עיבוד ראשוני של חולה סרטן מעי גס

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עיבוד ראשוני של חולה סרטן מעי גס
'
Location and appearance of two example colorectal tumors
ICD-10	Chapter C 18.-Chapter C 20./Chapter C 21.
ICD-9	153.0 -154.1
יוצר הערך	ד"ר נירית ירום

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן מעי גס וחלחולת

מבוא

אבחנה של סרטן המעי הגס טומנת בחובה טווח תחזיות (פרוגנוזות) הנקבע בעיקר לפי שלב המחלה ומאפיינים נוספים. ניתן לסווג את המאפיינים השונים לכאלו הקשורים במטופל וכאלו הקשורים בגידול עצמו. המאפיינים הקשורים במטופל הם: מין, גיל, סיפור משפחתי של ממאירויות ושל סרטן המעי הגס, מחלות רקע עם חשיבות למחלות מעי דלקתיות ומצב תפקודי (performance status). המאפיינים הקשורים בגידול הם שלב המחלה לפי TNM‏ (Tumor, Node, Metastases), אם הניתוח היה דחוף והייתה חסימה או פרפורציה, ומאפיינים ביולוגיים שונים שידונו בהמשך. שלב המחלה משפיע מאוד על התחזית גם במחלה נתיחה .

טבלה מס' 1 - שיעור ההישרדות לחמש שנים לפי שלב המחלה במטופלים שמחלתם נתיחה

שלב	שיעור המאובחנים	שיעור ההישרדות לחמש שנים
I	24%	90-80%
II	40%	75-55%
III	36%	55-35%

במקרים בהם מדובר במחלה מקומית, האבחון הראשוני נעשה על פי רוב בקולונוסקופיה, בה מזוהה ממצא חשוד ונלקחת ביופסיה. הערכת הפתולוג שמדובר בממצא ממאיר של רירית המעי קובעת את האבחנה של סרטן המעי הגס - אדנוקרצינומה (adenocarcinoma). מרגע זה נעשה מאמץ לקבוע את שלב המחלה על מנת להעריך את התחזית ולקבוע מהו הטיפול המיטבי. ראשית יש להעריך את המעי ולבדוק אם יש נגעים חשודים נוספים, כלומר יש לערוך קולונוסקופיה מלאה. במידה והגידול הינו חוסם ולא ניתן לעבור את הגוש עם האנדוסקופ, קיימות שתי אפשרויות: חוקן עם חומר ניגוד כגון גסטרוגרפין או טומוגרפיה ממוחשבת קולונוגרפיה (CT Colonography) המכונה גם קולונוסקופיה וירטואלית. היתרון בקולונוסקופיה וירטואלית שניתן לדמות את כל המעי בלי צורך בהחדרת מכשירים. עם זאת, ההכנה זהה להכנה בקולונוסקופיה [2]. במידה ולא ניתן לדמות את המעי הגס לפני ניתוח, יש לעשות זאת בתוך 6-3 חודשים. ניתוח מהווה מטרת הריפוי בשלבי המחלה הראשונים (I-III), והוא מהווה נדבך חשוב בהשגת מטרה זו. לכן, לפני ניתוח יש לוודא שמדובר בגידול נתיח. באנמנזה יש לקבוע את המצב התפקודי של המטופל, היות ומצב זה משפיע מאוד על הפרוגנוזה ועל התגובה לטיפול. כמו כן, יש להעריך אם יש מקום לייעוץ גנטי - כלומר אם קיים סיפור משפחתי של סרטן מעי גס, סרטן הרחם, סרטן קיבה ו/או סרטן שלפוחית השתן. לתסמונות גנטיות שונות יש השלכות שונות על הפרוגנוזה ועל הטיפול. יש להעריך אם קיימת מחלה ברקע שהעלתה את הסיכון לחלות, כגון מחלת מעי דלקתית - גם במקרה כזה יש השפעה על הטיפול המתוכנן [4,3]. בבדיקה גופנית עלולות להימצא עדויות למחלה גרורתית, למשל נוכחות מיימת,

מישוש קשרי לימפה מוגדלים וכבד או טחול מוגדלים. עם זאת, יש לבצע בדיקות הדמיה על מנת להוכיח או לשלול זאת. לפי הקווים המנחים של ארגון NCCN האמריקני (National Comprehensive Cancer Network), לאחר קולונוסקופיה חיובית, יש לערוך בדיקת דם לתפקודי כבד !-CEA^ .[5] CEA מהווה מדד פרוגנוסטי גם בשלבים מוקדמים. כלומר, שלב I+II עם CEA מוגבר - הפרוגנוזה גרועה יותר משלבים בהם ^CEA תקין. כמו כן, אם ^CEA אינו יורד לפי זמן מחצית חיים (7 ימים, כלומר חזרה לנורמה תוך 6-4 שבועות), גם במקרה זה הפרוגנוזה תהיה גרועה ושיעור הישנויות מוקדמות יהיה גבוה [6]. בדיקות הדמיה לקביעת שלב המחלה מבחינת הדמיה, הבדיקה המתאימה ביותר היא טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה והבטן עם חומר ניגוד תוך-ורידי. אם קיים חשש לרעילות של חומר הניגוד, ניתן לשקול CT חזה MRI-i בטן. הדיוק של ^CT בקביעה טרום-ניתוחית של שלב המחלה הינו 79%; קביעת שלב מתקדם יותר מהשלב ה"אמיתי" עמד על 9.9%; קביעת שלב מוקדם יותר מהשלב ה"אמיתי" עמד על 11% ]7]. במידה ויש התוויית נגד חד-משמעית לחומר ניגוד תוך-ורידי, עדיף לבצע PET-CT. יש לערוך PET-CT גם אם בתוצאות ^CT התגלו ממצאים שלא ברור אם הם צלקות או תהליך פעיל, שכן בדיקה זו תעזור בבירור. אלו הן הנחיות כלליות של מוסדות גדולים,

עם זאת, מבחינת המטופל, יש מקום לשקול PET-CT כמעט בכל שלב. בעבודה שחקרה החלטות שהשתנו בעקבות בדיקת ,PET-CT שיעור שינוי ההחלטה היה 6.5% בשלב III ו-12.7% בשלב IV. מעניין לציין שגם בשלב I היה שינוי באסטרטגיה הטיפולית בעקבות הבדיקה, בשיעור של 2.5% (בשלב II לא היו שינויים, כי היו רק מעט מטופלים בשלב זה) [8]. עיבוד של התכשיר הניתוחי במידה ומדובר בגידול ראשוני נתיח, יש לנתחו, ואז לבצע עיבוד של ממצאי התכשיר הניתוחי לקביעת המשך הטיפול. אם מדובר במחלה גרורתית, מתקיימת בדרך כלל ישיבה רב- תחומית ובה נקבע אם הגרורות הן נתיחות, ואם יש לנתח לפני טיפול סיסטמי או לאחריו. על מנת לקבוע זאת, יש לבצע PET-CT לשלילת נוכחות גרורות מחוץ לכבד או לריאות, !-MRI להערכת הקרבה לכלי דם גדולים. כאשר הגידול נתיח ואין גרורות, מתקיים לאחר הניתוח דיון להערכת הכדאיות של מתן טיפול משלים על סמך עיבוד הנתונים הקובעים את רמת הסיכון להישנות המחלה. הערכת רמת הסיכון נקבעת משילוב גורמים קליניים וגורמים הנלמדים מהערכת התכשיר הפתולוגי, הכוללים את עומק החדירה של הגידול בשכבות המעי הגס, מעורבות קשריות לימפה ומספרן במידה וישנה מעורבות קשריות בתכשיר הניתוחי. לפי ^NCCN, אם מדובר בשלב II יש לערוך בדיקת Microsatellite instability) MSI). לפי האיגוד האירופי לאונקולוגיה רפואית European Society for Medical Oncology) ESMO -) יש מקום לבדוק מוטציה ^BRAF ^-CDX2. נוכחות מוטציה ^MSI- CDX2 מורה על פרוגנוזה טובה יותר מגידולים הנעדרים מוטציה זו, ומטה את הכף לטובת מעקב בלבד ללא טיפול כימי משלים. לעומת זאת, מוטציה ^BRAF-V600E מחמירה את הפרוגנוזה יחסית לגידולים ללא מוטציה [8]. (בדיקות מולקולריות נוספות "דונו בהמשך, במאמר על ביומרקרים.)

סיכום העיבוד הראשוני לאחר שאדם אובחן עם סרטן המעי הגס כולל: 1. אנמנזה, בעיקר להערכת המצב התפקודי. 2. בדיקה גופנית להערכה כללית ואיתור חשד לגרורות מרוחקות. 3. קולונוסקופיה מלאה, ובמקרה של חסימה - קולונוסקופיה וירטואלית או חוקן בריום. 4. CT חזה, בטן ואגן, עם ובלי הזרקה ושתיית חומר ניגוד. אם הממצאים אינם חד-משמעיים או אם לא ניתן להזריק חומר ניגוד, כדאי לבצע PET-CT. 5. אם הגידול נתיח - המטופל ינותח, ועל פי התכשיר הניתוחי בפתולוגיה "קבע שלב המחלה לפי סיווג TNM. 6. במידה ולא נתיח - יש לשלוח לבדיקות מולקולריות.

כמו בכל הממאירויות, קיום דיונים רב-תחומיים מאפשר אבחון והערכה מקיפים ומדויקים יותר - ובעקבות כך תכנון מתאים יותר של האסטרטגיה הטיפולית לפי מאפייני המטופל ומחלתו.

רשימת ספרות

5. Benson AB 3rd, Venook AP, Cederquist L, et al. Colon Cancer, Version 1.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017 Mar;15(3):370-398. Available from:https://www.nccn.org/professionals/physician_ gls/pdf/colon.pdf 6. Lech G, Slotwinski R, Slodkowski M, et al. Colorectal cancer tumour markers and biomarkers: recent therapeutic advances. World J Gastroenterol. 2016 Feb 7;22(5):1745-55. 7. Huh JW, Jeong YY, Kim HR, Kim YJ. Prognostic value of preoperative radiological staging assessed by computed tomography in patients with nonmetastatic colon cancer. Ann Oncol. 2012 May;23(5):1 198-206. Epub 2011 Sep 23.

8. Lee JH, Lee MR. Positron emission tomography/ computed tomography in the staging of colon cancer. Ann Coloproctol. 2014 Feb;30(1):23-7. Epub 2014 Feb 28. 9. Dalerba P, Sahoo D, Paik S, et al. CDX2 as a prognostic biomarker in stage II and stage III colon cancer. N Engl J Med. 2016 Jan 21;374(3):211-22. 10. Samowitz WS, Sweeney C, Herrick J, et al. Poor survival associated with the BRAF V600E mutation in microsatellite-stable colon cancers. Cancer Res. 2005 Jul 15;65(14):6063-9.

קישורים חיצוניים

• במה עמ' 65

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נירית ירום - המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי יצחק שמיר (אסף הרופא), באר יעקב; ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן