גרד - Pruritus

הדפס

גרד
Pruritus
ICD-10	Chapter L 29.
ICD-9	698
יוצר הערך

גרד יכול להיות מקומי או כללי, ולהופיע עם או בלי נגעים עוריים.

אפידמיולוגיה

גרד הוא תסמין שכיח אשר כל אדם חווה בנקודת זמן כלשהי בחייו.

במחקר חתך גדול (שעקב אחר 11,730 אנשים), גרד גרוני (Chronic) (נמשך מעל 6 שבועות) דווח על ידי 16 אחוזים מעובדים גרמנים [1]. מחקר אחר שבדק 19,000 מבוגרים בנורווגיה מצא כי ההיארעות של גרד באוכלוסיה הכללית היתה כ-8 אחוזים [2].

אטיולוגיה

• מקור התחושה בקצות עצבים חופשיים שנמצאים באזור התחתון של ה-Epidermis ובאזור החיבור של Epidermis‏ - Dermis
• מהלך: Dorsal horn‏=>Contralateral Spinothalamic Tract‏=>Cerebral cortex
• גירויים חיצוניים יכולים להוריד את סף הגירוי: דלקת, חום, יובש, Vasodilatiation
• ישנה גם השפעה פסיכולוגית (לדוגמה כאשר מתגרדים ליד חולה Scabias)

טבלה 1: סיבות לגרד

Infectious	Hemato-oncological	Hepatic	Systemic
HIV infection	Malignancy	Hepatobiliary issues	Hyperthyroidism/hypothyroidism
Parasitosis	Malignant carcinoid	Intrahepatic cholestasis	Chronic renal failure
Ascariasis	Lymphoma, leukemia	Extrahepatic obstruction	Drug reaction
Hookworm	Multiple myeloma	Third trimester of pregnancy	Hematologic disease
Onchocerciasis			Iron-deficiency anemia
Trichinosis			Mycosis fungoides
			Polycythemia vera
			Paraproteinemia
			Systemic mastocytosis

טבלה 2: מצבים הקשורים לגרד

Psychological	Dermatologic
Neurotic excoriations	Arthropod/insect bites and stings
Depression	Bullous pemphigoid
Delusions of parasitosis	Dermatitis
	Atopic dermatitis
	Contact dermatitis (allergic and irritant)
	Dermatitis herpetiformis
	Dermatophytosis
	Infestation
	Scabies
	Pediculosis
	Lichen planus
	Lichen simplex chronicus
	Pityriasis rosea
	Psoriasis
	Urticaria and dermatographism
	Varicella
	Xerosis

קליניקה

הקליניקה מתחלקת לפי האטיולוגיות השונות:

• דרמטולוגיות (Dermatological): מחלות עור
• נוירוגניות (Neurogenic): בעיה נוירופזיולוגית (Neurophysiological), מחלות סיסטמיות (Systemic), תרופות
• נוירופתיות (Neuropathic): מחלות נוירולוגיות
• פסיכיאטריות (Psychiatric)‏: "Delusions of parasitosis"

דרמטולוגיות

• עור יבש (Xerosis) – הסיבה הכי נפוצה במיוחד בזקנים עקב ירידה ביצור ליפידים (Lipids) של העור, התסמינים מחמירים בסביבה יבשה, בעת שימוש במזגנים. בהארה משיקה נראה סדקים בעור וקשקשים קטנים
• Urticaria – נפיחות ואודם סביב מרכז חיוור – גרד משמעותי אשר נמשך עד 24 שעות. באבחנה מבדלת: וסקוליטיס אורטיקריאלית (Urticarial vasculitis); צורבת ונמשכת מעל ל-24 שעות, עם תלונות נוספות של מערכת העיכול ושל מערכת השריר-שלד ובדרך כלל תהיה הסטוריה של Urticaria ו-Dermographism
• דרמטיטיס הרפטיפורמית (Dermatitis herpetiformis) – שלפוחיות מגרדות – לפעמים הגרד נפסק לאחר Unroofing של השלפוחית. הרגשת צריבה לעיתים מקדימה את הופעת הנגע
• Scabies - אנדמי (Endemic) בבתי אבות, מוסדות פסיכיאטרים, כאשר ישנה היגיינה טובה, נראה את נתיב החפירה של הטפיל רק ב-10 אחוזים. לעיתים נראה רק פפולות (Papules) לא ספציפיות
• Atopic dermatitis – נפוצה יותר באנשים עם הסטוריה אישית או משפחתית של Allergic rhinitis או Asthma. מצב זה של דלקת כרונית (Chronic) עם גרד הגורם להרס העור ולהמשך הגרד. אין נגע ראשוני. נראה רבדים היפר או היפופיגמנטרים (Hyper/hypo-pigmentary) עם ליכניפיקציה (Lichenification)
• Prurigo – נודולים היפרקרטוטיים (Hyperkeratotic) מגרדים מאוד יכולים להופיע בהיריון, אטופיה (Atopy) או מחלות סיסטמיות. נגעים כאלו בקצוות הגוף יכולים להיות קשורים בחרדה

נוירופיזיולוגיות

מחלת כליות

במיוחד חולי המודיאליזה (Hemodialysis) כאשר מצב של Hyperparathyroidism משנית עם Hyperphosphatemia יכול לתרום לתחושת הגרד. במקרה כזה תרופות אנטיהיסטמיניות (Antihistamines) אינן מקלות

מחלות אנדוקריניות (Endocrine)

• מחלת Graves - ב-11-4 אחוזים ישנו גרד כללי בדרך כלל במחלה ממושכת [יתכן עקב פעילות Kinin ופרפוזיה (Perfusion) רבה לעור]

• Hypothyroidism – גרד כללי כנראה עקב עור יבש
• סוכרת – יתכן גרד כללי

מחלות כבד

• חסימה כולסטטית (Cholestatic) – אין קשר ישיר בין רמת מלחי המרה לרמת הגרד
• Primary Biliary Cirrhosis) PBC) - גרד יכול להיות תסמין ראשון
• היריון - בשליש השלישי יכול להיות Intrahepatic cholestasis‏ => Pruritus gravidarum. ב-3-1 אחוזים בדרך כלל לא ילווה בצהבת

מחלות המטולוגיות (Hematologic)

• Polycythemia Vera – ב-50-30 אחוזים יש גרד בדרך כלל בקצוות הגוף, המוגבר במקלחת/אמבטיה של מים חמים
• Mycosis fungoides - לימפומה עורית של תאי T ‏(Cutaneous T Cell Lymphoma) – גרד הוא נפוץ ביותר
• Hodgkin's lymphoma – יתכן גרד – ככל הנראה ללא חשיבות פרוגנוסטית (Prognostic) רבה
• אנמיה (Anemia) מחסר ברזל – יכולה לגרום לגרד ללא קשר בין הגרד לחומרת האנמיה

מחלות נוספות

• Human Immunodeficiency Virus) HIV)
• ‏Multiple Myeloma) MM)‏,
• Waldenstrom macroglobulinemia‏
• Hypereosinophilic syndrome
• Systemic mastocytosis

נוירופתיות

בדרך כלל יותר תחושות נימול/עקצוץ מאשר גרד.

• Notalgia paresthetica: גרד כרוני בגב עליון כנראה מלחץ על עצב או טראומה (Trauma) לעצב
• Brachioradial: גרד כרוני באזור השריר הברכיורדיאלי – נורופתיה של החלק העורי של העצב הרדיאלי (Radial)

מחלות פסיכיאטריות

• הגרד מופיע בקצוות הגוף בדרך כלל, ומלווה מצבים נפשיים שונים

אבחנה

אנמנזה

מיקום, תסמינים נוספים, גורמים שמגבירים את הגרד, מהלך, חומרה (השפעה על תפקוד, שינה).

• Asthma‏, Atopic dermatitis => אלרגיה
• אנשים נוספים שמתגרדים בסביבתם => Scabies
• החמרה בחורף => Xerosis
• גורמים סביבתיים – כווית מהשמש, חתולים, פיברגלס (Fiberglass)
• תרופות – Opiates‏, Amphetamines‏, Aspirin‏, Vitamin B‏, Quinidine‏, Nicotinamide
• בגרד כללי – מחלות המוזכרות קודם, הריון
• כשאין גורם אחר לחפש קשר בין הגרד לאירועים מסוימים בחיי המטופל הקשורים בגרד, ובירור לגבי דכאון

בדיקה פיזיקלית

האם יש פריחה, איפה, קילופי עור (Excoriations)‏, ליכניפיקציה, דלקת, עור יבש.

• קרקפת – Psoriasis‏, Seborrhea
• גוף – Urticaria‏, Contact dermatitis, Scabies
• מפשעה – פטרת, Pediculosis‏, Scabies
• ידיים – Contact dermatitis‏, Scabies בין האצבעות
• רגליים – Stasis dermatitis, Xerosis‏, Atopic dermatitis (מאחורי הברך), Lichen simplex‏ (Lateral malleolus)‏, Dermatitis herpetiformis ‏(ברך)
• בגרד כללי - צהבת, הגדלת בלוטות לימפה (Lymph nodes)‏, Goiter, גודל כבד וטחול

מעבדה

• קילוף העור – Scabies‏, דרמטופיטים (Dermatophytes)
• בחשד ל- Mycosis fungoides - ביופסיה (Biopsy)
• בחשד ל-Cholestasis‏ – Bilirubin, אנזימי כבד (Liver enzymes)‏, UltraSound) US)
• לימפומה (Lymphoma) - צילום חזה/Computer Tomography) CT)
• בדיקת HIV
• כשלא עזרו הבדיקות שלמעלה; בדיקות דם – ספירת דם, TSH ,Urea ,Calcium ,Albumin ,Globulin‏ (Thyroid-Stimulating Hormone)

טיפול

טיפול התנהגותי יכול לעזור ללא קשר לאטיולוגיה.

גזירת ציפורניים, ניקוי צפורניים, גרוד עם כרית כף היד וחבישת האזור.

המנעות מגורמים מחמירים – קפה, אלכוהול, אוכל חריף, בגדי צמר, מקלחות חמות ארוכות (מייבשות את העור). יצירת סביבה לחה, שימוש בסבונים מוצקים ללא בושם ולא בסבון נוזלי (מייבש).

מקומי

עדיף משחה על קרם, לשים מיד לאחר מקלחת כשהעור מעט לח עדיין, לשים לפני השינה.

• עור יבש - Aquaphor, Vaseline עדיפים (Aquosum ,Lubricans)
• Calamine - מוריד את תחושת הגרד אך מייבש את העור
• Eurax‏ (Crotamiton) - ב-Scabies
• להמנע מאנטיהיסטמינים (Doxepin‏, Diphenhydramine) מקומיים – יכולים להיות Potent contact sensitizers
• Lidocaine – המאלחש היחיד שאינו גורם ל-Contact dermatitis, שאר התכשירים יכולים לגרום לContact dermatitis
• Capsaicin (החומר הפעיל בצ'ילי) – יכול לעזור בגרד ניורופתי (Neuropathy) אך גורם תחילה לצריבה ולכן היענות נמוכה
• סטרואידים (Steroids) – בעלי עוצמה נמוכה. במחלות דלקתיות (Psoriasis ,Atopic dermatitis) ההתוויה תהיה לסטרואידים עם עוצמה גבוהה יותר – שימוש ממושך יכול לגרום לאטרופיה (Atrophy) עורית

סיסטמי

כשטיפול התנהגותי ומקומי לא עוזרים, ינתנו בדרך כלל אנטיהיסטמינים במיוחד ב-Atopic dermatitis ו-Urticaria.

• אנטיהיסטמינים - במידה והגירוי לא קשור בהיסטמין, נרצה להשתמש דווקא באנטיהיסטמינים עם השפעה סדטיבית (Sedative) נוספת (דור I) המפחית את הגירוי
  • Otarex (‏Hydroxyzine)‏‏ – 25 מיליגרם שלוש פעמים ביום או 50 מיליגרם לפני השינה, נמצא יעיל ביותר
  • Zyllergy,‏‏ Histazine (‏Cetirizine) - מטבוליט (Metabolite) של Hydroxyzine ללא השפעה סדטיבית – 10-5 מיליגרם ליום. עם פעילות נוגדת גרד טובה
  • Lorastine,‏ Allergyx‏ (Loratadine)‏, Telfast (‏Fexofenadine) - כטיפול ל-Urticaria, אך אינם יעילים כנוגדי גרד באופן כללי
  • Cimetidine‏ [H2 Blockers (נוגדי Histamine‏ 2)] - יעיל בגרד עקב Hodgkin's Lymphoma‏, Polycythemia Vera‏, Uremia‏, Urticaria
• נוגגדי דלקת -
  • Aspirin – יכול להקל על תסמינים במיוחד כשהמנגנון קשור ב-Kinin או Prostaglandin) PG)
  • סטרואידים – לא כטיפול שגרתי, רק באלרגיות חמורות שלא הגיבו לטיפול קודם בתרופות אחרות
• חומרים סדטיביים -
  • Benzodiazepines – טיפול זמני; במקרה של חרדה והפרעות שינה
  • Paroxetine‏ (SSRI‏, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) -‏ 10-5 מיליגרם ליום גם בחולים ללא דכאון, עוזר תוך מספר ימים. טיפול יעיל ב-Uremia
  • Doxepine‏ (Tricyclic antidepressants ,TCA)‏ – יעיל מאוד. 75-25 מיליגרם לפני השינה. יש להימנע מלתת יחד עם מעכבי Cytochrome P450 ‏(Macrolides‏, Antifungal‏, Cimetidine)
  • Orap‏ (Pimozide) - אנטיפסיכוטי (Antipsychotic) - טוב לטיפול בהזיות משניות ל-Parasitosis
  • Naloxone, ‏Naltrexone - נמצאו כעוזרים בגרד מ-Cholestasis במחקרים מסוימים, במיוחד בגרד לילי
• Chelating agents -
  • Cholestyramine‏, Colestid (‏Colestipol) – טובים בגרד כולסטטי (Colestatic), וגרד בהיריון
  • UVB‏ (UltraViolet B)‏, PUVA‏ (Psoralen plus UltraViolet A) – טובים בגרד ממקור כלייתי, כולסטטי, בעיות דרמטולוגיות

התוויות להפנייה למומחה

רופא עור - גרד עקשן או אידיופאתי (Idiopathic) – ייתכן צורך בביופסיה.
עזרה נפשית - כשהגרד נובע מבעיה פסיכולוגית.