האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6765 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6765 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "גרד - Pruritus"

מתוך ויקירפואה
 
(21 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 
{{מחלה
 
{{מחלה
−
|תמונה=
+
|תמונה=Itch 01.JPG
−
|כיתוב תמונה=
+
|כיתוב תמונה=אדם מנסה להתגרד בגב
 
|שם עברי=גרד
 
|שם עברי=גרד
 
|שם לועזי=Pruritus
 
|שם לועזי=Pruritus
שורה 15: שורה 15:
  
 
==אפידמיולוגיה==
 
==אפידמיולוגיה==
 +
גרד הוא תסמין שכיח אשר כל אדם חווה בנקודת זמן כלשהי בחייו.
 +
 +
במחקר חתך גדול (שעקב אחר 11,730 אנשים), גרד גרוני (Chronic) (נמשך מעל 6 שבועות) דווח על ידי 16 אחוזים מעובדים גרמנים{{הערה|שם=הערה1|Ständer S, Schäfer I, Phan NQ, Blome C, Herberger K, Heigel H, Augustin M. Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross-sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology. 2010;221(3):229.}}. מחקר אחר שבדק 19,000 מבוגרים בנורווגיה מצא כי ההיארעות של גרד באוכלוסייה הכללית הייתה כ-8 אחוזים{{הערה|שם=הערה2|Dalgard F, Svensson A, Holm JØ, Sundby J. Self-reported skin morbidity among adults: associations with quality of life and general health in a Norwegian survey. J Investig Dermatol Symp Proc. 2004;9(2):120.}}.
  
 
==אטיולוגיה==
 
==אטיולוגיה==
−
* מקור התחושה בקצות עצבים חופשיים שנמצאים באזור התחתון של האפידרמיס ובאזור הצומת של אפי דרמיס- דרמיס
+
* מקור התחושה בקצות עצבים חופשיים שנמצאים באזור התחתון של ה-Epidermis ובאזור החיבור של Epidermis{{כ}} - Dermis
−
* מהלך - DORSAL HORN=>CONTRALATERAL SPINOTHALAMIC TRACT=>CEREBRAL CORTEX
+
* מהלך: Dorsal horn{{כ}}=>Contralateral Spinothalamic Tract{{כ}}=>Cerebral cortex
−
* גירויים חיצוניים יכולים להוריד את סף הגירוי – דלקת, חום, יובש, וזודילטציה.
+
* גירויים חיצוניים יכולים להוריד את סף הגירוי: דלקת, [[חום]], יובש, Vasodilatiation
−
* ישנה השפעה פסיכולוגית - מתגרדים ליד חולה סקביאס.
+
* ישנה גם השפעה פסיכולוגית (לדוגמה כאשר מתגרדים ליד חולה [[Scabias]])
  
−
===קלסיפיקציה אפשרית===
+
;טבלה 1  - סיבות לגרד
−
* דרמטולוגית – בעיות עור
 
−
* סיבה נוירוגנית – בעיה נוירופזיולוגית – מחלות סיסטמיות, תרופות
 
−
* סיבה נוירופתית – מחלות נוירולוגיות
 
−
* פסיכיאטרית – "delusions of parasitosis"
 
  
−
====דרמטולוגיות====
+
{| class="wikitable" dir="ltr"
−
* עור יבש (xerosis) – הסיבה הכי נפוצה במיוחד בזקנים עקב ירידה ביצור ליפידים של העור, הסימפטומים מחמירים בסביבה יבשה, בעת שימוש במזגנים. בהארה משיקה נראה סדקים בעור וקשקשים קטנים.
+
!Infectious
−
* אורטיקריה – נפיחות ואודם סביב עם מרכז חיוור – מגרד מאוד אך נמשך לא יותר מ24 שעות, לעומת וסקוליטיס אורטיקריאלית שתתואר כצורבת ותמשך מעבר ל24 שעות, ותבוא עם תלונות GI ומוסקלוסקלטליות – בד"כ תהיה הסטוריה של אורטיקרטיות ודרמוגרפיזם.
+
!Hemato-oncological
−
* דרמטיטיס הרפטיפורמית – וזיקולות מגרדות – לפעמים הגרד נפסק לאחר unroofing של הוסיקולה. הרגשת צריבה לעיתים מקדימה את הופעת הנגע.
+
!Hepatic
−
* Scabies - אנדמי בבתי אבות, מוסדות פסיכיאטרים, באנשים עם הגיינה טובה רק ב10%  נראה את נתיב החפירה. לעיתים נראה רק פפולות לא ספציפיות.
+
!Systemic
−
* אטופיק דרמטיטיס – נפוצה יותר באנשים עם ריניטיס אלרגית או אסתמה אצלם או במשפחה. מצב של דלקת כרונית עם גרד שגורם להרס העור ולעוד גרד. אין נגע ראשוני. נראה פלקים היפר או היפופיגמנטרים עם ליכניפיקציה.
+
|-
−
* Prurigo – נודולים היפרקרטוטיים מגרדים מאוד יכולים להיות בהריון, אטופיה, מחלות סיסטמיות. בד"כ בקצוות הגוף יכולים להיות קשורים בחרדה.
+
|[[HIV]] infection
 +
|[[סרטן|Malignancy]]
 +
|[[מחלות כבד|Hepatobiliary issues]]
 +
|[[Hyperthyroidism]]/[[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|hypothyroidism]]
 +
|-
 +
|Parasitosis
 +
|Malignant [[carcinoid]]
 +
|Intrahepatic [[עימדון מרה - Cholestasis|cholestasis]]
 +
|[[Chronic renal failure]]
 +
|-
 +
|Ascariasis
 +
|[[Lymphoma]], [[לוקמיה|leukemia]]
 +
|Extrahepatic obstruction
 +
|Drug reaction
 +
|-
 +
|Hookworm
 +
|[[Multiple myeloma]]
 +
|Third trimester of [[היריון|pregnancy]]
 +
|Hematologic disease
 +
|-
 +
|Onchocerciasis
 +
|
 +
|
 +
|[[Iron deficiency anemia|Iron-deficiency anemia]]
 +
|-
 +
|Trichinosis
 +
|
 +
|
 +
|Mycosis fungoides
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|[[פוליציטמיה ראשונית - טיפול - Primary polycythemia - treatment|Polycythemia vera]]
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|Paraproteinemia
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|[[מסטוציטוזיס מערכתית - Systemic mastocytosis|Systemic mastocytosis]]
 +
|}
  
−
====נוירופיזיולוגיות====
+
HIV=Human Immunodeficiency Virus
−
* מחלת כליות – במיוחד חולים בהמודיאליזה בהם תרופות אנטיהיסטמיניות לא עוזרות. היפרפארא. משנית עם היפרפוספטמיה יכול לתרום לתחושת הגרד.
 
−
* מחלות אנדוקריניות –
 
−
** Graves- ב4-11% ישנו גרד כללי בד"כ במחלה ארוכה (אולי עקב פעילות קינין, פרפוזיה רבה לעור)
 
−
** Hypothyroid – יש גרד כללי כנראה עקב עור יבש
 
−
** DM – יכול להיות גרד כללי
 
−
* מחלות כבד – חסימה כולסטטית – אין קשר ישיר בין רמת מלחי המרה לרמת הגרד.
 
−
** PBC - גרד יכול להיות תסמין ראשון.
 
−
** Pregnancy - בטרימסטר שלישי יכול להיות כולסטזיס אינטראהפטי =>Pruritus gravidarum  ב1-3% בד"כ לא ילווה בצהבת.
 
−
* מחלות המטולוגיות -
 
−
** PolycytemiaVera – 30-50% יש גרד בד"כ בקצוות הגוף, מוגבר במקלחת/אמבטיה של מים חמים.
 
−
** Mycosis fungoides - לימפומה של תאי T בעור – גרד נפוץ ביותר.
 
−
** Hodgkins – יכול להיות גרד – כנראה ללא חשיבות פרוגנוסטית רבה.{{ש}}Iron def. anemia – יכול לגרום לגרד ללא קשר בין הגרד לחומרת האנמיה.
 
−
** בנוסף – HIV , MM, וולדנסטרום מקרוגלובולינמיה, סינדרום היפראיזונופילי ומסטוציטוזיס סיסטמי.
 
  
−
====נוירופתיות====
+
;טבלה 2 - מצבים הקשורים לגרד
−
בד"כ יותר תחושות נימול/ עקיצות מאשר גרד.
 
−
* Notalgia paresthetica – גרד כרוני בגב עליון כנראה מלחץ על עצב או טראומה לעצב
 
−
* Brachioradial – גרד כרוני באזור השריר הברכיורדיאלי – נורופתיה של החלק הקוטנאי של העצב הרדיאלי
 
  
−
====מחלות פסיכיאטריות====
+
{| class="wikitable" dir="ltr"
−
* בד"כ הגרד בלילה בקצוות הגוף – החולים מדווחים על גרוד גם כשלא מגרד.
+
!Psychological
−
* בד"כ לחולים יהיו גם דכאון או מצב רוח דיספורי או מצב סטרסוגני.
+
!Dermatologic
 +
|-
 +
|Neurotic excoriations
 +
|Arthropod/insect bites and stings
 +
|-
 +
|Depression
 +
|Bullous pemphigoid
 +
|-
 +
|Delusions of parasitosis
 +
|Dermatitis
 +
|-
 +
|
 +
|[[Atopic dermatitis]]
 +
|-
 +
|
 +
|Contact dermatitis (allergic and irritant)
 +
|-
 +
|
 +
|[[מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases|Dermatitis herpetiformis]]
 +
|-
 +
|
 +
|Dermatophytosis
 +
|-
 +
|
 +
|Infestation
 +
|-
 +
|
 +
|Scabies
 +
|-
 +
|
 +
|Pediculosis
 +
|-
 +
|
 +
|Lichen planus
 +
|-
 +
|
 +
|Lichen simplex chronicus
 +
|-
 +
|
 +
|Pityriasis rosea
 +
|-
 +
|
 +
|Psoriasis
 +
|-
 +
|
 +
|[[Urticaria]] and dermatographism
 +
|-
 +
|
 +
|Varicella
 +
|-
 +
|
 +
|Xerosis
 +
|}
  
 
==קליניקה==
 
==קליניקה==
 +
הקליניקה מתחלקת לפי האטיולוגיות השונות:
 +
* דרמטולוגיות (Dermatological): מחלות עור
 +
* נוירוגניות (Neurogenic): בעיה נוירופזיולוגית (Neurophysiological), מחלות סיסטמיות (Systemic), תרופות
 +
* נוירופתיות (Neuropathic): מחלות נוירולוגיות
 +
* פסיכיאטריות (Psychiatric){{כ}}: "Delusions of parasitosis"
 +
 +
===דרמטולוגיות===
 +
* עור יבש (Xerosis) – הסיבה הכי נפוצה במיוחד בזקנים עקב ירידה ביצור [[שומנים בדם|ליפידים]] (Lipids) של העור, התסמינים מחמירים בסביבה יבשה, בעת שימוש במזגנים. בהארה משיקה נראה סדקים בעור וקשקשים קטנים
 +
* Urticaria – נפיחות ואודם סביב מרכז חיוור – גרד משמעותי אשר נמשך עד 24 שעות. באבחנה מבדלת: וסקוליטיס אורטיקריאלית (Urticarial vasculitis); צורבת ונמשכת מעל ל-24 שעות, עם תלונות נוספות של מערכת העיכול ושל מערכת השריר-שלד ובדרך כלל תהיה היסטוריה של Urticaria ו-Dermographism
 +
* דרמטיטיס הרפטיפורמית (Dermatitis herpetiformis) – שלפוחיות מגרדות – לפעמים הגרד נפסק לאחר Unroofing של השלפוחית. הרגשת צריבה לעיתים מקדימה את הופעת הנגע
 +
* Scabies - אנדמי (Endemic) בבתי אבות, מוסדות פסיכיאטרים, כאשר ישנה היגיינה טובה, נראה את נתיב החפירה של הטפיל רק ב-10 אחוזים. לעיתים נראה רק פפולות (Papules) לא ספציפיות
 +
* Atopic dermatitis – נפוצה יותר באנשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של [[Allergic rhinitis]] או [[Asthma]]. מצב זה של דלקת כרונית (Chronic) עם גרד הגורם להרס העור ולהמשך הגרד. אין נגע ראשוני. נראה רבדים היפר או היפופיגמנטרים (Hyper/hypo-pigmentary) עם ליכניפיקציה (Lichenification)
 +
* Prurigo – נודולים היפרקרטוטיים (Hyperkeratotic) מגרדים מאוד יכולים להופיע ב[[היריון]], אטופיה (Atopy) או מחלות סיסטמיות. נגעים כאלו בקצוות הגוף יכולים להיות קשורים ב[[חרדה]]
 +
 +
===נוירופיזיולוגיות===
 +
==== מחלת כליות ====
 +
במיוחד [[מחלת כליות כרונית|חולי המודיאליזה]] (Hemodialysis) כאשר מצב של [[Hyperparathyroidism|Hyperparathyroidism משנית]] עם [[זרחן - Phosphorous, phosphate|Hyperphosphatemia]] יכול לתרום לתחושת הגרד. במקרה כזה [[T:Antihistamines for systemic use - R06A|תרופות אנטיהיסטמיניות]] (Antihistamines) אינן מקלות.
 +
 +
==== מחלות אנדוקריניות (Endocrine) ====
 +
* מחלת [[גרייבס|Graves]] - ב-4–11 אחוזים ישנו גרד כללי בדרך כלל במחלה ממושכת [יתכן עקב פעילות Kinin ופרפוזיה (Perfusion) רבה לעור]
 +
* [[Hypothyroidism]] – גרד כללי כנראה עקב עור יבש
 +
* [[סוכרת]] – ייתכן גרד כללי
 +
 +
==== מחלות כבד ====
 +
* [[עימדון מרה - Cholestasis|חסימה כולסטטית]] (Cholestatic) – אין קשר ישיר בין רמת [[אבני מרה - Gallstones|מלחי המרה]] לרמת הגרד
 +
* [[צמקת מרתית ראשונית - Primary biliary cirrhosis|Primary Biliary Cirrhosis]]) PBC) - גרד יכול להיות תסמין ראשון
 +
* היריון - בשליש השלישי יכול להיות [[Intrahepatic cholestasis]]{{כ}} => [[מחלות עור בהיריון - Skin conditions during pregnancy#גרד ההיריון (Pruritus gravidarum)|Pruritus gravidarum]]. ב-1–3 אחוזים בדרך כלל לא ילווה ב[[צהבת]]
 +
 +
==== מחלות המטולוגיות (Hematologic) ====
 +
* Polycythemia Vera – ב-30–50 אחוזים יש גרד בדרך כלל בקצוות הגוף, המוגבר במקלחת/אמבטיה של מים חמים
 +
* Mycosis fungoides - [[לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017|לימפומה עורית של תאי T]] {{כ}}(Cutaneous T Cell Lymphoma) – גרד הוא נפוץ ביותר
 +
* [[Hodgkin's lymphoma]] – ייתכן גרד – ככל הנראה ללא חשיבות פרוגנוסטית (Prognostic) רבה
 +
* אנמיה (Anemia) מחסר ברזל – יכולה לגרום לגרד ללא קשר בין הגרד לחומרת האנמיה
 +
 +
==== מחלות נוספות ====
 +
* Human Immunodeficiency Virus) HIV)
 +
* {{כ}}Multiple Myeloma) MM){{כ}},
 +
* [[Waldenstrom macroglobulinemia]]{{כ}}
 +
* Hypereosinophilic syndrome
 +
* Systemic mastocytosis
 +
 +
===נוירופתיות===
 +
בדרך כלל יותר תחושות נימול/עקצוץ מאשר גרד.
 +
* Notalgia paresthetica: גרד כרוני בגב עליון כנראה מלחץ על עצב או טראומה (Trauma) לעצב
 +
* Brachioradial: גרד כרוני באזור השריר הברכיורדיאלי – נורופתיה של החלק העורי של העצב הרדיאלי (Radial)
 +
 +
===מחלות פסיכיאטריות===
 +
* הגרד מופיע בקצוות הגוף בדרך כלל, ומלווה מצבים נפשיים שונים
  
 
==אבחנה==
 
==אבחנה==
 
===אנמנזה===
 
===אנמנזה===
 
מיקום, תסמינים נוספים, גורמים שמגבירים את הגרד, מהלך, חומרה (השפעה על תפקוד, שינה).
 
מיקום, תסמינים נוספים, גורמים שמגבירים את הגרד, מהלך, חומרה (השפעה על תפקוד, שינה).
−
* [[אסתמה]], [[אטופיק דרמטיטיס]] => אלרגיה
+
* Asthma{{כ}}, Atopic dermatitis => אלרגיה
−
* אנשים נוספים שמתגרדים בסביבה => scabies
+
* אנשים נוספים שמתגרדים בסביבתם => Scabies
−
* החמרה בחורף – xerosis
+
* החמרה בחורף => Xerosis
−
* גורמים סביבתיים – כווית מהשמש, חתולים, פיברגלס
+
* גורמים סביבתיים – כווית מהשמש, חתולים, פיברגלס (Fiberglass)
−
* תרופות – אופיאטים, אמפתמינים, אספירין, ויטמין B, קינידין, ניקוטין-אמיד.
+
* תרופות – [[Opiates]]{{כ}}, Amphetamines{{כ}}, [[Aspirin]]{{כ}}, Vitamin B{{כ}}, [[Quinidine]]{{כ}}, [[Nicotinamide]]
−
* כשיש גרד כללי – מחלות המוזכרות קודם, הריון.
+
* בגרד כללי – מחלות המוזכרות קודם, הריון
−
* כשאין גורם אחר לחפש קשר בין הגרד לאירועים מסוימים בחיי המטופל הקשורים בגרד, ובירור לגבי דכאון.
+
* כשאין גורם אחר לחפש קשר בין הגרד לאירועים מסוימים בחיי המטופל הקשורים בגרד, ובירור לגבי דיכאון
  
 
===בדיקה פיזיקלית===
 
===בדיקה פיזיקלית===
−
האם יש פריחה, איפה, אקסקוריציות, ליכניפיקציה, דלקת, עור יבש.
+
האם יש [[פריחה]], איפה, קילופי עור (Excoriations){{כ}}, ליכניפיקציה, דלקת, עור יבש.
−
* קרקפת – פסוריאזיס, סבוריאה
+
* קרקפת – [[Psoriasis]]{{כ}}, [[Seborrhea]]
−
* גוף – אורטיקריה, contact dermatitis, scabies
+
* גוף – Urticaria{{כ}}, [[Contact dermatitis]], Scabies
−
* מפשעה – פטריות, פדיקולוזיס, סקאביאס
+
* מפשעה – [[פטרת]], [[Pediculosis]]{{כ}}, Scabies
−
* ידיים – contact dermatitis,סקאביאס בין האצבעות
+
* ידיים – Contact dermatitis{{כ}}, Scabies בין האצבעות
−
* רגליים – stasis dermatitis, xerosis, אטופיק (מאחורי הברך), ליכן (מלאולוס לטרלי), הרפטיפורמיס ( ברך).
+
* רגליים – [[Stasis dermatitis]], Xerosis{{כ}}, Atopic dermatitis (מאחורי הברך), Lichen simplex{{כ}} (Lateral malleolus){{כ}}, Dermatitis herpetiformis {{כ}}(ברך)
−
* בגרד כללי- צהבת, הגדלת בלוטות לימפה, גויטר, גודל כבד וטחול.
+
* בגרד כללי - צהבת, הגדלת בלוטות לימפה (Lymph nodes){{כ}}, [[זפק - היבטים כירורגיים - Goiter - surgical aspects|Goiter]], גודל כבד וטחול
  
 
===מעבדה===
 
===מעבדה===
−
* קילוף העור – סקביאס, דרמטופיטים
+
* קילוף העור – Scabies{{כ}}, דרמטופיטים (Dermatophytes)
−
* בחשד לmycosis fungoides - ביופסיה
+
* בחשד ל- Mycosis fungoides - ביופסיה (Biopsy)
−
* בחשד לכולסטזיס – בילירובין, אנזימי כבד, US
+
* בחשד ל-Cholestasis{{כ}} – [[Bilirubin]], [[אנזימי כבד]] (Liver enzymes){{כ}}, UltraSound) [[US]])
−
* [[לימפומה]] - צילום חזה/CT
+
* לימפומה (Lymphoma) - צילום חזה/Computer Tomography) [[CT]])
 
* בדיקת HIV
 
* בדיקת HIV
−
* כשלא עזרו הבדיקות המסוימות ניקח – ספירה, TSH, UREA, CALCIUN,ALBUMIN, GLOBULIN
+
* כשלא עזרו הבדיקות שלמעלה; בדיקות דם – [[ספירת דם]], [[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|TSH]] ,[[שתנן - Urea|Urea]] ,[[סידן - Calcium|Calcium]] ,[[בדיקת אלבומין - Albumin testing|Albumin]] ,[[בדיקת אלבומין - Albumin testing#מדידת היחס אלבומין/גלובולין בדם או A/G ratio|Globulin]]{{כ}} (Thyroid-Stimulating Hormone)
  
 
==טיפול==
 
==טיפול==
−
טיפול התנהגותי יכול לעזור בלי קשר לאטיולוגיה.
+
טיפול התנהגותי יכול לעזור ללא קשר לאטיולוגיה.
  
 
גזירת ציפורניים, ניקוי צפורניים, גרוד עם כרית כף היד וחבישת האזור.
 
גזירת ציפורניים, ניקוי צפורניים, גרוד עם כרית כף היד וחבישת האזור.
  
−
המנעות מגורמים מחמירים – קפה, אלכוהול, אוכל חריף, בגדי צמר, מקלחות חמות ארוכות (מייבשות את העור).
+
הימנעות מגורמים מחמירים – קפה, אלכוהול, אוכל חריף, בגדי צמר, מקלחות חמות ארוכות (מייבשות את העור).
 
יצירת סביבה לחה, שימוש בסבונים מוצקים ללא בושם ולא בסבון נוזלי (מייבש).
 
יצירת סביבה לחה, שימוש בסבונים מוצקים ללא בושם ולא בסבון נוזלי (מייבש).
  
 
===מקומי===
 
===מקומי===
−
עדיף משחה על קרם, לשים מיד לאחר מקלחת כשהעור מעט לח עדיין, לשים לפני השינה.
+
עדיף משחה על קרם, לשים מיד לאחר מקלחת כשהעור מעט לח עדיין, לשים לפני השינה.
−
* עור יבש - Aquapor, Vaselin עדיפים (Aquosum,Lubricans,).
+
* עור יבש - Aquaphor, Vaseline עדיפים (Aquosum ,Lubricans)
−
* Calamine - מוריד את תחושת הגרד אך מייבש את העור.
+
* [[t:Calamine|Calamine]] - מוריד את תחושת הגרד אך מייבש את העור
−
* Crotamitone – (Eurax), בסקביאס.
+
* [[Eurax]]{{כ}} (Crotamiton) - ב-Scabies
−
* להמנע מאנטיהיסטמינים (דוקספין, דה-פנהידרמין) מקומיים – יכולים להיות potent contact sensitizers.
+
* להימנע מאנטיהיסטמינים (Doxepin{{כ}}, [[Diphenhydramine]]) מקומיים – יכולים להיות Potent contact sensitizers
−
* Lidocaine – האנסטטי היחיד שטוב השאר יכולים לגרום לcontact dermatitis.
+
* [[t:Lidocaine|Lidocaine]] – המאלחש היחיד שאינו גורם ל-Contact dermatitis, שאר התכשירים יכולים לגרום לContact dermatitis
−
* Capsaicin (החומר הפעיל בצ'ילי) – יכול לעזור בגרד ניורופתי אך גורם תחילה לצריבה ולכן היענות נמוכה.
+
* [[t:Capsaicin|Capsaicin]] (החומר הפעיל בצ'ילי) – יכול לעזור בגרד ניורופתי (Neuropathy) אך גורם תחילה לצריבה ולכן היענות נמוכה
−
* סטרואידים – עדיף בעלי פוטנטיות נמוכה, מלבד בבעיות אינפלמטוריות (אטופיק דרמטיטיס, פסוריאזיס) שם ניתן בעלי פוטנטיות גבוהה יותר – שימוש ארוך יכול לגרום לאטרופיה עורית.
+
* [[סטרואידים]] (Steroids) – בעלי עוצמה נמוכה. במחלות דלקתיות (Psoriasis ,Atopic dermatitis) ההתוויה תהיה לסטרואידים עם עוצמה גבוהה יותר – שימוש ממושך יכול לגרום לאטרופיה (Atrophy) עורית
  
