כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "פצע לחץ - Pressure ulcer"
| (15 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
|תמונה=[[קובץ:Schema stades escarres.svg|200px]] | |תמונה=[[קובץ:Schema stades escarres.svg|200px]] | ||
| שורה 13: | שורה 11: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| + | {{הרחבה|פצע לחץ}} | ||
| + | פצעי לחץ ממשיכים להיות בעיה בריאותית לאנשים מוגבלים ומרותקים למיטה, בעיקר אוכלוסיית הקשישים. מדובר בבעיה הקיימת בכל מסגרות האשפוז השונות: מחלקות אשפוז בבתי חולים כלליים, בתי אבות ובתים פרטיים. | ||
| − | + | פצע לחץ מוגדר כ"אזור של נמק ברקמה הרכה (שכבת העור) הנדחסת בין בליטה גרמית (רקמת עצם) לבין משטח קשיח (מזרן, מיטה או מושב) לפרק זמן". | |
| − | + | שכיחות התופעה הכפילה את עצמה בעשר השנים האחרונות. רבים מהפצעים אינם מתרפאים, נעשים כרוניים ונשארים במשך כל חיי החולה. בסופו של דבר, החולה נפטר עם הפצעים, ולעתים בגללם - עקב סיבוכים. | |
| − | + | ==אפידמיולוגיה== | |
| + | שכיחות התופעה הכפילה את עצמה בעשר השנים האחרונות. בספרות הרפואית מדווח ש-70% מהפצעים מתפתחים בבני 70 ומעלה. יתכן כי אם ילקחו בחשבון פצעים הנגרמים מלחץ בלבד, ללא [[פצעים סוכרתיים|הפצעים הסוכרתיים]] או הפצעים האיסכמיים (Ischemic ulcers) המופיעים ברגליים, שכיחות התופעה תתגלה כגבוהה מהמדווח בספרות. | ||
| − | == | + | ==אטיולוגיה== |
| + | פצע לחץ מוגדר כ"אזור של נמק ברקמה הרכה (שכבת העור) הנדחסת בין בליטה גרמית (רקמת עצם) לבין משטח קשיח (מזרן, מיטה או מושב) לפרק זמן". הלחץ התוך-כלי בכלי הדם נע בין 20-40 מ"מ כספית, בעוד שבישיבה על כיסא נוצר על העכוז לחץ שבין 300-500 מ"מ כספית, ובשכיבה על מיטת בית חולים נוצר על העקבים והגב התחתון לחץ שבין 50-94 מ"מ כספית. התפתחות פצע לחץ מתרחשת תוך כמה שעות. | ||
| − | + | להופעת פצעי לחץ בחולה הזקן גורמים רבים. חלק מהגורמים קשורים לפצע וחלקם האחר מערכתיים, וקשורים לאדם השוכב על הפצע. שינויים פיזיולוגיים, רקע רפואי (מחלות), מצב תפקודי, מצב תזונתי ומצב משפחתי ומוסרי - כל אלו משחקים תפקיד חשוב ולכולם חלק, כזה או אחר, בפגיעות העור ובהופעת פצעי לחץ. | |
| − | === | + | ===שינויים פיזיולוגיים בגיל המבוגר=== |
| + | הגיל והשינויים הפיזיולוגיים הנלווים לו משפיעים על העור המזדקן, ומעלים את הסיכון לפתח פצעי לחץ. השינויים הפיזיולוגיים הם: שינויים בעור הזקן, ירידה במערכת החיסון והאטת ריפוי הפצעים, והיצרות כלי הדם בעור בשל התקדמות [[טרשת עורקים]] (Atherosclerosis). כמו כן, העור הזקן מאבד את גמישותו ונעשה אטרופי (Atrophic), מופיעה השטחה של החיבור בין שכבת עילית העור (Epidermis) לשכבת העור האמצעית (Dermis), יש איבוד של הרקמת התת-עורית, הזילוח (פרפוזיה) של כלי הדם לשכבת העור האמצעית פוחת, קיימת האטה בחילוף התאים והתאים עצמם מזדקנים. | ||
| − | + | ===מחלות מערכתיות=== | |
| + | מחלות מערכתיות פוגעות כל אחת באופן שונה: | ||
| + | *פגיעות תחושתיות מופיעות במחלות ה[[סוכרת]], ב[[שבץ מוחי]] וב[[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis) | ||
| + | *פגיעה באספקת דם לאזור בשל מחלות כלי דם, הכוללות: פגיעות עורקיות, פגיעות ורידיות או פגיעות לימפטיות (Lymphatic) המקשות על הניקוז | ||
| + | *מחלות נוירולוגיות הפוגעות במערכת העצבים המרכזית או במערכת העצבים הפריפרית, הכוללות: מחלות [[שיטיון]] (דמנציה) שונות, אירועים מוחיים, [[פרקינסון]] וטרשת נפוצה. הפגיעה של מחלות אלה באה לידי ביטוי באי-שקט פסיכומוטורי (Psychomotor agitation), בחסר תחושתי ומוטורי, בעוויתיות (Spasticity) ובכוויצות (קונטרקטורות) של מפרקי הגפיים | ||
| + | *מחלות סופניות מסוג סרטן | ||
| + | *כשל חיסוני | ||
| + | *מחלות הגורמות לבצקות, כגון: [[אי-ספיקת לב]], [[אי ספיקת כליות|כשל כרוני של הכליות]] ו[[אי ספיקת כבד|הכבד]] ו[[תת פעילות של בלוטת התריס]] | ||
| − | + | כל אלו תורמים לעלייה בפגיעות העור ומשפיעים על שכבת העור העומד תחת לחץ. הגברת פגיעות העור יכולה להיות קשורה גם בשימוש בתרופות הגורמות לישנוניות ולאי-שקט(2). | |
| − | + | ===מצב תפקודי=== | |
| − | + | המצב התפקודי הוא תוצר של מחלות שסיבוכיהן מתבטאים בעלייה בתלות ובתפקוד נמוך. הפגיעות התפקודיות העיקריות הן: חוסר תנועה (Immobility), חוסר שליטה על הסוגרים והדרדרות קוגניטיבית. | |
| − | + | חוסר תנועה הוא הפגיעה התפקודית הקשה ביותר וגורם הסיכון המשמעותי ביותר להופעת פצעי לחץ. | |
| − | |||
| − | + | חוסר תנועה גורם לקושי בתזוזה ולאי-שינוי התנוחה של האדם או של האיבר והמשך הלחץ. הסיבות הן: | |
| + | *פגיעות במערכת העצבים המרכזית ובמערכת העצבים הפריפרית | ||
| + | *פגיעות בפרקים, בעצמות ובשרירים | ||
| + | *הגבלות פיזיות (קשירות) | ||
| + | *הגבלות כימיות (תרופות) | ||
| − | + | מצבים נוספים של חוסר תפקוד הם: אי-שליטה על הסוגרים ורטיבות במקום הלחץ, והידרדרות קוגניטיבית. | |
| − | + | ===מצב תזונתי=== | |
| − | + | המצב התזונתי קשור קשר הדוק עם פצעי לחץ בזקנים תשושים ופגיעים הנמצאים במסגרות אשפוז בבתי חולים ובמחלקות לאשפוז ממושך. הופעת פצע לחץ היא ביטוי של מצב קטבולי, המלווה באבדן של חלבונים, בדלדול שרירים ובהרס רקמות. | |
| − | == | + | ==הערכת החולה== |
| − | + | האדם הקשיש נמצא בסיכון רב לתת-תזונה עקב פגיעות רבה יותר הנובעת מבעיות גופניות מרובות, ממצבים חברתיים-כלכליים ונפשיים, ומ[[נטילת תרופות מרובות]]. | |
