קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה - Travel medicine and prevention of morbidity associated with flights

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #24: קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה - Travel medicine and prevention of morbidity associated with flights

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם המחבר	ד"ר ביביאנה חזן (פרק רפואת המטיילים), ד"ר אלי רוזנברג ו-ד"ר יחזקאל קן (פרק מניעת תחלואה בטיסה)
שם הפרק	נספח מס' 15 - רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואת מטיילים

רפואת מטיילים

ראו גם – הנחיות ליוצאים לחו"ל - חוזר משרד הבריאות

אנו עדים לעלייה משמעותית במספר הנוסעים למדינות העולם המתפתח. רפואת מטיילים היא נושא שדורש ידע והתעדכנות מתמדת. להלן הנחיות כלליות מעודכנות:

לכל מטייל מומלץ לפנות למרפאת מטיילים מוסמכת לפחות חודש לפני מועד נסיעתו, לצורך קבלת ייעוץ מקצועי פרטני, והחיסונים הנדרשים בהתאם.

בעת מתן ייעוץ חשוב לברר:

• סוג הטיול (תרמילאי, מאורגן, ביקור משפחה, נסיעת עסקים)
• משך הנסיעה (עד חודש או יותר)
• סוג לינה (בתי הארחה, בטבע או בתי מלון)
• אזורי היעד בטיול (מסלול תיירותי רגיל או גיונגלים)
• עונת השנה
• הרגלים ונטייה להרפתקנות באכילה, שתייה וכיו"ב (Adventure traveler)
• תאריך גיוס (למטיילים צעירים, יש חיסונים שניתנו בעת גיוס וייתכן שהם עדיין בתוקף)
• מחלות רקע (כולל דיכוי חיסוני), תרופות קבועות, אלרגיות, חסר G6PD
• תקציב הטיול והעדפות אישיות.

לאחר קבלת כל הנתונים יש לחלק את הייעוץ למספר נושאים:

1. מומלץ לבקר אצל רופא שיניים ולבצע כל טיפול הכרחי לפני הנסיעה
2. מומלץ להצטייד במלאי כל התרופות הקבועות למשך כל תקופת הנסיעה (כולל גלולות)
3. חיסוני שיגרה (המומלצים לכלל האוכלוסייה ללא קשר ליעד הנסיעה):
   • Tetanus-Diphtheria-Pertusis ‏(dTap): התוקף הוא ל-5 עד 10 שנים, לפי סוג הפצע. התוספת של שעלת בשנה האחרונה מיועד להעלות את רמת החסינות ולמנוע התפרצויות.
   • צהבת - Hepatitis- A: מומלץ לברר שהתוכנית הושלמה: שתי זריקות בהפרש של 6 חודשים. מי שקיבל בעבר זריקה אחת מומלץ לקבל זריקה נוספת. שתי זריקות מקנות רמת הגנה לשנים רבות, ייתכן לכל החיים. יש לציין שמשנת 1998 חיילים קרביים ועובדי מטבח מקבלים מנה אחת של החיסון בעת הגיוס.
   • צהבת - Hepatitis - B: מומלץ לברר שהתוכנית הושלמה (שלוש זריקות בזמן 6-1-0 חודשים). אם כן, רמת ההגנה נשמרת לשנים רבות, ייתכן לכל החיים. עובדי מד"א וחובשים חוסנו לפחות עם שתי מנות.
   • חיסון שפעת: על פי ההמלצות המקובלות לחיסון שפעת: לכל אדם מעל גיל 50, ילדים מגיל 6 חודשים, נשים הרות בכל שלבי ההריון, ואנשים עם מחלות רקע, אם נוסעים לעונת החורף או כל השנה לאזורים טרופיים.
   • חיסון כנגד דלקת ריאות (Pneumococcus): לכל אדם מעל גיל 65 וללא קשר לגיל -לכל אלה שבקבוצות סיכון.
4. חיסונים המיועדים לנסיעה לעולם השלישי:
   • טיפוס הבטן (Typhoid): מומלץ לרוב המטיילים, זריקה אחת מקנה הגנה ל-3 שנים.
   • פוליו (Polio): לנוסעים למדינות שעדיין נגועות במחלה (מספר מדינות באפריקה ובאסיה בלבד). תוקף החיסון: 10 שנים. בישראל ניתן החיסון המומת בזריקה (IPV).
   • דלקת קרום המוח (Meningococcus): מומלץ למטיילים שנוסעים מעל 30 יום לאזורים אנדמיים בדרום-מרכז אמריקה, אפריקה ואסיה. חובה על העולים למכה (דרוש כל 3 שנים), ולכל משך הנסיעה לאפריקה באזור של ה"חגורה מנינגוקוקלית". תוקף החיסון: 5 שנים.
   • דלקת קרום המוח היפנית (Japanesse encephalitis): לנוסעים מעל חודש (רצוף או מצטבר) לאזורים אנדמיים במזרח אסיה, ב"עונת ההדבקה" של המחלה (שונה בכל אזור). יש להתחיל את החיסון חודש לפני הנסיעה היות ומדובר בסדרת חיסונים.
   • קדחת צהובה (Yellow fever): למטיילים לדרום אמריקה ואפריקה. חשוב לקבל את החיסון לפחות 10 ימים לפני הכניסה לאזור נגוע. תוקף החיסון: 10 שנים. היות ומדובר בחיסון חי מוחלש, חל איסור מתן חיסון זה לאנשים מדוכאי חיסון, נשים הרות ותינוקות עד גיל 9 חודשים. יש להיזהר מעל גיל 60 לאור הסיכון המוגבר לתופעות לוואי.
   • כלבת (Rabies): למטיילים הרפתקניים שמתכננים לבקר באזורים נגועים בכלבת, בשמורות טבע, הרחק משירותי בריאות מסודרים. 3 זריקות -במידה וקיימת חשיפה לחיה נגועה, יש להשלים עוד 2 זריקות בהקדם האפשרי. החיסון מקנה הגנה לשנתיים.
   • אדמת, חזרת, חצבת (MMR): השלמת 2 חיסונים אם אין תיעוד של חסינות.
   • תבחין טוברקולין ליוצאים לארצות אנדמיות לשחפת לנוסעים רגילים היוצאים לשנה ומעלה ולנוסעים בסיכון מיוחד כמו עובדי בריאות שיעבדו במקצועם, מדוכאי חיסון, תינוקות, ילדים שהמטפל/ת שלהם יהיה תושב המדינה האנדמית.
5. הימנעות מעקיצות יתושים: שימוש באופן קבוע בחומר דוחה יתושים, המכיל DEET בריכוז של 25% או יותר. להקפיד על שינה בחדר עם רשתות או שימוש בכילה.
6. שתיית מים מינרליים או מים שעברו טיפול (ע"י יוד, כלור או הרתחה): לא להוסיף קרח לשתייה. לצחצוח שיניים להשתמש במים מינרליים.
7. טיפול מונע כנגד מלריה: חשוב לציין שמלריה היא מחלה קשה שעלולה לגרום למוות אפילו עם טיפול נכון. היות ואין עדיין חיסון, קיימת המלצה ברורה ליטול טיפול מונע לפי אזור וסוג הטיול. קיימות מספר תרופות המתאימות לשימוש כמו Chloroquine‏-Plaquenil, ‏Atovaquone-Proguanil,‏ Doxylin ‏,Primaquine,‏ Mefloquine. לכל תרופה תופעות לוואי והוריות נגד מסוימות, לכן ההמלצה חייבת להיעשות באופן פרטני. חשוב להדגיש שאת הטיפול מתחילים לקחת לפני הכניסה לאזור הנגוע, במשך כל הזמן ששוהים באזור נגוע ומספר ימים עד 4 שבועות לאחר היציאה מאזור נגוע.
8. מחלת גבהים: למטיילים המתכננים להגיע ל-2500 מטר או יותר.
   התסמינים דומים לבצקת ריאות ו/או בצקת מוחית. ניתן למנוע או להפחית את התסמונת ולטפל בה על ידי דיאמוקס (Acetazolamide - Diamox) במינון של 250-125 מ"ג (1-1/2 כדור) פעמיים ביום, יומיים לפני העלייה לגובה וביומיים הראשונים בהם נמצאים בגובה מעל 2500 מ'. תמיד מומלץ לעלות בהדרגה ולאפשר לגוף להתאקלם. ניתן גם להיעזר בחמצן וכן מומלץ לנוח בימים הראשונים, אם אין הטבה יש לרדת מיד לפחות 1000 מטר !
9. שלשול של המטייל (Traveller's diarrhea): ניתן לצייד את המטופל במספר כדורי Imodium ואנטיביוטיקה ממשפחת Quinolones לטיפול בעת הצורך. (לדוגמה: Ciproxin ‏500 מ"ג, 2 כדורים בבת אחת ליום במשך 1 עד 3 ימים) או - Azenil ‏(Azithromycin).

קיימות מרפאות מטיילים בכל הערים הגדולות בארץ, מופעלות על ידי קופות החולים, בתי חולים ומשרד הבריאות. חשוב להתייעץ לפחות חודש לפני הנסיעה.

ומה לעשות לאחר החזרה?

לפנות לרופא המטפל לבדיקה גופנית, ולבדיקות מעבדה לפי אזור הטיול וסיפור אישי של חשיפה או מחלה בעת הטיול.

חשוב לזכור שקיימות מחלות עם תקופת דגירה ארוכה, אשר עלולות לתת ביטוי שבועות ואף חודשים אחרי החזרה לארץ. החשובה ומסוכנת מהן היא מחלת המלריה ("קדחת") אשר מתבטאת בחום גבוה וצמרמורת. לכן, במידה וסובלים ממחלת חום חריפה ללא סיבה ברורה לאחר טיול במדינות העולם השלישי יש לשלול אבחנה של מלריה על ידי בדיקת דם (טיפה עבה). המחלה מסוכנה במיוחד אם לא מאובחנת ומטופלת במהירות.

מניעת תחלואה בטיסה

עולם הטיסה משתכלל, ומרכיבים טכנולוגיים רבים הינם זמינים ונוחים יותר מבעבר עבור הנוסעים. אך "אליה, וקוץ בה". אותם שכלולים גם מאפשרים טיסות מאד ארוכות ללא תדלוק/חניית ביניים. חלק מחברות התעופה מצמצמות את מרחב המחיה לכל נוסע כדי לחסוך בעלויות וכך מגבירות את העקות והקרבה בין הנוסעים. גם טסים ליעדים יותר אקזוטיים עם הסיכון לייבא משם מחלות שתופצנה בטיסה. לאור זאת, ועם עליית המודעות לתחלואה הייחודית המופיעה בסביבה זו, מצאנו לנכון להידרש לנושא בפרק זו.

אין עדיין המלצות בתחום זה מגופי מניעה בינ"ל בכירים כגון כוחות המשימה האמריקאיות לשירותי מניעה או מוסדות מחקר המתמחים בביצוע מטה-אנליזות כגון Cochrane collaboration. המידע בפרק זה לקוח מעבודות מדעיות עדכניות, תוך היעזרות בסקירות מערכתיות ומחקרים מבוקרים על פי זמינותם.

עקות (Stressors) בסביבת הטיסה

ניתן לחלק את העקות לשני סוגים:

• סביבתיות: יעפת (jet lag), שינויים ברומטריים, גורמים ארגונומיים, איכות ולחות האוויר לנשימה, מחוללי מחלות מדבקות, עקות נפשיות (כדוגמת הנוסע המפריע ופחד מטיסה).
• אנדוגניות: גיל, עייפות, שתיית אלכוהול, התייבשות, תזונה בלתי מספקת או לקויה, תחלואה חריפה, מחלות רקע מסוימות, טיפול תרופתי.

עקות סביבתיות

יעפת (jet lag)

ערך מורחב – יעפת

• המקצב היממי (Circadian rhythm)-מחזור הערנות והישנוניות (המקצב היממי) נקבע ע"י מנגנון גנטי וכן מושפע משלל גירויים סביבתיים שהחשוב בהם הנה החשיפה לאור השמש. גירויים חשובים אחרים כוללים, בין היתר, את השינה, פעילות גופנית נמרצת ומועדי הארוחות. לרובנו מקצב טבעי העולה במעט על 24 שעות (הממוצע הוא 24.2 ש'), אך לחלקנו הוא קצר מ-24 שעות. במלים אחרות, לחלקנו צורך לקצר מדי יום את המקצב הטבעי לכדי 24 שעות, בעוד שלאחרים יש צורך להאריך אותו.
• תופעת היעפת -מעבר מהיר דרך קווי אורך ליעד בו שעות האור והחושך שונים מהותית מאלו שבמקום המוצא עלול ליצור יעפת (Jet Lag). זו מוגדרת כאבדן הסנכרון הטבעי הקיים בין תפקוד מערכות הגוף השונות לבין הצרכים הגופניים והשכליים השונים הנדרשים לאורך היממה. התופעה בדרך כלל מתרחשת כשחוצים כשלשה ויותר אזורי זמן בטיסה. אך יש אנשים שגם שינוי של שעה בודדת עלול לגרום לתופעה, כפי שמתרחש במעברים שבין שעון קיץ וחורף.

טיפוסי בוקר (בעלי העדפה לקום וללכת לישון מוקדם -מהווים בין 10-15% מהאוכלוסיה) מושפעים יותר מיעפת לעומת טיפוסי לילה מובהקים. עם הגיל, כולנו נוטים יותר לסגל תכונות של טיפוסי בוקר ולכן עולה גם הנטייה לסבול מיעפת.

סנכרון הגוף מחדש וקיצור היממה לאחר טיסה מזרחה קשה יותר לרובנו מהארכת היממה עקב טיסה מערבה. לאחר טיסה מזרחה, קצב הסנכרון הטבעי של הגוף הוא כשעה ביום, בעוד שלאחר טיסה מערבה, הסנכרון מהיר יותר: כ-1.5 שעות ליממה.

עבור נוסעים הנוטלים תרופות בשעות קבועות מציגה היעפת בעיה נוספת. בעיה זו מחריפה בחולי הסוכרת עקב הצורך להתאים בין שעות הפעילות, הארוחות, והטיפול.

המלצות למניעה וטיפול

1. טיסות לתקופות של עד יומיים: במידה ומתכוננים לשהות ביעד עד יומיים, רצוי להשתדל להיצמד לשעון במקום המוצא/מקום המגורים הקבוע ולתכנן את הפעילות ביעד בהתאם. לדוגמא, אם מדובר בטיסה מישראל לארה"ב, רצוי לקום מוקדם וללכת לישון מוקדם ככל שניתן. נכון להתמודד עם הישנוניות וחוסר הסנכרון ע"י ביצוע תנומות (Naps) קצרות (הנמשכות עד 30 דקות) כשעייפים, לתכנן פגישות חשובות בזמני הערנות המרביים (בדרך כלל, בשעות הבוקר של ארץ המוצא), ולשתות משקאות המכילים קפאין לפי הצורך (אך לא בכמות מופרזת). בעת הטיסה חשוב למנוע צבירת עקות נוספות: יש לשמור על מיום (Hydration) נאות, לאכול בצורה נבונה, ולהתנועע מעת לעת.
2. טיסות האורכות 3 ימים ומעלה: רצוי לנסות להכין את הגוף לשעון ביעד מספר ימים מראש, עוד באתר המוצא. למשל, כשלשה ימים לפני טיסה מערבה רצוי לדחות את שעת השינה בשעה עד שעתיים מדי לילה (ולקום בהתאם). בעת הטיסה רצוי לאכול, להיות פעיל ולישון בהתאם לשעון המקומי ביעד. עם ההגעה ליעד, חשיפה לשמש בשעות מסוימות תסייע לסנכרון, בעוד שחשיפה בשעות אחרות תפריע לתהליך.

כדי להאיץ את הסנכרון, נכון להיחשף לשמש באופן הבא:

לטסים מערבה: חשיפה לאור חזק (רצוי מהשמש) בסוף הלילה "הביולוגי" באתר המוצא (רצוי בשעתיים לפני שעת השפל של טמפרטורת הגוף, כלומר בשעות לפני 4:00 לאדם הרגיל לקום ב-6:00) מעכבת את המקצב היממי. לדוגמה, לאחר נחיתה בחוף המזרחי של ארה"ב, רצוי להיחשף בשעות אחר הצהריים המאוחרות בימי החורף הקצרים ובשעות הערב בעונת הקיץ. ומאידך, יש למנוע חשיפה לאור חזק לאחר שעת השפל כדי למנוע פעולה הפוכה. אם מתעוררים מוקדם מהרצוי בבוקר יש הממליצים ליטול מינון נמוך (0.5 מ"ג) של מלטונין כדי לסייע להירדם מחדש עד שעות הקימה הרגילות או לחילופין 0.5 עד 1 כדור שינה בעל השפעה קצרה כגון Zolpidem (ראו פרטים בפסקה הבאה).

לטסים מזרחה: חשיפה לאור חזק בתחילת הבוקר "הביולוגי" באתר המוצא (כלומר אחרי 4:00 לאדם הרגיל לקום ב-6:00) כדי לקצר את המחזור היממתי. לדוגמה, לאחר שיבה ארצה מהחוף המזרחי של ארה"ב, יש להיחשף בין השעות 13:00-11:00 (6:00-4:00 לפי שעון בארה"ב) ומאידך, הימנעות מחשיפה לפני שעת השפל. חשוב לקחת בחשבון את ההסתנכרנות הטבעית ולהקדים בהתאם את החשיפה היומית לאחר הנחיתה. כטיפול משלים לחשיפה לאור בשעות הבוקר המוקדמות, אפשר ליטול מלטונין במינון של לפחות 0.5 מ"ג בשעות הערב המוקדמות (בין 19:00-18:00) כדי להתגבר על הערנות הטבעית הנותרת מהסנכרון לשעון המערבי במקום המוצא. שימוש במינונים גבוהים יותר (3 מ"ג) לא נמצא יעיל יותר למיגור היעפת, ולכן הועדף המינון הנמוך יותר שלא גורם להירדמות מוקדמת מדי. רצוי להמשיך את החשיפה המושכלת לאור וכן ליטול מלטונין עד שמושג סנכרון מלא. הטיפול במלטונין מוגבל למבוגרים ואינו מומלץ לנשים בהריון או מניקות.

כדי לסייע להירדמות בטיסה וכן כדי לעזור לאלו שעדיין זקוקים לסיוע בסנכרון למרות הטיפול המלטונין והחשיפה המושכלת לאור, יש הממליצים ליטול תרופות שינה בעלות מחצית חיים קצרה יחסית כגון 10-5 מ"ג Stilnox, Zodorm) Zolpidem). עם זאת, חשוב לשקול תועלת הנטילה לעומת הסיכון לפתח פקקת ורידים ברגליים על רקע חוסר הניידות הנובעת מנטילת תרופת השינה בעת טיסה.

שינויים ברומטריים

רום התא (שווה-ערך ללחץ האטמוספרי) בתא הנוסעים של רוב מטוסי הנוסעים האזרחיים עולה עם הטיפוס לגובה. בשיא הוא מגיע עד ללחץ הדומה לזה השורר בגובה של כ-2400 מטרים מעל פני הים (כ-8000 רגל או 564 מ"מ כספית, כשבגובה פני הים הלחץ הברומטרי הוא 760 מ"מ כספית). עקב מבנה האוזן התיכונה ומנח תעלת אוסטכיוס (Eustachian tube), המסייעת לאיזון הלחצים בין האוזן התיכונה לאוויר החיצוני, קל יותר לאוויר לצאת מהאוזן התיכונה מאשר להיכנס אליה. כתוצאה, כשנוסקים כלפי מעלה במטוס, אין, בדרך כלל, בעיה לאוויר באוזן, הנמצא בלחץ האטמוספרי של פני הקרקע, לצאת החוצה כדי לאזן את הלחצים. מאידך, כשמצוננים וקיימת בצקת במוצא התעלה, אנו מתקשים לאזן את הלחצים במיוחד בעת ההנמכה, בשעה שצריכים להכניס אוויר בחזרה בכדי להעלות שוב את הלחץ בתוך האוזן התיכונה. בעיה דומה, אך פחות שכיחה, עלולה לגרום לקושי לאזן לחצים בגתות האף (הסינוסים). תופעה מוכרת אחרת היא הגדלת נפח הגזים במעיים עד כדי 25% מעל נפחו על פני הקרקע. באותו הקשר, חשוב להזכיר שלאחר ניתוחים ואף פעולות כגון קולונוסקופיה ואף לפרוסקופיה נכלא אוויר בחללי הגוף ואורך זמן עד שהוא נספג כליל. אוויר כלוא בחללי הגוף מתפשט בעליה לגובה ועלול ליצור לחץ על אברי הגוף.

משמעות הלחץ האטמוספרי הנמוך יחסית בתא הנוסעים במטוס הוא שהלחץ החלקי של חמצן בדם העורקי עלול לרדת עד ל-62-67 מ"מ כספית (לעומת כ-100 בגובה פני הים) ברום תא מרבי. לחץ זה יוצר היפוקסיה קלה, אך מסתבר שברוב המקרים לא צפויה השפעה מזיקה על נוסעים, כולל אלו עם מחלות רקע בחומרה הבאה: בעלי איסכמיה לבבית שאינה מגבלתית בגובה פני הים, בעלי אי-ספיקת לב עד דרגה II לפי סיווג NYHA (בטיסות עד 7 שעות), ולרוב חולי COPD, המסתדרים בגובה פני הים. כמו כן, לא נמצאה נטיית-יתר לפתח הפרעות קצב. מסתבר שגוף האדם מסוגל להסתגל גם למצבים אלה (פרטים בהמשך בפרק על מחלות לב).

המלצות: לאיזון לחצים באוזניים בעת נחיתה יש לבצע פמפום להגברת הלחץ מדי 30 שניות בעת הנמכה, יחד עם פעולות בליעה (הנעזרת ע"י לעיסת מסטיק או מציצת סוכרייה בעת ההנמכה). הפעולה מתבצעת ע"י יצירת לחץ באף ע"י נשיפה תוך כדי סגירת הנחיריים (מעין פעולת קינוח האף -"פמפום"). אם יש כורח לטוס וחשים מעט מצוננים, רצוי לקחת טיפות אף כדי לסייע לצמק את ריריות הלוע ולהקל בכך את איזון הלחצים. חשוב לספק לתינוקות מוצץ/בקבוק כדי לאפשר להם לאזן לחצים בעת ההנמכה גם כן.

כדי להמעיט בלחץ/כאבים בבטן עקב גזים רצוי להימנע ממאכלים המייצרים גז, וכן לאכול בקצב איטי כדי להימנע מבליעת אוויר. רצוי להמתין לפחות יום לאחר קולנוסקופיה או לאחר ניתוח להסרת פוליפים מהמעי הגס. אורך כשבוע-שבועיים עד שנספג אוויר כלוא מניתוח בחלל בית החזה או בחלל הבטן. לכן מומלץ להימנע מטיסה במשך כ-10 ימים לאחר ניתוחים גדולים ובמיוחד לאחר חסימת מעיים או סעפת (Diverticulitis). במקרה של ספק, חשוב להתייעץ עם מומחים לרפואה תעופתית ו/או רופאי חברת התעופה לגבי חולים ספציפיים.

לפני הטיסה יש להמיר במים את האוויר בכל מכשיר (כגון צנתרים) המנופחים באוויר.

מומלץ שצוללנים ימתינו לפחות 12 שעות לאחר הצלילה לפני שטסים, אם בצעו צלילה בודדת שלא הצריכה דקומפרסיה. עליהם להמתין לפחות 24 שעות לאחר תום צלילתם האחרונה אם צללו מספר פעמים ביממה או אם בצעו צלילה המחייבת דקומפרסיה. במקרים קיצוניים של צלילות רוויה אף נדרשת המתנה של עד 72 שעות.

מחלת תנועה (Motion sickness)

התפתחות מחלת תנועה תלויה ברגישות האישית לעצם הגירוי של הטיסה וכן בקצב ההתרגלות אליו.

המלצה: נהוג לחשוב שמשב אוויר קריר על הפנים מסייע למנוע הקאה, יחד עם הפניית המבט החוצה דרך חלון כלי הטייס (אך אין לכך תימוכין מחקריים). מומלץ לספק לנוסעים "רגישים" טיפול תרופתי מונע כגון, 50-100 mg‏ Travamin‏ (Dimenhydrinate) או 25mg ‏Stunarone‏ {Cinnarizine} כחצי שעה לפני הטיסה ולפני ארוחות. במחקר מבוקר שבוצע בקרב חיילים שהוטסו במסוקים צבאיים, נמצא ששילוב Promethazine ‏25mg יחד עם טבלייה של 200 מ"ג קפאין היה יעיל יותר משילובי תרופות אחרות [מדבקת סקופולומין (1.5 מ"ג), טבליית 25 מ"ג Meclizine (נוגד-היסטמין) או רצועת יד המפעילה לחץ במקומות מוגדרים (Accupressure)] במניעת מחלת תנועה. יש להזהיר את המטופל מפני הישנוניות הכרוכה בשימוש בתכשירים אלה (ובמיוחד ב-Travamin). בכל מקרה, על הרופא המטפל להתאים את הטיפול כך שלא יחמיר מחלות רקע קיימות.

גורמים ארגונומיים

ישיבה ממושכת בכסא המטוס יוצר עומס על עמוד השדרה וכן מאט את הניקוז הוורידי מהגפיים התחתונות. הסיכון היחסי לתסחיף ורידי (VTE) לאחר טיסות שמשכן עולה על ארבע שעות הוא 3.45 והוא מתגבר ככל שהטיסה מתארכת או שנחשפים לטיסות מרובות. גורמי סיכון מוכרים כוללים השמנת יתר, קומה גבוהה (> 1.90 מ') או נמוכה (< 1.60 מ'), נטילת תכשירים המכילים אסטרוגן או הריון, תרומבופיליה, מוטציה בגורם קרישה 5 ליידן (המצויה בכ-5% מהאוכלוסיה היהודית), השמנת-יתר (30<BMI), רקע של פקקת ורידית עמוקה או תסחיפים ורידיים או ניתוח בהרדמה כללית שארך לפחות 30 דקות בחודשיים שקדמו לטיסה.

המלצה: רצוי לטוס בבגדים שאינם לוחצים על המותניים או על הגפיים התחתונות. יש להניע את כפות הרגליים לעיתים מזומנות ואף להתהלך בתא הנוסעים לפרקים (מדי 1.5-1 שעות), תוך הקפדה להישאר בכסא בעת טיסה בלתי-יציבה. אחסון חפצים בתאי המטען ולא מתחת לכסא מלפנים גם עשוי לעזור. רצוי לוודא ששותים באופן תדיר משקאות ללא אלכוהול או קפאין. חשוב לשתות לרוויה גם ערב הטיסה. רמת הסיכון עולה לדרגה בינונית אם קיימים גורמי סיכון הבאים: עבר של פקקת ורידית עמוקה או תסחיף ממקור ורידי, עבר ניתוח של יותר מ-30 דקות בטווח הזמן בין 4-8 שבועות שקדמו לטיסה, הריון, תרומבופיליה, או השמנת-יתר (30 < BMI). במקרים אלו, מומלץ לגרוב גרביים אלסטיות מודרגות. נוסעים בסיכון גבוה הם אלו שעברו ניתוח בהרדמה כללית שארך > 30 דקות בחודש האחרון או רקע של פקקת ורידים עמוקה עם גורמי סיכון נוספים כולל סרטן. באלו יש לנהוג כנ"ל וכן לשקול מתן זריקת הפארין בעל משקל מולקולארי נמוך -(40-20 מ"ג קלקסן (LMWH)). הדעות בספרות חלוקות לגבי הצורך, לגבי המינון וכן לגבי תדירות מתן קלקסן. בקרב המצדדים בטיפול מונע זה יש הממליצים לתת 40 מ"ג ולתתו בבוקר ולמחרת, ויש המציינים להזריק מנה אחת, מבלי להתעכב על המינון. אי לכך, העדפנו לנקוט גישה זהירה ולהמליץ על הזרקה חד-פעמית במינון המקובל של 40-20 מ"ג לחולים בסיכון גבוה.

יש להמשיך טיפול קיים בקומדין. רצוי לשקול החלפת גבס רגיל בגבס מחולק (Split cast) כדי למנוע לחץ על הגפה. בכל מקרה, יש להעריך את הסיכונים על בסיס אישי.

איכות האויר הננשם

האוויר במטוסי נוסעים מורכב בדרך כלל מ-50% אוויר חדש (מבחוץ) ו-50% אוויר ממוחזר לאחר סינון במסנני High Efficiency Particulate Air filter) HEPA). הוא מוחלף בממוצע כל 4-3 דקות-קצב גבוה מזה המתקיים בבנייני קומות עם חלונות סגורים (שם גם אין סינון עם מסנני HEPA). אוויר המטוס הוא יבש: הלחות היחסית של אוויר התא הוא בין 5-20%, בעוד האוויר בשפלה או במישור החוף, מכיל בין 40-70% לחות. יובש זה עלול להפריע למרכיבי עדשות מגע או לבעלי עור יבש. מעבר דרך ריכוזי אוזון גם כן עלול לגרום לגירויים בריריות העיניים ובדרכי הנשימה, אך לרוב המעבר דרך מדחסי המנועים ומסנני המטוסים אמור לסנן חומרים מגרים כאלו.

המלצות: שתייה מרובה של מים או משקאות לא מוגזים (וללא אלכוהול). למרכיבי עדשות מגע מומלץ להצטייד בדמעות מלאכותיות.

העברת מחלות מדבקות

ישנן שתי פנים למחלות מדבקות וטיסה. האחת היא החשש להדבקה הדדית של נוסעים. חשש זה קטן בשל תכיפות החלפת האוויר ואופן זרימת האוויר במטוסים החדשים. הפן השנייה היא העברה מהירה של מחלות מדבקות בין מדינות (כדוגמת התפרצות מגיפת SARS בשנים 2002-4 ושפעת H1N1 בשנת 2010-2009).

1. מניעה ראשונית (מניעת הפצת מחלות בטיסה): כעקרון, אסור לאדם עם מחלה מדבקת לטוס כל עוד הוא בשלב המדבק. הבעיה היא שהחולה לא תמיד יודע שהנו חולה (ומדבק אחרים) כאשר הוא נמצא בשלב הפרודרומה המדבקת (כגון באבעבועות), כמו כן, חולים עם מחלות מדבקות אינם תמיד מודעים לכך שהם מדבקים, מאחר והם מרגישים בריאים (כגון בשחפת).
2. מניעה שניונית זיהוי פוטנציאל הדבקת אחרים בעוד מועד: אם חולה מופיע בפני הרופא עם מחלה מדבקת זמן קצר לאחר שנחת מטיסה, טס בתקופת הדגירה של המחלה, ומדובר במחלה המחייבת דיווח למשרד הבריאות. יש לציין בדיווח שהחולה חזר מטיסה, אם נמסר לאדם ע"י חברת התעופה שקיים חשש שהוא נחשף למחלה מדבקת, יש לפעול על פי הנחיות הרשויות בהתאם למחלה.

המחלות הבאות דורשות תשומת לב מיוחדת

• שחפת: בשל ריבוי המקרים שבהם מופיעה שחפת עמידה לטיפול אנטיביוטי שיגרתי, בכל מקרה של חשש יש לפעול על פי הנחיות משרד הבריאות. אסור לחולה עם שחפת פעילה לעלות לטיסה מסחרית.
• דלקת קרום המוח חיידקית (N. meningitis): ישנם מספר דיווחים של חשד להדבקה בטיסה של עולי רגל למכה. בכל מקרה של חשד לחשיפה, יש לשקול טיפול מניעתי, ובמיוחד אם ישבו בקרבת החולה במשך יותר מ-8 שעות.

לסיכום: הסכנה להדבקה בטיסה קטנה מאוד. יחד עם זאת, אסור לחולה עם מחלה מדבקת לטוס בטיסה מסחרית. יש להתייחס בכובד ראש לכל אדם אשר נחשד כי נחשף למחלה מדבקת ואשר טס לאחרונה.

עקות נפשיות

רקע: טיסה נתפסת ע"י מרבית הנוסעים כחוויה חיובית הקשורה לנסיעות לחופשים, לבקר קרובים ולמטרות עסקיות. אך על חלק מהאוכלוסייה היא עלולה להעיק. אפשר לחלק את העקות הנפשיות לאלה הטיפוסיות לתקופה הטרום-טיסתית ולאלה המופיעות בטיסה עצמה. חלקן מוצגות להלן:

• טרום טיסה: איחור בהגעה לשדה התעופה, דחיית מועד הטיסה, עייפות/חום/קור/רעב/ רעש סביב ההמתנה לטיסה, תורים ארוכים ותסכולים (במיוחד הבידוק הביטחוני ושירותי הקרקע), בעיות התמצאות בשדה התעופה, וחוויות שליליות קודמות.
• בטיסה: למשל, עודף חום/קור, ריחות לא נעימים, יחס לוקה מהנוסעים במושבים הסמוכים, אי-נוחות/צפיפות המושב, בעת הטיסה עלולות לצוץ שתי קבוצות של בעיות המשפיעות על תחושות והתנהגות הנוסע והמשפיעות בחלק מהמקרים -זו על זו.

פחד מטיסה

בין 10-20% (ויש טוענים שעד 40%) מהנוסעים בחברות תעופה חשים פחד כלשהו מטיסה. יש הנמנעים מלטוס בכלל, אך, למעשה, מדובר בקשת רחבה של תגובות: מאי-נוחות ועד לבעת (phobia) ממש. היא עלולה להעיד על קיום בעיות נפשיות אחרות, כולל חרדה, דיכאון, יחסים בין-אנושיים מעורערים או בעיות התפתחותיות שונות. כמחצית, סובלים גם מבעתים אחרים כגון פחד ממקומות סגורים. בדרך כלל, הנוסע מודע לתגובתו המוגזמת וזו רק מגבירה את אי-הנוחות והבושה המלוות את התחושות. אבחונה נעשית ע"י תשאול ממוקד המתייחס להיבטים הבאים: משכה, תזמונה במהלך הטיסה, חומרתה, השפעתה על החיים בכלל, קיום מחלות נפש במטופל ובמשפחתו, וטיפולים שכבר נוסו, המוטיבציה להתגבר על הבעיה, והכורח לטוס.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) המשלב הגברת הידע והמודעות לגבי בטיחות הטיסה האזרחית, זיהוי תסמיני וסימני החרדה וכן קהוי הרגישות (Desensitization) בעזרת אימון/ חשיפה מדורגת במטוס או באמצעים המדמים חווית הטיסה (Virtual reality exposure) הוכח כיעיל.

עקות אנדוגניות

• כשירות רפואית לטיסה

מרחב המחיה המצומצם והקושי להגיש טיפול רפואי הולם בטיסה מחייבים לשקול כשירות מטופלים שמצבם בלתי-יציב ועלול להחמיר בטיסה. אי לכך, יש לשקול היטב את נחיצות הטיסה במטופלים הסובלים מכפיון (Epilepsy), מחלות נפש וסוכרת הנמצאים בשלב איזון מחלתם.

• מחלות לב

מהבעיות השכיחות ביותר והשאלות שעולות יותר מכל הן השאלות סביב הטסת חולי לב. מחלות אלה מחייבות התייחסות פרטנית. בשנים האחרונות התפרסמו מספר מאמרים המסכמים המלצות. מומלץ בכל מקרה להיוועץ בקרדיולוג (ואף קרדיולוג תעופתי) במקרים הבאים: א. תסמונת כלילית חריפה ב. אי ספיקת לב ג. תעוקת לב (גם יציבה) ד. לאחר צנתור ה. הפרעות קצב ו. לאחר ניתוחי לב למיניהם.

ישנם שיקולים רבים בעת קביעת הכשירות של אדם לטוס והשיקול צריך להיות פרטני. בניסיון לסכם את ההמלצות ולתת קוים מנחים אחידים, פרסמה ועדה משותפת של משרד התחבורה ומשרד הבריאות הנחיות להטסה של חולים במטוסי נוסעים "רגילים". לפרטים נוספים מומלץ לעיין במידע באתר משרד התחבורה בנדון: http://caa.gov.il

הערות: למרות שאין חובה, הרבה חברות תעופה מחזיקות דפיברילטור אוטומטי. רשימת הרופאים, הפרמדיקים והאחיות המורשים לבצע ליווי רפואה של חולים ופצועים בטיסה מופיעה בקישור הבא: Foundation for the Advancement of Airborne Medical Care

• עייפות

פרט ליעפת, עצם אבדן שעות שינה עקב המראה בשעה מאוחרת והשהות במושב במשך שעות הטיסה הממושכות עלולים לגרום לצבירת "חוב שינה". שתיית קפה ואלכוהול גם כן עלולות להפריע למהלך התקין של שינה במטוס.

המלצה : כדאי להגיע לטיסה רגועים וללא מחסור בשעות שינה. במטוס, רצוי להחליף לבגדים נוחים ולנעלי בית, וכן לוודא שקיימת תמיכה טובה לראש. לרגישים לתנאי הסביבה, רצוי להיעזר במסכה לעיניים ובאטמי אוזניים. יש להימנע מריבוי שתיית קפה.

• מעשנים

העישון אסור בכל טיסות חברות תעופה אזרחיות. טיסות ארוכות ללא עישון עשויות למרוט את עצביהם של נוסעים שהם מעשנים כבדים ואף לגרום להתנהגות תוקפנית מצד מיעוטם. הללו יכולים להשתמש בתכשיר המכיל ניקוטין (מסטיק או מדבקה) כדי לעבור את חוויית הטיסה באופן רגוע ואף לנצל זאת כהתחלת הגמילה מעישון

• תזונה

רצוי לאכול ארוחות קלות ולהרבות בשתייה לא מוגזת. זכרו ששתיית אלכוהול מגבירה את התיאבון. כדאי להביא נשנוש בריא מהבית (כגון פירות יבשים או חפיסת גרנולה) הן לקטעי ההמתנה לטיסה, והן לפרקי הזמן הארוכים בין הארוחות במטוס. בטיסות רבות (ובמיוחד בטיסות פנים -אף ארוכות) מחלקים שתייה בלבד, דבר המוסיף לתחושת הרעב

• שתיית משקאות אלכוהוליים

אלכוהול פוגע במבנה השינה, מייבש את הגוף עקב פעולתו כמשתן, וכן מסיר עכבות התנהגותיות. עקב כך, שתיית אלכוהול עלולה להחריף עייפות, התייבשות ואי נוחות, לעודד היווצרות פקקת ורידית וכפי שצוין בפרק על עקות נפשיות לעיל, לגרום להתפרצויות אלימות בטיסה. אי-לכך מומלץ להימנע משתיית אלכוהול במהלך טיסה, או לפחות להמעיט בה

סיכום

סביבת הטיסה מציבה אתגרים בריאותיים הנובעים מהסביבה הטרום-טיסתית, מסביבת המטוס, מאורח החיים תת-מיטבי בטיסה ולאחריה ומהנוסעים שמסביבנו. לשמחתנו, ניתן למנוע חלק ניכר מעקות אלה ע"י שימוש במידע הכלול בפרק זה ובמקורות מידע נוספים זמינים (ראו קישורים להלן) כדי לתכנן את מעופנו -לפני, תוך כדי ובימים שלאחר הטיסה. צאתכם ובואכם לשלום!

קישורים חיצוניים

1. http://www.icao.int/publications/Documents/8984_cons_en.pdf
2. http://www.caa.co.uk/docs/923/Fitness%20To%20Fly%20-%20May%202012.pdf
3. http://www.faa.gov/about/offlce_org/headquarters_offlces/avs/offlces/aam/cami/library/online_libraries/aerospace_medicine/aircrew/physiologyvideos/english/

ביבליוגרפיה

• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 303-311
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 630-637
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 849-863

ראו גם

• לנספח הקודם: קידום בריאות ורפואה מונעת - מניעת כאבים במערכת השרירים והשלד - Health promotion and preventive medicie - prevention of musculoskeletal pain
• לנספח הבא: מניעה של מחלות כבד - Prevention of liver diseases

• לתוכן העניינים של הספר