האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "מעקב אחר חולים שעברו כריתת פוליפים או ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת - הנחיה קלינית - Follow-up in patients post colorectal cancer"

מתוך ויקירפואה
 
(14 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 4: שורה 4:
 
|עריכה=פרופ' ירון ניב
 
|עריכה=פרופ' ירון ניב
 
|תחום=
 
|תחום=
 +
|תמונה=Blausen 0246 ColorectalCancer.png
 
|קישור=[https://www.ima.org.il/harefuah/Download.aspx?fi=6990 באתר ההסתדרות הרפואית בישראל]
 
|קישור=[https://www.ima.org.il/harefuah/Download.aspx?fi=6990 באתר ההסתדרות הרפואית בישראל]
 
|תאריך פרסום= אוקטובר 2010
 
|תאריך פרסום= אוקטובר 2010
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|סרטן מעי גס וחלחולת}}
 +
ההנחיות שלהלן נועדו להמליץ על התנהלות קלינית נכונה לאחר כריתת [[פוליפים|פוליפ]], ולאחר ניתוח מרפא ל[[סרטן הכרכשת והחלחולת]] (Colorectal cancer). נדרש מעקב באמצעות [[קולונוסקופיה - Colonoscopy|קולונוסקופיה]], על מנת להפחית את הסיכון להישנות שאת, להתפתחות פוליפ או להישנות של [[סרטן מעי גס וחלחולת|ממאירויות נוספות בכרכשת ובחלחולת]].
  
−
ההנחיות שלהלן נועדו להמליץ על התנהלות קלינית נכונה לאחר כריתת פוליפ, ולאחר ניתוח מרפא ל[[סרטן הכרכשת והחלחולת]] (Colorectal cancer). נדרש מעקב באמצעות קולונוסקופיה, על מנת להפחית את הסיכון להישנות שאת, להתפתחות פוליפ או להישנות של ממאירויות נוספות בכרכשת ובחלחולת. ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא כמו לבדיקה ללא ממצאים, ויש לחזור על הקולונוסקופיה לאחר עשור. ממצא של אדנומה קטנה מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 10-5 שנים. ממצא של אדנומה 'משמעותית' מחייב בדיקה נשנית לאחר שלוש שנים. התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה תכתיב התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר. כריתה בחלקים של אדנומה ססילית מחייבת בדיקה נשנית, לבחינת המקום ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 6-2 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. אין מקום לביצוע בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים. הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ודימות הכבד מאריך חיים לאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת. לפני הניתוח יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה. אם מדובר בשאת חוסמת, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית. אם החולה נותח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלמה בקולונוסקופיה שלמה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. מאחר שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת, יש לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח או מהיום שבו בוצעה קולונוסקופיה אשר במהלכה נוקתה הכרכשת (Colon) מפוליפים. על המעקב הבא להתבצע כעבור שלוש וחמש שנים. לאחר Low Anterior Resection, הסיכון להישנות שאת מקומית בחלחולת גדול פי 10 מאשר בכרכשת. חולים שלא טופלו בקרינה בעקבות מחלה מקומית מתקדמת, או שלא עברו כריתה של המזורקטום, יעברו סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 3-2 שנים, על מנת לשלול הישנות מקומית של שאת.
+
ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא כמו לבדיקה ללא ממצאים, ויש לחזור על הקולונוסקופיה לאחר עשור. ממצא של אדנומה קטנה מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 10-5 שנים. ממצא של אדנומה 'משמעותית' מחייב בדיקה נשנית לאחר שלוש שנים. התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה תכתיב התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר. כריתה בחלקים של אדנומה ססילית מחייבת בדיקה נשנית, לבחינת המקום ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 2–6 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. אין מקום לביצוע [[דם סמוי בצואה|בדיקת צואה לדם סמוי]] או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים.
 +
 
 +
הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם [[CEA]]{{כ}} (Carcino-Embryonic Antigen) ודימות הכבד מאריך חיים לאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת. לפני הניתוח יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה. אם מדובר בשאת חוסמת, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות [[קולונוסקופיה וירטואלית]]. אם החולה נותח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלמה בקולונוסקופיה שלמה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. מאחר שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת, יש לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח או מהיום שבו בוצעה קולונוסקופיה אשר במהלכה נוקתה הכרכשת (Colon) מפוליפים. על המעקב הבא להתבצע כעבור שלוש וחמש שנים. לאחר ניתוח מסוג [[Low Anterior Resection]], הסיכון להישנות שאת מקומית בחלחולת גדול פי 10 מאשר בכרכשת. חולים שלא טופלו ב[[קרינה]] בעקבות מחלה מקומית מתקדמת, או שלא עברו כריתה של המזורקטום, יעברו סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 2–3 שנים, על מנת לשלול הישנות מקומית של שאת.
  
 
==מעקב אחר חולים שעברו כריתת פוליפים של הנרכשת והחלחולת==
 
==מעקב אחר חולים שעברו כריתת פוליפים של הנרכשת והחלחולת==
 +
לאחר כריתת פוליפים של הכרכשת והחלחולת, יש מקום למעקב קולונוסקופי, על מנת לאתר פוליפים חדשים (פוליפים מטהכרונים) העלולים להיווצר על ידי אותם מנגנונים ואותם גורמים שהובילו להיווצרות הפוליפים שנכרתו. כמו כן, יש מקום לוודא כריתה מלאה של הפוליפים לבל יישארו שרידים העלולים לשגשג ואף להפוך [[ממאירויות|ממאירים]]. יש לשים דגש על ביצוע קולונוסקופיה בסיסית באיכות טובה, שבה תנוקינה הכרכשת והחלחולת מפוליפים, ותישלל אפשרות של סרטן הכרכשת והחלחולת (להלן סכ"ח), בנוסף, יש להקפיד על הרחבת המרווחים בין הקולונוסקופיות ובין בדיקות המעקב בחולים עם סיכון נמוך לצמיחת פוליפים חדשים.
 +
*מעקב קולונוסקופיה מפחית את הסיכון להתפתחות סכ"ח{{הערה|שם=הערה1| Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH & al, Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology, 2006; 130: 1872-1885.}}{{הערה|שם=הערה2| Levin B, Lieberman DA, McFarland B & al, Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: A Joint Guideline From the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology, 2008; 134: 1570-1595.}}{{הערה|שם=הערה3| Brooks DD, Winawer SJ, Rex DK & al, Colonoscopy surveillance after polypectomy and colorectal cancer resection. Am Fam Physician, 2008; 77: 995-1002.}}{{הערה|שם=הערה4| Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN & al, Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med, 1993; 329: 1977-1981.}}{{הערה|שם=הערה5| Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R & al, for the Italian Multicentre Study Group. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut, 2001; 48: 812-815.}}{{הערה|שם=הערה6| Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ & al, Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med, 1993; 328: 901-906.}} (דירוג עובדה B). אנמנזה מפורטת, אנמנזה משפחתית, ואפיון הפוליפים והחולים בעת הקולונוסקופיה הבסיסית, יאפשרו לזהות חולים בעלי סיכון גבוה לפתח פוליפים נוספים ויכתיבו את תדירות המעקב האנדוסקופי. הסיכון הגבוה ביותר קיים בתת-קבוצות של חולים בעלי קריטריונים קליניים המחשידים לתסמונות הפוליפוזיס או סרטן מעי תורשתי, ועל כך יפורסם נייר עמדה נפרד. אפיון הפוליפים (מספרם, היסטולוגיה, דרגת הדיספלזיה, מורפולוגיה וגודל) יכתיב את תדירות המעקב לאחר כריתתם
 +
*ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא בדומה לבדיקה ללא ממצאים, ויש להפנות לקולונוסקופיה נשנית לאחר עשור, כמומלץ לאוכלוסיית סקר בסיכון ממוצע (מלבד חולים עם פוליפוזיס היפרפלסטית - נושא שיידון בנייר עמדה נפרד). אין המלצה מפורשת באשר לפוליפים היפרפלסטיים במעי הימני ובגודל של 10 מ"מ (מילימטר) או יותר{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה7| Huang CS, O'Brien MJ, Yang S & Farraye FA, Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol, 2004; 99: 2242-2255.}} (דירוג עובדה C)
 +
*ממצא של אדנומה קטנה ו"לא משמעותית", אחת או שתיים, מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 5–10 שנים (כאשר גורמים קליניים כמו אנמנזה משפחתית, העדפת המטופל ושיקול הרופא המטפל מובאים בחשבון){{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה8| Atkin WS, Morson BC & Cuzick J, Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med, 1992; 326: 658-662.}}(דירוג עובדה B)
 +
*ממצא של אדנומה "משמעותית" (ראה הגדרה) מחייב לחזור על הבדיקה לאחר שלוש שנים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6}} (דירוג עובדה B)
 +
*התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה, בדיקה שלמה, מעי נקי, וכריתה שלמה של הפוליפ - כל אלה מכתיבים התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר טרם הכניסה למסלול המעקב. לדוגמה, כריתה בחלקים של אדנומה ססילית, מחייבת בדיקה נשנית לבחינת האזור ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 2–6 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. מצבי פוליפוזיס ותסמונות גנטיות יידונו בנייר עמדה נפרד (דירוג עובדה C)
 +
*אין מקום לביצוע שגרתי של בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים{{הערה|שם=הערה9| Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH & al, for the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, American Cancer Society. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. CA Cancer J Clin, 2006; 56: 143-159.}} (דירוג עובדה C)
  
−
לאחר כריתת פוליפים של הכרכשת והחלחולת, יש מקום למעקב קולונוסקופי, על מנת לאתר פוליפים חדשים (פוליפים מטהכרונים) העלולים להיווצר על ידי אותם מנגנונים ואותם גורמים שהובילו להיווצרות הפוליפים שנכרתו. כמו כן, יש מקום לוודא כריתה מלאה של הפוליפים לבל יישארו שרידים העלולים לשגשג ואף להפוך ממאירים. יש לשים דגש על ביצוע קולונוסקופיה בסיסית באיכות טובה, שבה תנוקינה הכרכשת והחלחולת מפוליפים, ותישלל אפשרות של סרטן הכרכשת והחלחולת (להלן סכ״ח), בנוסף, יש להקפיד על הרחבת המרווחים בין הקולונוסקופיות ובין בדיקות המעקב בחולים עם סיכון נמוך לצמיחת פוליפים חדשים.
+
המלצות אלה נתמכות בהנחיות הקליניות האמריקניות משנת 2006 ומשנת 2008, ובמספר מחקרים {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}. אדנומה 'משמעותית' מוגדרת על פי פרמטרים של גודל, הרכב ומספר: אדנומה השווה בגודלה ל־10 מ"מ או גדולה מערך זה, המכילה יותר מ-20–25 אחוזים מרכיב וילוזי, המכילה דיספלזיה בדרגה גבוהה, כאשר נמצאות שלוש או יותר אדנומות עם או ללא המאפיינים האמורים{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה10| Martinez MA, Baron JA, Lieberman DA & al, A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia after colonoscopic polypectomy. Gatsroenterology, 2009; 136: 832-841.}}.
−
 
 
−
*מעקב קולונוסקופיה מפחית את הסיכון להתפתחות סכ״ח{{הערה|שם=הערה1| Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH & al, Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology, 2006; 130: 1872-1885.}}{{הערה|שם=הערה2| Levin B, Lieberman DA, McFarland B & al, Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: A Joint Guideline From the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology, 2008; 134: 1570-1595.}}{{הערה|שם=הערה3| Brooks DD, Winawer SJ, Rex DK & al, Colonoscopy surveillance after polypectomy and colorectal cancer resection. Am Fam Physician, 2008; 77: 995-1002.}}{{הערה|שם=הערה4| Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN & al, Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med, 1993; 329: 1977-1981.}}{{הערה|שם=הערה5| Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R & al, for the Italian Multicentre Study Group. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut, 2001; 48: 812-815.}}{{הערה|שם=הערה6| Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ & al, Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med, 1993; 328: 901-906.}} (דירוג עובדה B). אנמנזה מפורטת, אנמנזה משפחתית, ואפיון הפוליפים והחולים בעת הקולונוסקופיה הבסיסית, יאפשרו לזהות חולים בעלי סיכון גבוה לפתח פוליפים נוספים ויכתיבו את תדירות המעקב האנדוסקופי. הסיכון הגבוה ביותר קיים בתת קבוצות של חולים בעלי קריטריונים קליניים המחשידים לתסמונות הפוליפוזיס או סרטן מעי תורשתי, ועל כך יפורסם נייר עמדה נפרד.  אפיון הפוליפים (מספרם, היסטולוגיה, דרגת הדיספלזיה, מורפולוגיה וגודל) יכתיב את תדירות המעקב לאחר כריתתם.
 
−
*ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא בדומה לבדיקה ללא ממצאים, ויש להפנות לקולונוסקופיה נשנית לאחר עשור, כמומלץ לאוכלוסיית סקר בסיכון ממוצע (מלבד חולים עם פוליפוזיס היפרפלסטית - נושא שיידון בנייר עמדה נפרד). אין המלצה מפורשת באשר לפוליפים היפרפלסטיים במעי הימני ובגודל של 10 מ״מ או יותר{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה7| Huang CS, O'Brien MJ, Yang S & Farraye FA, Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol, 2004; 99: 2242-2255.}} (דירוג עובדה C).
 
−
*ממצא של אדנומה קטנה ו״לא משמעותית״, אחת או שתיים, מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 10-5 שנים (כאשר גורמים קליניים כמו אנמנזה משפחתית, העדפת המטופל ושיקול הרופא המטפל מובאים בחשבון) {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה8| Atkin WS, Morson BC & Cuzick J, Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med, 1992; 326: 658-662.}}(דירוג עובדה B).
 
−
*ממצא של אדנומה ״משמעותית״ (ר' הגדרה) מחייב לחזור על הבדיקה לאחר שלוש שנים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6}} (דירוג עובדה B).
 
−
*התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה, בדיקה שלמה, מעי נקי, וכריתה שלמה של הפוליפ - כל אלה מכתיבים התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר טרם הכניסה למסלול המעקב. לדוגמה, כריתה בחלקים של אדנומה ססילית, מחייבת בדיקה נשנית לבחינת האזור ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 6-2 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. מצבי פוליפוזיס ותסמונות גנטיות יידונו בנייר עמדה נפרד (דירוג עובדה C).
 
−
*אין מקום לביצוע שגרתי של בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים{{הערה|שם=הערה9| Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH & al, for the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, American Cancer Society. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. CA Cancer J Clin, 2006; 56: 143-159.}} (דירוג עובדה C).
 
−
 
 
−
המלצות אלה נתמכות בהנחיות הקליניות האמריקניות משנת 2006 ומשנת 2008, ובמספר מחקרים שפורסמו לאחרונה {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}. אדנומה 'משמעותית' מוגדרת על פי פרמטרים של גודל, הרכב ומספר: אדנומה השווה בגודלה ל־10 מ״מ או גדולה מערך זה, המכילה יותר מ־25%-20% מרכיב וילוזי, המכילה דיספלזיה בדרגה גבוהה, כאשר נמצאות שלוש או יותר אדנומות עם או ללא המאפיינים האמורים {{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה10| Martinez MA, Baron JA, Lieberman DA & al, A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia after colonoscopic polypectomy. Gatsroenterology, 2009; 136: 832-841.}}.
 
  
−
מאפיינים נוספים היכולים לנבא הישנות אדנומה או אף אדנומה משמעותית, אך עדיין אינם מהווים חלק מההמלצות לגבי מועד חזרה על קולונוסקופיה, הם גיל, אנמנזה משפחתית של סכ״ח בהורה ומיקום אדנומה במעי הימני {{הערה|שם=הערה1}}. מאפיינים נוספים הנמצאים בחזית המחקר ואשר להם פוטנציאל חיזוי להישנות אדנומה אקראית הם Sessile serrated adenoma; זו מתפתחת בעיקר במעי הימני, לרוב בנשים מבוגרות, כשקיימים היפרמטילציה של הגן MLH1, מוטציה בגן BRAF וחוסר יציבות של מיקרוסטליטים {{הערה|שם=הערה11| Oh K, Redston M & Odze RD, Support for hMLH1 and MGMT silencing as a mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic-adenoma-carcinoma (serrated) carcinogenic pathway in the colon. Hum Pathol, 2005; 36: 101-111.}}{{הערה|שם=הערה12| Spring KJ, Zhao ZZ, Karamatic R & al, High prevalence of sessile serrated adenomas with BRAF mutations: a prospective study of patients undergoing colonoscopy. Gastroenterology, 2006; 131: 1400-1407.}}{{הערה|שם=הערה13| Soreide P, Slewa A, Stokkeland PJ & al, Microsatellite instability and DNA ploidy in colorectal cancer. Cancer, 2009; 1 15: 271-282.}}(MSI-H]. בכל המצבים הללו יש מקום לקצר את המרווחים בין הקולונוסקופיות. כמו כן, שילוב ממצאים של שתי קולונוסקופיות עוקבות מנבא באופן מדויק יותר את הצורך בקולונוסקופיה שלישית ואת מועד ביצועה הנדרש{{הערה|שם=הערה14| Robertson DJ, Burke CA, Welch HG & al, Using the results of a baseline and a surveillance colonoscopy to predict adenomas with high-risk characteristics. Ann Intern Med, 2009; 151: 103-109.}}.
+
מאפיינים נוספים היכולים לנבא הישנות אדנומה או אף אדנומה משמעותית, אך עדיין אינם מהווים חלק מההמלצות לגבי מועד חזרה על קולונוסקופיה, הם גיל, אנמנזה משפחתית של סכ"ח בהורה ומיקום אדנומה במעי הימני{{הערה|שם=הערה1}}. מאפיינים נוספים הנמצאים בחזית המחקר ואשר להם פוטנציאל חיזוי להישנות אדנומה אקראית הם Sessile serrated adenoma; זו מתפתחת בעיקר במעי הימני, לרוב בנשים מבוגרות, כשקיימים היפרמטילציה של הגן [[MLH1]], מוטציה בגן [[BRAF]] וחוסר יציבות של מיקרוסטליטים{{הערה|שם=הערה11| Oh K, Redston M & Odze RD, Support for hMLH1 and MGMT silencing as a mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic-adenoma-carcinoma (serrated) carcinogenic pathway in the colon. Hum Pathol, 2005; 36: 101-111.}}{{הערה|שם=הערה12| Spring KJ, Zhao ZZ, Karamatic R & al, High prevalence of sessile serrated adenomas with BRAF mutations: a prospective study of patients undergoing colonoscopy. Gastroenterology, 2006; 131: 1400-1407.}}{{הערה|שם=הערה13| Soreide P, Slewa A, Stokkeland PJ & al, Microsatellite instability and DNA ploidy in colorectal cancer. Cancer, 2009; 1 15: 271-282.}}([[MSI-H]]). בכל המצבים הללו יש מקום לקצר את המרווחים בין הקולונוסקופיות. כמו כן, שילוב ממצאים של שתי קולונוסקופיות עוקבות מנבא באופן מדויק יותר את הצורך בקולונוסקופיה שלישית ואת מועד ביצועה הנדרש{{הערה|שם=הערה14| Robertson DJ, Burke CA, Welch HG & al, Using the results of a baseline and a surveillance colonoscopy to predict adenomas with high-risk characteristics. Ann Intern Med, 2009; 151: 103-109.}}.
  
−
רופאים רבים נוטים להפנות חולים למעקב קולונוסקופי בטווחים קצרים מהמומלץ {{הערה|שם=הערה15| Mysliwiec PA, Brown ML, and Klabunde CN et al. Are physicians doing too much colonoscopy? a national survey of colorectal surveillance after polypectomy. Ann Intern Med, 2004; 141: 264-271.}} {{הערה|שם=הערה16| Boolchand V, Olds G, Singh J& al, Colorectal screening after polypectomy: a national survey study of primary care physicians. Ann Intern Med, 2006; 145: 654-659.}} . תופעה זו מטילה עומס כבד על המכונים לגסטרואנטרולוגיה, גורמת לתורים ארוכים לבדיקה ומונעת הסתייעות בקולונוסקופיה לצורכי סקר ראשוני, לבדיקת חולים תסמיניים ולהפניות עקב צואה עם ממצא של דם סמוי (או בדיקות סקר אחרות שפורשו כחיוביות). מן הראוי עוד לציין, כי קולונוסקופיה עלולה לגרום לסיבוכים כמו דימום והתנקבות, או לסיבוכים עקב הרדמה, ולכן יש להימנע מבדיקות מיותרות. סקר בקרב 195 רופאים פרוקטולוגים באנגליה העלה, כי רק 18% מהם מילאו אחר המלצות האיגודים למעקב קולונוסקופי{{הערה|שם=הערה17| Chivers KC, Basnyat PS & Taffinder N, How compliant do we want to be with the colonoscopy surveillance guidelines? Colorectal Dis, 2007; 9: 830-833.}}. חוסר ידע של רופאים יכול להסביר תופעה זו בחלקה{{הערה|שם=הערה18| Zvidi I, Hazazi R & Niv Y, IMAJ, 2007; 9: 862-865.}}.
+
רופאים רבים נוטים להפנות חולים למעקב קולונוסקופי בטווחים קצרים מהמומלץ{{הערה|שם=הערה15| Mysliwiec PA, Brown ML, and Klabunde CN et al. Are physicians doing too much colonoscopy? a national survey of colorectal surveillance after polypectomy. Ann Intern Med, 2004; 141: 264-271.}}{{הערה|שם=הערה16| Boolchand V, Olds G, Singh J& al, Colorectal screening after polypectomy: a national survey study of primary care physicians. Ann Intern Med, 2006; 145: 654-659.}} . תופעה זו מטילה עומס כבד על המכונים לגסטרואנטרולוגיה, גורמת לתורים ארוכים לבדיקה ומונעת הסתייעות בקולונוסקופיה לצורכי סקר ראשוני, לבדיקת חולים תסמיניים ולהפניות עקב צואה עם ממצא של דם סמוי (או בדיקות סקר אחרות שפורשו כחיוביות). מן הראוי עוד לציין, כי קולונוסקופיה עלולה לגרום לסיבוכים כמו [[דימום מדרכי העיכול|דימום]] ו[[התנקבות במעי הגס|התנקבות]], או לסיבוכים עקב [[הרדמה]], ולכן יש להימנע מבדיקות מיותרות. סקר בקרב 195 רופאים פרוקטולוגים באנגליה העלה, כי רק 18 אחוזים מהם מילאו אחר המלצות האיגודים למעקב קולונוסקופי{{הערה|שם=הערה17| Chivers KC, Basnyat PS & Taffinder N, How compliant do we want to be with the colonoscopy surveillance guidelines? Colorectal Dis, 2007; 9: 830-833.}}. חוסר ידע של רופאים יכול להסביר תופעה זו בחלקה{{הערה|שם=הערה18| Zvidi I, Hazazi R & Niv Y, IMAJ, 2007; 9: 862-865.}}.
  
−
==מעקב אחר חולים שעברו ניתוח מרפא (Curative) לסכ״ח==
+
==מעקב אחר חולים שעברו ניתוח מרפא (Curative) לסכ"ח==
 +
לאחר ניתוח מרפא לסכ"ח, המטרה במעקב היא לגלות בשלב מוקדם - שעדיין מאפשר ריפוי - הישנות של השאת הראשונית או הופעת שאת מטהכרונית, ולכרות פוליפים מטהכרונים העלולים להתפתח לשאת חדשה. בחולים שנמצא בהם CEA מוגבר טרם הניתוח, יש מקום לוודא ירידתו לערכים תקינים ולהמשיך בביצוע בדיקה זו מדי שלושה חודשים. עלייה של CEA תכתיב בירור ואולי ניתוח נשנה למטרת ריפוי של הישנות מקומית או שליחת גרורות.
 +
* הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ובדיקת דימות של הכבד מאריך חיים לאחר ניתוח מרפא לסכ"ח{{הערה|שם=הערה19| Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C & al, A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg, 1997; 84: 666-669.}}{{הערה|שם=הערה20|Makela JT, Laitinen SO & Kairaluoma MI, Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer: results of a prospective randomized trial. Arch Surg, 1995; 130: 1062¬1067.}}{{הערה|שם=הערה21|Ohlsson B, Breland U, Ekberg H & al, Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma: randomized comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum, 1995; 38: 619¬626.}}{{הערה|שם=הערה22|Pietra N, Sarli L, Costi R & al, Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum, 1998; 41: 1127¬1133.}}{{הערה|שם=הערה23|Rodriguez-Moranta F, Salo J, Arcusa A & al, Postoperative surveillance in patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. J Clin Oncol, 2006; 24: 386-393.}}{{הערה|שם=הערה24|Schoemaker D, Black R, Giles L & al, Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients, Gastroenterology, 1998; 114: 7-14.}}{{הערה|שם=הערה25|Secco GB, Fardelli R, Gianquinto D & al, Efficacy and cost of risk-adapted follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized and controlled trial, Eur J Surg Oncol, 2002; 28: 418-423.}}{{הערה|שם=הערה26|Wattchow DA, Weller DP, Esterman A & al, General practice vs. surgical-based follow-up for patients with colon cancer: randomised controlled trial. Br J Cancer, 2006; 94: 1116-1121}}{{הערה|שם=הערה27|Barillari P, Ramacciato G, Manetti G & al, Surveillance of colorectal cancer: effectiveness of early detection of intraluminal recurrences on prognosis and survival of patients treated for cure. Dis Colon Rectum, 1996; 39: 388-393.}}{{הערה|שם=הערה28|Granqvist S & Karlsson T,Postoperative follow-up of patients with colorectal carcinoma by colonoscopy. Eur J Surg, 1992; 158: 307-312.}}{{הערה|שם=הערה29|Obrand DI & Gordon PH,Incidence and patterns of recurrence following curative resection for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum, 1997; 40: 15-24.}}{{הערה|שם=הערה30|Jeffery GM, Hickey BE & Hider P, Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2002; 1: CD002200.}}{{הערה|שם=הערה31|Kronborg O, Hage E & Deichgraeber E, The remaining colon after radical surgery for colorectal cancer. The first three years of a prospective study. Dis Colon Rectum, 1983; 26: 172-176 }}{{הערה|שם=הערה32| Juhl G, Larson GM, Mullins R & al, Six year results of annual colonoscopy after resection of colorectal cancer. World J Surg, 1990; 14: 255-260.}}(דירוג עובדה A) — עם שיפור בשיעור הישרדות לחמש שנים לעומת מעקב קליני שגרתי ב־27 אחוזים מהחולים.
 +
:השונות בהמלצה לתזמון המעקב על ידי שילוב של בדיקת רמת CEA בדם וטומוגרפיה מחשבית ([[CT|CT{{כ}}]] - Computed Tomogrpahy), רבה ביותר. לכן לא נתייחס לזמנים בהמלצות אלה. במחקר שפורסם, נשאלו 141 אונקולוגים באוסטרליה כיצד הם עורכים מעקב בשיטות אלה{{הערה|שם=הערה33| Kosmider S, Field K, Jefford M & al, Surveillance following treatment for colorectal cancer in Australia. Has best practice been adopted by medical oncologists? Intern Med J, 2008; 38: 415-421.}}: 77 אחוזים נוהגים לבדוק CEA כל שלושה חודשים בשנה הראשונה לאחר הניתוח; ו־80 אחוזים מפנים את חוליהם לבדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) שנה לאחר הניתוח, 69 אחוזים שנתיים לאחר הניתוח ו־55 אחוזים שלוש שנים לאחר הניתוח. עשרים ושישה אחוזים מהרופאים מפנים לבדיקת טומוגרפיה מחשבית גם חמש שנים לאחר הניתוח, ו־11 אחוזים אינם מפנים כלל לבדיקה זו.
 +
:למעקב קולונוסקופי לאבחון הישנות שאת בהשקה הניתוחית יש תפוקה אבחונית נמוכה{{הערה|שם=הערה34| Rex DK, Kahi CJ, Levin B & al, Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin, 2006; 56: 160-167.}}{{הערה|שם=הערה35| Rex DK, Kahi CJ, Levin B & al, Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 2006; 130: 1865-1871.}}. רבים נוטלים [[ביופסיה]] מההשקה הנראית תקינה, ללא הוכחה ליעילות שיטה זו באבחון 'הישנות מיקרוסקופית'. הישנות השאת מתרחשת על פי רוב בבטן או באגן. אירועים רבים של סרטן מטהכרוני מאותרים תוך שנתיים ממועד הניתוח — רובם בשלבי מחלה מוקדמים, כאשר החולים אי תסמיניים
 +
*לפני הניתוח יש לבצע קולונוסקופיה מלאה באיכות טובה, לנקות את המעי מכל פוליפ ולשלול שאת סינכרונית שתכתיב את מדיניות הטיפול. אם מדובר בשאת חוסמת שאין אפשרות לעבור אותה עם הקולונוסקופ, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית, על מנת לשלול פוליפ או שאת סינכרוניים, קריבנית ל[[חסימת מעי גס|חסימה]]{{הערה|שם=הערה35}}. אם בוצע ניתוח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלים בדיקת דימות של כל הכרכשת באמצעות קולונוסקופיה שלמה 3–6 חודשים לאחר הניתוח (דירוג עובדה C)
 +
*מכיוון שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת לאחר הניתוח, ההמלצה היא לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח, או מיום שבו בוצעה קולונוסקופיה שבאמצעותה נוקתה הכרכשת מפוליפים ונשללה שאת סינכרונית{{הערה|שם=הערה34}} (דירוג עובדה B). תוצאות שני מחקרים תומכות בגישה זו: מעקב אחרי 1,002 חולים שעברו ניתוח מרפא עקב סכ"ח, העלה 9 חולי סכ"ח חדשים בתוך 18 חודשים מיום הניתוח{{הערה|שם=הערה36| Rulyak SJ, Lieberman DA, Wagner EH & al, Outcome of follow-up colon examination among a population-based cohort of colorectal cancer patients. Clin Gastroenterol Hepatol,2007; 5: 470-476.}}, ובמעקב אחר 3,121 אנשים שעברו קולונוסקופיה כבדיקת סקר, נמצאו 15 חולי סכ"ח תוך 36 חודשים ממועד הבדיקה{{הערה|שם=הערה37| Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV & al, Five-year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology, 2007; 133: 1077-1085. }}
 +
*אם הקולונוסקופיה שבוצעה שנה ממועד הניתוח מפורשת כתקינה, המעקב הבא יהיה לאחר שלוש שנים. אם גם הקולונוסקופיה מפורשת כתקינה לאחר שלוש שנים, זו שלאחריה תהא לאחר חמש שנים (דירוג עובדה B). במחקר שהתקבל לפרסום, הודגמה עלות-תועלת גבוהה לגישה זו{{הערה|שם=הערה38| Hassan C, Pickhardt PJ, Zullo A & al, Cost-effectiveness of early colonoscopy surveillance after cancer resection. Dig Liv Dis, 2009.}}
 +
*לאחר Low Anterior Resection, ההסתברות להישנות שאת מקומית בחלחולת (Rectum) גבוהה פי 10 מאשר בכרכשת, בתלות בדירוג, בצורת הניתוח ובהקרנה בנוסף לניתוח. חולים שלא עברו הקרנה למחלה מקומית מתקדמת או כריתה של המזורקטום, יעברו רקטוסקופיה או סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 2–3 שנים, על מנת לשלול הישנות מקומית של שאת{{הערה|שם=הערה2}} (דירוג עובדה B)
  
−
לאחר ניתוח מרפא לסכ״ח, המטרה במעקב היא לגלות בשלב מוקדם - שעדיין מאפשר ריפוי - הישנות של השאת הראשונית או הופעת שאת מטהכרונית, ולכרות פוליפים מטהכרונים העלולים להתפתח לשאת חדשה. בחולים שנמצא בהם CEA) Carcinoembryonic antigen) מוגבר טרם הניתוח, יש מקום לוודא ירידתו לערכים תקינים ולהמשיך בביצוע בדיקה זו מדי שלושה חודשים. עלייה של CEA תכתיב בירור ואולי ניתוח נשנה למטרת ריפוי של הישנות מקומית או שליחת גרורות.
+
חולים שלקו בסכ"ח וממלאים אחר קריטריונים קליניים ל[[תסמונת לינץ]], צריכים לעבור בירור מולקולתי לשלילת התסמונת, מאחר שנוכחותה מצריכה מרווחי מעקב שונים ומעקב גם אחר איברים מחוץ למערכת העיכול. יש חשיבות לסקר בקרב בני משפחה של חולי סכ"ח, ועל כך בנייר עמדה נפרד.
−
* הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ובדיקת דימות של הכבד מאריך חיים לאחר ניתוח מרפא לסכ״ח [32-19] (דירוג עובדה A) — עם שיפור בשיעור הישרדות לחמש שנים לעומת מעקב קליני שגרתי ב־27% מהחולים.
 
−
 
 
−
:השונות בהמלצה לתזמון המעקב על ידי שילוב של בדיקת רמת CEA בדם וטומוגרפיה מחשבית (CT), רבה ביותר. לכן לא נתייחס לזמנים בהמלצות אלה. במחקר שפורסם לאחרונה נשאלו 141 אונקולוגים באוסטרליה כיצד הם עורכים מעקב בשיטות אלה {{הערה|שם=הערה33| Kosmider S, Field K, Jefford M & al, Surveillance following treatment for colorectal cancer in Australia. Has best practice been adopted by medical oncologists? Intern Med J, 2008; 38: 415-421.}}: 77% נוהגים לבדוק CEA כל שלושה חודשים בשנה הראשונה לאחר הניתוח; ו־ 80% מפנים את חוליהם לבדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) שנה לאחר הניתוח, 69% שנתיים לאחר הניתוח ו־55% שלוש שנים לאחר הניתוח. עשרים ושישה אחוזים מהרופאים מפנים לבדיקת טומוגרפיה מחשבית גם חמש שנים לאחר הניתוח, ו־11% אינם מפנים כלל לבדיקה זו.
 
−
 
 
−
:למעקב קולונוסקופי לאבחון הישנות שאת בהשקה הניתוחית יש תפוקה אבחונית נמוכה {{הערה|שם=הערה34| Rex DK, Kahi CJ, Levin B & al, Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin, 2006; 56: 160-167.}} {{הערה|שם=הערה35| Rex DK, Kahi CJ, Levin B & al, Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 2006; 130: 1865-1871.}}. רבים נוטלים ביופסיה מההשקה הנראית תקינה, ללא הוכחה ליעילות שיטה זו באבחון 'הישנות מיקרוסקופית'. הישנות השאת מתרחשת על פי רוב בבטן או באגן. אירועים רבים של סרטן מטהכרוני מאותרים תוך שנתיים ממועד הניתוח — רובם בשלבי מחלה מוקדמים, כאשר החולים אי תסמיניים.
 
−
*לפני הניתוח יש לבצע קולונוסקופיה מלאה באיכות טובה, לנקות את המעי מכל פוליפ ולשלול שאת סינכרונית שתכתיב את מדיניות הטיפול. אם מדובר בשאת חוסמת שאין אפשרות לעבור אותה עם הקולונוסקופ, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית, על מנת לשלול פוליפ או שאת סינכרוניים, קריבנית לחסימה {{הערה|שם=הערה35}}. אם בוצע ניתוח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלים בדיקת דימות של כל הכרכשת באמצעות קולונוסקופיה שלמה 6-3 חודשים לאחר הניתוח (דירוג עובדה C).
 
−
*מכיוון שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת לאחר הניתוח, ההמלצה היא לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח, או מיום שבו בוצעה קולונוסקופיה שבאמצעותה נוקתה הכרכשת מפוליפים ונשללה שאת סינכרונית {{הערה|שם=הערה34}} (דירוג עובדה B). תוצאות שני מחקרים תומכות בגישה זו: מעקב אחרי 1,002 חולים שעברו ניתוח מרפא עקב סכ״ח, העלה 9 חולי סכ״ח חדשים בתוך 18 חודשים מיום הניתוח {{הערה|שם=הערה36| Rulyak SJ, Lieberman DA, Wagner EH & al, Outcome of follow-up colon examination among a population-based cohort of colorectal cancer patients. Clin Gastroenterol Hepatol,2007; 5: 470-476.}}, ובמעקב אחר 3,121 אנשים שעברו קולונוסקופיה כבדיקת סקר, נמצאו 15 חולי סכ״ח תוך 36 חודשים ממועד הבדיקה{{הערה|שם=הערה37| Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV & al, Five-year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology, 2007; 133: 1077-1085. }}.
 
−
*אם הקולונוסקופיה שבוצעה שנה ממועד הניתוח מפורשת כתקינה, המעקב הבא יהיה לאחר שלוש שנים. אם גם הקולונוסקופיה מפורשת כתקינה לאחר שלוש שנים, זו שלאחריה תהא לאחר חמש שנים (דירוג עובדה B). במחקר שהתקבל לאחרונה לפרסום, הודגמה עלות-תועלת גבוהה לגישה זו{{הערה|שם=הערה38| Hassan C, Pickhardt PJ, Zullo A & al, Cost-effectiveness of early colonoscopy surveillance after cancer resection. Dig Liv Dis, 2009.}}.
 
−
*לאחר Low Anterior Resection, ההסתברות להישנות שאת מקומית בחלחולת (Rectum) גבוהה פי 10 מאשר בכרכשת, בתלות בדירוג, בצורת הניתוח ובהקרנה בנוסף לניתוח. חולים שלא עברו הקרנה למחלה מקומית מתקדמת או כריתה של המזורקטום, יעברו רקטוסקופיה או סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 3-2 שנים, על מנת לשלול הישנות מקומית של שאת{{הערה|שם=הערה2}} (דירוג עובדה B).
 
−
 
 
−
חולים שלקו בסכ״ח וממלאים אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ, צריכים לעבור בירור מולקולתי לשלילת התסמונת, מאחר שנוכחותה מצריכה מרווחי מעקב שונים ומעקב גם אחר אברים מחוץ למערכת העיכול. כאן המקום להדגיש גם אחר החשיבות של סקר בקרב בני משפחה של חולי סכ״ח, ועל כך בנייר עמדה נפרד.
 
  
 
== חובה על בדיקת הקולונוסקופיה להיות באיכות מצוינת{{הערה|שם=הערה39|[http://www.acg.org ACG updates colorectal cancer guidelines ]}}==
 
== חובה על בדיקת הקולונוסקופיה להיות באיכות מצוינת{{הערה|שם=הערה39|[http://www.acg.org ACG updates colorectal cancer guidelines ]}}==
−
 
+
*הכנת המעי צריכה להתבצע במנות מחולקות (חצי מחומר ההכנה יינתן ביום הבדיקה)
−
*הכנת המעי צריכה להתבצע במנות מחולקות (חצי מחומר ההכנה יינתן ביום הבדיקה).
+
*הקולונוסקופיה צריכה להיות שלמה. יש לצלם את המעי הסומא (Cecum) (פתח התוספתן והשסתום האילאוצקאלי) או לרשום בדו"ח (דין וחשבון) את זיהויים המפורש
−
*הקולונוסקופיה צריכה להיות שלמה. יש לצלם את המעי הסומא (Cecum) (פתח התוספתן והשסתום האילאוצקאלי) או לרשום בדו״ח את זיהויים המפורש.
+
*מיוחסת חשיבות לתיעוד זמן הבדיקה וזמן הוצאת המכשיר: בקולונוסקופיה ללא כריתת פוליפים או בלקיחת ביופסיות, מומלץ להותיר את המכשיר לפחות שש דקות לפני הוצאתו. נושא זה עדיין אינו סגור ונמצא בשלבי מחקר
−
*לאחרונה, מיוחסת חשיבות לתיעוד זמן הבדיקה וזמן הוצאת המכשיר: בקולונוסקופיה ללא כריתת פוליפים או בלקיחת ביופסיות, מומלץ להותיר את המכשיר לפחות שש דקות לפני הוצאתו. נושא זה עדיין אינו סגור ונמצא בשלבי מחקר.
+
*יש להרחיק את כל הפוליפים בשיטות יעילות ולוודא את הרחקתם השלמה. יש חשיבות לאפיון ADR{{כ}} = Adenoma detection rate ו- PDR{{כ}} = Polyp detection rate לכל רופא
−
*יש להרחיק את כל הפוליפים בשיטות יעילות ולוודא את הרחקתם השלמה. יש חשיבות לאפיון ADR = Adenoma detection rate ו- PDR = Polyp detection rate לכל רופא.
+
*כריתת פוליפ ססילי בחתיכות מצריכה מעקב צמוד, על מנת לוודא את הרחקתו השלמה
−
*כריתת פוליפ ססילי בחתיכות מצריכה מעקב צמוד, על מנת לוודא את הרחקתו השלמה.
+
*בחולים עם בדיקה שלמה מאיכות טובה, יש להקפיד על ההנחיות הקליניות באשר למעקב ולתדירות הבדיקות
−
*בחולים עם בדיקה שלמה מאיכות טובה, יש להקפיד על ההנחיות הקליניות באשר למעקב ולתדירות הבדיקות.
+
*שבעה אחוזים מחולי סכ"ח לוקים בשאת סינכרונית, ולכן על הקולונוסקופיה הראשונה בחולים אלה להיות באיכות מצוינת
−
*שבעה אחוזים מחולי סכ״ח לוקים בשאת סינכרונית, ולכן על הקולונוסקופיה הראשונה
+
*יש להביא בחשבון את האפשרויות החדשות ליישום טכניקות אנדוסקופיות מתקדמות, כמו כרומו-אנדוסקופיה, High Definition Endoscopy ,Confocal Endoscopy ,NBI ואחרות (אשר תפורטנה בנייר עמדה נפרד), החשובות לזיהוי פוליפים שטוחים — בפרט בקבוצות מיוחדות
−
בחולים אלה להיות באיכות מצוינת.
+
*דו"ח הקולונוסקופיה חייב להיות מפורט: עליו לכלול תיעוד נכון של הפוליפ, צורתו, גודלו, מיקומו ודרכי כריתתו, ובנוסף יש לתעד בו את דרגת איכות ההכנה, הקושי בבדיקה ודרגת שלמותה. הדו"ח צריך להכיל שדות חובה הקשורים לאיכות
−
*יש להביא בחשבון את האפשרויות החדשות ליישום טכניקות אנדוסקופיות מתקדמות, כמו
 
−
כרומו אנדוסקופיה, High Definition Endoscopy ,Confocal Endoscopy ,NBI, ואחרות
 
−
(אשר תפורטנה בנייר עמדה נפרד), החשובות לזיהוי פוליפים שטוחים — בפרט בקבוצות מיוחדות.
 
−
*דו״ח הקולונוסקופיה חייב להיות מפורט: עליו לכלול תיעוד נכון של הפוליפ, צורתו, גודלו, מיקומו ודרכי כריתתו, ובנוסף יש לתעד בו את דרגת איכות ההכנה, הקושי בבדיקה ודרגת שלמותה. הדו״ח צריך להכיל שדות חובה הקשורים לאיכות.
 
  
 
== סיכום ההמלצות העיקריות ודירוגן==
 
== סיכום ההמלצות העיקריות ודירוגן==
−
 
+
מעקב קולונוסקופיה מפחית את הסיכון להתפתחות סכ"ח{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6 }} (דירוג עובדה B).
−
מעקב קולונוסקופיה מפחית את הסיכון להתפתחות סכ״ח {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6 }} (דירוג עובדה B).
+
ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא כמו לבדיקה ללא ממצאים, ויש לבצע קולונוסקופיה נשנית לאחר עשור, כמומלץ לאוכלוסיית סקר בסיכון ממוצע (מלבד חולים עם פוליפוזיס היפרפלסטית — נושא שיידון בנייר עמדה נפרד){{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה7}} (דירוג עובדה C).
−
ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא כמו לבדיקה ללא ממצאים, ויש לבצע קולונוסקופיה נשנית לאחר עשור, כמומלץ לאוכלוסיית סקר בסיכון ממוצע (מלבד חולים עם פוליפוזיס היפרפלסטית — נושא שיידון בנייר עמדה נפרד) {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה7}} (דירוג עובדה C).
+
*ממצא של אדנומה קטנה ו'לא משמעותית', אחת או שתיים, מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 5–10 שנים (כאשר מובאים בחשבון גורמים קליניים כמו אנמנזה משפחתית, העדפת המטופל ושיקול הרופא המטפל){{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה8}} (דירוג עובדה B)
−
*ממצא של אדנומה קטנה ו'לא משמעותית', אחת או שתיים, מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 10-5 שנים (כאשר מובאים בחשבון גורמים קליניים כמו אנמנזה משפחתית, העדפת המטופל ושיקול הרופא המטפל) {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה8}} (דירוג עובדה B).
+
*ממצא של אדנומה "משמעותית" (ר' הגדרה) מחייב בדיקה נשנית לאחר שלוש שנים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6}} (דירוג עובדה B)
−
*ממצא של אדנומה ״משמעותית״ (ר' הגדרה) מחייב בדיקה נשנית לאחר שלוש שנים {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6}} (דירוג עובדה B).
+
*התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה, בדיקה שלמה, מעי נקי וכריתה שלמה של הפוליפ — כל אלה מכתיבים התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר, טרם הכניסה למסלול המעקב. לדוגמה, כריתה בחלקים של אדנומה ססילית מחייבת בדיקה נשנית לבחינת המקום ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 2–6 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. מצבי פוליפוזיס ותמונות גנטיות יידונו בנייר עמדה נפרד (דירוג עובדה C )
−
*התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה, בדיקה שלמה, מעי נקי וכריתה שלמה של הפוליפ — כל אלה מכתיבים התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר, טרם הכניסה למסלול המעקב. לדוגמה, כריתה בחלקים של אדנומה ססילית מחייבת בדיקה נשנית לבחינת המקום ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 6-2 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. מצבי פוליפוזיס ותמונות גנטיות יידונו בנייר עמדה נפרד (דירוג עובדה C ).
+
*אין מקום לביצוע שגרתי של בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים{{הערה|שם=הערה9}} (דירוג עובדה C)
−
*אין מקום לביצוע שגרתי של בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר
+
*הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ובדיקת דימות של הכבד מאריכים חיים לאחר ניתוח מרפא לסכ"ח{{הערה|שם=הערה19}}{{הערה|שם=הערה32}} (דירוג עובדה A)
−
כריתת פוליפים{{הערה|שם=הערה9}} (דירוג עובדה C).
+
*לפני הניתוח יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה באיכות טובה, לנקות את המעי מכל פוליפ ולשלול שאת סינכרונית שתכתיב את מדיניות הטיפול. אם מדובר בשאת חוסמת שאין אפשרות לעבור אותה עם הקולונוסקופ, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית, על מנת לשלול פוליפ או שאת סינכרוניים, קריבנית לחסימה{{הערה|שם=הערה35}}. אם בוצע ניתוח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלים את בדיקת הדימות של כל הכרכשת באמצעות קולונוסקופיה שלמה 3–6 חודשים ממועד הניתוח (דירוג עובדה C)
−
*הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ובדיקת דימות של הכבד מאריכים חיים לאחר ניתוח מרפא לסכ״ח{{הערה|שם=הערה19| Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C & al, A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg, 1997; 84: 666-669.}}{{הערה|שם=הערה32| Juhl G, Larson GM, Mullins R & al, Six year results of annual colonoscopy after resection of colorectal cancer. World J Surg, 1990; 14: 255-260.}} (דירוג עובדה A).
+
*מכיוון שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת לאחר הניתוח, ההמלצה היא לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח, או מיום שבו בוצעה קולונוסקופיה אשר באמצעותה נוקתה הכרכשת מפוליפים ונשללה בעקבותיה שאת סינכרונית{{הערה|שם=הערה34}} (דירוג עובדה B)
−
*לפני הניתוח יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה באיכות טובה, לנקות את המעי מכל פוליפ ולשלול שאת סינכרונית שתכתיב את מדיניות הטיפול. אם מדובר בשאת חוסמת שאין אפשרות לעבור אותה עם הקולונוסקופ, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית, על מנת לשלול פוליפ או שאת סינכרוניים, קריבנית לחסימה {{הערה|שם=הערה35}}. אם בוצע ניתוח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלים את בדיקת הדימות של כל הכרכשת באמצעות קולונוסקופיה שלמה 6-3 חודשים ממועד הניתוח (דירוג עובדה .(C
+
*אם הקולונוסקופיה שבוצעה שנה מהניתוח תקינה, המעקב הבא ייערך לאחר שלוש שנים. אם גם הקולונוסקופיה תקינה לאחר שלוש שנים, זו שלאחריה תיערך לאחר חמש שנים (דירוג עובדה B)
−
*מכיוון שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת לאחר הניתוח, ההמלצה היא לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח, או מיום שבו בוצעה קולונוסקופיה אשר באמצעותה נוקתה הכרכשת מפוליפים ונשללה בעקבותיה שאת סינכרונית {{הערה|שם=הערה34}} (דירוג עובדה B).
+
*לאחר Low Anterior Resection, הסיכון להישנות שאת מקומית בחלחולת (Rectum) גבוה פי 10 מאשר בכרכשת, בתלות בדירוג, בצורת הניתוח ובהקרנה בנוסף לניתוח. חולים שלא עברו הקרנה כטיפול במחלה מקומית מתקדמת או שלא עברו כריתה של המזורקטום, יעברו רקטוסקופיה או סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 2–3 שנים, במטרה לשלול הישנות מקומית של שאת{{הערה|שם=הערה2}} (דירוג עובדה B)
−
*אם הקולונוסקופיה שבוצעה שנה מהניתוח תקינה, המעקב הבא ייערך לאחר שלוש שנים. אם גם הקולונוסקופיה תקינה לאחר שלוש שנים, זו שלאחריה תיערך לאחר חמש שנים (דירוג עובדה B).
 
−
*לאחר Low Anterior Resection, הסיכון להישנות שאת מקומית בחלחולת (Rectum) גבוה פי 10 מאשר בכרכשת, בתלות בדירוג, בצורת הניתוח ובהקרנה בנוסף לניתוח. חולים שלא עברו הקרנה כטיפול במחלה מקומית מתקדמת או שלא עברו כריתה של המזורקטום, יעברו רקטוסקופיה או סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 3-2 שנים, במטרה לשלול הישנות מקומית של שאת {{הערה|שם=הערה2}} (דירוג עובדה B).
 
−
 
 
  
 
== נספח==
 
== נספח==
−
 
+
דירוג עובדה - Evidence rating{{כ}}{{הערה|שם=הערה40|[http://www.aafp.org/afpsort.xml SORT evidence rating system]}}
−
דירוג עובדה - Evidence rating{{כ}}{{הערה|שם=הערה40|[ http://www.aafp.org/afpsort.xml SORT evidence rating system]
+
#A — נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, באיכות טובה, תוצאות עקביות
−
#A — נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, באיכות טובה, תוצאות עקביות.
+
#B — נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, באיכות מוגבלת, תוצאות לא עקביות
−
#B — נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, באיכות מוגבלת, תוצאות לא עקביות.
+
#C — נתון מבוסס על קונצנזוס, מבוסס מחקר עובדתי על מחלה, מבוסס על המלצות קליניות, דעת מומחים או תיאורי פרשות חולים
−
#C — נתון מבוסס על קונסנזוס, מבוסס מחקר עובדתי על מחלה, מבוסס על המלצות קליניות, דעת מומחים או תיאורי פרשות חולים.
 
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
−
*A — Consistent, good-quality patient-oriented evidence.
+
*A — Consistent, good-quality patient-oriented evidence
−
*B — Inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence.
+
*B — Inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence
−
*C — Consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, case series.
+
*C — Consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, case series
 
</div>
 
</div>
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
 
+
<blockquote>
−
<blockquote>  
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
−
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
−
 
 
−
{{הערות שוליים}}
 
−
</div>
 
 
</blockquote>
 
</blockquote>
  
 
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
 
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
 +
[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
 +
[[קטגוריה:כירורגיה]]

גרסה אחרונה מ־06:10, 3 במאי 2023

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
מעקב אחר חולים שעברו כריתת פוליפים או ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer)
Blausen 0246 ColorectalCancer.png
הוועדה המקצועית החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
עריכה פרופ' ירון ניב
קישור באתר ההסתדרות הרפואית בישראל
תאריך פרסום אוקטובר 2010
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן מעי גס וחלחולת

ההנחיות שלהלן נועדו להמליץ על התנהלות קלינית נכונה לאחר כריתת פוליפ, ולאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer). נדרש מעקב באמצעות קולונוסקופיה, על מנת להפחית את הסיכון להישנות שאת, להתפתחות פוליפ או להישנות של ממאירויות נוספות בכרכשת ובחלחולת.

ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא כמו לבדיקה ללא ממצאים, ויש לחזור על הקולונוסקופיה לאחר עשור. ממצא של אדנומה קטנה מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 10-5 שנים. ממצא של אדנומה 'משמעותית' מחייב בדיקה נשנית לאחר שלוש שנים. התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה תכתיב התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר. כריתה בחלקים של אדנומה ססילית מחייבת בדיקה נשנית, לבחינת המקום ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 2–6 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. אין מקום לביצוע בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים.

הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA‏ (Carcino-Embryonic Antigen) ודימות הכבד מאריך חיים לאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת. לפני הניתוח יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה. אם מדובר בשאת חוסמת, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית. אם החולה נותח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלמה בקולונוסקופיה שלמה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. מאחר שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת, יש לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח או מהיום שבו בוצעה קולונוסקופיה אשר במהלכה נוקתה הכרכשת (Colon) מפוליפים. על המעקב הבא להתבצע כעבור שלוש וחמש שנים. לאחר ניתוח מסוג Low Anterior Resection, הסיכון להישנות שאת מקומית בחלחולת גדול פי 10 מאשר בכרכשת. חולים שלא טופלו בקרינה בעקבות מחלה מקומית מתקדמת, או שלא עברו כריתה של המזורקטום, יעברו סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 2–3 שנים, על מנת לשלול הישנות מקומית של שאת.

מעקב אחר חולים שעברו כריתת פוליפים של הנרכשת והחלחולת

לאחר כריתת פוליפים של הכרכשת והחלחולת, יש מקום למעקב קולונוסקופי, על מנת לאתר פוליפים חדשים (פוליפים מטהכרונים) העלולים להיווצר על ידי אותם מנגנונים ואותם גורמים שהובילו להיווצרות הפוליפים שנכרתו. כמו כן, יש מקום לוודא כריתה מלאה של הפוליפים לבל יישארו שרידים העלולים לשגשג ואף להפוך ממאירים. יש לשים דגש על ביצוע קולונוסקופיה בסיסית באיכות טובה, שבה תנוקינה הכרכשת והחלחולת מפוליפים, ותישלל אפשרות של סרטן הכרכשת והחלחולת (להלן סכ"ח), בנוסף, יש להקפיד על הרחבת המרווחים בין הקולונוסקופיות ובין בדיקות המעקב בחולים עם סיכון נמוך לצמיחת פוליפים חדשים.

  • מעקב קולונוסקופיה מפחית את הסיכון להתפתחות סכ"ח[1][2][3][4][5][6] (דירוג עובדה B). אנמנזה מפורטת, אנמנזה משפחתית, ואפיון הפוליפים והחולים בעת הקולונוסקופיה הבסיסית, יאפשרו לזהות חולים בעלי סיכון גבוה לפתח פוליפים נוספים ויכתיבו את תדירות המעקב האנדוסקופי. הסיכון הגבוה ביותר קיים בתת-קבוצות של חולים בעלי קריטריונים קליניים המחשידים לתסמונות הפוליפוזיס או סרטן מעי תורשתי, ועל כך יפורסם נייר עמדה נפרד. אפיון הפוליפים (מספרם, היסטולוגיה, דרגת הדיספלזיה, מורפולוגיה וגודל) יכתיב את תדירות המעקב לאחר כריתתם
  • ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא בדומה לבדיקה ללא ממצאים, ויש להפנות לקולונוסקופיה נשנית לאחר עשור, כמומלץ לאוכלוסיית סקר בסיכון ממוצע (מלבד חולים עם פוליפוזיס היפרפלסטית - נושא שיידון בנייר עמדה נפרד). אין המלצה מפורשת באשר לפוליפים היפרפלסטיים במעי הימני ובגודל של 10 מ"מ (מילימטר) או יותר[1][2][3][7] (דירוג עובדה C)
  • ממצא של אדנומה קטנה ו"לא משמעותית", אחת או שתיים, מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 5–10 שנים (כאשר גורמים קליניים כמו אנמנזה משפחתית, העדפת המטופל ושיקול הרופא המטפל מובאים בחשבון)[1][2][3][6][8](דירוג עובדה B)
  • ממצא של אדנומה "משמעותית" (ראה הגדרה) מחייב לחזור על הבדיקה לאחר שלוש שנים[1][2][3][6] (דירוג עובדה B)
  • התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה, בדיקה שלמה, מעי נקי, וכריתה שלמה של הפוליפ - כל אלה מכתיבים התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר טרם הכניסה למסלול המעקב. לדוגמה, כריתה בחלקים של אדנומה ססילית, מחייבת בדיקה נשנית לבחינת האזור ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 2–6 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. מצבי פוליפוזיס ותסמונות גנטיות יידונו בנייר עמדה נפרד (דירוג עובדה C)
  • אין מקום לביצוע שגרתי של בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים[9] (דירוג עובדה C)

המלצות אלה נתמכות בהנחיות הקליניות האמריקניות משנת 2006 ומשנת 2008, ובמספר מחקרים [1][2][3][4][5][6]. אדנומה 'משמעותית' מוגדרת על פי פרמטרים של גודל, הרכב ומספר: אדנומה השווה בגודלה ל־10 מ"מ או גדולה מערך זה, המכילה יותר מ-20–25 אחוזים מרכיב וילוזי, המכילה דיספלזיה בדרגה גבוהה, כאשר נמצאות שלוש או יותר אדנומות עם או ללא המאפיינים האמורים[8][10].

מאפיינים נוספים היכולים לנבא הישנות אדנומה או אף אדנומה משמעותית, אך עדיין אינם מהווים חלק מההמלצות לגבי מועד חזרה על קולונוסקופיה, הם גיל, אנמנזה משפחתית של סכ"ח בהורה ומיקום אדנומה במעי הימני[1]. מאפיינים נוספים הנמצאים בחזית המחקר ואשר להם פוטנציאל חיזוי להישנות אדנומה אקראית הם Sessile serrated adenoma; זו מתפתחת בעיקר במעי הימני, לרוב בנשים מבוגרות, כשקיימים היפרמטילציה של הגן MLH1, מוטציה בגן BRAF וחוסר יציבות של מיקרוסטליטים[11][12][13](MSI-H). בכל המצבים הללו יש מקום לקצר את המרווחים בין הקולונוסקופיות. כמו כן, שילוב ממצאים של שתי קולונוסקופיות עוקבות מנבא באופן מדויק יותר את הצורך בקולונוסקופיה שלישית ואת מועד ביצועה הנדרש[14].

רופאים רבים נוטים להפנות חולים למעקב קולונוסקופי בטווחים קצרים מהמומלץ[15][16] . תופעה זו מטילה עומס כבד על המכונים לגסטרואנטרולוגיה, גורמת לתורים ארוכים לבדיקה ומונעת הסתייעות בקולונוסקופיה לצורכי סקר ראשוני, לבדיקת חולים תסמיניים ולהפניות עקב צואה עם ממצא של דם סמוי (או בדיקות סקר אחרות שפורשו כחיוביות). מן הראוי עוד לציין, כי קולונוסקופיה עלולה לגרום לסיבוכים כמו דימום והתנקבות, או לסיבוכים עקב הרדמה, ולכן יש להימנע מבדיקות מיותרות. סקר בקרב 195 רופאים פרוקטולוגים באנגליה העלה, כי רק 18 אחוזים מהם מילאו אחר המלצות האיגודים למעקב קולונוסקופי[17]. חוסר ידע של רופאים יכול להסביר תופעה זו בחלקה[18].

מעקב אחר חולים שעברו ניתוח מרפא (Curative) לסכ"ח

לאחר ניתוח מרפא לסכ"ח, המטרה במעקב היא לגלות בשלב מוקדם - שעדיין מאפשר ריפוי - הישנות של השאת הראשונית או הופעת שאת מטהכרונית, ולכרות פוליפים מטהכרונים העלולים להתפתח לשאת חדשה. בחולים שנמצא בהם CEA מוגבר טרם הניתוח, יש מקום לוודא ירידתו לערכים תקינים ולהמשיך בביצוע בדיקה זו מדי שלושה חודשים. עלייה של CEA תכתיב בירור ואולי ניתוח נשנה למטרת ריפוי של הישנות מקומית או שליחת גרורות.

  • הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ובדיקת דימות של הכבד מאריך חיים לאחר ניתוח מרפא לסכ"ח[19][20][21][22][23][24][25][26][27][28][29][30][31][32](דירוג עובדה A) — עם שיפור בשיעור הישרדות לחמש שנים לעומת מעקב קליני שגרתי ב־27 אחוזים מהחולים.
השונות בהמלצה לתזמון המעקב על ידי שילוב של בדיקת רמת CEA בדם וטומוגרפיה מחשבית (CT‏ - Computed Tomogrpahy), רבה ביותר. לכן לא נתייחס לזמנים בהמלצות אלה. במחקר שפורסם, נשאלו 141 אונקולוגים באוסטרליה כיצד הם עורכים מעקב בשיטות אלה[33]: 77 אחוזים נוהגים לבדוק CEA כל שלושה חודשים בשנה הראשונה לאחר הניתוח; ו־80 אחוזים מפנים את חוליהם לבדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) שנה לאחר הניתוח, 69 אחוזים שנתיים לאחר הניתוח ו־55 אחוזים שלוש שנים לאחר הניתוח. עשרים ושישה אחוזים מהרופאים מפנים לבדיקת טומוגרפיה מחשבית גם חמש שנים לאחר הניתוח, ו־11 אחוזים אינם מפנים כלל לבדיקה זו.
למעקב קולונוסקופי לאבחון הישנות שאת בהשקה הניתוחית יש תפוקה אבחונית נמוכה[34][35]. רבים נוטלים ביופסיה מההשקה הנראית תקינה, ללא הוכחה ליעילות שיטה זו באבחון 'הישנות מיקרוסקופית'. הישנות השאת מתרחשת על פי רוב בבטן או באגן. אירועים רבים של סרטן מטהכרוני מאותרים תוך שנתיים ממועד הניתוח — רובם בשלבי מחלה מוקדמים, כאשר החולים אי תסמיניים
  • לפני הניתוח יש לבצע קולונוסקופיה מלאה באיכות טובה, לנקות את המעי מכל פוליפ ולשלול שאת סינכרונית שתכתיב את מדיניות הטיפול. אם מדובר בשאת חוסמת שאין אפשרות לעבור אותה עם הקולונוסקופ, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית, על מנת לשלול פוליפ או שאת סינכרוניים, קריבנית לחסימה[35]. אם בוצע ניתוח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלים בדיקת דימות של כל הכרכשת באמצעות קולונוסקופיה שלמה 3–6 חודשים לאחר הניתוח (דירוג עובדה C)
  • מכיוון שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת לאחר הניתוח, ההמלצה היא לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח, או מיום שבו בוצעה קולונוסקופיה שבאמצעותה נוקתה הכרכשת מפוליפים ונשללה שאת סינכרונית[34] (דירוג עובדה B). תוצאות שני מחקרים תומכות בגישה זו: מעקב אחרי 1,002 חולים שעברו ניתוח מרפא עקב סכ"ח, העלה 9 חולי סכ"ח חדשים בתוך 18 חודשים מיום הניתוח[36], ובמעקב אחר 3,121 אנשים שעברו קולונוסקופיה כבדיקת סקר, נמצאו 15 חולי סכ"ח תוך 36 חודשים ממועד הבדיקה[37]
  • אם הקולונוסקופיה שבוצעה שנה ממועד הניתוח מפורשת כתקינה, המעקב הבא יהיה לאחר שלוש שנים. אם גם הקולונוסקופיה מפורשת כתקינה לאחר שלוש שנים, זו שלאחריה תהא לאחר חמש שנים (דירוג עובדה B). במחקר שהתקבל לפרסום, הודגמה עלות-תועלת גבוהה לגישה זו[38]
  • לאחר Low Anterior Resection, ההסתברות להישנות שאת מקומית בחלחולת (Rectum) גבוהה פי 10 מאשר בכרכשת, בתלות בדירוג, בצורת הניתוח ובהקרנה בנוסף לניתוח. חולים שלא עברו הקרנה למחלה מקומית מתקדמת או כריתה של המזורקטום, יעברו רקטוסקופיה או סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 2–3 שנים, על מנת לשלול הישנות מקומית של שאת[2] (דירוג עובדה B)

חולים שלקו בסכ"ח וממלאים אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ, צריכים לעבור בירור מולקולתי לשלילת התסמונת, מאחר שנוכחותה מצריכה מרווחי מעקב שונים ומעקב גם אחר איברים מחוץ למערכת העיכול. יש חשיבות לסקר בקרב בני משפחה של חולי סכ"ח, ועל כך בנייר עמדה נפרד.

חובה על בדיקת הקולונוסקופיה להיות באיכות מצוינת[39]

  • הכנת המעי צריכה להתבצע במנות מחולקות (חצי מחומר ההכנה יינתן ביום הבדיקה)
  • הקולונוסקופיה צריכה להיות שלמה. יש לצלם את המעי הסומא (Cecum) (פתח התוספתן והשסתום האילאוצקאלי) או לרשום בדו"ח (דין וחשבון) את זיהויים המפורש
  • מיוחסת חשיבות לתיעוד זמן הבדיקה וזמן הוצאת המכשיר: בקולונוסקופיה ללא כריתת פוליפים או בלקיחת ביופסיות, מומלץ להותיר את המכשיר לפחות שש דקות לפני הוצאתו. נושא זה עדיין אינו סגור ונמצא בשלבי מחקר
  • יש להרחיק את כל הפוליפים בשיטות יעילות ולוודא את הרחקתם השלמה. יש חשיבות לאפיון ADR‏ = Adenoma detection rate ו- PDR‏ = Polyp detection rate לכל רופא
  • כריתת פוליפ ססילי בחתיכות מצריכה מעקב צמוד, על מנת לוודא את הרחקתו השלמה
  • בחולים עם בדיקה שלמה מאיכות טובה, יש להקפיד על ההנחיות הקליניות באשר למעקב ולתדירות הבדיקות
  • שבעה אחוזים מחולי סכ"ח לוקים בשאת סינכרונית, ולכן על הקולונוסקופיה הראשונה בחולים אלה להיות באיכות מצוינת
  • יש להביא בחשבון את האפשרויות החדשות ליישום טכניקות אנדוסקופיות מתקדמות, כמו כרומו-אנדוסקופיה, High Definition Endoscopy ,Confocal Endoscopy ,NBI ואחרות (אשר תפורטנה בנייר עמדה נפרד), החשובות לזיהוי פוליפים שטוחים — בפרט בקבוצות מיוחדות
  • דו"ח הקולונוסקופיה חייב להיות מפורט: עליו לכלול תיעוד נכון של הפוליפ, צורתו, גודלו, מיקומו ודרכי כריתתו, ובנוסף יש לתעד בו את דרגת איכות ההכנה, הקושי בבדיקה ודרגת שלמותה. הדו"ח צריך להכיל שדות חובה הקשורים לאיכות

סיכום ההמלצות העיקריות ודירוגן

מעקב קולונוסקופיה מפחית את הסיכון להתפתחות סכ"ח[1][2][3][4][5][6] (דירוג עובדה B). ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא כמו לבדיקה ללא ממצאים, ויש לבצע קולונוסקופיה נשנית לאחר עשור, כמומלץ לאוכלוסיית סקר בסיכון ממוצע (מלבד חולים עם פוליפוזיס היפרפלסטית — נושא שיידון בנייר עמדה נפרד)[1][2][3][7] (דירוג עובדה C).

  • ממצא של אדנומה קטנה ו'לא משמעותית', אחת או שתיים, מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 5–10 שנים (כאשר מובאים בחשבון גורמים קליניים כמו אנמנזה משפחתית, העדפת המטופל ושיקול הרופא המטפל)[1][2][3][6][8] (דירוג עובדה B)
  • ממצא של אדנומה "משמעותית" (ר' הגדרה) מחייב בדיקה נשנית לאחר שלוש שנים[1][2][3][6] (דירוג עובדה B)
  • התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה, בדיקה שלמה, מעי נקי וכריתה שלמה של הפוליפ — כל אלה מכתיבים התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר, טרם הכניסה למסלול המעקב. לדוגמה, כריתה בחלקים של אדנומה ססילית מחייבת בדיקה נשנית לבחינת המקום ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 2–6 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. מצבי פוליפוזיס ותמונות גנטיות יידונו בנייר עמדה נפרד (דירוג עובדה C )
  • אין מקום לביצוע שגרתי של בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים[9] (דירוג עובדה C)
  • הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ובדיקת דימות של הכבד מאריכים חיים לאחר ניתוח מרפא לסכ"ח[19][32] (דירוג עובדה A)
  • לפני הניתוח יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה באיכות טובה, לנקות את המעי מכל פוליפ ולשלול שאת סינכרונית שתכתיב את מדיניות הטיפול. אם מדובר בשאת חוסמת שאין אפשרות לעבור אותה עם הקולונוסקופ, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית, על מנת לשלול פוליפ או שאת סינכרוניים, קריבנית לחסימה[35]. אם בוצע ניתוח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלים את בדיקת הדימות של כל הכרכשת באמצעות קולונוסקופיה שלמה 3–6 חודשים ממועד הניתוח (דירוג עובדה C)
  • מכיוון שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת לאחר הניתוח, ההמלצה היא לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח, או מיום שבו בוצעה קולונוסקופיה אשר באמצעותה נוקתה הכרכשת מפוליפים ונשללה בעקבותיה שאת סינכרונית[34] (דירוג עובדה B)
  • אם הקולונוסקופיה שבוצעה שנה מהניתוח תקינה, המעקב הבא ייערך לאחר שלוש שנים. אם גם הקולונוסקופיה תקינה לאחר שלוש שנים, זו שלאחריה תיערך לאחר חמש שנים (דירוג עובדה B)
  • לאחר Low Anterior Resection, הסיכון להישנות שאת מקומית בחלחולת (Rectum) גבוה פי 10 מאשר בכרכשת, בתלות בדירוג, בצורת הניתוח ובהקרנה בנוסף לניתוח. חולים שלא עברו הקרנה כטיפול במחלה מקומית מתקדמת או שלא עברו כריתה של המזורקטום, יעברו רקטוסקופיה או סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 2–3 שנים, במטרה לשלול הישנות מקומית של שאת[2] (דירוג עובדה B)

נספח

דירוג עובדה - Evidence rating‏[40]

  1. A — נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, באיכות טובה, תוצאות עקביות
  2. B — נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, באיכות מוגבלת, תוצאות לא עקביות
  3. C — נתון מבוסס על קונצנזוס, מבוסס מחקר עובדתי על מחלה, מבוסס על המלצות קליניות, דעת מומחים או תיאורי פרשות חולים
  • A — Consistent, good-quality patient-oriented evidence
  • B — Inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence
  • C — Consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, case series

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH & al, Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology, 2006; 130: 1872-1885.
  2. ↑ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 Levin B, Lieberman DA, McFarland B & al, Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: A Joint Guideline From the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology, 2008; 134: 1570-1595.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Brooks DD, Winawer SJ, Rex DK & al, Colonoscopy surveillance after polypectomy and colorectal cancer resection. Am Fam Physician, 2008; 77: 995-1002.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN & al, Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med, 1993; 329: 1977-1981.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R & al, for the Italian Multicentre Study Group. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut, 2001; 48: 812-815.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ & al, Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med, 1993; 328: 901-906.
  7. ↑ 7.0 7.1 Huang CS, O'Brien MJ, Yang S & Farraye FA, Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol, 2004; 99: 2242-2255.
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 Atkin WS, Morson BC & Cuzick J, Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med, 1992; 326: 658-662.
  9. ↑ 9.0 9.1 Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH & al, for the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, American Cancer Society. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. CA Cancer J Clin, 2006; 56: 143-159.
  10. ↑ Martinez MA, Baron JA, Lieberman DA & al, A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia after colonoscopic polypectomy. Gatsroenterology, 2009; 136: 832-841.
  11. ↑ Oh K, Redston M & Odze RD, Support for hMLH1 and MGMT silencing as a mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic-adenoma-carcinoma (serrated) carcinogenic pathway in the colon. Hum Pathol, 2005; 36: 101-111.
  12. ↑ Spring KJ, Zhao ZZ, Karamatic R & al, High prevalence of sessile serrated adenomas with BRAF mutations: a prospective study of patients undergoing colonoscopy. Gastroenterology, 2006; 131: 1400-1407.
  13. ↑ Soreide P, Slewa A, Stokkeland PJ & al, Microsatellite instability and DNA ploidy in colorectal cancer. Cancer, 2009; 1 15: 271-282.
  14. ↑ Robertson DJ, Burke CA, Welch HG & al, Using the results of a baseline and a surveillance colonoscopy to predict adenomas with high-risk characteristics. Ann Intern Med, 2009; 151: 103-109.
  15. ↑ Mysliwiec PA, Brown ML, and Klabunde CN et al. Are physicians doing too much colonoscopy? a national survey of colorectal surveillance after polypectomy. Ann Intern Med, 2004; 141: 264-271.
  16. ↑ Boolchand V, Olds G, Singh J& al, Colorectal screening after polypectomy: a national survey study of primary care physicians. Ann Intern Med, 2006; 145: 654-659.
  17. ↑ Chivers KC, Basnyat PS & Taffinder N, How compliant do we want to be with the colonoscopy surveillance guidelines? Colorectal Dis, 2007; 9: 830-833.
  18. ↑ Zvidi I, Hazazi R & Niv Y, IMAJ, 2007; 9: 862-865.
  19. ↑ 19.0 19.1 Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C & al, A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg, 1997; 84: 666-669.
  20. ↑ Makela JT, Laitinen SO & Kairaluoma MI, Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer: results of a prospective randomized trial. Arch Surg, 1995; 130: 1062¬1067.
  21. ↑ Ohlsson B, Breland U, Ekberg H & al, Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma: randomized comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum, 1995; 38: 619¬626.
  22. ↑ Pietra N, Sarli L, Costi R & al, Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum, 1998; 41: 1127¬1133.
  23. ↑ Rodriguez-Moranta F, Salo J, Arcusa A & al, Postoperative surveillance in patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. J Clin Oncol, 2006; 24: 386-393.
  24. ↑ Schoemaker D, Black R, Giles L & al, Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients, Gastroenterology, 1998; 114: 7-14.
  25. ↑ Secco GB, Fardelli R, Gianquinto D & al, Efficacy and cost of risk-adapted follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized and controlled trial, Eur J Surg Oncol, 2002; 28: 418-423.
  26. ↑ Wattchow DA, Weller DP, Esterman A & al, General practice vs. surgical-based follow-up for patients with colon cancer: randomised controlled trial. Br J Cancer, 2006; 94: 1116-1121
  27. ↑ Barillari P, Ramacciato G, Manetti G & al, Surveillance of colorectal cancer: effectiveness of early detection of intraluminal recurrences on prognosis and survival of patients treated for cure. Dis Colon Rectum, 1996; 39: 388-393.
  28. ↑ Granqvist S & Karlsson T,Postoperative follow-up of patients with colorectal carcinoma by colonoscopy. Eur J Surg, 1992; 158: 307-312.
  29. ↑ Obrand DI & Gordon PH,Incidence and patterns of recurrence following curative resection for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum, 1997; 40: 15-24.
  30. ↑ Jeffery GM, Hickey BE & Hider P, Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2002; 1: CD002200.
  31. ↑ Kronborg O, Hage E & Deichgraeber E, The remaining colon after radical surgery for colorectal cancer. The first three years of a prospective study. Dis Colon Rectum, 1983; 26: 172-176
  32. ↑ 32.0 32.1 Juhl G, Larson GM, Mullins R & al, Six year results of annual colonoscopy after resection of colorectal cancer. World J Surg, 1990; 14: 255-260.
  33. ↑ Kosmider S, Field K, Jefford M & al, Surveillance following treatment for colorectal cancer in Australia. Has best practice been adopted by medical oncologists? Intern Med J, 2008; 38: 415-421.
  34. ↑ 34.0 34.1 34.2 Rex DK, Kahi CJ, Levin B & al, Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin, 2006; 56: 160-167.
  35. ↑ 35.0 35.1 35.2 Rex DK, Kahi CJ, Levin B & al, Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 2006; 130: 1865-1871.
  36. ↑ Rulyak SJ, Lieberman DA, Wagner EH & al, Outcome of follow-up colon examination among a population-based cohort of colorectal cancer patients. Clin Gastroenterol Hepatol,2007; 5: 470-476.
  37. ↑ Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV & al, Five-year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology, 2007; 133: 1077-1085.
  38. ↑ Hassan C, Pickhardt PJ, Zullo A & al, Cost-effectiveness of early colonoscopy surveillance after cancer resection. Dig Liv Dis, 2009.
  39. ↑ ACG updates colorectal cancer guidelines
  40. ↑ SORT evidence rating system