הבדלים בין גרסאות בדף "זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy"
(←רקע) |
|||
(26 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) | |||
שורה 1: | שורה 1: | ||
+ | {{Sub Chapter | ||
+ | |Book= | ||
+ | שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | ||
+ | |Chapter number=3 | ||
+ | |Sub Chapter number=3 | ||
+ | }} | ||
{{פנקס| | {{פנקס| | ||
− | |||
− | |||
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה | |שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה | ||
− | |שם הפרק= | + | |שם הפרק={{שם הדף}} |
|עורך מדעי= | |עורך מדעי= | ||
|מאת= | |מאת= | ||
− | |||
− | |||
− | |||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
− | |||
− | |||
}} | }} | ||
− | {{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}} | + | {{הרחבה|ערכים=[[זיהום בדרכי השתן]], [[טיפול אנטיביוטי]]}} |
− | + | {{-}} | |
==דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות== | ==דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות== | ||
− | + | {| border="1" cellpadding="4" | |
− | {| border="1" | + | |+דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות{{הערה|שם=הערה1|הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות.}} ,{{הערה|שם=הערה5|Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349:259-66.}} ,{{הערה|שם=הערה6|Hooton TM, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapies. CID 2004; 39:75-80.}} |
− | |+דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות{{הערה|שם=הערה1|הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות.}} , {{הערה|שם=הערה5|Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349:259-66.}} , {{הערה|שם=הערה6|Hooton TM, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapies. CID 2004; 39:75-80.}} | ||
|- | |- | ||
− | ! | + | !מספר |
!סוג הזיהום | !סוג הזיהום | ||
!הטיפול האנטיביוטי המומלץ | !הטיפול האנטיביוטי המומלץ | ||
|- | |- | ||
|1. | |1. | ||
− | |דלקת בשלפוחית השתן באשה לא הרה, | + | |[[זיהום בדרכי השתן|דלקת בשלפוחית השתן]] באשה לא הרה, בהיעדר פגם אנטומי (Anatomical) או נוירולוגי (Neurological), כשסימני המחלה נמשכים פחות מ-7 ימים (Uncomplicated Urinary Tract Infection) |
− | |.א הטיפול המומלץ: | + | |1 .א הטיפול המומלץ: טבליה של [[Nitrofurantoin]] {{כ}}100 מיליגרם ארבע פעמים ביום ל-7 ימים, לא במקרה של [[G6PD deficiency|G6PD Deficiency]]{{כ}} (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase), או{{ש}} |
− | 1.ב {{כ}}{{ | + | 1.ב {{כ}}[[Cotrimoxazole|Co-trimoxazole]]{{כ}} ([[Resprim]]) פומי 160מיליגרם/800 מיליגרם {{כ}}{{הערה|שם=הערה2|אין לתת Cotrimoxazole בשליש הראשון והחודש האחרון להיריון}}{{כ}}(Septrin Forte), כדור אחד פעמיים ביום ל-3 ימים{{הערה|שם=הערה3|טיפול ל- 3 ימים יינתן רק לחולות שלגביהן המעקב מובטח. אחרת יינתן טיפול ל- 7 - 10 ימים.}}, או{{ש}} |
− | 1.ג (NegGram) | + | 1.ג טבליה של {{כ}}[[Nalidixic acid|Nalidixic acid{{כ}}]] (NegGram) גרם אחד, ארבע פעמים ביום, או {{ש}} |
− | 1.ד | + | 1.ד טבליה של [[Cephalexin]]{{כ}} (Ceforal, Keflex){{כ}} 500 מיליגרם, ארבע פעמים ביום, למשך 3 ימים{{הערה|שם=הערה3}} או{{ש}} |
− | 1.ה | + | 1.ה [[Cefuroxime]]{{כ}} ([[t:זינט - Zinnat|Zinnat]]) פומי {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}} או{{ש}} |
− | 1.ו | + | 1.ו [[t:Fosfomycin|Fosfomycin]] פומי{{כ}} 3 גרם באופן חד-פעמי{{ש}} |
− | 2. רק במקרים חריגים נותנים | + | 2. רק במקרים חריגים נותנים [[Quinolones]], כגון בזיהום בדרכי השתן כשמבודד חיידק שעמיד לאנטיביוטיקה כאמור בסעיפים 1.א - 1.ו לעיל. במקרים אלה נותנים [[Ciprofloxacin]]{{כ}}{{כ}} 250 מיליגרם, פעמיים ביום{{הערה|שם=הערה4|אין לתת קינולונים לנשים הרות או לילדים ללא ייעוץ (FDA-class C). מודגש כאן שמומלץ לשמור את הקינולונים לטיפול במחוללים עמידים ו/או זיהומים מורכבים.}}, או{{ש}} |
− | + | [[t:Ofloxacin|Ofloxacin]] פומי{{כ}} 100 מיליגרם פעמיים ביום{{כ}}{{הערה|שם=הערה4}} | |
|- | |- | ||
|2. | |2. | ||
− | |זיהומים חוזרים ( | + | |זיהומים חוזרים (מעל 3 בשנה) בנשים צעירות [Recurrent Uncomplicated UTI ((Urinary Tract Infection] |
− | |1. | + | |1. Co-trimoxazole{{כ}} פומי 160מיליגרם/800 מיליגרם חצי טבליה כל ערב (* בנשים הרות אין לתת תרופה זו בשליש הראשון ו/או בחודש האחרון), או{{ש}} |
− | + | Nitrofurantoin פומי 50–100 מיליגרם, כדור אחד כל ערב. {{ש}} | |
− | 2. משך | + | 2. משך הטיפול המניעתי (Prophylaxis){{כ}} 12-6 חודשים{{ש}} |
3. אופציות נוספות:{{ש}} | 3. אופציות נוספות:{{ש}} | ||
− | א. מתן תרופה | + | א. מתן תרופה כנזכר למעלה לאחר קיום יחסי מין{{ש}} |
− | ב. מתן התרופה לטיפול עצמי – להתחלת הטיפול מייד עם ההסתמנות הראשונה | + | ב. מתן התרופה לטיפול עצמי – להתחלת הטיפול מייד עם ההסתמנות הראשונה{{ש}} |
− | 4. יש להדגיש את החשיבות של שתייה מרובה, מתן שתן לעיתים קרובות ומתן שתן לאחר קיום יחסי מין. מומלץ לשתות מיץ חמוציות | + | 4. יש להדגיש את החשיבות של שתייה מרובה, מתן שתן לעיתים קרובות ומתן שתן לאחר קיום יחסי מין. מומלץ לשתות מיץ חמוציות (Cranberries) {{כ}}300 סנטימטר מעוקב ליום (ראו: 271:751-4 JAMA; 1994;) |
|} | |} | ||
==מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי== | ==מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי== | ||
− | {| border="1" | + | {| border="1" cellpadding="4" |
− | |+מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי{{הערה|שם=הערה7|Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:158-164.}} , {{הערה|שם=הערה8|Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.}} | + | |+מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי{{הערה|שם=הערה7|Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:158-164.}} ,{{הערה|שם=הערה8|Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.}} |
|- | |- | ||
− | !width="8%"| | + | ! width="8%" |מספר |
− | !width="37%"|סוג הזיהום | + | ! width="37%" |סוג הזיהום |
− | !width="55%"|הטיפול האנטיביוטי המומלץ | + | ! width="55%" |הטיפול האנטיביוטי המומלץ |
|- | |- | ||
|1. | |1. | ||
שורה 61: | שורה 59: | ||
#דלקת של דרכי השתן העליונות, או | #דלקת של דרכי השתן העליונות, או | ||
#בהתלקחות של זיהום ידוע, או | #בהתלקחות של זיהום ידוע, או | ||
− | #זיהום לאחר החדרת | + | #זיהום לאחר החדרת מכשור, או |
#בנוכחות פגם אנטומי או נוירולוגי, או | #בנוכחות פגם אנטומי או נוירולוגי, או | ||
#בילדים/ילדות, או | #בילדים/ילדות, או | ||
− | #בגברים | + | #בגברים |
| | | | ||
− | #במקרים אלה מדובר ב- Complicated Urinary Tract Infection, ולכן הטיפול חייב להיות ממושך יותר | + | #במקרים אלה מדובר ב- Complicated Urinary Tract Infection, ולכן הטיפול חייב להיות ממושך יותר |
− | #ההמלצות כמו עבור "דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות" בעמוד הקודם, אך הטיפול יינתן ל- | + | #ההמלצות כמו עבור "דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות" בעמוד הקודם, אך הטיפול יינתן ל-7–14 יום. כיוון שכ-40 אחוזים מהזנים בקהילה עמידים ל-Septrin ול-Cephalexin, יש לוודא רגישות או להתחיל בתרופות קו ראשון אחרות |
− | #בכל מקרה יש לבדוק את רגישות החיידק בשתן ולהתאים את הטיפול בהתאם לתוצאות | + | #בכל מקרה יש לבדוק את רגישות החיידק בשתן ולהתאים את הטיפול בהתאם לתוצאות |
− | #בילדים יש להמשיך בירור לשלילת הפרעות אורו-מכניות ולשקול טיפול מונע | + | #בילדים יש להמשיך בירור לשלילת הפרעות אורו-מכניות (Uro-mechanical) ולשקול טיפול מונע |
|- | |- | ||
|2. | |2. | ||
|דלקת חריפה בערמונית – חולה אמבולטורי. | |דלקת חריפה בערמונית – חולה אמבולטורי. | ||
# חולה צעיר – N. gonorrhea, C. trachomatis | # חולה צעיר – N. gonorrhea, C. trachomatis | ||
− | #חולה מבוגר - | + | #חולה מבוגר - Enterobacteriaceae |
− | | | + | |[[t:Ceftriaxone|Ceftriaxone]] {{כ}}250 מיליגרם תוך שרירי חד-פעמי, ולאחר מכן [[Doxycycline]] פומי 100 מיליגרם פעמיים ביום למשך 10 ימים |
