כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית - המלצות ליישום - Health promotion and preventive medicine in primary care - implementation strategies"
מתוך ויקירפואה
ביאנקה סטרלצין (שיחה | תרומות) |
(←ראו גם) |
||
| (42 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | {{ | + | {{ערך בבדיקה}} |
| − | | | + | {{פרק |
| − | | | + | |ספר=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת |
| − | + | |מספר הפרק=3 | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
}} | }} | ||
| + | {{קידום בריאות ורפואה מונעת | ||
| + | |שם המחבר=ד"ר רנה רוזנברג וד"ר אלי רוזנברג{{ש}}מוקדש לזכרו של ד”ר ששון נקר ז”ל, אשר השתתף בכתיבת הפרק במהדורות הקודמות. | ||
| + | |שם הפרק='''פרק מספר 1 - הצעות ליישום ההמלצות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית''' | ||
| + | }} | ||
| + | {{הרחבה|רפואת הקהילה בישראל}} | ||
| + | רופאים בכל התחומים, ואולי בעיקר רופאים ראשוניים, הוצפו בעשרות קובצי הנחיות קליניות. אומנם הרופאים מלאים רצון טוב ליישמן, אך ברור שאין בכך כדי להבטיח יישום של ההנחיות. הסיבות לפער בין ההנחיות ליישומן רבות. בתחום המניעה, ספרות המחקר מצביעה על מכלול גורמים העלולים למנוע הטמעה של ההנחיות בשגרת הפרקטיקה היומיומית. | ||
| − | + | טבלה 1 מסכמת את המכשולים העיקריים ליישום הנחיות לרפואה מונעת ולקידום בריאות: | |
{|cellpadding="4" border="1" | {|cellpadding="4" border="1" | ||
!colspan="3"|טבלה 1: גורמים המעכבים יישום פעולות מניעה | !colspan="3"|טבלה 1: גורמים המעכבים יישום פעולות מניעה | ||
|- | |- | ||
| − | !גורמים | + | !גורמים ארגוניים |
| − | !גורמים סביבתיים | + | !גורמים סביבתיים |
| − | !גורמים | + | !גורמים אישיים |
|- | |- | ||
| + | |חוסר דגש על מניעה | ||
| + | |חוסר זמן | ||
|חוסר ידע | |חוסר ידע | ||
| − | |||
| − | |||
|- | |- | ||
| − | | | + | |היעדר תגמול |
|היעדר עבודת צוות | |היעדר עבודת צוות | ||
| − | | | + | |ספקנות בנוגע למועילות |
|- | |- | ||
| − | |||
| − | |||
|היעדר היזון חוזר | |היעדר היזון חוזר | ||
| + | |חוסר בתשתיות פיזיות ובכלים | ||
| + | |היעדר מיומנות | ||
|- | |- | ||
| − | | | + | |אי-עדכון ההנחיות |
|חוסר דרישה מצד המטופלים | |חוסר דרישה מצד המטופלים | ||
| − | | | + | |חוסר ביטחון עצמי |
| + | |- | ||
| + | |היעדר תשתיות | ||
| + | |חוסר היענות מצד המטופלים | ||
| + | |היעדר הרגל/הטמעה | ||
|} | |} | ||
== גישה== | == גישה== | ||
| − | + | להלן רעיונות והמלצות לצוות המטפל במרפאה הראשונית ולכל הרופאים המעוניינים לעסוק ברפואה מונעת - דרכים להתמודד עם מכלול המכשולים העלולים לעמוד לפניהם. יפורטו גם כמה מקורות שאפשר לדלות מהם עצות מעמיקות יותר. | |
| − | להלן רעיונות והמלצות לצוות המטפל במרפאה הראשונית ולכל | ||
==המלצות== | ==המלצות== | ||
| − | |||
===עדכון בסיס הידע=== | ===עדכון בסיס הידע=== | ||
| + | יש להתעדכן מפעם לפעם בכל הנוגע לרפואה מונעת. | ||
| − | + | להלן כמה אתרי אינטרנט המפרסמים הנחיות מבוססות ראיות (EBM): | |
| − | |||
| − | להלן | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''אתרים בינלאומיים:''' | |
| + | *[https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/recommendations כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה] | ||
| + | *[http://www.canadiantaskforce.ca כוח המשימה הקנדי לרפואה מונעת] | ||
| + | *[https://www.nice.org.uk/guidance תחום המניעה הקלינית של המכון למצוינות קלינית באנגליה (NICE)] | ||
| + | *[https://www.icsi.org/guideline המכון לשיפור מערכות קליניות במינסוטה שבארצות הברית (Institute for Clinical Systems Improvement)] | ||
| + | *[https://www.exerciseismedicine.org/eim-in-action/health-care/health-care-providers/ תוכנית לעידוד ביצוע פעילות גופנית ע"י צוותי בריאות, Exercise is Medicine] | ||
| − | + | '''אתרים ישראליים:''' | |
| + | *[http://www.health.gov.il/Subjects/HealthyIsrael/Pages/default.aspx אתר היוזמה “לעתיד בריא 2020" של משרד הבריאות] | ||
| + | *[http://www.efsharibari.gov.il אתר אפשריבריא של משרדי הבריאות, החינוך והתרבות והספורט] | ||
| + | *[https://www.israelhealthindicators.org אתר תוכנית המדדים הלאומית] | ||
| + | *[http://www.shavebdika.org.il אתר "שווה בדיקה" - מחשבון רפואה מונעת למטופל המבוסס על מנחה זה] | ||
| + | *אתרי קופות החולים | ||
| + | *אתרי אגודות כגון [http://www.cancer.org.il האגודה למלחמה בסרטן] | ||
| + | *[http://doctorsonly.co.il/stop-smoking החברה הישראלית הרפואית למניעה וגמילה מעישון] | ||
| + | *[http://lifestyle-medicine.mednet.co.il/אודות/ החוג לרפואת אורחות חיים, איגוד רופאי המשפחה בישראל] | ||
| − | אורח | + | ===דוגמה אישית=== |
| + | אורח החיים של המטפלים משפיע על מידת ההצלחה שלהם לשכנע מטופלים לשנות את התנהגותם. רופאים [[עישון|מעשנים]] או רופאים המצטיירים כמי שאינם מאמצים אורח חיים בריא לא רק מזיקים לבריאותם אלא גם פוגעים ביכולתם לסייע למטופליהם, ואילו רופאים המתחסנים לשפעת מדי שנה או הנעזרים במדרגות במקום במעלית במקום העבודה משמשים את מטופליהם כמודל לחיקוי. אם רופא אינו תומך בקידום בריאות וברפואה מונעת, רצוי שייעזר בעמיתים למקצוע כדי להיחשף למידע ולגישות העשויות לשנות את עמדותיו ואת התנהגותו. | ||
| − | + | חשוב לפעול לשינוי התנהגות בקרב כל צוות המרפאה. אפשר להציע תחרות ידידותית בין אנשי הצוות בתחום הפעילות הגופנית (כגון ספירת צעדים בעזרת הטלפון החכם) או בנושא הירידה במשקל. רעיון אחר הוא ליזום פעילות משותפת של מטופלים וצוות המרפאה, למשל, ארגון קבוצות הליכה או התעמלות. | |
| − | === | + | ===בחירת פעולות לביצוע=== |
| + | בבחירת פעולות לביצוע, ראשית יש להתחשב בסדרי עדיפויות לאומיים וארגוניים ובצורכי הבריאות של מטופלי המרפאה. אפשר לבקש מהארגון לאפיין את התחלואה באוכלוסיית המרפאה כדי לבחון תחומים הטעונים שיפור. למשל, במרפאה ששיעור גבוה ממטופליה קשישים, אפשר לשקול תוכנית למניעת נפילות. כך גם באוכלוסיות ששיעור גבוה ממטופליהן מתאפיינים בעישון, ב[[השמנה]] וכדומה. | ||
| − | + | מלאכת התיעדוף הסופי של הפעולות הקליניות תיעשה על בסיס שקלול של עומס התחלואה הקיים, הימצאות של התערבויות מניעתיות ישימות לצוות המרפאה, מידת התאמתן לאופי אוכלוסיית המטופלים והמשאבים הזמינים לביצוען. | |
===שיטת הביצוע === | ===שיטת הביצוע === | ||
| − | |||
====ברמת הפרט==== | ====ברמת הפרט==== | ||
| + | עומדות לרשותנו מגוון שיטות התערבות לשינוי הרגלים ואורחות חיים: | ||
| − | + | =====ריאיון הנעתי - Motivational Interviewing===== | |
| + | {{הרחבה|הגישה המוטיבציונית}} | ||
| + | השיטה נועדה לסייע למטופל המתלבט (ambivalent) אם לשנות את התנהגותו. היא מבוססת על יצירת הנעה (מוטיבציה) לשינוי במטופל עצמו ודורשת מיומנות נלמדת מצד המטפל. הפסיכולוגים הקליניים ויליאם מילר (William R. Miller) וסטיבן רולניק (Stephen Rollnick) פיתחו גישה זו בשנות השמונים, ואת יסודותיה אפשר ללמוד בקורס מקוון קצר וחינמי שפיתח פרופ' רולניק עבור BMJ learning, בשם "Motivational interviewing in brief consultations". את מרכיבי השיטה אפשר לזכור באמצעות ראשי התיבות GRACE: | ||
| + | #אבחון דו-ערכיות (=אמביוולנטיות, בעד ונגד שינוי) אצל המטופל באמצעות שאילת שאלות פתוחות ועידוד להתמודד עם המצב (Generate a gap) | ||
| + | #אומדן מוכנות המטופל להשתנות והצעת גישה לשינוי בלא הטפה או לחץ (Roll with resistance) | ||
| + | #הבנת עולם המטופל ונקודת מבטו באמצעות הקשבה ושיקוף (reflective listening, Avoid arguments) | ||
| + | #בניית המסוגלות העצמית של המטופל - הדגשת הצלחותיו בעבר והעצמת יכולתו לנווט את חייו (Can do) | ||
| + | #הבעת תמיכה או אמפתיה (Express empathy) | ||
| − | + | השיטה מועילה לגמילה מעישון ולשינוי בצריכת האלכוהול. לגבי פעילות גופנית נראה שבכלל האוכלוסייה אין די ראיות למועילות השיטה, אך ייתכן שהיא מועילה באוכלוסיות מוגדרות, כגון בעלי עודף משקל או החולים במחלות כרוניות. [http://www.motivationalinterviewing.org פרטים על השיטה מצויים באתר שבקישור] | |
| − | + | ===== מודל חמשת השלבים של פרוצ'סקה ודיקלמנטה (Prochaska & DiClemente){{כ}}Stages of Change/Transtheoretical Model (SOC or TTM) ===== | |
| − | + | המודל פותח בסוף שנות השבעים של המאה ה-20 כדי לסייע לזהות את מידת המוכנות של המטופל להשתנות ולעודד אותו להתקדם לכיוון שינוי התנהגותי בעזרת שיטות התערבות המותאמות למידת המוכנות שלו. שלבים במידת המוכנות: | |
| − | + | #לפני שקילת השינוי (Precontemplation): אינו מתכוון לשנות התנהגות בעתיד הנראה לעין | |
| − | + | #שקילת השינוי (Contemplation): מודע לבעייתיות מצבו ושוקל ברצינות להתגבר עליו בתוך שישה חודשים, אך טרם החליט לפעול. עדיין שוקל את היתרונות והחסרונות של מצבו הנוכחי ואת השינוי שעליו לבצע | |
| − | + | #הכנה (Preparation): מתכוון לשנות התנהגות בחודש הקרוב | |
| − | + | #פעולה (Action): שינה התנהגות (למשל, עבר ממעשן לנגמל מעישון). השינוי נמשך בין יום אחד לשישה חודשים | |
| + | #תחזוקה (Maintenance & Relapse Prevention): פועל לשמר את הישגיו ולמנוע הישנות של ההתנהגות הקודמת. עברו יותר משישה חודשים מאז ששינה את התנהגותו | ||
| − | + | סקירה עדכנית מצאה שהתערבויות לשינוי התנהגויות בתחומים גמילה מעישון, הגברת הפעילות הגופנית וירידה במשקל שהתבססו על המודל הצליחו לחולל שינוי ולהביא להתמדה בו במשך לפחות 6 חודשים. '''המסקנות התבססו על מספר מוגבל של מחקרי התערבות בכל תחום.''' | |
| − | + | =====ההנחיות הכלליות של כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה (USPSTF): שיטת ה-5A's (בעברית חמשת ה"ה"ים)===== | |
| − | + | #'''הערכה''' (Assess): של התנהגויות סיכון והתאמת ההתערבות לצורכי המטופל. נעשה בתשאול פנים אל פנים, מילוי שאלון הערכת סיכונים וצורכי בריאות (Health Risk and Needs Assessment), ואף בתקשורת טלפונית או אלקטרונית, כהכנה למפגש | |
| − | + | #'''הצעת ייעוץ''' (Advise): התאימו את המסרים לתפיסות של המטופל, לרמת האוריינות הבריאותית שלו ולמוקדי הדאגה שלו. רצוי לחבר בין היעד הבריאותי להתנסויות ולהצלחות הקודמות של המטופל בתוך שימוש במידע ביולוגי (כגון בדיקה פיזיקלית ובדיקות מעבדה), השוואה לקבוצת הייחוס שלו והשוואה למדידות שנמדד בעבר. על הרופאים להנחות קצרות את המטופלים. להלן תמליל אפשרי מתחום הגמילה מעישון: “העישון מסוכן מאוד לבריאותך. כרופא שלך חשוב לי שתדע שהפסקת עישון הוא הדבר החשוב ביותר שאתה יכול לעשות למען בריאותך ועבור משפחתך". לאחר מכן, יש להפנות את המטופלים לשאר חברי הצוות המטפל או לקבוצות ייעוץ/גמילה/טיפול כדי ליהנות מייעוץ מתמשך/מעמיק יותר. לחלופין, אפשר לקבוע מועדים שיוקדשו למניעה | |
| − | + | #'''הסכמה''' (Agree): עם המטופל על תוכנית - יעדים ושיטות לשינוי התנהגות. ההתאמה להעדפות המטופלים וליכולותיהם (למשל בחירה בתוכנית גמילה אישית או קבוצתית) מגבירה את תחושת השליטה שלהם, מאפשרת לתעדף אילו התנהגויות סיכון לשנות ומגבירה את הסיכוי להצלחה | |
| − | + | #סיוע ו'''הסרת מכשולים''' (Assist): יש להסיר מכשולים ולסייע למטופל לשנות את התנהגותו באמצעות מגוון רחב של אמצעים ואסטרטגיות. מגוון חברי הצוות הטיפולי במרפאה ומחוצה לה שותפים למאמץ. עם האמצעים נמנים: | |
| − | + | ##שיטות התנהגותיות, כגון הסרת גירויים מפתים, דימוי מצבי לחץ ורכישת דרכי התמודדות מתאימות, כתיבה משותפת של חוזה לקביעת יעדים בני-השגה המחייבים את המטופל, ריאיון הנעתי (ראו פרטים לעיל) | |
| − | + | ##טיפול תרופתי מונע, כגון מתן תכשירי גמילה מעישון: תחליפי ניקוטין (NRT){{כ}} Buproprion) Zyban){{כ}} ו-Varenicline) Champix); טיפול תרופתי להרזיה: Orlistat) Xenical), {{כ}}Phentermine) Razin) או Liraglutide) Saxenda). מועילות השימוש בתרופות המסייעות לשינוי הרגלים לעומת בטיחות השימוש בהן נידונה בהרחבה בספרות המדעית, ויש לעקוב אחר הדיווחים וההנחיות המתפרסמים בנושא | |
| − | + | ##הצעת חומרי הסברה המוצגים בערוצי מדיה שונים וניתוב המטופלים לגורמים העשויים לסייע להם במשפחה, בקהילה ובקווי טלפון ייעודיים לגמילה מעישון או לעזרה בהתמודדויות אחרות, וכן הכוונה לאתרים מבוססי ראיות באינטרנט | |
| − | + | #'''התאמת מעקב''' (Arrange) אחר ההתקדמות: אישיות המטופל והגורמים הסביבתיים שהובילו אותו לאמץ התנהגויות סיכון אינם נעלמים עם השינוי בהתנהגותו, ולכן יש ללוות אותו בדרכו החדשה. רצוי שגורם מהצוות הטיפולי (או שלוחו בארגון) ייצור עימו קשר במשך החודש שלאחר השינוי. אם מדובר בהתנהגויות כמו גמילה מעישון, רצוי לעשות זאת כבר בתוך שבוע. בתהליך שינוי התנהגות ייתכנו נסיגות שידרשו חזרה על ארבעת השלבים הראשונים של שיטת ה-5A's בתוך הטמעה של הפעולות והניסיון שהמטופל צבר ובתוך התחשבות בגישתו הנוכחית. על המעקב להימשך בתוך הארכה של פרקי הזמן בין המגעים עד ש"הרגל הופך לקבע. יש מקום לשקול אימוץ של שיטה להפעלת תזכורות אלקטרוניות כדי לסייע למטופלים להיצמד לשלבי השיטה | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | =====ההנחיות הכלליות של כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה (USPSTF): שיטת | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
====ברמת המרפאה==== | ====ברמת המרפאה==== | ||
| − | |||
=====תכנון זמן ועבודה===== | =====תכנון זמן ועבודה===== | ||
| + | כדי שלא לפגוע בעבודה היומיומית - בעיקר מענה אבחוני וטיפולי לצורכי האוכלוסייה - ולהעלות את הסיכוי להצלחה, חשוב לנקוט כמה שיטות מוכחות: | ||
| + | *תכננו פעולות מניעתיות חדשות בצורה הדרגתית. התחילו בחשובים ביותר מבחינת תרומתם למניעה (ראו סעיף 3 לעיל) בתוך התחשבות בעומס הזמן שכל פעולה מוסיפה | ||
| + | *נצלו את ההזדמנויות למניעה בביקורים הקליניים (Preventable moment). בישראל, כ-95% מהמטופלים מבקרים במרפאה לפחות פעם אחת מדי שלוש שנים. דרך יעילה לעשות זאת היא לנצל מרכיב בביקור הקליני שיש לו היבט מניעתי, כגון ייעוץ להיגמל מעישון בחולה המשתעל | ||
| + | *נתחו את שיטת העבודה שלכם ואת סדר היום שלכם כדי להתייעל ולאפשר שילוב של פעולות מניעה | ||
| + | *למדו גישות ייעוץ קצרות ומובנות והצטיידו בחומר עזר כתוב או במידע מהאינטרנט כדי לחלקו או לכוון את המטופלים לקרוא בו. אפשר לחבר מבעוד מועד קטעי ייעוץ ולהיעזר בהם בעת הצורך | ||
| + | *פזרו את יישום הפעולות המניעתיות לאורך השנה - ממילא רובן דרושות רק בתדירות שנתית (או רב-שנתית). תכננו פגישות מדי תקופה המוקדשות רק לנושאים מניעתיים | ||
| − | + | ===== אמוץ עבודת צוות ===== | |
| − | + | אנשי המקצוע במרפאה צריכים לעבוד יחד, בעבודת צוות, בתחום המניעתי כמו בתחומים האבחוני והטיפולי. כדאי להאציל פעולות מניעה למגוון אנשי מקצוע במרפאה ואף מחוצה לה. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | ===== אמוץ עבודת צוות===== | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | להלן כמה דוגמאות חשובות: | |
| + | *בחרו איש מקצוע להיות "מוביל הפרויקט" הטמעת קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה. רופא או אחות ה"משוגעים לדבר" הם הבחירה הטבעית לתפקיד | ||
| + | *היפגשו עם הצוות כדי לאמוד את "אקלים המניעה" במרפאה: סכמו מה נעשה עד אותו מועד, מה הצליח ומה כשל ומדוע, מהן ציפיות הצוות, מהם המכשולים הפוטנציאליים, וכן אילו גורמים חיוביים יש לטפח | ||
| + | *האצילו על חברי הצוות סמכות לבצע פעולות מניעה. אמצו זרימה טורית ("אשד מניעתי") - מפקיד הקבלה, דרך האחים והרוקחים - כדי להותיר מינימום הכרחי לביקור אצל הרופא | ||
| + | *אם שיעור גבוה של מטופלים מרוכז במקום מחוץ למרפאה - מרכז לבריאות המשפחה, מרכז יום לקשיש, מועדון קשישים, בית ספר או מקום עבודה גדול המספק שירותי מרפאה לעובדים - תאמו ותכננו כיצד לנצל ביקורים בעלי אופי בריאותי המתרחשים שם לתוך העשייה המניעתית | ||
| − | ==== | + | =====נצלו תשתיות פיזיות וטכנולוגיות===== |
| + | נצלו את זמן ההמתנה מחוץ לחדר הרופא לשתי פעולות: קליטת מידע על המטופל והעברת מידע בריאותי ממוקד אליו. דרך טובה לקלוט מידע היא מילוי שאלון הערכת סיכונים וצרכים בריאותיים (Health Risk and Needs Assessment; ראו בשיטה 5A's לעיל). רצוי לעזור למטופלים במילוי השאלון בעזרת מתנדבים או כוח עזר אחר. אחות או רופא יעברו על השאלון ויקבעו סדרי עדיפות מניעתיים לביצוע. בדקו בקופותיכם אם יש שאלון מתוקף לשימוש. הנגשת שאלון מקוון באמצעים כמו טלפונים חכמים יקל את הביצוע; הפיצו מידע בריאותי: אפשר להעביר מסרים בריאותיים באמצעות עלונים לחלוקה, כרזות התלויות במרפאה, הקרנת סרטים בנושאי מניעה במערכות טלוויזיה בחדרי המתנה וכן בעזרת מחשב או קיוסק ממוחשב לשימוש המטופל הממתין. | ||
| − | + | =====היעזרו במערכת תזכורות שיטתיות===== | |
| + | *תזכורות לרופא (Physician reminders): יש מערכות תזכורת המעודדות ביצוע פעולות מניעה דרושות. חשוב להקפיד לרשום כל פעולת מניעה, כולל ייעוצים ותוצאותיהם, בתיק הממוחשב | ||
| + | *תזכורות למטופל (Patient reminders): חשוב מאוד להעצים את המטופל כדי שהוא יהיה שותף פעיל במניעת תחלואה שלו. ספרות ענפה תומכת במועילות של שליחת תזכורות למטופל, אף יותר מתזכורות לרופא. מומלץ להיעזר במסרונים, בדואר אלקטרוני, בדואר הרגיל, בשיחות טלפון המוסרות מסרים כללים או מותאמים אישית לכל מטופל וכן לעודד שימוש ביישומונים המושתתים על שיטות מבוססות לשינוי התנהגות. רצוי לעקוב אחר התפתחות המדע סביב מועילות ההיעזרות במדיה חברתית לעידוד של שינוי התנהגות. חומר רקע והסברים מצויים באתרים במרשתת של קופתכם ושל משרד הבריאות | ||
| − | + | =====ארגנו פעילות קבוצתית מניעתית===== | |
| − | |||
| − | + | לא קל לשנות התנהגות בריאותית. מקצת המטופלים עשויים ליהנות מחוויה קבוצתית המאפשרת שיתוף בהתנסויות, בהצלחות ובאתגרים שהם חוו כדי לרכוש התנהגות חדשה. רצוי להציע הרצאות, סדנאות, חוגים וקבוצות תמיכה בנושאים רלוונטיים לצורכי מטופליכם. אלה כוללים, לדוגמה, שימור המשקל ותזונה בריאה, פעילות גופנית, על גווניה, והפחתת לחץ נפשי בעזרת טכניקות כגון קשיבות (Mindfulness). | |
| − | + | =====ברמה ארגונית/לאומית===== | |
| + | כדי להצליח בפעולות המניעה ברמה הלאומית, יש צורך במעורבות של מנהיגות מערכת הבריאות - משרד הבריאות, הנהלות קופות החולים וההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). בשנת 2005 השיק משרד הבריאות את תוכנית-האב “לעתיד בריא 2020" לקידום בריאות ומניעה. מאז הופקו דוחות בנושאים בריאותיים, בהם “עידוד פעילות גופנית, תזונה נבונה, מניעה וטיפול בהשמנה" ו"מניעת צריכה מופרזת של אלכוהול". כל דוח מכיל מידע אפידמיולוגי וכלכלי החיוני להבנת נטל התחלואה והתמותה בישראל בנושא הפרטני, יעדים תוצאיים (Outcome objectives) המלווים במטרות מדידות, וכן מגוון התערבויות נתמכות-ראיות להשגת היעדים. התוכנית “אפשריבריא" מעודדת אורח חיים בריא במגוון סביבות: בבית הספר, בקהילה ובמקום העבודה. קישורים ליוזמת “לעתיד בריא 2020" ו"אפשריבריא" נמצאים בתחילת פרק זה. | ||
| − | + | פעולות אחרות שביצע משרד הבריאות בתחום המניעה הן הרחבת סל החיסונים הניתן לילדים והכללת תרופות וסדנאות לגמילה מעישון בסל התרופות, וכן מתן תמריצים לקופות חולים המבצעות פעולות מניעה על סמך מבחני תמיכה של משרד האוצר. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | חלה התקדמות ניכרת גם בקופות החולים בנושא מחשוב פעולות מתחום המניעה והאיתור המוקדם: תוכנתו תזכורות חד שנתיות לפעולות לאיתור מוקדם ומניעה כגון תזכורות לביצוע ממוגרפיה, דם סמוי בצואה, סונר בטן לאיתור מפרצת של הותין, נטילת חומצה פולית, תשאול לגבי עישון. הוטמעו קווי הנחיה בתרשימי זרימה ממוחשבים בתיק המטופל, הוכנו חומרי הדרכה לציבור הרחב ולצוותים המטפלים ועוד. | |
| − | + | יוזמה לאומית אחרת היא התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה. ארבע קופות החולים מעבירות לתוכנית נתונים, ומדי כמה שנים מתפרסם דוח מסכם משווה. הנתונים נאספים מכלל האוכלוסייה במגוון תחומים. להלן נושאים מתחום המניעה וקידום הבריאות: [[מדידת BMI]]; בדיקת סטטוס העישון; ביצוע [[בדיקות סקר לאיתור יתר כולסטרול]], [[סרטן צוואר הרחם]], [[סרטן השד|השד]] ו[[סרטן המעי הגס|המעי הגס]], מתן [[חיסון נגד שפעת]] ונגד [[חיסון נגד דלקת ריאות חיידקית|דלקת ריאות חיידקית]] בבני 65 ומעלה, [[מדידת לחץ דם]], מדידת רמת הכולסטרול בדם ואיזונה; מניעת שימוש ב[[בנזודיאזפינים]] בעלי פעילות ארוכת טווח בבני 65 ומעלה. דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות מופיעים בקישור בתחילת פרק זה. | |
| − | + | לאורך השנים חל שיפור במדדי האיכות. יש סימנים מתחום ה[[סוכרת]] ששיפור זה גם מתבטא בתוצאים קליניים משופרים, אך כדי להוכיח זאת נדרשים מחקרי מעקב ברמת הפרט. אף על פי כן, צוותי בריאות ביקרו את העבודה על סמך מדדי איכות והובע חשש שהמדדים הופכים למטרה ולא אמצעי וכי יש מקום לצמצם את מספר המדדים על מנת שיבוצעו באופן שיגרתי. הנושא מטופל ונחקר במסגרות שונות, כגון במכון ברוקדייל ובמכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | מחברי הדוחות ניסחו שתי מטרות לתוכנית מדדי איכות לאומית לרפואת הקהילה: | |
| + | #שיפור איכות שירותי רפואת הקהילה בישראל באמצעות מדידת ביצועים מתמשכת | ||
| + | #מתן מידע לציבור ולקובעי מדיניות בנושא האיכות של שירותי הבריאות בישראל. | ||
| − | + | לשתי אלה ראוי להוסיף מטרה שלישית: "לספק מידע לרופאים המטפלים בנוגע לאיכות הטיפול שהם נותנים לציבור מטופליהם". | |
| − | + | פעילות מערכת הבריאות, מרמת הצוות הרפואי במרפאות עד ראשיה, העלתה לאורך השנים את מודעות הציבור לחשיבות הרפואה המונעת וקידום הבריאות. עלינו לסייע למטופלים להביא את מודעות מוגברת זו לכלל מעשה. להלן גישות העשויות לסלול את הדרך בעתיד: | |
| + | *'''רפואה מותאמת אישית:''' זו עשויה לחולל מהפכה בתחום באמצעות התאמה של חלופת מניעה למטופל על פי הרקע הגנטי שלו, אורחות חייו, החשיפות שעבר במקום עבודתו ובסביבת מגוריו וכדומה | ||
| + | *'''ממשקים טכנולוגיים:''' חדשים לבקרים מושקים יישומונים לטלפון הנייד ואביזרים לבישים, כגון צמידים האוגרים מידע רציף ונרחב על התנהגויותינו. המידע משודר למחשבים האישיים, ובמקומות מסוימים אף לתיק הרפואי. כבר פותחו והושקו התערבויות חכמות כגון משחקי מחשב המבוססים על מציאות מדומה ומעודדים פעילות גופנית, הפחתת משקל, הפחתת לחץ נפשי וכדומה | ||
