הנחיות לשימוש בפיפרצילין-טזובקטם, צפפים וקרבפנמים - Usage instructions for Piperacillin-tazobactam, Cefepime and Carbapenems

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2.8: הנחיות לשימוש בפיפרצילין-טזובקטם, צפפים וקרבפנמים - Usage instructions for Piperacillin-tazobactam, Cefepime and Carbapenems

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
שם המחבר	פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק	הנחיות לשימוש בפיפרצילין-טזובקטם, צפפים וקרבפנמים - Usage instructions for Piperacillin-tazobactam, Cefepime and Carbapenems
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196
הקדשה	ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – קרבפנם, טיפול אנטיביוטי

1. ככלל, מדובר כאן בתכשירים בעלי טווח פעולה רחב ביותר. שימוש רב יעודד היווצרות מזורזת של זנים עמידים, ולכן יש לשקול היטב לפני תחילת כל טיפול, ולצמצם את משך הטיפול ככל הניתן
2. תרופות אלה נועדות לטיפול בזיהומים נוזוקומיאליים (Nosocomial) שהוכחו או החשודים שנגרמו על ידי מתגים גרם-שליליים עמידים
3. ראו גם הפרקים הבאים: "הטיפול האמפירי לזיהומים עם מתגים גרם-שליליים", "מתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית", ו"טבלאות הרגישויות של מתגים גרם-שליליים שבודדו במעבדה המיקרוביולוגית בשערי צדק"

תכונות אנטימיקרוביאליות של 4 התרופות בעלות הטווח הרחב ביותר נגד מתגים גרם-שליליים (ארבעתן מכסות Pseudomonas)

1. Amikacin: מכסה בעיקר מתגים גרם-שליליים
2. Cefepime‏: מכסה מתגים גרם-שליליים ו-Staphylococcus aureus (MSSA - Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus)
3. Piperacillin-Tazobactam‏ (Tazocin): מכסה מתגים גרם-שליליים, MSSA‏, Enterococcus, ואנארוביים
4. Meropenem: קו אחרון: מכסה הכי הרבה מתגים גרם-שליליים, MSSA, ואנאארוביים

 

הערה לגבי Ertapenem: דומה ל-Meropenem בהיותו קרבפנם (Carbapenem). טווח הכיסוי הינו מתגים גרם-שליליים (אך לא Pseudomonas ולא Acinetobacter), MSSA ואנארוביים, וניתן פעם אחת ביום. תרופה זו נועדת לזיהומים נוזוקומיאליים שבהם בודד מחולל שאינו רגיש לתרופות בעלות טווח צר יותר מ-Carbapenems או Amikacin.