| − | + | המצב החברתי ומשאבי המשפחה וכוחותיה הם חלק בלתי נפרד מההתמודדות היום-יומית עם פצעי לחץ, בייחוד כשמדובר בפצעים כרוניים ובאפשרות של חוסר ריפוי. בדומה להתמודדות עם מחלה כרונית, הפצע יוצר תסכולים ובעיות רגשיות אצל המטופל ומשפחתו. המטופל סובל מכאבים, מאי-נוחות מתמשכת, מהתעסקות מרובה עם פצעים ומבידוד חברתי. המשפחה נאלצת לדאוג לו לטיפול יום-יומי, נוצרים ריחות לא נעימים, ואשפוזים תכופים הם עניין שבשגרה. כל אלה יחד גורמים לתסכול מתמשך. | |
| − | + | הערכת החולה תכלול: | |
| + | *תיאור מרכיבי הכלכלה בימים האחרונים | ||
| + | *[[אבדן משקל]] בששת החודשים האחרונים | ||
| + | *בעיות לעיסה | ||
| + | *[[בעיות בליעה]] | ||
| + | *בעיות עיכול ו[[תת-ספיגה|ספיגה]] | ||
| + | *[[בחילות]], [[הקאות]], [[שלשולים]] ו[[עצירות]] | ||
| + | *בדידות חברתית | ||
| + | *אבדן משאב משפחתי | ||
| + | *בעיות כלכליות | ||
| + | *תרופות: תרופות יכולות להיות בעיה, בייחוד אלו הפוגעות במערכת העיכול, כגון תרופות הגורמות ל[[יובש בפה]], ל[[חוסר תיאבון]] ולעצירות. | ||
| + | *הגבלות על הדיאטה, כגון הימנעות מביצים ובשר, הניתנות לעתים על ידי מטפלים שונים, גורמות לחסר של חלבונים הדרושים לריפוי הפצעים. | ||
| + | *רקע רפואי – מחלות מערכתיות שונות, הפוגעות כל אחת במנגנון אחר. | ||
| − | == | + | ==קליניקה== |
| − | + | הערכת הפצעים כוללת כמה משתנים, והם: | |
| + | *מיקום | ||
| + | *דרגה | ||
| + | *מיטת הפצע (צבע) | ||
| + | *עומס זיהומי | ||
| + | *ריח | ||
| + | *הפרשות | ||
| + | *מידת הכאב | ||
| + | *כיסים ותעלות | ||
| + | *מצב העור מסביב | ||
| − | == | + | ===מיקום=== |
| − | + | מיקום הפצע הטיפוסי הוא באזורים של לחץ בין הרקמה הרכה (שכבת העור) והבלט של העצמות. רוב הפצעים ממוקמים בשני אזורים מרכזיים המשמשים נקודות לחץ, והם הגב התחתון והרגליים. | |
| − | + | *נקודות הלחץ בגב התחתון כוללות: | |
| + | **עצם העצה (Sacrum) | ||
| + | **עצם העוקץ (Coccyx) | ||
| + | ** עצם השת (Ischium) | ||
| + | **שרירי העכוז (Gluteus) | ||
| + | **תלי הירך (Trochanters) שבצדי האגן | ||
| + | *נקודות הלחץ ברגליים כוללות: | ||
| + | *עקב | ||
| + | *קרסול - על גבי הפטישון (Malleolus) | ||
| + | *אצבעות | ||
| + | *אזור צידי (לטרלי) של כף הרגל | ||
| − | + | קיימים גם פצעי לחץ במקומות לא טיפוסיים הנוצרים מאביזרים רפואיים, כגון פצעים הנוצרים במקום החדרת גוף זר. פצעים אלה יכולים להיות פצעי לחץ בנחיר מצינור אפי-קיבתי (זונדה) או פצעי לחץ בפתח השופכה ובירך מצנתר של שלפוחית השתן. | |
| − | + | ===דרגות=== | |
| − | + | קיימות ארבע דרגות מקובלות המערבות את הרקמות מהמשטח החיצוני לפנימי: | |
| + | *שכבת עילית העור (Epidermis) | ||
| + | *שכבת העור האמצעית (Dermis) | ||
| + | *תת העור | ||
| + | *שריר ועצם | ||
| − | + | לאחרונה הוסיפה הוועדה הלאומית המייעצת של פצעי לחץ עוד שתי דרגות: | |
| + | *פצע שלא ניתן לדירוג עקב שכבת גלד שחור או רקמה סמיכה צהובה הממסכת את העומק | ||
| + | *פגיעה עמוקה בשכבת העור המופיעה בצבע סגלגל ומתפתחת מעומק השכבות לכיוון שכבת עילית העור | ||
| − | == | + | ===מיטת הפצע=== |
| − | + | מיטת הפצע משקפת את מצבו: צבע אדום בהיר מצביע על רקמה חיה ומשגשגת עם תהליך גרעון (גרנולציה) והיווצרות כלי דם חדשים. הצבע האדום נקרא לעתים על ידי המטפלים "הפצע הנקי". | |
| − | + | מטרת הטיפול היא למנוע פגיעה נוספת ברקמה ולרפא את הפצע. רקמות נמקיות שחורות או צהובות מצביעות על רקמות מתות ולא חיוניות המונעות את ריפוי הפצע והחלפתו ברקמה חיה ובריאה. צבע אדום כהה מצביע על לחץ מקומי עם דימום וזיהום בפצע. חתיכות עצם מצביעות על מעורבות גרמית. | |
| − | + | ===עומס זיהומי=== | |
| − | + | הביטוי הקלאסי של זיהום מקומי הוא: אודם, כאב, נפיחות וחום מקומי. הדבר נכון גם בפצעי לחץ, אולם בהם מופיעים גם ריח רע, הפרשות סמיכות, שינוי בצבע האדום הבהיר של מיטת הפצע ודימומים. | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | כל פצע לחץ הוא מקום התיישבות של מושבת חיידקים, לכן אין טעם לקחת משטח באמצעות מטוש ממיטת הפצע לתרבית. יש צורך לשטוף אזור זה ולנקותו. ייתכנו עומסי זיהום גדולים, עם מעורבות של רקמות השריר, העצם והרקמה הרכה שמסביב. כאשר יש כיסי מוגלה בשולי הפצעים, יש לנקזם על ידי פתיחתם. במקרים אלו יש לשקול מתן אנטיביוטיקה בצורה מערכתית. | |
| − | + | ====ריח רע==== | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | ריח רע מצביע על מדד גבוה של עומס זיהומי, עם רקמה נמקית נרחבת ונוכחות של חיידקים אנארוביים. הריח מטריד את המטופל ואת סביבתו הקרובה, ויש לבצע הטריה (Debridement) מקיפה ומיידית והסרת הרקמות. חבישות המכילות פחם סופחות את הריח. | |
| − | + | ====הפרשות==== | |
| − | + | פצעי לחץ יכולים להיות יבשים או מפרישים. ההפרשות יכולות להיות בכמות רבה או מועטה. כמו כן, הן יכולות להיות דמיות, נסיוביות (Serous), ומוגלתיות. ההפרשה הנסיובית נובעת מבצקת שמסביב לפצע. | |
| − | + | ====כאב==== | |
| − | + | למרות היותו של הכאב תלונה מערכתית, הוא נובע מהפצעים. הכאב יכול להיות מתמשך או התקפי במהלך הטיפול המקומי או בשינויי תנוחה. הכאב מופיע יותר בפצעים בדרגות הקלות מאשר בפצעים בדרגות עמוקות המלוות בהרס נרחב של העצבים ובחוסר תחושה. | |
| − | + | ====כיסים ותעלות==== | |
| − | + | קיימים כיסים ותעלות של מוגלה ברקמות הרכות המקיפות את שולי הפצעים. בדומה למורסות במקומות אחרים, הם מתבטאים ב[[חום]] מקומי ומערכתי, ויש לפתוח אותם מיד ולנקזם. מתן אנטיביוטיקה ללא פתיחה וניקוז הנו חסר תועלת. יש להעביר אצבע בשולי הפצעים, לפתוח כיסים ותעלות ולאפשר ניקוז. | |
| − | + | ====שולי הפצע==== | |
| − | + | האזור המקיף את הפצע נראה לעתים מזוהם. העור סביב הפצע יכול להיראות אף ספוג בנוזלים, מצב הנקרא מצרציה (Maceration). מצרציה מצביעה על הפרשות מרובות מהפצע, ויש להחליף את החבישה לעתים קרובות יותר, ולבחור חבישות בעלות כושר ספיגה גדול יותר. | |
| − | + | בזיהום ברקמות הרכות שבשולי הפצע, כמו [[דלקת רקמה תת-עורית]] ([[צלוליטיס]], Cellulitis) יש לטפל באנטיביוטיקה מערכתית. ב[[גרב]] ([[אקזמה]], Eczema) יש לטפל במשחות [[סטרואידים]]. רקמת צלקת יש לזהות ולהסיר. | |
| − | == | + | ==סיבוכים== |
| − | + | הסיבוכים של פצעי לחץ הם: | |
| + | *מקור כניסה לחיידקים וחדירת זיהומים | ||
| + | *הארכת משך האשפוז וההחלמה | ||
| + | *העלאת הסיכון לתמותה עד פי שניים בתוך שלושים יום משחרור החולים מאשפוז | ||
| + | *ירידה באיכות החיים של המטופל עקב כאבים, אי-נוחות, הפרשות, ריח לא נעים, בדידות, [[דיכאון]] וסדר יום המוכתב מהטיפול | ||
| + | *עלות הטיפול בפצעים היא גבוהה עקב הארכת ימי אשפוז בבתי חולים כלליים ובמוסדות ועקב הטיפול המקומי | ||
| − | == | + | == טיפול == |
| − | + | מטרות הטיפול בפצעי לחץ אצל קשישים הן: | |
| + | # '''מניעה''': חשוב לנסות למנוע את הופעת הפצעים. למשל, לחולה לאחר [[שבר צוואר ירך]] או לאחר [[דלקת ריאות]] יש לספק אביזרים למניעת לחץ (מזרנים וכריות) ולמנוע ממנו שכיבה ממושכת במיטה בחוסר תנועה. כמו כן, יש לתת משככי כאבים, לדאוג לישיבה נכונה בכורסה ולעזור בשיקום. | ||
| + | # '''טיפול מקומי''': כאשר מתפתח פצע לחץ, יש לטפל בו מקומית כדי להביאו לריפוי מלא. | ||
| + | #'''טיפול מערכתי''': בנוסף לטיפול בפצע עצמו, יש לייצב ולאזן מצבים רפואיים המעכבים את הטיפול המקומי. | ||
| + | # '''שמירה על איכות החיים''': אם הפצע אינו מתרפא ונעשה כרוני, יש להשתדל לאפשר למטופל איכות חיים, תוך שליטה על תסמינים שמפריעים לו ולמשפחתו ופוגעים בהם. | ||
| − | + | יש החושבים כי הסיבה העיקרית לעלייה בשכיחות פצעי הלחץ היא שהטיפול בחולה הזקן הסובל מפצעי לחץ מצריך גישה טיפולית כוללנית, דהיינו, ראיית "החולה שמאחורי הפצע", ולא רק את הפצע. מטרה זו ניתנת להשגה באמצעות הערכה של צוות רב-מקצועי שייתן טיפול מקיף. טיפול זה יכלול: התערבויות מניעה, טיפול מערכתי במחלות הרקע, טיפול מקומי בפצע והתייחסות לאיכות החיים של החולה ושל משפחתו. | |
| − | + | מאמר שהתקבל כסקירה בעיתון Drugs & Aging היוצא בניו זילנד(1) מציג גישה לטיפול בפצעי הלחץ באוכלוסייה הזקנה והמוגבלת. המסר הוא שהפצע אינו מנותק מהחולה. על כן, הרופא, הבא לתת ההערכה של פצעי הלחץ ולטפל בהם, לא צריך להתמקד בטיפול המקומי בפצע בלבד, אלא עליו לנקוט בגישה כוללנית רב-מקצועית. נוסף על כך, מאחר שרבים מהפצעים נעשים כרוניים ואינם מגיעים לשלב הריפוי, הרי שמטרת הטיפול משתנה: מטיפול שמתמקד בפצע המקומי עובר הטיפול להתמקד בשמירת איכות החיים של החולה, תוך שליטה על תלונותיו ותוך מתן תמיכה למשפחתו בהתמודדותה היום-יומית. | |
| − | + | הטיפול בפצעים דורש התייחסות רב-מערכתית ורב-מקצועית, ולכן על הצוות המטפל להיות רב-מקצועי, ולנקוט בראייה כוללנית באמצעות מניעה, טיפול מערכתי ומקומי ודאגה לאיכות החיים של המטופל ומשפחתו(3). '''הצוות הרב-מקצועי יכלול''': | |
| − | * אחיות – לטיפול מקומי בפצע, להטמעת תכניות מניעה ומתן מידע עליהן ולטיפול | + | * '''אחיות''' – לטיפול מקומי בפצע, להטמעת תכניות מניעה ומתן מידע עליהן, ולטיפול ב[[חוסר שליטה במתן שתן]] |
| − | * מטפלים סיעודיים – לשינויי תנוחה, להורדות והושבות, לרחצה, להחלפת חיתולים ולטיפול היגייני של העור | + | * '''מטפלים סיעודיים''' – לשינויי תנוחה, להורדות והושבות, לרחצה, להחלפת חיתולים ולטיפול היגייני של העור |
| − | * מטפלים שיקומיים – לשיפור ניידות, למניעת | + | * '''מטפלים שיקומיים''' – לשיפור ניידות, למניעת כוויצות (קונטרקטורות), להדרכת ישיבה ושכיבה נכונות ולמתן מידע על ציוד להורדת לחץ (כריות, מזרנים, מגני עקבים ומרפקים) |
| − | * רופאים – לניקוי (הטריות) של פצעים מזוהמים, לאיזון מחלות רקע, לטיפול בזיהומים ולהזמנת יועצים רפואיים מתחום הכירורגיה והפלסטיקה לפי הצורך | + | * '''רופאים''' – לניקוי (הטריות) של פצעים מזוהמים, לאיזון מחלות רקע, לטיפול בזיהומים ולהזמנת יועצים רפואיים מתחום הכירורגיה והפלסטיקה לפי הצורך |
| − | * דיאטניות – להערכת המצב התזונתי של החולה ולהמלצות על תוספות והעשרות של קלוריות וחלבונים | + | * '''דיאטניות''' – להערכת המצב התזונתי של החולה ולהמלצות על תוספות והעשרות של קלוריות וחלבונים |
| − | * קלינאי תקשורת – להערכה של מנגנון הבליעה | + | * '''קלינאי תקשורת''' – להערכה של מנגנון הבליעה |
| − | * עובדים סוציאליים – להכוונה לרכישת ציוד, להכוונה למטפלים סיעודיים, למציאת מסגרת אשפוז ולתמיכה במשפחה | + | * '''עובדים סוציאליים''' – להכוונה לרכישת ציוד, להכוונה למטפלים סיעודיים, למציאת מסגרת אשפוז ולתמיכה במשפחה |
| − | == | + | ===מניעה=== |
| − | * חינוך והטמעת מודעות לשמירת היגיינה של העור וכף הרגל, להגנה מפני חום וקור, ולהגנה מחבלות ומגופים זרים | + | הטיפול המניעתי כולל(4): |
| − | * הסרת לחצים מעל הפצעים ומתן ציוד להקלת הלחץ (מזרנים, משטחים, מושבים, מגני עקב ומרפק) | + | * חינוך והטמעת מודעות לשמירת היגיינה של העור וכף הרגל, להגנה מפני חום וקור, ולהגנה מחבלות ומגופים זרים |
| − | + | * '''ביצוע של שינויי תנוחה בשכיבה ובישיבה לפי לוח זמנים קבוע''' | |
| − | * שימון העור ומניעת יובש ורטיבות | + | * הסרת לחצים מעל הפצעים ומתן ציוד להקלת הלחץ (מזרנים, משטחים, מושבים, מגני עקב ומרפק) |
| − | * מתן תזונה עשירה בחלבון ובקלוריות | + | * שימון העור ומניעת יובש ורטיבות |
| + | * מתן תזונה עשירה בחלבון ובקלוריות | ||
| − | == | + | ===טיפול במצבי רקע רפואיים=== |
תפקיד הטיפול המערכתי להביא לייצוב ולאיזון מצבים רפואיים המעכבים את הריפוי המקומי. טיפול זה כולל: | תפקיד הטיפול המערכתי להביא לייצוב ולאיזון מצבים רפואיים המעכבים את הריפוי המקומי. טיפול זה כולל: | ||
| − | * פתיחת כלי דם חסומים המונעים אספקת דם וחמצן | + | * פתיחת כלי דם חסומים המונעים אספקת דם וחמצן |
| − | * איזון מחלות הגורמות לבצקות בעור, כגון: אי-ספיקת לב, אי-ספיקת כליות ותת-פעילות של בלוטת התריס | + | * איזון מחלות הגורמות לבצקות בעור, כגון: אי-ספיקת לב, אי-ספיקת כליות ותת-פעילות של בלוטת התריס |
| − | * מתן דם | + | * מתן [[דם]] ב[[אנמיה]] וחמצן במחלות נשימתיות |
| − | * העשרה תזונתית בקלוריות ובחלבונים במצבי תת-תזונה | + | * העשרה תזונתית בקלוריות ובחלבונים במצבי תת-תזונה |
| − | * טיפול אנטיביוטי בזיהומים הקשורים בפצע, ברקמות הרכות ובדם, וטיפול בזיהומים שאינם קשורים בפצע | + | * טיפול אנטיביוטי בזיהומים הקשורים בפצע, ברקמות הרכות ובדם, וטיפול בזיהומים שאינם קשורים בפצע |
| − | == | + | ===טיפול מקומי בפצע=== |
הטיפול המקומי בפצע מתבסס על חבישות אטומות מתקדמות שמאפשרות טיפול לכמה ימים ללא צורך בהחלפה. יש להשתמש בחבישות שמונעות דליפת ריח והפרשות ושאינן מכאיבות בהסרתן. | הטיפול המקומי בפצע מתבסס על חבישות אטומות מתקדמות שמאפשרות טיפול לכמה ימים ללא צורך בהחלפה. יש להשתמש בחבישות שמונעות דליפת ריח והפרשות ושאינן מכאיבות בהסרתן. | ||
| − | החבישות צריכות | + | החבישות צריכות לאפשר: |
| − | * | + | * ספיגת הפרשות |
| − | * | + | * הגנה מפני חדירת זיהומים |
| − | * | + | * ביצוע הטריה וניקוי הפצעים, ניקוי אוטוליטי (Autolytic debridement) |
| − | * | + | * מניעת כאב, סבל וריח |
| − | * | + | * החלפת החבישה מדי יומיים-שלושה |
| − | + | * עידוד צמיחת רקמת גרעון ואפיתליזציה (Epithelialization) לסגירת הפצע | |
| + | * שמירה על סביבה לחה כדי למנוע את התייבשות הפצע | ||
| − | == | + | ===שמירה על איכות החיים=== |
| − | מטרת העל משתנה מריפוי הפצע לשליטה על | + | כאשר הפצע הופך לכרוני, מטרת העל משתנה מריפוי הפצע לשליטה על התסמינים ולהבטחת איכות חיים. |
מטרות הטיפול הן: | מטרות הטיפול הן: | ||
| − | * החזרת סדר היום הקבוע | + | * החזרת סדר היום הקבוע |
| − | * עזרה | + | * עזרה ב[[תפקודי היום-יום]] (ADL - Activities of daily living): העברות, רחצה, לבוש, האכלה |
| − | * מניעת הופעת כאבים ואי-נוחות מהפצע | + | * מניעת הופעת כאבים ואי-נוחות מהפצע |
| − | * הסרת ריח לא נעים, זיהום והפרשות | + | * הסרת ריח לא נעים, זיהום והפרשות |
| − | * מניעת בדידות חברתית, דיכאון וחוסר שינה. | + | * מניעת בדידות חברתית, דיכאון וחוסר שינה |
| + | |||
| + | דילמות של סוף החיים כוללות: | ||
| + | *החלטה על ביצוע קטיעה (Amputation) או על ביצוע הטריה כירורגית עמוקה | ||
| + | *אשפוז במחלקה לסיעוד מורכב או הישארות בבית | ||
| + | *מינוי אפוטרופוס בהתאם למצבו הקוגניטיבי ולכשירותו השכלית של המטופל, או מתן ייפוי-כוח בהתאם לצרכיו ולרצונו של המטופל | ||
| + | |||
| + | ===טיפול במשפחה=== | ||
| + | |||
| + | * תיאום ציפיות ומתן מידע על אביזרי מניעה וטיפול | ||
| + | * סיוע באמצעות מטפלים סיעודיים לעזרה ברחצה ובהלבשה | ||
| + | * הצעה לאשפוז במחלקה לסיעוד מורכב, העוסקת בטיפול בפצעים מזוהמים ובפצעים עמוקים | ||
| + | * מתן תמיכה למשפחה בהתמודדות היום-יומית | ||
| + | * מינוי אפוטרופוס במקרים של חוסר שיפוט ושיטיון | ||
| + | |||
| + | ==פרוגנוזה== | ||
| + | |||
| + | רבים מהפצעים אינם מתרפאים, נעשים כרוניים ונשארים במשך כל חיי החולה. בסופו של דבר, החולה נפטר עם הפצעים, ולעתים בגללם - עקב סיבוכים. | ||
| + | |||
| + | הריפוי, אם הוא מצליח, אורך חודשים רבים. | ||
| + | |||
| + | ==תיאורי מקרה הנוגעים לטיפול בפצעי לחץ== | ||
| + | |||
| + | ===מקרה 1=== | ||
| − | + | גברת ג', בת 89, תפקדה עצמאית בבית עד לנפילתה. בהגיעה לחדר המיון, ובהמשך למחלקה האורתופדית, היא נשארה שוכבת על מזרן בית החולים ללא תזוזה מעל ליממה. היא הייתה כאובה, מבולבלת לסירוגין ונטתה לישון. גם לאחר הניתוח היא נשארה שוכבת ללא תזוזה. בני המשפחה לא התבקשו להביא מזרן נגד פצעי לחץ, ולא הייתה מודעות במחלקה לשינוי תנוחה ולאביזרים להקלת הלחץ. | |