| + | *'''כוח אדם מכפילי כוח:''' יש מקום להרחיב את השילוב של אנשי מקצוע נוספים, כגון תזונאים ופיזיותרפיסטים, בתחום הרפואה המונעת וקידום הבריאות. חשוב גם להיעזר באנשי מקצוע חדשים, כגון אחים מומחים ועוזרי רופא | ||
| + | *'''הרחבת סביבות בריאות:''' יש להרחיב את החשיפה של מטופלים למסרים הבריאותיים באמצעות צירוף של הנהלות בתי הספר, מקומות עבודה, מתנ"סים ומועדוני קשישים לצוות סוכני השינוי. | ||
| − | + | בפרק זה נמנו אתגרים שונים המונעים יישום יעיל של תורת הרפואה המונעת וקידום הבריאות. כן הוצגו גישות ושיטות פעולה מוכחות כדי להתמודד עימם. בעזרת הכשרה, דבקות במטרה ושיתוף פעולה נרחב נצליח להעצים את מטופלינו כדי שיאמצו לעצמם אורח חיים מבריא ויצליחו להתמיד בו. | |
| − | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004]] פריטים | + | ==ביבליוגרפיה לפי שנים== |
| − | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008]] פריטים | + | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004]] פריטים 421–428 |
| − | *[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים | + | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008]] פריטים 600–604 |
| + | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 713–734 | ||
| + | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2022|ביבליוגרפיה למהדורת 2022]] פריטים 670–677 | ||
| − | [[קטגוריה: בריאות הציבור | + | [[קטגוריה:בריאות הציבור]] |
| − | + | [[קטגוריה:משפחה]] | |
| − | [[קטגוריה: משפחה]] | ||
גרסה אחרונה מ־16:46, 12 בדצמבר 2022
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
.png)
המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל
| המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת | |
|---|---|
 | |
| |
| שם המחבר | ד"ר רנה רוזנברג וד"ר אלי רוזנברג מוקדש לזכרו של ד”ר ששון נקר ז”ל, אשר השתתף בכתיבת הפרק במהדורות הקודמות. |
| שם הפרק | פרק מספר 1 - הצעות ליישום ההמלצות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית |
| עורך מדעי | פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד |
| מוציא לאור | ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל |
| מועד הוצאה | אוקטובר 2022 |
| מספר עמודים | 284 |
| קישור | באתר ההסתדרות הרפואית |
| |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואת הקהילה בישראל
רופאים בכל התחומים, ואולי בעיקר רופאים ראשוניים, הוצפו בעשרות קובצי הנחיות קליניות. אומנם הרופאים מלאים רצון טוב ליישמן, אך ברור שאין בכך כדי להבטיח יישום של ההנחיות. הסיבות לפער בין ההנחיות ליישומן רבות. בתחום המניעה, ספרות המחקר מצביעה על מכלול גורמים העלולים למנוע הטמעה של ההנחיות בשגרת הפרקטיקה היומיומית.
טבלה 1 מסכמת את המכשולים העיקריים ליישום הנחיות לרפואה מונעת ולקידום בריאות:
| טבלה 1: גורמים המעכבים יישום פעולות מניעה | ||
|---|---|---|
| גורמים ארגוניים | גורמים סביבתיים | גורמים אישיים |
| חוסר דגש על מניעה | חוסר זמן | חוסר ידע |
| היעדר תגמול | היעדר עבודת צוות | ספקנות בנוגע למועילות |
| היעדר היזון חוזר | חוסר בתשתיות פיזיות ובכלים | היעדר מיומנות |
| אי-עדכון ההנחיות | חוסר דרישה מצד המטופלים | חוסר ביטחון עצמי |
| היעדר תשתיות | חוסר היענות מצד המטופלים | היעדר הרגל/הטמעה |
גישה
להלן רעיונות והמלצות לצוות המטפל במרפאה הראשונית ולכל הרופאים המעוניינים לעסוק ברפואה מונעת - דרכים להתמודד עם מכלול המכשולים העלולים לעמוד לפניהם. יפורטו גם כמה מקורות שאפשר לדלות מהם עצות מעמיקות יותר.
המלצות
עדכון בסיס הידע
יש להתעדכן מפעם לפעם בכל הנוגע לרפואה מונעת.
להלן כמה אתרי אינטרנט המפרסמים הנחיות מבוססות ראיות (EBM):
אתרים בינלאומיים:
- כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה
- כוח המשימה הקנדי לרפואה מונעת
- תחום המניעה הקלינית של המכון למצוינות קלינית באנגליה (NICE)
- המכון לשיפור מערכות קליניות במינסוטה שבארצות הברית (Institute for Clinical Systems Improvement)
- תוכנית לעידוד ביצוע פעילות גופנית ע"י צוותי בריאות, Exercise is Medicine
אתרים ישראליים:
- אתר היוזמה “לעתיד בריא 2020" של משרד הבריאות
- אתר אפשריבריא של משרדי הבריאות, החינוך והתרבות והספורט
- אתר תוכנית המדדים הלאומית
- אתר "שווה בדיקה" - מחשבון רפואה מונעת למטופל המבוסס על מנחה זה
- אתרי קופות החולים
- אתרי אגודות כגון האגודה למלחמה בסרטן
- החברה הישראלית הרפואית למניעה וגמילה מעישון
- החוג לרפואת אורחות חיים, איגוד רופאי המשפחה בישראל
דוגמה אישית
אורח החיים של המטפלים משפיע על מידת ההצלחה שלהם לשכנע מטופלים לשנות את התנהגותם. רופאים מעשנים או רופאים המצטיירים כמי שאינם מאמצים אורח חיים בריא לא רק מזיקים לבריאותם אלא גם פוגעים ביכולתם לסייע למטופליהם, ואילו רופאים המתחסנים לשפעת מדי שנה או הנעזרים במדרגות במקום במעלית במקום העבודה משמשים את מטופליהם כמודל לחיקוי. אם רופא אינו תומך בקידום בריאות וברפואה מונעת, רצוי שייעזר בעמיתים למקצוע כדי להיחשף למידע ולגישות העשויות לשנות את עמדותיו ואת התנהגותו.
חשוב לפעול לשינוי התנהגות בקרב כל צוות המרפאה. אפשר להציע תחרות ידידותית בין אנשי הצוות בתחום הפעילות הגופנית (כגון ספירת צעדים בעזרת הטלפון החכם) או בנושא הירידה במשקל. רעיון אחר הוא ליזום פעילות משותפת של מטופלים וצוות המרפאה, למשל, ארגון קבוצות הליכה או התעמלות.
בחירת פעולות לביצוע
בבחירת פעולות לביצוע, ראשית יש להתחשב בסדרי עדיפויות לאומיים וארגוניים ובצורכי הבריאות של מטופלי המרפאה. אפשר לבקש מהארגון לאפיין את התחלואה באוכלוסיית המרפאה כדי לבחון תחומים הטעונים שיפור. למשל, במרפאה ששיעור גבוה ממטופליה קשישים, אפשר לשקול תוכנית למניעת נפילות. כך גם באוכלוסיות ששיעור גבוה ממטופליהן מתאפיינים בעישון, בהשמנה וכדומה.
מלאכת התיעדוף הסופי של הפעולות הקליניות תיעשה על בסיס שקלול של עומס התחלואה הקיים, הימצאות של התערבויות מניעתיות ישימות לצוות המרפאה, מידת התאמתן לאופי אוכלוסיית המטופלים והמשאבים הזמינים לביצוען.
שיטת הביצוע
ברמת הפרט
עומדות לרשותנו מגוון שיטות התערבות לשינוי הרגלים ואורחות חיים:
ריאיון הנעתי - Motivational Interviewing
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הגישה המוטיבציונית
השיטה נועדה לסייע למטופל המתלבט (ambivalent) אם לשנות את התנהגותו. היא מבוססת על יצירת הנעה (מוטיבציה) לשינוי במטופל עצמו ודורשת מיומנות נלמדת מצד המטפל. הפסיכולוגים הקליניים ויליאם מילר (William R. Miller) וסטיבן רולניק (Stephen Rollnick) פיתחו גישה זו בשנות השמונים, ואת יסודותיה אפשר ללמוד בקורס מקוון קצר וחינמי שפיתח פרופ' רולניק עבור BMJ learning, בשם "Motivational interviewing in brief consultations". את מרכיבי השיטה אפשר לזכור באמצעות ראשי התיבות GRACE:
- אבחון דו-ערכיות (=אמביוולנטיות, בעד ונגד שינוי) אצל המטופל באמצעות שאילת שאלות פתוחות ועידוד להתמודד עם המצב (Generate a gap)
- אומדן מוכנות המטופל להשתנות והצעת גישה לשינוי בלא הטפה או לחץ (Roll with resistance)
- הבנת עולם המטופל ונקודת מבטו באמצעות הקשבה ושיקוף (reflective listening, Avoid arguments)
- בניית המסוגלות העצמית של המטופל - הדגשת הצלחותיו בעבר והעצמת יכולתו לנווט את חייו (Can do)
- הבעת תמיכה או אמפתיה (Express empathy)
השיטה מועילה לגמילה מעישון ולשינוי בצריכת האלכוהול. לגבי פעילות גופנית נראה שבכלל האוכלוסייה אין די ראיות למועילות השיטה, אך ייתכן שהיא מועילה באוכלוסיות מוגדרות, כגון בעלי עודף משקל או החולים במחלות כרוניות. פרטים על השיטה מצויים באתר שבקישור
מודל חמשת השלבים של פרוצ'סקה ודיקלמנטה (Prochaska & DiClemente)Stages of Change/Transtheoretical Model (SOC or TTM)
המודל פותח בסוף שנות השבעים של המאה ה-20 כדי לסייע לזהות את מידת המוכנות של המטופל להשתנות ולעודד אותו להתקדם לכיוון שינוי התנהגותי בעזרת שיטות התערבות המותאמות למידת המוכנות שלו. שלבים במידת המוכנות:
- לפני שקילת השינוי (Precontemplation): אינו מתכוון לשנות התנהגות בעתיד הנראה לעין
- שקילת השינוי (Contemplation): מודע לבעייתיות מצבו ושוקל ברצינות להתגבר עליו בתוך שישה חודשים, אך טרם החליט לפעול. עדיין שוקל את היתרונות והחסרונות של מצבו הנוכחי ואת השינוי שעליו לבצע
- הכנה (Preparation): מתכוון לשנות התנהגות בחודש הקרוב
- פעולה (Action): שינה התנהגות (למשל, עבר ממעשן לנגמל מעישון). השינוי נמשך בין יום אחד לשישה חודשים
- תחזוקה (Maintenance & Relapse Prevention): פועל לשמר את הישגיו ולמנוע הישנות של ההתנהגות הקודמת. עברו יותר משישה חודשים מאז ששינה את התנהגותו
סקירה עדכנית מצאה שהתערבויות לשינוי התנהגויות בתחומים גמילה מעישון, הגברת הפעילות הגופנית וירידה במשקל שהתבססו על המודל הצליחו לחולל שינוי ולהביא להתמדה בו במשך לפחות 6 חודשים. המסקנות התבססו על מספר מוגבל של מחקרי התערבות בכל תחום.
ההנחיות הכלליות של כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה (USPSTF): שיטת ה-5A's (בעברית חמשת ה"ה"ים)
- הערכה (Assess): של התנהגויות סיכון והתאמת ההתערבות לצורכי המטופל. נעשה בתשאול פנים אל פנים, מילוי שאלון הערכת סיכונים וצורכי בריאות (Health Risk and Needs Assessment), ואף בתקשורת טלפונית או אלקטרונית, כהכנה למפגש
- הצעת ייעוץ (Advise): התאימו את המסרים לתפיסות של המטופל, לרמת האוריינות הבריאותית שלו ולמוקדי הדאגה שלו. רצוי לחבר בין היעד הבריאותי להתנסויות ולהצלחות הקודמות של המטופל בתוך שימוש במידע ביולוגי (כגון בדיקה פיזיקלית ובדיקות מעבדה), השוואה לקבוצת הייחוס שלו והשוואה למדידות שנמדד בעבר. על הרופאים להנחות קצרות את המטופלים. להלן תמליל אפשרי מתחום הגמילה מעישון: “העישון מסוכן מאוד לבריאותך. כרופא שלך חשוב לי שתדע שהפסקת עישון הוא הדבר החשוב ביותר שאתה יכול לעשות למען בריאותך ועבור משפחתך". לאחר מכן, יש להפנות את המטופלים לשאר חברי הצוות המטפל או לקבוצות ייעוץ/גמילה/טיפול כדי ליהנות מייעוץ מתמשך/מעמיק יותר. לחלופין, אפשר לקבוע מועדים שיוקדשו למניעה
- הסכמה (Agree): עם המטופל על תוכנית - יעדים ושיטות לשינוי התנהגות. ההתאמה להעדפות המטופלים וליכולותיהם (למשל בחירה בתוכנית גמילה אישית או קבוצתית) מגבירה את תחושת השליטה שלהם, מאפשרת לתעדף אילו התנהגויות סיכון לשנות ומגבירה את הסיכוי להצלחה
- סיוע והסרת מכשולים (Assist): יש להסיר מכשולים ולסייע למטופל לשנות את התנהגותו באמצעות מגוון רחב של אמצעים ואסטרטגיות. מגוון חברי הצוות הטיפולי במרפאה ומחוצה לה שותפים למאמץ. עם האמצעים נמנים:
- שיטות התנהגותיות, כגון הסרת גירויים מפתים, דימוי מצבי לחץ ורכישת דרכי התמודדות מתאימות, כתיבה משותפת של חוזה לקביעת יעדים בני-השגה המחייבים את המטופל, ריאיון הנעתי (ראו פרטים לעיל)
- טיפול תרופתי מונע, כגון מתן תכשירי גמילה מעישון: תחליפי ניקוטין (NRT) Buproprion) Zyban) ו-Varenicline) Champix); טיפול תרופתי להרזיה: Orlistat) Xenical), Phentermine) Razin) או Liraglutide) Saxenda). מועילות השימוש בתרופות המסייעות לשינוי הרגלים לעומת בטיחות השימוש בהן נידונה בהרחבה בספרות המדעית, ויש לעקוב אחר הדיווחים וההנחיות המתפרסמים בנושא
- הצעת חומרי הסברה המוצגים בערוצי מדיה שונים וניתוב המטופלים לגורמים העשויים לסייע להם במשפחה, בקהילה ובקווי טלפון ייעודיים לגמילה מעישון או לעזרה בהתמודדויות אחרות, וכן הכוונה לאתרים מבוססי ראיות באינטרנט
- התאמת מעקב (Arrange) אחר ההתקדמות: אישיות המטופל והגורמים הסביבתיים שהובילו אותו לאמץ התנהגויות סיכון אינם נעלמים עם השינוי בהתנהגותו, ולכן יש ללוות אותו בדרכו החדשה. רצוי שגורם מהצוות הטיפולי (או שלוחו בארגון) ייצור עימו קשר במשך החודש שלאחר השינוי. אם מדובר בהתנהגויות כמו גמילה מעישון, רצוי לעשות זאת כבר בתוך שבוע. בתהליך שינוי התנהגות ייתכנו נסיגות שידרשו חזרה על ארבעת השלבים הראשונים של שיטת ה-5A's בתוך הטמעה של הפעולות והניסיון שהמטופל צבר ובתוך התחשבות בגישתו הנוכחית. על המעקב להימשך בתוך הארכה של פרקי הזמן בין המגעים עד ש"הרגל הופך לקבע. יש מקום לשקול אימוץ של שיטה להפעלת תזכורות אלקטרוניות כדי לסייע למטופלים להיצמד לשלבי השיטה
ברמת המרפאה
תכנון זמן ועבודה
כדי שלא לפגוע בעבודה היומיומית - בעיקר מענה אבחוני וטיפולי לצורכי האוכלוסייה - ולהעלות את הסיכוי להצלחה, חשוב לנקוט כמה שיטות מוכחות:
- תכננו פעולות מניעתיות חדשות בצורה הדרגתית. התחילו בחשובים ביותר מבחינת תרומתם למניעה (ראו סעיף 3 לעיל) בתוך התחשבות בעומס הזמן שכל פעולה מוסיפה
- נצלו את ההזדמנויות למניעה בביקורים הקליניים (Preventable moment). בישראל, כ-95% מהמטופלים מבקרים במרפאה לפחות פעם אחת מדי שלוש שנים. דרך יעילה לעשות זאת היא לנצל מרכיב בביקור הקליני שיש לו היבט מניעתי, כגון ייעוץ להיגמל מעישון בחולה המשתעל
- נתחו את שיטת העבודה שלכם ואת סדר היום שלכם כדי להתייעל ולאפשר שילוב של פעולות מניעה
- למדו גישות ייעוץ קצרות ומובנות והצטיידו בחומר עזר כתוב או במידע מהאינטרנט כדי לחלקו או לכוון את המטופלים לקרוא בו. אפשר לחבר מבעוד מועד קטעי ייעוץ ולהיעזר בהם בעת הצורך
- פזרו את יישום הפעולות המניעתיות לאורך השנה - ממילא רובן דרושות רק בתדירות שנתית (או רב-שנתית). תכננו פגישות מדי תקופה המוקדשות רק לנושאים מניעתיים
אמוץ עבודת צוות
אנשי המקצוע במרפאה צריכים לעבוד יחד, בעבודת צוות, בתחום המניעתי כמו בתחומים האבחוני והטיפולי. כדאי להאציל פעולות מניעה למגוון אנשי מקצוע במרפאה ואף מחוצה לה.
להלן כמה דוגמאות חשובות:
- בחרו איש מקצוע להיות "מוביל הפרויקט" הטמעת קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה. רופא או אחות ה"משוגעים לדבר" הם הבחירה הטבעית לתפקיד
- היפגשו עם הצוות כדי לאמוד את "אקלים המניעה" במרפאה: סכמו מה נעשה עד אותו מועד, מה הצליח ומה כשל ומדוע, מהן ציפיות הצוות, מהם המכשולים הפוטנציאליים, וכן אילו גורמים חיוביים יש לטפח
- האצילו על חברי הצוות סמכות לבצע פעולות מניעה. אמצו זרימה טורית ("אשד מניעתי") - מפקיד הקבלה, דרך האחים והרוקחים - כדי להותיר מינימום הכרחי לביקור אצל הרופא
- אם שיעור גבוה של מטופלים מרוכז במקום מחוץ למרפאה - מרכז לבריאות המשפחה, מרכז יום לקשיש, מועדון קשישים, בית ספר או מקום עבודה גדול המספק שירותי מרפאה לעובדים - תאמו ותכננו כיצד לנצל ביקורים בעלי אופי בריאותי המתרחשים שם לתוך העשייה המניעתית
נצלו תשתיות פיזיות וטכנולוגיות
נצלו את זמן ההמתנה מחוץ לחדר הרופא לשתי פעולות: קליטת מידע על המטופל והעברת מידע בריאותי ממוקד אליו. דרך טובה לקלוט מידע היא מילוי שאלון הערכת סיכונים וצרכים בריאותיים (Health Risk and Needs Assessment; ראו בשיטה 5A's לעיל). רצוי לעזור למטופלים במילוי השאלון בעזרת מתנדבים או כוח עזר אחר. אחות או רופא יעברו על השאלון ויקבעו סדרי עדיפות מניעתיים לביצוע. בדקו בקופותיכם אם יש שאלון מתוקף לשימוש. הנגשת שאלון מקוון באמצעים כמו טלפונים חכמים יקל את הביצוע; הפיצו מידע בריאותי: אפשר להעביר מסרים בריאותיים באמצעות עלונים לחלוקה, כרזות התלויות במרפאה, הקרנת סרטים בנושאי מניעה במערכות טלוויזיה בחדרי המתנה וכן בעזרת מחשב או קיוסק ממוחשב לשימוש המטופל הממתין.
היעזרו במערכת תזכורות שיטתיות
- תזכורות לרופא (Physician reminders): יש מערכות תזכורת המעודדות ביצוע פעולות מניעה דרושות. חשוב להקפיד לרשום כל פעולת מניעה, כולל ייעוצים ותוצאותיהם, בתיק הממוחשב
- תזכורות למטופל (Patient reminders): חשוב מאוד להעצים את המטופל כדי שהוא יהיה שותף פעיל במניעת תחלואה שלו. ספרות ענפה תומכת במועילות של שליחת תזכורות למטופל, אף יותר מתזכורות לרופא. מומלץ להיעזר במסרונים, בדואר אלקטרוני, בדואר הרגיל, בשיחות טלפון המוסרות מסרים כללים או מותאמים אישית לכל מטופל וכן לעודד שימוש ביישומונים המושתתים על שיטות מבוססות לשינוי התנהגות. רצוי לעקוב אחר התפתחות המדע סביב מועילות ההיעזרות במדיה חברתית לעידוד של שינוי התנהגות. חומר רקע והסברים מצויים באתרים במרשתת של קופתכם ושל משרד הבריאות
ארגנו פעילות קבוצתית מניעתית
לא קל לשנות התנהגות בריאותית. מקצת המטופלים עשויים ליהנות מחוויה קבוצתית המאפשרת שיתוף בהתנסויות, בהצלחות ובאתגרים שהם חוו כדי לרכוש התנהגות חדשה. רצוי להציע הרצאות, סדנאות, חוגים וקבוצות תמיכה בנושאים רלוונטיים לצורכי מטופליכם. אלה כוללים, לדוגמה, שימור המשקל ותזונה בריאה, פעילות גופנית, על גווניה, והפחתת לחץ נפשי בעזרת טכניקות כגון קשיבות (Mindfulness).
