אבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול - קווים מנחים - Diagnosis and treatment of fibromyalgia - guidelines

הדפס

קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול
'
יוצר הערך	יעקב אבלין, הווארד עמיטל, מיכאל אהרנפלד, ואלרי אלוש, אורי אלקיים, פנינה לנגביץ, דרור מבורך, ראובן מדר, טלי סחר, דניאלה עמיטל, דן בוסקילה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דאבת השרירים

• יעקב אבלין - המכון לראומטולוגיה (Rheumatology), מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• הווארד עמיטל - מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• מיכאל אהרנפלד - מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות (Autoimmune), מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• ואלרי אלוש - המכון לראומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• אורי אלקיים - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• פנינה לנגביץ - היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• דרור מבורך - המרכז למחקר ראומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
• ראובן מדר - היחידה לראומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה
• טלי סחר - המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
• דניאלה עמיטל - המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• דן בוסקילה - מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

תסמונת הפיברומיאלגיה, הנקראת גם תסמונת דאבת השרירים, מתאפיינת בכאב כרוני (Chronic) מפושט בכל חלקי מערכת השרירים והשלד. תסמונת שכיחה זו נחשבת כיום לאב טיפוס (Prototype) של כאב כרוני ממקור מרכזי, קרי תוצר של הגברת עיבוד כאב והולכתו במערכת העצבים המרכזית (Central Nervous System‏, CNS). פיברומיאלגיה גורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים וביכולת התפקוד של החולים הלוקים בה. היא מהווה סיבה שכיחה לפנייה לבקשת עזרה רפואית, הן במסגרות הרפואה הראשונית והן במרפאות המומחים, לרבות אורתופדים (Orthopedists) וראומטולוגים (Rheumatologists), ואחראית להוצאות כספיות גבוהות, ישירות ועקיפות, ברמה הלאומית.

לצד הביטוי המרכזי של כאב מפושט, מתבטאת הפיברומיאלגיה בקשת תסמינים נוספים ובראשם הפרעות שינה, עייפות כרונית, הפרעות ריכוז וזיכרון וביטויים האופייניים למעי רגיש. מגוון תסמינים אלה אחראי לכך, שחולים הלוקים בפיברומיאלגיה סובלים מירידה קשה ברמת התפקוד המקצועי, החברתי והמשפחתי. חולים רבים מפתחים במקביל תסמינים אופייניים של דיכאון וחרדה המשניים למצבם, אשר תורמים אף הם לירידה באיכות החיים ומקשים על הטיפול.

הגישה הטיפולית בפיברומיאלגיה איננה אחידה. לא אחת נתקלים החולים ברופאים המעבירים להם מסר מבלבל ומתסכל בנוגע למהות הפיברומיאלגיה ולדרכי הטיפול העשויות להועיל להם. במהלך שנות האלפיים חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים העומדים בבסיס הפתוגנטי (Pathogenetic) של תסמונת הפיברומיאלגיה, הודות לשיטות מתקדמות בחקר מנגנוני עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית. הודות לכך, בסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול בתסמונת, התרחב באופן ניכר.

כיום, הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון (Antiepileptic drugs) ותרופות נוגדות דיכאון (Antidepressants), עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית (Aerobic) כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול. קיימים מספר קווים מנחים מעשיים ומבוססי-ראיות עבור ציבור הרופאים בישראל, באשר לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה ולקביעת הטיפול בה.

המטרות בנייר העמדה הנוכחי, הן להציע קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וטיפול בה, תוך התבססות על עדויות מחקר (Evidence based), ככל שנתונים אלה קיימים. באותן הסוגיות שבהן לא קיים עדיין בסיס עדויות מוצק, נעשה שימוש בדעת מומחים ובקווים מנחים מקבילים של איגודים מקבילים.

גיבוש הקווים המנחים

הקווים המנחים גובשו על ידי הקבוצה לחקר תסמונת הפיברומיאלגיה, מטעם האיגוד הישראלי לראומטולוגיה. קבוצה זו התגבשה במסגרת האיגוד לראומטולוגיה, וכוללת ראומטולוגים בעלי עניין קליני ומחקרי בתסמונת הפיברומיאלגיה. במהלך עבודה זו, נדונו הסעיפים השונים של ההמלצות בפורום (Forum) רחב והוצגו סקירות ספרות (Reviews) עדכניות. החיפוש בספרות נעשה תוך שימוש במנוע החיפוש של Medline, תוך שימוש במילות החיפוש Treatment fibromyalgia guidelines ללא הגבלת טווח שנים. בנוסף, בוצע חיפוש ממוקד בבסיס הנתונים של Cochrane collaboration.

