האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6833 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6833 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אבחון, בירור וטיפול ביתר לחץ דם בילדים ומתבגרים - הנחיה קלינית - Hypertension diagnosis, investigation and treatment in children and adolescents"

מתוך ויקירפואה
שורה 212: שורה 212:
 
*'''טיפול תרופתי ליתר לחץ דם יינתן לילדים עם יתר לחץ דם שניוני או לילדים עם יתר לחץ דם ראשוני שלא הצליחו להגיב מספיק לטיפול לא תרופתי או לטיפול מרפא של הגורם (כגון תיקון הצרות אבי העורקים או הרחבת עורק כליה מוצר)'''
 
*'''טיפול תרופתי ליתר לחץ דם יינתן לילדים עם יתר לחץ דם שניוני או לילדים עם יתר לחץ דם ראשוני שלא הצליחו להגיב מספיק לטיפול לא תרופתי או לטיפול מרפא של הגורם (כגון תיקון הצרות אבי העורקים או הרחבת עורק כליה מוצר)'''
 
*קיימות יותר ויותר תרופות שיש לגביהן מידע על מינון בילדים
 
*קיימות יותר ויותר תרופות שיש לגביהן מידע על מינון בילדים
−
*'''טיפול תרופתי יותחל בתרופה אחת ויכול לכלול [[t:ACE inhibitors, plain - C09A|מעכבי ACE]]{{כ}} (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors){{כ}}, [[t:Angiotensin II antagonists, plain - C09C|מעכבי קולטן לאנגיוטנסין 2]]{{כ}} (Angiotensin II Receptor Blockers, ARBs){{כ}}, [[t:Beta blocking agents - C07A|חוסמי ביטא]] (Beta blockers){{כ}}, [[t:Calcium channel blockers - C08|חוסמי תעלות סידן]] (Calcium channel blockers) ו[[t:Diuretics - C03|משתנים]] (Diuretics)'''
+
*'''טיפול תרופתי יותחל בתרופה אחת ויכול לכלול [[t:ACE inhibitors, plain - C09A|מעכבי ACE]]{{כ}} (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors){{כ}}, [[t:Angiotensin II antagonists, plain - C09C|מעכבי קולטן לאנגיוטנסין 2]]{{כ}} (Angiotensin II Receptor Blockers, ARBs){{כ}}, [[t:Beta blocking agents - C07A|חוסמי ביטא]] (Beta blockers){{כ}}, [[t:Calcium channel blockers - C08|חוסמי תעלות סידן]] (Calcium channel blockers) ו[[משתנים]]'''
 
*מטרת הטיפול היא הורדת ערכי הלחץ דם אל מתחת לאחוזון 95. במקרים בהם קיימים כבר פגיעה באברי מטרה או גורמי סיכון נוספים למחלה בכלי דם מטרת הטיפול היא הורדת ערכי הלחץ דם אל מתחת לאחוזון 90
 
*מטרת הטיפול היא הורדת ערכי הלחץ דם אל מתחת לאחוזון 95. במקרים בהם קיימים כבר פגיעה באברי מטרה או גורמי סיכון נוספים למחלה בכלי דם מטרת הטיפול היא הורדת ערכי הלחץ דם אל מתחת לאחוזון 90
 
*יתר לחץ דם חמור וסימפטומאטי (Symptomatic) יטופל על ידי תכשירים תוך וורידיים
 
*יתר לחץ דם חמור וסימפטומאטי (Symptomatic) יטופל על ידי תכשירים תוך וורידיים

גרסה מ־21:25, 5 באוגוסט 2019

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות לאבחון, בירור וטיפול ביתר-לחץ-דם בילדים ומתבגרים
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ילדים
האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית
החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ"א)
איגוד רופאי המשפחה
האיגוד הישראלי לקרדיולוגית ילדים
נתמך ע"י האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
עריכה פרופ' דניאל לנדאו, ד"ר מרים דוידוביץ, פרופ' אלי הרשקוביץ, ד"ר יאיר בר דוד, ד"ר אבינועם מרקוביץ, ד"ר תמיר דגן
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום 2016
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי

נקודות מפתח

  • יתר לחץ דם (יל"ד) ראשוני ניתן לזיהוי בילדים ומתבגרים
  • שכיחות יל"ד ראשוני גבוהה יותר משניוני במקרים בהם מתבצעות בדיקות סקר
  • גם יל"ד וגם טרום-יל"ד (Prehypertension) הופכים לבעיית בריאות ציבור משמעותית לאור הקשר בינם לבין העלייה בשיעור ההשמנה בקרב ילדים
  • פגיעה באברי מטרה מתפתחת בילדים מוקדם יותר מאשר במבוגרים
  • התייחסות לכלל גורמי הסיכון מגיל צעיר תאפשר למנוע או להאט התפתחותם של הסיבוכים בכלי דם בגיל המבוגר

קיצורים

  • יל"ד: יתר לחץ דם
  • ל"ד: לחץ דם
  • לד"ס: לחץ דם סיסטולי
  • לד"ד: לחץ דם דיאסטולי
  • BMI: מדד מסת הגוף (Body Mass Index)
  • LVH: היפרטרופיה של חדר שמאל (Left Ventricle Hypertrophy)
  • PRA: פעילות רנין בפלזמה (Plasma Renin Activity)

תקציר

יתר לחץ דם הוא גורם סיכון מוכר וחשוב ביותר לתחלואת לב וכלי דם ושורשיו קיימים כבר בגיל הילדות. המגפה של עודף משקל והשמנה מעלה את השכיחות של טרום יתר לחץ דם ויתר לחץ דם גם בקרב ילדים ובני נוער. ככל שיתר לחץ הדם מופיע בגיל צעיר יותר הוא חמור יותר וגם סביר יותר למצוא לו סיבה משנית. עם זאת, יתר לחץ דם ראשוני ניתן לזיהוי בילדים ומתבגרים, על ידי תוכנית סריקה. ניטור לחץ דם אמבולטורי (Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM) הוא כלי שימושי להערכת חלק מהחולים, בעיקר לאלה עם חשד ל"יתר לחץ דם של חלוק לבן" (White coat syndrome/hypertension). ניהול של טרום-יתר לחץ דם ויתר לחץ דם מכוון לגורם הבסיסי, למציאת גורמים מחריפים, ולחומרת ההפרעה בלחץ הדם.

ההנחיות הבאות מעדכנות את המסמך הראשון שפורסם באוקטובר 2010 ומתייחסות לפרסומים חדשים ולנקודות שהתבררו כחשובות לאור הניסיון ליישם את ההנחיות הראשונות.

המלצות קבוצת העבודה הן

  • מומלץ להתחיל לבדוק לחץ דם במרפאה בילדים מגיל 3 ומעלה המשתייכים לקבוצות הסיכון. בהמשך מינימום תדירות המדידה של לחץ דם כבדיקת סקר ברפואה הראשונית ההוא בגילאים 6, 10, ו-16 שנים והמדידה, כבדיקת סקר, רצוי שתתבצע במסגרת בית הספר
  • מדידת לחץ דם אצל ילדים מחייבת את ידיעת גיל וגודל של הילד לשם התאמת שרוולית המדידה. הפרשנות של לחץ הדם תלויה בערכים תקינים ספציפיים עבור גיל, מין וגובה
עדכון: המלצה זאת עדיין קשה ליישום ברפואה הראשונית, בעיקר בשל העדר ציוד מתאים בתפוצה מספקת. המלצת קבוצה זאת היא להוביל מהלך של הכשרת צוותים ורכש של ציוד למען יישום אמיתי של ביצוע מדידת לחץ דם במהלך הילדות
  • ההערכה האבחנתית מכוונת בראש וראשונה לזיהוי סיבות משניות ליתר לחץ דם, גורמי תחלואה נלווים, גורמי סיכון נוספים, וחיפוש עדויות לנזק באברי מטרה
  • הגישה הטיפולית הראשונית צריכה לשנות את ההתנהגות בכיוון של אורח חיים בריא, במיוחד במצבי טרום יתר לחץ דם וכן לטפל בגורמי סיכון קרדיווסקולריים אחרים, כמו השמנה
עדכון: אין שינוי בהמלצה זאת, המתיישרת עם ההמלצות החדשות של משרד הבריאות בנושא של קידום אורח חיים בריא וברות (תזונה) דלה בסוכרים פשוטים ובמלח
  • טיפול תרופתי מיועד לאותם חולים עם יתר לחץ דם שלא הגיבו לשינויים בברות ובאורח חיים, לאלה עם גורמי סיכון נוספים בלב או בכלי דם, סוכרת או מחלת כליה, לילדים סימפטומטיים (Symptomatic), או שפיתחו כבר נזק באיברי מטרה

מבוא

יתר לחץ דם הוא גורם סיכון מוכר וחשוב ביותר לתחלואה קרדיווסקולרית במבוגרים והוא תורם באופן משמעותי לתחלואה ותמותה מאוטם שריר הלב, שבץ, אי ספיקת לב, מחלת כלי דם היקפיים, רטינופתיה, ומחלת כליות כרונית. לא קיימים מחקרים שעקבו במשך מספיק שנים כדי לקבוע האם יתר לחץ דם שזוהה בגיל הילדות או הנוער קשור למחלות לב וכלי דם בגיל המבוגר. בנוסף, מחלות לב וכלי דם וטרשת עורקים הן נדירות ביותר בגיל בילדות. בכל זאת, ראיות רבות תומכות בקשר בין יתר לחץ דם וטרשת עורקים בבני הנוער, הן ממחקרים פתולוגיים (Pathologic) וממחקרים לא פולשניים של סמנים של טרשת עורקים המודגמים כבר בגיל הצעיר. הערכת לחץ דם בילדים, אם על ידי מדידה ישירה[1], או על ידי היקש [כמו במחקר על הגורמים הפתוביולוגיים (Pathobiologic) של טרשת עורקים בקרב ילדים ובני הנוער][2], הדגימו תפקיד עצמאי של יתר לחץ דם בהתאמה עם אחוז העיבוי של האינטימה (Intima) של כלי הדם העורקיים הכליליים ואבי העורקים ועוד מרכיבים של טרשת עורקים מוקדמת, כולל פסים שומניים ופלאקים פיברוטיים (Fibrotic plaques). בנוסף, שילוב של יתר לחץ דם עם גורמי סיכון אחרים של מחלת לב וכלי הדם, כפי שרואים במגפה של תסמונת מטבולית (Metabolic syndrome) והשמנה, קשור בגידול מעריכי (Exponential) של סיכון לטרשת עורקים[3]. מיתאמים אלה נצפים גם כאשר משתמשים באמצעים לא פולשניים לחקר כלי הדם אצל ילדים ומבוגרים צעירים[4],[5],[6]. מחקר באמצעות CT ultrafast‏ (Computer Tomography) הוכיח מתאם חיובי בין יתר לחץ דם והסתיידות העורקים הכליליים של מתבגרים ומבוגרים צעירים.[7] מחקרים אלה מספקים עדות משכנעת ועקבית כי תהליך טרשת העורקים מתחיל כבר בגיל הילדות והנוער, והוא מואץ על ידי יתר לחץ דם.

בנוסף לטרשת עורקים מואצת, יש גם ראיות של תרומת יתר לחץ דם לנזק לאיברי מטרה נוספים ובעיקר LVH‏ (Left Ventricular Hypertrophy). סיבוך כזה דווח בכשליש מילדים ובני נוער עם יתר לחץ דם מתון, ללא טיפול ובשיעור גבוה יותר בקרב אלו עם יתר לחץ דם מתמשך[6],[8],[9]. לעומת זאת הסיכון ל-LVH לא גדל באותם נערים עם "יתר לחץ דם של חלוק לבן" (כלומר: לחץ דם גבוה המופיע בעת התרגשות אך לא מתמיד במצבי רגיעה, כמו בזמן שינה). נוכחותה של השמנה נלווית מגדילה את השכיחות של LVH בנערים עם יתר לחץ דם[10]. בנוסף, הוכח שמציאת LVH נמצאה בהתאמה עם עיבוי פנים כלי הדם העורקיים, סמן מוקדם של טרשת עורקים, ועם עליה בשיעור ההשמנה בקרב ילדים ומתבגרים עם יתר לחץ דם[6]. לכן, נוכחות LVH משמשת ככלי נגיש להחלטה על מקום לטיפול בחולים (כולל ילדים ובני נוער) עם יתר לחץ דם.[11]

עדכון: בשנת 2011 פרסמה קבוצת מומחים מטעם המוסדות האמריקאיים הלאומיים לבריאות (National Institutes of Health, NIH), עדכון בנושא של הפחתת סיכון לתחלואת לב וכלי דם בקרב ילדים ומתבגרים[12]. מסקנותיהם כללו את הבאים:

  • מסקירה נרחבת של הספרות הרפואית, בעיקר זאת שהתפרסמה בין השנים 2003–2008, לא נמצאו שינויים בגישה להערכת או ניהול לחץ דם בילדים ומתבגרים
  • משנות התשעים של המאה הקודמת, ערכי לחץ הדם עולים באוכלוסייה, כולל השיעור של יתר לחץ דם וטרום יתר לחץ דם
ממצאים אלה מוסברים בחלקם בעלייה בשיעור ההשמנה בארצות הברית
  • טרום יתר לחץ דם מתקדם למצב של יתר לחץ דם בשיעור של כ-7 אחוזים בשנה. יתר לחץ דם מתמיד בשליש מהבנים וברבע מהבנות בהם בוצע מעקב של שנתיים
  • הן הנקה והן תוספת של חומצות שומן מסוג PUFA‏ (PolyUnsaturated Fatty Acids) בינקות נמצאו קשורות עם ערכי לחץ דם נמוכים יותר בהמשך החיים
  • דיאטת DASH‏ (Dietary Approaches to Stop Hypertension), העשירה בירקות, פירות, מוצרי חלב עניים או ללא שומן, דגנים מלאים, בשר עוף, קטניות, גרעינים ואגוזים למיניהם, וענייה בסוכרים, שומן ובשר אדום הביאו לירידה בלחץ דם בקרב מבוגרים והיא דיאטה מתאימה לגיל הילדות
  • ככל שצריכת המלח נמוכה יותר כך לחץ הדם נמוך יותר בתינוקות, ילדים ומתבגרים
  • בתינוקות שנולדו קטנים לגיל ההריון (Small for Gestational Age, SGA), דיאטה המועשרת בקלוריות וחלבון שמעודדת גדילה מהירה (למען "השלמת הפער" מהתקופה התוך רחמית) היו קשורות לערכי לחץ דם גבוה יותר במהלך הילדות המאוחרת (אם כי בתוך תחומי הנורמה). מהלך זה של גדילה מואצת אחרי לידת SGA דווחה לגבי מבוגרים עם יתר לחץ דם בפינלנד[10]. לכן, ממליצה הקבוצה לקחת נתון זה בחשבון בעת בחירת משטר התזונה עבור תינוקות אלה
  • אותה קבוצה מודה שההמלצות של ה-AAP‏ (American Academy of Pediatrics) בנוגע לבירור וטיפול ביתר לחץ דם בילדים מ-2004 נשארת ברמת D הנמוכה של חוזק המלצות, כלומר: חוות דעת מומחים

גם האיגוד האירופי למניעה ושיקום של מחלות לב וכלי דם פרסמו המלצות ב-2012 ‏[13].

עדויות על יתר לחץ דם בקרב ילדים ומתבגרים בישראל

עבודות מארצות הברית מראות כי יתר לחץ דם נמצא בתת-אבחון בקרב ילדים ומתבגרים: רק 26 אחוזים מאלה שהיה להם יתר לחץ דם נשאו אבחנה זאת ברשומה הרפואית שלהם[2]. סביר להניח כי מצב דומה לזה קיים גם בארץ.

בר דיין וחבריו בדקו את השכיחות של יתר לחץ דם כחלק מבדיקות סריקה בבני 17 הנבדקים כמועמדים לגיוס לצה"ל (צבא ההגנה לישראל). שכיחות ההשמנה וההשמנה הקשה היו יחסית נמוכות (כ-4 אחוזים כל אחד). שכיחות עודף המשקל הייתה כ-10 אחוזים. יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 היו שכיחות יותר בקרב קבוצות אלה[14].

גרוסמן וחבריו[15] בדקו שכיחות של טרום יתר לחץ דם בקרב קבוצת טייסים זכרים, מרגע היותם חניכי קורס טיס בחיל האוויר. בגיל 18 שנים היו 48 אחוזים מקבוצה זאת עם טרום יתר לחץ דם, ממצא שהיה קשור לאינדקס מסת הגוף (גם אם כולם היו בתחומי הנורמה). גם ישראלי וחבריו[16] מדווחים על תוצאות דומות של ערך ניבוי של לחץ דם בגיל ההתבגרות לבין התפתחות יתר לחץ דם בגיל המבוגר. נוסינוביץ וחבריו[17] סרקו 6282 מתבגרים בני 13–17 ומצאו יתר לחץ דם בקרב 48 מהם (0.76 אחוזים), רובם (35) היו ממקור אידיופתי-ראשוני (Idiopathic). זהו מספר נמוך יותר מהצפוי על פי הגדרת יתר לחץ דם לפי אחוזון > 95.

עדכון: לא בוצעו בישראל סקרים חדשים בקרב ילדים ובני נוער בקשר ללחץ דם, אך בוצעו סקרים נוספים בקשר להשמנה בהם נמצא כי שעור עודף המשקל (BMI מתוקן לגיל באחוזון 85–95) וההשמנה (BMI באחוזון <95) בקרב בנות ובנים שהתייצבו ללשכת גיוס הגיע בשנת 2010 ל-15–17 אחוזים ו-4–6 אחוזים בקרוב בהתאמה. שעורים אלו מהווים גידול ניכר לעומת שעור משקל יתר (כ-11 אחוזים) והשמנה (כ-2.5 אחוזים) שנמצא בקרב המתייצבים ללשכות גיוס בשנת 1980[18]. שיעורים גבוהים אף יותר של משקל יתר והשמנה נמצאו בקרב תלמידים ערבים בגילאי 6–12 מאזור הצפון[19]. לאור היות מצב רפואי זה גורם סיכון מרכזי ליתר לחץ דם בילדים[20], יש לחשוש מעלייה בשכיחות של יתר לחץ דם בישראל, במקביל לעליה בהשמנה.

הגדרות

לצד הטבלה המפורטת של לחצי הדם המנורמלים (אחוזון 50, 90, 95 ו-99)‏[21] למין ואחוזון גובה בכל גיל, יש ניסיונות לייצר טבלאות פשוטות יותר (במיוחד לצורכי בדיקות סקר)[22] או להיעזר בתוכנות מחשב[23] היכולות להיות משולבות בתוכנות ניהול נתוני חולים הקיימות.

לא בוצע סקר מייצג בקרב ילדים בישראל בכדי לקבוע את הנורמות הנכונות לארצנו.

יש להבדיל בין יתר לחץ דם (אחוזון >95) לבין לחץ דם גבוה-נורמלי (אחוזון 90–95) שכעת מוגדר כמצב של "טרום-יתר לחץ דם" ומחייב כבר המלצות על שינוי בהרגלי חיים וברות.

הגדרת יתר לחץ דם בילדים

הסברים

ההגדרה של יתר לחץ דם בילדים ומתבגרים מתבססת על חלוקה נורמאלית של ערכי לחץ דם בילדים בריאים. מצב הטרום-יתר לחץ דם נחשב כגורם סיכון להתפתחות של יתר לחץ דם ומצדיק לכן הפעלה של אמצעים למניעת התפתחות סיבוך זה, על ידי שינוי בהרגלי חיים.

ניתן לראות את גבולות לד"ס לפי גיל ואחוזוני גובה בבנים ובבנות בטבלאות 1א' ו-1ב'.

סיווג/פרשנות לחץ דם (טבלה 4)

לחץ דם מסווג על פי לחץ דם סיסטולי ולד"ד באחוזונים עבור גיל/מין/גובה. אם לחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי שנבדקו נמצאו מעל אחוזון 90, יש לחזור על הבדיקה פעמיים באותו ביקור לפני שמפרשים את התוצאות.

לחץ דם נורמלי: לחץ דם סיסטולי ולחץ דם דיאסטולי < אחוזון 90
בדיקה חוזרת בפרק הזמן הבא המומלץ לבדיקת סקר (4 פעמים במהלך הילדות וההתבגרות).

קדם יתר לחץ דם: לחץ דם סיסטולי או לחץ דם דיאסטולי גבוהים או שווים מאחוזון 90 וקטנים מאחוזון 95 או שלחץ דם גדול מ-120/80 מ"מ (מילימטר) כספית וקטן מאחוזון 95.
בדיקה חוזרת תוך 6 חודשים.
התחלת פיקוח על המשקל ועידוד פעילות גופנית.

יתר לחץ דם שלב 1: לחץ דם סיסטולי ו/או לחץ דם דיאסטולי גבוהים או שווים מאחוזון 95 וקטנים או שווים לאחוזון 99 + 5 מ"מ כספית.
בדיקה חוזרת תוך שבוע עד שבועיים.
אם לחץ הדם נשאר ברמה זו בבדיקה החוזרת, יש לבצע הערכה ותחילת טיפול הכולל פיקוח על המשקל אם יש צורך בכך.

יתר לחץ דם שלב 2: לחץ דם סיסטולי ו/או לחץ דם דיאסטולי גבוהים מאחוזון 99 + 5 מ"מ כספית
יש להתחיל הערכה וטיפול בתוך שבוע אחד, ומיידית אם היו סימפטומים.
קיימות קבוצות ילדים בהם יש צורך למדוד את לחץ דם עוד קודם לכן (טבלה 2).

המלצות קבוצת העבודה

  • יתר לחץ דם מוגדר כלחץ דם סיסטולי (לד"ס) ו\או דיאסטולי (לד"ד) ממוצע מעל אחוזון 95 למין, גיל וגובה ב-3 או יותר הזדמנויות שונות
  • טרום-יתר לחץ דם (Prehypertension) מוגדר כלחץ דם סיסטולי או לחץ דם דיאסטולי ממוצעים הנמצאים בין אחוזון 90 ל-95. בנוסף, כמו במבוגרים, מתבגרים עם לחץ דם מעל 120/80 ייחשבו כטרום-יתר לחץ דם
  • מטופל עם ערכי לחץ דם מעל אחוזון 95 בבדיקה מרפאתית אך תקינים בסביבה לא-רפואית יוגדר כ-"יתר לחץ דם של חלוק לבן". אבחנה זאת שכיחה ביותר בקרב ילדים ועל כל רופא ראשוני להכירה
  • יתר לחץ דם בדרגה 1: לחץ דם ממוצע בין אחוזון 95 ועד 5 מ"מ כספית מעל אחוזון 99
  • יתר לחץ דם בדרגה 2: לחץ דם ממוצע שהוא מעל 5 מ"מ כספית מעל אחוזון 99

מדידת לחץ דם בילדים בישראל

לחץ דם צריך להימדד כבדיקת סקר בכל ילד מעל גיל 3 שנים, לפחות פעם אחת בכל תקופת סקר. המלצה זאת ברמה של כלל האוכלוסייה לא מיושמת עדיין ברמת הרופא הראשוני ויש לצפות לקשיים בהטמעת נוהל חדש כזה. לא ברור אם המרפאה הראשונית או בית הספר הם המסגרת העדיפה לביצוע המלצה זאת. האיגוד הבריטי למצוינות ברפואה (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) אינו ממליץ על מדידת לחץ דם כבדיקת סקר בילדים (בניגוד להמלצה חיובית במבוגרים), בהיעדר נתונים חד-משמעיים מוכחים על תועלת של התערבות כזאת והחשש מערכי ניבוי חיוביים ושליליים לא מספקים עבור בדיקת סקר[24].

עדכון: בעדכון האחרון של סוכנות בריטית זאת מ-2011 נטען כי בניגוד להתערבויות למניעת מחלות לב וכלי דם שהתמקדו בפרטים בסיכון באוכלוסייה, עדיף מבחינת התועלת הכללית, לבצע שינויים (אפילו אם קטנים) בקרב האוכלוסייה בכללותה. זה יכול להיות מושג בעזרת חינוך לכל (בעיקר של האוכלוסייה הצעירה) לניהול פעילות גופנית והליכה וקיום של אורח חיים בריא. בנוסף, מומלץ על שינוי מדיניות בקשר למזון [מלח, שומן רווי, שומן טראנס (Trans fat)]. התפקיד של מדידת לחץ הדם לכל לא מקבל מספיק תמיכה בהנחיות אלה.

גם קבוצת המשימה האמריקאית לשירותי מניעה (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), הנוהגת לבדוק את ההמלצות לבדיקות סקר אוכלוסייה לצורכי מניעה של מחלות המליצה לאחרונה כי אין מקום לבצע מדידת לחץ דם בילדים כבדיקת סקר[25]. זאת בהתבסס על כך כי העדויות הקיימות כעת לא מספיקות בכדי להעריך את המאזן שבין תועלת ונזק של ביצוע בדיקת סקר שכזאת. אם שירות זה מוצע [מדידת לחץ דם בילד אסימפטומאטי (Asymptomatic)], המטופלים צריכים להבין את אי הוודאות הזאת. המאמר מכיר בקיומן של קבוצות סיכון (אך לא ברור אם מציע להתמקד בהן), כמו: השמנה (שיעור יתר לחץ דם פי 3–4 מאשר באוכלוסייה הכללית), לידת פג, סיפור משפחתי. הוא גם מציין את הערך הניבוי החיובי הנמוך יחסית של מדידת לחץ דם, אפילו חוזרת. בנוסף, למרות שרבים מהילדים עם יתר לחץ דם בילדות ימשיכו לסבול מיתר לחץ דם בגיל המבוגר (וגם לגבי תחזית שכזאת מדובר בערך ניבוי חיובי המשתנה בין 20–60 אחוזים במחקרים שונים), מדידה כזאת בגיל הילדות לא תזהה את מירב החולים עם יתר לחץ דם בגיל המבוגר. כך יוצא שאם משתמשים במדידת לחץ דם ככלי סקר בעל רגישות של 72 אחוזים וסגוליות של 92 אחוזים באכלוסייה הכללית (בה שכיחות יתר לחץ דם היא 3 אחוזים במקרה הטוב), על כל ילד שיתגלה עם יתר לחץ דם אמיתי יוחשדו 3.5 ילדים כסובלים מיתר לחץ דם [ממצא חיובי כוזב (False positive)] וכ-28 אחוזים מהילדים עם יתר לחץ דם לא יתגלו על ידי מדידת סקר בודדת [ממצא שלילי כוזב (False negative)].

כאמור, זאת איננה גישתם של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) או של ועדה אירופית שסקרה הנושא, וחזרה והתייחסה לטיעוני ה- USPSTF. ‏[13] טיעוני התומכים בהמשך תוכניות סריקה ללחץ דם הם כדלקמן:

טיעוני ה-USPSTF אמנם מבוססי עובדות, אבל לשאלתם העיקרית ("אין ראיות ישירות לכך שבדיקות הסקר לאיתור יתר לחץ דם בילדים תוביל לירידה בתחלואת לב וכלי דם במבוגרים") אין אפשרות לתת מענה במחקר עתידי כלשהו, בשל הצורך לבצע מעקב של עשרות שנים הן אחרי ילדים שיעברו לעומת כאלה שלא יעברו סקר כדי לקבוע את ההשפעה הישירה של גילוי מוקדם של יתר לחץ דם.

אין הבדל בפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של יתר לחץ דם בילדים בהשוואה למבוגרים. הביולוגיה של הנזק לכלי הדם הנובעת מיתר לחץ דם דומה לזאת שמובילה לאירועי לב וכלי דם במבוגרים. זה נתמך על ידי מחקרים פרוספקטיביים (Prospective) גדולים בארצות הברית (Bogalusa Heart Study) ובפינלד (Young Finns Study). הפרעות בלחץ דם בילדות משויכות לסיבוכים לטווח הארוך, ולכן מייצג יתר לחץ דם בגיל הילדות התפתחות של פנוטיפ (Phenotype) חמור יותר של פגיעה בלב ובכלי הדם. למציאת יתר לחץ דם בילדים עלולות להיות השפעות מיידיות כבר בילדות, כגון: השפעה על אברי מטרה (כמו עיבוי שריר הלב) והפרעות על תפקוד המוח. מדידת לחץ דם באופן שגרתי היא אמצעי זול ופשוט בהינתן קיומם של מכשירים האוסצילומטריים (Oscillometric) בעלי השרוולים בגודל המתאים. אין כל ראיות לטראומה או סיבוכים מעצם מדידת או לתופעות לוואי מטיפול ביתר לחץ דם (גם לא מטיפול תרופתי). לפיכך, הסיכון לביצוע בדיקות סקר ללחץ דם הוא אפסי בהשוואה לסיכון של אי זיהוי ילדים שיש להם כבר בילדות עדויות למחלה בלב וכלי דם, אחד גורמים העיקריים לתמותה במבוגרים.

לסיכום, טוענים החוקרים: ביצוע סריקה שגרתית להפרעות בלחץ דם בילדים הוא אמצעי בעל סיכון נמוך (ואולי אפילו ללא סיכון) ועם פוטנציאל (Potential) לגמול גבוה.

אופן מדידת לחץ הדם בילדים

כל ערכי הנורמה של לחץ דם מתבססים על מדידות ידניות בעזרת שרוול מתנפח וסטטוסקופ (Stethoscope) המונח מעל לעורק הברכיאלי (Brachial) בקפל המרפק. הנחת הפעמון של הסטטוסקופ במקום הדיאפרגמה (Diaphragm) עשויה להניב קולות קורוטקוף (Korotkoff sounds) הנשמעים טוב יותר[26],[27].

יש גם להכין את הילד למדידה: עליו לשבת בשקט למשך לפחות 5 דקות, עם תמיכה בגבו ואזור קפל המרפק בגובה הלב. עדיף להשתמש ביד ימין, גם לצורך התמדה וגם לזיהוי יתר לחץ דם במצבי היצרות של הוותין (‏Coarctation of the aorta) שעלול להוביל למדידות תקינות-כוזבות בזרוע שמאל.

יש להשתמש בשרוולית מדידה המתאימה לגודל הזרוע. התאמת השרוולית היא מרכיב קריטי בקבלת ערך לחץ דם מייצג (טבלה מספר 3). עבור מתבגרים יש לדאוג לשרוול מבוגר סטנדרטי כמו גם לשרוול מדידה של מבוגר גדול ולשרוול של הירך. שרוול בגודל המתאים הוא כזה שאורך החלק המתנפח יהיה 80–100 אחוזים מהיקף הזרוע המרכזית ורוחב החלק המתנפח של לפחות 40 אחוזים מהיקף הזרוע. שרוול שהוא צר מדי עלול לגרום למדידות גבוהות כזובות של לחץ דם. לאור מורכבות הנושא ושונות רבה בגודל השרוולים על ידי יצרנים שונים, קיימות המלצות של גדלי שרוול סטנדרטיים לכל קבוצת גיל (טבלה 3). ככלל, עדיף תמיד להשתמש בשרוול שנראה גדול מהדרוש מאשר מקבילו הקטן יותר.

לחץ דם סיסטולי מוגדר כקול קורוטקוף הראשון (K1) והוא הקול ה"דופק" הראשון (Tapping). לחץ דם דיאסטולי מוגדר כקול קורוטקוף החמישי (K5), הלחץ בו נעלמים הקולות. אם הקולות ממשיכים להישמע עד 0 יש לחזור ולמדוד תוך הפעלת פחות לחץ עם הסטטוסקופ. אם זה לא עוזר אז צריך להשתמש בקול קורוטקוף הרביעי (K4), בו נשמעת התחלת קולות עמומים, כלחץ דם הדיאסטולי.

המדידות הסטנדרטיות השתמשו במד לחץ דם עם עמודת כספית. בשל דאגות מזיהום סביבתי או חשיפה לחומר זה, ניתן להשתמש במד לחץ דם על בסיס אוויר (Aneroid), המכויל כל 6 חודשים, שוב תוך שימוש בסטטוסקופ להאזנה. המכשירים האלקטרוניים-אוסצילומטריים מודדים את לחץ הדם הממוצע ואז מחשבים את הערך הסיסטולי והדיאסטולי[28]. האלגוריתמים המשמשים את היצרנים השונים שונים באופן בולט ותוצאותיהם לא תמיד מקבילות לאלה המתקבלות במדידה הידנית[29].

ילד עם יתר לחץ דם מדרגה 2 (ראה הגדרות) דורש התייחסות מיידית, במיוחד אם הוא סימפטומאטי, כולל הפנייתו לרופאים המתמחים ביתר לחץ דם. עבור אלה עם אינדיקאציה (Indication) ברורה (כפי שמפורטת בטבלאות 6 ו-7) יש להתחיל הטיפול.

אם לחץ דם הוא מעל אחוזון 95 ומתאים להגדרת "שלב 1", יש לבצע הערכה כפי שמפורט בטבלה 5.

ניטור לחץ דם במשך 24 שעות - Ambulatory blood pressure monitoring

במבוגרים נמצאה התאמה טובה יותר בין ניטור לחץ דם שמבוצע במשך יממה על ידי מכשיר אוטומטי וסיבוכים קרדיו-ווסקולריים לעומת מדידה חד פעמית. בילדים נערכו מחקרים רבים בנושא, אך הנתונים הקיימים אינם מספיקים על מנת לקבוע ערכים תקינים בכל קבוצות הגיל. מדדי הניטור כוללים ממוצע של ערכי לחץ דם של שעות הערנות ושעות השינה וממוצע כללי של 24 שעות. במצב תקין ערכים גבוהים מאחוזון 95 מהווים פחות מ-25 אחוזים מסך הכל המדידות במשך היממה; בנוסף, קיימת ירידה נורמאלית של לפחות 10 אחוזים בערכי לחץ דם במהלך השינה (Dipping).

עקב מורכבות הנושא, פענוח הניטור חייב להיעשות על ידי מומחה בתחום של יתר לחץ דם בילדים.

מדידת לחץ דם באמצעות ניטור מתמשך תורמת לאבחון "יתר לחץ דם של חלוק לבן" (עליה בלחץ דם בבדיקה במסגרת רפואית עם ערכים תקינים בסביבה הרגילה) ששכיחותו בקרב ילדים ומתבגרים מגיעה ל-60 אחוזים.

המלצות קבוצת העבודה

  • לחץ דם יימדד בכל ילד מעל גיל 3 שנים הנבדק על ידי רופא או אחות. מינימום תדירות המדידה של לחץ דם כבדיקת סקר ברפואה הראשונית צריכה להיות כל תקופת סקר, כלומר: גילאי 3, 6, 10, ו-16 שנים
  • האמצעי המועדף למדידת לחץ דם הוא על ידי האזנה, תוך שימוש בשרוול מתנפח המותאם לגודל זרועו של הילד (שיטה "ידנית")
  • אם משתמשים במד לחץ דם אוטומאטי-אוסצילומטרי, יש לבצע מדידה ידנית לאישור בכל מדידה של ערך מעל אחוזון 90
  • מציאת לחץ דם גבוה במדידה אחת מחייבת אישור במדידות חוזרות בעת ביקורים עוקבים

יתר לחץ דם ראשוני והערכה לתחלואה נלווית

סריקה לגורמי סיכון נלווים למחלת לב וכלי דם

עם אימוץ של הנחיות אלה ואחרות לסריקת אוכלוסייה על ידי מדידת לחץ דם, יותר ילדים ומתבגרים מאובחנים ויאובחנו כסובלים מיתר לחץ דם ראשוני ומטרום יתר לחץ דם. גורם הסיכון הנלווה העיקרי למצב זה הוא העלייה בשכיחות עודף משקל והשמנה בילדים. ההערכה של ילדים עם יתר לחץ דם צריכה לכלול גורמי סיכון אחרים ידועים למחלה בכלי דם, כולל: היפרליפידמיה (Hyperlipidemia), עישון, היפרגליקמיה (Hyperglycemia). בדרך כלל ייבדקו גורמי סיכון נוספים רק בלחץ דם >אחוזון 95. אבל בילד הסובל מעודף משקל בלבד מומלץ לבדוק גורמים אלה כבר בלחץ דם מעל אחוזון 90. בבדיקה גופנית יש לבדוק נוכחות Acanthosis nigricans כמדד לתנגודת לאינסולין ובמתבגרות עם עודף משקל יש לשם לב לנוכחות תשעורת יתר (Hirsutism) כסימן נילווה אפשרי לתסמונת השחלות הפוליציסטיות (PolyCystic Ovary Syndrome, PCOS).

לאור קשר בין דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive Sleep Apnea, OSA), עודף משקל ויתר לחץ דם, יש מקום לקחת היסטוריית שינה מפורטת.

עקיבה (Tracking) של לחץ הדם: מציאת יתר לחץ דם בילדות או טרום יתר לחץ דם נחשבים כגורם סיכון ליתר לחץ דם בגיל המבוגר הצעיר, כלומר: רוב (אך לא כל) הילדים בהם נמצאו ערכי לחץ דם גבוהים ימשיכו עם נטייה כזאת בגיל המבוגר. מחקר מסוג מטה-אנליזה (Meta-analysis) שבוצע לאחרונה מדגים עדות לעקיבה כזאת[30]. במקרים רבים קיים גם סיפור משפחתי של מחלת כלי דם. לעומת זאת, ברור כי אי מציאת יתר לחץ דם בילדות לא שוללת התפתחות יתר לחץ דם בגיל המבוגר.

הגורם העיקרי הקשור ליתר לחץ דם ראשוני בגיל ההתבגרות הוא העלייה במדד מסת הגוף (BMI): יתר לחץ דם נמצא ב-30 אחוזים מילדים עם עודף משקל (BMI מעל אחוזון 95 לגיל)[31]. לכן, יתר לחץ דם והשמנה (על סיבוכיה האחרים) מהוות ביחד בעיית בריאות ציבור משמעותית. סיבוך נוסף ידוע של השמנה הוא העמידות לאינסולין, שהוא מצב טרום סוכרתי ידוע. שלושה גורמים אלה (השמנה, עמידות לאינסולין ויתר לחץ דם) הם מרכיבים עיקריים של הסינדרום המטאבולי, מצב בו יש גורמי סיכון רבים להתפתחות מחלה בכלי דם ולסוכרת מסוג 2 ‏[32],[33]. ילדים עם יתר לחץ דם הם בעלי סיכון מוגבר לסבול גם משיעור רב של רמות של טריגליצרידים (Triglycerides) גבוהות, רמות נמוכות של HDL‏ (High Density Lipoproteins), עודף אינסולין והשמנה מרכזית בהשוואה לבני גילם עם לחץ דם תקין[34]. קשר חזק זה בין יתר לחץ דם לגורמי הסיכון הנוספים מחייבים התייחסות רחבה יותר לילדים בהם נמצא לחץ דם גבוה.

גורמי הסיכון שמומלץ לבדוק הם (בנוסף ללחץ דם ועודף משקל)

רמות נמוכות של כולסטרול מסוג HDL, רמות גבוהות של טריגליצרידים ואי סבילות לגלוקוז (Glucose intolerance). הבדיקה המומלצת לאי סבילות לגלוקוז מבחינת עלות -תועלת היא מדידת רמת הגלוקוז בדם בצום, אך בילדים עם ספור משפחתי של סוכרת מסוג 2 נדרשת העמסת סוכר. לאחרונה פורסמו מספר עבודות הממליצות על בדיקת רמות של המוגלובין A1C‏ (Hemoglobin A1c) כאמצעי סקר יעיל לאיתור סוכרת מסוג 2. קיימות עדויות פחות ברורות לגבי התועלת שבמדידת גורמי סיכון אחרים כמו הומוציסטאין (Homocystein) או a]Lp]‏ (Lipoprotein a). הצטברו עדויות על כך שרמות גבוהות של חומצה אורית (Uric acid) הן גורם סיכון נוסף ליתר לחץ דם, במיוחד בנערים עם יתר לחץ דם ראשוני[35]. טיפול ב-Allopurinol‏ (Alloril) בלבד בנערים כאלה מביא לירידה בערכי לחץ דם בסדר גודל הדומה לזה של תרופות מקובלות להורדת לחץ דם[36].

הפרעות נשימה הקשורות לשינה ובראשן דום נשימה חסימתי הם גורם סיכון משמעותי למחלת כלי דם וליתר לחץ דם במבוגרים. למרות שהעדויות בילדים מוגבלות יותר, הן קיימות[37],[38]. כ-15 אחוזים מהילדים נוחרים ולכ-1–3 אחוזים יש הפרעות נשימה בעת שינה. לאור קיום של קשר בין הפרעות נשימה אלה ליתר לחץ דם, יש לשלול על ידי אנמנזה (Anamnesis) ובדיקות עזר (לפי הצורך) קיום של הפרעות שינה בילדים עם יתר לחץ דם. ניתן להיעזר בשאלונים מובנים כדוגמת שאלון BEARS,‏[39] המכיל שאלות המכסות 5 תחומי שינה עיקריים (בעיות בהשכבה - Bedtime, עייפות וישנוניות ביום - Excessive daytime sleepiness, סדירות ומשך השינה - Awakening during the night, והפרעת נשימה בעת שינה - Regularity and duration of sleep ונחירות - Snoring) ותורם למציאת בעיות נשימה-שינה קשות בילדים בני 2–18 שנים.

לסיכום: בילד ונער עם יתר לחץ דם ראשוני חשוב לזהות תחלואה נלווית שעלולה להגביר (כמו יתר לחץ דם) את הסיכון למחלת לב וכלי דם.

הערכה של יתר לחץ דם שניוני

עקרונות

  • יתר לחץ דם שניוני שכיח יותר בילדים מאשר במבוגרים
  • יש למדוד לחץ דם בידיים וברגל אחת ברגע שיתר לחץ דם מאובחן
  • בירור ליתר לחץ דם שניוני יתבצע בעיקר בילדים קטנים, באלה עם יתר לחץ דם בדרגה 2 או עם יתר לחץ דם המלווה בתסמינים סיסטמיים
  • לאור האבחנה המבדלת הרחבה והאפשרות לריבוי בדיקות מיותרות, יש להתאים את עומק הבירור בכל ילד וילד. יש להתמקד עם בירור מעמיק בקבוצת הילדים הקטנים, בילדים עם לחץ דם בדרגה 2 ובילדים או נערים שלחץ דם גבוה אצלם מלווה בביטויים סיסטמיים אחרים
  • כל בירור צריך להתחיל בלקיחת אנמנזה וביצוע בדיקה גופנית. יש לבדוק לא רק סימנים וסימפטומים הקשורים ללחץ דם גבוה סימפטומאטי אלא גם לסימנים שעלולים לתת רמז לסיבת הרקע הבסיסית לעליית לחץ הדם. יש להתמקד בעיקר בחיפוש תסמינים העלולים להעיד על מחלת כליה (שתן דמי, בצקת, עייפות), מחלת לב (כאבים בחזה, קוצר נשימה במאמץ, דפיקות לב) או מחלות באיברים אחרים (אנדוקריניים או ראומטולוגיים). תולדות העבר צריכים לכלול אשפוזים, חבלות, דלקת בדרכי השתן, נחירות ובעיות שינה אחרות. יש לברר סיפור משפחתי של יתר לחץ דם והטיפול בו, סוכרת, השמנה, דום נשימה בעת שינה, מחלות כליה, מחלות בכלי דם (כולל שבץ) ומחלות אנדוקריניות משפחתיות. יש לברר לקיחת תרופות, שרבות מהן (כולל תרופות ללא מרשם רופא וסמים אסורים) עלולות להעלות את לחץ הדם. יש לברר גם על לקיחת תוספי מזון, במיוחד כאלה המיועדים לספורטאים
  • הבדיקה הגופנית צריכה לכלול את אחוזוני הגובה, המשקל וה-BMI. הבדיקה הלבבית צריכה לכלול הערכת איכות ואיחור בהופעת הדופק בארבע גפיים. ברגע שמאושר קיום של יתר לחץ דם יש לבדוק לחץ דם בשתי הידיים וברגל אחת, לשלילת היצרות (מולדת או נרכשת) של הוותין. באופן נורמאלי לחץ דם יכול להיות גבוה ב-10–20 מ"מ כספית ברגל לעומת היד. שאר הבדיקה הגופנית צריכה לחפש אחרי רמזים לחומרת היתר לחץ דם וסיבתו הבסיסית. טבלה 6 מפרטת ממצאים אלה לפי מערכות
  • ברוב הילדים הרקע ליתר לחץ דם שניוני היא מחלת כליות או בכלי הדם הכלייתיים. לכן, יש למקד את הבירור בשלב ראשון לכיוון הזה (אחרי שלילת היצרות הוותין). בנוסף, יש לשלול פגיעה באברי המטרה ולברר קיום של גורמי סיכון נוספים למחלה בכלי דם והלב. האמצעים האבחנתיים הנוספים הקיימים לבירור יתר לחץ דם מפורטים בטבלה 5

בדיקת רמות רנין

פעילות רנין בפלזמה (PRA) הוא אמצעי סריקה חשוב לשלילת מחלות הקשורות לעודף מינרלוקורטיקואידים (Mineralocorticoids). במצבים אלה תהיה רמת ה-PRA מדוכאת ונמוכה מאד. בחלק מהמקרים עשוי יתר לחץ דם להיות מלווה בהיפוקלמיה (Hypokalemia) (עוד עדות לעודף פעולת מינרלוקורטיקואידים). לעומת זאת לא תמיד יהיו רמות ה-PRA גבוהות במצבים של יתר לחץ דם ממקור כלייתי או של כלי הדם הכלייתיים. עבודות מראות כי רק כ-15 אחוזים מילדים עם יתר לחץ דם ממקור של היצרות בעורקים הכלייתיים מראים עלייה ברמות הרנין הבסיסיות או לאחר גירוי סטנדרטי[40],[41].

שלילת יתר לחץ דם ממקור כלי דם כלייתיים (רנו-ווסקולארי)

יתר לחץ דם ממקור כלי הדם הכלייתיים (רנו-ווסקולארי, Reno-vascular) הוא תוצאה של היצרות באחד או יותר מהעורקים הכלייתיים (הראשיים או אחת מהתפצלויותיו). ילדים עם בעיה כזאת יסבלו בדרך כלל מלחץ דם גבוה מאד. יש לחשוד בבעיה כזאת בתינוקות וילדים עם סיפור קודם של טיפול על ידי צנתר עורקי טבורי או Neurofibromatosis. הגישה הדימותית הנבחרת לאבחנת סיבוך כזה עדיין לא נקבעה וקיימות טכניקות שונות, כולל: אנגיוגרפיה (Angiography) סטנדרטית, דיגיטלית או בעזרת MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging ), אולטראסאונד דופלר (Ultrasound Doppler) של עורקי הכליה, מיפוי כליות לפני ואחרי מתן Captopril. אנגיוגרפיה היא בדיקת הבחירה המאפשרת גם טיפול במקרה של הצרות בעורק על ידי הרחבתו באמצעות בלון, ועוד. יש להתאים את הבדיקה למיומנות הקיימת בכל מרכז.

חיפוש אחרי פגיעה באברי מטרה ביתר לחץ דם של ילדים

יתר לחץ דם קשור לסיכון מוגבר לאוטם שריר הלב, שבץ מוחי ותמותה כתוצאה ממחלת כלי דם בגיל המבוגר וטיפול ביתר לחץ דם קשור להורדת סיכון זה. ילדים ומתבגרים עם יתר לחץ דם קשה נמצאים גם הם בסיכון לתופעות לוואי מיידיות קשות, כגון אנצפלופתיה (Encephalopathy), פרכוסים, שבץ מוחי ואי ספיקת לב. גם יתר לחץ דם בדרגות פחות קשות עלול להחמיר פגיעה באברי מטרה, כמו במצבי מחלת כליות כרונית. נתיחות בנערים ובמבוגרים צעירים הדגימו נגעים אתרוסקלרוטיים (Atherosclerotic) באבי העורקים ובעורקים הכליליים ביחס ישיר למידת העלייה בלחץ הדם[3],[42]. עם זאת, מידת העלייה בלחץ הדם ומשכה המביאים לשינויים אלה לא ברורים. גם טכניקות חדשות שפותחו (בעיקר על ידי שימוש בגלי עלקול ושיטת דופלקס) מאפשרות היום להעריך באופן לא פולשני קיום של שינויים כאלה במערכת הלב וכלי הדם. מחקרים מדגימים קשר בין לחץ דם בילדות לבין עובי המדיה של כלי הדם בעורקי התרדמת (קארוטיס, Carotid)[43] ושינויים בהיענות כלי הדם.

כאמור, התעבות החדר השמאלי (LVH) הוא השינוי הבולט ביותר בעקבות לחץ דם גבוה בילדים ומתבגרים ונמצאה בכ-35 אחוזים מהנבדקים, גם במצבי עלייה קלה בלחץ הדם[6],[44],[45]. במחקרים אחרים דווחה עלייה במדד המסה של החדר השמאלי בכ-14 אחוזים מהנבדקים, בערכים המקבילים לאלה שבהם דווח במבוגרים על סיכון פי 4 לאירועים קשים בלב ובכלי הדם[46].

קיים מיעוט של עבודות המדווחות על שינויים ברשתית העין כמו אלה שדווחו במבוגרים עם יתר לחץ דם.

לסיכום: על ילדים ומתבגרים עם יתר לחץ דם לעבור אקו לב (אקוקרדיוגרפיה, Echocardiography) לשלילת LVH. קיום של סיבוך זה עשוי להיות סיבה להתחיל בטיפול תרופתי להורדת לחץ דם ולשמש כמדד למעקב אחרי יעילות הטיפול ומידת האיזון של לחץ הדם. שימוש במדדים לא פולשניים אחרים לקיום של פגיעה באברי מטרה (כמו מדידת עובי המדיה של כלי הדם הגדולים) עדיין לא מומלץ באופן שגרתי.

סיכום

  • פגיעה באברי מטרה שכיחה יותר בילדים ומתבגרים עם יתר לחץ דם
  • היפרטרופיית חדר שמאל (LVH) היא פגיעת "איבר המטרה" השכיחה
  • ילדים עם יתר לחץ דם צריכים לעבור הערכה אקוקרדיוגרפית של הלב בעת האבחנה ובאופן סדיר בהמשך הטיפול
  • קיום של LVH הוא הורייה להתחיל או להגביר טיפול כנגד יתר לחץ דם

טיפול

שינויים בסגנון החיים

  • ירידה במשקל היא הטיפול העיקרי המומלץ ביתר לחץ דם הקשור להשמנה
  • פעילות גופנית סדירה והימנעות מפעילות הקשורה לישיבה ממושכת ישפרו את ההצלחה של תוכניות לרדת במשקל ועשויות למנוע המשך עלייה בלחץ דם לאורך הזמן
  • יש לעודד שינוי בהרגלי האכילה כבר באותם בילדים ומתבגרים הנמצאים במצב של טרום יתר לחץ דם
  • להתערבות ברמת המשפחה כולה סיכויים גבוהים יותר להצלחה. המלצות אלה לא מתבססות באופן ספציפי על מחקרים בילדים ומתבגרים אלא על מחקרים מבוקרים גדולים במבוגרים, מהם נובעות ההמלצות הבאות: ירידה במשקל עבור הסובלים מעודף משקל או השמנה, צריכה מוגברת של ירקות טריים, פירות ומוצרי חלב דלי שומן, הגבלת המלח באוכל, פעילות גופנית מוגברת, הימנעות מצריכת אלכוהול מוגברת, הפסקת עישון ושיפור באיכות השינה
  • לילדים ומתבגרים שמנים סיכון מוגבר לפתח יתר לחץ דם במהלך חייהם. הסיכוי לשלוט על לחץ הדם על ידי ירידה במשקל נתמכת גם במחקרים בילדים ובני נוער[47],[48],[49],[50],[51] בהם נמצא שפעולה כזאת לא רק מביאה לירידה בלחץ דם אלא גם ברגישות למלח ומפחיתה גורמי סיכון אחרים למחלת לב וכלי דם, כמו היפרליפידמיה ועמידות לאינסולין. למרות ששמירה על ירידה במשקל לאורך זמן היא משימה קשה, התועלת ממנה ברורה ביותר. למשל: ירידה של 10 אחוזים ב-BMI עשויה להוריד את לחץ דם בעד 10–12 מ"מ כספית. מציאה של סיבוך בריאות אובייקטיבי, כמו יתר לחץ דם, הקשור להשמנה עשויה להעלות את המוטיבאציה (Motivation) של הילד ושל משפחתו להיצמד לתוכנית התערבות כזאת. לעיתים חינוך ושינויים קלים בהתנהגות עשויים לעזור להשיג ירידה מתונה במשקל או לפחות למנוע עלייה נוספת במשקל. ניתן ליישם צעדים אלה גם במרפאה הראשונית, עם צוות מצומצם[52],[53]. למשל: יש לתעד את משך הזמן בו מתבצעת פעילות בישיבה (צפייה בטלוויזיה, שימוש ומשחקים במחשב) ולהגבילם בהדרגה לפחות משעתיים ביום. יש לזהות את הפעילויות אותן אוהב הילד ולעודדו להצטרף אליהן באופן סדיר, כך שתושג מידת פעילות גופנית של 30–60 דקות ביום[54],[55],[56]. שינויים בברות (דיאטה) יכולים לכלול: שליטה על גודל המנות, הורדה בצריכת מזונות ומשקאות המכילים סוכר או עשירים באנרגיה, עלייה בצריכת פירות טריים וירקות וארוחות מסודרות, כולל ארוחת בוקר בריאה. התייעצות עם דיאטנית עשויה לעזור מאד במקרים רבים. חלק מהילדים עשויים להיעזר רבות ממסגרת רב תחומית ומסורה לנושא זה[57]
  • אין עדיין מספיק עדויות התומכות בשינויים דיאטטיים נוספים (למרות קיום עבודות בנושא), כגון העלאה בצריכת הסידן, האשלגן, המגנזיום, החומצה הפולית, שומן לא רווי, מזון עתיר סיבים והורדה כללית בצריכת השומנים. גם להורדה בצריכת המלח יש השפעה על הורדת לחץ דם, בשיעור של 1–3 מ"מ כספית. עבודה מבוקרת אחת הדגימה כי הורדה בצריכת המלח בינקות השפיעה על ערכי לחץ דם בגיל ההתבגרות[58]. בדומה לכך, עבודות אחרות הראו כי הנקה עשויה להביא לערכי לחץ דם נמוכים יותר בילדות[59],[60]. ההמלצות הקיימות היום של צריכת מלח הן 1.2 גרם ליום בילדים בני 4–8 שנים ו-1.5 גרם עבור ילדים גדולים יותר[61] מציבות רף שנמוך בהרבה מהצריכה הממוצעת של נתרן (Sodium) בעולם המערבי
  • לפעילות גופנית סדירה יש תועלת מוכחת למניעת סיבוכים שונים בלב וכלי הדם, כולל ירידה קלה בלחץ הדם[62]. כאמור, תוכנית של פעילות גופנית תורמת גם כן באופן משמעותי לירידה במשקל. אין כל מניעה בסוג הפעילות הגופנית פרט להרמת משקולות. גם השתתפות בספורט תחרותי לא אסורה, פרט למצבים של יתר לחץ דם בשלב 2 שאיננו נשלט עדיין[63]
  • להורדת כמות הנתרן באוכל יכולה להיות השפעה חשובה מאד, במיוחד אם היא תתבצע כחלק ממדיניות מניעה ברמה ממשלתית (של הגבלת הוספת מלח כחומר שימור למזונות תעשייתיים[64]. להורדת צריכת הנתרן באוכל יש השפעה מוכחת בילדים[65]
  • כל אותן המלצות לשינויים בהרגלי חיים (פעילות גופנית סדירה, דיאטה מוגבלת בנתרן אך עשירה בירקות, פירות, סיבים תזונתיים, מוצרי חלב דלי שומן והימנעות מעלייה במשקל) עשויות להיות מועילות לכלל אוכלוסיית הילדים, למניעת מחלות בגיל המבוגר, כולל יתר לחץ דם

טיפול תרופתי ביתר לחץ דם

  • טיפול תרופתי ליתר לחץ דם יינתן לילדים עם יתר לחץ דם שניוני או לילדים עם יתר לחץ דם ראשוני שלא הצליחו להגיב מספיק לטיפול לא תרופתי או לטיפול מרפא של הגורם (כגון תיקון הצרות אבי העורקים או הרחבת עורק כליה מוצר)
  • קיימות יותר ויותר תרופות שיש לגביהן מידע על מינון בילדים
  • טיפול תרופתי יותחל בתרופה אחת ויכול לכלול מעכבי ACE‏ (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors)‏, מעכבי קולטן לאנגיוטנסין 2‏ (Angiotensin II Receptor Blockers, ARBs)‏, חוסמי ביטא (Beta blockers)‏, חוסמי תעלות סידן (Calcium channel blockers) ומשתנים
  • מטרת הטיפול היא הורדת ערכי הלחץ דם אל מתחת לאחוזון 95. במקרים בהם קיימים כבר פגיעה באברי מטרה או גורמי סיכון נוספים למחלה בכלי דם מטרת הטיפול היא הורדת ערכי הלחץ דם אל מתחת לאחוזון 90
  • יתר לחץ דם חמור וסימפטומאטי (Symptomatic) יטופל על ידי תכשירים תוך וורידיים
  • במבוגרים, יתר לחץ דם היא נטייה לכל החיים והצורך בטיפול קבוע מקובל על רוב האוכלוסייה. לעומתו, בילדים אין נתונים על השפעות ארוכות הטווח של טיפול נגד לחץ דם על הגדילה וההתפתחות. לכן, לפני החלטה על התחלת טיפול תרופתי יש לוודא שקיימת הוריה ברורה. טבלה 4 מסכמת את ההוריות האלה בילדים, הכוללות: יתר לחץ דם סימפטומאטי, יתר לחץ דם שניוני, קיום של פגיעה ברורה באבר מטרה וכישלון של הטיפולים הלא פרמאקולוגיים (Non-pharmacologic). הוריה נוספת עשויה להיות ריבוי של גורמי סיכון למחלת לב וכלי דם (דיסליפידמיה, עישון וכדומה), המעלים את סיכון באופן אקספוננציאלי (Exponentially) במקום מצטבר[66],[67]
  • מספר התרופות נגד לחץ דם שבטיחות השימוש שלהן בילדים נחקרה עלה, אם כי זה לא כולל תרופות גנריות (Generic) ישנות, בהיעדר אינטרס של חברות תרופות לבצע מחקרים על תרופות שאין עליהן כבר פטנט (Patent). הניסיון המצטבר רב השנים לגבי תרופות אלה הוא הבסיס לכתיבת ההמלצות על מינוני תרופות לילדים בני שנה עד 17, המופיעות בטבלה 7
  • להחלטה על העדפת תרופה מקבוצה אחת על פני רעותה אין בסיס בעבודות בילדים, בהם התמקדו המחקרים על התועלת בהורדת לחץ הדם בלבד ולא עקבו אחרי תוצאים ארוכי טווח. לכן, בחירת התכשיר הספציפי נשארת בידי הרופא המטפל. קיימים מספר מצבים ייחודיים בהם יש להעדיף תרופה מקבוצה אחת. למשל: בילדים עם סוכרת ומיקרואלבומינוריה (Microalbuminuria) או בילדים עם מחלת כליות כרונית המלווה בפרוטאינוריה (Proteinuria) יש להעדיף תרופות מקבוצת מעכבי ACE או חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2. בילדים עם יתר לחץ דם ומיגרנה (Migraine) יש להעדיף חוסמי ביטא או חוסמי תעלות סידן
  • לגבי כל התרופות יש להתחיל בתרופה אחת, במינון הנמוך ביותר הרשום. יש להגביר המינון בהדרגה עד השגת לחץ דם הרצוי. אם לחץ דם לא נשלט במינון מקסימלי של תרופה אחת יש להוסיף תרופה מקבוצה שנייה. יש להביא בחשבון בהחלטה על סוג התרופה מקבוצה שנייה את מנגנוני הפעולה המשלימים שלהן, כגון: הוספת משתן ומעכב ACE או חוסם ביטא עם מרחיב כלי דם
  • עבור ילדים עם יתר לחץ דם ראשוני ללא עדות לפגיעה באברי מטרה יש להגיע לערכי לחץ דם באחוזון ה-95 לגיל, מין וגובה. בילדים עם פגיעה ידועה באיבר מטרה (לב, כליות) או עם סוכרת יש לשאוף לערכי לחץ דם באחוזון 90. כפי שמקובל בכל טיפול תרופתי יש לנטר את התגובה לטיפול, את מידת הפגיעה הנמשכת באברי המטרה והיעדר התפתחות של תופעות לוואי. כמו כן יש לחזור ולייעץ בקשר לקיום של גורמי סיכון נוספים למחלת לב וכלי דם ולשימוש באמצעים לא תרופתיים. במקרים מסוימים קיימת אפשרות של ירידה משמעותית בלחץ דם (במיוחד אם מושגת ירידה בולטת במשקל). בילדים כאלה ניתן לנסות לגמול מהטיפול התרופתי, תוך המשך ניטור לחץ דם אחרי הפסקת הטיפול
  • יתר לחץ דם קשה וסימפטומטי דורש טיפול מיידי. במצבי חירום הוא עלול להיות מלווה באנצפלופתיה שתסתמן כפרכוסים. במצבים כאלה יש להשתמש בתכשיר תוך וורידי להורדת לחץ דם, במטרה להורידו בהדרגה [בכ-25 אחוזים במשך 8 השעות הראשונות ואז לשאוף לנרמול (Normalization) לחץ דם תוך 24- 48 שעות]. במצבים פחות דחופים של עליית לחץ דם עלול הילד לסבול רק מכאב ראש והקאה. מצבים אלה יכולים להיות מטופלים גם על ידי תרופות פומיות. טבלה 8 מפרטת את התרופות נגד לחץ דם גבוה חמור

יישום הקווים המנחים

כדי להגביל, ואף להפחית את נטל יתר לחץ דם וסיבוכיו בקרב ילדים ומתבגרים יש ליישם ההנחיות הנוכחיות. זה מחייב פעולות סינרגיסטיות (Synergistic) במספר רמות: באוכלוסיית העוסקים בטיפול רפואי (רופאים כלליים, רופאי ילדים, אחיות וספקי שירותי בריאות אחרים), ברמת בתי הספר, ההורים ומקבלי החלטות מדיניות. פעולה משולבת היא האמצעי היחידי כדי לסגור את הפער בין המלצות מומחים לבין יתר לחץ דם לא מאובחן בילדים ומתבגרים, נזק לא מאובחן באיברי מטרה, ושליטה גרועה בלחץ הדם. תפקיד הקווים המנחים האלה (ודומים לו שהתפרסמו קודם לכן בעולם) חיוני לא רק בהפצת ההנחיות אלא גם להשגת ההסכמה לפעולה על ידי כלל החברות הלאומיות.

במקביל, פעילות ציבורית מתואמת נדרשת הן כדי לשפר את הזיהוי והטיפול ביתר לחץ דם בקרב ילדים ובני נוער, וכן לעודד גורמים הקשורים באורח חיים, כלומר תזונה בריאה, צריכת מלח נמוכה, הימנעות מעישון, הימנעות מאלכוהול, וכן פעילות גופנית, כאמצעי מניעה וריפוי. רק יוזמה למדיניות ציבורית אגרסיבית תוביל ספקי שירותי בריאות, חברות ביטוח ומשלמים אחרים להגדיל את החזר העלויות הקשורות לחקירה והטיפול ארוך הטווח ביתר לחץ דם בקרב ילדים ומתבגרים. ואכן, תוכנית מניעה מקיפה אשר תערב את כל המוזכרים לעיל, כמו גם משפחות ומורים בבית הספר, היא תנאי הכרחי כדי לקדם את היישום והניהול של הקווים המנחים בפועל ועל מנת לשפר את הבריאות בילדים ומתבגרים.

מחברי מסמך זה מודעים היטב לעובדה שכתיבת הנחיות אלה אינה מעידה על יישום. עם זאת, הנחיות אלו מייצגות תמימות דעים בין כל המומחים המעורבים באיתור ושליטה ביתר לחץ דם בקרב ילדים ומתבגרים. על אף שבמספר היבטים ראיות מדעיות הנגזרות מניסויים אינן זמינות עבור ילדים, והנחיות אלה עשויות להשתנות בשנים הקרובות כתלות בראיות חדשות, אם ההמלצות הרשומות כאן יחלו מיד, ההמלצות של המסמך הנוכחי משלבות כמות ניכרת של נתונים מדעיים וניסיון קליני, מייצגות חוכמה קלינית שעל פיה רופאים, אחיות ומשפחות צריכים לבסס את החלטותיהם. בנוסף, מכיוון שהן מסבות את תשומת הלב לנטל יתר לחץ הדם בילדים ומתבגרים, ואת תרומתו למגפה הנוכחית של מחלות לב וכלי דם, הנחיות אלה צריכות לעודד את קובעי המדיניות הציבורית, לפתח מאמץ גלובלי לשיפור הזיהוי והטיפול ביתר לחץ דם בקרב ילדים ובני נוער.

טבלאות וחומר נספח

סיווג/פרשנות לחץ דם קיים

  • לחץ דם מסווג על פי לחץ דם סיסטולי ולחץ דם דיאסטולי באחוזונים עבור גיל/מין/גובה. אם לחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי שנבדקו נמצאו מעל אחוזון 90, יש לחזור על הבדיקה פעמיים באותו ביקור לפני שמפרשים את התוצאות
  • לחץ דם נורמלי: לחץ דם סיסטולי ולחץ דם דיאסטולי מתחת לאחוזון 90
  • בדיקה חוזרת תוך שנה
  • קדם יתר לחץ דם: לחץ דם סיסטולי או לחץ דם דיאסטולי גבוהים או שווים מאחוזון 90 וקטנים מאחוזון 95 או שלחץ הדם גדול מ-120/80 מ"מ כספית וקטן מאחוזון 95
  • בדיקה חוזרת תוך 6 חודשים
  • התחלת פיקוח על המשקל (כפי שמקובל)
  • יתר לחץ דם שלב 1: לחץ דם סיסטולי ו/או לחץ דם דיאסטולי גבוהים או שווים מאחוזון 95 וקטנים או שווים מאחוזון 99 ועוד 5 מ"מ כספית
  • בדיקה חוזרת תוך שבוע עד שבועיים
  • אם לחץ הדם נשאר ברמה זו בבדיקה החוזרת, יש לבצע הערכה ותחילת טיפול הכולל פיקוח על המשקל אם יש צורך בכך
  • יתר לחץ דם שלב 2: לחץ דם סיסטולי ו/או לחץ דם דיאסטולי גבוהים מאחוזון 99 ועוד 5 מ"מ כספית
  • יש להתחיל הערכה וטיפול בתוך שבוע אחד, ומיידית אם היו סימפטומים
  • לצורך קביעת אחוזון לחץ הדם לגיל, למין ולגובה הילד, ניתן להיעזר בטבלאות שונות או במחשבונים הנגישים במרשתת כמו זה: http://www.hsls.pitt.edu/medcalc

טבלאות אחוזוני לחץ דם סיסטולי

לאור העובדה שיתר לחץ דם דיאסטולי מתרחש רק לעיתים נדירות ללא יתר לחץ דם סיסטולי בילדים, טבלאות אחוזוני לחץ דם סיסטולי המופיעות בעמוד הבא יכולות לשמש להערכת יתר לחץ דם.

אם לחץ דם סיסטולי של הילד בבדיקת הסקר מסווג כקדם יתר לחץ דם או יתר לחץ דם, אז יש לוודא אחוזונים עבור לחץ דם סיסטולי ולחץ דם דיאסטולי על פי הטבלאות המלאות במאמר:

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004 Aug;114(Suppl 2:)555-76; or http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.htm.

הוראות לשימוש בטבלאות

  • הגובה בטבלאות מחולק על פי גיל ונמדד באמצע השנה. השתמש בגובה הקרוב ביותר על מנת לפרש את לחץ הדם שמדדת
  • קדם יתר לחץ דם - הערך בטבלה (אחוזון 90) < לחץ דם סיסטולי < ערך יתר לחץ דם שלב 1; או 120 מ"מ כספית < לחץ דם סיסטולי < ערך יתר לחץ דם שלב 1
  • יתר לחץ דם שלב 1 - הערך בטבלה (אחוזון 95) < לחץ דם סיסטולי < יתר לחץ דם שלב 2
  • יתר לחץ דם שלב 2 - הערך בטבלה (אחוזון 99 ועוד 5 מ"מ כספית) < לחץ דם סיסטולי

טבלה 1א': לחץ דם סיסטולי בבנות על פי גיל ואחוזון גובה

סיסטוליבנות1.png
סיסטוליבנות2.png

טבלה 1ב': לחץ דם סיסטולי בבנים על פי גיל ואחוזון גובה

סיסטוליבנות4.png
סיסטוליבנות3.png

טבלה 2: מצבים בהם יש למדוד לחץ דם מתחת לגיל 3 שנים

היסטוריה של פגות, לידה במשקל נמוך מאד, או סיבוכי ילוד אחרים שדרשו טיפול נמרץ
מחלת לב מלידה, עם או ללא תיקון
זיהומים חוזרים בדרכי השתן, עם או ללא המטוריה (Hematuria) או פרוטאינוריה
מחלת כליה או מומים בדרכי השתן
השתלת איבר סולידי
ממאירות או השתלת מח עצם
מחלות סיסטמיות הקשורות ליתר לחץ דם [נאורופיברומטוזיס, טוברוס סקלרוזיס (Tuberous sclerosis)]
לחץ תוך גולגולתי מוגבר

טבלה 3: המלצות לגבי גודל השרוול למדידת לחץ דם

קבוצת גיל רוחב (סנטימטרים) אורך (סנטימטרים) היקף מקסימלי (סנטימטרים)[68]
ילוד 4 8 10
פעוט 6 12 15
ילד 9 18 22
נער 10 24 26
מבוגר צעיר 13 30 34
מבוגר 16 38 44
  20 42 52

טבלה מספר 4: סיווג יתר לחץ דם בילדים ומתבגרים: המלצות על תדירות מדידות וסוגי טיפול

  אחוזון לחץ דם תדירות מדידת לחץ דם שינויים טיפוליים בסגנון חיים טיפול תרופתי
נורמאלי 90 > בכל בדיקה תקופתית ברות ושינה בריאות, פעילות גופנית  
טרום-יתר לחץ דם 90-95 או גדול מ-120/80 כל 6 חודשים שמירה על משקל אידיאלי. פעילות גופנית וייעוץ דיאטטי רק אם יש פגיעה באברי מטרה מסיבה אחרת (מחלת כליות כרונית, סוכרת, אי ספיקת לב, LVH)
יתר לחץ דם מדרגה 1 בין 95 ל-99 + 5 מ"מ כספית תוך 1–2 שבועות (או פחות) אם הילד סימפטומאטי. אם מתמיד: להפנות לטיפול תוך חודש שמירה על משקל אידיאלי. פעילות גופנית וייעוץ דיאטטי לפי הנחיות של טבלה 6 או אם יש עדות למחלה נלווית (כמו למעלה)
יתר לחץ דם דרגה 2 מעל 99 + 5 מ"מ כספית תוך שבוע או מייד אם המטופל סימפטומאטי שמירה על משקל אידיאלי. פעילות גופנית וייעוץ דיאטטי התחל טיפול[69]

טבלה מספר 5: הערכה קלינית של יתר לחץ דם מאובחן

בדיקה או פרוצדורה מטרה אוכלוסיית מטרה
הערכה של גורמים מזוהים

היסטוריה, כולל היסטורית שינה, היסטוריה משפחתית, גורמי סיכון, דיאטה, והרגלים כגון עישון ושתיית אלכוהול; בדיקה גופנית
BUN, קריאטינין (Creatinine), אלקטרוליטים, בדיקת שתן תד"ש (תמונת דם שלמה)
US כלייתי		 היסטוריה ובדיקה גופנית עוזרים למקד הערכה בהמשך
לשלול מחלת כלייתית ופיאלונפריטיס (Pyelonephritis) כרונית
לשלול אנמיה (Anemia), שמתאימה למחלה כלייתית כרונית
לשלול הצטלקות כלייתית, אנומליות מולדות וגודל כליות לא תואם		 כל הילדים עם יתר לחץ דם מתמשך ≥ אחוזון 95
הערכה למחלות נלוות
בדיקת ליפידים (Lipids), גלוקוז בצום		 לזהות היפרליפידמיה, לזהות הפרעות מטבוליות מטופלים עם עודף משקל ויתר לחץ דם באחוזון 94-90; כל המטופלים עם יתר לחץ דם ≥ אחוזון 95; היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם או מחלת לב וכלי דם; ילד עם מחלה כלייתית כרונית
בדיקת סמים לזהות חומרים שיכולים לגרום ליתר לחץ דם היסטוריה שמרמזת לתרומה של סמים
פוליסומנוגרפיה (Polysomnography) לזהות הפרעת שינה שקשורה ליתר לחץ דם היסטוריה של נחירות רמות ותדירות
הערכה של פגיעה באיברים
אקוקרדיוגרם		 זיהוי LVH ורמזים נוספים למעורבות לבבית מטופלים עם גורמי תחלואה נוספים ולחץ דם באחזון 94-90; כל המטופלים עם יתר לחץ דם ≥ אחוזון 95
בדיקת רשתית זיהוי שינויים בכלי דם ברשתית מטופלים עם גורמי תחלואה נוספים ולחץ דם באחזון 94-90; כל המטופלים עם יתר לחץ דם ≥ אחוזון 95
הערכה נוספת על פי הצורך
ניטור לחץ דם רציף בקהילה (ABPM)		 זיהוי יתר לחץ דם של חלוק לבן, תבנית לחץ דם לא תקינה לאורך היממה, עומס לחץ דם מטופלים בהם נחשד יתר לחץ דם של חלוק לבן, וכאשר דרוש מידע נוסף על תבנית לחץ דם
קביעת רנין בפלזמה זיהוי רנין נמוך, הרומז על הפרעה מינרלוקורטיקואידית ילדים צעירים עם יתר לחץ דם דרגה 1 וכל ילד או מתבגר עם יתר לחץ דם דרגה 2
דימות רנו-וסקולרי
מיפוי כליות		 זיהוי מחלה רנו-וסקולרית ילדים צעירים עם יתר לחץ דם דרגה 1 וכל ילד או מתבגר עם יתר לחץ דם דרגה 2
(MRA (magnetic resonance angiography
בדיקות זרימת דופלר תלת מימד		    
ארטריוגרפיה: DSA‏ (Digital Subtraction Angiography) או קלאסית זיהוי יתר לחץ דם בשל סטרואידים (Steroids) ילדים צעירים עם יתר לחץ דם דרגה 1 וכל ילד או מתבגר עם יתר לחץ דם דרגה 2
רמות סטרואידים בפלזמה או בשתן זיהוי יתר לחץ דם בשל קטכולאמינים (Catecholamines) ילדים צעירים עם יתר לחץ דם דרגה 1 וכל ילד או מתבגר עם יתר לחץ דם דרגה 2
קטכולאמינים בפלזמה ובשתן    

טבלה מספר 6: דוגמאות לממצאים בבדיקה גופנית שמרמזים ליתר לחץ דם מוגדר

  ממצא[70] אטיולוגיה אפשרית
סימנים חיוניים טכיקרדיה היפרתירואידיזם, פיאוכרומוציטומה, נוירובלסטומה, יתר לחץ דם ראשוני
קוארקטציה של האאורטה
  דפקים ירודים בגפיים תחתונות, לחץ דם נמוך יותר בגפיים תחתונות מעליונות  
עיניים שינויים רטינליים יתר לחץ דם חמור, סבירות גבוהה יותר שקשור ביתר לחץ דם שניוני
אף, אוזן, גרון היפרטרופיה של אדנואידים ושקדים מרמז לקשר לנשימה (OSA)
גובה/משקל פיגור בגדילה
השמנה (BMI גבוה)
השמנה בטנית		 כשל כלייתי כרוני
יתר לחץ דם ראשוני
תסמונת קושינג, תסמונת עמידות לאינסולין
ראש וצוואר פני "ירח"
פני "שדון"
צוואר "ברווז"
הגדלת בלוטת התריס		 תסמונת קושינג (Cushing syndrome)
תסמונת ויליאמס (Williams syndrome)
תסמונת טרנר (Turner syndrome)
היפרתירואידיזם (Hyperthyroidism)
עור חיוורון, הסמקה, זיעה מוגברת
אקנה (Acne), שיעור-יתר, סטריאה (Striae)
כתמי "קפה בחלב" (Café au lait)
אדנומה סבצאום (Adenoma sebaceum)
פריחת פרפר
אקנטוזיס ניגריקנס (Acanthosis nigricans)		 פיאוכרומוציטומה
תסמונת קושינג, שימוש בסטרואידים אנבוליים
נוירופיברומטוזיס
טוברוס-סקלרוזיס
זאבת (לופוס, Lupus)
סוכרת סוג II
חזה פטמות מרוחקות
אוושת לב
שפשוף פריקרדיאלי (Pericardial rub)
Apical heave		 תסמונת טרנר
קוארקטציה של האאורטה (Aortic coarctation)
זאבת (פריקרדיטיס, Pericarditis), מחלת קולגן-וסקולרית (Collagen vascular disease), מחלה כלייתית בשלב סופי עם אורמיה (Uremia)
LVH/יל"ד כרוני
בטן גוש
אוושה אפיגסטרית (Epigastric)/מותנית
כליות ניתנות למישוש		 גידול על שם ווילמס (Wilms tumor), נוירובלסטומה (Neuroblastoma), פיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma)
היצרות של עורק הכליה
כליה פוליציסטית (Polycystic kidney), הידרונפרוזיס (Hydronephrosis),
כליה מולטיציסטית-דיספלסטית (Multicystic dysplastic kidney),
מסה (ראה מעלה)
איברי מין ויריליזציה /Ambiguous היפרפלזיה אדרנלית (Adrenal hyperplasia)
גפיים נפיחות מפרקים
חולשת שרירים (היפוקלמיה, Hypokalemia)		 זאבת, מחלת קולגן-וסקולרית
היפראלדוסטרוניזם (Hyperaldosteronism), תסמונת לידל (Liddle syndrome)

טבלה 7: תרופות מקובלות ללחץ דם גבוה רגיל

קבוצה תרופה מינון התחלתי תדירות יום מינון מרבי
מעכבי ACE‏ (ACE Inhibitors) Captopril 0.3-0.15 מיליגרם (מ"ג)/קילוגרם (ק"ג)/מנה X3 6 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-450 מ"ג/ יום
  Enalapril 0.08 מ"ג/ק"ג/ יום X1 0.6 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-40 מ"ג/ יום
  Lisinopril 07 0 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-5 מ"ג/יום X1 0.6 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-40 מ"ג/יום
מעכבי קולטן אנגיוטנסין 2 (ARB) Losartan 0.7 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-50 מ"ג/יום X1 עד X2 1.4 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-100 מ"ג/יום
חוסמי תעלות סידן Nifedipine
( extended release
Amlodipine 		0.25-0.5 מ"ג/ק"ג/יום X1-X2 3 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-120 מ"ג/יום
    0.05-0.1 מ"ג/ק"ג/יום X1 0.34 מ"ג/ק"ג/ יום עד ל-10 מ"ג/יום
חוסמי אלפא וביטא Labetalol 1-3 מ"ג/ק"ג/יום X2 12-10 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-1.2 גרם/ מנה
  Carvedilol 12.5-6.25 מ"ג\יום X2 50 מ"ג X2
חוסמי ביטא Atenolol 1-0.5 מ"ג/ק"ג/יום X1-X2 2 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-100 מ"ג/יום
  Propranolol 1 מ"ג/ק"ג/יום X2-X3 4 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-640 מ"ג/יום
אלפה אגוניסטים מרכזיים Clonidine 10-5 מיקרוגרם/ק"ג/יום X2-X3 25 מיקרוגרם/ק"ג/יום עד ל 2.4 מ"ג/יום
חוסמי אלפה פריפריים Prazosin 0.1-0.05 מ"ג/ק"ג/יום X3 0.5 מ"ג/ק"ג/יום עד מקסימום 20 מג
  Doxazosin 1 מ"ג/יום X1 4 מ"ג/יום
מרחיבי כלי דם Hydralazine 0.25 מ"ג/ק"ג/מנה (עד 10מ"ג\מנה) X2-X4 7.5 מ"ג/ק"ג/יום עד ל 200 מ"ג/יום
  Minoxidil 0.2-0.1 מ"ג/ק"ג/יום (מקס' 5 מג) X1-X2 1 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-50 מ"ג/יום
משתנים Furosemide 2-0.5 מ"ג/ק"ג/יום X1-X2 6 מ"ג/ק"ג/יום
  Hydrochlorothiazide 1 מ"ג/ק"ג/יום X2 3 מ"ג/ק"ג/יום עד ל-50 מ"ג/יום
{{רווח קשיח} Spironolactone 1 מ"ג/ק"ג/יום X1-X2 3.3 מ"ג/ק"ג/יום עד ל 100 מ"ג/יום

טבלה מספר 8: תרופות נגד לחץ דם גבוה מסכן חיים

תרופה זמן עד השפעה מינון ואופן מתן הערות
Captopril דקות פעוטות:0.25-0.01 מ"ג/ק"ג/מנה, פומי
ילדים: 0.1-0.2 מ"ג/ק"ג למנה; פומי 		עלולה להוריד את לחץ הדם באופן פתאומי. עלולה לגרום כשל כלייתי חד אם יש מחלה רנו-וסקולרית (Reno-vascular)
Hydralazine hydrochloride דקות 0.2-0.1 מ"ג/ק"ג תוך-ורידי טכיקרדיה, כאבי ראש
Diazoxide דקות 3-5 מ"ג; בולוס תוך-ורידי ניתנת בדרך כלל יחד עם Furosemide מאחר שמאזן הנוזלים והמלחים אינו חוזר לעצמו בתוך שעה אחת
Labetalol hydrochloride דקות 3-1 מ"ג/ק"ג/שעה בעירוי תוך-ורידי מתמשך עלולה להוריד באופן פתאומי את לחץ הדם
Nitroprusside שניות 8-1 מיקרוגרם/ ק"ג/דקה בעירוי תוך-ורידי מתמשך נשארת כתרופה אפשרית אך רק ביחידות לטיפול נמרץ

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Homma S, Ishii T, Malcom GT, et al. Histopathological modifications of early atherosclerotic lesions by risk factors—findings in PDAY subjects. Atherosclerosis 2001; 156: 389-99.
  2. ↑ 2.0 2.1 Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents. JAMA 2007; 298: 874-9.
  3. ↑ 3.0 3.1 McGill HC, Jr, McMahan CA, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP. Effects of non lipid risk factors on atherosclerosis in youth with favorable lipoprotein profile. Circulation 2001; 103: 1546-50.
  4. ↑ Sorof JM, Alexandrov AV, Cardwell G, Portman RJ. Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure. Pediatrics 2003.; 111: 61-6
  5. ↑ Lande MB, Carson NL, Roy J, Meagher CC. Effects of childhood primary hypertension on carotid intima media thickness: a matched controlled study. Hypertension 2006; 48: 40-4.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 Aggoun Y, Farpour-Lambert NJ, Marchand LM, Golay E, Maggio AB, Beghetti M. Impaired endothelial and smooth muscle functions and arterial stiffness appear before puberty in obese children and are associated with elevated ambulatory blood pressure. Eur Heart J 2008; 29: 792-9.
  7. ↑ Mahoney, LT, Burns TL, Stanford W et al. Coronary risk factors measured in childhood and young adult life are associated with coronary artery calciication in young adults: the Muscatine Study. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 277-84.
  8. ↑ Daniels, SR, Loggie JM, Khoury P, Kimball TR. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension. Circulation 1998; 97: 1907-11.
  9. ↑ Hanevold, C., Waller, J., Daniels, S., Portman, R. & Sorof, J. The effects of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics 2004; 113: 328-33.
  10. ↑ 10.0 10.1 Barker DJ, Osmond C, Forsen TJ, Kajantie E, Eriksson JG. Trajectories of growth among children who have coronary events as adults. N Engl J Med 2005;353:1802-9.
  11. ↑ The National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2 Suppl.): 555-76.
  12. ↑ Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. Bethesda (MD): NHLBI; 2011. p. 161-83.
  13. ↑ 13.0 13.1 Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701.
  14. ↑ Bar Dayan Y, Elishkevits K, Grotto I, et al. The prevalence of obesity and associated morbidity among 17-year-old Israeli conscripts. Public Health 2005; 119: 385-9.
  15. ↑ Grossman A, Grossman C, Barenboim E, Azaria B, Goldstein L, Grossman E. Pre-hypertension as a predictor of hypertension in military aviators: a longitudinal study of 367 men. Aviat Space Environ Med 2006; 77: 1162-5.
  16. ↑ Israeli E, Schochat T, Korzets Z, Tekes-Manova D, Bernheim J, Golan E. Prehypertension and obesity in adolescents: a population study. Am J Hypertens 2006; 19: 708-12.
  17. ↑ Nussinovitch N, Elishkevitz K, Rosenthal T, Nussinovitch M. Screening for hypertension in high school. Clin Pediatr 2005; 44: 711-4.
  18. ↑ Meydan C, Afek A, Derazne E, Tzur D, Twig G, Gordon B, Shamiss A. Population-based trends in overweight and obesity: a comparative study of 2,148,342 Israeli male and female adolescents born 1950-1993. Pediatr Obes 2013 ;8:98-111.
  19. ↑ Ram E, Marcus O, Joubran S, Abdo B, Asal NR. Prevalence of obesity among Arab school children in Nazareth, Israel: comparison with national (Jewish) and international data. Pediatr Obes 2013;8:428-38.
  20. ↑ Wirix AJ, Kaspers PJ, Nauta J, Chinapaw MJ, Kist-van Holthe JE. Pathophysiology of hypertension in obese children: a systematic review. Obes Rev 2015 Jun 22. doi: 10.1111/obr.12305.
  21. ↑ http://www.cc.nih.gov/ccc/pedweb/pedsstaff/bp.html
  22. ↑ 21. Kaelber D, Pickett F. Simple table to identify children and adolescents needing further evaluation of blood pressure. Pediatrics 2009; 123: e972-4
  23. ↑ http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/pedcalc/bp.aspx
  24. ↑ http://www.screening.nhs.uk/hypertension-child
  25. ↑ Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for primary hypertension in children and adolescents: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Pediatrics 2013;132:907-14.
  26. ↑ Prineas RJ, Jacobs D. Quality of Korotkoff sounds: bell vs diaphragm, cubital fossa vs brachial artery. Prev Med 1983;12: 715-9
  27. ↑ Londe S, Klitzner TS. Auscultatory blood pressure measurement—effect of pressure on the head of the stethoscope. West J Med 1984; 141: 193-5
  28. ↑ Butani L, Morgenstern BZ. Are pitfalls of oxcillometric blood pressure measurements preventable in children? Pediatr Nephrol 2003; 18: 313-8
  29. ↑ Park MK, Menard SW, Yuan C. Comparison of auscultatory and oscillometric blood pressures. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:50-3.
  30. ↑ Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood: a systematic review and meta-regression analysis. Circulation 2008;117:3171-80.
  31. ↑ Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. Hypertension 2002;40:441-7
  32. ↑ Reaven GM. Insulin resistance/compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2399-403
  33. ↑ National Cholesterol Education Program. Third report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm
  34. ↑ Sinaiko AR, Steinberger J, Moran A, Prineas RJ, Jacobs DR Jr. Relation of insulin resistance to blood pressure in childhood. J Hypertens 2002; 20:509-17
  35. ↑ Feig DI, Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary hypertension. Hypertension 2003 ;42:247-52.
  36. ↑ Feig D, Soletsky B, Johnson RJ. Effect of Allopurinol on Blood Pressure of Adolescents With Newly Diagnosed Essential Hypertension. JAMA 2008; 300:924¬32
  37. ↑ Marcus CL, Greene MG, Carroll JL. Blood pressure in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: 1098-103
  38. ↑ Enright PL, Goodwin JL, Sherrill DL, Quan JR, Quan SF. Blood pressure elevation associated with sleep-related breathing disorder in a community sample of white and Hispanic children: the Tucson Children's Assessment of Sleep Apnea study. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:901-4
  39. ↑ Mindell JA, Owens JA. A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003:10
  40. ↑ Hiner LB, Falkner B. Renovascular hypertension in children. Pediatr Clin North Am 1993;40:123-40
  41. ↑ Dillon MJ, Ryness JM. Plasma renin activity and aldosterone concentration in children. Br Med J 1975;4:316-9
  42. ↑ McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP. Effects of nonlipid risk factors on atherosclerosis in youth with a favorable lipoprotein profile. Circulation. 2001;103:1546-50
  43. ↑ Davis PH, Dawson JD, Riley WA, Lauer RM. Carotid intimal-medial thickness is related to cardiovascular risk factors measured from childhood through middle age: the Muscatine Study. Circulation. 2001;104: 2815-9
  44. ↑ Belsha CW, Wells TG, McNiece KL, Seib PM, Plummer JK, Berry PL.Influence of diurnal blood pressure variations on target organ abnormalities in adolescents with mild essential hypertension. Am J Hypertens. 1998;11:410-7
  45. ↑ Hanevold C, Waller J, Daniels S, Portman R, Sorof J. The effects of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics 2004;113: 328-33
  46. ↑ Daniels SR, Loggie JM, Khoury P, Kimball TR. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension. Circulation 1998;97:1907-11
  47. ↑ Figueroa-Colon R, Franklin FA, Lee JY, von Almen TK, Suskind RM.Feasibility of a clinic-based hypocaloric dietary intervention implemented in a school setting for obese children. Obes Res 1996;4: 419-29
  48. ↑ Wabitsch M, Hauner H, Heinze E, et al. Body-fat distribution and changes in the atherogenic risk-factor profile in obese adolescent girls during weight reduction. Am J Clin Nutr 1994; 60: 54-60
  49. ↑ Rocchini AP, Key J, Bondie D, et al. The effect of weight loss on the sensitivity of blood pressure to sodium in obese adolescents. N Engl J Med 1989;321:580-5
  50. ↑ Rocchini AP, Katch V, Anderson J, et al. Blood pressure in obese adolescents: effect of weight loss. Pediatrics 1988;82:16-23
  51. ↑ Sinaiko AR, Gomez-Marin O, Prineas RJ. Relation of fasting insulin to blood pressure and lipids in adolescents and parents. Hypertension 1997;30:1554-9
  52. ↑ Williams CL, Hayman LL, Daniels SR, et al. Cardiovascular health in childhood: a statement for health professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 2002;106:143-60
  53. ↑ Robinson TN. Behavioural treatment of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23(suppl 2):S52-7
  54. ↑ Krebs NF, Jacobson MS. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003;112:424-30
  55. ↑ U.S. Department of Health and Human Services. The Surgeon General's Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Ofice of the Surgeon General; 2001
  56. ↑ Gutin B, Owens S. Role of exercise intervention in improving body fat distribution and risk proile in children. Am J Human Biol 1999;11: 237-47
  57. ↑ Nemet D, Barkan S, Epstein Y, Friedland O, Kowen G, Eliakim A. Short- and long-term beneicial effects of a combined dietary-behavioral-physical activity intervention for the treatment of childhood obesity. Pediatrics 2005 ;115:e443-9.
  58. ↑ Geleijnse JM, Hofman A, Witteman JC, Hazebroek AA, Valkenburg HA, Grobbee DE. Long-term effects of neonatal sodium restriction on blood pressure. Hypertension 1997;29:913-7
  59. ↑ Martin RM, Ness AR, Gunnell D, Emmett P, Smith GD. Does breastfeeding in infancy lower blood pressure in childhood? The Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Circulation 2004;109:1259-66
  60. ↑ Wilson AC, Forsyth JS, Greene SA, Irvine L, Hau C, Howie PW. Relation of infant diet to childhood health: seven year follow up of cohort of children in Dundee infant feeding study. BMJ 1998;316: 21-5
  61. ↑ Panel of Dietary Intakes for Electrolytes and Water, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington, DC: National Academies Press; 2004. Available at: www.nap.edu/books/0309091691/html. Accessed March 18, 2004
  62. ↑ Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. The effects of exercise on resting blood pressure in children and adolescents: a meta-analysis of randomized controlled trials. Prev Cardiol 2003; 6: 8-16
  63. ↑ American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness. Athletic participation by children and adolescents who have systemic hypertension. Pediatrics 1997; 99: 637-8
  64. ↑ Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010 ;362:590-9
  65. ↑ He FJ, MacGregor GA. Importance of salt in determining blood pressure in children: meta-analysis of controlled trials. Hypertension 2006;48:861-9.
  66. ↑ Yusuf HR, Giles WH, Croft JB, Anda RF, Casper ML. Impact of multiple risk factor profiles on determining cardiovascular disease risk. Prev Med 1998;27:1-9
  67. ↑ Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM, Atkins DL, Hayman LL, Taubert K. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Circulation 2003;107:1562-6
  68. ↑ חושב כך שהזרוע הגדולה ביותר עדיין תאפשר לחלק המתנפח בשרוול להקיף את הזרוע לפחות ב-80%
  69. ↑ עלול להזדקק ליותר מתרופה אחת
  70. ↑ * הממצאים הרשומים הם דוגמאות לממצאים גופניים ולא מייצגים את כל הממצאים הגופניים האפשריים