− | #הטיפול הנבחר: | + | #הטיפול הנבחר: [[t:Ciprofloxacin|Ciprofloxacin]] פומי 500 מיליגרם פעמיים ביום או{{ש}} [[t:Ofloxacin|Ofloxacin]] פומי 200 מיליגרם פעמיים ביום במשך 14–48 יום, תלוי בחומרת המצב |
− | #במקרה ומבודד חיידק שרגיש ל- Cotrimoxazole יינתן | + | #במקרה ומבודד חיידק שרגיש ל- Cotrimoxazole יינתן 160מיליגרם/800 מיליגרם, כדור אחד פעמיים ליום במשך 14–48 יום, תלוי בחומרת המצב |
|} | |} | ||
− | ==מקרים בינוניים-קשים הזקוקים לטיפול דרך הווריד: | + | ==מקרים בינוניים-קשים הזקוקים לטיפול דרך הווריד: Pyelonephritis{{כ}}, Urosepsis, או Prostatitis חדה== |
− | בבחירת טיפול אנטיביוטי אמפירי עבור זיהומים אלה יש לקחת בחשבון, בין היתר, את הגורמים הבאים: | + | בבחירת טיפול אנטיביוטי אמפירי (Empirical) עבור זיהומים אלה יש לקחת בחשבון, בין היתר, את הגורמים הבאים: |
− | #הסיכוי | + | #הסיכוי ל-Bacteremia |
− | #הסיכוי שהגורם הוא Pseudomonas | + | #הסיכוי שהגורם הוא Pseudomonas |
− | #הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשון | + | #הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשון |
− | מומלץ לעיין בנספח לפרוטוקול זה שבעמוד הבא להעמקה בסוגיות | + | מומלץ לעיין בנספח לפרוטוקול זה שבעמוד הבא להעמקה בסוגיות הנזכרות למעלה. |
− | {| border="1" | + | {| border="1" cellpadding="4" |
− | ! | + | !מספר |
!המצב הקליני | !המצב הקליני | ||
!הטיפול המומלץ{{הערה|שם=הערה9|בכל מקרה יש לקחת תרבית דם ושתן לפני תחילת מתן האנטיביוטיקה כדי להתאים את הטיפול עפ"י תוצאות התרבית, במגמה לצמצם את טווח הטיפול ככל הניתן.}} | !הטיפול המומלץ{{הערה|שם=הערה9|בכל מקרה יש לקחת תרבית דם ושתן לפני תחילת מתן האנטיביוטיקה כדי להתאים את הטיפול עפ"י תוצאות התרבית, במגמה לצמצם את טווח הטיפול ככל הניתן.}} | ||
שורה 97: | שורה 95: | ||
|הטיפול השגרתי | |הטיפול השגרתי | ||
| | | | ||
− | #פינוי | + | #פינוי ה-[[Creatinine]] מעל 30 סנטימטר מעוקב לדקה: [[Gentamicin]] תוך ורידי{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|עבור הדרכה בחישוב של פינוי הקריאטינין וקביעת המינון המותאם לדרגת התפקוד הכלייתי של החולה האינדיבידואלי, ראה "אמינוגליקוזידים" בפרק II.}} |
− | #פינוי | + | #פינוי ה-Creatinine מתחת ל-30 סנטימטר מעוקב לדקה: |
− | ## | + | ## Ceftriaxone תוך ורידי 1–2 גרמים פעם אחת ליום. אם לחולה יש קטטר (Catheter) קבוע, או מדובר באשפוז חוזר בחודשיים האחרונים או בחולה שבא ממוסד סיעודי או בחולה ב[[הריון]], יש סיכוי מוגבר לזיהום ב- Pseudomonas, ובמקום Ceftriaxone יינתן: |
− | ## | + | ## Ciprofloxacin תוך ורידי 200 מיליגרם פעמיים ביום{{ש}}אם מדובר בילד קטן מ-12 שנים או באשה בהריון או בחולה במצב קשה, יינתן: |
− | ## | + | ## [[Ceftazidime]] תוך ורידי במינון המותאם לתפקוד הכלייתי |
|- | |- | ||
|2. | |2. | ||
|הטיפול בחולה שמצבו בינוני-קשה, ובנוסף: | |הטיפול בחולה שמצבו בינוני-קשה, ובנוסף: | ||
− | #מגיע ממחלקה סיעודית בבית אבות | + | #מגיע ממחלקה סיעודית בבית אבות |
− | #הזיהום מתפתח בבית חולים | + | #הזיהום מתפתח בבית חולים |
− | #יש קטטר קבוע | + | #יש קטטר קבוע |
| | | | ||
− | #פינוי | + | #פינוי ה-Creatinine מעל 30 סנטימטר מעוקב לדקה: [[Amikacin]] תוך ורידי פעמיים ביום |
− | #פינוי | + | #פינוי ה-Creatinine מתחת ל-סנטימטר מעוקב לדקה: IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי. במקרה של רגישות יתר ל-[[Penicillin]]/[[Cephalosporines|{{כ}}Cephalosporines]] – מומלץ להתייעץ |
|} | |} | ||
הערות: | הערות: | ||
− | *אם צומח Enterococcus בתרבית השתן, יינתן | + | *אם צומח Enterococcus בתרבית השתן, יינתן [[Ampicillin]] תוך ורידי, אלא אם כן לחולה יש רגישות יתר ל-Penicillin, ואז יינתן [[t:Vancomycin|Vancomycin]] עם ייעוץ רופא למחלות זיהומיות |
− | *משך הטיפול | + | *משך הטיפול 10–14 יום. מקובל לעבור לטיפול פומי כאשר החולה התייצב מבחינה קלינית והחום ירד |
==נספח== | ==נספח== | ||
+ | ;רקע | ||
+ | בבחירת אנטיביוטיקה אמפירית לטיפול בזיהום עולה בדרכי השתן, כגון Pyelonephritis{{כ}}/Urosepsis, יש לקחת בחשבון, בין היתר, הגורמים הבאים: | ||
+ | #הסיכוי ל-Bacteremia{{הערה|שם=הערה11|Behagon Y, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Prevalence and predictive features of bacteremic urinary tract infection in emergency department patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(5):349-52.}} (טבלה 1).{{ש}}בעבודה פרוספקטיבית (Prospective) על 350 חולים עוקבים עם אבחנה של UTI בחדר מיון במשך 5 חודשים בשנת 2003 נמצאה Bacteremia ב-15 אחוזים. גורמי הסיכון ל-Bacteremia היו{{הערה|שם=הערה11}}: | ||
+ | ##מגורים בבית לעומת מגורים בבית אבות | ||
+ | ##נוכחות קטטר קבוע | ||
+ | ##צמרמורת | ||
+ | ##[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] לבנה עם סטייה שמאלה, עם/בלי בנדים | ||
+ | #הסיכוי ל-Pseudomonas {{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 158-164.}} ,{{הערה|שם=הערה13|Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.}} (טבלאות 3, 2).{{ש}}רוב מקרי UTI נובעים מ-Escherichia coli. מאידך, במצבים שונים עולה שכיחותם של פתוגנים (Pathogens) אחרים, כולל Klebsiella (טבלה 2). בשתי עבודות שבוצעו בבית החולים שערי צדק נמצאו מספר גורמי סיכון לבידוד Pseudomonas בתרביות השתן.{{הערה|שם=הערה12}} ,{{הערה|שם=הערה13}} | ||
+ | #*נוכחות קטטר קבוע{{הערה|שם=הערה12}} ,{{הערה|שם=הערה13}} | ||
+ | #*הזיהום מתפתח בבית החולים או בבית אבות{{הערה|שם=הערה12}} ,{{הערה|שם=הערה13}} | ||
+ | #*החולה אושפז בחודשיים האחרונים{{הערה|שם=הערה13}} | ||
+ | #*מדובר באשה בהריון{{הערה|שם=הערה13}} | ||
+ | #*החולה עבר [[כריתת ערמונית]]{{הערה|שם=הערה13}} {{ש}}{{ש}}הערה: מובן שבכל החולים הנזכרים למעלה יש לתת טיפול אמפירי המכסה Pseudomonas. | ||
+ | #הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשוני{{הערה|שם=הערה14|Benenson S, Yinnon AM, Schlesinger Y, Rudensky B, Raveh D. Optimization of empirical antibiotic selection for suspected Gram-negative bacteremia in the emergency department. Int J Antimicrobial Agents 2005; 25(5):398-403.}} ,{{הערה|שם=הערה15|Friedmann F, Shulman C, Hamburger R, Yinnon AM, Raveh D. Antimicrobial susceptibilities of urinary pathogens in a multidisciplinary long term care facility. Diagn Microbiol Infect Dis, 2003; 43: 217-222.}} (ראה טבלאות 4, 5) | ||
+ | #*הסיכוי לחיידק עמיד ל-Gentamicin הוא 24 אחוזים בשערי צדק.{{הערה|שם=הערה14}} גורמי סיכון לכך הם (טבלה 4): | ||
+ | #*מגורים בבית אבות | ||
+ | #*נוכחות גוף זר [קטטר, PEG{{כ}} (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) וכדומה] | ||
+ | #*הסיכוי לחיידק עמיד ל-[[t:Ciprofloxacin|Ciprofloxacin]] הוא 28 אחוזים בשערי צדק.{{הערה|שם=הערה14}} גורמי סיכון לכך הם (טבלה 5): | ||
+ | #*מין זכר | ||
+ | #*מגורים בבית אבות | ||
+ | #*נוכחות גוף זר | ||
+ | #*בעבודה אחרת בבית אבות נמצא, ששכיחות חיידקים עמידים גבוהה במחלקת חולים סיעודיים, בינונית במחלקת תשושים ונמוכה במחלקה של עצמאיים{{הערה|שם=הערה15}}. | ||
− | |||
− | + | {| cellpadding="4" border="1" dir="ltr" | |
− | + | |+Table 1: Multivariate indicators for bacteremia in 350 consecutive patients admitted with UTI to the emergency department in Shaare Zedek Medical Center1{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}} | |
− | + | | | |
− | + | |Coefficient | |
− | + | |Odds ratio | |
− | + | |95% CI | |
− | + | |SE | |
− | + | |P | |
− | + | |- | |
− | + | |Residence (home versus institution) | |
− | + | | -1.4 | |
− | + | |4 | |
− | + | |0.1-0.6 | |
− | + | |0.5 | |
− | + | |0.004 | |
− | + | |- | |
− | + | |Permanent catheter | |
− | + | |1.2 | |
− | + | |3.3 | |
− | + | |1.3-8.8 | |
− | + | |0.5 | |
+ | |0.014 | ||
+ | |- | ||
+ | |Shaking chills (Yes/No) | ||
+ | |0.8 | ||
+ | |2.3 | ||
+ | |1.1-4.8 | ||
+ | |0.4 | ||
+ | |0.025 | ||
+ | |- | ||
+ | |Bands (Yes/No) | ||
+ | |1.2 | ||
+ | |3.3 | ||
+ | |1.5-7.2 | ||
+ | |0.4 | ||
+ | |0.003 | ||
+ | |- | ||
+ | |PMN (PolyMorphoNuclear) % of the WBC (White Blood Cells) | ||
+ | |0.09 | ||
+ | |1.1 | ||
+ | |1.04-1.15 | ||
+ | |0.03 | ||
+ | |0.0002 | ||