ברמה ארגונית/לאומית
כדי להצליח בפעולות המניעה ברמה הלאומית, יש צורך במעורבות של מנהיגות מערכת הבריאות - משרד הבריאות, הנהלות קופות החולים וההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). בשנת 2005 השיק משרד הבריאות את תוכנית-האב “לעתיד בריא 2020" לקידום בריאות ומניעה. מאז הופקו דוחות בנושאים בריאותיים, בהם “עידוד פעילות גופנית, תזונה נבונה, מניעה וטיפול בהשמנה" ו"מניעת צריכה מופרזת של אלכוהול". כל דוח מכיל מידע אפידמיולוגי וכלכלי החיוני להבנת נטל התחלואה והתמותה בישראל בנושא הפרטני, יעדים תוצאיים (Outcome objectives) המלווים במטרות מדידות, וכן מגוון התערבויות נתמכות-ראיות להשגת היעדים. התוכנית “אפשריבריא" מעודדת אורח חיים בריא במגוון סביבות: בבית הספר, בקהילה ובמקום העבודה. קישורים ליוזמת “לעתיד בריא 2020" ו"אפשריבריא" נמצאים בתחילת פרק זה.
פעולות אחרות שביצע משרד הבריאות בתחום המניעה הן הרחבת סל החיסונים הניתן לילדים והכללת תרופות וסדנאות לגמילה מעישון בסל התרופות, וכן מתן תמריצים לקופות חולים המבצעות פעולות מניעה על סמך מבחני תמיכה של משרד האוצר.
חלה התקדמות ניכרת גם בקופות החולים בנושא מחשוב פעולות מתחום המניעה והאיתור המוקדם: תוכנתו תזכורות חד שנתיות לפעולות לאיתור מוקדם ומניעה כגון תזכורות לביצוע ממוגרפיה, דם סמוי בצואה, סונר בטן לאיתור מפרצת של הותין, נטילת חומצה פולית, תשאול לגבי עישון. הוטמעו קווי הנחיה בתרשימי זרימה ממוחשבים בתיק המטופל, הוכנו חומרי הדרכה לציבור הרחב ולצוותים המטפלים ועוד.
יוזמה לאומית אחרת היא התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה. ארבע קופות החולים מעבירות לתוכנית נתונים, ומדי כמה שנים מתפרסם דוח מסכם משווה. הנתונים נאספים מכלל האוכלוסייה במגוון תחומים. להלן נושאים מתחום המניעה וקידום הבריאות: מדידת BMI; בדיקת סטטוס העישון; ביצוע בדיקות סקר לאיתור יתר כולסטרול, סרטן צוואר הרחם, השד והמעי הגס, מתן חיסון נגד שפעת ונגד דלקת ריאות חיידקית בבני 65 ומעלה, מדידת לחץ דם, מדידת רמת הכולסטרול בדם ואיזונה; מניעת שימוש בבנזודיאזפינים בעלי פעילות ארוכת טווח בבני 65 ומעלה. דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות מופיעים בקישור בתחילת פרק זה.
לאורך השנים חל שיפור במדדי האיכות. יש סימנים מתחום הסוכרת ששיפור זה גם מתבטא בתוצאים קליניים משופרים, אך כדי להוכיח זאת נדרשים מחקרי מעקב ברמת הפרט. אף על פי כן, צוותי בריאות ביקרו את העבודה על סמך מדדי איכות והובע חשש שהמדדים הופכים למטרה ולא אמצעי וכי יש מקום לצמצם את מספר המדדים על מנת שיבוצעו באופן שיגרתי. הנושא מטופל ונחקר במסגרות שונות, כגון במכון ברוקדייל ובמכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות.
מחברי הדוחות ניסחו שתי מטרות לתוכנית מדדי איכות לאומית לרפואת הקהילה:
- שיפור איכות שירותי רפואת הקהילה בישראל באמצעות מדידת ביצועים מתמשכת
- מתן מידע לציבור ולקובעי מדיניות בנושא האיכות של שירותי הבריאות בישראל.
לשתי אלה ראוי להוסיף מטרה שלישית: "לספק מידע לרופאים המטפלים בנוגע לאיכות הטיפול שהם נותנים לציבור מטופליהם".
פעילות מערכת הבריאות, מרמת הצוות הרפואי במרפאות עד ראשיה, העלתה לאורך השנים את מודעות הציבור לחשיבות הרפואה המונעת וקידום הבריאות. עלינו לסייע למטופלים להביא את מודעות מוגברת זו לכלל מעשה. להלן גישות העשויות לסלול את הדרך בעתיד:
- רפואה מותאמת אישית: זו עשויה לחולל מהפכה בתחום באמצעות התאמה של חלופת מניעה למטופל על פי הרקע הגנטי שלו, אורחות חייו, החשיפות שעבר במקום עבודתו ובסביבת מגוריו וכדומה
- ממשקים טכנולוגיים: חדשים לבקרים מושקים יישומונים לטלפון הנייד ואביזרים לבישים, כגון צמידים האוגרים מידע רציף ונרחב על התנהגויותינו. המידע משודר למחשבים האישיים, ובמקומות מסוימים אף לתיק הרפואי. כבר פותחו והושקו התערבויות חכמות כגון משחקי מחשב המבוססים על מציאות מדומה ומעודדים פעילות גופנית, הפחתת משקל, הפחתת לחץ נפשי וכדומה
- כוח אדם מכפילי כוח: יש מקום להרחיב את השילוב של אנשי מקצוע נוספים, כגון תזונאים ופיזיותרפיסטים, בתחום הרפואה המונעת וקידום הבריאות. חשוב גם להיעזר באנשי מקצוע חדשים, כגון אחים מומחים ועוזרי רופא
- הרחבת סביבות בריאות: יש להרחיב את החשיפה של מטופלים למסרים הבריאותיים באמצעות צירוף של הנהלות בתי הספר, מקומות עבודה, מתנ"סים ומועדוני קשישים לצוות סוכני השינוי.
בפרק זה נמנו אתגרים שונים המונעים יישום יעיל של תורת הרפואה המונעת וקידום הבריאות. כן הוצגו גישות ושיטות פעולה מוכחות כדי להתמודד עימם. בעזרת הכשרה, דבקות במטרה ושיתוף פעולה נרחב נצליח להעצים את מטופלינו כדי שיאמצו לעצמם אורח חיים מבריא ויצליחו להתמיד בו.
ביבליוגרפיה לפי שנים
- תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 421–428
- תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 600–604
- ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 713–734
- ביבליוגרפיה למהדורת 2022 פריטים 670–677