| − | + | היא פיתחה פצע לחץ בגב התחתון, שהתרחב והעמיק בהמשך, וגרם להופעת זיהום בריאות. היא הועברה ליחידה לפצעי לחץ בבית חולים הרצוג, לאחר שמחלקת השיקום דחתה את קבלתה עקב פצע הלחץ. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | == | + | במהלך האשפוז ביחידה התמקד הטיפול בפצע הלחץ תוך ראייה כוללת של צוות רב-מקצועי. הטיפול כלל טיפול שיקומי נוסף על הטיפול הרפואי המערכתי והטיפול הסיעודי המקומי. ננקטו התערבויות מניעה שכללו: שינויי תנוחה, מזרן אוויר וכריות מקלות לחץ בשכיבה ובישיבה, ומניעת דליפת שתן. |
| + | |||
| + | כחודשיים לאחר כניסתה ליחידה, צעדה החולה על רגליה וחזרה לביתה ללא פצעי לחץ. | ||
| + | |||
| + | ===מקרה 2=== | ||
| + | |||
| + | אדון פ', בן 90, עבר כמה אירועים מוחיים שגרמו לריתוקו למיטה ולכיסא גלגלים. הוא התקשה לבלוע, והיה מרבה להשתעל בעת האכילה ובעיקר לאחר שתיית נוזלים. | ||
| + | |||
| + | לאחר כמה אשפוזים בבתי חולים עקב [[שיאוף לריאות]] (אספירציות), הוא פיתח כמה פצעים עמוקים באגן. משקלו היה ירוד - עם [[מדד מסת גוף]] (BMI - Body mass index) של פחות מ-19, ללא רקמה תת-עורית, והעור היה מדולדל. החולה התקבל ליחידה לפצעי לחץ בבית חולים הרצוג. | ||
| + | |||
| + | בהגיעו למחלקה, בוצעה הערכה של צוות רב-מקצועי. המרפאה בתקשורת מצאה חסר נוירולוגי במנגנון הבליעה. הוכנס צינור אפי-קיבתי להאכלה, ובהמשך הגיעו לכדי [[פיום קיבה]] (גסטרוסטומי). דיאטנית המליצה על סך הקלוריות והחלבון שעליו לצרוך. טיפול מקיף בבעיות הרפואיות המערכתיות וטיפול סיעודי מקומי בפצעים, הכולל התערבויות מניעה, שיפרו את מצב הפצעים, והוא שוחרר לביתו בליווי מטפל צמוד. | ||
| + | |||
| + | ===מקרה 3=== | ||
| − | + | גב' צ', בת 86, הייתה מרותקת למיטה כמה שנים ושהתה בבית אבות. היא הייתה שמנה, אך מיעטה לאכול חלבון. בבית האבות נהגו להושיבה משך שעות ארוכות על כיסא גלגלים ללא כרית הושבה מתאימה. היא פיתחה פצע לחץ עמוק ומזוהם באזור הירך (באזור עצם השת, ה-Ischium) עקב לחץ מתמשך באזור. היא הופנתה ליחידה לפצעי לחץ ובה בוצעה הערכה של צוות רב-מקצועי. הערכה זו כללה טיפול מקומי בפצע על ידי רופאים ואחיות באמצעות ניקוי והסרת הרקמות הנמקיות, ובהמשך – חבישות מקומיות. דיאטנית המליצה על העשרת חלבון, וצוות שיקומי המליץ על כרית הושבה. מספר שעות ההושבה הוגבל לשעות זמני הארוחות. כעבור שלושה חודשים, חזרה המטופלת לבית האבות ללא פצע. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 209: | שורה 294: | ||
[[קטגוריה:גריאטריה]] | [[קטגוריה:גריאטריה]] | ||
[[קטגוריה:כירורגיית כלי דם]] | [[קטגוריה:כירורגיית כלי דם]] | ||
| + | [[קטגוריה: משפחה]] | ||
[[קטגוריה:עור ומין]] | [[קטגוריה:עור ומין]] | ||
[[קטגוריה:פלסטיקה]] | [[קטגוריה:פלסטיקה]] | ||
[[קטגוריה:פנימית]] | [[קטגוריה:פנימית]] | ||
| + | [[קטגוריה:שיקום]] | ||
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]] | [[קטגוריה:מדיקל מדיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־10:27, 9 במאי 2020
| פצע לחץ | ||
|---|---|---|
| Pressure ulcer | ||
| ||
Progression of ulcers
| ||
| ICD-10 | Chapter L 89. | |
| ICD-9 | 707.0 | |
| MeSH | D003668 | |
| יוצר הערך | ד"ר אפריים יאול
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פצע לחץ
פצעי לחץ ממשיכים להיות בעיה בריאותית לאנשים מוגבלים ומרותקים למיטה, בעיקר אוכלוסיית הקשישים. מדובר בבעיה הקיימת בכל מסגרות האשפוז השונות: מחלקות אשפוז בבתי חולים כלליים, בתי אבות ובתים פרטיים.
פצע לחץ מוגדר כ"אזור של נמק ברקמה הרכה (שכבת העור) הנדחסת בין בליטה גרמית (רקמת עצם) לבין משטח קשיח (מזרן, מיטה או מושב) לפרק זמן".
שכיחות התופעה הכפילה את עצמה בעשר השנים האחרונות. רבים מהפצעים אינם מתרפאים, נעשים כרוניים ונשארים במשך כל חיי החולה. בסופו של דבר, החולה נפטר עם הפצעים, ולעתים בגללם - עקב סיבוכים.
אפידמיולוגיה
שכיחות התופעה הכפילה את עצמה בעשר השנים האחרונות. בספרות הרפואית מדווח ש-70% מהפצעים מתפתחים בבני 70 ומעלה. יתכן כי אם ילקחו בחשבון פצעים הנגרמים מלחץ בלבד, ללא הפצעים הסוכרתיים או הפצעים האיסכמיים (Ischemic ulcers) המופיעים ברגליים, שכיחות התופעה תתגלה כגבוהה מהמדווח בספרות.
אטיולוגיה
פצע לחץ מוגדר כ"אזור של נמק ברקמה הרכה (שכבת העור) הנדחסת בין בליטה גרמית (רקמת עצם) לבין משטח קשיח (מזרן, מיטה או מושב) לפרק זמן". הלחץ התוך-כלי בכלי הדם נע בין 20-40 מ"מ כספית, בעוד שבישיבה על כיסא נוצר על העכוז לחץ שבין 300-500 מ"מ כספית, ובשכיבה על מיטת בית חולים נוצר על העקבים והגב התחתון לחץ שבין 50-94 מ"מ כספית. התפתחות פצע לחץ מתרחשת תוך כמה שעות.
להופעת פצעי לחץ בחולה הזקן גורמים רבים. חלק מהגורמים קשורים לפצע וחלקם האחר מערכתיים, וקשורים לאדם השוכב על הפצע. שינויים פיזיולוגיים, רקע רפואי (מחלות), מצב תפקודי, מצב תזונתי ומצב משפחתי ומוסרי - כל אלו משחקים תפקיד חשוב ולכולם חלק, כזה או אחר, בפגיעות העור ובהופעת פצעי לחץ.
שינויים פיזיולוגיים בגיל המבוגר
הגיל והשינויים הפיזיולוגיים הנלווים לו משפיעים על העור המזדקן, ומעלים את הסיכון לפתח פצעי לחץ. השינויים הפיזיולוגיים הם: שינויים בעור הזקן, ירידה במערכת החיסון והאטת ריפוי הפצעים, והיצרות כלי הדם בעור בשל התקדמות טרשת עורקים (Atherosclerosis). כמו כן, העור הזקן מאבד את גמישותו ונעשה אטרופי (Atrophic), מופיעה השטחה של החיבור בין שכבת עילית העור (Epidermis) לשכבת העור האמצעית (Dermis), יש איבוד של הרקמת התת-עורית, הזילוח (פרפוזיה) של כלי הדם לשכבת העור האמצעית פוחת, קיימת האטה בחילוף התאים והתאים עצמם מזדקנים.
מחלות מערכתיות
מחלות מערכתיות פוגעות כל אחת באופן שונה:
- פגיעות תחושתיות מופיעות במחלות הסוכרת, בשבץ מוחי ובטרשת נפוצה (Multiple sclerosis)
- פגיעה באספקת דם לאזור בשל מחלות כלי דם, הכוללות: פגיעות עורקיות, פגיעות ורידיות או פגיעות לימפטיות (Lymphatic) המקשות על הניקוז
- מחלות נוירולוגיות הפוגעות במערכת העצבים המרכזית או במערכת העצבים הפריפרית, הכוללות: מחלות שיטיון (דמנציה) שונות, אירועים מוחיים, פרקינסון וטרשת נפוצה. הפגיעה של מחלות אלה באה לידי ביטוי באי-שקט פסיכומוטורי (Psychomotor agitation), בחסר תחושתי ומוטורי, בעוויתיות (Spasticity) ובכוויצות (קונטרקטורות) של מפרקי הגפיים
- מחלות סופניות מסוג סרטן
- כשל חיסוני
- מחלות הגורמות לבצקות, כגון: אי-ספיקת לב, כשל כרוני של הכליות והכבד ותת פעילות של בלוטת התריס
כל אלו תורמים לעלייה בפגיעות העור ומשפיעים על שכבת העור העומד תחת לחץ. הגברת פגיעות העור יכולה להיות קשורה גם בשימוש בתרופות הגורמות לישנוניות ולאי-שקט(2).
מצב תפקודי
המצב התפקודי הוא תוצר של מחלות שסיבוכיהן מתבטאים בעלייה בתלות ובתפקוד נמוך. הפגיעות התפקודיות העיקריות הן: חוסר תנועה (Immobility), חוסר שליטה על הסוגרים והדרדרות קוגניטיבית.
חוסר תנועה הוא הפגיעה התפקודית הקשה ביותר וגורם הסיכון המשמעותי ביותר להופעת פצעי לחץ.
חוסר תנועה גורם לקושי בתזוזה ולאי-שינוי התנוחה של האדם או של האיבר והמשך הלחץ. הסיבות הן:
- פגיעות במערכת העצבים המרכזית ובמערכת העצבים הפריפרית
- פגיעות בפרקים, בעצמות ובשרירים
- הגבלות פיזיות (קשירות)
- הגבלות כימיות (תרופות)
מצבים נוספים של חוסר תפקוד הם: אי-שליטה על הסוגרים ורטיבות במקום הלחץ, והידרדרות קוגניטיבית.
מצב תזונתי
המצב התזונתי קשור קשר הדוק עם פצעי לחץ בזקנים תשושים ופגיעים הנמצאים במסגרות אשפוז בבתי חולים ובמחלקות לאשפוז ממושך. הופעת פצע לחץ היא ביטוי של מצב קטבולי, המלווה באבדן של חלבונים, בדלדול שרירים ובהרס רקמות.
הערכת החולה
האדם הקשיש נמצא בסיכון רב לתת-תזונה עקב פגיעות רבה יותר הנובעת מבעיות גופניות מרובות, ממצבים חברתיים-כלכליים ונפשיים, ומנטילת תרופות מרובות.
המצב החברתי ומשאבי המשפחה וכוחותיה הם חלק בלתי נפרד מההתמודדות היום-יומית עם פצעי לחץ, בייחוד כשמדובר בפצעים כרוניים ובאפשרות של חוסר ריפוי. בדומה להתמודדות עם מחלה כרונית, הפצע יוצר תסכולים ובעיות רגשיות אצל המטופל ומשפחתו. המטופל סובל מכאבים, מאי-נוחות מתמשכת, מהתעסקות מרובה עם פצעים ומבידוד חברתי. המשפחה נאלצת לדאוג לו לטיפול יום-יומי, נוצרים ריחות לא נעימים, ואשפוזים תכופים הם עניין שבשגרה. כל אלה יחד גורמים לתסכול מתמשך.
הערכת החולה תכלול:
- תיאור מרכיבי הכלכלה בימים האחרונים
- אבדן משקל בששת החודשים האחרונים
- בעיות לעיסה
- בעיות בליעה
- בעיות עיכול וספיגה
- בחילות, הקאות, שלשולים ועצירות
- בדידות חברתית
- אבדן משאב משפחתי
- בעיות כלכליות
- תרופות: תרופות יכולות להיות בעיה, בייחוד אלו הפוגעות במערכת העיכול, כגון תרופות הגורמות ליובש בפה, לחוסר תיאבון ולעצירות.
- הגבלות על הדיאטה, כגון הימנעות מביצים ובשר, הניתנות לעתים על ידי מטפלים שונים, גורמות לחסר של חלבונים הדרושים לריפוי הפצעים.
- רקע רפואי – מחלות מערכתיות שונות, הפוגעות כל אחת במנגנון אחר.
קליניקה
הערכת הפצעים כוללת כמה משתנים, והם:
- מיקום
- דרגה
- מיטת הפצע (צבע)
- עומס זיהומי
- ריח
- הפרשות
- מידת הכאב
- כיסים ותעלות
- מצב העור מסביב
מיקום
מיקום הפצע הטיפוסי הוא באזורים של לחץ בין הרקמה הרכה (שכבת העור) והבלט של העצמות. רוב הפצעים ממוקמים בשני אזורים מרכזיים המשמשים נקודות לחץ, והם הגב התחתון והרגליים.
- נקודות הלחץ בגב התחתון כוללות:
- עצם העצה (Sacrum)
- עצם העוקץ (Coccyx)
- עצם השת (Ischium)
- שרירי העכוז (Gluteus)
- תלי הירך (Trochanters) שבצדי האגן
- נקודות הלחץ ברגליים כוללות:
- עקב
- קרסול - על גבי הפטישון (Malleolus)
- אצבעות
- אזור צידי (לטרלי) של כף הרגל
קיימים גם פצעי לחץ במקומות לא טיפוסיים הנוצרים מאביזרים רפואיים, כגון פצעים הנוצרים במקום החדרת גוף זר. פצעים אלה יכולים להיות פצעי לחץ בנחיר מצינור אפי-קיבתי (זונדה) או פצעי לחץ בפתח השופכה ובירך מצנתר של שלפוחית השתן.
דרגות
קיימות ארבע דרגות מקובלות המערבות את הרקמות מהמשטח החיצוני לפנימי:
- שכבת עילית העור (Epidermis)
- שכבת העור האמצעית (Dermis)
- תת העור
- שריר ועצם
לאחרונה הוסיפה הוועדה הלאומית המייעצת של פצעי לחץ עוד שתי דרגות:
- פצע שלא ניתן לדירוג עקב שכבת גלד שחור או רקמה סמיכה צהובה הממסכת את העומק
- פגיעה עמוקה בשכבת העור המופיעה בצבע סגלגל ומתפתחת מעומק השכבות לכיוון שכבת עילית העור
מיטת הפצע
מיטת הפצע משקפת את מצבו: צבע אדום בהיר מצביע על רקמה חיה ומשגשגת עם תהליך גרעון (גרנולציה) והיווצרות כלי דם חדשים. הצבע האדום נקרא לעתים על ידי המטפלים "הפצע הנקי".
מטרת הטיפול היא למנוע פגיעה נוספת ברקמה ולרפא את הפצע. רקמות נמקיות שחורות או צהובות מצביעות על רקמות מתות ולא חיוניות המונעות את ריפוי הפצע והחלפתו ברקמה חיה ובריאה. צבע אדום כהה מצביע על לחץ מקומי עם דימום וזיהום בפצע. חתיכות עצם מצביעות על מעורבות גרמית.
עומס זיהומי
הביטוי הקלאסי של זיהום מקומי הוא: אודם, כאב, נפיחות וחום מקומי. הדבר נכון גם בפצעי לחץ, אולם בהם מופיעים גם ריח רע, הפרשות סמיכות, שינוי בצבע האדום הבהיר של מיטת הפצע ודימומים.
כל פצע לחץ הוא מקום התיישבות של מושבת חיידקים, לכן אין טעם לקחת משטח באמצעות מטוש ממיטת הפצע לתרבית. יש צורך לשטוף אזור זה ולנקותו. ייתכנו עומסי זיהום גדולים, עם מעורבות של רקמות השריר, העצם והרקמה הרכה שמסביב. כאשר יש כיסי מוגלה בשולי הפצעים, יש לנקזם על ידי פתיחתם. במקרים אלו יש לשקול מתן אנטיביוטיקה בצורה מערכתית.
ריח רע
ריח רע מצביע על מדד גבוה של עומס זיהומי, עם רקמה נמקית נרחבת ונוכחות של חיידקים אנארוביים. הריח מטריד את המטופל ואת סביבתו הקרובה, ויש לבצע הטריה (Debridement) מקיפה ומיידית והסרת הרקמות. חבישות המכילות פחם סופחות את הריח.
הפרשות
פצעי לחץ יכולים להיות יבשים או מפרישים. ההפרשות יכולות להיות בכמות רבה או מועטה. כמו כן, הן יכולות להיות דמיות, נסיוביות (Serous), ומוגלתיות. ההפרשה הנסיובית נובעת מבצקת שמסביב לפצע.
כאב
למרות היותו של הכאב תלונה מערכתית, הוא נובע מהפצעים. הכאב יכול להיות מתמשך או התקפי במהלך הטיפול המקומי או בשינויי תנוחה. הכאב מופיע יותר בפצעים בדרגות הקלות מאשר בפצעים בדרגות עמוקות המלוות בהרס נרחב של העצבים ובחוסר תחושה.
כיסים ותעלות
קיימים כיסים ותעלות של מוגלה ברקמות הרכות המקיפות את שולי הפצעים. בדומה למורסות במקומות אחרים, הם מתבטאים בחום מקומי ומערכתי, ויש לפתוח אותם מיד ולנקזם. מתן אנטיביוטיקה ללא פתיחה וניקוז הנו חסר תועלת. יש להעביר אצבע בשולי הפצעים, לפתוח כיסים ותעלות ולאפשר ניקוז.
שולי הפצע
האזור המקיף את הפצע נראה לעתים מזוהם. העור סביב הפצע יכול להיראות אף ספוג בנוזלים, מצב הנקרא מצרציה (Maceration). מצרציה מצביעה על הפרשות מרובות מהפצע, ויש להחליף את החבישה לעתים קרובות יותר, ולבחור חבישות בעלות כושר ספיגה גדול יותר.
בזיהום ברקמות הרכות שבשולי הפצע, כמו דלקת רקמה תת-עורית (צלוליטיס, Cellulitis) יש לטפל באנטיביוטיקה מערכתית. בגרב (אקזמה, Eczema) יש לטפל במשחות סטרואידים. רקמת צלקת יש לזהות ולהסיר.
סיבוכים
הסיבוכים של פצעי לחץ הם:
- מקור כניסה לחיידקים וחדירת זיהומים
- הארכת משך האשפוז וההחלמה
- העלאת הסיכון לתמותה עד פי שניים בתוך שלושים יום משחרור החולים מאשפוז
- ירידה באיכות החיים של המטופל עקב כאבים, אי-נוחות, הפרשות, ריח לא נעים, בדידות, דיכאון וסדר יום המוכתב מהטיפול
- עלות הטיפול בפצעים היא גבוהה עקב הארכת ימי אשפוז בבתי חולים כלליים ובמוסדות ועקב הטיפול המקומי
טיפול
מטרות הטיפול בפצעי לחץ אצל קשישים הן:
- מניעה: חשוב לנסות למנוע את הופעת הפצעים. למשל, לחולה לאחר שבר צוואר ירך או לאחר דלקת ריאות יש לספק אביזרים למניעת לחץ (מזרנים וכריות) ולמנוע ממנו שכיבה ממושכת במיטה בחוסר תנועה. כמו כן, יש לתת משככי כאבים, לדאוג לישיבה נכונה בכורסה ולעזור בשיקום.
- טיפול מקומי: כאשר מתפתח פצע לחץ, יש לטפל בו מקומית כדי להביאו לריפוי מלא.
- טיפול מערכתי: בנוסף לטיפול בפצע עצמו, יש לייצב ולאזן מצבים רפואיים המעכבים את הטיפול המקומי.
- שמירה על איכות החיים: אם הפצע אינו מתרפא ונעשה כרוני, יש להשתדל לאפשר למטופל איכות חיים, תוך שליטה על תסמינים שמפריעים לו ולמשפחתו ופוגעים בהם.
יש החושבים כי הסיבה העיקרית לעלייה בשכיחות פצעי הלחץ היא שהטיפול בחולה הזקן הסובל מפצעי לחץ מצריך גישה טיפולית כוללנית, דהיינו, ראיית "החולה שמאחורי הפצע", ולא רק את הפצע. מטרה זו ניתנת להשגה באמצעות הערכה של צוות רב-מקצועי שייתן טיפול מקיף. טיפול זה יכלול: התערבויות מניעה, טיפול מערכתי במחלות הרקע, טיפול מקומי בפצע והתייחסות לאיכות החיים של החולה ושל משפחתו.
מאמר שהתקבל כסקירה בעיתון Drugs & Aging היוצא בניו זילנד(1) מציג גישה לטיפול בפצעי הלחץ באוכלוסייה הזקנה והמוגבלת. המסר הוא שהפצע אינו מנותק מהחולה. על כן, הרופא, הבא לתת ההערכה של פצעי הלחץ ולטפל בהם, לא צריך להתמקד בטיפול המקומי בפצע בלבד, אלא עליו לנקוט בגישה כוללנית רב-מקצועית. נוסף על כך, מאחר שרבים מהפצעים נעשים כרוניים ואינם מגיעים לשלב הריפוי, הרי שמטרת הטיפול משתנה: מטיפול שמתמקד בפצע המקומי עובר הטיפול להתמקד בשמירת איכות החיים של החולה, תוך שליטה על תלונותיו ותוך מתן תמיכה למשפחתו בהתמודדותה היום-יומית.
הטיפול בפצעים דורש התייחסות רב-מערכתית ורב-מקצועית, ולכן על הצוות המטפל להיות רב-מקצועי, ולנקוט בראייה כוללנית באמצעות מניעה, טיפול מערכתי ומקומי ודאגה לאיכות החיים של המטופל ומשפחתו(3). הצוות הרב-מקצועי יכלול:
- אחיות – לטיפול מקומי בפצע, להטמעת תכניות מניעה ומתן מידע עליהן, ולטיפול בחוסר שליטה במתן שתן
- מטפלים סיעודיים – לשינויי תנוחה, להורדות והושבות, לרחצה, להחלפת חיתולים ולטיפול היגייני של העור
- מטפלים שיקומיים – לשיפור ניידות, למניעת כוויצות (קונטרקטורות), להדרכת ישיבה ושכיבה נכונות ולמתן מידע על ציוד להורדת לחץ (כריות, מזרנים, מגני עקבים ומרפקים)
- רופאים – לניקוי (הטריות) של פצעים מזוהמים, לאיזון מחלות רקע, לטיפול בזיהומים ולהזמנת יועצים רפואיים מתחום הכירורגיה והפלסטיקה לפי הצורך
- דיאטניות – להערכת המצב התזונתי של החולה ולהמלצות על תוספות והעשרות של קלוריות וחלבונים
- קלינאי תקשורת – להערכה של מנגנון הבליעה
- עובדים סוציאליים – להכוונה לרכישת ציוד, להכוונה למטפלים סיעודיים, למציאת מסגרת אשפוז ולתמיכה במשפחה
מניעה
הטיפול המניעתי כולל(4):
- חינוך והטמעת מודעות לשמירת היגיינה של העור וכף הרגל, להגנה מפני חום וקור, ולהגנה מחבלות ומגופים זרים
- ביצוע של שינויי תנוחה בשכיבה ובישיבה לפי לוח זמנים קבוע
- הסרת לחצים מעל הפצעים ומתן ציוד להקלת הלחץ (מזרנים, משטחים, מושבים, מגני עקב ומרפק)
- שימון העור ומניעת יובש ורטיבות
- מתן תזונה עשירה בחלבון ובקלוריות
טיפול במצבי רקע רפואיים
תפקיד הטיפול המערכתי להביא לייצוב ולאיזון מצבים רפואיים המעכבים את הריפוי המקומי. טיפול זה כולל:
- פתיחת כלי דם חסומים המונעים אספקת דם וחמצן
- איזון מחלות הגורמות לבצקות בעור, כגון: אי-ספיקת לב, אי-ספיקת כליות ותת-פעילות של בלוטת התריס
- מתן דם באנמיה וחמצן במחלות נשימתיות
- העשרה תזונתית בקלוריות ובחלבונים במצבי תת-תזונה
- טיפול אנטיביוטי בזיהומים הקשורים בפצע, ברקמות הרכות ובדם, וטיפול בזיהומים שאינם קשורים בפצע
טיפול מקומי בפצע
הטיפול המקומי בפצע מתבסס על חבישות אטומות מתקדמות שמאפשרות טיפול לכמה ימים ללא צורך בהחלפה. יש להשתמש בחבישות שמונעות דליפת ריח והפרשות ושאינן מכאיבות בהסרתן.
החבישות צריכות לאפשר:
- ספיגת הפרשות
- הגנה מפני חדירת זיהומים
- ביצוע הטריה וניקוי הפצעים, ניקוי אוטוליטי (Autolytic debridement)
- מניעת כאב, סבל וריח
- החלפת החבישה מדי יומיים-שלושה
- עידוד צמיחת רקמת גרעון ואפיתליזציה (Epithelialization) לסגירת הפצע
- שמירה על סביבה לחה כדי למנוע את התייבשות הפצע
שמירה על איכות החיים
כאשר הפצע הופך לכרוני, מטרת העל משתנה מריפוי הפצע לשליטה על התסמינים ולהבטחת איכות חיים. מטרות הטיפול הן:
- החזרת סדר היום הקבוע
- עזרה בתפקודי היום-יום (ADL - Activities of daily living): העברות, רחצה, לבוש, האכלה
- מניעת הופעת כאבים ואי-נוחות מהפצע
- הסרת ריח לא נעים, זיהום והפרשות
- מניעת בדידות חברתית, דיכאון וחוסר שינה
דילמות של סוף החיים כוללות:
- החלטה על ביצוע קטיעה (Amputation) או על ביצוע הטריה כירורגית עמוקה
- אשפוז במחלקה לסיעוד מורכב או הישארות בבית
- מינוי אפוטרופוס בהתאם למצבו הקוגניטיבי ולכשירותו השכלית של המטופל, או מתן ייפוי-כוח בהתאם לצרכיו ולרצונו של המטופל
טיפול במשפחה
- תיאום ציפיות ומתן מידע על אביזרי מניעה וטיפול
- סיוע באמצעות מטפלים סיעודיים לעזרה ברחצה ובהלבשה
- הצעה לאשפוז במחלקה לסיעוד מורכב, העוסקת בטיפול בפצעים מזוהמים ובפצעים עמוקים
- מתן תמיכה למשפחה בהתמודדות היום-יומית
- מינוי אפוטרופוס במקרים של חוסר שיפוט ושיטיון
פרוגנוזה
רבים מהפצעים אינם מתרפאים, נעשים כרוניים ונשארים במשך כל חיי החולה. בסופו של דבר, החולה נפטר עם הפצעים, ולעתים בגללם - עקב סיבוכים.
הריפוי, אם הוא מצליח, אורך חודשים רבים.
תיאורי מקרה הנוגעים לטיפול בפצעי לחץ
מקרה 1
גברת ג', בת 89, תפקדה עצמאית בבית עד לנפילתה. בהגיעה לחדר המיון, ובהמשך למחלקה האורתופדית, היא נשארה שוכבת על מזרן בית החולים ללא תזוזה מעל ליממה. היא הייתה כאובה, מבולבלת לסירוגין ונטתה לישון. גם לאחר הניתוח היא נשארה שוכבת ללא תזוזה. בני המשפחה לא התבקשו להביא מזרן נגד פצעי לחץ, ולא הייתה מודעות במחלקה לשינוי תנוחה ולאביזרים להקלת הלחץ.
היא פיתחה פצע לחץ בגב התחתון, שהתרחב והעמיק בהמשך, וגרם להופעת זיהום בריאות. היא הועברה ליחידה לפצעי לחץ בבית חולים הרצוג, לאחר שמחלקת השיקום דחתה את קבלתה עקב פצע הלחץ.
במהלך האשפוז ביחידה התמקד הטיפול בפצע הלחץ תוך ראייה כוללת של צוות רב-מקצועי. הטיפול כלל טיפול שיקומי נוסף על הטיפול הרפואי המערכתי והטיפול הסיעודי המקומי. ננקטו התערבויות מניעה שכללו: שינויי תנוחה, מזרן אוויר וכריות מקלות לחץ בשכיבה ובישיבה, ומניעת דליפת שתן.
כחודשיים לאחר כניסתה ליחידה, צעדה החולה על רגליה וחזרה לביתה ללא פצעי לחץ.
מקרה 2
אדון פ', בן 90, עבר כמה אירועים מוחיים שגרמו לריתוקו למיטה ולכיסא גלגלים. הוא התקשה לבלוע, והיה מרבה להשתעל בעת האכילה ובעיקר לאחר שתיית נוזלים.
לאחר כמה אשפוזים בבתי חולים עקב שיאוף לריאות (אספירציות), הוא פיתח כמה פצעים עמוקים באגן. משקלו היה ירוד - עם מדד מסת גוף (BMI - Body mass index) של פחות מ-19, ללא רקמה תת-עורית, והעור היה מדולדל. החולה התקבל ליחידה לפצעי לחץ בבית חולים הרצוג.
בהגיעו למחלקה, בוצעה הערכה של צוות רב-מקצועי. המרפאה בתקשורת מצאה חסר נוירולוגי במנגנון הבליעה. הוכנס צינור אפי-קיבתי להאכלה, ובהמשך הגיעו לכדי פיום קיבה (גסטרוסטומי). דיאטנית המליצה על סך הקלוריות והחלבון שעליו לצרוך. טיפול מקיף בבעיות הרפואיות המערכתיות וטיפול סיעודי מקומי בפצעים, הכולל התערבויות מניעה, שיפרו את מצב הפצעים, והוא שוחרר לביתו בליווי מטפל צמוד.
מקרה 3
גב' צ', בת 86, הייתה מרותקת למיטה כמה שנים ושהתה בבית אבות. היא הייתה שמנה, אך מיעטה לאכול חלבון. בבית האבות נהגו להושיבה משך שעות ארוכות על כיסא גלגלים ללא כרית הושבה מתאימה. היא פיתחה פצע לחץ עמוק ומזוהם באזור הירך (באזור עצם השת, ה-Ischium) עקב לחץ מתמשך באזור. היא הופנתה ליחידה לפצעי לחץ ובה בוצעה הערכה של צוות רב-מקצועי. הערכה זו כללה טיפול מקומי בפצע על ידי רופאים ואחיות באמצעות ניקוי והסרת הרקמות הנמקיות, ובהמשך – חבישות מקומיות. דיאטנית המליצה על העשרת חלבון, וצוות שיקומי המליץ על כרית הושבה. מספר שעות ההושבה הוגבל לשעות זמני הארוחות. כעבור שלושה חודשים, חזרה המטופלת לבית האבות ללא פצע.
ביבליוגרפיה
- Jaul, E. Assessment and management of pressure ulcers in the elderly: current strategies. Drugs & Aging 2010;27(4):311-225
- Margolis DJ, Knauss J, Bilker W, et al. Medical conditions as risk factors for pressure ulcers in an outpatients setting. Age Aging 2003;34:259-264
- Jaul E. Non-healing wounds: The Geriatric approach. Arch Gerontol Geriatr 2009;49;224-226
- Jaul E. Prevention of pressure ulcers – review of the evidence. Harefuah, (Hebrew) 2008;147(10):807-811
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אפריים יאול