כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מורסות בכבד - Liver abscesses"
מתוך ויקירפואה
(דף חדש: {{ערך בבדיקה}} מרכז {{ספר| |שם הספר= עקרונות בכירורגיה |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכי...) |
|||
| (24 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
[[קובץ: כותרתכבד.jpg|מרכז]] | [[קובץ: כותרתכבד.jpg|מרכז]] | ||
| + | {{Sub Chapter | ||
| + | |Book=עקרונות בכירורגיה | ||
| + | |Chapter number=10 | ||
| + | |Sub Chapter number=16 | ||
| + | }} | ||
{{ספר| | {{ספר| | ||
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] | |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] | ||
| שורה 12: | שורה 15: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | |||
==מורסות פיוגניות בכבד== | ==מורסות פיוגניות בכבד== | ||
| − | |||
זיהומים הנגרמים על-ידי חיידקים מגיעים לכבד דרך: | זיהומים הנגרמים על-ידי חיידקים מגיעים לכבד דרך: | ||
| − | *דרכי המרה | + | *דרכי המרה |
| − | *המערכת הפורטלית | + | *המערכת הפורטלית |
| − | *העורקים, ממקורות זיהום מרוחקים | + | *העורקים, ממקורות זיהום מרוחקים |
| − | *התפשטות של זיהומים | + | *התפשטות של זיהומים תת-סרעפתיים או תת-כבדיים |
| − | *מגע ישיר עם איברים מזוהמים אחרים | + | *מגע ישיר עם איברים מזוהמים אחרים |
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| − | + | חסימות בדרכי המרה מלוות בזיהום המרה, הגורם ל[[כולאנגיטיס]] ולזיהום העולה לתוך הכבד. זיהומים במעי גורמים לחדירת חיידקים למערכת הפורטלית, ואלה גורמים למורסות בכבד. זריעה המטוגנית של זיהום אשר חדר לכלי דם עורקי קריבנית לכבד, יכולה לגרום למורסות בכבד. כיום, החיידקים העיקריים הגורמים למורסות בכבד הם חיידקי הקולי, אולם גם קבוצות אחרות יכולות לגרום למורסות כמו הסטפילוקוקים והסטרפטוקוקים. החיידקים האנארובים שכיחים אף הם במורסות; כיום ידוע, שחלק מהמקרים, שנחשבו בעבר כמורסות סטריליות, נגרמו על-ידי חיידקים אנארובים, שלא הצליחו להצמיחם בשיטות מקובלות. שיעור התמותה ממורסות לא מטופלות הוא 100%. הטיפול הפחית את שיעורי התמותה ל- 5% במורסה בודדת. התמותה עולה עם הגיל ומספר המורסות. | |
| − | חסימות בדרכי המרה מלוות בזיהום המרה, הגורם | ||
==תסמינים קליניים== | ==תסמינים קליניים== | ||
| − | |||
התסמינים האופייניים: | התסמינים האופייניים: | ||
| − | *סיפור של חום ספטי. | + | *סיפור של [[חום]] ספטי. |
| − | * כאבים | + | * כאבים תת צלעיים או בין-צלעיים ברביע ימני עליון של הבטן. |
*לחלק מהחולים יש סיפור של ניתוח בטני קודם, או חבלה בטנית קודמת. | *לחלק מהחולים יש סיפור של ניתוח בטני קודם, או חבלה בטנית קודמת. | ||
| − | *באזורים אנדמיים - בנוכחות של זיהומים טפיליים, בחולים עם התמונה הקלינית המתוארת, | + | *באזורים אנדמיים - בנוכחות של זיהומים טפיליים, בחולים עם התמונה הקלינית המתוארת, האבחנה של מורסה בכבד נמצאת במקום ראשון. |
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
| − | + | \ | |
| − | *בתמונת הדם ניתן למצוא ליקוציטוזיס, תרומבוציטופניה או תרומבוציטוזיס. | + | *בתמונת הדם ניתן למצוא [[ליקוציטוזיס]], [[תרומבוציטופניה]] או [[תרומבוציטוזיס]]. ה[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטזה הבסיסית]] מוגברת וכן ה[[אספרטאט טרנסאמינאזה]], היפואלבומינמיה, היפוכולסטרולמיה ורמות גבוהות של ויטמין [[B12]]. |
| − | *בצילום חזה ניתן לראות תמונה של אטלקטזה או דלקת ריאות בבסיס הריאה, נוזל בסינוס והרמה של הסרעפת הימנית עם הגבלה בתנועתה. | + | *בצילום חזה ניתן לראות תמונה של אטלקטזה או [[דלקת ריאות]] בבסיס הריאה, נוזל בסינוס והרמה של הסרעפת הימנית עם הגבלה בתנועתה. |
*בתרביות דם ניתן למצוא חיידקים הזהים לאלה הגורמים למורסה. | *בתרביות דם ניתן למצוא חיידקים הזהים לאלה הגורמים למורסה. | ||
*בצילום בטן אפשר לראות ממצא אופייני והוא פלס אוויר-נוזל בבטן ימנית עליונה. | *בצילום בטן אפשר לראות ממצא אופייני והוא פלס אוויר-נוזל בבטן ימנית עליונה. | ||
| − | *במיפוי כבד אפשר לראות ליקוי בכבד, ואם משתמשים | + | *במיפוי כבד אפשר לראות ליקוי בכבד, ואם משתמשים בטכנציום, הנקשר לליקוציטים, ניתן למצוא ריכוז שלו בתוך המורסה. מורסות שקוטרן קטן מ- 2 ס"מ לא ניתן לראות במיפוי. |
| − | *באולטרה-סאונד ניתן להבדיל בין גוש סולידי לגוש כיסתי בכבד. מכשיר זה הינו חיוני לאבחון | + | *באולטרה-סאונד ניתן להבדיל בין גוש סולידי לגוש כיסתי בכבד. מכשיר זה הינו חיוני לאבחון של מורסות הכבד (תצלום 39.10). |
| − | |||
| − | [[קובץ: |ממוזער|מרכז|400px|תצלום 39.10 מורסה הנראית בסונר כבד]] | + | [[קובץ:Liverabscess3910.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 39.10 מורסה הנראית בסונר כבד.]] |
| − | *ב-MRCP אפשר לראות דחיקה של העץ | + | *ב- MRCP אפשר לראות דחיקה של העץ המרתי. |
*בטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן ניתן לראות גוש בכבד עם פלס אוויר בתוכו ונוזל בעל סמיכות גבוהה (תצלום 40.10). ממצאים אלה הופכים את האבחנה לוודאית. | *בטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן ניתן לראות גוש בכבד עם פלס אוויר בתוכו ונוזל בעל סמיכות גבוהה (תצלום 40.10). ממצאים אלה הופכים את האבחנה לוודאית. | ||
| − | {| | + | {|align="center" |
| − | |+תצלום 40.10: אבסס בכבד הנראה כפגם מילוי בכבד | + | |+תצלום 40.10: אבסס בכבד הנראה כפגם מילוי בכבד. |
|- | |- | ||
| − | | | + | |[[קובץ:Liverabscess4010a.jpg|300px]] |
| − | | | + | |[[קובץ:Liverabscess4010b.jpg|300px]] |
|} | |} | ||
| שורה 67: | שורה 65: | ||
| − | [[קובץ: |ממוזער|מרכז|400px|תצלום 41.10 | + | [[קובץ:Liverabscess4110.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 41.10: ניקוז מלעורי של מורסה בכבד הנקז (חץ) עובר בין הצלעות לתוך המורסה (חץ עבה).]] |
===טיפול כירורגי=== | ===טיפול כירורגי=== | ||
| שורה 76: | שורה 74: | ||
;מבחינים בין שתי גישות כירורגיות: | ;מבחינים בין שתי גישות כירורגיות: | ||
| − | #גישה חוץ-צפקית במורסה בודדת, המצויה בחלק האחורי או הקדמי של האונה הימנית. הגישה היא דרך מיטת הצלע ה-12, דחיקת הצפק, חשיפת הכבד, פתיחת המורסה וניקוזה. לאחר מכן יש להכניס נקזים למיטת המורסה, ולהשאירם שם תקופה ארוכה עד שההפרשה תחדל. בגישה זו התוצאות טובות, אולם חסרונה הוא בכך, שאם יש יותר ממורסה אחת לא ניתן לאבחנה ולנקזה, כך שהאבחנה של מורסה בודדת חייבת להיות חד משמעית. | + | #גישה חוץ-צפקית במורסה בודדת, המצויה בחלק האחורי או הקדמי של האונה הימנית. הגישה היא דרך מיטת הצלע ה- 12, דחיקת הצפק, חשיפת הכבד, פתיחת המורסה וניקוזה. לאחר מכן יש להכניס נקזים למיטת המורסה, ולהשאירם שם תקופה ארוכה עד שההפרשה תחדל. בגישה זו התוצאות טובות, אולם חסרונה הוא בכך, שאם יש יותר ממורסה אחת לא ניתן לאבחנה ולנקזה, כך שהאבחנה של מורסה בודדת חייבת להיות חד משמעית. |
#גישה אחרת היא הגישה הטרנס-צפקית, העונה על הבעיות של הגישה החוץ-צפקית, אולם חושפת את הצפק לזיהומים אפשריים. את המורסה יש לנקז בזהירות על מנת למנוע פיזור הזיהום. יש להרוס מחיצות בתוך המורסה, ולאחר מכן לנקז את אזור המורסה על-ידי נקזים מסוג הפנרוס וסמפ-דרין. כמו-כן יש לבדוק את כל שטח הכבד במטרה לזהות בליטות העלולות להיות ביטוי למורסות נוספות. | #גישה אחרת היא הגישה הטרנס-צפקית, העונה על הבעיות של הגישה החוץ-צפקית, אולם חושפת את הצפק לזיהומים אפשריים. את המורסה יש לנקז בזהירות על מנת למנוע פיזור הזיהום. יש להרוס מחיצות בתוך המורסה, ולאחר מכן לנקז את אזור המורסה על-ידי נקזים מסוג הפנרוס וסמפ-דרין. כמו-כן יש לבדוק את כל שטח הכבד במטרה לזהות בליטות העלולות להיות ביטוי למורסות נוספות. | ||
| שורה 83: | שורה 81: | ||
==פרוגנוזה== | ==פרוגנוזה== | ||
| − | 100% מהחולים בעלי מורסות שלא נוקזו נפטרים. כאשר מבצעים ניקוז כירורגי - שיעור התמותה יורד ל-30% במורסות | + | 100% מהחולים בעלי מורסות שלא נוקזו נפטרים. כאשר מבצעים ניקוז כירורגי - שיעור התמותה יורד ל- 30% במורסות רב-מוקדיות ול- 5% במורסות בודדות. התמותה עולה עם הגיל ומספר המורסות. |
| − | |||
==ראו גם== | ==ראו גם== | ||
* לנושא הקודם: [[המוביליה - Haemobilia]] | * לנושא הקודם: [[המוביליה - Haemobilia]] | ||
| − | * לנושא הבא: [[מורסה אמבית של הכבד]] | + | * לנושא הבא: [[מורסה אמבית של הכבד - Amoebic liver abscess]] |
* [[כירורגיה של הכבד|לתוכן העניינים של הפרק]] | * [[כירורגיה של הכבד|לתוכן העניינים של הפרק]] | ||
| שורה 94: | שורה 91: | ||
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של הלבלב]] | * לפרק הקודם: [[כירורגיה של הלבלב]] | ||
* לפרק הבא: [[כירורגיה של הטחול]] | * לפרק הבא: [[כירורגיה של הטחול]] | ||
| + | |||
| + | |||
| + | * [[מחלות כבד]] | ||
| שורה 102: | שורה 102: | ||
| + | [[קטגוריה:זיהומיות]] | ||
[[קטגוריה:כירורגיה]] | [[קטגוריה:כירורגיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־13:30, 2 באוגוסט 2021
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכבד | |
מורסות פיוגניות בכבד
זיהומים הנגרמים על-ידי חיידקים מגיעים לכבד דרך:
- דרכי המרה
- המערכת הפורטלית
- העורקים, ממקורות זיהום מרוחקים
- התפשטות של זיהומים תת-סרעפתיים או תת-כבדיים
- מגע ישיר עם איברים מזוהמים אחרים
אטיולוגיה
חסימות בדרכי המרה מלוות בזיהום המרה, הגורם לכולאנגיטיס ולזיהום העולה לתוך הכבד. זיהומים במעי גורמים לחדירת חיידקים למערכת הפורטלית, ואלה גורמים למורסות בכבד. זריעה המטוגנית של זיהום אשר חדר לכלי דם עורקי קריבנית לכבד, יכולה לגרום למורסות בכבד. כיום, החיידקים העיקריים הגורמים למורסות בכבד הם חיידקי הקולי, אולם גם קבוצות אחרות יכולות לגרום למורסות כמו הסטפילוקוקים והסטרפטוקוקים. החיידקים האנארובים שכיחים אף הם במורסות; כיום ידוע, שחלק מהמקרים, שנחשבו בעבר כמורסות סטריליות, נגרמו על-ידי חיידקים אנארובים, שלא הצליחו להצמיחם בשיטות מקובלות. שיעור התמותה ממורסות לא מטופלות הוא 100%. הטיפול הפחית את שיעורי התמותה ל- 5% במורסה בודדת. התמותה עולה עם הגיל ומספר המורסות.
תסמינים קליניים
התסמינים האופייניים:
- סיפור של חום ספטי.
- כאבים תת צלעיים או בין-צלעיים ברביע ימני עליון של הבטן.
- לחלק מהחולים יש סיפור של ניתוח בטני קודם, או חבלה בטנית קודמת.
- באזורים אנדמיים - בנוכחות של זיהומים טפיליים, בחולים עם התמונה הקלינית המתוארת, האבחנה של מורסה בכבד נמצאת במקום ראשון.
אבחנה
\
- בתמונת הדם ניתן למצוא ליקוציטוזיס, תרומבוציטופניה או תרומבוציטוזיס. הפוספטזה הבסיסית מוגברת וכן האספרטאט טרנסאמינאזה, היפואלבומינמיה, היפוכולסטרולמיה ורמות גבוהות של ויטמין B12.
- בצילום חזה ניתן לראות תמונה של אטלקטזה או דלקת ריאות בבסיס הריאה, נוזל בסינוס והרמה של הסרעפת הימנית עם הגבלה בתנועתה.
- בתרביות דם ניתן למצוא חיידקים הזהים לאלה הגורמים למורסה.
- בצילום בטן אפשר לראות ממצא אופייני והוא פלס אוויר-נוזל בבטן ימנית עליונה.
- במיפוי כבד אפשר לראות ליקוי בכבד, ואם משתמשים בטכנציום, הנקשר לליקוציטים, ניתן למצוא ריכוז שלו בתוך המורסה. מורסות שקוטרן קטן מ- 2 ס"מ לא ניתן לראות במיפוי.
- באולטרה-סאונד ניתן להבדיל בין גוש סולידי לגוש כיסתי בכבד. מכשיר זה הינו חיוני לאבחון של מורסות הכבד (תצלום 39.10).
- ב- MRCP אפשר לראות דחיקה של העץ המרתי.
- בטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן ניתן לראות גוש בכבד עם פלס אוויר בתוכו ונוזל בעל סמיכות גבוהה (תצלום 40.10). ממצאים אלה הופכים את האבחנה לוודאית.
|
|
טיפול
הטיפול יכול להיות כירורגי או ניקוז בעזרת דיקור על-ידי מחט.
ניקוז בעזרת דיקור מחטי
שיטה שמרנית יחסית היא הטיפול בעזרת דיקור מחטי של המורסה, כאשר הדיקור מוכוון על-ידי אולטרה-סאונד או טומוגרפיה ממוחשבת. מבצעים שאיבה של המורסה ולאחר מכן מכניסים נקז קבוע דרך מהלך המחט ויוצרים ניקוז חיצוני קבוע של המורסה (תצלום 41.10). שיטה זו הוכיחה את עצמה, והיא שיטת הבחירה לטיפול במורסה בכבד. את הנקז המוחדר למורסה יש לשטוף פעמים ביום במטרה למנוע סתימה של הצנתר על-ידי פקקי מוגלה. החולים ממשיכים לקבל אנטיביוטיקה סיסטמית. אם אין הטבה במצבו של החולה למרות הניקוז, והוא ממשיך לפתח חום וליקוציטוזיס, אזי יש לנתחו.
טיפול כירורגי
הטיפול כולל:
- ניקוז המורסה.
- טיפול אנטיביוטי ממושך בהתאם לתרביות.
- מבחינים בין שתי גישות כירורגיות
- גישה חוץ-צפקית במורסה בודדת, המצויה בחלק האחורי או הקדמי של האונה הימנית. הגישה היא דרך מיטת הצלע ה- 12, דחיקת הצפק, חשיפת הכבד, פתיחת המורסה וניקוזה. לאחר מכן יש להכניס נקזים למיטת המורסה, ולהשאירם שם תקופה ארוכה עד שההפרשה תחדל. בגישה זו התוצאות טובות, אולם חסרונה הוא בכך, שאם יש יותר ממורסה אחת לא ניתן לאבחנה ולנקזה, כך שהאבחנה של מורסה בודדת חייבת להיות חד משמעית.
- גישה אחרת היא הגישה הטרנס-צפקית, העונה על הבעיות של הגישה החוץ-צפקית, אולם חושפת את הצפק לזיהומים אפשריים. את המורסה יש לנקז בזהירות על מנת למנוע פיזור הזיהום. יש להרוס מחיצות בתוך המורסה, ולאחר מכן לנקז את אזור המורסה על-ידי נקזים מסוג הפנרוס וסמפ-דרין. כמו-כן יש לבדוק את כל שטח הכבד במטרה לזהות בליטות העלולות להיות ביטוי למורסות נוספות.
החולים הסובלים ממורסות מרובות הם בדרך כלל תינוקות או זקנים והם מועמדים גרועים לניתוח. לכן, טיפול מסיבי באנטיביוטיקה הוא טיפול הבחירה שמטרתו להביא לסטריליזציה של המורסות.
פרוגנוזה
100% מהחולים בעלי מורסות שלא נוקזו נפטרים. כאשר מבצעים ניקוז כירורגי - שיעור התמותה יורד ל- 30% במורסות רב-מוקדיות ול- 5% במורסות בודדות. התמותה עולה עם הגיל ומספר המורסות.
ראו גם
- לנושא הקודם: המוביליה - Haemobilia
- לנושא הבא: מורסה אמבית של הכבד - Amoebic liver abscess
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הלבלב
- לפרק הבא: כירורגיה של הטחול
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא