גרד - Pruritus

הדפס

גרד
Pruritus
ICD-10	Chapter L 29.
ICD-9	698
יוצר הערך

גרד יכול להיות מקומי או כללי, ולהופיע עם או בלי נגעים עוריים.

אטיולוגיה

• מקור התחושה בקצות עצבים חופשיים שנמצאים באזור התחתון של ה-Epidermis ובאזור הצומת של Epidermis‏ - Dermis
• מהלך - Dorsal horn => Contralateral Spinothalamic Tract => Cerebral cortex
• גירויים חיצוניים יכולים להוריד את סף הגירוי – דלקת, חום, יובש, Vasodilatiation
• ישנה השפעה פסיכולוגית (לדוגמה כאשר מתגרדים ליד חולה Scabias)

סיבות אפשריות

• דרמטולוגי (Dermatological) – בעיות עור
• נוירוגני (Neurogenic) – בעיה נוירופזיולוגית (Neurophysiological) – מחלות סיסטמיות (Systemic), תרופות
• נוירופתי (Neuropathic) – מחלות נוירולוגיות
• פסיכיאטרי (Psychiatric)‏ – "Delusions of parasitosis"

דרמטולוגיות

• עור יבש (Xerosis) – הסיבה הכי נפוצה במיוחד בזקנים עקב ירידה ביצור ליפידים (Lipids) של העור, התסמינים מחמירים בסביבה יבשה, בעת שימוש במזגנים. בהארה משיקה נראה סדקים בעור וקשקשים קטנים
• Urticaria – נפיחות ואודם סביב עם מרכז חיוור – מגרד מאוד אך נמשך לא יותר מ-24 שעות, לעומת וסקוליטיס אורטיקריאלית (Urticarial vasculitis) שתתואר כצורבת ותמשך מעבר ל-24 שעות, ותבוא עם תלונות של מערכת העיכול ושל מערכת השריר-שלד – בדרך כלל תהיה הסטוריה של Urticaria ו-Dermographism
• דרמטיטיס הרפטיפורמית (Dermatitis herpetiformis) – שלפוחיות מגרדות – לפעמים הגרד נפסק לאחר Unroofing של השלפוחית. הרגשת צריבה לעיתים מקדימה את הופעת הנגע
• Scabies - אנדמי (Endemic) בבתי אבות, מוסדות פסיכיאטרים, באנשים עם היגיינה טובה רק ב-10 אחוזים נראה את נתיב החפירה. לעיתים נראה רק פפולות (Papules) לא ספציפיות
• Atopic dermatitis – נפוצה יותר באנשים עם Allergic rhinitis או Asthma אצלם או במשפחה. מצב של דלקת כרונית (Chronic) עם גרד שגורם להרס העור ולעוד גרד. אין נגע ראשוני. נראה רבדים היפר או היפופיגמנטרים (Hyper/hypo-pigmentary) עם ליכניפיקציה (Lichenification)
• Prurigo – נודולים היפרקרטוטיים (Hyperkeratotic) מגרדים מאוד יכולים להיות בהיריון, אטופיה (Atopy), מחלות סיסטמיות. בדרך כלל בקצוות הגוף יכולים להיות קשורים בחרדה

נוירופיזיולוגיות

• מחלת כליות – במיוחד חולים בהמודיאליזה (Hemodialysis) בהם תרופות אנטיהיסטמיניות (Antihistamines) לא עוזרות. Hyperparathyroidism משנית עם Hyperphosphatemia יכול לתרום לתחושת הגרד
• מחלות אנדוקריניות (Endocrine) –
  • Graves - ב-11-4 אחוזים ישנו גרד כללי בדרך כלל במחלה ארוכה [אולי עקב פעילות Kinin, פרפוזיה (Perfusion) רבה לעור]
  • Hypothyroidism – יש גרד כללי כנראה עקב עור יבש
  • סוכרת – יכול להיות גרד כללי
• מחלות כבד – חסימה כולסטטית (Cholestatic) – אין קשר ישיר בין רמת מלחי המרה לרמת הגרד
  • Primary Biliary Cirrhosis) PBC) - גרד יכול להיות תסמין ראשון
  • היריון - בשליש השלישי יכול להיות Intrahepatic cholestasis‏ => Pruritus gravidarum ב-3-1 אחוזים בדרך כלל לא ילווה בצהבת
• מחלות המטולוגיות (Hematologic) -
  • Polycythemia Vera – ב-50-30 אחוזים יש גרד בדרך כלל בקצוות הגוף, מוגבר במקלחת/אמבטיה של מים חמים
  • Mycosis fungoides - לימפומה של תאי T בעור (Cutaneous T Cell Lymphoma) – גרד נפוץ ביותר
  • Hodgkin's lymphoma – יכול להיות גרד – כנראה ללא חשיבות פרוגנוסטית (Prognostic) רבה
  • אנמיה (Anemia) מחסר ברזל – יכול לגרום לגרד ללא קשר בין הגרד לחומרת האנמיה
  • בנוסף – Human Immunodeficiency Virus) HIV) , ‏Multiple Myeloma) MM)‏, Waldenstrom macroglobulinemia‏, Hypereosinophilic syndrome ו-Systemic mastocytosis

נוירופתיות

בדרך כלל יותר תחושות נימול/עקיצות מאשר גרד.

• Notalgia paresthetica – גרד כרוני בגב עליון כנראה מלחץ על עצב או טראומה (Trauma) לעצב
• Brachioradial – גרד כרוני באזור השריר הברכיורדיאלי – נורופתיה של החלק העורי של העצב הרדיאלי (Radial)

מחלות פסיכיאטריות

• בדרך כלל הגרד בלילה בקצוות הגוף – החולים מדווחים על גרוד גם כשלא מגרד
• בדרך כלל לחולים יהיו גם דיכאון או מצב רוח Dysphoria או מצב לחץ

אבחנה

אנמנזה

מיקום, תסמינים נוספים, גורמים שמגבירים את הגרד, מהלך, חומרה (השפעה על תפקוד, שינה).

• Asthma‏, Atopic dermatitis => אלרגיה
• אנשים נוספים שמתגרדים בסביבתם => Scabies
• החמרה בחורף => Xerosis
• גורמים סביבתיים – כווית מהשמש, חתולים, פיברגלס (Fiberglass)
• תרופות – Opiates‏, Amphetamines‏, Aspirin‏, Vitamin B‏, Quinidine‏, Nicotinamide
• בגרד כללי – מחלות המוזכרות קודם, הריון
• כשאין גורם אחר לחפש קשר בין הגרד לאירועים מסוימים בחיי המטופל הקשורים בגרד, ובירור לגבי דכאון

בדיקה פיזיקלית

האם יש פריחה, איפה, קילופי עור (Excoriations)‏, ליכניפיקציה, דלקת, עור יבש.

• קרקפת – Psoriasis‏, Seborrhea
• גוף – Urticaria‏, Contact dermatitis, Scabies
• מפשעה – פטרת, Pediculosis‏, Scabies
• ידיים – Contact dermatitis‏, Scabies בין האצבעות
• רגליים – Stasis dermatitis, Xerosis‏, Atopic dermatitis (מאחורי הברך), Lichen simplex‏ (Lateral malleolus)‏, Dermatitis herpetiformis ‏(ברך)
• בגרד כללי - צהבת, הגדלת בלוטות לימפה (Lymph nodes)‏, Goiter, גודל כבד וטחול

מעבדה

• קילוף העור – Scabies‏, דרמטופיטים (Dermatophytes)
• בחשד ל- Mycosis fungoides - ביופסיה (Biopsy)
• בחשד ל-Cholestasis‏ – Bilirubin, אנזימי כבד (Liver enzymes)‏, UltraSound) US)
• לימפומה (Lymphoma) - צילום חזה/Computer Tomography) CT)
• בדיקת HIV
• כשלא עזרו הבדיקות שלמעלה; בדיקות דם – ספירת דם, TSH ,Urea ,Calcium ,Albumin ,Globulin‏ (Thyroid-Stimulating Hormone)

טיפול

טיפול התנהגותי יכול לעזור בלי קשר לאטיולוגיה.

גזירת ציפורניים, ניקוי צפורניים, גרוד עם כרית כף היד וחבישת האזור.

המנעות מגורמים מחמירים – קפה, אלכוהול, אוכל חריף, בגדי צמר, מקלחות חמות ארוכות (מייבשות את העור). יצירת סביבה לחה, שימוש בסבונים מוצקים ללא בושם ולא בסבון נוזלי (מייבש).

מקומי

עדיף משחה על קרם, לשים מיד לאחר מקלחת כשהעור מעט לח עדיין, לשים לפני השינה.

• עור יבש - Aquaphor, Vaseline עדיפים (Aquosum ,Lubricans)
• Calamine - מוריד את תחושת הגרד אך מייבש את העור
• Eurax‏ (Crotamiton) - ב-Scabies
• להמנע מאנטיהיסטמינים (Doxepin‏, Diphenhydramine) מקומיים – יכולים להיות Potent contact sensitizers
• Lidocaine – המאלחש היחיד שאינו גורם ל-Contact dermatitis, שאר התכשירים יכולים לגרום לContact dermatitis
• Capsaicin (החומר הפעיל בצ'ילי) – יכול לעזור בגרד ניורופתי (Neuropathy) אך גורם תחילה לצריבה ולכן היענות נמוכה
• סטרואידים (Steroids) – עדיף עם עוצמה נמוכה, מלבד במחלות דלקתיות (Psoriasis ,Atopic dermatitis) בהן ניתן סטרואידים עם עוצמה גבוהה יותר – שימוש ארוך יכול לגרום לאטרופיה (Atrophy) עורית

סיסטמי

כשטיפול התנהגותי ומקומי לא עוזרים, בד"כ ינתנו אנטיהיסטמינים במיוחד באטופיק דרמטיטיס ואורטיקריה.

• אנטיהיסטמינים - במידה והגירוי לא קשור בהיסטמין, נרצה להשתמש דווקא באנטיהיסטמינים עם האפקט הסדטיבי הנוסף (דור I) שיפחית את הגירוי.
  • Hydroxyzine (otarex) – 25מ"ג*3 או 50 מ"ג לפני השינה, נמצא כהכי יעיל.
  • Cetirizine (zyllergy,histazine) - מטבוליט של hydroxyzine ללא אפקט סדטיבי – 5-10 מ"ג ליום. עם פעילות אנטיפרוריטית טובה.
  • Loratadine (lorastin, allergyx), fexofenadine(telfast) - טובים לאורטיקריה אך לא טובים כאנטיפרוריטיים באופן כללי.
  • Cimetidine – B2H , דווח כיעיל בגרד עקב הודגקינס לימפומה, PV,אורמיה, אורטיקריה.
• אנטיאינפלמטורי -
  • אספירין – יכול להקל על סימפטומים במייוחד כשהמנגנון קשור בקינין או PG.
  • סטרואידים – לא כטיפול רוטיני, רק באלרגיות חמורות שלא הגיבו לטיפול קודם בתרופות אחרות.
• חומרים סדטיביים -
  • בנזודיאזפינים – רק כשיש בנוסף חרדה ובעיות שינה - טיפול זמני.
  • SSRI – Paroxetine 5-10 מ"ג ליום גם בחולים ללא דכאון, עוזר תוך מספר ימים. טוב באורמיה.
  • Doxepine - TCA – 25-75 מ"ג לפני השינה מאוד עוזר , לשים לב לא לתת עם מעכבי 450P ( מקרולידים, אנטיפונגלים, cimetidine)
  • Pimozide (orap) - אנטיפסיכוטי - טוב לאשליות של פאראזיטוזיס
  • Naloxone,Naltrexone - נמצאו כעוזרים בגרד מכולסטזיס במחקרים מסוימים, במיוחד בגרד בלילה.
• Chelating agents -
  • Cholestyramine(qeustran), colestipol(colestid) – טובים בגרד כולסטטי, וגרד בהריון.
  • UVB,PUVA – טובים בגרד ממקור כלייתי, כולסטטי, בעיות דרמטולוגיות.

אינדיקציות להפנייה

גרד רפרקטורי או אידיופאתי – כדאי להפנות לרופא עור ולשקול ביופסיה. כשהגרד נובע מבעיה פסיכולוגית – כדאי להפנות לעזרה נפשית.

Systemic

• Hyperthyroidism/hypothyroidism
• Renal failure, chronic
• Drug reaction
• Hematologic disease
• Iron-deficiency anemia
• Mycosis fungoides
• Polycythemia vera
• Paraproteinemia
• Systemic mastocytosis

• Hepatobiliary problems
• Intrahepatic cholestasis
• Extrahepatic obstruction
• Third trimester of pregnancy

• Malignancy
• Malignant carcinoid
• Lymphoma, leukemia
• Multiple myeloma

• HIV infection
• Parasitosis
• Ascariasis
• Hookworm
• Onchocerciasis
• Trichinosis

CONDITIONS ASSOCIATED WITH PRURITUS

Dermatologic

• Arthropod/insect bites and stings
• Bullous pemphigoid
• Dermatitis
• Atopic dermatitis
• Contact dermatitis (allergic and irritant)
• Dermatitis herpetiformis

• Dermatophytosis
• Infestation
• Scabies
• Pediculosis

• Lichen planus
• Lichen simplex chronicus
• Pityriasis rosea
• Psoriasis
• Urticaria and dermatographism
• Varicella
• Xerosis

Psychological

• Neurotic excoriations
• Depression
• Delusions of parasitosis