+ | |} | ||
+ | CI=Confidence Interval | ||
+ | |||
+ | SE=Standard Error | ||
− | == | + | P=P value |
+ | |||
+ | {{ש}} | ||
+ | |||
+ | {| cellpadding="4" border="1" dir="ltr" | ||
+ | |+Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter{{כ}}{{הערה|שם=הערה12}} | ||
+ | |- | ||
+ | !Number | ||
+ | !Organism | ||
+ | !Isolates | ||
+ | ! colspan="2" |Catheter | ||
+ | !Relative Risk{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Relative risk of organism isolation in the presence versus absence of a catheter}} | ||
+ | !P | ||
+ | |- | ||
+ | | | ||
+ | | | ||
+ | |(n=5272) n (%) | ||
+ | |Absent (n=3421) n (%) | ||
+ | |Present (n=1851) n (%) | ||
+ | |(95% CI) | ||
+ | |value | ||
+ | |- | ||
+ | |1 | ||
+ | |Escherichia coli | ||
+ | |2540 (48) | ||
+ | |1822 (53) | ||
+ | |718 (39) | ||
+ | |0.73 (0.69-0.78) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | |2 | ||
+ | |Klebsiella pneumoniae | ||
+ | |574 (11) | ||
+ | |340 (10) | ||
+ | |234 (13) | ||
+ | |1.28 (1.09-1.49) | ||
+ | |0.002 | ||
+ | |- | ||
+ | |3 | ||
+ | |Pseudomonas aeruginosa | ||
+ | |469 (9) | ||
+ | |259 (8) | ||
+ | |210 (11) | ||
+ | |1.50 (1.27-1.79) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | |4 | ||
+ | |Enterococcus spp. | ||
+ | |418 (8) | ||
+ | |198 (6) | ||
+ | |220 (12) | ||
+ | |2.06 (1.72-2.47) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | |5 | ||
+ | |Proteus mirabilis | ||
+ | |333 (6) | ||
+ | |207 (6) | ||
+ | |126 (7) | ||
+ | |1.13 (0.91-1.40) | ||
+ | |0.265 | ||
+ | |- | ||
+ | |6 | ||
+ | |Staphylococcus coagulase negative | ||
+ | |173 (3) | ||
+ | |124 (4) | ||
+ | |49 (3) | ||
+ | |0.73 (0.53-1.01) | ||
+ | |0.060 | ||
+ | |- | ||
+ | |7 | ||
+ | |Enterobacter cloacae | ||
+ | |129 (2) | ||
+ | |75 (2) | ||
+ | |54 (3) | ||
+ | |1.34 (0.95-1.89) | ||
+ | |0.099 | ||
+ | |- | ||
+ | |8 | ||
+ | |Acinetobacter baumanii | ||
+ | |88 (2) | ||
+ | |48 (1) | ||
+ | |40 (2) | ||
+ | |1.55 (1.02-2.34) | ||
+ | |0.040 | ||
+ | |- | ||
+ | |9 | ||
+ | |Citrobacter freundii | ||
+ | |72 (1) | ||
+ | |46 (1) | ||
+ | |26 (1) | ||
+ | |1.05 (0.65-1.69) | ||
+ | |0.846 | ||
+ | |- | ||
+ | |10 | ||
+ | |Staphylococcus aureus | ||
+ | |61 (1) | ||
+ | |37 (1) | ||
+ | |24 (1) | ||
+ | |1.20 (0.72-2.00) | ||
+ | |0.477 | ||
+ | |- | ||
+ | | | ||
+ | |Total | ||
+ | |4857 (92) | ||
+ | |3156 (92) | ||
+ | |1701 (92) | ||
+ | | | ||
+ | | | ||
+ | |} | ||
− | {{ | + | {{ש}} |
− | == | + | {| cellpadding="4" border="1" dir="ltr" |
+ | |+Table 3: Frequencies of selected Enterobacteriaceae and Pseudomonas, on outpatients versus inpatients{{כ}}{{הערה|שם=הערה12}} | ||
+ | |- | ||
+ | !Organism | ||
+ | !Total n (%) | ||
+ | !Emergency Department n (%) | ||
+ | !Hospital Departments n (%) | ||
+ | !Relative Risk (95% CI){{הערה|שם=הערה22|Relative risk of organism isolation in emergency department versus inpatient departments}} | ||
+ | !P value | ||
+ | |- | ||
+ | |Enterobacteriaceae{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}} | ||
+ | |3802 (72) | ||
+ | |1586 (82) | ||
+ | |2216 (66) | ||
+ | |1.25 (1.21-1.29) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | |Other organisms | ||
+ | |1470 (28) | ||
+ | |337 (18) | ||
+ | |1133 (34) | ||
+ | |0.52 (0.47-0.58) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | |Escherichia coli | ||
+ | |2508 (48) | ||
+ | |1219 (63) | ||
+ | |1289 (38) | ||
+ | |1.65 (1.56-1.74) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | |Pseudomonas | ||
+ | |469 (9) | ||
+ | |109 (6) | ||
+ | |360 (11) | ||
+ | |0.53 (0.43-0.65) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | |Enterococcus spp. | ||
+ | |418 (8) | ||
+ | |63 (3) | ||
+ | |355 (11) | ||
