אספקת שירותי בריאות לקטינים הנמצאים בישראל ואינם מבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי - חוזר משרד הבריאות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
אספקת שירותי בריאות לקטינים הנמצאים בישראל ואינם מבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
מספר החוזר	5/2016
סימוכין	24813816, חוזר המנהל הכללי מס' 5/2001 מיום 14.2.2001 חוזר המנהל הכללי מס' 17/2001 מיום 15.7.2001
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	15 במרץ 2016

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חוקים הנוגעים בעיסוק ברפואת משפחה

חוזר זה מעדכן ומחליף את החוזרים שבסימוכין.

כללי

• החל מיום 1 באפריל 2015 נכנס לתוקף הסכם חדש בין משרד הבריאות לקופת חולים מאוחדת בנושא מתן שרותי בריאות לקטינים שאינם מבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. על פי ההסכם, תמשיך קופ"ח מאוחדת לספק שירותי בריאות לקטינים הנמצאים בישראל ואינם מבוטחים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. עם זאת, ההסכם כולל מספר שינויים לעומת ההסדר הקודם המיטיבים עם המבוטחים בכל הנוגע לגובה הפרמיה, להחרגה עקב מצב רפואי קודם ולזכאות קטינים שנולדו בישראל
• הפעלת השירותים לפי תנאי המכרז תואמת את האמנה הבינ"ל לזכויות הילד שישראל חתומה עליה. אמנה זו מבטיחה גם לילדים שהוריהם שאינם אזרחי המדינה או תושבים קבועים, את הזכות לקבל שירותי בריאות
• כל מדינה, ומדינת ישראל בכלל זה, חייבת ליצור איזון ראוי בין חובתה ההומניטרית כלפי ילדים הנמצאים בתחומה, לבין הצורך שלה לקיים גם את מחויבויותיה הבסיסיות לתושביה ואמורה לתת את הדעת גם למגבלות תקציבה. אי לכך, ההסדר הקיים מגדיר את זכאות הקטינים באופן מפורט, לרבות קבוצת הזכאים, השירותים להם הם זכאים, התנאים שאותם חובה לקיים לצורך מימוש הזכות, וכן את נהלי הרישום לקופת חולים והפסקתו
• כל קטין שמתקיימים לגביו תנאי הזכאות, ושאינו נכלל תחת החריגים שבהסדר - זכאי לשירותים רפואיים בלי קשר ל"חוקיות" שהותו בישראל

מטרה

פירוט עיקרי ההסכם עם קופת חולים מאוחדת לאספקת שירותי בריאות לקטינים שאינם מבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובכלל זה: התנאים לקבלת הזכאות, אופן ההרשמה, ופרסום טפסי הסכמה ודפי מידע מתורגמים למספר שפות.

זכאים לקבלת ביטוח רפואי

זכאות ניתנת בלשכות הבריאות של משרד הבריאות.

• קטין השוהה בישראל ששה חודשים רצופים ויותר, להוציא חריגים שיפורטו להלן, זכאי לקבל אישור זכאות לביטוח רפואי עפ"י ההסדר
• קטינים שנולדו בישראל - כל קטין שנולד בישראל ואמו שהתה בישראל ששה חודשים רצופים לפחות בתכוף לפני מועד הלידה, או השלימה האם את תקופת השהיה בארץ לאחר הלידה לששה חודשים
• קטין שלא יצא מישראל בין מועד לידתו ועד מועד הפניה ללשכת הבריאות לקבלת זכאות
• קטין שיצא מישראל לאחר לידתו, ישלים תקופה של ששה חודשים רצופים לפחות בתכוף לפני מועד הפניה ללשכת הבריאות, כדין קטין שלא נולד בישראל

הזכאות כוללת

• את מלוא השירותים להם זכאי קטין אחר במצבו, הרשום בקופה כמבוטח מכוח החוק, לפי התוספת השנייה לחוק וצו ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ה
• החל מן המועד הקובע (מועד הרישום לקופה), לגבי כלל השירותים, ולגבי שירותי אשפוז - בבתי חולים ציבוריים, גם אם קדמו למועד הקובע, ובלבד שהקטין נרשם תוך ששה חודשים ממועד לידתו
• קטין אשר לא נרשם תוך ששה חודשים ממועד לידתו, יחולו עליו הכללים שיפורטו להלן, לעניין קטין שלא נולד בישראל (למעט סייג מצב רפואי קודם)
• קטין שלא נולד בישראל, לא יהיה זכאי לשירותים להם נזקק עקב מצב רפואי שהיה קיים קודם הגעתו לישראל, וזאת לתקופה של שנתיים מעת רישומו כאמור
• קטינים שלא נולדו בישראל, השוהים בישראל ששה חודשים רצופים לפחות בתכוף לפני מועד הפניה ללשכת הבריאות, יהיו זכאים לקבל את שירותי הבריאות המלאים בהתאם לכללי הסדר זה, תוך 4 חודשים ממועד הרישום בקופ"ח מאוחדת, כמבוטח קופה.
  בתקופת ארבעת חודשי המתנה אלה, יהיה הקטין זכאי ל:

• מימון שירותים שניתנו לו במצב חירום רפואי, כמשמעותו בחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1996
• לקבל במרפאת הקופה שירותי מרפאה בסיסיים (רפואה ראשונית ורפואה מקצועית) כפי שזכאי ומקבל כל קטין שהוא אזרח ישראלי
• לקבל תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות ושנרשמו לו ע"י רופא הקופה בעת ביקור במרפאת הקופה
• ביצוע בדיקות מעבדה הכלולות בסל שירותי הבריאות שלפי ההסדר ומבוצעות במעבדות הקופה, אם רופא הקופה החליט כי הוא זקוק להן

הערה: בתקופה זו לא יינתנו שירותים אלקטיביים הכרוכים בהפניה (טופס 17), מראש ובדיעבד, לנותני שירות חיצוניים לקופה.

• כללי הרישום לקופת החולים:

• הסניף המומלץ לביצוע הרישום הוא סניף הקופה ברח׳ לוינסקי בתל אביב.
  רישום הקטין כמבוטח קופה יבוצע בכל אחד מסניפי קופ"ח מאוחדת המפורסמים לידיעת הציבור באתר של קופ"ח מאוחדת - או באמצעות טלפון מס׳ 3833*
• רישום יתבצע מידית, על ידי הצגת אישור הזכאות שהונפק לקטין בלשכת הבריאות ובלבד שלא עברו יותר משלושה חודשים בין מועד הנפקת האישור לבין הפניה לרישום בקופ"ח
• החריגים לזכאות כוללים: קטינים שהאחראי להם הוא תושב הרשות הפלשתינית, קטינים שאחד מהוריהם רשום במרשם האוכלוסין הישראלי, וקטינים השוהים בישראל כתיירים או במסגרת שליחות דיפלומטית, עבודה אקדמית או לימודים אקדמיים של אחראים להם או שלהם

תשלום עבור השירותים

• התשלום החודשי שיידרש לשלם האחראי לקטין, עבור קטין באחריותו שנרשם לשירות הוא: ₪120 לחודש. סך התשלום עבור כלל הקטינים הנמצאים תחת אחריותו של אותו הורה לא יעלה על ₪240 לחודש
• התשלום יבוצע באמצעות פנקס תשלומים שיונפק לאחראי לקטין במעמד הרישום בקופה
• קבלת שירות רפואי תהיה כרוכה בתשלום ההשתתפות העצמית הנהוגה בקופ"ח מאוחדת, ביחס לכלל מבוטחיה
• קבלת השירות מותנית בסילוק כל החובות והתשלומים החלים על האחראי לקטין, לפי ההסדר

הפסקת הזכאות לשירות

• הזכאות לשירות פוסקת בגיל 18
• אי עמידה בחובת התשלום החודשי במשך תקופה של ששה חודשים, תגרור ביטול הרישום בקופה לאחר התראה של 30 יום, במהלכם ניתנת לאחראי לקטין האפשרות לסלק את חובותיו
• חידוש רישום של קטין שרישומו הופסק, מחייב פנייה מחדש לקבלת אישור זכאות מלשכת הבריאות, רישום מחודש (כפוף לסילוק כל החובות), וכן תקופת המתנה של ארבעה חודשים לפני שתינתן לקטין זכאות מלאה לשירותים, לפי ההסדר

חיסיון המידע

• המידע המוחזק בלשכות הבריאות ובקופת החולים, ישמש לצורך בירור הזכאות לביטוח בריאות ומתן שירותי בריאות, ולצורך זה בלבד
• המידע לא יימסר ולא ישמש לצורך בירור חוקיות שהותו של הקטין, או האחראי לו בישראל
• משרד הבריאות יקבל דיווחים עיתיים מקופת החולים בדבר ביצועו של ההסדר. דיווחים אלה לא יכללו פרטים מזהים של הקטין או האחראי לו

תקופת ההסדר

תוקף ההסכם המחודש בשלב ראשון, לתקופה של ארבע שנים החל מ 1.4.2015 ועד 31.3.2019.

נספחים

גספח 1 - סדרי עבודה בבחינת בקשות לקבלת תעודת זכאות לשירותי בריאות - עבור קטינים בלתי מבוטחים הגמצאים בישראל

• פנייה לקבלת תעודת זכאות לשירותי בריאות - עבור קטין בלתי מבוטח הנמצא בישראל, תתבצע ע"י האחראי לקטין שהוא אחד מהוריו או האפוטרופוס החוקי שלו. יש לאמת את זיקת מבצע הרישום לקטין, ע"י בדיקת התעודות של האחראי לקטין ושל הקטין עצמו, ובמקרא המתאים של מסמך האפוטרופסות של האחראי לקטין
• על האחראי לקטין למלא את הטופס המצ"ב כנספח 2 (להלן- טופס בקשה) במלואו
• יש לבדוק האם:

• הקטין או האחראי לקטין הם תושבי הרשות הפלסטינית: אם כן אין לרשום את הקטין
• הקטין או הורהו נושאים תעודת זהות ישראלית: אם כן - אין לרשום את הקטין

• לגבי קטין שבידו תעודת לידה ישראלית או אישור פורמלי אחר כי נולד בישראל (בין של ביה"ח ובין של רשות מוסמכת), יש לבדוק כי הוא צבר ותק שהייה של ששה חודשים רצופים בישראל.

לגבי קטין שגילו למעלה מששה חודשים - ייבדק ותק השהייה ע"י עיון בתעודת הלידה.

לגבי קטין שגילו למטה מששה חודשים - ייבדק ותק השהיה ב"מצטבר", ע"י צירוף ותק השהיה של אמו, לפני לידתו - (במידת האפשר - ע"י עיון בדרכונה) לוותק השהייה של הקטין לאחר לידתו.

במידת הצורך, ניתן לאמת את ותק השהייה של האם גם באופן עקיף - ע"י בדיקת ותק השהיה של הורה אחר או אחראי אחר לקטין.

רצף השהייה - ייבדק במידת האפשר, ע"י עיון בפרטי הבקשה, בדרכון של האחראי לקטין, ובאישורי המעסיק של האחראי לקטין או מוסד לימודי שבו משולב הקטין- אם יש בידי האחראי לקטין אישור כזה.

לגבי קטין שלא נולד בישראל, יש לבדוק כי הוא נמצא בישראל ששה חודשים רצופים לפני הפניה ללשכת הבריאות.

ותק ורצף השהייה ייבדקו ע"י עיון בפרטי הבקשה, עיון בדרכון הקטין או דרכונו של האחראי לקטין, אישורי המעסיק של האחראי לקטין או מוסד לימודי שבו משולב הקטין - אם יש בידי האחראי לקטין אישור כזה, וכדומה.

• לקטין שעומד בכל הדרישות- תונפק תעודת הזכאות - (נספח 3)
• אחראי לקטין שהונפקה לו תעודת זכאות יקבל דף הדרכה בשפתו (נספח 4).

נספח 2 - טופס בקשה לקבלת זכאות עבור קטין בלתי מבוטח הנמצא בישראל

הערה: הפרטים שהונחו לפניכם ישמשו לצורך הסדרת הביטוח הרפואי ולא ישמשו לכל מטרה אחרת. מילוי מלא ומדויק של הפרטים יסייע לכם במימוש זכויותיכם.

אני הח"מ ______________________________ שפרטיי מופיעים בתעודה המזהה שהעתקה מצ"ב. אני האמא \ אבא \ האפוטרופוס החוקי ( סמן את התשובה המתאימה) של הקטין \ תינוק \ ילד - (פרטים יושלמו לאחר הלידה) ______________________________ (להלן - הקטין) שפרטיו מופיעים בתעודה המצורפת (לצרף העתק תעודת לידה או תעודה מזהה אחרת).

הקטין (סמן X או מלא במקום הנכון):

( ) נולד בישראל ביום: ______________________________ (לציין מועד לידה) ולא עזב את ישראל מאז לידתו.

( ) נולד בישראל ביום: ______________________________ (לציין מועד לידה) ומאז לידתו - לא שהה בישראל בתקופות הבאות:

( ) ______________________________

( ) ______________________________

( ) ______________________________

( ) לא נולד בישראל, הגיע לישראל מ ______________________________ (לציין מדינת מוצא) ביום _________________ (לציין תאריך הגעה לישראל) ולא עזב את ישראל מאז הגעתו.

( ) לא נולד בישראל, הגיע לישראל מ ______________________________ (לציין מדינת מוצא) ביום _________________(לציין תאריך הגעה לישראל) ומאז הגעתו נעדר מישראל בתקופות הבאות:

( ) ______________________________

( ) ______________________________

( ) ______________________________

לגבי קטין שנולד בישראל ושגילו פחות מששה חודשים:

אמו של הקטין הגיעה לישראל לראשונה ביום:_________________ מאז מועד הגעתה היא נעדרה מישראל בתקופות הבאות (לסמן רק אם האם נעדרה מישראל מאז שהגיעה לישראל לראשונה)

( ) ______________________________

( ) ______________________________

( ) ______________________________

אנא סמנו בעיגול את התשובה המתאימה:

האם אחד מהורי הקטין הוא תושב הרשות הפלסטינית? כן \ לא

האם אחד מהורי הקטין נושא תעודת זהות ישראלית? כן \ לא

האם בששת החודשים האחרונים היה הקטין משולב במסגרת בית ספר \ גן ילדים? כן \ לא, אם כן אנא פרט: שם המוסד ______________________________ מועד תחילת הלימודים: _________________

מי מהוריו של הקטין נמצא בישראל (סמן במשבצות המתאימות) ( ) אם ( ) אב ( ) שני ההורים ( ) אף אחד מההורים

שמות ההורים:

שם האב: ______________________________

שם האם: ______________________________

האם אמו של הקטין שהתה בישראל ברציפות בששת החודשים האחרונים? כן \ לא

האם אחראי אחר לקטין (אב אפוטרופוס) שהה בישראל ברציפות בששת החודשים האחרונים? כן \ לא

הריני מצהיר בזאת כי הקטין ואני איננו שוהים בישראל כתיירים וכי הורה אחר או אחראי אחר לקטין אינם שוהים בישראל במסגרת שליחות דיפלומטית או למטרת לימודים או הוראה במוסד להשכלה גבוהה בישראל.

על החתום: _________________

תאריך: _________________

נספח 2 עם תרגום לתגרניה - טופס בקשה לקבלת זכאות עבור קטין בלתי מבוטח הנמצא בישראל

נספח 3 - תעודת זכאות לשירותי בריאות- קטין שאינו תושב ישראלי

שם הקטין (שם פרטי - על פי הרשום בתעודת הלידה) ______________ שם משפחה ______________ (על פי הרשום בוויזת ההורה) ( מצ"ב העתק תעודת לידה\ תעודה מזהה, מחק את המיותר), זכאי לשירותי בריאות לפי ההסדר למתן שירותי בריאות לקטינים הנמצאים בישראל ואינם מבוטחים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

שם אחראי לקטין: ______________ ( מצ"ב העתק תעודה מזהה)

( ) הקטין נולד בישראל ביום______________ ולפי הנתונים שבידינו לא עזב את הארץ מאז מועד לידתו.

( ) הקטין נולד בישראל ביום______________ ולפי הנתונים שבידינו עזב את ישראל לאחר מועד לידתו ושב לישראל לאחרונה ביום ______________

( ) הקטין נולד מחוץ לישראל והגיע לישראל לאחרונה ביום______________

מי מהוריו של הקטין נמצא בישראל? ( ) האב ( ) האם ( ) שני ההורים

מועד הנפקת התעודה: ______________

שם מנפיק התעודה ______________ חותמת לשכת הבריאות ______________

נספח 3 (עם תרגום לתגרניה) - תעודת זכאות לשירותי בריאות- קטין שאינו תושב ישראלי

נספח 4 - דף מידע, הסדר לביטוח רפואי לילדים השוהים בישראל ואינם תושבים

בדף מידע זה נציג בפניך את התוכנית לשירותי בריאות לקטינים שאינם תושבי ישראל. תוקף ההסכם המחודש הוא לתקופה של ארבע שנים החל מ 1.4.2015 ועד 31.3.2019. להלן, נסביר מי זכאי להירשם לתכנית, כיצד נרשמים, ומהם תנאי התוכנית.

לידיעתכם: הפרטים שתמסרו לצורך רישום, ישמשו לצורכי הביטוח הרפואי בלבד, ולא ייעשה בהם שימוש לכל מטרה אחרת. אל תחששו לנצל את הזכות שנתונה לכם, כי מימושה אינו מסכן או חושף אתכם בשום צורה בפני המשטרה, משרד הפנים או רשויות אכיפת אחרות.

מי זכאי להירשם:

• ילד שנולד בישראל ושאמו שהתה בישראל ששה חודשים רצופים לפני לידתו, או שהשהות המצטברת של אמו עד לידתו, ושלו - ממועד לידתו, מצטרפת לששה חודשים רצופים - זכאי לקבל תעודת זכאות ולהירשם לביטוח בריאות בקופ"ח מאוחדת.

2. ילד שלא נולד בישראל, או שנולד בישראל אך עזב אותה לאחר לידתו - טרם נרשם לביטוח הבריאות, יהיה זכאי לקבל תעודת זכאות ולהירשם לביטוח הבריאות לאחר ששהה ששה חודשים רצופים בארץ לפני שפנה. לא זכאים להירשם: ילדים תושבי הרשות הפלסטינית, ילדי דיפלומטים, ילדים להורים הנמצאים בישראל למטרות לימודים והוראה במוסדות להשכלה גבוהה ולילדים הנמצאים בארץ כתיירים. היכן נרשמים לקבלת זכאות: יש לפנות לאחת מלשכות הבריאות הפזורות ברחבי הארץ, כדי לקבל תעודת זכאות, על ההורה או האחראי החוקי לקטין להגיש את המסמכים הבאים ללשכת הבריאות המקומית: 1. תעודת לידה של הקטין (אם הקטין נולד בישראל) 2. דרכון \ויזה שלו ושל הקטין (אם לקטין יש דרכון) 3. אם הקטין הוא בן למטה מששה חודשים - יש להשתדל להביא את דרכונה של האם, גם אם מי שמבצע את הרישום - הוא הורה אחר או אחראי אחר לקטין. אם הקטין לומד בגן או בבי"ס - רצוי להביא אישור מטעם הגן או ביה"ס כי הקטין לומד במוסד בששת החודשים האחרונים שלפני הפניה לזכאות. אם אתם עובדים בישראל - רצוי להביא אישורים מטעם המעביד כי עבדתם אצלו בששת חודשים האחרונים לפני פנייתכם ללשכת הבריאות. אם האחראי לקטין, הרושם את הקטין, איננו הורהו הטבעי - יש להגיע עם מסמכי אימוץ או אפוטרופסות, לפי העניין. בלשכות הבריאות תידרשו למלא טופס פרטים קצר, הפקיד בלשכת הבריאות ינפיק לזכאים תעודה המאשרת כי הם זכאים לביטוח בריאות. עם תעודה זאת - על האחראי לקטין לגשת לאחד מסניפי קופ"ח מאוחדת (רשימה מפורטת של סניפי קופ"ח מאוחדת מצויה בלשכות הבריאות), ושם, לאחר שירשם, תינתן לו תעודה המעידה כי הקטין הוא מבוטח קופה. לנרשמים בת"א, רצוי לפנות לסניף קופ"ח ברחוב לוינסקי בתל אביב. מתי מתחילה הזכאות: לגבי קטין שנולד בישראל, ונרשם לביטוח הבריאות במאוחדת תוך 6 חודשים ממועד לידתו, מתחילה הזכאות מיד עם הרישום בקופת חולים מאוחדת, ללא כל המתנה. לגבי קטין שנולד בישראל אולם לא נרשם במועד, (תוך 6 חודשים ממועד לידתו), וכן לגבי קטין שלא נולד בישראל - יכול להירשם לזכאות לביטוח בריאות לאחר ששהה בארץ ששה חודשים רצופים. הזכאות לקבלת שירותים מלאים מתחילה בהתאם לכללי הסדר זה, תוך ארבעה חודשים ממועד הרישום (עד אז יינתנו שירותים חלקיים ע"פ תנאי ההסכם) קטין שלא נולד בישראל, יהיה זכאי להיקף שירותים דומה, אולם הוא לא יהיה זכאי לשירותים להם נזקק עקב מצב רפואי שהיה קיים קודם הגעתו לישראל, וזאת לתקופה של שנתיים מעת רישומו כאמור. לעניין ההסדר - דינו של קטין שיצא את ישראל לאחר לידתו בה, כדין קטין שלא נולד בישראל. מה כוללת הזכאות: קטין שיירשם לביטוח בריאות, יהיה זכאי למלוא השירותים שלהם זכאי קטין ישראלי במצבו, למעט שירותי בריאות הניתנים בחו"ל. שירותים אלה כוללים טיפולים רפואיים מגוונים של רופאי משפחה, רופאי ילדים, רופאים מומחים, מכונים ומרפאות, אשפוז בבתי חולים, כל התרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות הממלכתי ועוד. לא יינתנו השירותים האלקטיביים לנותני שירות חיצוניים לקופה (רופאים ובתי חולים) הכרוכים בהפניה (טופס 17), אינם כלולים בתקופת ההמתנה. לכן, חשוב להקדים ולהירשם, ולא לחכות עד שלקטין תהיה בעיה רפואית שתחייב טיפול. את השירותים מקבלים באמצעות קופת החולים עצמה, במרפאותיה, רופאיה, ונותני השירות הקשורים עמה. אין זכות לקבל החזר כספי עבור שירותים רפואיים שנרכשו באופן פרטי, אלא אם כן אישרה זאת הקופה במפורש. עלות: דמי הביטוח החודשיים עומדים על 120 ₪ לקטין. תקרת התשלום להורה עבור כל ילדיו הקטינים היא 240 ₪. הורה של קטין שחלה עליו תקופת המתנה, כמפורט לעיל, חייב בתשלום גם עבור חודשי ההמתנה. אופן התשלוס: במועד הרישום בקופה, יונפק לכם פנקס תשלומים חודשי. הקפידו לשלם את כל התשלומים במועד. זכרו, פיגור בתשלומים עלול לגרור הפסקת הזכאות. בנוסף, ישנם שירותים שונים הכרוכים בתשלום נוסף, למשל - ביקור אצל רופא מומחה, תרופות, מכונים ועוד. התשלום שתחויבו בו זהה לתשלום החל על כל קטין ישראלי. תשלום הביטוח הרפואי והתשלום עבור השירותים הכרוכים בתשלום, הנו תנאי לקבלת השירות. ושוב, אל תחששו: כל הפרטים שתמסרו ישמשו לצורך הביטוח הרפואי בלבד, ולא יעשה בהם שימוש לכל מטרה אחרת. אנא סייעו לנו לסייע לכם, ומסרו פרטים מלאים ומדויקים. בדרך זאת, תוכלו לממש באופן מלא את הזכויות המוקנות לכם, ולהסדיר לילדיכם ביטוח רפואי מקיף