 
===סיסטמי===
 
===סיסטמי===
−
כשטיפול התנהגותי ומקומי לא עוזרים, בד"כ ינתנו אנטיהיסטמינים במיוחד באטופיק דרמטיטיס ואורטיקריה.
+
כשטיפול התנהגותי ומקומי לא עוזרים, יינתנו בדרך כלל אנטיהיסטמינים במיוחד ב-Atopic dermatitis ו-Urticaria.
−
* '''אנטיהיסטמינים''' - במידה והגירוי לא קשור בהיסטמין, נרצה להשתמש דווקא באנטיהיסטמינים עם האפקט הסדטיבי הנוסף (דור I) שיפחית את הגירוי.
+
* '''אנטיהיסטמינים''' - אם הגירוי לא קשור בהיסטמין, נרצה להשתמש דווקא באנטיהיסטמינים עם השפעה סדטיבית (Sedative) נוספת (דור I) המפחית את הגירוי
−
** Hydroxyzine (otarex) – 25מ"ג*3 או 50 מ"ג לפני השינה, נמצא כהכי יעיל.
+
** [[Otarex]] ({{כ}}[[Hydroxyzine]]){{כ}}{{כ}} – 25 מיליגרם שלוש פעמים ביום או 50 מיליגרם לפני השינה, נמצא יעיל ביותר
−
** Cetirizine (zyllergy,histazine) - מטבוליט של hydroxyzine ללא אפקט סדטיבי – 5-10 מ"ג ליום. עם פעילות אנטיפרוריטית טובה.
+
** [[Zyllergy]],{{כ}}{{כ}} [[Histazine]] ([[Cetirizine|{{כ}}Cetirizine]]) - מטבוליט (Metabolite) של Hydroxyzine ללא השפעה סדטיבית – 10-5 מיליגרם ליום. עם פעילות נוגדת גרד טובה
−
** Loratadine (lorastin, allergyx), fexofenadine(telfast) - טובים לאורטיקריה אך לא טובים כאנטיפרוריטיים באופן כללי.
+
** [[Lorastine]],{{כ}} [[Allergyx]]{{כ}} ([[t:Loratadine|Loratadine]]){{כ}}, [[Telfast]] ({{כ}}Fexofenadine) - כטיפול ל-Urticaria, אך אינם יעילים כנוגדי גרד באופן כללי
−
** Cimetidine – B2H , דווח כיעיל בגרד עקב הודגקינס לימפומה, PV,אורמיה, אורטיקריה.
+
** [[t:Cimetidine|Cimetidine]]{{כ}} [H2 Blockers (נוגדי Histamine{{כ}} 2)] - יעיל בגרד עקב Hodgkin's Lymphoma{{כ}}, [[פוליציטמיה|Polycythemia Vera]]{{כ}}, Uremia{{כ}}, Urticaria
−
* '''אנטיאינפלמטורי''' -
+
* '''נוגגדי דלקת''' -
−
** אספירין – יכול להקל על סימפטומים במייוחד כשהמנגנון קשור בקינין או PG.
+
** Aspirin – יכול להקל על תסמינים במיוחד כשהמנגנון קשור ב-Kinin או Prostaglandin) PG)
−
** סטרואידים – לא כטיפול רוטיני, רק באלרגיות חמורות שלא הגיבו לטיפול קודם בתרופות אחרות.
+
** סטרואידים – לא כטיפול שגרתי, רק באלרגיות חמורות שלא הגיבו לטיפול קודם בתרופות אחרות
 
* '''חומרים סדטיביים''' -
 
* '''חומרים סדטיביים''' -
−
** בנזודיאזפינים – רק כשיש בנוסף חרדה ובעיות שינה - טיפול זמני.
+
** [[Benzodiazepines]] – טיפול זמני; במקרה של חרדה והפרעות שינה
−
** SSRI – Paroxetine 5-10 מ"ג ליום גם בחולים ללא דכאון, עוזר תוך מספר ימים. טוב באורמיה.
+
** [[t:Paroxetine|Paroxetine]]{{כ}} (SSRI{{כ}}, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) -{{כ}} 10-5 מיליגרם ליום גם בחולים ללא דיכאון, עוזר תוך מספר ימים. טיפול יעיל ב-Uremia
−
** Doxepine - TCA – 25-75 מ"ג לפני השינה מאוד עוזר , לשים לב לא לתת עם מעכבי 450P ( מקרולידים, אנטיפונגלים, cimetidine)
+
** [[Doxepin]]{{כ}} (Tricyclic antidepressants ,TCA){{כ}} – יעיל מאוד. 75-25 מיליגרם לפני השינה. יש להימנע מלתת יחד עם מעכבי Cytochrome P450 {{כ}}([[Macrolides]]{{כ}}, [[T:Antifungals for dermatological use - D01|Antifungal]]{{כ}}, Cimetidine)
−
** Pimozide (orap) - אנטיפסיכוטי - טוב לאשליות של פאראזיטוזיס
+
** [[Orap]]{{כ}} ([[t:Pimozide|Pimozide]]) - אנטיפסיכוטי (Antipsychotic) - טוב לטיפול בהזיות משניות ל-Parasitosis
−
** Naloxone,Naltrexone - נמצאו כעוזרים בגרד מכולסטזיס במחקרים מסוימים, במיוחד בגרד בלילה.
+
** [[Naloxone]], {{כ}}Naltrexone - נמצאו כעוזרים בגרד מ-Cholestasis במחקרים מסוימים, במיוחד בגרד לילי
 
* '''Chelating agents''' -
 
* '''Chelating agents''' -
−
** Cholestyramine(qeustran), colestipol(colestid) – טובים בגרד כולסטטי, וגרד בהריון.
+
** Cholestyramine{{כ}}, [[Colestid]] ({{כ}}Colestipol) – טובים בגרד כולסטטי (Colestatic), וגרד בהיריון
−
** UVB,PUVA – טובים בגרד ממקור כלייתי, כולסטטי, בעיות דרמטולוגיות.
+
** UVB{{כ}} (UltraViolet B){{כ}}, [[טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור - הנחיה קלינית - Phototherapy and PUVA in skin diseases|PUVA]]{{כ}} (Psoralen plus UltraViolet A) – טובים בגרד ממקור כלייתי, כולסטטי, בעיות דרמטולוגיות
−
 
 
−
===אינדיקציות להפנייה===
 
−
גרד רפרקטורי או אידיופאתי – כדאי להפנות לרופא עור ולשקול ביופסיה.
 
−
כשהגרד נובע מבעיה פסיכולוגית – כדאי להפנות לעזרה נפשית.
 
−
 
 
−
====Systemic====
 
−
* Hyperthyroidism/hypothyroidism
 
−
* Renal failure, chronic
 
−
* Drug reaction
 
−
* Hematologic disease
 
−
* Iron-deficiency anemia
 
−
* Mycosis fungoides
 
−
* Polycythemia vera
 
−
* Paraproteinemia
 
−
* Systemic mastocytosis
 
−
{{ש}}
 
−
* Hepatobiliary problems
 
−
* Intrahepatic cholestasis
 
−
* Extrahepatic obstruction
 
−
* Third trimester of pregnancy
 
−
{{ש}}
 
−
* Malignancy
 
−
* Malignant carcinoid
 
−
* Lymphoma, leukemia
 
−
* Multiple myeloma
 
−
{{ש}}
 
−
* HIV infection
 
−
* Parasitosis
 
−
* Ascariasis
 
−
* Hookworm
 
−
* Onchocerciasis
 
−
* Trichinosis
 
  
−
===CONDITIONS ASSOCIATED WITH PRURITUS===
+
===התוויות להפנייה למומחה===
−
====Dermatologic====
+
רופא עור - גרד עקשן או אידיופאתי (Idiopathic) – ייתכן צורך בביופסיה.
−
* Arthropod/insect bites and stings
 
−
* Bullous pemphigoid
 
−
* Dermatitis
 
−
* Atopic dermatitis
 
−
* Contact dermatitis (allergic and irritant)
 
−
* Dermatitis herpetiformis
 
−
{{ש}}
 
−
* Dermatophytosis
 
−
* Infestation
 
−
* Scabies
 
−
* Pediculosis
 
−
{{ש}}
 
−
* Lichen planus
 
−
* Lichen simplex chronicus
 
−
* Pityriasis rosea
 
−
* Psoriasis
 
−
* Urticaria and dermatographism
 
−
* Varicella
 
−
* Xerosis
 
  
−
===Psychological===
+
עזרה נפשית - כשהגרד נובע מבעיה פסיכולוגית.
−
* Neurotic excoriations
 
−
* Depression
 
−
* Delusions of parasitosis
 
  
 
==פרוגנוזה==
 
==פרוגנוזה==
−
 
 
==דגלים אדומים==
 
==דגלים אדומים==
−
 
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
 
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
−
==קישורים חיצוניים==
 
−
 
 
  
 
[[קטגוריה:עור ומין]]
 
[[קטגוריה:עור ומין]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
−
[[קטגוריה:תסמינים]]
+
[[קטגוריה:פנימית]]

גרסה אחרונה מ־12:09, 5 באוגוסט 2019


גרד
Pruritus
Itch.jpg
אדם מנסה להתגרד בגב
ICD-10 Chapter L 29.
ICD-9 698
יוצר הערך
 



גרד יכול להיות מקומי או כללי, ולהופיע עם או בלי נגעים עוריים.

אפידמיולוגיה

גרד הוא תסמין שכיח אשר כל אדם חווה בנקודת זמן כלשהי בחייו.

במחקר חתך גדול (שעקב אחר 11,730 אנשים), גרד גרוני (Chronic) (נמשך מעל 6 שבועות) דווח על ידי 16 אחוזים מעובדים גרמנים[1]. מחקר אחר שבדק 19,000 מבוגרים בנורווגיה מצא כי ההיארעות של גרד באוכלוסייה הכללית הייתה כ-8 אחוזים[2].

אטיולוגיה

  • מקור התחושה בקצות עצבים חופשיים שנמצאים באזור התחתון של ה-Epidermis ובאזור החיבור של Epidermis‏ - Dermis
  • מהלך: Dorsal horn‏=>Contralateral Spinothalamic Tract‏=>Cerebral cortex
  • גירויים חיצוניים יכולים להוריד את סף הגירוי: דלקת, חום, יובש, Vasodilatiation
  • ישנה גם השפעה פסיכולוגית (לדוגמה כאשר מתגרדים ליד חולה Scabias)
טבלה 1 - סיבות לגרד
Infectious Hemato-oncological Hepatic Systemic
HIV infection Malignancy Hepatobiliary issues Hyperthyroidism/hypothyroidism
Parasitosis Malignant carcinoid Intrahepatic cholestasis Chronic renal failure
Ascariasis Lymphoma, leukemia Extrahepatic obstruction Drug reaction
Hookworm Multiple myeloma Third trimester of pregnancy Hematologic disease
Onchocerciasis Iron-deficiency anemia
Trichinosis Mycosis fungoides
Polycythemia vera
Paraproteinemia
Systemic mastocytosis

HIV=Human Immunodeficiency Virus

טבלה 2 - מצבים הקשורים לגרד
Psychological Dermatologic
Neurotic excoriations Arthropod/insect bites and stings
Depression Bullous pemphigoid
Delusions of parasitosis Dermatitis
Atopic dermatitis
Contact dermatitis (allergic and irritant)
Dermatitis herpetiformis
Dermatophytosis
Infestation
Scabies
Pediculosis
Lichen planus
Lichen simplex chronicus
Pityriasis rosea
Psoriasis
Urticaria and dermatographism
Varicella
Xerosis

קליניקה

הקליניקה מתחלקת לפי האטיולוגיות השונות:

  • דרמטולוגיות (Dermatological): מחלות עור
  • נוירוגניות (Neurogenic): בעיה נוירופזיולוגית (Neurophysiological), מחלות סיסטמיות (Systemic), תרופות
  • נוירופתיות (Neuropathic): מחלות נוירולוגיות
  • פסיכיאטריות (Psychiatric)‏: "Delusions of parasitosis"

דרמטולוגיות

  • עור יבש (Xerosis) – הסיבה הכי נפוצה במיוחד בזקנים עקב ירידה ביצור ליפידים (Lipids) של העור, התסמינים מחמירים בסביבה יבשה, בעת שימוש במזגנים. בהארה משיקה נראה סדקים בעור וקשקשים קטנים
  • Urticaria – נפיחות ואודם סביב מרכז חיוור – גרד משמעותי אשר נמשך עד 24 שעות. באבחנה מבדלת: וסקוליטיס אורטיקריאלית (Urticarial vasculitis); צורבת ונמשכת מעל ל-24 שעות, עם תלונות נוספות של מערכת העיכול ושל מערכת השריר-שלד ובדרך כלל תהיה היסטוריה של Urticaria ו-Dermographism
  • דרמטיטיס הרפטיפורמית (Dermatitis herpetiformis) – שלפוחיות מגרדות – לפעמים הגרד נפסק לאחר Unroofing של השלפוחית. הרגשת צריבה לעיתים מקדימה את הופעת הנגע
  • Scabies - אנדמי (Endemic) בבתי אבות, מוסדות פסיכיאטרים, כאשר ישנה היגיינה טובה, נראה את נתיב החפירה של הטפיל רק ב-10 אחוזים. לעיתים נראה רק פפולות (Papules) לא ספציפיות
  • Atopic dermatitis – נפוצה יותר באנשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של Allergic rhinitis או Asthma. מצב זה של דלקת כרונית (Chronic) עם גרד הגורם להרס העור ולהמשך הגרד. אין נגע ראשוני. נראה רבדים היפר או היפופיגמנטרים (Hyper/hypo-pigmentary) עם ליכניפיקציה (Lichenification)
  • Prurigo – נודולים היפרקרטוטיים (Hyperkeratotic) מגרדים מאוד יכולים להופיע בהיריון, אטופיה (Atopy) או מחלות סיסטמיות. נגעים כאלו בקצוות הגוף יכולים להיות קשורים בחרדה

נוירופיזיולוגיות

מחלת כליות

במיוחד חולי המודיאליזה (Hemodialysis) כאשר מצב של Hyperparathyroidism משנית עם Hyperphosphatemia יכול לתרום לתחושת הגרד. במקרה כזה תרופות אנטיהיסטמיניות (Antihistamines) אינן מקלות.

מחלות אנדוקריניות (Endocrine)

  • מחלת Graves - ב-4–11 אחוזים ישנו גרד כללי בדרך כלל במחלה ממושכת [יתכן עקב פעילות Kinin ופרפוזיה (Perfusion) רבה לעור]
  • Hypothyroidism – גרד כללי כנראה עקב עור יבש
  • סוכרת – ייתכן גרד כללי

מחלות כבד

מחלות המטולוגיות (Hematologic)

  • Polycythemia Vera – ב-30–50 אחוזים יש גרד בדרך כלל בקצוות הגוף, המוגבר במקלחת/אמבטיה של מים חמים
  • Mycosis fungoides - לימפומה עורית של תאי T ‏(Cutaneous T Cell Lymphoma) – גרד הוא נפוץ ביותר
  • Hodgkin's lymphoma – ייתכן גרד – ככל הנראה ללא חשיבות פרוגנוסטית (Prognostic) רבה
  • אנמיה (Anemia) מחסר ברזל – יכולה לגרום לגרד ללא קשר בין הגרד לחומרת האנמיה

מחלות נוספות

  • Human Immunodeficiency Virus) HIV)
  • ‏Multiple Myeloma) MM)‏,
  • Waldenstrom macroglobulinemia‏
  • Hypereosinophilic syndrome
  • Systemic mastocytosis

נוירופתיות

בדרך כלל יותר תחושות נימול/עקצוץ מאשר גרד.

  • Notalgia paresthetica: גרד כרוני בגב עליון כנראה מלחץ על עצב או טראומה (Trauma) לעצב
  • Brachioradial: גרד כרוני באזור השריר הברכיורדיאלי – נורופתיה של החלק העורי של העצב הרדיאלי (Radial)

מחלות פסיכיאטריות

  • הגרד מופיע בקצוות הגוף בדרך כלל, ומלווה מצבים נפשיים שונים

אבחנה

אנמנזה

מיקום, תסמינים נוספים, גורמים שמגבירים את הגרד, מהלך, חומרה (השפעה על תפקוד, שינה).

  • Asthma‏, Atopic dermatitis => אלרגיה
  • אנשים נוספים שמתגרדים בסביבתם => Scabies
  • החמרה בחורף => Xerosis
  • גורמים סביבתיים – כווית מהשמש, חתולים, פיברגלס (Fiberglass)
  • תרופות – Opiates‏, Amphetamines‏, Aspirin‏, Vitamin B‏, Quinidine‏, Nicotinamide
  • בגרד כללי – מחלות המוזכרות קודם, הריון
  • כשאין גורם אחר לחפש קשר בין הגרד לאירועים מסוימים בחיי המטופל הקשורים בגרד, ובירור לגבי דיכאון

בדיקה פיזיקלית

האם יש פריחה, איפה, קילופי עור (Excoriations)‏, ליכניפיקציה, דלקת, עור יבש.

  • קרקפת – Psoriasis‏, Seborrhea
  • גוף – Urticaria‏, Contact dermatitis, Scabies
  • מפשעה – פטרת, Pediculosis‏, Scabies
  • ידיים – Contact dermatitis‏, Scabies בין האצבעות
  • רגליים – Stasis dermatitis, Xerosis‏, Atopic dermatitis (מאחורי הברך), Lichen simplex‏ (Lateral malleolus)‏, Dermatitis herpetiformis ‏(ברך)
  • בגרד כללי - צהבת, הגדלת בלוטות לימפה (Lymph nodes)‏, Goiter, גודל כבד וטחול

מעבדה

  • קילוף העור – Scabies‏, דרמטופיטים (Dermatophytes)
  • בחשד ל- Mycosis fungoides - ביופסיה (Biopsy)
  • בחשד ל-Cholestasis‏ – Bilirubin, אנזימי כבד (Liver enzymes)‏, UltraSound) US)
  • לימפומה (Lymphoma) - צילום חזה/Computer Tomography) CT)
  • בדיקת HIV
  • כשלא עזרו הבדיקות שלמעלה; בדיקות דם – ספירת דם, TSH ,Urea ,Calcium ,Albumin ,Globulin‏ (Thyroid-Stimulating Hormone)

טיפול

טיפול התנהגותי יכול לעזור ללא קשר לאטיולוגיה.

גזירת ציפורניים, ניקוי צפורניים, גרוד עם כרית כף היד וחבישת האזור.

הימנעות מגורמים מחמירים – קפה, אלכוהול, אוכל חריף, בגדי צמר, מקלחות חמות ארוכות (מייבשות את העור). יצירת סביבה לחה, שימוש בסבונים מוצקים ללא בושם ולא בסבון נוזלי (מייבש).

מקומי

עדיף משחה על קרם, לשים מיד לאחר מקלחת כשהעור מעט לח עדיין, לשים לפני השינה.

  • עור יבש - Aquaphor, Vaseline עדיפים (Aquosum ,Lubricans)
  • Calamine - מוריד את תחושת הגרד אך מייבש את העור
  • Eurax‏ (Crotamiton) - ב-Scabies
  • להימנע מאנטיהיסטמינים (Doxepin‏, Diphenhydramine) מקומיים – יכולים להיות Potent contact sensitizers
  • Lidocaine – המאלחש היחיד שאינו גורם ל-Contact dermatitis, שאר התכשירים יכולים לגרום לContact dermatitis
  • Capsaicin (החומר הפעיל בצ'ילי) – יכול לעזור בגרד ניורופתי (Neuropathy) אך גורם תחילה לצריבה ולכן היענות נמוכה
  • סטרואידים (Steroids) – בעלי עוצמה נמוכה. במחלות דלקתיות (Psoriasis ,Atopic dermatitis) ההתוויה תהיה לסטרואידים עם עוצמה גבוהה יותר – שימוש ממושך יכול לגרום לאטרופיה (Atrophy) עורית

סיסטמי

כשטיפול התנהגותי ומקומי לא עוזרים, יינתנו בדרך כלל אנטיהיסטמינים במיוחד ב-Atopic dermatitis ו-Urticaria.

  • אנטיהיסטמינים - אם הגירוי לא קשור בהיסטמין, נרצה להשתמש דווקא באנטיהיסטמינים עם השפעה סדטיבית (Sedative) נוספת (דור I) המפחית את הגירוי
    • Otarex (‏Hydroxyzine)‏‏ – 25 מיליגרם שלוש פעמים ביום או 50 מיליגרם לפני השינה, נמצא יעיל ביותר
    • Zyllergy,‏‏ Histazine (‏Cetirizine) - מטבוליט (Metabolite) של Hydroxyzine ללא השפעה סדטיבית – 10-5 מיליגרם ליום. עם פעילות נוגדת גרד טובה
    • Lorastine,‏ Allergyx‏ (Loratadine)‏, Telfast (‏Fexofenadine) - כטיפול ל-Urticaria, אך אינם יעילים כנוגדי גרד באופן כללי
    • Cimetidine‏ [H2 Blockers (נוגדי Histamine‏ 2)] - יעיל בגרד עקב Hodgkin's Lymphoma‏, Polycythemia Vera‏, Uremia‏, Urticaria
  • נוגגדי דלקת -
    • Aspirin – יכול להקל על תסמינים במיוחד כשהמנגנון קשור ב-Kinin או Prostaglandin) PG)
    • סטרואידים – לא כטיפול שגרתי, רק באלרגיות חמורות שלא הגיבו לטיפול קודם בתרופות אחרות
  • חומרים סדטיביים -
    • Benzodiazepines – טיפול זמני; במקרה של חרדה והפרעות שינה
    • Paroxetine‏ (SSRI‏, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) -‏ 10-5 מיליגרם ליום גם בחולים ללא דיכאון, עוזר תוך מספר ימים. טיפול יעיל ב-Uremia
    • Doxepin‏ (Tricyclic antidepressants ,TCA)‏ – יעיל מאוד. 75-25 מיליגרם לפני השינה. יש להימנע מלתת יחד עם מעכבי Cytochrome P450 ‏(Macrolides‏, Antifungal‏, Cimetidine)
    • Orap‏ (Pimozide) - אנטיפסיכוטי (Antipsychotic) - טוב לטיפול בהזיות משניות ל-Parasitosis
    • Naloxone, ‏Naltrexone - נמצאו כעוזרים בגרד מ-Cholestasis במחקרים מסוימים, במיוחד בגרד לילי
  • Chelating agents -
    • Cholestyramine‏, Colestid (‏Colestipol) – טובים בגרד כולסטטי (Colestatic), וגרד בהיריון
    • UVB‏ (UltraViolet B)‏, PUVA‏ (Psoralen plus UltraViolet A) – טובים בגרד ממקור כלייתי, כולסטטי, בעיות דרמטולוגיות

התוויות להפנייה למומחה

רופא עור - גרד עקשן או אידיופאתי (Idiopathic) – ייתכן צורך בביופסיה.

עזרה נפשית - כשהגרד נובע מבעיה פסיכולוגית.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Ständer S, Schäfer I, Phan NQ, Blome C, Herberger K, Heigel H, Augustin M. Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross-sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology. 2010;221(3):229.
  2. ↑ Dalgard F, Svensson A, Holm JØ, Sundby J. Self-reported skin morbidity among adults: associations with quality of life and general health in a Norwegian survey. J Investig Dermatol Symp Proc. 2004;9(2):120.