כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תליום - Thallium"
(יצירת דף עם התוכן "Thallium - תליום מעבדה: כימיה בדם ובשתן. תחום: הערכת נזקים טוקסיים. רמת thallium תקינה בדם-פחות מ-...") |
|||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | Thallium | + | {{בדיקת מעבדה |
| − | + | |שם עברי=תליום | |
| − | מעבדה | + | |שם לועזי=Thallium |
| − | תחום | + | |קיצור= |
| − | רמת thallium תקינה בדם-פחות מ-1-2 ננוגרם/מיליליטר; בשתן-פחות מ-2 מיקרוגרם/שתן של 24 שעות. | + | |תמונה= |
| − | + | |כיתוב תמונה= | |
| + | |מעבדה=[[כימיה בדם]] ו[[כימיה בשתן]] | ||
| + | |תחום=הערכת נזקים טוקסיים. | ||
| + | |יחידות מדידה= | ||
| + | |טווח ערכים תקין=רמת thallium תקינה בדם-פחות מ-1-2 ננוגרם/מיליליטר; בשתן-פחות מ-2 מיקרוגרם/שתן של 24 שעות. | ||
| + | |יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]] | ||
| + | |אחראי הערך= | ||
| + | }} | ||
==מטרת הבדיקה== | ==מטרת הבדיקה== | ||
| − | + | גילוי של חשיפה טוקסית ל-thallium בנוזלי גוף. | |
| − | Thallium היא מתכת כבדה שהתגלתה באופן מקרי בשנת 1861, בתהליך מיצוי של סלניום מתוצרי ביניים | + | Thallium היא מתכת כבדה שהתגלתה באופן מקרי בשנת 1861, בתהליך מיצוי של סלניום מתוצרי ביניים ביצירה של חומצה גופרתית. השם thallium לקוח מהביטוי היווני Thallos שפירושו "גוון ירוק" לציון פסי הפליטה הספקטראלית הירוקה המזהים יסוד זה. בעבר שימש thallium כתכשיר לטיפול ב[[עגבת]], ב[[זיבה]], ב[[שחפת]], וב[[תולעי-טבעת]]. כמו כן שימש thallium להרחקת עודף שיער. בראשית המאה ה-20 שווק המלח thallium acetate לטיפול בתולעי טבעת ובשעירות-יתר, אך שיווק זה פסק בשנת 1934 כאשר התגלו 632 מקרי טוקסיות של המוצר, כולל 31 מקרי מוות (Mulkey ו-Oehme ב-Vet Hum Toxicol משנת 1993, ו-Saddique ו-Peterson באותו כתב עת משנת 1983). בנוסף, thallium שימש להדברת מכרסמים, אך נאסר לשימוש בארה"ב בשנת 1965 לאחר מספר מקרים של תאונות הרעלה באדם (Rusyniak וחב' ב-Ann Emerg Med משנת 2002, ו-Bank וחב' ב-Arch Neurol משנת 1972). שימוש מסחרי ב-thallium למטרות הדברה נאסר בשנות ה-70, אם כי מקרי הרעלה ממשיכים להיות מדווחים במדינות שונות בהם עדיין משמש חומר זה להרעלת מזיקים חקלאיים ולהדברת נמלים. אחת הסיבות לתאונות הרעלה עם thallium נובעת מהיותו חסר ריח, חסר צבע וחסר טעם. ריכוזים זעירים של thallium משמשים כחומר ניגוד בהדמיה של תפקוד הלב ואף לגילוי גידולים סרטניים. הרעלות חריפות עם thallium מאופיינות בעיקר על ידי תסמינים של מערכות העיכול, העצבים והעור, כאשר התסמונות הנוירולוגיות שולטות בחשיפה כרונית ל-thallium ונוטות להחמיר, למרות ריכוזים נמוכים של יסוד זה בדם (Cvjetko וחב' ב-Arh Hig Rada Toksicol משנת 2010, ו-Sharma וחב' ב-Am J Forensic Med Pathol משנת 2004). |
| − | ביצירה של חומצה גופרתית. השם thallium לקוח מהביטוי היווני Thallos שפירושו "גוון ירוק" לציון פסי הפליטה הספקטראלית הירוקה המזהים יסוד זה. בעבר שימש thallium כתכשיר לטיפול | ||
==פתופיזיולוגיה== | ==פתופיזיולוגיה== | ||
| − | הדמיון המבני בין thallium | + | הדמיון המבני בין thallium ל[[אשלגן]] גורם לגוף "לשגות" בין השניים מה שמהווה מפתח לטוקסיות של thallium (על פי Osorio-Rico וחב' ב-Adv Neurobiol משנת 2017). ל-thallium יש לפחות חמש השפעות טוקסיות (Galvan-Arzate ו-Santamaria ב-Toxicol Lett משנת 1998): פגיעה בתהליכים התלויים באשלגן; התערבות בפעילות של שיירי [[ציסטאין]]; עיכוב של פעילות ה[[ריבוזומים]]; פגיעה בשכבת ה[[מייאלין]]; הַפְקָעָה של riboflavin.{{כ}} Thallium מצטבר ברקמות בהם ריכוז גבוה של אשלגן כגון שרירים, לב, ומערכת העצבים המרכזית וההיקפית. ממדי Thallium הדומים לאלה של אשלגן גורמת לגירוי מוקדם של תהליכים התלויים באשלגן. אנזימים מרכזיים הכרוכים בטוקסיות של thallium הם pyruvate kinase ו-succinic dehydrogenase. עיכוב של אנזימים אלה משבש את המטבוליזם של גלוקוזה ואת מעגל Krebs, מה שמביא לירידה בייצור ATP. בנוסף, מושפע האנזים Na<sup>+</sup>-K<sup>+</sup> ATPase הגורם לנזק לממברנת התא. נזק אנזימטי זה גורם להתנפחות וליצירת וקואולות במיטכונדריה, ולמות התא. בתוך המיטוכונדריה, thallium מפקיע את ה-riboflavin, ומעכב את הקו-אנזים של flavin, שהוא flavin adenine dinucleotide (להלן FAD), ובכך פוגע בשרשרת הטרנספורט של אלקטרונים, ולירידה בתפוקת ATP. בדומה למתכות אחרות, ל-thallium יש זיקה גבוהה לקשרים די-סולפידיים, מה שמפריע ליצירת קשרים כפולים תוך-מולקולריים וליצירת keratin. ירידה בקשרים די-סולפידיים אלה, מפחיתה את ריכוז glutathione ולהצטברות של פראוקסידים ליפידיים במוח, בעיקר במוחון (Hasan ו-Ali ב-Appl Pharmacol Toxicol משנת 1981). על ידי פגיעתו בריבוזומים, בעיקר בתת היחידה 60S, נגרמת פגיעה של thallium בסינתזת חלבונים החיונית לתא, ולמות התא (Holtin ו-Naslund ב-Chem Biol Interact משנת 1974). |
יש עדויות לכך ש-thallium גורם לפרגמנטציה של מייאלין במערכות העצבים המרכזית וההיקפית. דגרדציה וולריאנית מתפתחת תחילה באקסונים ההיקפיים הארוכים, בעיקר בגפיים התחתונות ולאחר מכן בעליונות, כאשר הפגיעה התחושתית ניכרת יותר מאשר הפגיעה המוטורית. ב-4 השעות הראשונות לאחר החשיפה ל-thallium הנספג במהירות מועבר לדם ולרקמות עם דרגת פרפוזיה גבוהה כגון הכליות, הכבד והשרירים. במהלך 4-48 השעות הבאות, מגיע thallium למערכת העצבים. פאזת הפינוי של יסוד זה מהגוף מתחילה כ-24 שעות מקליטתו. הפינוי מתבצע בעיקר דרך הצואה (51.4%), ופחות מכך דרך השתן (26.4%). הריכוז הגבוה של thallium הנמצא בכליות, שהוא גדול בערך פי-5.5 מריכוזו ברקמות אחרות, נובע מהסינון הכלייתי עם 50% מה-thallium העובר סינון מחדש באבוביות הכליה. כללית, הפינוי מהגוף איטי עם מחצית זמן של 3-30 יום, בתלות במינון ובכרוניות של החשיפה לחומר זה. | יש עדויות לכך ש-thallium גורם לפרגמנטציה של מייאלין במערכות העצבים המרכזית וההיקפית. דגרדציה וולריאנית מתפתחת תחילה באקסונים ההיקפיים הארוכים, בעיקר בגפיים התחתונות ולאחר מכן בעליונות, כאשר הפגיעה התחושתית ניכרת יותר מאשר הפגיעה המוטורית. ב-4 השעות הראשונות לאחר החשיפה ל-thallium הנספג במהירות מועבר לדם ולרקמות עם דרגת פרפוזיה גבוהה כגון הכליות, הכבד והשרירים. במהלך 4-48 השעות הבאות, מגיע thallium למערכת העצבים. פאזת הפינוי של יסוד זה מהגוף מתחילה כ-24 שעות מקליטתו. הפינוי מתבצע בעיקר דרך הצואה (51.4%), ופחות מכך דרך השתן (26.4%). הריכוז הגבוה של thallium הנמצא בכליות, שהוא גדול בערך פי-5.5 מריכוזו ברקמות אחרות, נובע מהסינון הכלייתי עם 50% מה-thallium העובר סינון מחדש באבוביות הכליה. כללית, הפינוי מהגוף איטי עם מחצית זמן של 3-30 יום, בתלות במינון ובכרוניות של החשיפה לחומר זה. | ||
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| − | בהיות thallium חסר צבע וטעם, הוא שימש בהצלחה ברחבי העולם כרעל חולדות ומשמיד נמלים. אך כאמור השימוש בו הוגבל בשנת 1965 ונאסר כליל בארה"ב למטרות אלו בשנת 1975, אך במדינות שונות (בעיקר באפריקה) השימוש בו כקוטל מכרסמים ונמלים נמשך למרות אזהרות ה-WHO משנת 1973. אכן, במדינות האחרונות נרשמו מקרי הרעלה בעיקר מצריכת מזון נגוע. ריכוזי thallium רעילים התגלו גם בצמחי מרפא סיניים. כיוון שתוצאות חשיפה כרונית ל-thallium מדמות תסמינים הנובעים ממחלות שונות, מקרים רבים של חשיפה תעסוקתית מוגזמת לא זוהו. Thallium משמש בהרחבה בתעשיות של מוליכים-למחצה ובתעשיות | + | בהיות thallium חסר צבע וטעם, הוא שימש בהצלחה ברחבי העולם כרעל חולדות ומשמיד נמלים. אך כאמור השימוש בו הוגבל בשנת 1965 ונאסר כליל בארה"ב למטרות אלו בשנת 1975, אך במדינות שונות (בעיקר באפריקה) השימוש בו כקוטל מכרסמים ונמלים נמשך למרות אזהרות ה-WHO משנת 1973. אכן, במדינות האחרונות נרשמו מקרי הרעלה בעיקר מצריכת מזון נגוע. ריכוזי thallium רעילים התגלו גם בצמחי מרפא סיניים. כיוון שתוצאות חשיפה כרונית ל-thallium מדמות תסמינים הנובעים ממחלות שונות, מקרים רבים של חשיפה תעסוקתית מוגזמת לא זוהו. Thallium משמש בהרחבה בתעשיות של מוליכים-למחצה ובתעשיות אופטיות. בנוסף, הוא נצרך בתעשיות של תאים פוטו-אלקטריים, במכשירי מדידה עם נוזלי סינטילציה, בייצור קטליסטים כימיים, וזיקוקי דינור לקבלת אפקטים בצבע ירוק, בתעשיית מלט, ובייצור יהלומים מלאכותיים. ריכוזי קורט של thallium משמשים כחומרי ניגוד רדיואקטיביים (thallium-201) לשיקוף תפקוד הלב, אם כי הריכוז הנדרש למטרה האחרונה קטן פי-4,000 מהמינון הגורם לתסמינים טוקסיים באדם. מספר המקרים של הרעלת thallium מחוץ לארה"ב קטן ונזכיר את הסקירה של עצמון וחב' על הרעלות בישראל ב-Am J Med Sci משנת 2000). אין נתונים מחקריים המצביעים לכאורה על הבדלים ברעילות של thallium בין גזעים שונים, הבדלי מגדר או הבדלים בגיל. |
| − | אופטיות. בנוסף, הוא נצרך בתעשיות של תאים פוטו-אלקטריים, במכשירי מדידה עם נוזלי סינטילציה, בייצור קטליסטים כימיים, וזיקוקי דינור לקבלת אפקטים בצבע ירוק, בתעשיית מלט, ובייצור יהלומים מלאכותיים. ריכוזי קורט של thallium משמשים כחומרי ניגוד רדיואקטיביים (thallium-201) לשיקוף תפקוד הלב, אם כי הריכוז הנדרש למטרה האחרונה קטן פי-4,000 מהמינון הגורם לתסמינים טוקסיים באדם. מספר המקרים של הרעלת thallium מחוץ לארה"ב קטן ונזכיר את הסקירה של עצמון וחב' על הרעלות בישראל ב-Am J Med Sci משנת 2000). אין נתונים מחקריים המצביעים לכאורה על הבדלים ברעילות של thallium בין גזעים שונים, הבדלי מגדר או הבדלים בגיל. | ||
==פרוגנוזה== | ==פרוגנוזה== | ||
| שורה 24: | שורה 29: | ||
==שיקולים אבחוניים== | ==שיקולים אבחוניים== | ||
| − | מצבים אחרים שיש לשקול באבחנה מבדלת הם כדלקמן: Acute intermittent porphyria, SLE, וסקוליטיס, פולינויריטיס סוכרתי, חסר בתיאמין, פוליומיאליטיס, תסמונת Guillain-Barré, טוקסיות מקולכיצין או מאלקלואידים של vinca, טוקסיות מ-hydralazine, מסלניום, או מבוטולינום. מצבים נוספים שיש להתייחס אליהם במסגרת אבחנה מבדלת הם טוקסיות מארסן, מחד תחמוצת הפחמן (CO), מעופרת, ממתכות כבדות אחרות, טוקסיות מהידרו-פחמנים, מ-isoniazid, מכספית, וטוקסיות מתרכובות גופרית אורגניות ומ-carbamate. | + | מצבים אחרים שיש לשקול באבחנה מבדלת הם כדלקמן: [[Acute intermittent porphyria]], [[SLE]], [[וסקוליטיס]], [[פולינויריטיס סוכרתי]], חסר בתיאמין, [[פוליומיאליטיס]], [[תסמונת Guillain-Barré]], טוקסיות מקולכיצין או מאלקלואידים של vinca, טוקסיות מ-hydralazine, מסלניום, או מבוטולינום. מצבים נוספים שיש להתייחס אליהם במסגרת אבחנה מבדלת הם טוקסיות מארסן, מחד תחמוצת הפחמן (CO), מעופרת, ממתכות כבדות אחרות, טוקסיות מהידרו-פחמנים, מ-isoniazid, מכספית, וטוקסיות מתרכובות גופרית אורגניות ומ-carbamate. |
==תסמונות מערכת העיכול== | ==תסמונות מערכת העיכול== | ||
| − | תסמונות אלו בולטות כבר 3-4 שעות לאחר החשיפה ל-thallium, והן כוללות כאבי בטן, בחילה | + | תסמונות אלו בולטות כבר 3-4 שעות לאחר החשיפה ל-thallium, והן כוללות [[כאבי בטן]], [[בחילה]] ו[[הקאות]], [[שלשולים]] או [[עצירות]] (Al Hammouri וחב' ב-J Med Toxicol משנת 2011,ו-Li וחב' ב-Clin Toxicol משנת 2014). בניגוד לרוב החשיפות למלחים של מתכות אחרות, ממצאי מערכת העיכול של הרעלות thallium הם קלים או אף בלתי מורגשים בעיקר בחשיפה כרונית ולא אקוטית. הצואה והקיא דמיים רק לעתים נדירות. |
==תסמינים נוירולוגיים== | ==תסמינים נוירולוגיים== | ||
| שורה 33: | שורה 38: | ||
==תסמיני עיניים וראייה== | ==תסמיני עיניים וראייה== | ||
| − | ראייה כפולה (diplopia), שיתוק של שרירי העין (ophthalmoplegia), ראיית צבעים בלתי תקינה, ופגיעה בכושר הראייה עלולים להתפתח (Tabandeh ו-Thompson ב-Br Med J משנת 1993). התבטאויות נוספות עלולות לכלול נגעי עור בעַפְעַפיים, צניחת עפעפיים (ptosis), שיתוק עצב הפנים השביעי וריצוד העיניים (nystagmus). ייתכנו גם קרטיטיס לא דלקתית, עכירות העדשה, ואטרופיה של עצב הראייה. | + | ראייה כפולה (diplopia), שיתוק של שרירי העין (ophthalmoplegia), ראיית צבעים בלתי תקינה, ופגיעה בכושר הראייה עלולים להתפתח (Tabandeh ו-Thompson ב-Br Med J משנת 1993). התבטאויות נוספות עלולות לכלול נגעי עור בעַפְעַפיים, [[צניחת עפעפיים]] (ptosis), שיתוק עצב הפנים השביעי וריצוד העיניים (nystagmus). ייתכנו גם קרטיטיס לא דלקתית, עכירות העדשה, ואטרופיה של עצב הראייה. |
| + | |||
==תסמינים דרמטולוגיים== | ==תסמינים דרמטולוגיים== | ||
| − | סימני העור הראשונים אינם ספציפיים וכוללים קשקשת של כפות הידיים והרגליים, | + | סימני העור הראשונים אינם ספציפיים וכוללים קשקשת של כפות הידיים והרגליים, ופצעונים דמויי-חטטת ([[acne]]) בפנים (Tromme וחב' ב-Br J Dermatol משנת 1998). בשבוע השני עד השלישי לאחר החשיפה ל-thallium מתחילה התקרחות בקצב מהיר. איבוד השיער פוגע בראש ובראשונה בקרקפת, בגבות, בריסים, ובגפיים. פחות נפגע שיער החזה (Moore וחב' ב-Br med J משנת 1993). דהייה של צבע השיער תיתכן גם כן. חודש אחד לאחר ההרעלה, ניתן למצוא על פני הציפורניים פסים לבנים הידועים כ-Mees' lines (על פי Saha וחב' ב-Occup Environ Med משנת 2004). ממצאים דרמטולוגיים אחרים כוללים נגעים אקזמטיים קרומיים, הזעת חסר (hypohidrosis), כפות ידיים אדומות, דלקת מכאיבה של קצה הלשון (glossitis), ופצעים בלשון ובחך (stomatitis) (על פי Lu וחב' ב-Arch Dermatol משנת 2007). |
| − | ופצעונים דמויי-חטטת (acne) בפנים (Tromme וחב' ב-Br J Dermatol משנת 1998). בשבוע השני עד השלישי לאחר החשיפה ל-thallium מתחילה התקרחות בקצב מהיר. איבוד השיער פוגע בראש ובראשונה בקרקפת, בגבות, בריסים, ובגפיים. פחות נפגע שיער החזה (Moore וחב' ב-Br med J משנת 1993). דהייה של צבע השיער תיתכן גם כן. חודש אחד לאחר ההרעלה, ניתן למצוא על פני הציפורניים פסים לבנים הידועים כ-Mees' lines (על פי Saha וחב' ב-Occup Environ Med משנת 2004). ממצאים דרמטולוגיים אחרים כוללים נגעים אקזמטיים קרומיים, הזעת חסר (hypohidrosis), כפות ידיים אדומות, דלקת מכאיבה של קצה הלשון (glossitis), ופצעים בלשון ובחך (stomatitis) (על פי Lu וחב' ב-Arch Dermatol משנת 2007). | + | |
| − | תסמינים אפשריים נוספים כרוכים במערכת הקרדיו-וסקולרית כוללים יתר לחץ-דם | + | תסמינים אפשריים נוספים כרוכים במערכת הקרדיו-וסקולרית כוללים [[יתר לחץ-דם]] ו[[טכיקרדיה]]. מטופלים אחדים מדווחים על תחושת צְמִידוּת בחזה. |
במקרים של הרעלת thallium הצעדים המידיים בהם יש לנקוט עוד בשלב שלפני אשפוז: הערכת דרכי האוויר, סדירות הנשימה והצירקולציה. יש לספק חמצן במידת הצורך. טיפול ב-charcoal משופעל הסופח thallium במקרים של מטופלים שנחשפו ליסוד זה במהלך השעה האחרונה, כאשר דרכי האוויר שלהם אינם חסומות. לאחר הערכת המטופל וייצובו, במקרה בו החשיפה הייתה במגע thallium עם העור יש לשטוף באופן נמרץ את העור החשוף עם סבון, שמפו ומים. במקרים של חשיפת העיניים ליסוד הרעיל, יש לשטוף את העיניים עם שפע מים לפחות למשך 15 דקות. על מנת לטהר את מערכת העיכול במקרים של בליעת thallium, יש לתת למטופל לבלוע charcoal משופעל, או לבלוע 20 גרם/יום של Prussian blue (שהרכבו potassium ferric hexacyanoferrate) (על פי Yang וחב' ב-Int J Pharmaceut משנת 2008). יש לשקול ביצוע שטיפת קיבה (orogastric lavage) במקרים בהם המטופל נחשף פומית ל-thallium במהלך השעה האחרונה בה הוא לא הקיא, או במקרה בו ניתן לזהות את ה-thallium בקיבה באמצעי הדמיה, זאת למרות שהמטופל הקיא. בנוסף, שטיפה מלאה של מערכת העיכול על ידי תמיסת פוליאתילן גליקול עשויה להועיל, בפרט במקרים בהם בדיקה רדיוגרפית בטנית מצביעה על נוכחות של היסוד הטוקסי. | במקרים של הרעלת thallium הצעדים המידיים בהם יש לנקוט עוד בשלב שלפני אשפוז: הערכת דרכי האוויר, סדירות הנשימה והצירקולציה. יש לספק חמצן במידת הצורך. טיפול ב-charcoal משופעל הסופח thallium במקרים של מטופלים שנחשפו ליסוד זה במהלך השעה האחרונה, כאשר דרכי האוויר שלהם אינם חסומות. לאחר הערכת המטופל וייצובו, במקרה בו החשיפה הייתה במגע thallium עם העור יש לשטוף באופן נמרץ את העור החשוף עם סבון, שמפו ומים. במקרים של חשיפת העיניים ליסוד הרעיל, יש לשטוף את העיניים עם שפע מים לפחות למשך 15 דקות. על מנת לטהר את מערכת העיכול במקרים של בליעת thallium, יש לתת למטופל לבלוע charcoal משופעל, או לבלוע 20 גרם/יום של Prussian blue (שהרכבו potassium ferric hexacyanoferrate) (על פי Yang וחב' ב-Int J Pharmaceut משנת 2008). יש לשקול ביצוע שטיפת קיבה (orogastric lavage) במקרים בהם המטופל נחשף פומית ל-thallium במהלך השעה האחרונה בה הוא לא הקיא, או במקרה בו ניתן לזהות את ה-thallium בקיבה באמצעי הדמיה, זאת למרות שהמטופל הקיא. בנוסף, שטיפה מלאה של מערכת העיכול על ידי תמיסת פוליאתילן גליקול עשויה להועיל, בפרט במקרים בהם בדיקה רדיוגרפית בטנית מצביעה על נוכחות של היסוד הטוקסי. | ||
| − | למרות ש-Prussian blue ו-charcoal משופעל סופחים thallium, ל-Prussian blue יש יתרון ספיחתי. בלבד זאת יש ל-Prussian blue פרופיל בטיחותי טוב יותר, ולכן יש לשקול שימוש בו כתרופת הבחירה במקרים של הרעלת thallium חריפה (Hoffman ב-Toxicol Rev משנת 2003). הגביש Prussian blue פועל כמחליף יונים ויעילותו גוברת כאשר הרדיוס היוני של הקטיון גדל. Prussian blue ממיר יוני אשלגן המצויים במִסְבָּךְ (lattice) שלו עם יוני thallium בנהור המעי. הרחקה של Prussian blue מהמעי יוצרת גרדיאנט ריכוזים המגביר את מעבר thallium לנהור המעי. בכך משתבשת הרה-צירקולציה האנטרו-הפאטית של thallium וגדל פינויו מהגוף. Prussian blue מפריש כמות זניחה של ציאניד (פחות מ-1.6 מיליגרם) שעה שהכמות הקטלנית המינימלית של ציאניד באדם היא בערך 50 מיליגרם, כך שלא מתעוררת בעיה בטיחותית (Yang וחב' ב-Clin Toxicol משנת 2007). השימוש ב-Prussian blue למטרה האמורה אושר על ידי ה-FDA בשנת 2003, ותוצאות הטיפול המוצלח איתו דווחו במספר מחקרים (Miller וחב' ב-Hosp Pharm משנת 2005). גם מינונים אחדים עם charcoal משופעל נמצאו יעילים בניסויים בחיות, בכך שהוא מגביר את הפרשת thallium בצואה. כיוון ש-thallium עובר רה-צירקולציה אנטרו-הפאטית ואנטרו-אנטרית במעי, מתן charcoal משופעל במספר טיפולים עוקבים, מחיש את פינויו בצואה (0.25-0.5 גרם/ק"ג משקל תוך 2-4 שעות מהטיפול). | + | למרות ש-Prussian blue ו-charcoal משופעל סופחים thallium, ל-Prussian blue יש יתרון ספיחתי. בלבד זאת יש ל-Prussian blue פרופיל בטיחותי טוב יותר, ולכן יש לשקול שימוש בו כתרופת הבחירה במקרים של הרעלת thallium חריפה (Hoffman ב-Toxicol Rev משנת 2003). הגביש Prussian blue פועל כמחליף יונים ויעילותו גוברת כאשר הרדיוס היוני של הקטיון גדל. Prussian blue ממיר יוני אשלגן המצויים במִסְבָּךְ (lattice) שלו עם יוני thallium בנהור המעי. הרחקה של Prussian blue מהמעי יוצרת גרדיאנט ריכוזים המגביר את מעבר thallium לנהור המעי. בכך משתבשת הרה-צירקולציה האנטרו-הפאטית של thallium וגדל פינויו מהגוף. Prussian blue מפריש כמות זניחה של [[ציאניד]] (פחות מ-1.6 מיליגרם) שעה שהכמות הקטלנית המינימלית של ציאניד באדם היא בערך 50 מיליגרם, כך שלא מתעוררת בעיה בטיחותית (Yang וחב' ב-Clin Toxicol משנת 2007). השימוש ב-Prussian blue למטרה האמורה אושר על ידי ה-FDA בשנת 2003, ותוצאות הטיפול המוצלח איתו דווחו במספר מחקרים (Miller וחב' ב-Hosp Pharm משנת 2005). גם מינונים אחדים עם charcoal משופעל נמצאו יעילים בניסויים בחיות, בכך שהוא מגביר את הפרשת thallium בצואה. כיוון ש-thallium עובר רה-צירקולציה אנטרו-הפאטית ואנטרו-אנטרית במעי, מתן charcoal משופעל במספר טיפולים עוקבים, מחיש את פינויו בצואה (0.25-0.5 גרם/ק"ג משקל תוך 2-4 שעות מהטיפול). |
| − | היעילות של הֶמו-דיאליזה או של הֶמו-פרפוזיה שנויה במחלוקת, אך עשויה להועיל בשלבים מוקדמים של הרעלת thallium לפני שהוא מתפזר באופן ניכר בתוך רקמות הגוף (Misra וחב' ב-Postgrad Med J משנת 2003, Huang וחב' ב-Hum Exp Toxicol משנת 2013, ו-Riyaz וחב' ב-J Med Toxicol משנת 2013). לא מומלצות השיטות הבאות להרחקת thallium: | + | היעילות של הֶמו-דיאליזה או של הֶמו-פרפוזיה שנויה במחלוקת, אך עשויה להועיל בשלבים מוקדמים של הרעלת thallium לפני שהוא מתפזר באופן ניכר בתוך רקמות הגוף (Misra וחב' ב-Postgrad Med J משנת 2003, Huang וחב' ב-Hum Exp Toxicol משנת 2013, ו-Riyaz וחב' ב-J Med Toxicol משנת 2013). לא מומלצות השיטות הבאות להרחקת thallium: |
| + | *הגברת מתן שתן על ידי העמסת אשלגן נוסתה בעבר להגברת פינוי thallium בשתן (Malbrain וחב' ב-Clin Toxicol משנת 1997), אך פעולה זו עלולה להחמיר תסמינים נוירולוגיים וקרדיו-וסקולריים | ||
| + | *שימוש בתכשירי כּלציה כגון EDTA, או dimercaprol וכן D-penicillamine לא נמצא יעיל | ||
| + | *בניסויים בחיות, N-acetylcystein ו-l-cystein נמצאו לא יעילים בהפחתת תמותה. במאושפזים עם סימנים ותסמינים משמעותיים של הרעלת thallium, יש להתחיל במדידת ריכוזי חומר זה בשתן 3 פעמים בשבוע לאשש מגמת הפחתה בריכוזים אלה בחלוף הזמן. הטיפול ב-Prussian blue צריך להימשך עד שריכוז thallium באיסוף 24 שעות של שתן חוזר לתחום הנורמלי של 0-5 מיקרוגרם/ליום | ||
| + | |||
| + | לפני האפליקציה הרווחת כיום של tecnetium-99m ברפואה גרעינית, האיזוטופ הרדיואקטיבי thallium-201 עם תקופת מחצית חיים של 73 שעות היווה את החומר העיקרי למטרה של קרדיוגרפיה גרעינית. נוקליד זה עדיין משמש במבחני עקה לצורך של רִבּוּד (stratification) סיכונים במטופלים עם מחלת עורקים כליליים (CAD) . | ||
| − | |||
ניתן להפיק איזוטופ של thallium בעזרת גנרטור נייד, המכיל lead-201 (עם תקופת מחצית חיים של 9.33 שעות) הדועך על ידי electron capture ל-thallium-201. מבחן עקת thallium (אוthallium stress test ): מבחן זה היא צורת סינטיגרפיה (scintigraphy) שהיא בדיקה המציגה את הפיזור של נותב רדיואקטיבי בחלקי גוף שונים. התרשים המתקבל (סינטיגרם), נוצר על-ידי רישום ניצוצות אור שנפלטים על-ידי סינטילטור כאשר הם נתקלים בקרינה בעוצמות שונות. במבחן זה נמצא שכמות ה-thallium ברקמות נמצאת במתאם עם אספקת הדם לרקמה. | ניתן להפיק איזוטופ של thallium בעזרת גנרטור נייד, המכיל lead-201 (עם תקופת מחצית חיים של 9.33 שעות) הדועך על ידי electron capture ל-thallium-201. מבחן עקת thallium (אוthallium stress test ): מבחן זה היא צורת סינטיגרפיה (scintigraphy) שהיא בדיקה המציגה את הפיזור של נותב רדיואקטיבי בחלקי גוף שונים. התרשים המתקבל (סינטיגרם), נוצר על-ידי רישום ניצוצות אור שנפלטים על-ידי סינטילטור כאשר הם נתקלים בקרינה בעוצמות שונות. במבחן זה נמצא שכמות ה-thallium ברקמות נמצאת במתאם עם אספקת הדם לרקמה. | ||
==מחקרי מעבדה== | ==מחקרי מעבדה== | ||
| − | כיוון שבדיקות מעבדה לא תמיד ספציפיות בהתייחסות לתחלואות שונות, כל תרחיש של נוירופתיה היקפית בלתי מוסברת המלווה בהתקרחות אמור לעורר חשד שמדובר בהרעלת thallium. האבחנה הקלינית המוחלטת של הרעלת thallium יכולה להתבסס על ידי הדגמה של ריכוזי thallium מוגברים בשיער, בציפורניים, בצואה, ברוק, בדם ובשתן. מדידת ריכוז thallium בשתן (איסוף 24 שעות) היא השיטה הטוקסיקולוגית הסטנדרטית על ידי atomic absorption photospectrometry. ריכוז נורמלי של thallium בשתן נמוך מ-5 מיקרוגרם/ליטר. כדי לקבל תשובה מהירה יותר במצבי חירום, ניתן לבצע בדיקת urine spot, אם כי בשיטה זו מתקבלות לרוב תוצאות false positive, והיא מחייבת שימוש בתמיסת 20% חומצה חנקנית שעלולה להיות מסוכנת למבצע הבדיקה. כיוון ש-thallium מתפזר במהירות ברקמות היקפיות, מדידת ריכוזו בדם עלולה לשקף רק חשיפה ל-thallium הסמוכה מאוד למועד הבדיקה, ולפיכך עלולה להתקבל כתוצאה נורמלית כּזובה. לכן מדידת thallium בדם אינה בהעדפה ראשונה לזיהוי או ניטור חשיפה ל-thallium. ספירת דם מלאה (CBC) לזיהוי אנמיה, לויקוציטוזה, אאוזינופיליה, | + | כיוון שבדיקות מעבדה לא תמיד ספציפיות בהתייחסות לתחלואות שונות, כל תרחיש של [[נוירופתיה]] היקפית בלתי מוסברת המלווה בהתקרחות אמור לעורר חשד שמדובר בהרעלת thallium. האבחנה הקלינית המוחלטת של הרעלת thallium יכולה להתבסס על ידי הדגמה של ריכוזי thallium מוגברים בשיער, בציפורניים, בצואה, ברוק, בדם ובשתן. מדידת ריכוז thallium בשתן (איסוף 24 שעות) היא השיטה הטוקסיקולוגית הסטנדרטית על ידי atomic absorption photospectrometry. ריכוז נורמלי של thallium בשתן נמוך מ-5 מיקרוגרם/ליטר. כדי לקבל תשובה מהירה יותר במצבי חירום, ניתן לבצע בדיקת urine spot, אם כי בשיטה זו מתקבלות לרוב תוצאות false positive, והיא מחייבת שימוש בתמיסת 20% חומצה חנקנית שעלולה להיות מסוכנת למבצע הבדיקה. כיוון ש-thallium מתפזר במהירות ברקמות היקפיות, מדידת ריכוזו בדם עלולה לשקף רק חשיפה ל-thallium הסמוכה מאוד למועד הבדיקה, ולפיכך עלולה להתקבל כתוצאה נורמלית כּזובה. לכן מדידת thallium בדם אינה בהעדפה ראשונה לזיהוי או ניטור חשיפה ל-thallium. ספירת דם מלאה (CBC) לזיהוי [[אנמיה]], [[לויקוציטוזה]], [[אאוזינופיליה]], ו[[תרומבוציטופניה]], שכולם מהווים ממצאים בחשיפה ל-thallium, אך עלולים גם להופיע במגוון מחלות ונגעים אחרים, ולכן אינה ספציפית דייה לאבחן הרעלת thallium. עם זאת יש לבצע פרופיל של [[בדיקות ביוכימיות]] (נתרן ואשלגן, שתנן, סידן, גלוקוזה, ותפקודי כבד), שכן חשיפה ל-thallium יכולה להתבטא באנומליה של אלקטרוליטים וגלוקוזה, ולגרום להיפוקלצמיה, ולפגיעה בתפקודי כבד וכליות. בדיקת הריון צריכה להתבצע בכל הנשים בגיל הפוריות, שכן thallium עלול לחדור לשליה ולגרום לפגיעה או אף למות העובר. |
==מבחני הדמיה== | ==מבחני הדמיה== | ||
| שורה 60: | שורה 70: | ||
==הוראות לביצוע הבדיקה== | ==הוראות לביצוע הבדיקה== | ||
| − | בנבדק שנחשף לפני הבדיקה לגדוליניום או ליוד, עלולות להתקבל תוצאות משובשות שכן שני חומרים אלה פוגעים ברוב הבדיקות של מתכות. במקרים שהנבדק אמנם נחשף לגדוליניום או ליוד, יש לדחות את ביצוע הבדיקה ב-96 שעות. הדם צריך להילקח במבחנת EDTA או במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) הנקייה ממתכות. יש לפסול דגימות המופיליות מאוד או ליפמיות מאוד, אך אין מגבלה לגבי דגימות איקטריות. הדגימות יציבות באחסון בטמפרטורת החדר, בקירור (מועדף) או בהקפאה עד 28 יום. במדידת thallium בשתן, חלות אותן | + | בנבדק שנחשף לפני הבדיקה לגדוליניום או ליוד, עלולות להתקבל תוצאות משובשות שכן שני חומרים אלה פוגעים ברוב הבדיקות של מתכות. במקרים שהנבדק אמנם נחשף לגדוליניום או ליוד, יש לדחות את ביצוע הבדיקה ב-96 שעות. הדם צריך להילקח במבחנת EDTA או במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) הנקייה ממתכות. יש לפסול דגימות המופיליות מאוד או ליפמיות מאוד, אך אין מגבלה לגבי דגימות איקטריות. הדגימות יציבות באחסון בטמפרטורת החדר, בקירור (מועדף) או בהקפאה עד 28 יום. במדידת thallium בשתן, חלות אותן מגבלות לגבי חשיפה מוקדמת של גדוליניום ויוד. יש לאסוף שתן של 24 שעות, ולבצע את הבדיקה בשתן שהיה בקירור תוך 4 שעות לאחר השלמת איסוף השתן. השתן המאוחסן צריך להיאסף בכלי עם חומרים משמרים כגון 50% חומצה אצטית, 6M HCl, 2M-nitric acid. אין להשתמש כחומרים משמרים בחומצה בורית, טולואן, טימול, סודיום קרבונאט או diazolidinyl urea. |
| + | |||
| + | שיטת הבדיקה: Inductively Coupled. | ||
גרסה מ־06:14, 13 באפריל 2021
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| תליום | |
|---|---|
| Thallium | |
| מעבדה | כימיה בדם וכימיה בשתן |
| תחום | הערכת נזקים טוקסיים. |
 | |
| טווח ערכים תקין | רמת thallium תקינה בדם-פחות מ-1-2 ננוגרם/מיליליטר; בשתן-פחות מ-2 מיקרוגרם/שתן של 24 שעות. |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
גילוי של חשיפה טוקסית ל-thallium בנוזלי גוף.
Thallium היא מתכת כבדה שהתגלתה באופן מקרי בשנת 1861, בתהליך מיצוי של סלניום מתוצרי ביניים ביצירה של חומצה גופרתית. השם thallium לקוח מהביטוי היווני Thallos שפירושו "גוון ירוק" לציון פסי הפליטה הספקטראלית הירוקה המזהים יסוד זה. בעבר שימש thallium כתכשיר לטיפול בעגבת, בזיבה, בשחפת, ובתולעי-טבעת. כמו כן שימש thallium להרחקת עודף שיער. בראשית המאה ה-20 שווק המלח thallium acetate לטיפול בתולעי טבעת ובשעירות-יתר, אך שיווק זה פסק בשנת 1934 כאשר התגלו 632 מקרי טוקסיות של המוצר, כולל 31 מקרי מוות (Mulkey ו-Oehme ב-Vet Hum Toxicol משנת 1993, ו-Saddique ו-Peterson באותו כתב עת משנת 1983). בנוסף, thallium שימש להדברת מכרסמים, אך נאסר לשימוש בארה"ב בשנת 1965 לאחר מספר מקרים של תאונות הרעלה באדם (Rusyniak וחב' ב-Ann Emerg Med משנת 2002, ו-Bank וחב' ב-Arch Neurol משנת 1972). שימוש מסחרי ב-thallium למטרות הדברה נאסר בשנות ה-70, אם כי מקרי הרעלה ממשיכים להיות מדווחים במדינות שונות בהם עדיין משמש חומר זה להרעלת מזיקים חקלאיים ולהדברת נמלים. אחת הסיבות לתאונות הרעלה עם thallium נובעת מהיותו חסר ריח, חסר צבע וחסר טעם. ריכוזים זעירים של thallium משמשים כחומר ניגוד בהדמיה של תפקוד הלב ואף לגילוי גידולים סרטניים. הרעלות חריפות עם thallium מאופיינות בעיקר על ידי תסמינים של מערכות העיכול, העצבים והעור, כאשר התסמונות הנוירולוגיות שולטות בחשיפה כרונית ל-thallium ונוטות להחמיר, למרות ריכוזים נמוכים של יסוד זה בדם (Cvjetko וחב' ב-Arh Hig Rada Toksicol משנת 2010, ו-Sharma וחב' ב-Am J Forensic Med Pathol משנת 2004).
פתופיזיולוגיה
הדמיון המבני בין thallium לאשלגן גורם לגוף "לשגות" בין השניים מה שמהווה מפתח לטוקסיות של thallium (על פי Osorio-Rico וחב' ב-Adv Neurobiol משנת 2017). ל-thallium יש לפחות חמש השפעות טוקסיות (Galvan-Arzate ו-Santamaria ב-Toxicol Lett משנת 1998): פגיעה בתהליכים התלויים באשלגן; התערבות בפעילות של שיירי ציסטאין; עיכוב של פעילות הריבוזומים; פגיעה בשכבת המייאלין; הַפְקָעָה של riboflavin. Thallium מצטבר ברקמות בהם ריכוז גבוה של אשלגן כגון שרירים, לב, ומערכת העצבים המרכזית וההיקפית. ממדי Thallium הדומים לאלה של אשלגן גורמת לגירוי מוקדם של תהליכים התלויים באשלגן. אנזימים מרכזיים הכרוכים בטוקסיות של thallium הם pyruvate kinase ו-succinic dehydrogenase. עיכוב של אנזימים אלה משבש את המטבוליזם של גלוקוזה ואת מעגל Krebs, מה שמביא לירידה בייצור ATP. בנוסף, מושפע האנזים Na+-K+ ATPase הגורם לנזק לממברנת התא. נזק אנזימטי זה גורם להתנפחות וליצירת וקואולות במיטכונדריה, ולמות התא. בתוך המיטוכונדריה, thallium מפקיע את ה-riboflavin, ומעכב את הקו-אנזים של flavin, שהוא flavin adenine dinucleotide (להלן FAD), ובכך פוגע בשרשרת הטרנספורט של אלקטרונים, ולירידה בתפוקת ATP. בדומה למתכות אחרות, ל-thallium יש זיקה גבוהה לקשרים די-סולפידיים, מה שמפריע ליצירת קשרים כפולים תוך-מולקולריים וליצירת keratin. ירידה בקשרים די-סולפידיים אלה, מפחיתה את ריכוז glutathione ולהצטברות של פראוקסידים ליפידיים במוח, בעיקר במוחון (Hasan ו-Ali ב-Appl Pharmacol Toxicol משנת 1981). על ידי פגיעתו בריבוזומים, בעיקר בתת היחידה 60S, נגרמת פגיעה של thallium בסינתזת חלבונים החיונית לתא, ולמות התא (Holtin ו-Naslund ב-Chem Biol Interact משנת 1974).
יש עדויות לכך ש-thallium גורם לפרגמנטציה של מייאלין במערכות העצבים המרכזית וההיקפית. דגרדציה וולריאנית מתפתחת תחילה באקסונים ההיקפיים הארוכים, בעיקר בגפיים התחתונות ולאחר מכן בעליונות, כאשר הפגיעה התחושתית ניכרת יותר מאשר הפגיעה המוטורית. ב-4 השעות הראשונות לאחר החשיפה ל-thallium הנספג במהירות מועבר לדם ולרקמות עם דרגת פרפוזיה גבוהה כגון הכליות, הכבד והשרירים. במהלך 4-48 השעות הבאות, מגיע thallium למערכת העצבים. פאזת הפינוי של יסוד זה מהגוף מתחילה כ-24 שעות מקליטתו. הפינוי מתבצע בעיקר דרך הצואה (51.4%), ופחות מכך דרך השתן (26.4%). הריכוז הגבוה של thallium הנמצא בכליות, שהוא גדול בערך פי-5.5 מריכוזו ברקמות אחרות, נובע מהסינון הכלייתי עם 50% מה-thallium העובר סינון מחדש באבוביות הכליה. כללית, הפינוי מהגוף איטי עם מחצית זמן של 3-30 יום, בתלות במינון ובכרוניות של החשיפה לחומר זה.
אטיולוגיה
בהיות thallium חסר צבע וטעם, הוא שימש בהצלחה ברחבי העולם כרעל חולדות ומשמיד נמלים. אך כאמור השימוש בו הוגבל בשנת 1965 ונאסר כליל בארה"ב למטרות אלו בשנת 1975, אך במדינות שונות (בעיקר באפריקה) השימוש בו כקוטל מכרסמים ונמלים נמשך למרות אזהרות ה-WHO משנת 1973. אכן, במדינות האחרונות נרשמו מקרי הרעלה בעיקר מצריכת מזון נגוע. ריכוזי thallium רעילים התגלו גם בצמחי מרפא סיניים. כיוון שתוצאות חשיפה כרונית ל-thallium מדמות תסמינים הנובעים ממחלות שונות, מקרים רבים של חשיפה תעסוקתית מוגזמת לא זוהו. Thallium משמש בהרחבה בתעשיות של מוליכים-למחצה ובתעשיות אופטיות. בנוסף, הוא נצרך בתעשיות של תאים פוטו-אלקטריים, במכשירי מדידה עם נוזלי סינטילציה, בייצור קטליסטים כימיים, וזיקוקי דינור לקבלת אפקטים בצבע ירוק, בתעשיית מלט, ובייצור יהלומים מלאכותיים. ריכוזי קורט של thallium משמשים כחומרי ניגוד רדיואקטיביים (thallium-201) לשיקוף תפקוד הלב, אם כי הריכוז הנדרש למטרה האחרונה קטן פי-4,000 מהמינון הגורם לתסמינים טוקסיים באדם. מספר המקרים של הרעלת thallium מחוץ לארה"ב קטן ונזכיר את הסקירה של עצמון וחב' על הרעלות בישראל ב-Am J Med Sci משנת 2000). אין נתונים מחקריים המצביעים לכאורה על הבדלים ברעילות של thallium בין גזעים שונים, הבדלי מגדר או הבדלים בגיל.
פרוגנוזה
עם החשיפה ל-thallium מזוהה מוקדם ומטופלת, הפרוגנוזה של רעילות מיסוד זה טובה, אם כי תקופת ההתאוששות עלולה להיות ממושכת (Ammendola וחב' ב-Neurol Sci משנת 2007). נזק נוירולוגי עלול להיות בלתי הפיך אם טיפול הדה-טוקסיפיקציה מתעכב. יש מקרים בהם תסמינים עיקשים של נוירופתיה היקפית היו תקפים 6 שנים לאחר ההרעלה, בעיקר ברגליים. תסמינים פסיכיאטריים עיקשים מדווחים לאחר החשיפה ל-thallium הכוללים סַעֲרַת נֶפֶשׁ, התנהגות אגרסיבית, שינויי אישיות ודיכאון. שיעור התמותה בקרב אלה עם הרעלת thallium חריפה נעים בין 6-15%, ובין השורדים ב-35-50% נזקים נוירולוגיים או עיניים. המינון הקטלני באדם הוא 10-15 מיליגרם/ק"ג משקל, או בערך 1 גרם לאדם במשקל 70 ק"ג, אם כי תמותה התרחשה גם במינון של 8 מיליגרם/ק"ג. לעומת זאת, אלה שטופלו בשלב מוקדם, שרדו גם חשיפה ל-thallium במינון של 28 מיליגרם/ק"ג.
שיקולים אבחוניים
מצבים אחרים שיש לשקול באבחנה מבדלת הם כדלקמן: Acute intermittent porphyria, SLE, וסקוליטיס, פולינויריטיס סוכרתי, חסר בתיאמין, פוליומיאליטיס, תסמונת Guillain-Barré, טוקסיות מקולכיצין או מאלקלואידים של vinca, טוקסיות מ-hydralazine, מסלניום, או מבוטולינום. מצבים נוספים שיש להתייחס אליהם במסגרת אבחנה מבדלת הם טוקסיות מארסן, מחד תחמוצת הפחמן (CO), מעופרת, ממתכות כבדות אחרות, טוקסיות מהידרו-פחמנים, מ-isoniazid, מכספית, וטוקסיות מתרכובות גופרית אורגניות ומ-carbamate.
תסמונות מערכת העיכול
תסמונות אלו בולטות כבר 3-4 שעות לאחר החשיפה ל-thallium, והן כוללות כאבי בטן, בחילה והקאות, שלשולים או עצירות (Al Hammouri וחב' ב-J Med Toxicol משנת 2011,ו-Li וחב' ב-Clin Toxicol משנת 2014). בניגוד לרוב החשיפות למלחים של מתכות אחרות, ממצאי מערכת העיכול של הרעלות thallium הם קלים או אף בלתי מורגשים בעיקר בחשיפה כרונית ולא אקוטית. הצואה והקיא דמיים רק לעתים נדירות.
תסמינים נוירולוגיים
תסמינים אלה בדרך כלל מתחילים 2-5 ימים מהחשיפה ל-thallium (אם כי מספר דיווחים מצביעים על תסמינים המתחילים פחות מ-24 שעות לאחר החשיפה, והם כוללים תחושות כאב עזות, ומתקדמות כנוירופתיות היקפיות המתחילות בגפיים התחתונות. כאבים ותחושות מדומות הבאים בעיקר לביטוי בכפות הרגליים, וחולשה מוטורית בולטת יותר ברגליים מאשר בידיים. תסמינים נוירולוגיים נוספים כוללים שׂיגשׂון (ataxia), רעד, athetosis, עצבנות, שיתוק עצבים קרניאליים, כאבי ראש, פרכוסים, נדודי שינה עד כדי תרדמת ומוות. התבטאות נוירו-פסיכולוגית עלולה לכלול דאגנות, בלבול, הזיות ופסיכוזה. תסמינים נוספים הם עצבנות או אגרסיביות חריפים, שינויי אישיות, דיכאון, אדישות ובִּדּוּי (confabulation). כל התסמינים לעיל עלולים להתרחש גם ללא היסטוריה פסיכיאטרית (McMillan וחב' ב-J Neurol Neurosurg Psychiatry משנת 1997).
תסמיני עיניים וראייה
ראייה כפולה (diplopia), שיתוק של שרירי העין (ophthalmoplegia), ראיית צבעים בלתי תקינה, ופגיעה בכושר הראייה עלולים להתפתח (Tabandeh ו-Thompson ב-Br Med J משנת 1993). התבטאויות נוספות עלולות לכלול נגעי עור בעַפְעַפיים, צניחת עפעפיים (ptosis), שיתוק עצב הפנים השביעי וריצוד העיניים (nystagmus). ייתכנו גם קרטיטיס לא דלקתית, עכירות העדשה, ואטרופיה של עצב הראייה.
תסמינים דרמטולוגיים
סימני העור הראשונים אינם ספציפיים וכוללים קשקשת של כפות הידיים והרגליים, ופצעונים דמויי-חטטת (acne) בפנים (Tromme וחב' ב-Br J Dermatol משנת 1998). בשבוע השני עד השלישי לאחר החשיפה ל-thallium מתחילה התקרחות בקצב מהיר. איבוד השיער פוגע בראש ובראשונה בקרקפת, בגבות, בריסים, ובגפיים. פחות נפגע שיער החזה (Moore וחב' ב-Br med J משנת 1993). דהייה של צבע השיער תיתכן גם כן. חודש אחד לאחר ההרעלה, ניתן למצוא על פני הציפורניים פסים לבנים הידועים כ-Mees' lines (על פי Saha וחב' ב-Occup Environ Med משנת 2004). ממצאים דרמטולוגיים אחרים כוללים נגעים אקזמטיים קרומיים, הזעת חסר (hypohidrosis), כפות ידיים אדומות, דלקת מכאיבה של קצה הלשון (glossitis), ופצעים בלשון ובחך (stomatitis) (על פי Lu וחב' ב-Arch Dermatol משנת 2007).
תסמינים אפשריים נוספים כרוכים במערכת הקרדיו-וסקולרית כוללים יתר לחץ-דם וטכיקרדיה. מטופלים אחדים מדווחים על תחושת צְמִידוּת בחזה.
במקרים של הרעלת thallium הצעדים המידיים בהם יש לנקוט עוד בשלב שלפני אשפוז: הערכת דרכי האוויר, סדירות הנשימה והצירקולציה. יש לספק חמצן במידת הצורך. טיפול ב-charcoal משופעל הסופח thallium במקרים של מטופלים שנחשפו ליסוד זה במהלך השעה האחרונה, כאשר דרכי האוויר שלהם אינם חסומות. לאחר הערכת המטופל וייצובו, במקרה בו החשיפה הייתה במגע thallium עם העור יש לשטוף באופן נמרץ את העור החשוף עם סבון, שמפו ומים. במקרים של חשיפת העיניים ליסוד הרעיל, יש לשטוף את העיניים עם שפע מים לפחות למשך 15 דקות. על מנת לטהר את מערכת העיכול במקרים של בליעת thallium, יש לתת למטופל לבלוע charcoal משופעל, או לבלוע 20 גרם/יום של Prussian blue (שהרכבו potassium ferric hexacyanoferrate) (על פי Yang וחב' ב-Int J Pharmaceut משנת 2008). יש לשקול ביצוע שטיפת קיבה (orogastric lavage) במקרים בהם המטופל נחשף פומית ל-thallium במהלך השעה האחרונה בה הוא לא הקיא, או במקרה בו ניתן לזהות את ה-thallium בקיבה באמצעי הדמיה, זאת למרות שהמטופל הקיא. בנוסף, שטיפה מלאה של מערכת העיכול על ידי תמיסת פוליאתילן גליקול עשויה להועיל, בפרט במקרים בהם בדיקה רדיוגרפית בטנית מצביעה על נוכחות של היסוד הטוקסי.
למרות ש-Prussian blue ו-charcoal משופעל סופחים thallium, ל-Prussian blue יש יתרון ספיחתי. בלבד זאת יש ל-Prussian blue פרופיל בטיחותי טוב יותר, ולכן יש לשקול שימוש בו כתרופת הבחירה במקרים של הרעלת thallium חריפה (Hoffman ב-Toxicol Rev משנת 2003). הגביש Prussian blue פועל כמחליף יונים ויעילותו גוברת כאשר הרדיוס היוני של הקטיון גדל. Prussian blue ממיר יוני אשלגן המצויים במִסְבָּךְ (lattice) שלו עם יוני thallium בנהור המעי. הרחקה של Prussian blue מהמעי יוצרת גרדיאנט ריכוזים המגביר את מעבר thallium לנהור המעי. בכך משתבשת הרה-צירקולציה האנטרו-הפאטית של thallium וגדל פינויו מהגוף. Prussian blue מפריש כמות זניחה של ציאניד (פחות מ-1.6 מיליגרם) שעה שהכמות הקטלנית המינימלית של ציאניד באדם היא בערך 50 מיליגרם, כך שלא מתעוררת בעיה בטיחותית (Yang וחב' ב-Clin Toxicol משנת 2007). השימוש ב-Prussian blue למטרה האמורה אושר על ידי ה-FDA בשנת 2003, ותוצאות הטיפול המוצלח איתו דווחו במספר מחקרים (Miller וחב' ב-Hosp Pharm משנת 2005). גם מינונים אחדים עם charcoal משופעל נמצאו יעילים בניסויים בחיות, בכך שהוא מגביר את הפרשת thallium בצואה. כיוון ש-thallium עובר רה-צירקולציה אנטרו-הפאטית ואנטרו-אנטרית במעי, מתן charcoal משופעל במספר טיפולים עוקבים, מחיש את פינויו בצואה (0.25-0.5 גרם/ק"ג משקל תוך 2-4 שעות מהטיפול).
היעילות של הֶמו-דיאליזה או של הֶמו-פרפוזיה שנויה במחלוקת, אך עשויה להועיל בשלבים מוקדמים של הרעלת thallium לפני שהוא מתפזר באופן ניכר בתוך רקמות הגוף (Misra וחב' ב-Postgrad Med J משנת 2003, Huang וחב' ב-Hum Exp Toxicol משנת 2013, ו-Riyaz וחב' ב-J Med Toxicol משנת 2013). לא מומלצות השיטות הבאות להרחקת thallium:
- הגברת מתן שתן על ידי העמסת אשלגן נוסתה בעבר להגברת פינוי thallium בשתן (Malbrain וחב' ב-Clin Toxicol משנת 1997), אך פעולה זו עלולה להחמיר תסמינים נוירולוגיים וקרדיו-וסקולריים
- שימוש בתכשירי כּלציה כגון EDTA, או dimercaprol וכן D-penicillamine לא נמצא יעיל
- בניסויים בחיות, N-acetylcystein ו-l-cystein נמצאו לא יעילים בהפחתת תמותה. במאושפזים עם סימנים ותסמינים משמעותיים של הרעלת thallium, יש להתחיל במדידת ריכוזי חומר זה בשתן 3 פעמים בשבוע לאשש מגמת הפחתה בריכוזים אלה בחלוף הזמן. הטיפול ב-Prussian blue צריך להימשך עד שריכוז thallium באיסוף 24 שעות של שתן חוזר לתחום הנורמלי של 0-5 מיקרוגרם/ליום
לפני האפליקציה הרווחת כיום של tecnetium-99m ברפואה גרעינית, האיזוטופ הרדיואקטיבי thallium-201 עם תקופת מחצית חיים של 73 שעות היווה את החומר העיקרי למטרה של קרדיוגרפיה גרעינית. נוקליד זה עדיין משמש במבחני עקה לצורך של רִבּוּד (stratification) סיכונים במטופלים עם מחלת עורקים כליליים (CAD) .
ניתן להפיק איזוטופ של thallium בעזרת גנרטור נייד, המכיל lead-201 (עם תקופת מחצית חיים של 9.33 שעות) הדועך על ידי electron capture ל-thallium-201. מבחן עקת thallium (אוthallium stress test ): מבחן זה היא צורת סינטיגרפיה (scintigraphy) שהיא בדיקה המציגה את הפיזור של נותב רדיואקטיבי בחלקי גוף שונים. התרשים המתקבל (סינטיגרם), נוצר על-ידי רישום ניצוצות אור שנפלטים על-ידי סינטילטור כאשר הם נתקלים בקרינה בעוצמות שונות. במבחן זה נמצא שכמות ה-thallium ברקמות נמצאת במתאם עם אספקת הדם לרקמה.
מחקרי מעבדה
כיוון שבדיקות מעבדה לא תמיד ספציפיות בהתייחסות לתחלואות שונות, כל תרחיש של נוירופתיה היקפית בלתי מוסברת המלווה בהתקרחות אמור לעורר חשד שמדובר בהרעלת thallium. האבחנה הקלינית המוחלטת של הרעלת thallium יכולה להתבסס על ידי הדגמה של ריכוזי thallium מוגברים בשיער, בציפורניים, בצואה, ברוק, בדם ובשתן. מדידת ריכוז thallium בשתן (איסוף 24 שעות) היא השיטה הטוקסיקולוגית הסטנדרטית על ידי atomic absorption photospectrometry. ריכוז נורמלי של thallium בשתן נמוך מ-5 מיקרוגרם/ליטר. כדי לקבל תשובה מהירה יותר במצבי חירום, ניתן לבצע בדיקת urine spot, אם כי בשיטה זו מתקבלות לרוב תוצאות false positive, והיא מחייבת שימוש בתמיסת 20% חומצה חנקנית שעלולה להיות מסוכנת למבצע הבדיקה. כיוון ש-thallium מתפזר במהירות ברקמות היקפיות, מדידת ריכוזו בדם עלולה לשקף רק חשיפה ל-thallium הסמוכה מאוד למועד הבדיקה, ולפיכך עלולה להתקבל כתוצאה נורמלית כּזובה. לכן מדידת thallium בדם אינה בהעדפה ראשונה לזיהוי או ניטור חשיפה ל-thallium. ספירת דם מלאה (CBC) לזיהוי אנמיה, לויקוציטוזה, אאוזינופיליה, ותרומבוציטופניה, שכולם מהווים ממצאים בחשיפה ל-thallium, אך עלולים גם להופיע במגוון מחלות ונגעים אחרים, ולכן אינה ספציפית דייה לאבחן הרעלת thallium. עם זאת יש לבצע פרופיל של בדיקות ביוכימיות (נתרן ואשלגן, שתנן, סידן, גלוקוזה, ותפקודי כבד), שכן חשיפה ל-thallium יכולה להתבטא באנומליה של אלקטרוליטים וגלוקוזה, ולגרום להיפוקלצמיה, ולפגיעה בתפקודי כבד וכליות. בדיקת הריון צריכה להתבצע בכל הנשים בגיל הפוריות, שכן thallium עלול לחדור לשליה ולגרום לפגיעה או אף למות העובר.
מבחני הדמיה
כיוון ש-thallium אטום לקרינה (radiopaque), יש לבצע רדיוגרפיה אבדומינלית, שעשויה לזהות מתכת זו לאחר בליעתה. Liu וחב' ב-Clin Toxicol משנת 2013, חקרו את המתאם בין הדמיה תפקודית לבין הדמיה קלינית לטווח ארוך במקרים של הרעלת thallium. מסקנתם הייתה שביצוע הדמיית fluorodeoxyglucose positron emission tomography (להלן FDG/PET), יכולה להדגים מעורבות מוחית הכרוכה בפגיעה קוגניטיבית.
בדיקות אחרות
מחקרים על הולכה עצבית עשויים לגלות ממצאים המאפיינים נוירופתיה אקסוֹנלית תחושתית/מוטורית היקפית, כאשר עצבים המעצבבים את הרגליים כרוכים באופן המשמעותי ביותר. מדידות הולכה עצבית אלו עשויים לסייע באבחון ובניטור של נבדקים שנחשפו ל-thallium. ביצוע של EEG עשויים לאבחן פעילות גלית איטית במקרים של הרעלת thallium. בחינה מיקרוסקופית של שיער הקרקפת מגלה פיגמנט בגוונים שחור או חום בשורשי השיער בערך ב-95% ממקרי ההרעלה המדוברת. אלא שבדיקה זו מצריכה מיומנות וניסיון רב של איש המעבדה. השחרה של שורשי השיער יכולה להופיע 4 ימים לאחר החשיפה ל-thallium. אזורים כהים אלה משקפים תופעה אופטית נגרמת על ידי הצטברות בועיות גזיות השוברות קרני אור. בחינה אלקטרו-רטינוגרפית (ERG) יכולה לגלות עיכוב ב-visual evoked response המשקפת תפקוד עצבי של מסילות הראיה, מהעין ועד לקליפת המוח. שינויים ב-ERG נוטים להתרחש לפני ההתפתחות של תסמינים קליניים בהרעלת thallium. בדיקת ERG יכולה להועיל באלה עם אבחון ברור של הרעלת thallium, לניטור הצלחת הטיפול (Shamshinova וחב' ב-J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol משנת 1990). בדיקת ECG צריכה להתבצע לזיהוי קצב לב מואץ, או הפרעות קצב.
הטוקסיות המרובה של thallium שבאה לביטוי במקרי תמותה מתועדים (Ouellette ב-Ars Technica משנת 2018), הביאה להגבלה תחת החוק של חשיפה ל-thallium במקומות העבודה (permissible exposure limit) כ-0.1 מיליגרם/מ2 שטח גוף במשך 8 שעות עבודה. רמות חשיפה של 15 מיליגרם/מ2 מהוות סכנה מיידית לבריאות עד כדי מוות. תרכובות thallium מסיסות מאוד בתמיסות מימיות ונספגים הטב דרך העור. יש המייחסים ל-thallium תכונות של קרצינוגן אנושי אך ה-CDC אינו מאשר חשד זה. החשיפה הגדולה ביותר ל-thallium מקורה באכילת מזון (ובעיקר פירות וירקות), שכן יסוד זה נקלט על ידי שורשי הצמחים.
הוראות לביצוע הבדיקה
בנבדק שנחשף לפני הבדיקה לגדוליניום או ליוד, עלולות להתקבל תוצאות משובשות שכן שני חומרים אלה פוגעים ברוב הבדיקות של מתכות. במקרים שהנבדק אמנם נחשף לגדוליניום או ליוד, יש לדחות את ביצוע הבדיקה ב-96 שעות. הדם צריך להילקח במבחנת EDTA או במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) הנקייה ממתכות. יש לפסול דגימות המופיליות מאוד או ליפמיות מאוד, אך אין מגבלה לגבי דגימות איקטריות. הדגימות יציבות באחסון בטמפרטורת החדר, בקירור (מועדף) או בהקפאה עד 28 יום. במדידת thallium בשתן, חלות אותן מגבלות לגבי חשיפה מוקדמת של גדוליניום ויוד. יש לאסוף שתן של 24 שעות, ולבצע את הבדיקה בשתן שהיה בקירור תוך 4 שעות לאחר השלמת איסוף השתן. השתן המאוחסן צריך להיאסף בכלי עם חומרים משמרים כגון 50% חומצה אצטית, 6M HCl, 2M-nitric acid. אין להשתמש כחומרים משמרים בחומצה בורית, טולואן, טימול, סודיום קרבונאט או diazolidinyl urea.
שיטת הבדיקה: Inductively Coupled.