+ | |0.31 (0.24-0.40) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | |All Isolates | ||
+ | |5272 | ||
+ | |1923 | ||
+ | |3349 | ||
+ | | | ||
+ | | | ||
+ | |} | ||
+ | n=number{{ש}} | ||
− | + | {| cellpadding="4" border="1" dir="ltr" | |
− | + | |+Table 4: Risk factors for resistance to Gentamicin (n=32, 24%){{כ}}{{הערה|שם=הערה14}} | |
+ | !Variable | ||
+ | !Odds Ratio/Differential (95% CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה23|OR - odds ratio, differ - difference}} | ||
+ | !Bivariate | ||
+ | !Multivariate | ||
+ | |- | ||
+ | |Older age | ||
+ | |11.9 (2.1-21.8) | ||
+ | |<0.05 | ||
+ | |NS | ||
+ | |- | ||
+ | |Nursing home residence | ||
+ | |0.11 (0.04-0.3) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | | colspan="4" |Risk factors | ||
+ | |- | ||
+ | |[[סוכרת|Diabetes mellitus]] | ||
+ | |0.3 (0.1-1.3) | ||
+ | |=0.07 | ||
+ | |NS | ||
+ | |- | ||
+ | |Foreign body | ||
+ | |3.5 (1.4-9.0) | ||
+ | |<0.005 | ||
+ | |<0.05 | ||
+ | |} | ||
+ | NS=Not Significant{{ש}} | ||
− | + | {| cellpadding="4" border="1" dir="ltr" | |
+ | |+Table 5: Risk factors for resistance to Ciprofloxacin (n=37, 28%){{כ}}{{הערה|שם=הערה14}} | ||
+ | |- | ||
+ | !Variable | ||
+ | !Odds Ratio/Differential (95% CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה23}} | ||
+ | !Bivariate | ||
+ | !Multivariate | ||
+ | |- | ||
+ | |Male gender | ||
+ | |0.2 (0.1-0.6) | ||
+ | |<0.005 | ||
+ | |<0.01 | ||
+ | |- | ||
+ | |Nursing home residence | ||
+ | |0.12 (0.05-0.3) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |- | ||
+ | |Hospitalization in last 3 months | ||
+ | |3.5 (1.4-8.9) | ||
+ | |<0.005 | ||
+ | |=0.11 | ||
+ | |- | ||
+ | |Antibiotic tratment in last 6 weeks | ||
+ | |3.4 (1.3-8.9) | ||
+ | |<0.005 | ||
+ | |=0.39 | ||
+ | |- | ||
+ | |Risk factors{{ש}}Foreign body | ||
+ | |5.1 (2.0-12.9) | ||
+ | |<0.001 | ||
+ | |<0.005 | ||
+ | |} | ||
+ | == הערות שוליים== | ||
+ | {{הערות שוליים}} | ||
[[קטגוריה: אורולוגיה]] | [[קטגוריה: אורולוגיה]] | ||
[[קטגוריה: זיהומיות]] | [[קטגוריה: זיהומיות]] | ||
− | |||
[[קטגוריה: ילדים]] | [[קטגוריה: ילדים]] | ||
[[קטגוריה: משפחה]] | [[קטגוריה: משפחה]] | ||
[[קטגוריה: פנימית]] | [[קטגוריה: פנימית]] |
גרסה אחרונה מ־11:00, 8 בדצמבר 2022
שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | |
---|---|
![]() | |
שם המחבר | פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה |
שם הפרק | זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy |
מוציא לאור | |
מועד הוצאה | תשע"א – 2010 |
מספר עמודים | 196 |
הקדשה | ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – זיהום בדרכי השתן, טיפול אנטיביוטי
דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות
מספר | סוג הזיהום | הטיפול האנטיביוטי המומלץ |
---|---|---|
1. | דלקת בשלפוחית השתן באשה לא הרה, בהיעדר פגם אנטומי (Anatomical) או נוירולוגי (Neurological), כשסימני המחלה נמשכים פחות מ-7 ימים (Uncomplicated Urinary Tract Infection) | 1 .א הטיפול המומלץ: טבליה של Nitrofurantoin 100 מיליגרם ארבע פעמים ביום ל-7 ימים, לא במקרה של G6PD Deficiency (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase), או 1.ב Co-trimoxazole (Resprim) פומי 160מיליגרם/800 מיליגרם [4](Septrin Forte), כדור אחד פעמיים ביום ל-3 ימים[5], או |
2. | זיהומים חוזרים (מעל 3 בשנה) בנשים צעירות [Recurrent Uncomplicated UTI ((Urinary Tract Infection] | 1. Co-trimoxazole פומי 160מיליגרם/800 מיליגרם חצי טבליה כל ערב (* בנשים הרות אין לתת תרופה זו בשליש הראשון ו/או בחודש האחרון), או Nitrofurantoin פומי 50–100 מיליגרם, כדור אחד כל ערב. |
מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי
מספר | סוג הזיהום | הטיפול האנטיביוטי המומלץ |
---|---|---|
1. | דלקת "מורכבת" בדרכי השתן, דהיינו:
|
|
2. | דלקת חריפה בערמונית – חולה אמבולטורי.