תחילת טיפול

1. תחילת טיפול על סמך חיידק שבודד.
   על מנת שהטיפול באחת מהתרופות הנזכרות למעלה יהיה מוצדק, חייבים להתקיים כל התנאים הבאים:
   1. החיידק רגיש לאחת מהאנטיביוטיקות הנזכרות למעלה ולא לאנטיביוטיקה פשוטה יותר
   2. אם החיידק רגיש לאמינוגליקוזיד, פינוי הקריאטינין המשוער פחות מ-30 סנטימטר מעוקב לדקה.
      (אם פינוי הקריאטינין > 30 סנטימטר מעוקב לדקה, יש להשתמש באמינוגליקוזיד, אלא אם כן מדובר בזיהום עם הצטברות של מוגלה, כגון: פריטוניטיס, מורסות (שכמובן יש לנקזן), דלקת ריאות עם נמק, וכולי
   3. החיידק בודד מדגימה רלוונטית, כגון:
      1. דם או נוזל עמוד שדרה
      2. אם צמח מנוזל סינוביאלי, פלאורלי, פריטוניאלי או בדגימה משתל שהוסר - (מסתם, פרק, Goretex וכולי) - דרושה עדות קלינית לקיומו של זיהום באותו אתר
      3. אם צמח מליחה, דרושה עדות לזיהום בדרכי הנשימה, כגון דלקת ריאות
      4. אם צמח מעירוי שהוסר, צריכות להיות > 15 מושבות/פלטה + עדות קלינית לקיומו של זיהום שלא ניתן לייחסו למקור אחר
      5. אם צמח מדגימת שתן, יש לקבל עדות לנוכחות של זיהום, הכוללת: כדוריות דם לבנות (לויקוציטים) וניטראטים בשתן ועדות קלינית לקיומו של זיהום שלא ניתן לייחסו למקור אחר
   4. בכל מקרה יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות לפני תחילת הטיפול. תוכן הייעוץ חייב להירשם בתיק החולה, בין אם על ידי הרופא למחלות זיהומיות או על ידי הרופא המתייעץ
2. תחילת טיפול אמפירי, דהיינו על סמך שיקולים קליניים בלבד.
   על מנת שהטיפול באחת מהתרופות הזנכרות למעלה יהיה מוצדק, חייבים להתקיים כל התנאים הבאים:
   1. הזיהום נרכש בבית החולים
   2. פינוי הקריאטינין < 30 סנטימטר מעוקב לדקה. אם פינוי הקריאטינין > 30 סנטימטר מעוקב לדקה, יש להשתמש באמינוגליקוזיד לכיסוי מתגים גרם-שליליים, אלא אם כן מדובר בזיהום עם הצטברות של מוגלה, כגון: פריטוניטיס, מורסות (שכמובן יש לנקזן), דלקת ריאות עם נמק, וכולי
   3. שימוש קודם ב-Ciprofloxacin ללא תגובה או חשוד להיעדר תגובה
   4. Meropenem: זו תרופת קו אחרון, שתינתן באופן אמפירי רק לחולים קשים המאושפזים זמן ממושך, מונשמים, עם זיהומים נוזוקומיאליים קשים, לאחר טיפולים אנטיביוטיים קודמים בעלי טווח רחב (כולל Cefepime ו-Tazocin) וכולי
   5. בכל מקרה יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות לפני תחילת הטיפול. תוכן הייעוץ חייב להירשם בתיק החולה, בין אם על ידי הרופא למחלות זיהומיות או על ידי הרופא המתייעץ

המשך הטיפול לאחר 3 ימים

1. מועד זה נועד להערכה קלינית חוזרת על פי תוצאות של תרביות רלוונטיות, כאשר המגמה היא לצמצם את הטווח הטיפולי ככל הניתן
2. בכל מקרה יש לעשות הערכה חוזרת כל 3-2 ימים ולהשתדל לקצר קורסים אנטיביוטיים
3. אם לא צמח מחולל משמעותי מדגימה רלוונטית, יש לבחון את ההתוויה להמשך טיפול על פי הקריטריונים הבאים:
   1. הזיהום נרכש בבית החולים
   2. פינוי הקריאטינין < 30 סנטימטר מעוקב לדקה. אם מעל: ראו א.2 לעיל: תחילת טיפול על סמך חיידק שבודד
   3. שימוש קודם ב-Ciprofloxacin ללא תגובה או חשוד להיעדר תגובה
   4. Meropenem: ראו ב.4 לעיל: תחילת טיפול אמפירי. לגבי Ertapenem: נועד למקרים שבהם בודד מחולל שאינו רגיש לתרופות בעלות טווח צר יותר מקרבפנם או Amikacin, כמובן בתנאי שהחיידק רגיש ל-Ertapenem
   5. היה שיפור קליני משמעותי לדברי הרופא המטפל, כגון:
      1. גמילה מוצלחת מתרופות תומכות לחץ דם
      2. גמילה ממכונת ההנשמה
      3. ירידה במעלה אחת אם היה חום או עלייה במעלה אחת אם היה תת-חום
      4. ירידה > 15 אחוזים אם ספירת דם > 10,000 או עלייה כנזכר למעלה אם ספירת דם < 3,000
      5. שיפור בהפרעות מאזן חומצי-בסיסי
      6. שיפור בתפקוד כליה
      7. שיפור בצילום חזה אם יש דלקת ריאות
      8. אם אין שיפור כנזכר למעלה, יש להתייעץ לצורך אבחון ו/או שינוי בטיפול
4. הומלץ על הטיפול על ידי יועץ למחלות זיהומיות, עם תיעוד בתיק החולה

ביבליוגרפיה והערות שוליים

• Raveh D, Muallem-Zilcha E, Yinnon AM, Greenberg A, Wiener-Well Y, Schlesinger Y, Yinnon AM. Prospective drug utilization evaluation of three broad spectrum antimicrobials: Cefepime, Piperacillin-tazobactam and Meropenem. QJM 2006; 99:397-406.