האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6858 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6858 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

פגיעות קור - Hypothermia

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף היפותרמיה לדף הנוכחי.


פגיעות קור
Hypothermia
Hand frostbite.jpg
ICD-10 Chapter T 68.
ICD-9 991.6
MeSH D007035
יוצר הערך ד"ר אלון בר-אל בשיתוף ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי
 


רקע

פגיעות קור הן מצבי חירום רפואיים בעלי סיכון גבוה לתחלואה ולתמותה. אף על פי שישראל היא מדינה חמה, מקרים של היפותרמיה (Hypothermia) ופגיעות קור אחרות אינם נדירים כלל, בעיקר בקרב אוכלוסיות בסיכון כגון מטיילים, חסרי בית, קשישים ופעוטות. היפותרמיה היא מצב חירום רפואי שבו טמפרטורת הגוף יורדת מתחת לנורמה הפיזיולוגית, דבר שעלול להוביל להפרעות במערכת הלב וכלי הדם, לפגיעה נוירולוגית ואף לדום לב.

אבחון מוקדם של היפותרמיה וטיפול מתאים יכולים לשנות באופן דרמטי את הפרוגנוזה (Prognosis) של החולה. עם זאת, חוסר מודעות והיכרות עם מצב רפואי זה עלולים להוביל לטיפול תת-מיטבי ואף למוות. ניהול נכון של היפותרמיה כולל מניעת איבוד חום נוסף, החייאה במקרה הצורך, חימום מחדש של המטופל וטיפול בסיבוכים הנלווים. תועדו מקרים של התאוששות נוירולוגית מלאה גם לאחר דום לב ממושך, מה שמדגיש את החשיבות של טיפול מדויק ומבוסס הנחיות.

לכן, חיוני להכיר את הפתופיזיולוגיה של פגיעות קור ואת הגישה הטיפולית המיטבית, הן במצבי חירום בשטח והן במסגרת רפואית. מודעות, זיהוי מוקדם ותגובה מהירה עשויים להפחית תחלואה ואף להציל חיים.

פתופיזיולוגיה

לגוף האנושי יכולת מזערית להסתגל לקור, והשרידות באזורים קרים מתאפשרת בעיקר בזכות שכבות הבידוד החיצוניות שאנו מספקים לעצמנו, כלומר, באמצעות לבוש מתאים. חשיפה ממושכת לקור עלולה לגרום למגוון פגיעות, הנובעות מחוסר יכולתו של הגוף לשמור על טמפרטורת ליבה תקינה. פגיעות אלו נחלקות לשלושה סוגים עיקריים: פגיעות סיסטמיות (Systemic) כגון היפותרמיה, פגיעות מקומיות המתבטאות בנזק לרקמות מסוימות (למשל, כוויות קור בגפיים), ופגיעות משולבות, הכוללות הן שינויים מערכתיים והן נזק מקומי לרקמות.

היפותרמיה מוגדרת כירידה בטמפרטורת הגוף מתחת ל-35 מעלות צלזיוס, כאשר האבחנה דורשת מדידה באמצעות מדחום מיוחד המותאם למדידת טמפרטורת ליבה. היפותרמיה מסווגת לשלוש דרגות בהתאם לטמפרטורה הנמדדת[1][2]:

  1. היפותרמיה קלה (Mild Hypothermia): 35-32°C - החולה בדרך כלל בהכרה, אך חווה רעד, שינויי במצב ההכרה ופגיעה בתפקוד המוטורי (Motor)
  2. היפותרמיה בינונית (Moderate Hypothermia): 32-28°C - מתחילה ירידה במצב ההכרה, הרעד פוחת בשל ירידה ביכולת ייצור החום, הדופק ולחץ הדם עשויים לרדת
  3. היפותרמיה קשה (Severe Hypothermia): <28°C - אובדן הכרה, האטת קצב הלב עד כדי סכנה להפרעות קצב קטלניות, הפסקת רעד ועלייה בסיכון לדום לב