|
Ceftriaxone 250 מיליגרם תוך שרירי חד-פעמי, ולאחר מכן Doxycycline פומי 100 מיליגרם פעמיים ביום למשך 10 ימים
|
מקרים בינוניים-קשים הזקוקים לטיפול דרך הווריד: Pyelonephritis, Urosepsis, או Prostatitis חדה
בבחירת טיפול אנטיביוטי אמפירי (Empirical) עבור זיהומים אלה יש לקחת בחשבון, בין היתר, את הגורמים הבאים:
- הסיכוי ל-Bacteremia
- הסיכוי שהגורם הוא Pseudomonas
- הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשון
מומלץ לעיין בנספח לפרוטוקול זה שבעמוד הבא להעמקה בסוגיות הנזכרות למעלה.
מספר | המצב הקליני | הטיפול המומלץ[9] |
---|---|---|
1. | הטיפול השגרתי |
|
2. | הטיפול בחולה שמצבו בינוני-קשה, ובנוסף:
|
|
הערות:
- אם צומח Enterococcus בתרבית השתן, יינתן Ampicillin תוך ורידי, אלא אם כן לחולה יש רגישות יתר ל-Penicillin, ואז יינתן Vancomycin עם ייעוץ רופא למחלות זיהומיות
- משך הטיפול 10–14 יום. מקובל לעבור לטיפול פומי כאשר החולה התייצב מבחינה קלינית והחום ירד
נספח
- רקע
בבחירת אנטיביוטיקה אמפירית לטיפול בזיהום עולה בדרכי השתן, כגון Pyelonephritis/Urosepsis, יש לקחת בחשבון, בין היתר, הגורמים הבאים:
- הסיכוי ל-Bacteremia[11] (טבלה 1).
בעבודה פרוספקטיבית (Prospective) על 350 חולים עוקבים עם אבחנה של UTI בחדר מיון במשך 5 חודשים בשנת 2003 נמצאה Bacteremia ב-15 אחוזים. גורמי הסיכון ל-Bacteremia היו[11]:- מגורים בבית לעומת מגורים בבית אבות
- נוכחות קטטר קבוע
- צמרמורת
- ספירת דם לבנה עם סטייה שמאלה, עם/בלי בנדים
- הסיכוי ל-Pseudomonas [12] ,[13] (טבלאות 3, 2).
רוב מקרי UTI נובעים מ-Escherichia coli. מאידך, במצבים שונים עולה שכיחותם של פתוגנים (Pathogens) אחרים, כולל Klebsiella (טבלה 2). בשתי עבודות שבוצעו בבית החולים שערי צדק נמצאו מספר גורמי סיכון לבידוד Pseudomonas בתרביות השתן.[12] ,[13] - הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשוני[14] ,[15] (ראה טבלאות 4, 5)
- הסיכוי לחיידק עמיד ל-Gentamicin הוא 24 אחוזים בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 4):
- מגורים בבית אבות
- נוכחות גוף זר [קטטר, PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) וכדומה]
- הסיכוי לחיידק עמיד ל-Ciprofloxacin הוא 28 אחוזים בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 5):
- מין זכר
- מגורים בבית אבות
- נוכחות גוף זר
- בעבודה אחרת בבית אבות נמצא, ששכיחות חיידקים עמידים גבוהה במחלקת חולים סיעודיים, בינונית במחלקת תשושים ונמוכה במחלקה של עצמאיים[15].