אבחנה

על בסיס המחקרים הקליניים שנעשו, גובשו קווים מנחים להערכה האבחונית של חולי הפיברומיאלגיה. באופן טיפוסי, תסמונת הפיברומיאלגיה מאובחנת בקרב חולים הסובלים מכאב מפושט במערכת השרירים והשלד, אשר לגביהם נשללה האפשרות שקיימת מחלה אחרת המסבירה את תסמיניהם. עם זאת, התסמונת יכולה להופיע בשילוב עם מחלות רקע נוספות, גופניות ונפשיות כאחד, ועם מחלות דלקתיות או עם מחלות אחרות.

אנמנזה

מומלץ לקבל מהחולה אנמנזה (Medical history) מכוונת, אשר תאפשר לסקור את מגוון התסמינים האופייניים לתסמונת זו (טבלה 1) .

טבלה 1: סוגיות שיש להתמקד בהן באנמנזה של החולה הלוקה בפיברומיאלגיה

נוכחות כאב בשרירים, במפרקים, ברקמות החיבור, באזורים השונים של הגפיים העליונות והתחתונות, בצוואר, בשכמות, ועל פני הגב האמצעי והתחתון

נוכחות תסמינים אופייניים כגון הפרעות בשינה, לרבות קשיי הירדמות, יקיצות מרובות במהלך הלילה, דפוסי שינה לקויים, שינה בלתי מרעננת

תלונות של תשישות כרונית לאורך שעות היום

הפרעות בריכוז ובזיכרון, בייחוד בזיכרון לטווח הקצר

תלונות אופייניות לתסמונת המעי הרגיז (Irritable bowel syndrome), לרבות כאבי בטן, שלשולים, עצירות ונפיחות בבטן

תלונות אורינריות (Urinary) (תכיפות ודחיפות במתן שתן)

חרדה, דיכדוך או דיכאון

אנמנזה של חבלה ובייחוד חבלה לעמוד השדרה הצווארי, לפני תחילת התסמינים

הערכת תפקוד כללית, לרבות הערכה של רמת התפקוד המקצועי והחברתי

מומלץ לבקש באנמנזה מידע בנוגע לקיומם של גורמי דחק (Stress) נפשי מובהקים, לרבות אירועים של שכול טראומטי (Traumatic), התעללות, חשיפה למצבי אלימות, טרור או אירועים מלחמתיים וכדומה

אנמנזה של מחלה זיהומית או מחלת חום חדה או ממושכת לפני תחילת התסמינים, לרבות זיהום מתועד במחוללים סגוליים (Specific pathogens), לפני תחילת התסמינים או בסמוך להופעתם

אנמנזה בנוגע לטיפול תרופתי נוכחי וטיפול בעבר

בנוסף, האנמנזה תתמקד בחיפוש אחר מחלות אחרות, המסבירות התפתחות של כאב מפושט: מחלות מפרקים דלקתיות, תלונות של יובש בפה ו/או יובש בעיניים (תסמונת Sicca הידועה גם בשם תסמונת שיורגן, Sjögren's syndrome). מומלץ לבקש באנמנזה פרטים בנוגע לקיומן של תסמונות סומטיות (Somatic syndromes) או פוסט-טראומטיות (Post-traumatic disorders‏).

בדיקות מעבדה

כיום לא קיימת בדיקת מעבדה אבחונית וסגולית עבור תסמונת הפיברומיאלגיה. האבחנה היא קלינית ביסודה ומטרת הבירור במעבדה היא שלילת אבחנות חלופיות. יחד עם זאת, מומלץ לבצע בכל מקרה את סדרת הבדיקות הבאה, לפני מתן אבחנה חד-משמעית של פיברומיאלגיה: ספירת דם, בדיקת דם כללית, תפקודי כליה [‏קריאטינין ושתנן (Urea)], רמות סידן וזרחן, אנזימי כבד וקראטין קינאזה‏ (Creatine Kinase‏, CPK), שקיעת דם (Erythrocyte Sedimentation Rate‏, ESR)‏, הורמון ממריץ בלוטת התריס ‏(Thyroid Stimulating Hormone‏, TSH), ‏חלבון מגיב עם סי ‏(C-Reactive Protein‏, CRP) ‏ וויטמין D‏ (Vitamin D). ההחלטה על ביצוע בדיקות סרולוגיות (Serology), לרבות נוגדנים למרכיבי הגרעין ‏(Anti Nuclear Antibodies‏, ANA) וגורם שגרוני‏ (Rheumatoid Factor‏, RF), תלויה בקיומם של רמזים קליניים המצדיקים ביצוע בדיקות אלו.

