מעקב היריון תאומים - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה מס' 33 - מעקב היריון תאומים
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	אושר ע"י המועצה ב 12/7/2017
יוצר הערך	צוות הכנת נייר העמדה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק

מטרה

מטרת נייר עמדה זה היא לטייב ולהגדיר נוהל אחיד למעקב אחר היריון תאומים.

רקע

היריון מרובה עוברים הוא היריון בסיכון ע"פ מעקב היריון בר סיכון - חוזר משרד הבריאות.

בישראל ישנו נוהל המגדיר את אופן המעקב השגרתי בהיריון ללא סיכון. כמו כן לאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ישנם ניירות עמדה בנושא ניהול הלידה בהיריון רב עוברים וכן ניירות עמדה החופפים או משיקים לניר עמדה זה.

בהיריון תאומים קיים סיכון מוגבר לאם: מחלות יתר לחץ דם, אנמיה, דימום, ניתוח קיסרי, לידה מכשירנית ועוד . אי לכך נדרש מעקב קפדני כפי שיפורט בהמשך.

היריון תאומים מצוי בסיכון מוגבר לתחלואה ולתמותה של הילודים, סיכון של עד פי 5 ללידת וולד מת, ועד פי 7 לתמותה של הילודים ביחס לעובר יחיד. סיכונים אלו נובעים בחלקם מהסיכון המוגבר ללידה מוקדמת .

שיעור לידות החי של תאומים בישראל הוא יציב ונע בין 2-2.5% בשנים 1998-2015‏. נתונים עדכניים מישראל מראים כי בקרב לידות חי בשבועות 24-31 שיעור התאומים הוא כ- 30%‏.

גורם נוסף המגביר את הסיכון של הריונות תאומים ללידה מוקדמת או לסיבוכים ייחודיים הוא Monochorionicity. הריונות אלו קשורים בסיכון מוגבר לתופעות ייחודיות כגון ‏TTTS ‏(twin to twin transfusion syndrome או SIUGR ‏(selective intrauterine growth restriction) או מוות עובר יחיד. סיבוכים אלה מגדילים את הסיכון ללידה מוקדמת, למוות ולנזק נוירולוגי לילודים.

תזונה

לנשים בהיריון תאומים עם BMI תקין אשר עולות במשקל על פי הנחיות Institute of medicines פחות לידות מוקדמות. (טבלה 1 - הנחיות לעליה רצויה במשקל בהיריון תאומים)

לפיכך אשה בהיריון תאומים במשקל גוף תקין זקוקה לתוספת של 300 קילו קלוריות מעל היריון יחידני ו- 600 קילוקלוריות מעל המצב הלא הריוני. בנוסף מומלץ ליטול חומצה פולית ותוספת ברזל במהלך כל ההיריון.

מניעה של רעלת היריון

היריון מרובה עוברים הוא גורם סיכון לרעלת היריון. אספירין בשליש הראשון של היריון מפחית את הסיכון להתפתחות רעלת היריון באוכלוסיה בסיכון מוגבר . בהתקיים גורמי סיכון נוספים בהיריון תאומים כגון היריון ראשון, גיל אם 40 ומעלה, 35 BMI ומעלה או היסטוריה משפחתית של רעלת היריון וללא התוויות נגד יש לשקול מתן אספירין במינון נמוך החל מסיום השליש הראשון של ההיריון ועד הלידה .

איפיון היריון תאומים

תיארוך מדויק בהיריון תאומים חשוב ביותר. סוג היריון התאומים משפיע על הסיבוכים הצפויים בו, הפרוגנוזה, אופן המעקב והייעוץ הניתן להורים. אפיון מיטבי של chorionicity ושל גיל ההיריון נקבע בשליש הראשון .

לפיכך יש לשאוף לאפיין היריון תאומים על פי אחד מהבאים:

• DCDA— Dichroionic Diamniotic
• MCDA—MonochorioincDiamniotic
• MCMA—MonochorioincMonoamniotic

אם היריון תאומים מתגלה בשליש השני והלאה ואין אפשרות לקבוע בוודאות את ה -chorionicity, למשל כאשר מיני העוברים זהים ויש מסה שליתית אחת ולא ניתן לקבוע בוודאות כי מדובר בהיריון DCDA יש להתייחס להיריון הנ"ל כ- MCDA‏.

סיבוכים ייחודיים להיריון תאומים

לידה מוקדמת בהיריון תאומים קיים סיכון מוגבר ללידה מוקדמת. מעקב על שמע אחר אורך צוואר הרחם עשוי לנבא לידה מוקדמת[19]. אין דרך מוכחת יעילה למניעה של לידה מוקדמת [4, 16, 20-21]. מיותר טיפול בלידה מוקדמת בהיריון מרובה עוברים אינו שונה מהיריון עם עובר יחיד וכולל מתן טוקוליטיקה, סטרואידים לבשלות ריאתית, מגנזיום להגנה על מח העוברים ואנטיביוטיקה בהתאם לנייר העמדה הרלוונטי [3, 22-24]. בלידה מוקדמת בגבול גיל החיות, יש לנהוג בהתאם לנייר העמדה הרלוונטי. אין לתת באופן שגרתי קורטיקוסטרואידים לנשים עם היריון תאומים [16]. אבחון טרום לידתי בהיריון תאומים מונוכוריאלייםהסיכון למומים גבוה יותר בהשוואה להיריון יחיד. יש לידע את האישה על החשיבות של שקיפות עורפית ושל סקירת מערכות ולהמליץ על ביצוען[25, 26, 27]. בדיקות סקר של דנ"א עוברי בדם האם (NIPT)- בשלב הנוכחי המידע הקיים הוא מוגבל מכדי להמליץ על בדיקה זו בהיריון תאומים או היריון שהחל כתאומים לצורך בדיקת סקר[28]. אם האישה בוחרת לעבור בדיקה אבחנתית פולשנית, יש לידע אותה כי הסיכון בביצוע בדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר בהיריון תאומים, גבוה יותר מאשר בהיריון יחידני [20, 29]. מעקב היריון DCDA לנשים עם היריון תאומים DCDA ללא סיבוכים מומלץ לבצע בדיקת על שמע בשליש הראשון, שקיפות עורפית, סקירת מערכות בשליש השני, מעקב גדילה כל 4 שבועות החל משבוע 24. [ 4 ,16, 30, 31]. אין הסכמה בספרות לגבי עקומות הגדילה המומלצות במעקב היריון תאומים. מומלץ לציין בדו"ח הבדיקה את מקור עקומת הגדילה בה נעשה שימוש. מבחינת הפרעות גדילה ניתן להתייחס למספר מצבים: א. שני העוברים קטנים לגיל ההיריון- יש לפעול על פי ההנחיות בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה -ניהולהיריוןעםעוברהחשודבהאטהבגדילהתוךרחמית[32]. ב. Twin Growth Discordancy מוגדר כפער מעל 20-25% בהערכות המשקל בין שני העוברים ביחס לעובר הגדול. ככל שפער הגדילה גדול יותר הסיכון לסיבוכים עולה [33, 34]. כאשר אחד העוברים עונה על ההגדרה של IUGR הסיכון עולה עוד יותר ומחייב מעקב קפדני.[35] בנוכחות דיסקורדנטיות בין התאומים וכאשר אחד מהם עונה על ההגדרה של IUGR יש לשקול "לוד בשבוע 35-37. בנוכחות העדר זרימה דיאסטולית בעורק טבורי, ניתן לשקול להקדים את היילוד לשבוע 32-34. מעקב היריון MCDA בהיריון תאומים MCDAקיים גם סיכון להתפתחות 15%)Twin to Twin Transfusion Syndrome TTTS) וכן ההאטה בגדילה של עובר אחד -15-25%) Selective IUGR sIUGR) או Twin Anemia Polycythemia Sequence TAPS (אחוזים בודדים)[36]. בהיריון תאומים MCDA מומלץ לבצע מעקב על שמע החל משבוע 16-18 על מנת לאפשר גילוי מוקדם של סיבוכים אלה. מומלץ לכלול בבדיקת העל שמע הערכה של כמות מי השפיר בשני השקים, הדמיה של שלפוחיות השתן, מעקב גדילה כל 2-4 שבועות גדילה ודופלר של עורק הטבור ו -31]Middle cerebral artery, 37,38] בהריונות מווכוריאלייםקיים סיכון מוגבר לתמותה תוך רחמית [39](ראה דיון בהמשך). במידה ומופיעים סימנים לאחד המצבים הייחודיים להיריון MCDA כגון TTTS / TAPS / SIUGR יש לשקול להפנות למעקב בבית חולים. מעקב היריון MCMA בהיריון תאומים ^וס^ומעבר לסיכונים הכרוכים בהיריון תאומים בכלל ובהיריון תאומים MCDA, קיים סיכון מוגבר למומים אנטומים ולמוות של שני העוברים [16, 20, 40, 41]. האפשרות לזהות סימנים מקדימים למוות באמצעות ניטור או על שמעשנוי במחלוקת. קיימת מחלוקת לגבי היכולת להפחית תמותה על ידי אשפוז וניטור החל מהשבועות 24-28 ועד הלידה. מומלץ ליילד בין שבוע 32-34 [42-44]. מוות של עובר ■חיד בהיריון תאומים מוות של עובר יחיד בהיריון DCDAלא מחייב "לוד מוקדם. בהיריון MCBA תמותה של אחד העוברים החל מהשליש השני להיריון עלולה לגרום לתמותה של העובר השני (עד 10%) או לנזק נוירולוגי משמעותי של העובר ששרד (10-30%) [40, 44]. אין הוכחה שיילוד מיידי ימנע את הנזק לעובר השורד[28, 40, 41]. מומלץ לבצע דופלר ב -MCA בסמוך לאבחנה על מנת לאתר אנמיה עוברית של העובר החי. בנוסף יש לבצע הדמייה שלמוח העובר באמצעות על שמע או ש1כדי לאתר עדות לפגיעה מוחית. [ 20, 30, 31].

Table 1. Institute of Medicine Weight Gain Recommendations for Twin Pregnancy Recommended Prepregnancy Weight Range of Category Body Mass Index* Total Weight (kg) Normal Weight 18.5-24.9 17-2 5 Overweight 25-29.9 14-23 Obese (includes all classes) 30 and greater 11-19

• Body mass index is calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared or as weight in pounds multiplied by 703 divided by height in inches.

Modified from Institute of Medicine (US). Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC. National Academies Press; 2009. ©2009 National Academy of Sciences.

צוות הכנת נייר העמדה

• פרופ' אריאל מני
• פרופ' טל בירון-שנטל
• פרופ' משנה זהר נחום
• פרופ' יואב ינון
• ד"ר חן סלע
• פרופ' משנה עדו שולט
• פרופ' אייל שיינר