טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
מאת יששכר עשת

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #9: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
MeSH	D015928
יוצר הערך	יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים

מאמר זה הוא המשך המאמר טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה, זהו מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת , ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. את חלקם ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר אלון מרגלית, תחת הכותרת רפואה שלמה.

התערבויות במשפחה יכולות להתבצע בפגישה חד פעמית, או בסדרת פגישות, ללא נוכחות המשפחה, או באמצעות הזמנת לפחות חלק מחברי המשפחה, או את כל המשפחה לחדר הטיפול.

בחלק הראשון של המאמר יובא מודל מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים.

בחלק השני של המאמר יובא מודל התערבות במשפחה באמצעות מפגש עם חלק מחברי המשפחה ביחד עם המטופל.

בחלק השלישי של המאמר יובא ומרכיבי המפגש הקצר ה-BPS עם משפחה. זהו מודל "שפת עם" שהובא במאמר השביעי בסדרה זו והותאם למפגשים עם משפחה.

בחלק רביעי של המאמר נכיר ספרים בסיסים בתחום ובהמשך התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות:

• רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה.
• נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
• טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
• מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
• התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
• התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

בחלק החמישי של המאמר יובאו עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים.

מודל מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים

• במהלך הטיפול במטופל על פי מודל MAGIC DATE מרגלית ועשת , יזהה הרופא אפשרות לערב חברי משפחה נוספים בטיפול. זיהוי זה נעשה:

*כאשר המטופל מזכיר חברי משפחה כעוזרים או מפריעים למהלך הריפוי

• כאשר הרופא שואל על תגובות עוזרות או מפריעות של חברי משפחה לקשיי המטופל
• כאשר המטופל מציין השפעות שליליות או חיוביות מצד המשפחה למהלך המחלה
• כאשר הרופא מטפל באחר הנושאים המופיעים בחלק השני במאמר זה

• בכל שלב במפגש הקצר יכול לצוץ מידע פסיכוסוציאלי. הרופא אמור להיות קשוב למידע זה, לעצור, וכחלק מן ההתאמות במהלך המפגש, לברר ולשקול התערבות ברמה המשפחתית. למשל במהלך בדיקת לחץ דם, מציין המטופל שסבו ואביו סובלים מיתר לחץ דם.
• שאלות שהרופא יוכל לשאול יהיו:

מה אומרים לך חברי משפחה על קשייך?

איך הם מתנהגים בהקשר לקשייך?

איך הקשיים שלך משפיעים על האווירה... התיפקוד... הקשרים במשפחה?

• בהתאם למידע שהתקבל, הרופא מוסר המלצות בעל-פה באמצעות המטופל ורצוי בכתב, עבור חברי משפחה. המסר של ההמלצות הוא לא של האשמת המשפחה, אלא של האפשרות ליעל את מה שהם עושים לטובת החולה. "שלום לכם... שמעתי ש... יש לי כמה הצעות שיכולות להקל עליכם בהתמודדות הלא פשוטה שלכם בקשר למחשבות, להרגשות ולפעילות שלכם... ההמלצות הן... כמו אתם מוזמנים לבקר במרפאה לשאול שאלות ולהציע הצעות..."
• מסרים מעודדי עזרה הדדית לחברי משפחה:

• ערבות הדדית היא ערך חשוב במשפחה
• יש אפשרות לפעולות שיתרמו ללכד את המשפחה ותקנה לכם יותר ביטחון ואמון זה בזה
• גם אם אתם משקיעים עכשיו פחות בעצמכם, בסופו של דבר זה יהיה לטובתכם
• עודדו עוד חברי משפחה לקחת על עצמם משימות, אל תעשו הכל לבד
• אל תשכחו גם לנוח לאסוף כוחות. לא קל לעשות את מה שאתם עושים. צריך לשמור על הכוחות
• אל תאבדו תקווה, נוכל תמיד לחשוב ביחד מה לעשות אם יתעוררו קיים בלתי צפויים

• תחזית שלילית לגבי מצב המטופל נמסרת ללא הפחדה. תחזית זו יכולה לבא גם כאשר המטופל מסרב לקבל את הטיפול המומלץ. תחזית זו נמסרת בשיחה מתוכננות על פי שלבי "מתן בשורות קשות" עליה ניתן ללמוד למשל אצל עשת

דוגמא: "שוחחנו כבר מספר פעמים על המצב הסוכרת שלך. אתה סומך על הכדורים אבל זה לא מפסיק. אתה רואה שנאלצנו להוסיף עוד מינון ותרופות... אני מאמין שאשתך והילדים רוצים אותך בריא. שוחחנו על עלול לקרות לגוף שלך אם תמשיך ככה? ועל מי זה ייפול? על המשפחה כמובן" אט אט מטפטף את התחזית השלילית שעלולה להתרחש.

• מסרים לחברי משפחה שאינם עוזרים:

• איומים והפחדות
• הטפות מוסר
• הצבת תנאים אם לא תעשו כך וכך... עלול להיות...

• המטופל מעביר את המסרים למשפחה ובפגישות המשך משתף את הרופא בתגובות חברי המשפחה. המטופל יוכל להעלות קשיים של חברי משפחה והרופא יוכל להוסיף המלצות לסייע בקשים הללו. לפי הצורך מוסיף הרופא הבהרות להמלצות והמלצות נוספות
• לפי הצורך ישקול הרופא עם המטופל להזמין חברי משפחה נוספים

מודל התערבות במשפחה באמצעות מפגש עם חלק מחברי המשפחה ביחד עם המטופל

כיצד להזמין חברי משפחה נוספים

• אחרי שהרופא העביר למשפחה מסרים והמלצות לתיפקוד יעיל, לא אחת מתעורר צורך להזמין חברי משפחה נוספים לחדר הרופא. צורך זה מתעורר כאשר הרופא מתרשם:

המטופל אינו מקבל את הסעד המתאים.

המשפחה מתקשה לתפקד ונפגעת. לפעמים יבקשו זאת חברי המשפחה, אחרי שהרופא יעביר את המסר שאפשרות זו קיימת.

על מנת ליעל את הטיפול במצבים עליהם למדנו בחלק השני של מאמר זה.

• הרופא יציע הסבר פסיכו-חינוכי למטופל ואת המסר אותו יעביר המטופל לחברי המשפחה שהוחלט להזמינם. רופא חדש במרפאה יוכל ליצור שיגרה של הזמנת חברי משפחה נוספים. וזה יהיה אך טבעי כשהרופא ירצה לאחות מי מחברי המשפחה.
• הסברים פסיכו-חינוכי להזמנת חברי משפחה ימתנו חששות מהמפגש עם הרופא.

• מפגש להגברת יעילות הסיוע והתמיכה בחולה, למשל: "כדאי שאשתך והבת הבכורה יבואו כדי לשמוע ממני מה כדאי לעשות ומה מיותר לעשות. כך העומס שמוטל עליהם יפחת."
• מפגש לתמיכה בקשיי חברי המשפחה כתוצאה מטיפול בחולה, למשל: "אני מבין שקשה לכולם במצב הזה. אם יבואו אוכל לסייע לכם בהתארגנות וכך יהיה לכולם פחות קשה."
• מפגש להבהרת מצב החולה כדי למתן פחדים וחששות לא מציאותיים, למשל: "כדאי שהורייך ישמעו ממני על מצבך, הם כבר לא צעירים וחבל שידאגו שלא לצורך רק בגלל שאינם יודעים מה המצב."
• מפגש לסיוע בקבלת החלטות לגבי פעולות רפואיות, למשל: "כדאי שתבוא עם אשתך בפעם הבאה כדי שאוכל לעזור לכם בהחלטה שתצטרכו לקבל לגבי ניתוח הפרוסטטה."

• הרופא יוכל "לתרגל" עם המטופל באמצעות משחק תפקידים, את הדרך בה הוא יודיע לחברי המשפחה על המפגש המוצע. הרופא יוכל לשחק את אחד מחברי המשפחה או להיפך גם מכתב הזמנה שבו מסביר הרופא את מטרת המפגש עשוי לסייע.

מרכיבי המפגש הקצר הרפואי המשפחתי ה-BPS

מרכיבי המפגש הקצר המשפחתי דומים במהותם למפגש הקצר האישי אותו למדנו במאמר השביעי בסדרה זו.

ניהול מפגש MAGIC DATE עם חברי משפחה נוספים

מסגרת המפגש: המפגש אמור להימשך 20-30 דקות. לא אחת יציע הרופא בשלב הראשון סידרה בת 3-4 מפגשים, אחת לשבועיים שלושה ובהמשך אחת למספר שבועות לפי הצורך. למפגש יש מרכיבים שונים אותם נכיר מיד, והרופא יבחר את אותם המרכיבים שקשורים למטרת המפגש.

תפקידי הרופא בניהול המפגש:

• הנחיית המפגש, חלוקת רשות דיבור. שמירה על תרבות דיבור
• התייחסויות לטובת הריפוי, תוך הבעת הזדהות, חמלה, תקווה והמלצות מעשיות
• עידוד חברי המשפחה להקשבה, ביטוי עצמי, וביטויי תמיכה זה לזה
• עידוד לעבודת צוות, ערבות הדדית, עזרה הדדית
• הקשבה והתייחסות לקשיים של חברי המשפחה בנוסף לחולה והצעות עזרה לעוזרים
• התייחסות לא רק לקשיים, אלא ציון דרכי התמודדות ומשאבים שהוא מזהה במשפחה.

קשיים בניהול המפגש: קשיים בניהול תהליך המפגש מתעוררים כאשר אחד או יותר מהמשתתפים:

• מנסה להנחות את המפגש
• מנסה להכתיב את סדר היום במפגש
• מתקשה לקבל את ההמלצות המעשיות
• מתקשה להקשיב או מזלזל בדברי אחרים
• מפריע בצורות שונות לתהליך המפגש
• מתקשה להביע דברים ורגשות
• נמצא בסערה רגשית גדולה

עקרון כללי בניהול קשיים במפגש: ראיית כל התנהגות במהלך המפגש כמבטאת קושי במשפחה או קושי אישי ולא בעיה משמעתית. לכן הרופא יוכל לציין: "אני רואה שקשה לך, שתף אותנו בקושי שלך?" בדרך כלל יחשוף חבר המשפחה "המפריע" את הקושי האישי או המשפחתי. המידע יקדם את המפגש בפרט ואת הטיפול בכלל. במקרים מורכבים יותר הרופא יאלץ לעצור את המפגש: "אני רואה שקשה לכם, בואו נעצור כאן ונמשיך במפגש הבא." את ברור הקושי יעשה הרופא עם המטופל או עם חבר המשפחה שקשה לו. לפעמים הבירור יעלה קשיים שיש לטפל בהם בנוסף לטיפול בחולה. לפעמים יציע הרופא לחבר זה או אחר לא להשתתף במפגש.

התייחסות מזדהה, חומלת ונותנת תקווה: התייחסות כזו נעשית על ידי:

• תיאור מזדהה של המצב הרפואי ה-BPS בשפת המטופל
• במיוחד מדגיש הרופא קשיים רגשיים ותפקודיים מתוך דברי המטופל והמשפחה
• הערכת הרופא את הקשיים, תוך כדי תיקון מחשבות שאינן מבוססות על מידע מדויק
• הבעת חמלה שיש מה לעשות
• הבעת תקווה שדברים יסתדרו כך או אחרת והמשפחה תוכל לצמוח מהמצב. אימרה חשובה בהקשר זה היא: "חכמת הרחוב שאומרת מה שלא הורג אותך מחשל אותך, התבררה באמצעות מחקרים כנכונה. גם אנחנו נוכל להיות מהמתחשלים."

מרכיב המפגש MAGIC DATE

Milieu: הרופא, ממפגשיו עם המטופל כבר מכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

Adjustment: הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגישו חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו, את יכולותיו ואת הגמישות שלו לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

Gaining Rapport: בתחילת המפגש עם חברי משפחה נוספים, הרופא פונה לכל אחד מהמשתתפים בפניה אישית כאדם לאדם. ניתן לשאול על עיסוק, מקצוע, תחביבים, ואיך הוא מסתדר במצב הקיים. זוהי דרך ידידותית להתחבר לכל אחד מחברי המשפחה בנפרד, גם באופן אישי וגם בהקשר למצב הקיים. למשל: "הצלחתם למצוא חניה?"

• חלק מהקשר המשמעותי נעשה על ידי חיזוק המשפחה: הרופא מציין את יכולת העמידה שלהם שהיא כלל אינה מובנת מאליה. למשל: "הבנתי שהבת שלכם מצאה לעצמה פתרון טוב כשאתם עסוקים עם הבן. היא העמיקה את הקשרים שלה עם חברות ומבלה איתם יותר... רק חשוב שתדברו איתה בסלולרי פעם אחת כשהיא אצל החברה שלא תרגיש שהזנחתם אותה."
• הבהרת מטרת הפגישה: הבהרת מטרת המפגש נעשית מיד אחרי יצירת הקשר הראשוני. להבהרות אלו יש מספר מטרות"

• להבהיר את המצב הרפואי במטרה למנוע דאגות מיותרות
• להדגיש שמטרת הפגישה היא ליעל את העזרה לחולה ולא לבזבז כוחות מיותרים
• לגלות קשיים שלהם, ולקבל המלצות איך להקל על עצמם

Inquiring bio psych social issues: סביב המידע לגבי המצב הביו-רפואי, הרופא מברר מחשבות, רגשות, קשיי תיפקוד, קשיים משפחתיים, יחס לחולה, יחס החולה למשפחה, כוחות, משאבים ודרכי התמודדות עם המצב העומדים לרשות המשפחה. ממידע זה יתקן הרופא את האבחנה ה-BPS אותה גיבש הרופא במפגשים הפרטניים עם המטופל. כיצד מתגבשת אבחנה BPS למדנו במאמר החמישי בסדרה זו, שם גם למדנו כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.

• הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS: אם חברי המשפחה אינם מבינים את הקשר בין המצב הגופני לבין ההשלכות הפסיכוסוציאליות של המצב הגופני, הרופא יסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התיפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"
• הנרטיב, הסיפור של חברי המשפחה בהקשר למחלה: הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה הם מאמינים על חולי, בריאות ואיך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלהם ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. "איך אתם מבינים מה קרה לאבא שלכם?" "מה אתם רגילים לעשות במצבים הללו? איך את מטפלים בקשיים כאלו?" זוהי "השפה הרפואית" של המשפחה.

• ההקשבה לסיפור חברי המשפחה יגלה אם יש פער בין המידע שקיבל הרופא מהמטופל, לבין המידע של חברי המשפחה. ככך ניתן יהיה לבנות סיפור מותאם יותר למציאות המשפחתית
• הרופא יבקש לדעת את השפעת המצב רפואי של המטופל על המשפחה והשפעת המשפחה על מצב המטופל.
• תוך כדי הקשבה לסיפור הרופא אמור להביע הזדהות, לתת תקווה ולחזק דרכי התמודדות. כדי שהמפגש לא ישא אופי של חקירה. "לא פשוט המצב", "נראה אתם מתמודדים יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד
• כמו שלמדנו במאמר השביעי בסדרה זו, הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה, באמצעות ציון האפשרות שמדובר בחיזוק הלכידות המשפחתית, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי אכפתיות ונדיבות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד. דוגמא: "זו הזדמנות שלך ללמוד להתגבר על הפחדים שלך," הציע הרופא לאימא של בן הסובל מפחדים. "את התרגילים והאימונים שהוא יקבל תעשי גם את... בסוף עוד תגידי תודה לפחדים של הבן."

Contact: במפגש המשפחתי אין מבצעים ברוב המקרים בדיקה גופנית, אבל הרופא יציין בנוסף לממצאים גם את התרשמותו מהבדיקות הגופנית שביצע במהלך המפגשים.

Diagnisis: אחרי שקיבל מהמשפחה מידע נוסף, הרופא ממשיג לעצמו מחדש אבחנה BPS אותה יציע למשפחה באמצעות ההסבר פסיכו-חינוכי. ההסבר כולל ההערכה ה-BPS של המצב, ואת השלכות המצב על התיפקוד, הרגשות והמשפחה. ההסבר גם כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. על בסיס זה הוא יציע בנוסף לתוכנית הטיפולית גם המלצות לשינוי התיפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ועליהם. הרופא גם מציע ערוץ תקשורת עם המשפחה וחוזר על מסרים של שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף ריפוי. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה. דוגמא: "אחרי ששמעתי את הדברים החשובים שלכם נראה לי שניתן לתאר את המצב היום של יוסי הקטן באופן הבא. זה נכון שהוא קרוב לוודאי סובל מאסטמה. את הטיפול המונע הסברתי לכם וגם מה לעשות אם מתחיל התקף. חוץ מזה הבנתי שאתם מאד חוששים, כי בכיתה שלו יש ילד עם אסטמה שכמעט ואינו מגיע לבית הספר. אני לא מכיר את המקרה הזה, אבל אתם מאורגנים באופן מאד יעיל, מכירים את הסימנים המוקדמים ושמים לב לילד שלכם. גם השחייה שאבא עושה עם הבן עוזרת לחזק את הריאות שלו."

Agreement: החוזה הטיפולי החדש שיכלול עכשיו גם את המשפחה, הוא ההסכמה של חברי המשפחה לאבחנה והמוכנות שלהם להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על פי עקרונות הטיפול שהותוו.

• בניית מוטיבציה: על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט במאמר השישי בסדרה זו. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:

• בחיזוק כוח הרצון והנחישות
• בעידוד המשפחה לשותפות בטיפול ובהתארגנות מחודשת
• בעידוד תהליכי "צמיחה ממשבר" עליהם למדנו במפורט במאמר השני בסדרה זו. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים ומשפחות להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. Asen, Tomson et al ‏ מציעים לרופא להיעזר במידע שקיבל מהמשפחה ולהגדיר מחדש את המצב כשהוא מוסיף גם היבטים חיוביים של המצב. דוגמא: "מה דעתכם על ניתוח קיצור קיבה... אתם יודעים שהניתוח עצמו הוא רק חלק קטן בירידה במשקל. הניתוח הוא רק הזדמנות לעזור לכולכם לפתח הרגלי חיים בריאים. זה לא פתרון קסם... חשוב להיות מלווה על ידי תזונאית, אבל גם אני אוכל ללוות אתכם... שאלו עצמכם האם יש לכם את הכוח הנפשי לשנות את הרגלי האכילה של והרגלי החיים שלכם...? כדי לגלות את זה, כדאי כבר עכשיו להתחיל בתוכנית שינוי הרגלי תזונה והרגלי חיים ואז להתקדם גם לניתוח. את תוכלי ללוות את בעלך ולתמוך בו... שינוי הרגלי התזונה יהיה טוב לכולכם..." והרופא מוסיף בקריצה "כמו כל הילדים... אני מניח שהתזונה שלהם לא משהו."

Therapy: הטיפול הוא בדרך כלל ההמלצות הטיפוליות שכוללות תרופות ופעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו סוציאליים שונים. בנוסף יכלול הטיפול גם תפקידים לחברי המשפחה.

• סידרת מפגשים: לפעמים הרופא יבנה עם המשפחה סידרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול למשל תרגול הרפיה, קביעת שעות מסודרות לארוחות, הפחתת כמות הסוכר והמלח במזון, תוספת ירקות
• התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל: על דאגות קיומיות אלו למדנו במאמר השני בסדרה זו: רופא נפגש עם אדם ומשפחה. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם בכלל וחולים בפרט הם: א. החשש ממוות ונכות. ב. חששות ממגבלות שיביאו לריחוק מחברים. ג. אובדן חופש פעולה שמאפשר מימוש רצונות. ד. מגבלות שעלולות למנוע מהחולה לעסוק בעיסוקים הנותנים משמעות לחייו. דוגמא: נשא HIV מתחיל לקבל את הטיפול המונע ומודע לכך שתוחלת חייו רק מעט נמוכה מכלל האוכלוסייה. בשיחה עם הרופא הוא מתאר בדידות וניכור מצד המשפחה. הרופא מתרשם שמתחיל תהליך דיכאוני שמביא את המטופל לוותר על מימוש תכניות להתפתחות אישית שכללו רכישת מקצוע אותו אהב, מכונאות רכב. "אני מאד מבין אותך, כי לא מעט נשאים חווים בתחילת הדרך חוויות דומות. אבל זה לא חייב להיות כך. אני אוכל ללוות אותך ולהדריך אותך, או שאוכל להפנות אותך לוועד למלחמה באיידס, כדי שתמצא מטפל המתמחה בתחום זה שילווה אותך. רוב הנשאים ממשיכים בחייהם, כולל אפשרות להקים משפחה ולהביא ילדים. יש לרפואה פתרונות שונים לקשיים הקיימים. אבל החשוב מכל הוא לקחת את הטיפול המונע."

Evaluation: לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל והמשפחה את דעתם לגבי התהליך, על האפשרות לעסוק בשינוי הרגלי חיים כטיפול מונע, ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. טיפול מונע כולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה מספקת ומנוחה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה. התמודדות עם משברים בטיפול: משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה, במאמר השישי בסדרה זו, למדנו על משברים בתהליך השינוי שהם חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות לשינוי. הגישות הטיפוליות הממוקדות בפתרון בעיות רואות במשבר משוב למטפל אודות קשיי המטופל ולפעמים של המשפחה. לכן הרופא מזהה את הקשיים, ומבצע התאמה בתוכנית הטיפול.

• במאמר המתאר את מודל ה-DATE-MAGIC של Eshet, Margalit & Almagor ‏ מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של אחד מחברי המשפחה, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:

• מידת שביעות רצון של כל אחד ממשתתפי המפגש
• מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה
• אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין המשפחה.

• Kouguell‏ במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שני מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל והמשפחה, לקצב הטיפול, וליכולת ההתמודדות שלהם. הרופא אמור לזהות קשיים שיש לחלק מחברי המשפחה להסתגל לשינוי ולסייע להם בעיקר על ידי התאמת קצב השינוי ליכולתם לשאת מצב חדש.
• Newman ‏ מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה. המלצות אלו מתאימות גם לחברי המשפחה:

• התערבות פסיכו-חינוכית
• ברור מקורות הקושי של חברי משפחה באמצעות שאלות אמפטיות
• הצעת אפשרויות בחירה למשפחה
• עידוד לפשרות בין חברי המשפחה
• ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים
• דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו במאמר החמישי בסדרה זו
• התייחסות למשפחה במונחים לא רפואיים
• ברור מטרות החיים של חברי המשפחה המתקשים.
• הימנעות מהפעלת לחץ.

התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

ההתערבויות השונות במשפחה מחולקות לנושאים הבאים. מתוך הרשימה , הרופא יבחר את ההתערבויות המתאימות לו למקרה ולמשפחות איתן הוא עובד.

• רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה
• נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
• טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
• מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
• התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
• התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם

בעקבות Christie-Seely‏ ואחריה Asen et al. ‏ נעשה שימוש במודל – PPRACTICE. המודל הוא רשימת נושאים בהקשר למשפחה אליהם ישים לב רופא המשפחה במהלך הטיפול. לא בהכרח שהרופא יכסה את כל הנושאים אבל פי הצורך הוא יאסוף מידע ממדים הקשורים לשלב בו הוא נמצא בטיפול.

הבעיה הרפואית: השפעת הבעיה הרפואית על המשפחה. משמעות המחלה עבור חברי המשפחה.

התערבויות:

• סיוע למשפחה ולחבריה לצמצום השפעות שליליות, בין השאר על ידי הצעה לחלוקת הנטל ועידוד לקבלת סיוע חיצוני
• סיוע בטיפוח אווירת חמלה ועזרה הדדית
• סיוע בחיפוש משמעות בעלת ערך למצב הקיים

דרכי ההתמודדות במשפחה עם הבעיה: זיהוי דרכי התמודדות יעילות ובלתי יעילות.

התערבויות:

• עידוד להציע דרכי התמודדות יעילות
• דרך התמודדות יעילה היא דרך מתוכננת המתחשבת בכוחות ובמגבלות המציאות
• שלוש דרכים לא יעילות להתמודד עם הבעיה הן הימנעות מפעולה, כניעה למצב, פעולה ללא תוכנית

תפקידים כללים ואחריות: זיהוי תפקידים בסיוע למטופל ולמשפחה.

התערבויות:

• הצעות לשינוי תפקידים
• הצעות לחלוקה אחרת של האחריות
• הצעה לארגון מחדש של אורח החיים, הכללים, ושינוי סדרי עדיפויות

רגשות במשפחה: זיהוי האווירה הרגשית במשפחה:

התערבויות:

• עידוד לחמלה, עזרה, הבנה והכלה של חברי המשפחה זה את זה
• אימון בניהול כעסים ועצב
• תמיכה במתן אפשרות להבעת רגשות תוך כדי תגובות של הזדהות

תקשורת: זיהוי דרכי תקשורת במשפחה.

התערבויות:

• עידוד לתקשורת ישירה ולא עקיפה
• עידוד לדיונים לפתרון בעיות בדרכים של פשרה
• החלטות על מסירת מידע מול שמירה על סוד

שלב התפתחות המשפחה: זיהוי השלב ההתפתחותי בו נמצאת המשפחה.

התערבויות:

• מתן אישור לקשיים נורמטיביים
• שינוי סדרי עדיפויות במשימות המשפחתיות כדי לשחרר כוחות לטיפול במצב הנוכחי

ההיסטוריה של המחלה: ברור ההיסטוריה של המחלה אצל החולה ובמשפחה המורחבת.

התערבויות:

• הסבר פסיכו-חינוכי המתאר מהלך אפשרי של המחלה, תוך דגש על השלב בו המשפחה נמצאת בתקופה זו
• בהתאם למצב המחלה, הדגשת המשימות הרפואיות לשלב הזה

משאבים קהילתיים: זיהוי משאבים במשפחה המורחבת:

התערבויות:

• עידוד להרחיב לפי הצורך את מעגל העזרה

תרבות וסביבה: זיהוי התרבות בה חיה המשפחה, הרמה הכלכלית, מעמד חברתי, אמונות דתיות, המקצועות והעיסוקים של חברי המשפחה.

התערבויות:

• עידוד לזהות כוחות מסייעים בתרבות ובסביבה
• סיוע או הפניה לפתרון בעיות על פי הנושאים שעולים

טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל וחברי המשפחה

היכולת של חברי המשפחה לראות עצמם כחלק מן המשפחה אינה מובנת מאליה. רופא יכול לסייע בטיפוח יכולת זו. כך תגבר הלכידות המשפחתית והמוכנות של חברי המשפחה לסייע זה לזה.

העברת המסר של ערבות הדדית: המסר ממחיש לחברי המשפחה את המחויבות של חבריה זה לזה.

הרופא מסביר: "במשפחות חזקות יש ערבות הדדית. כלומר חברי המשפחה דואגים זה לזה ועוזרים זה לזה בעת צרה... איך זה אצלכם?"

התערבויות: הרופא יעודד את חברי המשפחה, בנוסף לדאגה העצמית גם לפעול כדי לעזור לאחרים "כאשר מחר אתם תהיו בצרה או חולים, אחרים במשפחה יעזרו לכם ויקלו לכם להתמודד עם הקושי שלכם."

המעגל המשפחתי: מודל שפותח על ידי Thower et el‏ הממחיש לחברי המשפחה את מקומם במערכת המשפחתית. הרופא מסביר: "בואו נזהה ביחד את הקשרים המשפחתיים ביניכם. כך נוכל לעזור לקרב רחוקים ולתת יותר ערך לאלו שלא שותפים מספיק." הרופא מבקש לצייר עיגול המייצג את המשפחה ובהמשך כל אחד מצייר מעגל קטן במקומות ששם לדעתו הם נמצאים. הציור מראה למטופלים ולרופא את מידת הקירבה של חברי המשפחה זה לזה ואת מידת המרכזיות במשפחה חברי המשפחה.

התערבויות: הרופא יוכל להנחות את המשפחה לקרב רחוקים ולתת מקום משמעותי יותר לחברים שוליים.

שאלות מעגליות: Baird ‏הערה|שם=הערה9|}} הציע שימוש בשאלת המעגליות בהקשר למחלת אחד מחברי המשפחה. השאלות ממחישות לחברי המשפחה שמחשבות רגשות והתנהגות זה כלפי זה הם הדדיות. שאלות מעגליות עוסקות בתגובות המשפחה לגבי חברי משפחה שונים וגם כלפי החולה. הרופא שואל על מחשבות ורגשות ותגובות של חברי משפחה שונים זה אל זה. "מה חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?" "מה מרגיש אחיך כשאתה נשאר בבית והוא הולך לבית הספר?" "מה התפקיד שלך סבתא כשאימא עכשיו בבית חולים? שאלות מעגליות גורמות לחברי המשפחה להיות מודעים כל אחד לחוויות של האחרים, וכך לחוות יותר את המשפחה כמערכת.

רופא מסביר: "חשוב לי לדעת מה חברי משפחה חושבים ומרגישים כלפי הקושי של אביכם החולה. איך הם פועלים במצב הזה? אם כולם יבינו זה את זה ומה ההרגשות שלהם זה כלפי זה תוכלו לפעול באופן יעיל יותר."

התערבויות: הרופא מדי פעם במהלך המפגש, שואל שאלה מעגלית זו או אחרת, על מנת להמחיש יחס מסוים מצד חבר משפחה אחד כלפי האחר.

עץ המשפחה, הג'ינוגרם הטבעי: בניית תרשים עץ המשפחה גוזל זמן רב ורופאים רבים וויתרו עליו. ניתן לבצע תרשים בסיסי כדי להכיר את שמות חברי המשפחה וגילם, עיסוקיהם, מגבלותיהם, כוחותיהם ובעיות בריאות. פרטים נוספים לפי הצורך יתבררו במהלך הטיפול ויצורפו לעץ המשפחה. העץ משמש כדימוי הממחיש לחברי המשפחה את היות מערכת חיה ומתפתחת. באמצעות עץ המשפחה טוענים Mcgoldrick & Gerson ‏, מתחזק האמון של המטופלים ברופא. אם הג'ינוגרם משורטט בתחילת הטיפול, הוא ממחיש למטופל ולמשפחה שהרופא מתעניין במשפחה ובפרט בהקשר המשפחתי, ולא רק בנושאים הביו-רפואיים.

הרופא מסביר: "אני רוצה להכיר אתכם ולצורך כך אני משרטט לעצמי את עץ המשפחה שלכם. כל אחד יגיד לי עכשיו את שמו גילו, עיסוקיו, מגבלותיו וכוחותיו... ניתן את הכבוד ל... איך קוראים לך? בן כמה אתה? מה המקצוע שלך, מה המגבלות שלך? מה הכוחות שיש לך?" דוגמא לתשובה "אני יוסי בן 22, השתחררתי מהצבא, הייתי פקיד. עכשיו אני עובד בתחנת דלק, עובד הרבה משמרות אין לי הרבה זמן פנוי. יש לי כושר טוב כי אני בחדר כושר... מתכנן לנסוע לחוץ לארץ."

התערבויות:

• תוך כדי קבלת המידע הרופא יוכל להזדהות עם מידע שמתקבל למשל: "אני רואה שאתה עובד קשה, אבל גם דואג לבריאות שלך."
• מידע שמתקבל יכול לעורר את הרופא לשאול על מידע דומה אצל חברי משפחה אחרים. למשל: "יוסי עובד קשה? מי עוד עובד קשה במשפחה... איך הכושר שלכם? אתם יודעים פעילות גופנית היא תרופה נהדרת וגם טיפול מונע... טיילתם בחוץ לארץ לאחרונה?"

מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן

הערכת ישירה של קשיי המשפחה ודרכי ההתמודדות שלה:

הרופא מסביר: "חשוב לי להבין טוב יותר את הקשיים שלכם ואיך אתם מתמודדים איתם כך אוכל לעזור לכם באופן מדויק יותר."

התערבויות: שאלות שהרופא שואל:

• איך אתם מתמודדים?
• מה קשה לכם?
• איך התארגנתם עם המצב החדש?
• למה אתם זקוקים?

דוגמא: משפחתו של נדב בן ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדון בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרת האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנות ה-8 וה-5 התיישבו בריחוק מסוים והתלחשו ביניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית: "בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם.?" הילדה התקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יחדיו את שמות בני המשפחה. הרופא הזמין את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: "מי החולה במשפחה?" הילדה הצביעה על האם. "אמא?" שאל הרופא בפליאה. "כן" ענתה הילדה, "תמיד כואב לה הראש!" "ומה קורה, כאשר לאימא כואב הראש?“ הפנה הרופא את השאלה לאם. "אז אני סובלת ואין מי שיעזור לי," אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב. את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל: "אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה." כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: "אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ‘יק צ‘ק בבית." התברר שבמשפחה יש שתי בעיות רפואיות ועכשיו יש להתארגן ולסייע לאם ולבן. הצעה לחלוקת תפקידים חדשה ושינוי סדרי העדיפויות יסייעו למשפחה להתמודד באופן יעיל יותר עם המצב המורכב ולאפשר באופן חלק לכל חברי המשפחה לממש חלק בדרך חייהם .

מעברים ומשברים טבעיים בהתפתחות מעגל חיי המשפחה: משפחת מתפתחת בשלבים. Duvall‏ מתארת את התפתחות המשפחה תוך הדגשת המשימות הנורמטיביות בכל שלב ושלב. McGoldrick & Carter‏ מדגישים את מעגל חיי המשפחה ואת המשברים הלא נורמטיביים Life events. תיאור שלבי התפתחות המשפחה מקנה שלחבריה הרגשה שהם גם מערכת מתפתחת ובכל התפתחות יש גם קשיים טבעיים.

• אחרי שצעירה וצעירה יוצאים לחיים עצמאיים, בשלב מסוים הם יוצרים זוגיות ובהמשך, הם לוקחים על עצמם משימות כגון פרנסה, מגורים, חיי חברה והבאת ילדים.
• משפחה עם ילדים עסוקה הרבה בגידולם וטיפוחם, עיצוב חיי המשפחה באמצעות כללים והמשך התבססות כלכלית ושמירה על קשר עם משפחות המוצא.
• כאשר הילדים מתבגרים ההורים אמורים לאפשר יותר ויותר עצמאות למתבגר לקראת צאתו לעצמאות. בשלב זה חלק מבני הזוג מקדמים את ההתפתחות האישית והמקצועית שלהם מחוץ למשפחה. בתקופתנו יותר ויותר נשים מקדמות את עצמם אישית ומקצועית במקביל להתפתחות הגבר.
• בהמשך מתחילים ילדים לצאת מהבית. פעם קראו לזה "הקן המתרוקן". אבל הקן אינו מתרוקן בדרך כלל. נכנסים חברים חדשים למשפחה שהם בני ובנות הזוג של ילדיהם ובהמשך הנכדים. ההורים של בני הזוג מזדקנים ולא אחת מוטלת עליהם משימת סיוע ותמיכה בהורים. חלק מבני הזוג משקיעים זמן וכוחות בשמירה על ההישגים המקצועיים שלהם. סבים וסבתות גם נקראים לסייע בגידול נכדיהם. לא אחת הילדים שהם כבר אנשים צעירים שעדיין לא נישאו ממשיכים להתגורר בבית שנים רבות.
• בסופו של דבר אנחנו מזדקנים, הילדים מטפלים בנו, לילדנו יש ילדים ואפילו מתבגרים ומעגל המשפחה ממשיך להתגלגל הלאה.

אם קרו אירועי חיים קשים, המשפחה אמורה לגייס כוחות להתמודדות מעבר לקשיים הטבעיים: מחלות, קשיים כלכליים, פיטורים, גירושים, מוות הם רק חלק מרשימת אירועי חיים קשים.

הרופא מסביר: "אתם יודעים כמוני שכל משפחה עוברת שלבים בהתפתחותה ובכל שלב יש משימות... למשל כשמגיע ילד אתם עסוקים הרבה בגידולו במקביל לדאגה לפרנסה... אחרי כשמונה עשרה שנים הילדים יתחילו לצאת מהבית. כל אחד יתחיל לדאוג לעצמו ואתם תמשיכו לעזור להם, לפתח את המקצועות שלכם, ההורים שלכם יזקנו, ובדרך כלל ילדים עוזרים להורים. וכל זה אם לא קרו אירועים קשים בחיים כמו פיטורים, מוות בלתי צפוי, מחלות שונות ועוד... לפי מה שאתם מתארים לי אתם עכשיו בשלב שבו... והמשימות אינן פשוטות... איך אתם עומדים במשימות הללו? איך המחלה של הבן פוגעת ביכולת שלהם לעמוד במשימות הללו?"

התערבויות:

• זיהוי קשיים ובירור דרכי ההתמודדות מאפשר לרופא או לחזק דרכי התמודדות, ולפי הצורך להציע תיקון ההתמודדות וגם דרכי התמודדות יעילות יותר.
• לפי הצורך יציע הרופא לחברי משפחה נוספים להתגייס להתמודדות או להקל ולעזור למתמודדים.

שאלות תיפקודיות: שאלות תיפקודיות אותן הציגו מרגלית ועשת , כשמן כן הן, מבקשות מהמטופל ומשאר חברי המשפחה להרהר אודות התיפקוד שלהם במצבים שונים, רמת התיפקוד חושפת את ממד הפעילות בהתמודדות. למשל: "איך את מתפקדת עם הילדים כששלוש פעמים בשבוע הוא עובר דיאליזה?" "איך אתה מסתדר עם העוזרת שבאה לעזור לכם עכשיו כשאימא חולה?" "איך אתה מצליח לקום בבוקר עם הכאבים שלך?"

כל אדם מגיב אחרת לאותה הפגיעה. פקיד צעיר מתייחס אחרת לצרידות חולפת מאשר זמרת אופרה מקצועית. תלמיד תיכון יגיב אחרת לכאב בשורש כף היד מאשר פקיד. השאלות מסייעות לרופא לגלות אם חברי משפחה נמנעים מהתמודדות? נכנעים למצב? פועלים ללא תוכנית? או פועלים באופן מחושב. דוגמא: תלמיד תיכון שהתייאש מהיכולת להצליח בלימודים בגלל קשיי הקשב וריכוז שלו, עלול לגלות רצון חלש לטפל בעצמו כראוי. הוא אף עלול להזניח את הטיפול בעצמו, והוא גם, עם הכוונה מתאימה, עשוי לראות ברגע הזה הזדמנות ואתגר להתמודדות.

שאלות תיפקודיות גם מתייחסות לממד הזמן בהקשר לפגיעה. איך היה התפקוד לפני הפגיעה? איך יהיה התיפקוד אחרי הריפוי? איך יהיה התיפקוד עם המגבלה? שאלות אלו יחשפו בפני הרופא את גישתו של חבר המשפחה בהקשר לקושי הרפואי.

הרופא מסביר: "חשוב לך ולי להבין את התיפקוד שלך ושל המשפחה עם הבעיה. כך אוכל למקד טוב יותר את ההמלצות שלי איך לעזור לכם באופן יעיל יותר. כמו כן אוכל אולי, גם להרחיב את טווח הפעילות שלכם. אחרי ההסבר הוא מציע למטופל לשים לב לתיפקוד חברי המשפחה, או שהרופא פונה לכל אחד מחברי המשפחה הנוכחים בחדר הטיפול בשאלות אלו."

התערבויות:

• למצבי הימנעות יציע הרופא פעילות הדרגתית.
• למצבי כניעה וייאוש יציע הרופא תקווה.
• למצבי פעילות ללא תוכנית, יציע הרופא חיזוק לעצם הפעולה ביחד עם הפעלת תוכנית מסודרת לפני הפעולה.

שלבי התפתחות המחלה: מ -Roland‏ למדנו על לשים לב לארבע שלבי המחלה. התפרצות, מהלך, תוצאות ורמת המגבלות כתוצאה מהמחלה.

התערבויות:

• זיהוי איזה תיפקודים נפגעים ולהציע סיוע או הפניות כדי לסייע למשפחה בעוד הטיפול הרפואי מתקדם
• זיהוי דרך ההסתגלות של המשפחה והדרכה ליעל תהליכי הסתגלות: "החיים בשלב הזה משתנים, זה מה שהיה קודם ויש להתארגן בהתאם."
• סיוע למצבים בהם מהלך המחלה הצפוי נקטע ומתרחשים אירועים לא צפויים
• זיהוי פגיעות הדורשות שיקום ארוך או פגיעות בלתי הפיכות. סיוע להתארגנות המשפחה עם המצב החדש.

פגיעה כלכלית: רמת הפגיעה הכלכלית המשפיעה על האפשרות לספק לחברי המשפחה צרכים בסיסיים: מזון, הגנה, וביגוד.

פגיעה רגשית: רמת הפגיעה באפשרות לספק צרכים נפשיים לחברי המשפחה.

פגיעה ביכולת לסייע לחבר המשפחה החולה: עד כמה מסוגלת המשפחה לסייע לחולה ולהיעזר במשאבים נוספים הכוללים גם השמה במרכזי טיפול.

מחלות יכולות לשאת שלוש פנים: משבר חולף, מצב כרוני ומצב סופני. בכל מצב יגיב הרופא בהתאם.

התערבויות: משבר חולף מאפשר עידוד ותקווה להחלמה עם פגיעה ברמות שונות אליה אפשר להסתגל.

מצב כרוני מחייב תשומת לב האם יש צורך לסייע למשפחה להסתגל למצב חדש שבו לחבר המשפחה יש מגבלות מסוימות.

מצב סופני מחייב תשומת לב האם יש צורך למשפחה בליווי לקראת מות חבר המשפחה והחיים אחרי המוות.

חשיפת המודל ההסברי ושינויו הרופא מסביר: " חשוב לי לדעת איך אתה וחברי המשפחה מבינים את מה שעובר עליך ועליהם. הבנה שתהיה מותאמת יותר למצב האמיתי שלכם תעזור לכם להתמודד באופן יעיל יותר."

הסיפור שנרקם סביב התלונה הגופנית יחשוף בפני הרופא את המערך המחשבתי רגשי של המטופל ובהמשך של המשפחה ואת דרך ההתמודדות שהם מאמינים בה. מערך רגשי מחשבתי יכול להיות של ייאוש או תקווה, אשמה והאשמה או אחריות אישית, גורל, יד אלוהים, חוסר אונים או נחישות ועוד. דרך הטיפול יכולה להיות עם הרפואה, עם רפואה משלימה, באמצעות אמונות דתיות, אחריות אישית, או שילוב בין גישות אלו. מרכיב חשוב בסיפור של המטופלים הוא העתיד. כאשר התסריט השלילי יתממש האם יש דרך להתמודד או שהכול אבוד?

התערבויות:

• שאלות שרופא יכול לשאול: איך אתה מסביר את מה שקרה לך? למה זה קרה לדעתך? מה דעתך על חומרת הבעיה? מה התפקיד של הרופא, אתה, חברי משפחה בתהליך הריפוי?
• שינוי סיפור המשפחה והתאמתו למצב האמיתי של המטופל והמשפחה יאפשרו טיפול יעיל יותר וחיסכון בכוחות שמנוצלים לא אחת באופן לא יעיל

דוגמא: איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אוזניים הנמשכים מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: "לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם הייתה התחלת הסוף שלו," סיפר איתן על שכנו בן גילו שנפטר זה מכבר." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "לא כל התדרדרות בשמיעה היא עדות לגידול ממאיר. רוב ירידות השמיעה קשורות בשפוט לגיל. תראה סביבך. רוב בני גילך מסתובבים עם מכשיר שמיעה. ואיך השמיעה שלך? האם הגיע הזמן למכשיר שמיעה משלך?"

דוגמא: "כאשר הבת הבכורה שלנו התחתנה הצעתי לה להתייעץ עם רופאת הנשים ולספר לה שאצלנו במשפחה כבר מספר דורות לכמה בנות הבכורות יש קשיים להביא ילדים. שינוי הסיפור על ידי הרופא: "להיבדק על ידי רופאת נשים זה רעיון מצוין. האם היו בכורות שילדו כרגיל? מה הסיכוי שזה המצב אצל הבת שלך? יש משפחות שמאמצות ילדים. יש פונדקאות. נקווה שהיא לא תצטרך את כל אלו. וגם אם כן חווית ההורות לא חייבת להימנע מכם."

דוגמא: סטודנט להנדסה בן 35, נשוי ואב לשתי בנות, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר בידיים וברגליים. לא מבצע פעילות גופנית, אוכל באופן לא מסודר, עבוד שעות רבות ישן מעט. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם הרופא הראשוני הוא מספר: "אני מרגיש שאין לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלח אותי בבקשה לבדיקות." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "אתה יודע מה אחוז הגבירם בגילך שחולים בטרשת נפוצה? האם אתה מכיר עוד סיבות לחולשת גפיים? אתה מרגיש חלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אני אשלח אותך לבדיקות ואדאג, שנקבל את התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפחד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבדיקה שלי מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. מה דעתך על תכנית זו?"

התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי

חיזוק ניהול המשפחה: מישהו צריך לנהל את המשפחה במטרה ללכד את המשפחה למשימה המרכזית התמודדות עם המשבר.

הרופא מסביר: "המצב שלכם כרגע דורש התגייסות של כולם. מישהו צריך לנהל את המצב. בדרך כלל אלו הם ההורים. לכן אני אזמין את ההורים לחשוב ביחד איך לנהל את המשפחה כך שכל אחד יוכל לתרום את חלקו ולהיפגע כמה שפחות. אבל ברור שהחיים לא יהיו עכשיו כמו פעם. לא כל מה שתרצו יתממש. בהמשך אחרי שתעברו את המשבר תרגישו חזקים ומלוכדים ותוכלו יותר בקלות לממש רצונות."

התערבויות: הרופא יציע להורים צורת ניהול שבה יש מקום לביטוי רגשות, מחשבות והצעות של חברי המשפחה אבל ההורים הם אלו שמחליטים כשהם לוקחים בחשבון את דברי האחרים. "תודיעו לילד שאת התרופה לוקחים בשמונה בערב."

הכנת תכניות פעולה כולל לוחות זמנים וחלוקת תפקידים:

התערבויות:

• הרופא מעודד את ההורים בישיבה ניפרדת להכין תוכנית פעולה הכוללת לוחות זמנים להתמודד עם המצב המשברי.
• בהמשך יפגשו ההורים עם שאר חברי המשפחה עם או בלי הרופא, לדיון בתוכנית ולקבל הצעות לשינויים והתאמות שיציעו חברי המשפחה האחרים
• כל תוכנית כוללת גם הכנת תגובות מתאימות למצב שבו יש קשיים ביישום התוכנית.

עקרונות התגובות לקשיים בישום התוכנית הם:

• קבלת הקושי כאפשרות טבעית שאומרת לנו שצריך לשנות משהו בתוכנית
• האטת קצב התוכנית
• שינוי תפקידים
• עידוד
• חיזוק עבודה והתמדה.

חיזוק הזוגיות

התערבויות: הרופא יציע להורים לכלול בתוכנית הפעולה גם זמן לזוגיות, למשל בילוי משותף ללא הילדים, זמן להתייחדות, חופשות קצרות ועוד.

חלוקת תפקידים

התערבויות:

• ההורים מציעים תפקידים לכל אחד מחברי המשפחה. חלק מהתפקידים הם מטילים וחלק חברי המשפחה האחרים נוטלים על עצמם
• ההורים קשובים לקשיים שיש לחברי המשפחה למלא תפקיד זה או אחר. הם תומכים, מעודדים ופעמים מקלים
• לפעמים מציעים החלפת תפקידים. "אפשר שאבא ייקח על עצמו לעשות למרוח את המשחה."

שיפור תקשורת ואווירה:

התערבויות:

• ההורים יוזמים ישיבות קבועות פעם בשבוע כדי לדון בקשיים שעולים, במשימות חדשות ובעדכון המצב
• ההורים מנווטים את השיחה באמצעות חלוקת רשות דיבור ועידוד לדיבור ללא תוקפנות
• ההורים נותנים מקום ואף יוזמים שיחות על רגשות ומחשבות של חברי המשפחה כשהם מבינים, מקבלים ונותנים תקווה
• ההורים מעודדים ביטויי חמלה בין חברי המשפחה הכוללים גם עזרה הדדית מעשים טובים, והתנדבות
• הימנעות מפרשנות והסברים פסיכולוגיים והיצמדות לעובדות, לנתונים ולהרגשות
• עידוד ההורים ליזום פעולות שונות של הנאה כגון טיולים קצרים, בילוי משותף משחקים ועוד

"חשוב שנבין מה חושב יוסי בזמן התקף האסטמה"

"אם הוא אומר שכואבת לו הבטן לפני הליכה לבית ספר תאמינו לו, בטן כואבת גם בגלל מתח."

השהיית תגובות כעס ותוקפנות

התערבויות: הרופא מנחה את ההורים לעודד השהיית תגובה ברגעים של כעס. כעס מתעורר במצבים של עוול, תסכול ועלבון

• לא מגיבים מיד
• נרגעים
• אחרי שנרגעים חושבים מה לעשות עם הקושי שעלה
• פועלים לפתור את הקושי בדרך של פשרה.

שינוי סדרי עדיפויות במשפחה. התערבויות: לפי הצורך מדי פעם ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על שינוי סדרי עדיפויות במשפחה ואצל כל אחד מחברי המשפחה.

פניה לעזרה חיצונית התערבות: ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על אפשרויות קבלת עזרה חיצונית. עזרה חיצונית יכולה לבוא ממשפחה מורחבת, חברים, קהילה, עזרה קנויה ועוד. כל אחד מחברי המשפחה מביא הצעות לקבלת עזרה חיצונית ולפעמים אך יוזם את הפניה.

זיהוי פעולות יעילות ולא יעילות מצד המשפחה

התערבות: הרופא או חברי משפחה יכולים לזהות פעולות יעילות ולא יעילות. במפגש משפחתי עם הרופא או בלעדיו.

• מחזקים ומעודדים פעולות יעילות
• מציעים להפסיק או לשנות פעולות לא יעילות
• עיקרון זיהוי פעולה לא יעילה הוא שלא מדובר באשמה, אלא להיפך יש רצון טוב לעזור, אבל מתברר שמדובר בפעולה לא יעילה. חוסר היעילות אינה מבטלת את הרצון הטוב. משנים את פעולה וממשיכים.

תקווה

התערבויות:

• ההורים מעודדים את חברי המשפחה באמצעות תקווה
• ההורים מעודדים חברי משפחה לבטא ביטויי תקווה
• תכנון תכניות מה נעשה אחרי שנצא מהמצב משדר תקווה
• לגיטימציה לביטוי ייאוש שאחריהם חוזרים לתקווה בעיקר באמצעות מעשים של התמודדות ועזרה הדדית

התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

הרופא יעודד את המשפחה לשים לב לרווח והפסד שניתן לזהות כתוצאה מהמחלה: לכל מצב יש יתרונות וחסרונות. לא מדובר על רווח משני שעלול להחמיר את מצבו של המטופל. מדובר על האפשרות לראות תועלת אמיתית שצמחה מהמצב.

הרופא מסביר: "המצב הלא נעים והקשה שאתם נמצאים בו מוביל מטופלים ומשפחות להחליט להיאבק. החלטה זו גורמת להם גם לגלות כוחות שלא ידעו שיש להם וגם לרכוש יכולות חדשות. אנשים גם מתארים שהמשפחה נעשית מלוכדת וישנם גילויים רבים של התגייסות לעזרה... איך זה אצלכם?

התערבויות:

• עצם השאלה שהרופא שואל מעלה למודעות של המשפחה גם את כוחותיה וגם את קשייה אותם אפשר לשקם
• הרופא מבקש מהמשפחה במהלך השבועות הקרובים גם לשים לב לכוחות שיש במשפחה וגם לנסות להפעיל כוחות שעד היום לא הופעלו.

אתגר, ניסיון וקבלה: Walsh 14 מציע לאפשר למשפחה לפתח כוחות התאוששות family resilience. בסדרת מאמרים זו בפרק השביעי, ניתן למצוא פירוט התערבויות בנושא. חלק מההתערבויות מתאימות גם לעבודה עם המשפחה.

הרופא מסביר: "תרבויות שונות רואות באירועים קשים רגעים חשובים. איך זה אצלכם?"

התערבויות:

• בתרבות דתית יש המאמינים שהאירוע הקשה הוא מבחן עבורם. איך זה אצלכם."
• בתרבות שאינה דתית יש הרואים באירוע הקשה אתגר להתמודדות והתחשלות. איך זה אצלכם."
• בתרבויות המזרח הרחוק יש הרואים בסבל חלק הכרחי בחיים שיש לקבלו במקום לריב אתו. ואחרי הקבלה מחפשים דרך לחיות עם המציאות. איך זה אצלם?"
• במצבים סופניים מעודד הרופא את המשפחה לנצל להנות מהרגעים היקרים, להעמיק קשרי אהבה, להכין צואה רוחנית.
• הגדרת מטרות חדשות ומשמעות חדשה לפרטים ולמשפחה.

ספרי קריאה מומלצים (בנוסף על הביבליוגרפיה)

א. רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה. התערבויות משפחתיות לרופאי משפחה נמצאות בספרות ענפה. מאמר זה מביא בעיקר את אותן ההתערבויות השכיחות בהם ישתמש הרופא רוב הזמן. רשימת הספרים הבאה מהווה מקורות ללימוד ורכישת התערבויות נוספות. אהרנפלד מ, נבון ש, המחלה כחוויה משותפת. דיונון, אוניברסיטת תל אביב 2002

ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994

דאלוס ר, דרייפר ר, מבוא לטיפול משפחתי. הוצאת אח 2004.

מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982

מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל אביב: הוצאת היילגר, 1997 נבון ש, פיגין ר, דרורי מ, סלילת דרך: התמודדות משפחתית עם חולי ונכות, מודלים טיפוליים. רמות, אוניברסיטת תל אביב, 2011

Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004

Christie-Seely J, (Edt) Working with Families in Primary Care. A Systems Approach to Health and Illness. New York: Praeger, 1984

Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983

McDaniel, S.H, Hepworth, J, Doherty, W.J, (Eds.). Medical family therapy: A biopsychosocial approach to families with health problems. New York, NY: Basic Books, 1992

McDaniel S.M, Campbell T.L, Hepworth J, Lorenz A, Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005

McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013

McDaniel, S. H, Doherty, W. J, & Hepworth J, (Eds.). Medical family therapy and integrated care. Washington, DC: American Psychological Association, 2014