הסבר למטופל לגבי מהות המחלה

השיחה הראשונה בין הרופא לחולה, המתבצעת בזמן האבחון, הינה בעלת חשיבות רבה עבור המשך הטיפול בחולי הפיברומיאלגיה, כמו במחלות כרוניות אחרות, ועשויה להשפיע במידה רבה על המשך מהלך הטיפול. יש לספק לכל חולה הסבר ברור לגבי האבחנה ולגבי מהות התסמונת. גישה זו מסייעת להפחתת החרדה הכרוכה בכאב הכרוני ללא מקור ברור ומסייעת לחולים להתמודד עם מצבם בצורה רציונלית (Rational).

טיפול

ככלל הטיפול המיטבי בתסמונת משלב בין טיפולים תרופתיים לטיפולים שאינם תרופתיים (טבלה 2).

טבלה 2: הגישה המדורגת לטיפול בחולה המאובחן כסובל מפיברומיאלגיה

הגישה המדורגת לטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה:
חינוך (Education): הסבר ממצה בנוגע למהות התסמונת, הפרוגנוזה (Prognosis) ודרכי ההתמודדות
זיהוי מחוללים היקפיים של כאב או בעיות אנטומיות (Anatomical) [‏דלקת בגידים (Tendinitis), ‏דלקת ברקמת הבורסה (Bursitis) וכדומה] התורמים לכאב וניתנים לטיפול מקומי
התחלת מינון נמוך של נוגדי דכאון תלת-טבעתיים (Tricyclic antidepressants) ו-Elatrolet ‏(Amitriptyline hydrochloride)‏ במינון 10 מ"ג (מיליגרם)
שילוב טיפול שאינו תרופתי, לרבות פעילות גופנית, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy,‏ CBT) והידרותרפיה (Hydrotherapy)
יש לחזור ולהעריך את התגובה לטיפול לאתר 24-12 שבועות. בשלב זה ניתן לשקול עלייה במינון ה-Amitriptyline עד 25 מ"ג, או מעבר לתרופה חלופית:
עבור חולה עם מרכיב בולט של דיכאון, עייפות, הפרעות ריכוז וזיכרון - הוספת תרופה מקבוצת ה-SNRI‏ (Serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) כגון Duloxetine‏, Ixel‏ (Milnacipran hydrochloride)‏ ו-Venlafaxine	עבור חולה הסובל מהפרעות שינה כסימפטום (Symptom) עיקרי - יש להתחיל טיפול ב-Lyrica‏ (Pregabalin) או ב-Gabapentin
על פי הצורך, יש להוסיף טיפול נגד כאב - Tramadol ‏(Tramadol hydrochloride)

טיפולים בלתי תרופתיים

פעילות גופנית

פעילות גופנית מהווה נדבך מרכזי בתוכנית הטיפולית של חולי פיברומיאלגיה. ההמלצה היא להתחיל בפעילות גופנית סדירה והדרגתית, בעלת אופי אירובי. פעילות זו עשויה לכלול צעידה, שחייה, רכיבה על אופניים או כל צורת פעילות אירובית אחרת אשר נוחה לחולה ושניתן לבצעה בצורה הדרגתית. מסקירת תוצאות מחקרים רבים, עולה כי פעילות גופנית מפחיתה את רמת הכאב, העייפות, הדיכאון ואת ההגבלה באיכות החיים הקשורה לבריאות, באופן מובהק. חוזק הראיות לגבי היעילות הטיפולית שבפעילות גופנית, נחשב גבוה. התדירות המומלצת היא 3-2 פעמים לשבוע.

הידרותרפיה

בשונה מפעילות גופנית אירובית המתבצעת במים, המונח הידרותרפיה כולל קשת של שיטות טיפול המתבצעות בתוך בריכת מים, לרוב בטמפרטורה (Temperature) גבוהה יחסית, וכוללות, בין היתר, שיטות טיפול סבילות ופעילות (Passive and active) ושילובים שונים בין גישות אלה. ניתוח תוצאות מחקרים מצביע על חוזק ראיות בינוני להפחתה ברמת הכאב ולשיפור באיכות החיים הקשור לבריאות לאחר טיפול בהידרותרפיה. לא נמצאה השפעה מובהקת של הטיפולים ההידרותרפיים על מצב הרוח. המחברים הדגישו שקבוצות המחקר היו לרוב קטנות, וכי לא בוצעה בקרה על טיפולים נוספים אשר ניתנו בו זמנית. על אף הסתייגויות אלו, הרושם העולה מן הספרות הקיימת ומהניסיון הקליני כאחד, מצביע על כך שהידרותרפיה היא שיטת טיפול יעילה ובטוחה לתסמונת הפיברומיאלגיה.

בלנאותרפיה (Balneotherapy)

בלנאותרפיה היא שיטת טיפול במים חמים אשר מיושמת במשך אלפי שנים באזורים שונים בעולם כטיפול עבור תחלואים שונים, בעיקר עבור כאבים במערכת השלד. השיטה המסורתית פותחה לרוב באתרים בהם קיימת נביעה טבעית של מים חמים (נביעה געשית, Hydrothermal vent), ושולבה לעיתים קרובות ברחצה במים המכילים ריכוז גבוה של מינרלים (Minerals) שונים וכן בשיטות טיפול משלים נוספות (כגון עיסויים). מסקירת המאמרים העוסקים בנושא, עולה כי בלנאותרפיה עשויה להביא לשיפור תסמיני מסוים בקרב חולים הסובלים מפיברומיאלגיה, בשלב זה ניתן להמליץ על טיפול בלנאותרפי בשילוב עם שיטות טיפול אחרות, בחוזק ראיות בינוני.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בפיברומיאלגיה מתבסס על ההנחה, שחלק מתהליך עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית מתבצע במרכזים קוגניטיביים וניתן לשינוי באמצעות התערבויות המשפיעות על תפקודם של מרכזים אלה. הנחה נוספת המובלעת בגישה זו היא, שכאב כרוני הוא מצב המערב בהכרח, מלבד היבטים ביולוגיים (Biological) "טהורים" של הגברה והולכת כאב (והפחתת סינון אקטיבי של כאב), גם היבטים נוספים כגון דפוסי חשיבה שליליים, ירידה ברמת הפעילות החברתית והכללית וכדומה. במחקרים אקראיים שונים הודגם שהטיפול לא השפיע באופן משמעותי על רמות הכאב, העייפות, הפרעות השינה ואיכות החיים הכללית הקשורה לבריאות, אך הוביל לשיפור מובהק במדדים של התמודדות עם התסמינים, לרבות דרגת הדיכאון והמדד של תדירות חיפוש אחר סיוע רפואי. על סמך נתונים אלו, מומלץ לשלב טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במתווה הטיפול של חולי פיברומיאלגיה, ובייחוד בקרב חולים הסובלים ממידה ברורה של דיכאון וחרדה, בחוזק ראיות גבוה,.

היפנוזה (Hypnotherapy) ודמיון מודרך (Guided imagery)

היפנוזה היא תהליך שבמהלכו המטופל מודרך על ידי אדם אחר (המהפנט, Hypnotherapist) באמצעות טכניקות (Techniques) של סוגסטיה (Suggestion), על מנת להשיג השפעה על תחושה סובייקטיבית (Subjective), על רגשות, על מחשבות או על התנהגות. יעילות השיטה נבדקה במספר מאמרים, אולם האיכות המתודולוגית (Methodological) של המחקרים לא הייתה גבוהה. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להבהיר את מקומן של שיטות אלו בטיפול בפיברומיאלגיה, וחוזק הראיות נחשב כיום נמוך.

רפואה חלופית (Alternative medicine)

רבות משיטות הטיפול הכלולות תחת כותרת זו נמצאות ביישום רחב על ידי חולים רבים הסובלים מכאב כרוני, הן באמצעות מסגרות הרפואה המשלימה הקיימות בקופות החולים והן במסגרות פרטיות. רק חלק קטן יחסית משיטות אלו נבדק במחקרים העונים על הסטנדרטים המקובלים לגבי מחקר מבוקר אקראי עבור תסמונת הפיברומיאלגיה. לפיכך, בסיס הראיות הקיים בנושא זה מוגבל. עם זאת ניתן להתייחס למספר תחומים:

Meditative Movement Therapies ‏(MMT)

המונח MMT מתייחס למגוון שיטות טיפול חלופיות, המבוססות על ביצוע תנועות איטיות בעלות אפקטים דמויי מדיטציה. בין אלו ניתן למנות את הטאי-צ'י (Tai chi), הצ'י-קונג (Chi cong) והיוגה. המשותף לשיטות אלו הוא ביצוע תנוחות מסוימות של הגוף, שימת דגש על טכניקות נשימה, והשגת מצב של הרפיה עמוקה. טאי צ'י וצ'י קונג הן טכניקות הלקוחות מהרפואה הסינית המסורתית, בעוד שיוגה היא שיטה הודית עתיקה המשלבת מרכיבים של מדיטציה, תנועה ונשימה. יישום שיטות אלו כטיפול עבור תסמונת הפיברומיאלגיה נבדק במספר לא מבוטל של מחקרים, אם כי רבים מהם היו בלתי מבוקרים ובאיכות מתודולוגית שאינה גבוהה. בניגוד לכך, ניתן לציין את שיטת הטאי צ'י, אשר נבדקה במחקר אקראי מבוקר ברמה גבוהה.

במטה-אנליזה שבוצעה בנוגע לשימוש בשיטות MMT עבור חולי פיברומיאלגיה, הודגם שיפור בהפרעות השינה, ברמת העייפות, בדיכאון ובאיכות החיים הקשורה לבריאות. עם זאת, רק הטיפול ביוגה הביא לשיפור משמעותי ברמת הכאב. על סמך נתונים אלו, ניתן להמליץ על שילוב שיטות טיפול מתחום MMT, במסגרת הטיפול בפיברומיאלגיה, אם כי ברמת ראיות נמוכה.

דיקור (Acupuncture)

דיקור הוא אחת משיטות הרפואה המשלימה הנפוצות ביותר, והוא מקובל כטיפול עבור כאב כרוני בנוסף למחלות רבות אחרות. במטה-אנליזה שפורסמה בנושא הודגמה השפעה משככת כאב קטנה בלבד של הטיפול בדיקור, אשר לא הייתה מובהקת במידה מספקת בכדי שניתן יהיה להמליץ על טיפול זה עבור תסמונת הפיברומיאלגיה. חוזק הראיות של טיפול זה נחשב נמוך.

עקרונות הטיפול התרופתי בתסמונת הפיברומיאלגיה:

כיוון שתסמונת הפיברומיאלגיה מהווה מצב שבו קיים ריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית להולכת כאב ולעיבודו, הטיפול התרופתי מתבסס על תרופות עם יכולת מוכחת להשפיע על תהליכים אלו. חולים הלוקים בפיברומיאלגיה נוטים להיות רגישים לתופעות לוואי של טיפול תרופתי ופעמים רבות נאלצים להפסיק את הטיפול עקב כך. לנוכח זאת, ההמלצה הכללית בנוגע לטיפול התרופתי היא להתחיל במינונים קטנים ולבצע עלייה הדרגתית במינון התרופות, תוך מעקב אחר התגובה הקלינית של החולים וניטור תופעות הלוואי. בחלק מהחולים ניתן להשיג שיפור משמעותי תוך שילוב בין הגישות התרופתיות והבלתי תרופתיות.

Amitriptyline hydrochloride

Amitriptyline hydrochloride היא תרופה ותיקה מקבוצת נוגדי הדיכאון התלת-טבעתיים. תרופה זו מומלצת כטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה במינונים שהם לרוב נמוכים מאלה המומלצים כטיפול נוגד דיכאון. מטרות הטיפול ב-Amitriptyline הן שיפור איכות השינה והפחתת כאב. יעילות הטיפול הוכחה במספר רב של מחקרים, אם כי הם ישנים יחסית ולא כולם בוצעו ברמה מתודולוגית גבוהה. עם זאת, בסיס הראיות לטיפול זה נחשב חזק.

המינון המומלץ להתחלת הטיפול הוא 10 מ"ג ליום ומומלץ להתחילו בשעות הערב. על פי הצורך ניתן לעלות במינון עד 25 מ"ג, לרוב לאחר ניסיון של מספר שבועות. תופעות הלוואי השכיחות של Amitriptyline כוללות יובש בפה, עצירות וישנוניות. הטיפול ב-Amitriptyline במינונים נמוכים אינו מהווה טיפול נוגד דיכאון.

תרופות מקבוצת ה-SNRI

הספרות הרפואית מצביעה על כך, שטיפול בתרופות מקבוצת ה-SNRI הינו יעיל עבור כאב בפיברומיאלגיה. הטיפול מתבסס על תרופות המעלות את רמת הסרוטונין (Serotonin) והנוראפינפרין (Norepinephrine) בצורה משולבת. הוכח כי תרופות אלו יעילות יותר מתרופות המעלות סרוטונין או נוראפינפרין בלבד בצורה בררנית. בסיס הראיות הוא חזק.

Duloxetine

הטיפול ב-Duloxetine הביא לשיפור ברמות הכאב ובמדדים נוספים של תסמונת הפיברומיאלגיה במחקרים גדולים, מבוקרים ואקראיים, שכללו מספר גבוה של חולים. במחקרים אלה הוכח, כי הטיפול ב-Duloxetine יעיל הן עבור חולים הסובלים מדיכאון והן עבור כאלו שאינם מדוכאים. במחקר מבוקר נוסף, טיפול ב-Duloxetine במשך שישה חודשים לא הביא לשיפור משמעותי במדדים הראשוניים שנבדקו (מדד Brief Pain Inventory - BPI; מדד הכאב הממוצע - Average pain severity, ומדד Patient Global - PGI-I Impression of Improvement), אך נצפה שיפור בשורה של מדדים משניים כמו במדד Fibromyalgia Impact Questionnaire - FIQ. בסך הכל, קיים בסיס ראיות חזק ליעילות הטיפול.

תופעות הלוואי העיקריות כוללת בחילות (אשר לרוב פוחתות בהדרגה), יובש בפה וכאבי ראש. Duloxetine מאושרת לטיפול בארצות הברית ובישראל בחולי תסמונת פיברומיאלגיה. המינון המומלץ הוא 60 מ"ג ליממה, אך ברוב החולים רצוי להתחיל את הטיפול במינון נמוך יותר (30 מ"ג) ולהעלותו כעבור מספר שבועות ל-60 מ"ג או יותר, בהתאם לתגובה הקלינית.

Ixel ‏(Milnacipran hydrochloride)

Ixel היא תרופה נוספת מקבוצת ה-SNRI אשר הוכחה כיעילה עבור הטיפול בפיברומיאלגיה במחקרים גדולים, מבוקרים ואקראיים, שנכללו בהם למעלה מ-1,000 חולים. במחקרים אלו ניתן הטיפול ב-Ixel במינון של 100-200 מ"ג ביום (מחולק לפעמיים ביום) והביא לשיפור משמעותי במדדים של כאב, עייפות והערכה כללית. בסיס הראיות לטיפול נחשב חזק. תרופה זו מאושרת כיום לטיפול בפיברומיאלגיה בארצות הברית, ואילו בישראל היא מאושרת לטיפול בדיכאון.

תרופות מקבוצת ה-SSRI ‏(Selective serotonin reuptake inhibitors)

תרופות מקבוצת ה-SSRI, המעלות באופן בררני את רמת הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית, הן בעלות יעילות מוכחת כטיפול בדיכאון ובחרדה. עם זאת, היעילות נוגדת הכאב של תרופות אלו פחותה בהשוואה לתרופות המעלות בצורה משולבת רמות של סרוטונין ונוראדרנלין. מתן משולב של תרופה מקבוצת ה-SSRI כגון ‏Fluoxetine יחד עם Amitriptyline, אשר לה אפקט אדרנרגי, הוכח בעבר כיעיל עבור חולי פיברומיאלגיה. כמו כן, מתן תרופות מקבוצת ה-SSRI במינון גבוה יחסית, עשוי לשפר את יעילותן כטיפול בכאב, כיוון שבמינון גבוה חלק מהתרופות נושאות גם השפעה אדרנרגית.

הטיפול בתרופות נוגדות כפיון

התרופות נוגדות הכיפיון - Lyrica ו-Gabapentin - פועלות במנגנון של ויסות תעלות סידן (Alpha-2delta-ligands). הוכח במספר מחקרים מבוקרים, כי תרופות אלו יעילות כטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה. Lyrica, התרופה הראשונה שאושרה כטיפול לתסמונת על ידי מנהל התרופות האמריקאי (ה-Food and Drug Administration, ‏FDA), נחקרה במספר מחקרים מבוקרים שהוכללו בהם למעלה מ-3,000 חולים. במטה-אנליזה של מחקרים אלו, הודגם כי הטיפול ב-Lyrica מביא לשיפור משמעותי באיכות החיים וברמות הכאב של חולי פיברומיאלגיה. במחקר נוסף הודגם, כי יעילות הטיפול ב-Lyrica נשמרת גם לאחר שנה של טיפול בתרופה זו. בסך הכל, בסיס הראיות לטיפול הוא חזק.

המינון המאושר לטיפול של Lyrica בארצות הברית הוא 300-450 מ"ג ביום. Gabapentin היא תרופה הפועלת במנגנון דומה לזה של ה-Lyrica, ובמחקר מבוקר יחיד הודגם כי גם לתרופה זו יעילות בהשוואה לאינבו (Placebo) כטיפול בפיברומיאלגיה.

Tramadol ‏(Tramadol hydrochloride)

Tramadol היא תרופה נוגדת כאב אשר פועלת במנגנון משולב, הן כאופיאט (Opiate) חלש יחסית, והן כמעכבת פירוק של סרוטונין ונוראפינפרין. תרופה זו ניתנת בטיפות או בטבליות, לעיתים במשולב עם תרופות משככות כאב אחרות כמו Paracetamol. הוכח, כי לטרמדול יש יעילות מתונה בטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה, בבסיס ראיות בינוני.

תרופות ללא עדות ליעילות

אין כל עדות ליעילות הטיפול בתרופות מקבוצת נוגדי הדלקת הלא סטרואידלים‏ (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, ‏NSAIDS) עבור תסמונת הפיברומיאלגיה, למעט כאשר מזוהה בעיה דלקתית מקומית, אשר מצדיקה טיפול בתרופות אלה. בנוסף, אין עדות ליעילות הטיפול בתרופות אופיואידיות (למעט Tramadol) ומומלץ להימנע מטיפול בתרופות אלו, אשר לא רק עלולות להוביל לתופעות לוואי משמעותיות ומתוארות היטב, אלא אף עלולות לגרום באופן פרדוקסלי להחמרה בכאב. בדומה לכך, אין כל עדות התומכת בטיפול בסטרואידים מערכתיים, בבנזודיאזפינים (Benzodiazepines) או בהורמוני בלוטת התריס. הטיפול בתרופה המכייחת Guaifenesin אף הוא אינו מבוסס ואינו מומלץ.

הטיפול המדורג בפיברומיאלגיה

הגישה המומלצת לטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה היא גישה מדורגת, אשר מביאה בחשבון את המאפיינים הקליניים הייחודיים לכל חולה. כך, הגישה לחולה אשר לוקה באופן מרכזי בהפרעות שינה ובתשישות, שונה מהגישה לחולה אשר מתלונן על מרכיב מרכזי של דיכאון, חרדה וכדומה. באופן כללי, עקב רגישותם הרבה של החולים בפיברומיאלגיה לתופעות הלוואי של טיפול תרופתי, מומלץ להתחיל במינונים נמוכים של כל תרופה חדשה ולהעלות את המינונים באופן איטי ומבוקר, תוך מעקב קליני אחר החולים (טבלה 3).

טבלה 3: עקרונות הטיפול בשלבים בפיברומיאלגיה

שלב ראשון:

הדרכה בנוגע לפעילות גופנית אירובית מדורגת, המותאמת לרמת תפקודו ולמצב בריאותו הכללי (בסיס ראיות חזק)

הפנייה להידרותרפיה / ביצוע התעמלות במים (בסיס ראיות בינוני)

חינוך והסבר לגבי מהות התסמונת ולגבי עקרונות הטיפול (בסיס ראיות חזק)

התחלת טיפול ב-Amitriptyline hydrochloride במינון 10-25 מ"ג ביום, בשעות הערב (בסיס ראיות חזק)

הפנייה לטיפול קוגניטיבי־התנהגותי (בסיס ראיות חזק)

שלב שני:

המלצות השלב השני בטיפול בפיברומיאלגיה, מתבססות על הערכה נשנית של מצב החולה, כ־12 שבועות לאחר התחלת הטיפול

טיפול בתרופה מקבוצת ה-SNRI‏ (כגון Duloxetine‏ או Ixel) במקום הטיפול ב-Amitriptyline, או תוספת טיפול ב-SSRI ‏(Fluoxetine) יחד עם הטיפול ב-Amitriptyline (בסיס ראיות חזק)

התחלת טיפול ב-Lyrica לשיפור איכות השינה ולהפחתת כאב (בסיס ראיות חזק)

הפנייה לטיפולי בלנאותרפיה (בסיס ראיות בינוני)

הוספת טיפול ברפואה משלימה: טאי צ'י, יוגה (בסיס ראיות חלש)

שקילת האפשרות לשילוב של תרופות מקבוצות שונות, על פי הצורך

סיכום

פיברומיאלגיה היא תסמונת נפוצה, הגורמת סבל ניכר ללוקים בה ומהווה סיבה שכיחה לפניות חוזרות של חולים למערכת הבריאות. הטיפול הרציונלי בתסמונת מחייב הבנה של המנגנונים המעורבים, והמטרה בביצועו היא לרתום את החולה לתכנית פעילה של שיתוף פעולה במסגרת טיפולית ארוכת-טווח, הכוללת התערבויות תרופתיות ובלתי תרופתיות כאחד. טיפול מתאים עשוי להביא לשיפור ניכר באיכות החיים של החולים, לחסוך סבל והוצאות מיותרות ולשמר בצורה מיטבית את רמת התפקוד.

על בסיס הנחה זו, גובשו המלצות לאבחון וטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה, לטובת ציבור החולים והרופאים המתמודדים עם בעיה זו בישראל.

ביבליוגרפיה

• Buskila D, Abramov G, Biton A & Neumann L, The prevalence of pain complaints in a general population in Israel and its implications for utilization of health services. J Rheumatol, 2000; 27:1521-5.
• Ablin JN, Cohen H, Clauw DJ & al, A tale of two cities - the effect of low intensity conflict on prevalence and characteristics of musculoskeletal pain and somatic symptoms associated with chronic stress. Clin Exp Rheumatol, 2010; 28(6 Suppl 63):S15-S21.
• Ablin JN, Oren A, Cohen S & al, Prevalence of fibromyalgia in the Israeli population. Clin Exp Rheumatol, 2012.
• Buskila D & Mader R, Trauma and work-related pain syndromes: risk factors, clinical picture, insurance and law interventions. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2011; 25:199-207.
• Ablin J, Neumann L & Buskila D, Pathogenesis of fibromyalgia - a review. Joint Bone spine, 2008; 75:273-9.
• Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB & al, The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis & Rheumatism, 1990; 33:160-72.
• Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA & al, The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010; 62:600-10.
• Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA & al, Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol, 2011; 38:1113-22.
• Busch AJ, Barber KA, Overend TJ & al, Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database syst Rev, 2007:CD003786.
• Hauser W, Klose P, Langhorst J & al, Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther, 2010; 12:R79.
• Baranowsky J, Klose P, Musial F & al, Qualitative systemic review of randomized controlled trials on complementary and alternative medicine treatments in fibromyalgia. Rheumatol Int, 2009; 30:1-21.
• Neumann L, Sukenik S, Bolotin A & al, The effect of balneotherapy at the Dead Sea on the quality of life of patients with fibromyalgia syndrome. Clin

Rheumatol, 2001;20:15-9.

• Bernardy K, Fuber N, Klose P & Hauser W, Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome--a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord, 2011; 12:133.
• Langhorst J, Klose P, Musial F & al, Efficacy of acupuncture in fibromyalgia syndrome--a systematic review with a meta-analysis of controlled clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2010; 49(4):778-88.
• Corrigan R, Derry S, Wiffen PJ & Moore RA, Clonazepam for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012; 5:CD009486.
• Spaeth M, Bennett RM, Benson BA & al, Sodium oxybate therapy provides multidimensional improvement in fibromyalgia: results of an international phase 3 trial. Ann Rheum Dis, 2012; 71:935-42.