia 2009:52(1 !):2288-98. doi: 10.1007/S00125-009-1470-0

המידע שבדף זה נכתב על ידי  

  • ד"ר טלי צוקרמן־יפה, המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר, המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר. מרצה בכירה, החוג לאפידמיולוגיה, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת ת"א
  • ד"ר מיכל עצמון, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת אריאל ומרפאת סוכרת 3,600 לבני +60, המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
  • ד"ר עופרי מוסנזון, מנהלת המרכז למחקר קליני בסוכרת, היחידה לסוכרת, המחלקה לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם והפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית, ירושלים
  • פרופסור חוליו ויינשטיין, מנהל היחידה לסוכרת, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ע"ש אדית וולפסון, חולון ו-DMC
  • פרופסור דויד טנה, מנהל מכון שבץ מוח וקוגניציה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה. יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל
  • ד"ר לאה אהרוני, מומחית לרפואת משפחה וגריאטריה. יו"ר החוג לגריאטריה בקהילה של האיגוד הגריאטרי בישראל. מנהלת מרפאה מחוזית ליעוץ לחולים עם ירידה קוגניטיבית, קופ"ח מאוחדת, מחוז צפון
  • פרופסור אלי מזרחי, מומחה בגריאטריה, פסיכוגריאטריה, מנהל המרכז הרפואי גריאטרי שמואל - הרופא, באר יעקב
  • ד"ר יהודה באומל, מומחה בגריאטריה, רופא בכיר במרכז הרפואי גריאטרי שמואל - הרופא, באר יעקב
  • ד"ר דליה שכטר, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ע"ש אדית וולפסון, חולון

פרופסור רונית אנדולט, מנהלת אנף התזונה, משרד הבריאות. חוקרת ומרצה בפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

  • ד"ר ברוריה שר, תזונאית האגודה לסוכרת נעורים (מסוג 1) בישראל, תזונאית מכוני סוכרת ורכזת סוכרת מחוזית בדימוס, מכבי שרותי בריאות

איילת בירן, דיאטנית ראשית, רשת 'בית בלב'

  • שולה ויטקו, דיאטנית קלינית, מרפאת סוכרת מבוגרים, המרכז האוניברסיטי סורוקה, באר שבע
  • דורית יצחקי, מנהלת המחלקה לתזונה בגיל השלישי, אגף התזונה, משרד הבריאות
  • יוספה כחל, מנהלת המחלקה לתזונה בגיל השלישי בדימוס, אגף התזונה, משרד הבריאות
  • פאינה צודיקוב, מרכזת בכירה לתזונה לאוכלוסיות עם צרכים מיוחדים, אנף התזונה, משרד הבריאות
  • גילה פיימן, דיאטנית במכוני סוכרת, קופת חולים מאוחדת והמועצה הלאומית לסוכרת
  • פרופסור אהוד גרוסמן, מנהל האגף הפנימי, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
  • פרופסור איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני