רפואת המשפחה בישראל - נספח 28 - חיזוק רפואת המשפחה והרפואה הראשונית - חיזוק הרפואה הציבורית - מסמך לוועדת גרמן 2014

רפואת המשפחה בישראל - Family Medicine in Israel
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ, פרופסור שלמה וינקר

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #44: רפואת המשפחה בישראל - נספח 28 - חיזוק רפואת המשפחה והרפואה הראשונית - חיזוק הרפואה הציבורית - מסמך לוועדת גרמן 2014

אב, תשע"ג, 22 יולי, 2013

חיזוק רפואת המשפחה והרפואה הראשונית = חיזוק הרפואה הציבורית.

פרופ' שלמה וינקר, יו"ר איגוד רופאי המשפחה בישראל

המסמך חובר עבור הוועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן

מבנה המסמך

1. מבוא - מערכת בריאות המבוססת על רפואה ראשונית חזקה יעילה, משפרת תוצאי בריאות ומקטינה אי שוויון מהספרות - פרופ' ברברה סטארפילד דוחות ה- OECD 2. עקרונות רפואת המשפחה 3. שינויים ברפואת המשפחה בישראל בשני העשורים האחרונים 4. המשבר שלפתחנו וההשלכות על הרפואה הציבורית 5. הצעות לפתרונות מבוא: מערכת בריאות מבוססת רפואה ראשונית הצהרת אלמה אטה (1978 (Alma Ata - רפואה ראשונית היא המפתח לרפואה לכל. הרפואה מתבצעת בקהילה (;2001 Green et al, N Engl J Med 344:2021-5). מרבית המגעים עם המערכת הרפואית מבוצעים בקהילה וזאת הוכח כבר לפני כ־40 שנה. גרין וחבריו אוששו את הממצאים מחדש בתחילת שנות האלפיים (תרשים מס' 1). מעבר לכך בכל העולם משך האשפוז מתקצר, פעולות שנעשו קודם לכן רק באשפוז מבוצעות במסגרת של אשפוז יום (בבית חולים או בקהילה). מרפאות החוץ של בית החולים משנות את פניהם ורוב הרפואה היועצת האמבולטורית עוברת גם היא לקהילה. אשפוזים ממושכים ואשפוזים לשיקום מוחלפים באשפוז בית, יחידות להמשך טיפול ביתי, שיקום ביתי וניהול מקרה בעזרת מוקדים מרוחקים ברפואה מקוונת. יש קשר לינארי בין הכנסות של מדינה לבין הבריאות של התושבים (למשל תוחלת החיים) וכמו כן קשר בין הצוות הרפואי (לוג הגודל של הצוות הרפואי) ובין תוצאי בריאות כמו תמותת תינוקות. פרופ' ברברה סטרפילד, הכוהנת הגדולה של הרפואה הראשונית, הראתה במחקרים אין ספור שמתוך מבנה והרכב מערכות הבריאות בעולם הקשר החזק ביותר לתוצאי בריאות הוא חוזקה של הרפואה הראשונית, תוך תוספת העלויות הקטנה ביותר. כמו כן, היא הראתה שבמדינות שבהן מערכת הבריאות מוכוונת רפואה ראשונית, אי השוויון בבריאות בין חלקי האוכלוסייה קטן יותר. במדינות אלה חלקם של הביטוחים הפרטיים קטן יותר והעלות של הבריאות בהשוואה לתוצאים היא הטובה ביותר. Starfield and Shi, Health Policy 2002; 60:201-18, van Doorslaer et al,) :Health Econ 2004; 13:629-47. Schoen et al, Health Aff 2005; W5 509-25). במאמר דעה שפרסמה פרופ' סטרפילד בשנת 2008 (Refocusing the 2008 System. B Starfield, M.D., M.P.H, N Engl J Med) היא התייחסה למשבר ברפואה הראשונית בארצות הברית. במאמר היא מדגישה שוב את העובדה שמערכת בריאות מבוססת רפואה ראשונית היא יעילה יותר ושוויונית יותר. אפילו בתוך ארצות הברית באזורים שבהם יש יותר רופאי משפחה מדדי הבריאות טובים יותר. יתרה מזאת, היא מציינת שבכמה תוצאי בריאות הביצועים גרועים יותר באזורים בהם הרפואה מבוססת על רפואת מומחים. המטופלים בארצות הברית שבעי רצון במידה רבה יותר כשהם מטופלים במסגרת שעיקרה רפואה ראשונית. הרופא הראשוני, אמור להיות בקיא ולטפל במחלות ובמצבים השכיחים באוכלוסייה שבטיפולו (ובכך למשל שונה רופא המשפחה במרכז אירופה או באפריקה, באזור עני או באזור עשיר, באזור צעיר או באזור עם אוכלוסייה קשישה, בשכונות עם תושבים ותיקים, או עם עולים או מהגרים מארצות שונות או מתרבויות שונות). בכך רופא המשפחה בהכשרתו ובעבודתו מגלה גמישות והתאמה מלאה לאוכלוסייה. בעוד רפואת המומחים מיועדת למצבים הנדירים יותר, או למצבים המורכבים יותר של המחלות השכיחות. פרופ' סטרפילד מציינת את השימוש הלא נכון ברפואה היועצת בארצות הברית. מעל מחצית הביקורים ברפואה היועצת היו צריכים להינתן במסגרת רפואת המשפחה בצורה יעילה וזולה הרבה יותר. המומחה שהתחנך בבית החולים האוניברסיטאי משליך מהמטופל שראה באשפוז על כלל האוכלוסייה. הסטת הטיפול לרפואת המשפחה תפנה את המומחים ותאפשר להם להקדיש מחשבה ותשומת לב למי שבאמת זקוק לטיפולם.

פרופ' סטרפילד ממליצה לקובעי המדיניות בארצות הברית להפריד בין הרפואה הראשונית והרפואה היועצת בעיקר עקב תת השימוש ברפואה הראשונית ושימוש היתר ברפואה היועצת. לדוגמה היא ממליצה על תמריצים להתמחות ברפואה ראשונית. היא מסכמת שהטיפול ברוב המצבים הרפואיים צריך להיעשות ברפואה הראשונית ויש ליצור גם מנגנונים בהם רופא המשפחה מתייעץ עם המומחה ולאו דווקא שולח אליו את המטופל. יתרה מזאת, גם המחקר הקליני צריך להיות מוסט בחלקו לקהילה שם בסופו של דבר מיושמים הממצאים. כך שהוא ייעשה על האוכלוסייה שבה הוא מיושם ולא על אוכלוסייה סלקטיבית בבתי החולים. Green LA, et al. The ecology of medical care revisited. NEJM 2001; 344:2021-5 — 1000 persons — 800 report symptoms 7327 consider seeking medical care 217 visit a physician's office (113 visit a primary care physician's office) 65 visit a complementary or alternative medical care provider 21 visit a hospital outpatient ifeeive home health care 13 visit an emergency <1 is hospitalized in an academic medical center דוח ה-(1')>1ס האחרון שהשווה בין מערכת הבריאות בישראל ובמדינות ה- OECD בדוח ה- OECD האחרון כמו גם בדוחות קודמים הוצג פרדוקס לכאורה. הפרדוקס מצביעה על כך שבעוד בישראל תוחלת חיים גבוהה הן בקרב נשים והן בקרב גברים וכמו כן תמותת תינוקות נמוכה יחסית למדינות ה- OECD ישנו מחסור במיטות אשפוז והתפוסה בבתי החולים גבוהה. הזעקה שקמה היא שיש להוסיף מיטות אשפוז, להגדיל את התקינה בבתי החולים ולהזרים כסף רב, שאין לו מקורות, למערכת בתי החולים הציבורית. ואנו טוענים שצריך להסתכל על הנתונים האלה ולפענח אותם לגמרי אחרת. הנתונים הטובים של תוחלת החיים ותמותת התינוקות נובעים ממערכת הרפואה החזקה בקהילה, כפי שגם צויין לשבח על ידי הדוח של ה- OECD. יש לתגבר דווקא את הרפואה בקהילה ואת הרפואה המונעת וכך בעזרת התקציב המצומצם הקיים ובתוספת לא גדולה יחסית לתרום תרומה משמעותית יותר לבריאות הכללית של תושבי מדינת ישראל. לדוגמה מתוך הדוח עולה קשר ישיר בין שעורי השמנה, עישון וצריכת אלכוהול לתוחלת החיים. יכול להיות שהשקעה במניעת עישון והפסקת עישון, מלחמה בהשמנה וחינוך לאורח חיים בריא והפחתת שתיית אלכוהול מופרזת יביאו לתוצאי בריאות טובים יותר. כל הפעולות האלה יכולות להיעשות רק תוך חיזוק של הרפואה בקהילה. ניתן לראות מדינות בהן מספר המיטות לנפש גבוה הרבה יותר מישראל, מספר מכשירי MR1-n ושיעור בדיקות MR1-n ל־1,000 נפש גבוה הרבה יותר, ישנם יותר מכשירי CT ובכל זאת תוצאי הבריאות גרועים הרבה יותר מאשר בישראל. מומלץ לנתח לעומק את הנתונים ההשוואתיים שמספק לנו דוח ה- OECD כדי לברר מה צריך חיזוק והיכן צריך להשקיע את הכסף ולקבל את התמורה המקסימלית בלי להיכנע לפופוליזם הסופר מיטות אשפוז ומכשירי MRI . עקרונות רפואת המשפחה (מתוך נייר העמדה של איגוד רופאי המשפחה 2009-2007 המתבסס על: (The Euract Education Agenda 2005 מהות רפואת המשפחה - מרכיבים ועקרונות בהגדרת תפקיד רופא המשפחה:

• כוללניות - רפואת המשפחה היא רפואה כוללנית בניגוד להתמחויות האחרות בהן יש דגש על התמחות על והתמקצעות בתחום ספציפי.
• נגישות - רפואת המגע הראשון, צריכה להיות נגישה גיאוגרפית ובזמינות גבוהה.
• אחריות כוללת - רופא המשפחה הוא CASE MANAGERS של המטופל על מגוון המחלות שלו, המצבים הבריאותיים השונים, התלונות והתסמונות.
• המשכיות הטיפול -

□ קשר עם המטופל לאורך זמן. □ קשר מתמשך עם המטופל. Continuity of care o - רצף הטיפול.

• רופא המשפחה "מומחה" במטופלים שלו. מתוך הקשר ארוך הטווח עם המטופל, ההכרות עם המשפחה, הסביבה, והתרבות ממנה בא המטופל שלו.
• רופא המשפחה הוא הנווט של המטופלים בתוך מערכת הבריאות.
• רופא המשפחה הוא מליץ היושר של המטופל בתוך מערכת הבריאות

(Patient advocate) את העקרונות האלה יכול ליישם רק מי שמומחיותו היא רפואת המשפחה לאחר שבמהלך הכשרתו רכש כלים וידע לכך - זו ההתמחות היחידה בארץ שבה מתמחים בעבודה בעיקר בקהילה ובוחרים מראש לעבוד בקהילה. הרופא הוא ליבת המערכת הרפואית בקהילה. על המערכת ליצור עבודת צוות כך שיתאפשר לו להשקיע את מירב זמנו בעשיה רפואית, ולא בפעילות אדמיניסטרטיבית כגון: הזמנת חולים, קביעת תורים, טלפונים וכד' או בפעולות היכולות להיעשות על ידי אנשי צוות אחרים. עבודת צוות יש להשתית את העבודה ברפואה הראשונית על עבודת צוות. בראש הצוות יעמוד רופא המשפחה הצוות יכול לכלול אחות, מקדם בריאות, מזכירה, דיאטנית, רוקח קליני, סטודנט לרפואה (עוזר רופא) רופאים יועצים בהרכבים שונים. יש להתאים את הצוות ואת חלוקת העבודה לדרישות השונות במרפאות השונות, הנובעות מצרכים שונים של אוכלוסיות מטופלים שונות. תפקידים רבים יכולים להיות מועברים לאנשי צוות אחרים ללא כל פגיעה באיכות הטיפול ואולי אפילו תוך שיפור (פעולות רפואה מונעת כגון עידוד ממוגרפיה וסקירה לאיתור מוקדם של סרטן המעי הגס על ידי בדיקה לדם סמוי, ביצוע מדידות שגרתיות (ל"ד, גובה, משקל), מעקבים מובנים על פי אלגוריתמים טיפוליים). שינויים ברפואת המשפחה בישראל בשני העשורים האחרונים רפואת המשפחה בישראל, מבוססת על רופאים משלושה מקורות עיקריים: 1. מומחים ברפואת המשפחה שסיימו, ברובם, התמחותם במדינת ישראל - מדובר בחתך אוכלוסיית רופאים בגיל ממוצע צעיר יחסית. 2. מומחים בתחומי התמחות אחרים שהתמחו בבתי החולים אך בחרו (או בלית ברירה) לעסוק ברפואה ראשונית בקהילה בתום התמחותם - מדובר בעיקר ברופאים שסיימו התמחות ברפואה פנימית אך גם במקצועות אחרים. 3. רופאים ללא תואר מומחה, הנקראים גם "רופאים כלליים" - מרביתם רופאים שעלו לארץ בגל העלייה הגדול של שנות ה־90 מרחבי ברית המועצות. מדובר בדור של רופאים מבוגרים, שעקב כך שעלו לארץ בגיל מבוגר יחסית בחרו שלא לחזור על התמחות או שאף שהוכרה התמחותם לא הצליחו להשתלב בתחום התמחותם. חלפו למעלה משני עשורים מאותו גל עלייה גדול ובשנים הקרובות רופאים רבים הנמנים על קבוצה זו ייצאו לפנסיה. אולם אין "הזנה" חדשה של "רופאים כלליים" במסות כאלה אל תוך המערכת, למעשה קשה לראות היום בוגר בית ספר לרפואה שמתוך בחירה לא מתחיל התמחות ובוחר לעבוד כרופא כללי. בסקר שנערך לאחרונה נמצא ששיעור ההגירה מהארץ של מומחים ברפואת המשפחה הוא הנמוך ביותר מבין שאר מקצועות ההתמחות וכמעט כל רופאי המשפחה נשארים בארץ. אולם ה"הגירה הפנימית" במקצוע רבה ולא נמדדה לעומק בסקר הזה. המקצוע מתאפיין בשנים האחרונות בשחיקה רבה ולכן נוכל למצוא רופאי משפחה בדרגים ניהוליים זוטרים, דרגי הביניים והדרגים הבכירים ביותר (משרד הבריאות, הנהלות קופות ובתי חולים), בתפקידי מינהל ובקרה שונים וכן בשילוב של עבודה ניהולית ומשרה קלינית בהיקף הקטן ממשרה מלאה. ישנה גם נטייה להפיכת מקצוע הרפואה בכלל ורפואת המשפחה בפרט למקצוע נשי. יחד עם התמורות החלות בקרב הרופאים הצעירים המעדיפים איכות חיים וחיי משפחה על פני עבודה בכמה משרות ישנה ירידה בהיקף המשרה הממוצע של רופאי ורופאות המשפחה. רופאות צעירות רבות מעדיפות לעבוד במשרה חלקית במשך שנות גידול הילדים. רופאים צעירים, בעיקר בשירותי בריאות כללית, נמנעים מעבודה במודל של משרה שכירה מלאה ועבודה נוספת במרפאה עצמאית. מודל זה היה מקובל שנים רבות ונתפס בקרב הרופאים כ"צ׳ופר" שאפשר הגדלה של ההשתכרות ונתן מענה מבחינת המערכת הרפואית לגידול בצרכים בלי עלייה מקבילה במספר הרופאים בקהילה. בשנים האחרונות קצב התחלות ההתמחות ברפואת המשפחה קבוע ועומד על כתשעים מתמחים חדשים מדי שנה (נתוני המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית על פתיחת פנקסי התמחות חדשים ברפואת המשפחה). בשנת 2012 חלה ירידה דרסטית בהתחלות ההתמחות ורק 65 רופאים התחילו התמחות ברפואת המשפחה. מספרים אלה לא עונים כבר לאורך שנים על הצורך ברופאי משפחה חדשים. פתיחת פנקסי התמחות ברפואת המשפחה - שנים 2012-2007 שנה קופ"ח כללית קופ"ח מכבי מקרפ"ר קופ"ח לאומית מרפאות אסיא סה"כ 2007 52 23 3 8 86 2008 54 24 3 5 86 2009 42 31 2 4 5 84 2010 56 27 3 3 5 94 2011 63 26 1 2 4 96 2012 36 20 3 3 3 65

על פי תחשיבים שערכנו מתוך הדמוגרפיה (הגידול הטבעי השנתי של האוכלוסייה במדינת ישראל) והדמוגרפיה של הרופאים (חתך הגילאים וצפי הפרישה לגמלאות, עזיבת המקצוע או הפסקת עבודה מדי שנה) מדינת ישראל זקוקה מדי שנה לכ־350 רופאי משפחה חדשים על פי המפתח המקורב הבא: 1. כ־120 רופאים כמענה לגידול הדמוגרפי. 2. כ־200 רופאים במקום רופאים היוצאים לגמלאות. 3. כ־30 רופאים לכיסוי על עזיבה של טיפול פעיל בחולים. על פי הערכתנו מומחים מתוך בתי החולים ימשיכו לאייש חלק מהמשרות. זאת משום שהמחלקות, ובעיקר הפנימיות, מייצרות יותר מומחים מהנדרש לעבודה בבתי החולים כרופאים מומחים. אולם נדרשים כ־200 מתמחים חדשים ברפואת המשפחה מדי שנה על מנת לענות על הצרכים. הבעיה אינה תקינה או תקנים משום שקופות החולים ובראשן שירותי בריאות כללית, הקופה הגדולה במדינה העמידה תקנים רבים לטובת ההתמחות ועשרות רבות מהתקנים, בעיקר בפריפריה עומדים ריקים. בכך נוצר פער הולך וגדל בין הצורך ברופאי משפחה לבין האיוש בפועל, העומס והשחיקה של הרופאים העובדים כרופאי משפחה גובר, אי השוויון והפערים בין פריפריה למרכז גדלים והאטרקטיביות לרופאים חדשים יורדת. מתוך מכלול גורמים הקשורים להסכמי השכר החדשים, שלא כאן המקום לדון בהם, אך אי אפשר בלי להזכיר אותם, חלה שחיקה נוספת באטרקטיביות למתמחים ברפואת המשפחה. ונציין זאת רק בראשי פרקים: 1. לא ניתן מענק פריפריה למתמחים ברפואת המשפחה 2. מקצוע רפואת המשפחה לא הוכר כ"מקצוע במצוקה". 3. לא הוסדרה הפעילות האקדמית (הוראה ומחקר) בקהילה. 4. הפחתת הנורמה (הנובעת מהזדקנות האוכלוסייה, עומס התחלואה ומורכבות הטיפול) בהסכמי השכר לא באה לידי ביטוי בהפחתת עומס העבודה, אלא רק כתוספת שכר (עבור עבודה מעל הנורמה). אך בינתיים, על מנת להתגבר על המחסור המתהווה ברופאי משפחה ננקטים כמה מהלכים שנותנים מענה לטווח הקצר אך לא יוכלו לשמש כפתרון לטווח הבינוני והארוך. 1. דחיית פרישה לגמלאות של רופאים ורופאות שהגיעו לגיל פרישה וממשיכים לעסוק ברפואה כשכירים ובעיקר כרופאים עצמאים. 2. עבודה של רופאים בהיקף של יותר ממשרה אחת 3. הגדלת העומס (מספר הנפשות) בטיפולו של כל רופא. פתרונות אפשריים לטווח הארוך הנבחנים ומיושמים חלקית: 1. קיצור משך ההתמחות - ייתן מענה קצר טווח אולם לא ישפיע לטווח הארוך בלי גידול במספר המתמחים. יכול אולי להעלות את האטרקטיביות של ההתמחות. 2. העברת סמכויות לאנשי צוות אחרים בדגש על אחיות - ישימות נמוכה משום שישנו מחסור גדול מאוד באחיות ומספר האחיות בארץ נמוך מאוד בהשוואה לממוצע במדינות ה- OECD. המשבר שלפתחנו וההשלכות על הרפואה הציבורית העומס המוטל על רופא המשפחה רק גדל והולך בשנים האחרונות וצפוי להתעצם על רקע המחסור ברופאי משפחה ועם המשבר התקציבי בקופות החולים והרצון להתייעל ולחסוך. בין הגורמים להגברת העומס על רופא המשפחה: 1. הכבדה בירוקרטית על פעולות שונות (טיפולים תרופתיים, הפניות ליועצים, ניתוחים, בדיקות) המחייבות הפניה לצורך אישור למערכות הבקרה השונות - רוב העול מוטל על רופא המשפחה שצריך לעמוד בקשר עם היועצים, המטופל גורמי האדמיניסטרציה ומוקדי הבקרה. 2. עומס התחלואה - יותר מצבים מוגדרים היום כמצבי חולי בהם נדרש רופא המשפחה להתערב בהם יש לציין: טרום סוכרת, טרום יתר לחץ דם, נפרולוגיה (מחלות כליה) מניעתית. במקרים אלה מאותרים מטופלים שלמעשה הם בריאים אך נמצאים בקבוצת סיכון לפתח מחלה בעתיד. הרופא נדרש לזמן, להדריך ולעיתים גם לטפל ולעקוב אחרי מטופלים שלא נמצאו במעקב פעיל בעבר. 3. הזדקנות האוכלוסייה - העלייה בתוחלת החיים מביאה לכך שיותר אנשים חיים לאורך יותר שנים עם יותר מחלות כרוניות הדורשות איזון, מעקב, טיפול תרופתי, היכרות וזמן על מנת לנתח את יחסי הגומלין וההשפעות ההדדיות בין המחלות ובין התרופות הרבות שהחולה מקבל. 4. רפואה מונעת בגיל המבוגר - בניגוד לגיל הילדות בו יש הפרדה ברורה בין הרפואה המטפלת (קופות החולים) והרפואה המונעת (התחנות לטיפול באם והילד ואחיות בתי הספר) בגיל המבוגר כל תכניות הרפואה המונעת מוטלות לפתחו של רופא המשפחה. 5. מדידת איכות ומדדי איכות - תכנית מדדי האיכות הלאומית לרפואה בקהילה מוסיפה לעומס על הרופאים בכלל, אולם מאחר ומרבית מדדי האיכות נוגעים לעבודתו של רופא המשפחה, עיקר העומס הנוסף מוטל עליו. 6. שיפור ערוצי התקשורת בין המטופל לרופא - מנגנונים כמו רפואה מקוונת, תקשורת דרך דואר אלקטרוני, בקשות טלפוניות, שירותי אל־תור, אתרי אינטרנט - אף שלכאורה היו אמורים להפחית עומס, הספרות מוכיחה שתהליכים אלה מגבירים את צריכת שירותי הרפואה ואת העומס על הרופא המטפל. העומס והשחיקה פועלים כמעגל קסמים שגורם להקטנת האטרקטיביות של המקצוע ולהעצמת המחסור ברופאי משפחה. חשוב לזכור שרפואת המשפחה היא המקצוע היחיד בקהילה שבו אין פרקטיקה פרטית, אין שימוש בשירותי בריאות משלימים או פרטיים, אין הסטה של מטופלים למערכת הפרטית (שאינה קיימת) ברפואת המשפחה. העומס הוא אך ורק על המערכת הציבורית, מחליש אותה, פוגע בעיקר בפריפריה ובשכבות החלשות וגורם למטופל לחפש פתרונות שהם יקרים יותר לכיסו האישי ולמערכת. הצעות לפתרונות הפתרונות צריכים לתת מענה לשני חוליים מרכזיים

• צמצום השחיקה דרך הפחתת עומס העבודה
• עלייה במספר המתמחים דרך הגברת האטרקטיביות

הגברת האטרקטיביות 1. שילוב אקדמיה ומחקר כחלק מהקריירה ברפואת המשפחה בקהילה 2. מימוש הסכמי השכר בדבר מענקי פריפריה למתמחים ודרכים נוספות לתגמול מתמחים בעיקר בפריפריה ובמקומות מחסור. הפחתת עומס 1. עבודת צוות והעברת חלק מהמטלות לאנשי צוות אחרים 2. הפחתה וביטול מטלות בירוקרטיות 3. הערכות לקראת הרפורמה בבריאות הנפש כך שלא תוסיף עומס לרפואת המשפחה