Coefficient | Odds ratio | 95% CI | SE | P | |
Residence (home versus institution) | -1.4 | 4 | 0.1-0.6 | 0.5 | 0.004 |
Permanent catheter | 1.2 | 3.3 | 1.3-8.8 | 0.5 | 0.014 |
Shaking chills (Yes/No) | 0.8 | 2.3 | 1.1-4.8 | 0.4 | 0.025 |
Bands (Yes/No) | 1.2 | 3.3 | 1.5-7.2 | 0.4 | 0.003 |
PMN (PolyMorphoNuclear) % of the WBC (White Blood Cells) | 0.09 | 1.1 | 1.04-1.15 | 0.03 | 0.0002 |
CI=Confidence Interval
SE=Standard Error
P=P value
Number | Organism | Isolates | Catheter | Relative Risk[16] | P | |
---|---|---|---|---|---|---|
(n=5272) n (%) | Absent (n=3421) n (%) | Present (n=1851) n (%) | (95% CI) | value | ||
1 | Escherichia coli | 2540 (48) | 1822 (53) | 718 (39) | 0.73 (0.69-0.78) | <0.001 |
2 | Klebsiella pneumoniae | 574 (11) | 340 (10) | 234 (13) | 1.28 (1.09-1.49) | 0.002 |
3 | Pseudomonas aeruginosa | 469 (9) | 259 (8) | 210 (11) | 1.50 (1.27-1.79) | <0.001 |
4 | Enterococcus spp. | 418 (8) | 198 (6) | 220 (12) | 2.06 (1.72-2.47) | <0.001 |
5 | Proteus mirabilis | 333 (6) | 207 (6) | 126 (7) | 1.13 (0.91-1.40) | 0.265 |
6 | Staphylococcus coagulase negative | 173 (3) | 124 (4) | 49 (3) | 0.73 (0.53-1.01) | 0.060 |
7 | Enterobacter cloacae | 129 (2) | 75 (2) | 54 (3) | 1.34 (0.95-1.89) | 0.099 |
8 | Acinetobacter baumanii | 88 (2) | 48 (1) | 40 (2) | 1.55 (1.02-2.34) | 0.040 |
9 | Citrobacter freundii | 72 (1) | 46 (1) | 26 (1) | 1.05 (0.65-1.69) | 0.846 |
10 | Staphylococcus aureus | 61 (1) | 37 (1) | 24 (1) | 1.20 (0.72-2.00) | 0.477 |
Total | 4857 (92) | 3156 (92) | 1701 (92) |
Organism | Total n (%) | Emergency Department n (%) | Hospital Departments n (%) | Relative Risk (95% CI)[17] | P value |
---|---|---|---|---|---|
Enterobacteriaceae[11] | 3802 (72) | 1586 (82) | 2216 (66) | 1.25 (1.21-1.29) | <0.001 |
Other organisms | 1470 (28) | 337 (18) | 1133 (34) | 0.52 (0.47-0.58) | <0.001 |
Escherichia coli | 2508 (48) | 1219 (63) | 1289 (38) | 1.65 (1.56-1.74) | <0.001 |
Pseudomonas | 469 (9) | 109 (6) | 360 (11) | 0.53 (0.43-0.65) | <0.001 |
Enterococcus spp. | 418 (8) | 63 (3) | 355 (11) | 0.31 (0.24-0.40) | <0.001 |
All Isolates | 5272 | 1923 | 3349 |
n=number
Variable | Odds Ratio/Differential (95% CI)[18] | Bivariate | Multivariate |
---|---|---|---|
Older age | 11.9 (2.1-21.8) | <0.05 | NS |
Nursing home residence | 0.11 (0.04-0.3) | <0.001 | <0.001 |
Risk factors | |||
Diabetes mellitus | 0.3 (0.1-1.3) | =0.07 | NS |
Foreign body | 3.5 (1.4-9.0) | <0.005 | <0.05 |
NS=Not Significant
Variable | Odds Ratio/Differential (95% CI)[18] | Bivariate | Multivariate |
---|---|---|---|
Male gender | 0.2 (0.1-0.6) | <0.005 | <0.01 |
Nursing home residence | 0.12 (0.05-0.3) | <0.001 | <0.001 |
Hospitalization in last 3 months | 3.5 (1.4-8.9) | <0.005 | =0.11 |
Antibiotic tratment in last 6 weeks | 3.4 (1.3-8.9) | <0.005 | =0.39 |
Risk factors Foreign body |
5.1 (2.0-12.9) | <0.001 | <0.005 |
הערות שוליים
- ↑ הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות.
- ↑ Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349:259-66.
- ↑ Hooton TM, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapies. CID 2004; 39:75-80.
- ↑ אין לתת Cotrimoxazole בשליש הראשון והחודש האחרון להיריון
- ↑ 5.0 5.1 5.2 טיפול ל- 3 ימים יינתן רק לחולות שלגביהן המעקב מובטח. אחרת יינתן טיפול ל- 7 - 10 ימים.
- ↑ 6.0 6.1 אין לתת קינולונים לנשים הרות או לילדים ללא ייעוץ (FDA-class C). מודגש כאן שמומלץ לשמור את הקינולונים לטיפול במחוללים עמידים ו/או זיהומים מורכבים.
- ↑ Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:158-164.
- ↑ Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
- ↑ בכל מקרה יש לקחת תרבית דם ושתן לפני תחילת מתן האנטיביוטיקה כדי להתאים את הטיפול עפ"י תוצאות התרבית, במגמה לצמצם את טווח הטיפול ככל הניתן.
- ↑ עבור הדרכה בחישוב של פינוי הקריאטינין וקביעת המינון המותאם לדרגת התפקוד הכלייתי של החולה האינדיבידואלי, ראה "אמינוגליקוזידים" בפרק II.
- ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 Behagon Y, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Prevalence and predictive features of bacteremic urinary tract infection in emergency department patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(5):349-52.
- ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 158-164.
- ↑ 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
- ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Benenson S, Yinnon AM, Schlesinger Y, Rudensky B, Raveh D. Optimization of empirical antibiotic selection for suspected Gram-negative bacteremia in the emergency department. Int J Antimicrobial Agents 2005; 25(5):398-403.
- ↑ 15.0 15.1 Friedmann F, Shulman C, Hamburger R, Yinnon AM, Raveh D. Antimicrobial susceptibilities of urinary pathogens in a multidisciplinary long term care facility. Diagn Microbiol Infect Dis, 2003; 43: 217-222.
- ↑ Relative risk of organism isolation in the presence versus absence of a catheter
- ↑ Relative risk of organism isolation in emergency department versus inpatient departments
- ↑ 18.0 18.1 OR - odds ratio, differ - difference