הבדלים בין גרסאות בדף "קשר בין ניתוחים בריאטריים וסוכרת מסוג 2 - עדכונים מעשיים - Bariatric surgery and type 2 diabetes - practical updates"

גרסה אחרונה מ־09:49, 15 בספטמבר 2023

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

תוכן עניינים > פרק #5.17: קשר בין ניתוחים בריאטריים וסוכרת מסוג 2 - עדכונים מעשיים - Bariatric surgery and type 2 diabetes - practical updates

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי וסוכרת

רבות כבר נכתב על מגפת השמנת-היתר בחברת השפע ויש הסכמה רחבה שכירורגיה בריאטרית (Bariatric surgery) נותנת את המענה הטוב ביותר לאורך זמן, בכל הקשור לירידה במשקל ושיפור המחלות הנלוות^[1].

ככלל, ההתוויות לניתוחים הבריאטריים קשורות, בראש ובראשונה, לחומרת ההשמנה, כלומר ל-Body Mass Index) BMI) של המטופל. ה-BMI מחושב על ידי חילוק משקל החולה (ק"ג, קילוגרם) בריבוע הגובה (מטר). אם התוצאה היא מעל 40 ק"ג\מטר², הרי שהמטופל סובל מהשמנת יתר חולנית. אם התוצאה מתחת ל-40, אין לבצע ניתוח אלא אם המטופל סובל ממחלה הקשורה להשמנה כמו סוכרת מסוג 2 (T2DM, ‏Type 2 Diabetes Mellitus), יתר לחץ דם, דום נשימה וכדומה. גם במקרה זה על המטופל, לפי הוראות משרד הבריאות, להיות בעל BMI הגבוה מ-35 כדי להתאים לניתוח. בעולם וגם בארץ מתבצעים ניתוחים תחת פרוטוקולי (Protocols) מחקר למטופלים עם BMI מתחת ל-35 אשר סובלים מסוכרת מסוג 2, וזאת עקב ההשפעה החזקה של הניתוחים על ריפוי הסוכרת גם בקבוצת מטופלים זו, כפי שנראה בהמשך הפרק.

מהבחינה המטבולית, חשובה במיוחד ההשפעה של הניתוחים הבריאטריים על סוכרת מסוג 2, בשל תפוצתה הרבה והתחלואה הקשה המלווה מחלה זו. בשנת 1995 נמצא כי לאחר ניתוחים לטיפול בהשמנת-יתר, במיוחד במעקפי קיבה (Gastric bypass)/תריסריון (Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch ,BPDDS) למיניהם וניתוח שרוול הקיבה (Sleeve gastrectomy), הסוכרת מתרפאת או משתפרת באופן מיידי ללא תלות ישירה בהיקף הירידה במשקל^[2]. בתחילת שנת 2012, פורסם מחקר פרוספקטיבי ב-NEJM‏ (New England Journal of Medicine)‏^[3] שבדק תוצאות טיפול על 3 קבוצות מטופלים אשר סבלו מהשמנה ו-T2DM. שלוש הקבוצות חולקו לטיפול לא ניתוחי (טיפול תרופתי אינטנסיבי), למנותחי שרוול קיבה ולמנותחי מעקף קיבה (ב-2 קבוצות המנותחים שולב טיפול תרופתי כל עוד היה בו צורך). תוצאות מחקר זה הצביעו על יתרון ברור לקבוצות המנותחים בכל הקשור לאיבוד משקל וריפוי הסוכרת מול קבוצת החולים אשר טופלה שמרנית. מאמר זה מתווסף לרשימה גדולה מאד של עדויות קליניות (Clinical evidence) ומחקרים, המצביעים על קשר ברור בין הניתוחים הבריאטריים לריפוי הסוכרת.

סוגי הניתוחים

בפרק זה נסקור את סוגי הניתוחים הבריאטריים החשובים והשפעתם על סוכרת מסוג 2.

בשנת 2013 בוצעו בישראל כ-8,500 ניתוחים בריאטריים. למרות שאין חלוקה מדויקת, מוסכם שרוב הניתוחים היו מסוג שרוול קיבה. במקום השני נמצאים כאלף ניתוחי טבעות מתכווננות (Adjustable gastric bands), ואחר כך כמה מאות ניתוחי מעקף קיבה וכמה עשרות מעקפי תריסריון למיניהם. כל הניתוחים מבוצעים באופן שיגרתי בשיטה הזעיר פולשנית (לפרוסקופיה, למעט מקרים בהם המנתחים יחליטו לפני או תוך כדי ניתוח לעבור לשיטה הפתוחה.

טבלה 1. סוגי הניתוחים
שם הניתוח	מנגנון הפעולה	סיכון ניתוחי*	סיבוכים	השפעה הורמונלית	EWL** בשנה הראשונה	EWL לאורך זמן (> 5 שנים)	השפעה על הסוכרת	המלצה לניתוח
טבעת מתכווננת	חסימת מעבר של מזון מהוושט לקיבה	תמותה < 0.1 אחוז סיבוכים עד 40 אחוז	חסימות, ארוזיות, קרעים בצינור המילוי	לא	50-40 אחוז	ירידה מועטה***	תלויית הירידה במשקל	ניתוח אפקטיבי למספר שנים בלבד
שרוול קיבה	הגבלת נפח הקיבה	תמותה < 0.1 אחוז סיבוכים משמעותיים כ-3 אחוזים	הצרויות, דלף, דימום	גרלין	70-60 אחוז	לא ידועה	מידית	לבעלי סוכרת מאוזנת
מעקף קיבה	הגבלת נפח הקיבה, הפרעה למהלך המזון במעי	תמותה < 0.5 אחוז סיבוכים משמעותיים כ-10 אחוזים	הצרויות, דלף, דימום, בקעים פנימיים (Internal hernias), חוסרים תזונתיים	גרלין, אינקרטינים, אדיפונקטין	90-70 אחוז	חזרה של 30-20 אחוז מעודף המשקל	מידית	לבעלי סוכרת קשה לאיזון
מעקף תרסריון	הפרעה למהלך המזון במעי/תת ספיגה	תמותה עד 2 אחוזים סיבוכים משמעותיים עד 20 אחוז	דלף, דימום, הרניות פנימיות, חוסרים תזונתיים	גרלין, אינקרטינים, אדיפונקטין	100-80 אחוז	חזרה של 20-10 אחוזים מעודף המשקל	מידית	לבעלי סוכרת קשה לאיזון עם BMI גבוה

(*) חולים קשים יותר מבחינת משקל ומחלות רקע יעברו ניתוחים אגרסיבים יותר ולכן הסיכון הניתוחי עולה

(**) Excess Weight Loss-EWL

(***) תוך 6-7 שנים, 50 אחוז מהטבעות אינן פועלות או שהוצאו בניתוח

הטבעת המתכווננת - Adjustable gastric banding

הניתוח הפשוט ביותר לביצוע אך מאופיין באפקטיביות נמוכה, בעיקר לאורך זמן^[4]. הרעיון, בתחילת שנות ה-90, היה חדשני: הקפת החלק העליון של הקיבה בטבעת סיליקון עם פנימית הניתנת לניפוח. הניפוח מבוצע על ידי החדרת מחט לפומית קטנה הנמצאת מתחת לעור (Port). בשנות ה-90 של המאה הקודמת ותחילת המאה ה-21, הייתה הטבעת המתכווננת פופולרית מאד בכל העולם (בארצות הברית אושרה לשימוש מאוחר יחסית). ככל שעבר הזמן, רבו הדיווחים על אובדן ההשפעה על המטופלים, חזרת משקל וסיבוכים, שלמרות שלא היו בדרך כלל מסכני חיים, חייבו ניתוחים חוזרים רבים. בכל הקשור להשפעה על T2DM, הוכח שיש לטבעת יתרון ברור על פני טיפול לא ניתוחי, אך יתרון זה נובע ישירות מאיבוד המשקל של מנותחי הטבעת בשנים הראשונות שלאחר הניתוח ולא משינוי הורמונלי ^[5],^[6]. כיום, אנו עדים לירידה בשימוש בניתוח הטבעת המתכווננת מול ניתוחי המעקף והשרוול, בשל יעילות טובה יותר של האחרונים.

שרוול קיבה - Sleeve gastrectomy, Vertical sleeve gastrectomy

הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בישראל. מדובר בניתוח בו המנתח כורת חלק גדול של הקיבה ומשאיר קיבה צרה כצינור בקוטר של 2-1.5 ס"מ (סנטימטרים), החל מהזוית על שם היס (Angle of His), ליד מפגש וושט-קיבה, ועד למרחק קטן מהפילורוס (השוער בין הקיבה לתריסריון). זהו ניתוח חדש יחסית, כאשר בתחילה שימש בבית החולים הר סיני (Mount Sinai hospital) בניו-יורק כשלב הראשון של ניתוח מעקף התריסריון. במהרה נמצא, כי השלב הראשון הזה היה יעיל מאד בהורדת המשקל בלא צורך לעבור לשלב השני כלומר, למעקף התריסריון עצמו, וכך רכש לו שרוול הקיבה מקום משלו ברשימת הניתוחים. שרוול הקיבה עבר שינויים רבים והפך יותר ויותר צר, כאשר המנתחים הקטינו את קוטר ונפח השרוול^[7]. לפופולריות הרבה של שרוול הקיבה קיימת, בינתיים, סיבה טובה. מחקרים רבים הוכיחו כי בשנים הראשונות, תוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת דומות מאד לאלו של מעקף הקיבה^[7],^[8], וביניהן אפקט ריפוי הסוכרת מיד או זמן קצר לאחר הניתוח, עוד לפני שמתרחשת ירידה במשקל. ההוכחה הקלינית לכך ששרוול הקיבה אפקטיבי כמו מעקף הקיבה מהבחינה המטבולית (כלומר לפני הירידה במשקל), מעניינת גם מהבחינה התאורטית, מכיוון שרוב התאוריות המסבירות את הריפוי המיידי של הסוכרת מתבססות על הפרשת הורמונים (אינקרטינים, אדיפונקטינים ואחרים) כתגובה לשינוי סדר מעבר המזון במעי לאחר ניתוחי מעקף. שרוול הקיבה אינו משנה את סדר מעבר המזון במעי ובכל זאת מרפא סוכרת לפחות בשלב המיידי, כמו ניתוח המעקף. הסבר אפשרי לכך הוא שהורמון הגרלין המיוצר בעיקר ב-Fundus ובגוף (Body) הקיבה, אחראי, בין השאר, גם על עידוד התיאבון ועלייה בתנגודת לאינסולין. רוב התאים האחראים על יצור הורמון זה מוסרים בניתוח השרוול ומכאן ההשפעה ההומונלית שמתווספת להשפעה של הקטנת קיבולת הקיבה. לגבי מעקב ארוך טווח, יש לזכור שתוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת לטווח הארוך עדיין לא ברורות, בשל השימוש מועט השנים, יחסית, של הניתוח והשינויים הרבים שעבר בשנים האחרונות^[8].

מעקף קיבה - Roux-en-Y gastric bypass

בניתוח זה מופרדת הקיבה לשני חלקים: חלק קטן בנפח של כ-20 סמ"ק (סנטימטר מעוקב) שנשאר מחובר לוושט, וחלק גדול שמופרד מהחלק הקטן ומחובר יחד עם התריסריון, דרכי המרה והלבלב, בשיטת ה-Roux-en-Y, בהמשך המעי. לחלק העליון של הקיבה מחברים לולאת Jejunum, כך שהמזון הנאכל יורד מתוך הקיבה הקטנה ישר לתוך המעי ובכך נעקפת הקיבה הגדולה שאינה משמשת עוד לקיבול המזון. ניתוח המעקף הוא הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בארצות הברית והניסיון הנרכש, גם בתוצאות וגם בטיפול בסיבוכים, הוא רב שנים^[9]. בארצות הברית קיים הניתוח בגרסתו הלפרוסקופית מזה כ-15 שנים. בישראל, לעומת זאת, הניתוח קיים באופן משמעותי רק כ-5 שנים, אך צובר לאט ובבטחה מקום חשוב ומרכזי.
לבד מירידה ממוצעת של כ-80 אחוז במשקל העודף, ניתוח המעקף חשוב בהשפעתו המיידית על T2DM. כבר ב-1995 היה ידוע שהניתוח מרפא סוכרת באופן מיידי ועוד לפני הירידה במשקל^[2]. לאחר מחקרים רבים, נראה שהמנותחים עוברים שינויים מטבוליים המופעלים על ידי הורמונים שמופרשים כתגובה למעקף^[3],^[4],^[10]. למרות שהתגובה ההתחלתית של ריפוי הסוכרת אינה תלויה באיבוד משקל, הרי שלטווח הארוך יש קשר ישיר בין המשך התגובה נוגדת הסוכרת והשמירה על איבוד המשקל^[11].

ניתוח הטיית מערכת מרה לבלב עם/בלי מעקף תריסריון - Biliopancreatic diversion with/out duodenal switch

ניתוח אגרסיבי מהבחינה האנטומית, העוזר לירידה במשקל וריפוי הסוכרת באופן מיטבי^[12]. רוב המנתחים מעדיפים לבצע ניתוח זה בבעלי BMI הגבוה מ-60 או כניתוחי רביזיה (Revision surgeries) (ראו בהמשך). בניתוח זה, מטים את המעי המנקז את מערכת המרה והלבלב, עם או בלי חיתוך חלק מהקיבה, ומשאירים רק קטע מצומצם (100-50 ס"מ) של מעי בו מתערבבים אנזימי המרה והלבלב עם המזון שנאכל. לקטע מעי זה מגיע המזון מהר למדי לאחר הבליעה. מכאן נובעת ההשפעה המטבולית (תת ספיגה ושינוי הורמונלי) והירידה במשקל ובמחלות נלוות כמו T2DM. הניסיון בניתוח זה בארץ ובעולם אינו רב באופן כללי בהשוואה לשאר הניתוחים.

ניתוחי רביזיה - Revision surgeries

הניתוחים הבריאטריים המבוצעים במקרים של כישלון הניתוח הראשון, עליית המשקל חזרה או סיבוכים הנובעים מהניתוח הראשון^[13]. ניתוחים אלה דורשים מיומנות וניסיון רב, הן בבחירת הניתוח המתאים והן בביצועו. באופן כללי, הנטייה הרווחת היא להסב ניתוח שנכשל לניתוח אחר, אגרסיבי יותר. לדוגמא, לאחר כשלון טבעת מתכווננת, יבוצע בדרך כלל שרוול או מעקף קיבה, ולאחר כשלון של שרוול קיבה, נבצע מעקף קיבה או תריסריון. יש לבצע הערכה מדוקדקת לפני החלטה על ניתוח הרביזיה, על מנת להבטיח ששיתוף פעולה ירוד של המטופל לא היווה את הסיבה העיקרית לכישלון, מכיוון שבמקרה כזה יש סיכוי רב יותר לכישלון של הניתוח השני, במיוחד לאורך זמן.

התאוריות הקיימות להסבר השינוי ההורמונלי והשיפור בסוכרת מסוג 2 לאחר ניתוח בריאטרי^[10],^[11],^[14]

התוצאה המשותפת לרבים מהמסלולים המטבוליים לאחר ניתוחים בריאטריים היא השראת תחושת שובע ועלייה ברגישות לאינסולין, אשר מתווכים במספר מנגנונים אפשריים:

השפעה מעודדת על ההורמונים האינקרטינים‏ מסוג GLP-1‏ (Glucagon Like Peptide) ‏ ו-GIP‏ (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide) אשר מופרשים כתגובה למעבר מזון במעי הרחוק (ב-Ileum וב-Colon) ומגבירים את תחושת השובע על ידי השפעה ישירה על מרכז השובע במוח, וכמו כן גורמים לעלייה בהפרשת אינסולין ושגשוג של תאי β בלבלב. הורמונים אלה עולים בתגובה לניתוחי המעקף למיניהם
עלייה ברמת ההורמונים PYY‏ (Peptide YY ,peptide tyrosine tyrosine) ואדיפונקטין לאחר ניתוחי מעקף. בהשמנת יתר, הצטברות הליפידים (Lipids) בשריר ובכבד מהווים תרומה גדולה מאד להעלאת רמת הסוכר בדם בשל יצירת עמידות לאינסולין. ההורמונים אדיפונקטין ו-PYY [המופרש בעקבות מעבר מזון במעי הרחוק (Ileum ו-Colon)] דרך קו פקטורים נוספים, מורידים רגישות לאינסולין וגם מדכאים פריסטלטיקה, משהים התרוקנות הקיבה ומתווכים הרגשת שובע
ירידה בהפרשת ההורמון גרלין הידוע כהורמון התיאבון בשל השפעתו המרכזית, אך גם פועל כהורמון המעודד סוכרת (Pro-diabetic) על ידי דיכוי אינסולין והעלאת ההפרשה של הורמון הגדילה (GH, ‏Growth Hormone),‏ Cortisol ו-Adrenaline. הירידה חלה לאחר ניתוחי מעקף ושרוול קיבה

סיכום

קיימות עדויות רבות לכך שהניתוחים הבריאטריים, בעיקר מעקף קיבה, תריסריון או ניתוח שרוול קיבה, אפקטיביים מאד מבחינת איבוד המשקל וריפוי או שיפור T2DM. מנגנונים הורמונליים שהוצעו עד היום מכוונים לירידה בתנגודת לאינסולין והתגברות תחושת השובע. למרות כל זאת, נראה כי לא נאמרה המילה האחרונה בנושא, בייחוד בכל הקשור למנגנונים האחראים לריפוי הסוכרת בטווח הקצר וארוך.

חשוב לזכור - הקשר בין ניתוחים בריאטריים וסוכרת מסוג 2

סוכרת מסוג 2 היא מחלה כרונית (Chronical) קשה הקשורה להשמנת יתר
ניתוחים בריאטריים מרפאים סוכרת מסוג 2 גם באמצעות הירידה במשקל וגם מיד לאחר הניתוח, דרך מנגנונים אנדוקרינים (Endocrine)
הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בישראל הם, לפי שכיחויות: שרוול קיבה, טבעת מתכווננת, מעקף קיבה ומעקף תריסריון
הניתוחים פועלים במנגנונים שונים, אך המשותף לניתוחי המעקף למיניהם וכן לניתוח השרוול, הם הירידה בתנגודת לאינסולין והעלייה בתחושת השובע
בכל הקשור לריפוי הסוכרת יש יתרון לניתוחי המעקף ושרוול הקיבה. ניתוח הטבעת המתכווננת פועל על הסוכרת דרך הירידה במשקל ללא השפעה אנדוקרינית
ההורמונים האינקרטינים, בנוסף ל-PYY, אדיפונקטין וגרלין, נמצאו כמתווכים העיקריים בתגובה האנדוקרינית לאחר ניתוחי המעקף ושרוול הקיבה
עדיין לא נאמרה המילה האחרונה בנושא המנגנונים שפועלים לאחר הניתוח וגורמים לריפוי הסוכרת

ביבליוגרפיה

↑ Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256.e5.

↑ ^2.0 ^2.1 Pories WJ, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995 Sep;222(3):339-50; discussion 350-2.

↑ ^3.0 ^3.1 Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.

↑ ^4.0 ^4.1 Spivak H, Abdelmelek MF, Beltran OR, Ng AW, Kitahama S.Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the United States. SurgEndosc. 2012 Jan 5.

↑ Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J,Bailey M, Anderson M Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: arandomized controlled trial.JAMA. 2008 Jan 23;299(3):316-23.

↑ Spivak H, Hewitt MF, Onn A, Half EE.Weight loss and improvement of obesity-related illness in 500 U.S. patients following laparoscopic adjustable gastric banding procedure.Am J Surg. 2005 Jan;189(1):27-32.

↑ ^7.0 ^7.1 Spivak H, Rubin M, Sadot E, Pollak E, Feygin A, Goitein D. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Using 42-French Versus !2-French Bougie: The First-Year Outcome. Obes Surg. 2014 Mar 1.

↑ ^8.0 ^8.1 Rosenthal RJ; et al International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. SurgObesRelat Dis. 2012 Jan-Feb;8(1):8-19.

↑ Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, Lamonte MJ, Stroup AM, Hunt SC. Long-term mor¬tality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.

↑ ^10.0 ^10.1 Thaler JP, Cummings DE.Minireview: Hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission after gastrointestinal surgery. Endocrinology. 2009 Jun;150(6):2518-25.

↑ ^11.0 ^11.1 Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates.The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):399-405.

↑ Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D, CameriniG, Baschieri G, Simonelli A.Biliopancreatic diversion. World J Surg. 1998 Sep;22(9):936-46.

↑ Spivak H, Beltran OR, Slavchev P, Wilson EB. Laparoscopic revision from LAP-BAND to gastric bypass.SurgEndosc. 2007 Aug;21(8):1388-92.

↑ Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, CastagnetoM, Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006 Nov;244(5):741-9.

ראו גם

המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר הדר ספיבק, מומחה לניתוחי מערכת העיכול וניתוחים בריאטריים

מו"ל - The Medical Group

עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256.e5.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] 2.0 ^2.1 Pories WJ, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995 Sep;222(3):339-50; discussion 350-2.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] 3.0 ^3.1 Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] 4.0 ^4.1 Spivak H, Abdelmelek MF, Beltran OR, Ng AW, Kitahama S.Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the United States. SurgEndosc. 2012 Jan 5.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J,Bailey M, Anderson M Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: arandomized controlled trial.JAMA. 2008 Jan 23;299(3):316-23.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] Spivak H, Hewitt MF, Onn A, Half EE.Weight loss and improvement of obesity-related illness in 500 U.S. patients following laparoscopic adjustable gastric banding procedure.Am J Surg. 2005 Jan;189(1):27-32.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] 7.0 ^7.1 Spivak H, Rubin M, Sadot E, Pollak E, Feygin A, Goitein D. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Using 42-French Versus !2-French Bougie: The First-Year Outcome. Obes Surg. 2014 Mar 1.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] 8.0 ^8.1 Rosenthal RJ; et al International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. SurgObesRelat Dis. 2012 Jan-Feb;8(1):8-19.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, Lamonte MJ, Stroup AM, Hunt SC. Long-term mor¬tality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-10] 10.0 ^10.1 Thaler JP, Cummings DE.Minireview: Hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission after gastrointestinal surgery. Endocrinology. 2009 Jun;150(6):2518-25.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-11] 11.0 ^11.1 Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates.The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):399-405.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-12] Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D, CameriniG, Baschieri G, Simonelli A.Biliopancreatic diversion. World J Surg. 1998 Sep;22(9):936-46.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-13] Spivak H, Beltran OR, Slavchev P, Wilson EB. Laparoscopic revision from LAP-BAND to gastric bypass.SurgEndosc. 2007 Aug;21(8):1388-92.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-14] Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, CastagnetoM, Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006 Nov;244(5):741-9.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

המדריך לטיפול בסוכרת

שם המחבר	ד"ר הדר ספיבק
שם הפרק	קשר בין ניתוחים בריאטריים וסוכרת מסוג 2
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2015
מספר עמודים	391

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
+{{Sub Chapter
+|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
+|Chapter number=5
+|Sub Chapter number=17
+}}
 {{ספר|
 |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
@@ שורה 8: / שורה 12: @@
 |מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
 |מוציא לאור=
-|מועד הוצאה=2013
+|מועד הוצאה=2015
-|מספר עמודים=354
+|מספר עמודים=391
 |אחראי הערך=
 }}
-{{הרחבה|סוכרת}}
+{{הרחבה|ניתוח בריאטרי וסוכרת}}
-רבות כבר נכתב על מגפת השמנת-היתר בחברת השפע ויש הסכמהרחבה למדי שכירורגיה בריאטרית נותנת את המענה הטוב ביותר לאורך זמן, בכל הקשור לירידה במשקל ושיפור המחלות הנלוות1. מהבחינה המטבולית, חשובה במיוחד ההשפעה של הניתוחים הבריאטריים על סוכרת מסוג 2 (T2DM), בשל תפוצתה הרבה והתחלואה הקשה המלווה מחלה זו. מזה יותר מעשור נמצא שלאחר ניתוחים לטיפול בהשמנת-יתר, במיוחדבמעקפי קיבה/תריסריון למיניהם (לאחרונה גם ניתוח שרוול הקיבה), הסוכרת מתרפאת או משתפרת באופן מיידי ללא תלות ישירה בהיקף הירידה במשקל2. בתחילת שנת 2012, פורסם מחקר פרוספקטיבי NEJM3-2 שבדק תוצאות טיפול על 3 קבוצות מטופלים, אשר סבלו מהשמנה T2DM-I. שלוש הקבוצות חולקו לטיפול לא ניתוחי (טיפול תרופתי אינטנסיבי), למנותחי שרוול קיבהולמנותחי מעקף קיבה (ב-2 קבוצות המנותחים שולב טיפול תרופתי כל עוד היה בו צורך).תוצאות מחקר זה הצביעו על יתרון ברור לקבוצות המנותחים בכל הקשור לאיבוד משקל וריפוי הסוכרת מול קבוצת החולים אשר טופלה שמרנית. מאמר זה מתווסף לרשימה גדולה מאד של עדויות קליניות ומחקרים בסיסים המצביעים על קשר ברור בין הניתוחים הבריאטריים לריפוי הסוכרת. כיום, באופן כללי, תלויות ההתוויות לניתוחים הבריאטריים בגורמים רבים, כמו מוכנות והתאמה נפשית, שלילת הפרעה אנדוקרינית, מצב גופני כשיר לניתוח ועוד. כמו כן יש להתייחס לחומרת ההשמנה כלומר 7-Body Mass) BMi index) של המטופל וחומרת המחלות הנלוות להשמנה. BMi-rn מחושב על ידי חילוק משקל החולה (ק"ג) בריבוע הגובה (במטר). אם התוצאה היא מעל 40 ק"ג/מטר2 הרי שהמטופל סובל מהשמנת יתר חולנית. אם התוצאה מתחת ל-40 אין לבצע ניתוח אלא אם המטופל סובל ממחלה הקשורה להשמנה כמו סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, דום נשימה וכדי. גם במקרה זה על המטופל להיות לפחות 2-BMI של 35 כדי להתאים לניתוח. בעולם וגם בארץ מתבצעים ניתוחים למטופלים עם BMI מתחת ל-35, במיוחד לסובלים מסוכרת סוג 2 וזאת עקב ההשפעה החזקה של חלק מהניתוחים על ריפוי הסוכרת גם על קבוצת המטופלים הזו, כפי שנראה בהמשך הפרק.
+רבות כבר נכתב על מגפת [[השמנה|השמנת-היתר]] בחברת השפע ויש הסכמה רחבה ש[[ניתוח בריאטרי|כירורגיה בריאטרית]] (Bariatric surgery) נותנת את המענה הטוב ביותר לאורך זמן, בכל הקשור ל[[דיאטה|ירידה במשקל]] ושיפור המחלות הנלוות{{הערה|שם=הערה1|Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256.e5.}}.
-בפרק זה נסקור את סוגי הניתוחים הבריאטריים החשובים והשפעתם על סוכרת סוג 2. בשנת 2011 בוצעו בישראל כ-6,500 ניתוחים בריאטריים. למרות שאיןמידע על סוגי הניתוחים, מוסכם שרוב רובם של הניתוחים היו מסוג שרוול קיבה.במספר זה גם נכללות כאלף טבעות מתכווננות, כמה מאות ניתוחי מעקף קיבה וכמה עשרות מעקפי תריסריון למיניהם.כל הניתוחים מבוצעים באופן שיגרתי בשיטה הזעיר פולשנית (לפרוסקופית), למעט מקרים בהם המנתחים יחליטו לפני או תוך כדי ניתוח לעבור לשיטה הפתוחה.
+ככלל, ההתוויות לניתוחים הבריאטריים קשורות, בראש ובראשונה, לחומרת ההשמנה, כלומר ל-Body Mass Index) [[BMI]]) של המטופל. ה-BMI מחושב על ידי חילוק משקל החולה (ק"ג, קילוגרם) בריבוע הגובה (מטר). אם התוצאה היא מעל 40 ק"ג\מטר<sup>2</sup>, הרי שהמטופל סובל מהשמנת יתר חולנית. אם התוצאה מתחת ל-40, אין לבצע ניתוח אלא אם המטופל סובל ממחלה הקשורה להשמנה כמו [[סוכרת מסוג 2]] (T2DM, {{כ}}Type 2 Diabetes Mellitus), [[יתר לחץ דם]], [[דום נשימה חסימתי בשינה|דום נשימה]] וכדומה. גם במקרה זה על המטופל, לפי הוראות משרד הבריאות, להיות בעל BMI הגבוה מ-35 כדי להתאים לניתוח. בעולם וגם בארץ מתבצעים ניתוחים תחת פרוטוקולי (Protocols) מחקר למטופלים עם BMI מתחת ל-35 אשר סובלים מסוכרת מסוג 2, וזאת עקב ההשפעה החזקה של הניתוחים על ריפוי הסוכרת גם בקבוצת מטופלים זו, כפי שנראה בהמשך הפרק.
+מהבחינה המטבולית, חשובה במיוחד ההשפעה של הניתוחים הבריאטריים על סוכרת מסוג 2, בשל תפוצתה הרבה והתחלואה הקשה המלווה מחלה זו. בשנת 1995 נמצא כי לאחר ניתוחים לטיפול בהשמנת-יתר, במיוחד ב[[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery#ניתוח מעקף קיבה - Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB|מעקפי קיבה]] (Gastric bypass)/[[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery#ניתוח הטיה של המרה והלבלב עם מעקף תריסריון - Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch, BPDDS|תריסריון]] (Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch ,BPDDS) למיניהם וניתוח [[ניתוח בריאטרי#ניתוח שרוול קיבה - Sleeve Gastrectomy|שרוול הקיבה]] (Sleeve gastrectomy), הסוכרת מתרפאת או משתפרת באופן מיידי ללא תלות ישירה בהיקף הירידה במשקל{{הערה|שם=הערה2|Pories WJ, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995 Sep;222(3):339-50; discussion 350-2.}}. בתחילת שנת 2012, פורסם מחקר פרוספקטיבי ב-NEJM{{כ}} (New England Journal of Medicine){{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}} שבדק תוצאות טיפול על 3 קבוצות מטופלים אשר סבלו מהשמנה ו-T2DM. שלוש הקבוצות חולקו לטיפול לא ניתוחי (טיפול תרופתי אינטנסיבי), למנותחי שרוול [[אנטומיה של הקיבה והתריסריון#הקיבה|קיבה]] ולמנותחי מעקף קיבה (ב-2 קבוצות המנותחים שולב טיפול תרופתי כל עוד היה בו צורך). תוצאות מחקר זה הצביעו על יתרון ברור לקבוצות המנותחים בכל הקשור לאיבוד משקל וריפוי הסוכרת מול קבוצת החולים אשר טופלה שמרנית. מאמר זה מתווסף לרשימה גדולה מאד של עדויות קליניות (Clinical evidence) ומחקרים, המצביעים על קשר ברור בין הניתוחים הבריאטריים לריפוי הסוכרת.
+==סוגי הניתוחים==
+בפרק זה נסקור את סוגי הניתוחים הבריאטריים החשובים והשפעתם על סוכרת מסוג 2.
+בשנת 2013 בוצעו בישראל כ-8,500 ניתוחים בריאטריים. למרות שאין חלוקה מדויקת, מוסכם שרוב הניתוחים היו מסוג שרוול קיבה. במקום השני נמצאים כאלף [[ניתוח בריאטרי#ניתוח טבעת מתכווננת - Adjustable Gastric Banding|ניתוחי טבעות מתכווננות]] (Adjustable gastric bands), ואחר כך כמה מאות ניתוחי מעקף קיבה וכמה עשרות מעקפי תריסריון למיניהם. כל הניתוחים מבוצעים באופן שיגרתי בשיטה הזעיר פולשנית ([[לפרוסקופיה|לפרוסקופיה]], למעט מקרים בהם המנתחים יחליטו לפני או תוך כדי ניתוח לעבור לשיטה הפתוחה.
+{|border="1" cellpadding="4"
+!colspan="9" |טבלה 1. סוגי הניתוחים
+|-
+!width="11%"|שם הניתוח
+!width="11%"|מנגנון הפעולה
+!width="12%"|סיכון ניתוחי*
+!width="11%"|סיבוכים
+!width="11%"|השפעה {{ש}}הורמונלית
+!width="11%"|EWL** בשנה הראשונה
+!width="11%"|EWL לאורך זמן{{ש}}(> 5 שנים)
+!width="11%"|השפעה {{ש}}על הסוכרת
+!width="11%"|המלצה לניתוח
+|-
+!טבעת מתכווננת
+|חסימת מעבר של מזון מהוושט לקיבה
+|תמותה < 0.1 אחוז {{ש}}סיבוכים עד 40 אחוז
+|חסימות, ארוזיות, קרעים בצינור המילוי
+|לא
+|50-40 אחוז
+|ירידה מועטה***
+|תלויית הירידה במשקל
+|ניתוח אפקטיבי למספר שנים בלבד
+|-
+!שרוול קיבה
+|הגבלת נפח הקיבה
+|תמותה < 0.1 אחוז {{ש}}סיבוכים משמעותיים כ-3 אחוזים
+|הצרויות, דלף, דימום
+|[[גרלין|גרלין]]
+|70-60 אחוז
+|לא ידועה
+|מידית
+|לבעלי סוכרת מאוזנת
+|-
+!מעקף קיבה
+|הגבלת נפח הקיבה, הפרעה למהלך המזון במעי
+|תמותה < 0.5 אחוז {{ש}}סיבוכים משמעותיים כ-10 אחוזים
+|הצרויות, דלף, דימום, [[בקעים]] פנימיים (Internal hernias), חוסרים תזונתיים
+|גרלין, [[אינקרטינים|אינקרטינים]], [[אדיפונקטין|אדיפונקטין]]
+|90-70 אחוז
+|חזרה של 30-20 אחוז מעודף המשקל
+|מידית
+|לבעלי סוכרת קשה לאיזון
+|-
+!מעקף תרסריון
+|הפרעה למהלך המזון במעי/[[תת-ספיגה כירורגית|תת ספיגה]]
+|תמותה עד 2 אחוזים {{ש}}סיבוכים משמעותיים עד 20 אחוז
+|דלף, דימום, הרניות פנימיות, חוסרים תזונתיים
+|גרלין, אינקרטינים, אדיפונקטין
+|100-80 אחוז
+|חזרה של 20-10 אחוזים מעודף המשקל
+|מידית
+|לבעלי סוכרת קשה לאיזון עם BMI גבוה
+|}
+(*) חולים קשים יותר מבחינת משקל ומחלות רקע יעברו ניתוחים אגרסיבים יותר ולכן הסיכון הניתוחי עולה
+(**) Excess Weight Loss-EWL
+(***) תוך 6-7 שנים, 50 אחוז מהטבעות אינן פועלות או שהוצאו בניתוח
+==הטבעת המתכווננת - Adjustable gastric banding==
-טבלה 1. סוגי הניתוחים
+[[קובץ:טבעת1.png|מרכז|400px]]
+הניתוח הפשוט ביותר לביצוע אך מאופיין באפקטיביות נמוכה, בעיקר לאורך זמן{{הערה|שם=הערה4|Spivak H, Abdelmelek MF, Beltran OR, Ng AW, Kitahama S.Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the United States. SurgEndosc. 2012 Jan 5.}}. הרעיון, בתחילת שנות ה-90, היה חדשני: הקפת החלק העליון של הקיבה בטבעת סיליקון עם פנימית הניתנת לניפוח. הניפוח מבוצע על ידי החדרת מחט לפומית קטנה הנמצאת מתחת לעור (Port). בשנות ה-90 של המאה הקודמת ותחילת המאה ה-21, הייתה הטבעת המתכווננת פופולרית מאד בכל העולם (בארצות הברית אושרה לשימוש מאוחר יחסית). ככל שעבר הזמן, רבו הדיווחים על אובדן ההשפעה על המטופלים, חזרת משקל וסיבוכים, שלמרות שלא היו בדרך כלל מסכני חיים, חייבו ניתוחים חוזרים רבים. בכל הקשור להשפעה על T2DM, הוכח שיש לטבעת יתרון ברור על פני טיפול לא ניתוחי, אך יתרון זה נובע ישירות מאיבוד המשקל של מנותחי הטבעת בשנים הראשונות שלאחר הניתוח ולא משינוי הורמונלי {{הערה|שם=הערה5|Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J,Bailey M, Anderson M Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: arandomized controlled trial.JAMA. 2008 Jan 23;299(3):316-23.}},{{הערה|שם=הערה6|Spivak H, Hewitt MF, Onn A, Half EE.Weight loss and improvement of obesity-related illness in 500 U.S. patients following laparoscopic adjustable gastric banding procedure.Am J Surg. 2005 Jan;189(1):27-32.}}. כיום, אנו עדים לירידה בשימוש בניתוח הטבעת המתכווננת מול ניתוחי המעקף והשרוול, בשל יעילות טובה יותר של האחרונים.
+==שרוול קיבה - Sleeve gastrectomy, Vertical sleeve gastrectomy==
+[[קובץ:Sleeve1.png|מרכז|400px]]
+הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בישראל. מדובר בניתוח בו המנתח כורת חלק גדול של הקיבה ומשאיר קיבה צרה כצינור בקוטר של 2-1.5 ס"מ (סנטימטרים), החל מהזוית על שם היס (Angle of His), ליד מפגש וושט-קיבה, ועד למרחק קטן מהפילורוס  (השוער בין הקיבה לתריסריון). זהו ניתוח חדש יחסית, כאשר בתחילה שימש בבית החולים הר סיני (Mount Sinai hospital) בניו-יורק כשלב הראשון של ניתוח מעקף התריסריון. במהרה נמצא, כי השלב הראשון הזה היה יעיל מאד בהורדת המשקל בלא צורך לעבור לשלב השני כלומר, למעקף התריסריון עצמו, וכך רכש לו שרוול הקיבה מקום משלו ברשימת הניתוחים. שרוול הקיבה עבר שינויים רבים והפך יותר ויותר צר, כאשר המנתחים הקטינו את קוטר ונפח השרוול{{הערה|שם=הערה7|Spivak H, Rubin M, Sadot E, Pollak E, Feygin A, Goitein D. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Using 42-French Versus !2-French Bougie: The First-Year Outcome. Obes Surg. 2014 Mar 1.}}. לפופולריות הרבה של שרוול הקיבה קיימת, בינתיים, סיבה טובה. מחקרים רבים הוכיחו כי בשנים הראשונות, תוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת דומות מאד לאלו של מעקף הקיבה{{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה8|Rosenthal RJ; et al International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. SurgObesRelat Dis. 2012 Jan-Feb;8(1):8-19.}}, וביניהן אפקט ריפוי הסוכרת מיד או זמן קצר לאחר הניתוח, עוד לפני שמתרחשת ירידה במשקל. ההוכחה הקלינית לכך ששרוול הקיבה אפקטיבי כמו מעקף הקיבה מהבחינה המטבולית (כלומר לפני הירידה במשקל), מעניינת גם מהבחינה התאורטית, מכיוון שרוב התאוריות המסבירות את הריפוי המיידי של הסוכרת מתבססות על הפרשת הורמונים (אינקרטינים, אדיפונקטינים ואחרים) כתגובה לשינוי סדר מעבר המזון במעי לאחר ניתוחי מעקף. שרוול הקיבה אינו משנה את סדר מעבר המזון במעי ובכל זאת מרפא סוכרת לפחות בשלב המיידי, כמו ניתוח המעקף. הסבר אפשרי לכך הוא שהורמון הגרלין המיוצר בעיקר ב-Fundus ובגוף (Body) הקיבה, אחראי, בין השאר, גם על עידוד התיאבון ועלייה ב[[תנגודת לאינסולין]]. רוב התאים האחראים על יצור הורמון זה מוסרים בניתוח השרוול ומכאן ההשפעה ההומונלית שמתווספת להשפעה של הקטנת קיבולת הקיבה. לגבי מעקב ארוך טווח, יש לזכור שתוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת לטווח הארוך עדיין לא ברורות, בשל השימוש מועט השנים, יחסית, של הניתוח והשינויים הרבים שעבר בשנים האחרונות{{הערה|שם=הערה8}}.
+==מעקף קיבה - Roux-en-Y gastric bypass==
+[[קובץ:Bypass1.png|400px|מרכז]]
+בניתוח זה מופרדת הקיבה לשני חלקים: חלק קטן בנפח של כ-20 סמ"ק (סנטימטר מעוקב) שנשאר מחובר לוושט, וחלק גדול שמופרד מהחלק הקטן ומחובר יחד עם התריסריון, דרכי המרה והלבלב, בשיטת ה-Roux-en-Y, בהמשך המעי. לחלק העליון של הקיבה מחברים לולאת Jejunum, כך שהמזון הנאכל יורד מתוך הקיבה הקטנה ישר לתוך המעי ובכך נעקפת הקיבה הגדולה שאינה משמשת עוד לקיבול המזון. ניתוח המעקף הוא הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בארצות הברית והניסיון הנרכש, גם בתוצאות וגם בטיפול בסיבוכים, הוא רב שנים{{הערה|שם=הערה9|Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, Lamonte MJ, Stroup AM, Hunt SC. Long-term mor¬tality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.}}. בארצות הברית קיים הניתוח בגרסתו הלפרוסקופית מזה כ-15 שנים. בישראל, לעומת זאת, הניתוח קיים באופן משמעותי רק כ-5 שנים, אך צובר לאט ובבטחה מקום חשוב ומרכזי. <br />
+לבד מירידה ממוצעת של כ-80 אחוז במשקל העודף, ניתוח המעקף חשוב בהשפעתו המיידית על T2DM. כבר ב-1995 היה ידוע שהניתוח מרפא סוכרת באופן מיידי ועוד לפני הירידה במשקל{{הערה|שם=הערה2}}. לאחר מחקרים רבים, נראה שהמנותחים עוברים שינויים מטבוליים המופעלים על ידי הורמונים שמופרשים כתגובה למעקף{{הערה|שם=הערה3|Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.}},{{הערה|שם=הערה4}},{{הערה|שם=הערה10|Thaler JP, Cummings DE.Minireview: Hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission after gastrointestinal surgery. Endocrinology. 2009 Jun;150(6):2518-25.}}. למרות שהתגובה ההתחלתית של ריפוי הסוכרת אינה תלויה באיבוד משקל, הרי שלטווח הארוך יש קשר ישיר בין המשך התגובה נוגדת הסוכרת והשמירה על איבוד המשקל{{הערה|שם=הערה11|Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates.The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):399-405.}}.
+==ניתוח הטיית מערכת מרה לבלב עם/בלי מעקף תריסריון - Biliopancreatic diversion with/out duodenal switch==
+[[קובץ:Biliopancreatic1.png|מרכז|400px]]
+ניתוח אגרסיבי מהבחינה האנטומית, העוזר לירידה במשקל וריפוי הסוכרת באופן מיטבי{{הערה|שם=הערה12|Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D, CameriniG, Baschieri G, Simonelli A.Biliopancreatic diversion. World J Surg. 1998 Sep;22(9):936-46.}}. רוב המנתחים מעדיפים לבצע ניתוח זה בבעלי BMI הגבוה מ-60 או כניתוחי רביזיה (Revision surgeries) (ראו בהמשך). בניתוח זה, מטים את המעי המנקז את מערכת המרה והלבלב, עם או בלי חיתוך חלק מהקיבה, ומשאירים רק קטע מצומצם (100-50 ס"מ) של מעי בו מתערבבים אנזימי המרה והלבלב עם המזון שנאכל. לקטע מעי זה מגיע המזון מהר למדי לאחר הבליעה. מכאן נובעת ההשפעה המטבולית (תת ספיגה ושינוי הורמונלי) והירידה במשקל ובמחלות נלוות כמו T2DM. הניסיון בניתוח זה בארץ ובעולם אינו רב באופן כללי בהשוואה לשאר הניתוחים.
+==ניתוחי רביזיה - Revision surgeries==
+הניתוחים הבריאטריים המבוצעים במקרים של כישלון הניתוח הראשון, עליית המשקל חזרה או סיבוכים הנובעים מהניתוח הראשון{{הערה|שם=הערה13|Spivak H, Beltran OR, Slavchev P, Wilson EB. Laparoscopic revision from LAP-BAND to gastric bypass.SurgEndosc. 2007 Aug;21(8):1388-92.}}. ניתוחים אלה דורשים מיומנות וניסיון רב, הן בבחירת הניתוח המתאים והן בביצועו. באופן כללי, הנטייה הרווחת היא להסב ניתוח שנכשל לניתוח אחר, אגרסיבי יותר. לדוגמא, לאחר כשלון טבעת מתכווננת, יבוצע בדרך כלל שרוול או מעקף קיבה, ולאחר כשלון של שרוול קיבה, נבצע מעקף קיבה או תריסריון. יש לבצע הערכה מדוקדקת לפני החלטה על ניתוח הרביזיה, על מנת להבטיח ששיתוף פעולה ירוד של המטופל לא היווה את הסיבה העיקרית לכישלון, מכיוון שבמקרה כזה יש סיכוי רב יותר לכישלון של הניתוח השני, במיוחד לאורך זמן.
-המלצה לניתוח	השפעה על סוכרת	EWL
+==התאוריות הקיימות להסבר השינוי ההורמונלי והשיפור בסוכרת מסוג 2 לאחר ניתוח בריאטרי{{הערה|שם=הערה10}},{{הערה|שם=הערה11}},{{הערה|שם=הערה14|Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, CastagnetoM, Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006 Nov;244(5):741-9.}}==
-לארוך זמן (>5 שנים)	EWL**
-שנה ראשונה	השפעה הורמונלית	סיבוכים	סיכון
-ניתוחי*	מנגנון
-הפעולה	שם
-הניתוח
-ניתוח אפקטיבי למספר שנים בלבד	תלוית הירידה במשקל	ירידה מועטה***	50%-40	לא	חסימות, ארוזיות, קרעים בצינור המילוי	תמותהג 0.1% סיבוכים עד
-%	חוסם מעבר מזון מוושט לקיבה	טבעת
-מתכווננת
-לבעלי סוכרת מאוזנת	מידית	לא ידועה	70%-60	גרלין	הצרויות, דלף,
-דימום.	תמותהג 0.1% סיבוכים משמעותיים
-כ-3%	הגבלת נפח
-הקיבה	שרוול
-קיבה
-לבעלי סוכרת קשה לאיזון	מידית	חזרה של 30%-20 מעודף המשקל	90%-70	גרלין,
-אינקרטינים, אדיפונקטין	הצרויות, דלף, דימום, הרניות פנימיות, חוסרים תזונתיים	תמותה> 0.5% סיבוכים משמעותיים כ-10%	הגבלת נפח הקיבה, הפרעה למהלך המזון במעי	מעקף
-קיבה
-לבעלי סוכרת קשה לאיזון גבוה BMI עם	מידית	חזרה של 20%-10 מעודף המשקל	100%-80	גרלין,
-אינקרטינים, אדיפונקטין	דלף, דימום, הרניות פנימיות, חוסרים תזונתיים.	תמותה עד ־2% סיבוכים משמעותיים עד 20%	הפרעה למהלך המזון במעי/תת ספיגה	מעקף
-תרסריון
-*יש לזכור שחולים קשים יותר מבחינת משקל ומחלות רקע יעברו ניתוחים אגרסיבים יותר ולכן הסיכון הניתוחיעולה
-EWL-Excess Weight Loss**
-***תוך 6-7 שנים, 50% מהטבעות אינן פועלות או שהוצאו בניתוח
-(Adjustable Gastric Banding) הטבעת המתכווננת
+התוצאה המשותפת לרבים מהמסלולים המטבוליים לאחר ניתוחים בריאטריים היא השראת תחושת שובע ועלייה ברגישות לאינסולין, אשר מתווכים במספר מנגנונים אפשריים:
+#השפעה מעודדת על ההורמונים האינקרטינים‏ מסוג GLP-1{{כ}} (Glucagon Like Peptide) {{כ}} ו-GIP{{כ}} (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide) אשר מופרשים כתגובה למעבר מזון במעי הרחוק (ב-Ileum וב-Colon) ומגבירים את תחושת השובע על ידי השפעה ישירה על מרכז השובע במוח, וכמו כן גורמים לעלייה בהפרשת אינסולין ושגשוג של תאי β בלבלב. הורמונים אלה עולים בתגובה לניתוחי המעקף למיניהם
-הניתוח הפשוט ביותר לביצוע אך מאופיין באפקטיביות נמוכה, בעיקר לאורך זמן4. הרעיון בתחילת שנות ה-90 היה חדשני: הקפת החלק העליון של הקיבה בטבעת סיליקון עם פנימית הניתנת לניפוח. הניפוח מבוצע על ידי החדרת מחט לפומית קטנה הנמצאת מתחת לעור (PORT). בשנות ה-90של המאה הקודמת ותחילת המאה ה-21 הייתה הטבעת המתכווננת פופולרית מאד בכל העולם (בארה"ב אושרה לשימוש מאוחר יחסית). ככל שעבר הזמן, רבו הדיווחים על אובדן ההשפעה על המטופלים, חזרת משקל וסיבוכים שלמרות שאינם בדרך כלל מסכני חיים חייבו ניתוחים חוזרים רבים.בכל הקשור להשפעה על T2DM, למרות שהוכח שיש לטבעת יתרון ברור מול טיפול לא ניתוחי, יתרון זה נובע ישירות מאיבוד משקל שיש למנותחי הטבעת בשנים הראשונות לאחר הניתוח ולא משינוי הורמונלי6,5. כיום אנו עדים לירידה בשימוש בניתוח בטבעת המתכווננת מול ניתוחי המעקף והשרוול בשל יעילות טובה יותר
+#עלייה ברמת ההורמונים PYY{{כ}} (Peptide YY ,peptide tyrosine tyrosine) ואדיפונקטין לאחר ניתוחי מעקף. בהשמנת יתר, הצטברות הליפידים (Lipids) בשריר ובכבד מהווים תרומה גדולה מאד להעלאת רמת הסוכר בדם בשל יצירת עמידות לאינסולין. ההורמונים אדיפונקטין ו-PYY [המופרש בעקבות מעבר מזון במעי הרחוק (Ileum ו-Colon)] דרך קו פקטורים נוספים, מורידים רגישות לאינסולין וגם מדכאים פריסטלטיקה, משהים התרוקנות הקיבה ומתווכים הרגשת שובע
-של האחרונים.
+#ירידה בהפרשת ההורמון גרלין הידוע כהורמון התיאבון בשל השפעתו המרכזית, אך גם פועל כהורמון המעודד סוכרת (Pro-diabetic) על ידי דיכוי אינסולין והעלאת ההפרשה של [[הורמון גדילה|הורמון הגדילה]] (GH, {{כ}}Growth Hormone),{{כ}} [[קורטיזול|Cortisol]] ו-[[Adrenaline]]. הירידה חלה לאחר ניתוחי מעקף ושרוול קיבה
-Sleeve Gastrectomy,) שרוול קיבה (Vertical Sleeve Gastrectomy
-כאמור, הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בישראל.מדובר בניתוח בו המנתח כורת חלק גדול של הקיבה ומשאיר קיבה צרה כצינור בקוטר של 2-1.5 ס"מ החל מהזוית ע"ש היס ליד מפגש וושט-קיבה ועד למרחק קטן מהפילורוס (השוער בין הוושט לתריסריון). זהו ניתוח חדש יחסית כאשר בתחילה שימש בבית החולים הר סיני בניו-יורק כשלב הראשון של ניתוח מעקף התריסריון. במהרה נמצא שהשלב הראשון הזה היה יעיל מאד בהורדת המשקל בלא צורך לעבור לשלב השני כלומר, למעקף התריסריון עצמו וכך רכש לו שרוול הקיבה מקום משלו ברשימת הניתוחים. שרוול הקיבה עבר שינויים רבים בשנים האחרונות והפך יותר ויותר צר כאשר המנתחים הקטינו את קוטר השרוול ונפח השרוול. לפופולריות הרבה של שרוול הקיבה יש בינתיים סיבה טובה. מחקרים רבים הוכיחו שבשנים הראשונות תוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת דומות מאד לאלו של מעקף הקיבה7 כולל אפקט ריפוי הסוכרת מיד או קרוב לזמן הניתוח, עוד לפני שמתרחשת ירידה במשקל. ההוכחה הקלינית ששרוול הקיבה אפקטיבי כמו מעקף הקיבה ברמה המטבולית (כלומר לפני הירידה במשקל), מעניינת גם מהבחינה התאורטית מכיוון שרוב התאוריות המסבירות את הריפוי המיידי של הסוכרת מתבססות על הפרשת הורמונים (אינקרטינים, אדיפונקטינים ואחרים) כתגובה לשינוי סדר מעבר המזון במעי לאחר ניתוחי מעקף. כאמור, שרוול הקיבה אינו משנה את סדר מעבר המזון במעי ובכל זאת מרפא סוכרת לפחות בשלב המיידי, כמו ניתוח המעקף. הסבר אפשרי לכך הוא שהורמון Ghrelin המיוצר בעיקר בפונדוס וגוף הקיבה, אחראי בין השאר גם על עידוד התיאבון ועלייה בתנגודת לאינסולין. רוב התאים האחראים על יצור הורמון זה מוסרים בניתוח השרוול ומכאן ההשפעה ההומונלית שמתווספת להשפעה של הקטנת קיבולת הקיבה. לגבי מעקב ארוך טווח,יש לזכור שתוצאות הירידה במשקל וריפוי הסוכרת לטווח הארוך עדיין לא ברורות בשל השימוש מועט-השנים יחסית של הניתוח והשינויים הרבים שעבר בשנים האחרונות7.
-מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass) בניתוח זה מופרדת הקיבה לשני חלקים: חלק קטן בנפח של כ-20 סמ"ק שנשאר מחובר לוושט והחלק השני הגדול המופרד ומחובר יחד עם התריסריון ודרכי המרה והלבלב בשיטת roux-en-Y-rn בהמשך המעי. לחלק הקיבה העליון מחברים לולאת גיגיונום כך שהמזון הנאכל יורד מיד מתוך הקיבה הקטנה לתוך המעי ובכך נעקפת הקיבה הגדולה שאינה משמשת עוד לקיבול המזון.ניתוח המעקף הינו הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בארה"ב והניסיון הנרכש גם בתוצאות וגם בטיפול בסיבוכים הוא רב שנים8. בארה"ב קיים הניתוח בגרסתו הלפרוסקופית מזה כ-15 שנים. בארץ, לעומת זאת, הניתוח קיים באופן משמעותי רק כ-5 שנים אך צובר לאט ובבטחה מקום חשוב ומרכזי. לבד מירידה ממוצעת של כ-80% במשקל העודף, ניתוח המעקף חשוב בהשפעתו המיידית על T2DM. כבר ב-1995 היה ידוע שהניתוח מרפא סוכרת באופן מיידי, ועוד לפני
-הירידה במשקל2. כיום,לאחר מחקרים רבים, נראה שהמנותחים עוברים שינויים מטבולים המופעלים על ידי הורמונים שמופרשים כתגובה למעקף9,4,3. למרות שהתגובהההתחלתית של ריפוי הסוכרת אינה תלויה באיבוד משקל, הרי שלטווח הארוך יש קשר ישיר בין המשך התגובה האנטי-סוכרתית והשמירה על איבוד המשקל10.
-ניתוח הטית מערכת מרה לבלב עם/ בלי מעקף תריסריון (Biliopancreatic
-Diversion with/out Duodenal Switch)
-ניתוח אגרסיבי מהבחינה האנטומית, העוזר לירידה במשקל וריפוי הסוכרת באופן מיטבי11.רוב המנתחים מעדיפים לבצעניתוח זה בבעלי BMI גבוה ^kg/m2 60 או כניתוחי רביזיה (ראו בהמשך). בניתוח זה מטים את המעי המנקז את מערכת המרה והלבלב עם או בלי חיתוך חלק מהקיבה ומשאירים רק קטע מצומצם (100-50 ס"מ) של מעי בו מתערבבים אנזימי המרה והלבלב עם המזון שנאכל.לקטע מעי זה מגיע המזון מהר למדי לאחר הבליעה. מכאן נובעת ההשפעה המטבולית (תת ספיגה ושינוי הורמונלי) והירידה במשקל ובמחלות נלוות כמו T2DM. הניסיון בניתוח זה בארץ ובעולם אינו רב באופן כללי בהשוואה לשאר הניתוחים.
-ניתוחי רביזיה
+==סיכום==
-הניתוחים הבריאטריים המבוצעים במקרים בהם יש כישלון של הניתוח הראשון בשל חזרת המשקל או בשל סיבוכים הנובעים מהניתוח הראשון12.ניתוחים אלה דורשים מיומנות וניסיון רב הן בבחירת הניתוח המתאים והן בביצועו.באופן כללי, הנטייה הרווחת היא להסב ניתוח שנכשל לניתוח אחר, אגרסיבי יותר.לדוגמא לאחר כשלון טבעת מתכווננת, יבוצע בדרך כלל שרוול או מעקף קיבהולאחר כשלון של שרוול קיבה, נבצע מעקף קיבה או תריסריון. יש לבצע הערכה מדוקדקת לפני החלטה על ניתוח הרביזיה על מנת להבטיח ששיתוף פעולה ירוד של המטופל לא היווה את הסיבה העיקרית לכישלון, מכיוון שבמקרה כזה יש סיכוי רביותר לכישלון של הניתוח השני במיוחד לאורך זמן.
-התאוריות הקימות להסבר השינוי ההורמונלי והשיפור בסוכרת מסוג 2 לאחר ניתוח בריאטרי13109
-התוצאה המשותפת לרבים מהמסלולים המטבוליים לאחר ניתוחים בריאטריים היא השראת תחושת שובע ועלייה ברגישות לאינסולין, שמתווכים במספר מנגנונים אפשריים:
-.	השפעה מעודדת על ההורמונים האיקרטינים מסוג 1-Glucose-Depended) GIP-I (Glucagon Like Peptide) GLP
-insuiinotropic Peptide) אשרמופרשים כתגובה למעבר מזון במעי הרחוק ומגבירים את תחושת השובע ע"י השפעה
-ישירה על מרכז השובע במוח, וגורמים לעלייה בהפרשת אינסולין ושגשוג של תאי בטא בלבלב. הורמונים אלה עולים
-בתגובה לניתוחי המעקף למיניהם.
-.	עלייה ברמת הורמון פפטיד PYY ואדיפונקטין (Adiponectin) לאחר ניתוחי מעקף.בהשמנת יתר, הצטברות
-הליפידים בשריר ובכבד מהווים תרומה גדולה מאוד להעלאת רמת סוכר בדם בשל יצירת עמידות לאינסולין. ההורמון
-Adiponectin ו-פפטיד PYY (מעבר מזון במעי הרחוק)דרך קו פקטורים נוספים מורידים רגישות לאינסולין וגםמדכאים
-פריסטלטיקה, משהים התרוקנות הקיבה ומתווכים הרגשת שובע.
-.	ירידה בהפרשת הורמון Ghreiin הידוע כהורמון התיאבון עקב השפעתו המרכזית אך גם פועל כהורמון פרו דיאבטי
-על ידי דיכוי אינסולין העלאת הפרשת הורמון הגדילה, קורטיזול, ואדרנלין. הירידה חלה לאחר ניתוחי מעקף ושרוול
-קיבה.
-סיכום
-קיימות עדויות רבות לכך שהניתוחים הבריאטריים הכוללים חיתוך או מעקף קיבה/תריסריון,אפקטיביים מאד מבחינת איבוד המשקלוריפוי או שיפור T2DM.מנגנונים הורמונליים שהוצעו עד היום מכווניםלירידה בתנגודת לאינסולין והתגברות תחושת השובע. למרות כל זאת נראה כי לא נאמרה המילה האחרונה בנושא, בייחוד בכל הקשור למנגנונים האחראים לריפוי הסוכרת בטווח הקצר וארוך.
-	{רשימה ביבליוגרפית}
+קיימות עדויות רבות לכך שהניתוחים הבריאטריים, בעיקר מעקף קיבה, תריסריון או ניתוח שרוול קיבה, אפקטיביים מאד מבחינת איבוד המשקל וריפוי או שיפור T2DM. מנגנונים הורמונליים שהוצעו עד היום מכוונים לירידה בתנגודת לאינסולין והתגברות תחושת השובע. למרות כל זאת, נראה כי לא נאמרה המילה האחרונה בנושא, בייחוד בכל הקשור למנגנונים האחראים לריפוי הסוכרת בטווח הקצר וארוך.
-.	Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256.e5.
-.	Pories WJ, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995 Sep;222(3):339-50; discussion 350-2.
-.	Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.
-.	Spivak H, Abdelmelek MF, Beltran OR, Ng AW, Kitahama S.Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the United States. SurgEndosc. 2012 Jan 5.
-.	Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J,Bailey M, Anderson M Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: arandomized controlled trial.JAMA. 2008 Jan 23;299(3):316-23.
-.	Spivak H, Hewitt MF, Onn A, Half EE.Weight loss and improvement of obesity-related illness in 500 U.S. patients following laparoscopic adjustable gastric banding procedure.Am J Surg. 2005 Jan;189(1):27-32.
-.	Rosenthal RJ; et al International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. SurgObesRelat Dis. 2012 Jan-Feb;8(1):8-19.
-.	Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, Lamonte MJ, Stroup AM, Hunt SC. Long-term mor¬tality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.
-.	Thaler JP, Cummings DE.Minireview: Hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission aftergastrointestinal surgery. Endocrinology. 2009 Jun;150(6):2518-25.
-.	Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates.The Diabetes Surgery Summit con¬sensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):399-405.
-.	Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D, CameriniG, Baschieri G, Simonelli A.Biliopancreatic diversion. World J Surg. 1998 Sep;22(9):936-46.
-.	Spivak H, Beltran OR, Slavchev P, Wilson EB. Laparoscopic revision from LAP-BAND to gastric bypass.SurgEndosc. 2007 Aug;21(8):1388-92.
-.	Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, CastagnetoM,Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006 Nov;244(5):741-9.
 ==חשוב לזכור - הקשר בין ניתוחים בריאטריים וסוכרת מסוג 2==
-#סוכרת מסוג 2 היא מחלה כרונית קשה הקשורה להשמנת יתר.
+#סוכרת מסוג 2 היא מחלה כרונית (Chronical) קשה הקשורה להשמנת יתר
-#ניתוחים בריאטריים מרפאים סוכרת מסוג 2 גםבאמצעות הירידה במשקל וגם מיד לאחר הניתוח דרך מנגנונים אנדוקרינים.
+#ניתוחים בריאטריים מרפאים סוכרת מסוג 2 גם באמצעות הירידה במשקל וגם מיד לאחר הניתוח, דרך מנגנונים אנדוקרינים (Endocrine)
-#הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בישראללפי שכיחויות הם: שרוול קיבה, טבעת מתכווננת, מעקף קיבה, ומעקף תריסריון.
+#הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בישראל הם, לפי שכיחויות: שרוול קיבה, טבעת מתכווננת, מעקף קיבה ומעקף תריסריון
-#הניתוחים פועלים במנגנונים שונים אך המשותף לניתוחי המעקף למיניהם וכן לניתוח השרוול הוא הירידה בתנגודת לאינסולין והעלייה בתחושת השובע.
+#הניתוחים פועלים במנגנונים שונים, אך המשותף לניתוחי המעקף למיניהם וכן לניתוח השרוול, הם הירידה בתנגודת לאינסולין והעלייה בתחושת השובע
-#בכל הקשור לריפוי הסוכרת יש יתרון לניתוחי המעקף או שרוול קיבה. ניתוח הטבעת המתכווננת פועל על הסוכרת דרך הירידה במשקל ללא אפקט אנדוקריני.
+#בכל הקשור לריפוי הסוכרת יש יתרון לניתוחי המעקף ושרוול הקיבה. ניתוח הטבעת המתכווננת פועל על הסוכרת דרך הירידה במשקל ללא השפעה אנדוקרינית
-#ההורמונים האינקרטינים בנוסף לפפטיד PYY ואדיפונקטיןוהורמון Ghrelin נמצאו כמתווכים העיקריים בתגובה האנדוקרינית לאחר הניתוח בניתוחי המעקף או שרוול הקיבה.
+#ההורמונים האינקרטינים, בנוסף ל-PYY, אדיפונקטין וגרלין, נמצאו כמתווכים העיקריים בתגובה האנדוקרינית לאחר ניתוחי המעקף ושרוול הקיבה
-#עדיין לא נאמרה המילה האחרונה בנושא המנגנונים לאחר ניתוח אשר גורמים לריפוי הסוכרת.
+#עדיין לא נאמרה המילה האחרונה בנושא המנגנונים שפועלים לאחר הניתוח וגורמים לריפוי הסוכרת
 ==ביבליוגרפיה==
@@ שורה 111: / שורה 147: @@
 </blockquote>
-==קישורים חיצוניים==
+==ראו גם==
+{{ייחוס|{{ש}}ד"ר הדר ספיבק, מומחה לניתוחי מערכת העיכול וניתוחים בריאטריים}}
-{{ייחוס|{{ש}}ד"ר הדר ספיבק, מנהל המרכז לטיפול בהשמנת-יתר חולנית, המרכז הרפואי ע"ש שיבא,תל השומר}}
 <center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
@@ שורה 121: / שורה 157: @@
 [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
 [[קטגוריה:פנימית]]
+[[קטגוריה:כירורגיה]]