מנגנוני איבוד חום

אובדן החום מהגוף מתרחש דרך מספר מנגנונים עיקריים כאשר שני המנגנונים המרכזיים להיפותרמיה אקראית הם הולכה והסעה[3]:

  1. הקרנה (Radiation): פליטת חום בצורת אנרגיה אינפרה-אדומה (Infra-red), בעיקר מהראש ומשטחים חשופים בגוף. זהו מנגנון איבוד החום המרכזי, האחראי לכ-50 אחוזים מאיבוד החום בסביבה קרה
  2. הולכה (Conduction): מעבר חום במגע ישיר עם אובייקט קר. ההולכה מתרחשת באופן משמעותי כאשר הגוף נמצא במגע ישיר עם מים קרים, שכן המים מוליכים חום פי 30 יותר מאשר אוויר. לכן, שהייה במים קרים עלולה להוביל להיפותרמיה חמורה בתוך דקות ספורות
  3. הסעה (Convection): העברת חום באמצעות זרמי אוויר או מים הנעים סביב הגוף. מהירות איבוד החום תלויה בעוצמת הרוח או זרימת המים. לדוגמה, רוחות חזקות מגדילות משמעותית את איבוד החום, תופעה הידועה כ"צמרמורת רוח" (Wind Chill)
  4. אידוי (Evaporation): איבוד חום באמצעות אידוי זיעה ונוזלים מפני השטח של הגוף. המנגנון משמעותי במיוחד כאשר הביגוד לח או רטוב, כיוון שהוא מגביר את קצב ההתאדות ומאיץ את איבוד החום
  5. נשימה (Respiration): איבוד חום דרך דרכי הנשימה, בעיקר על ידי פליטת אדי מים חמים בכל נשיפה. בתנאי קור קיצוני, נשימה מהירה עלולה לתרום לירידת טמפרטורת הגוף

תגובת הגוף לקור והתפתחות היפותרמיה

במצב של חשיפה לקור, ההיפותלמוס מפעיל מנגנונים לוויסות חום הגוף:

  • צמרמורת להגברת ייצור החום
  • כיווץ כלי דם (Vasoconstriction) להפחתת זרימת הדם לפריפריה ולשמירה על חום הליבה[4][5]
  • הפרשת קטכולאמינים (catecholamines) לשיפור חילוף החומרים

כאשר הקור מתמשך, מנגנונים אלו הופכים לפחות יעילים. מתחת ל-32 מעלות צלזיוס, הצמרמורת נפסקת, קצב חילוף החומרים יורד, והסיכון להפרעות קצב קטלניות גובר. בחימום מהיר של חולים בהיפותרמיה קשה יש להיזהר מהתופעה המכונה "Afterdrop", שבה הרחבת כלי הדם הפתאומית עלולה לגרום לזרימת דם קר מהפריפריה לליבה ולהחמיר את ההיפותרמיה, ואף לגרום להפרעות קצב חמורות.

הבנת מנגנוני אובדן החום ותגובת הגוף לקור היא קריטית למניעת היפותרמיה ולטיפול נכון בנפגעים. זיהוי מוקדם ומתן טיפול מיטבי יכולים למנוע הידרדרות ולהפחית את הסיכון לתמותה.

אוכלוסיות בסיכון

חלק מהאוכלוסייה רגיש יותר לפגיעות קור ונמצא בסיכון מוגבר להיפותרמיה[6][7][8][9][10][11]:

  • ילדים קטנים - עקב יחס גדול של שטח פנים לנפח
  • קשישים - עקב יכולת מופחתת ליצור חום
  • אנשים הסובלים מתת-תזונה, מדלדול רקמות שומן ושריר, ממאמץ פיזי גדול, משימוש באלכוהול - עקב הורדת מודעות לקור, דיכוי הצטמררות והתרחבות כלי דם פריפרית
  • שימוש בחוסמי אלפא (Alpha blockers) ואופיואידים (Opioids) - עקב דיכוי הצטמררות
  • נוירולפטיקה (Neuroleptics) - עקב חסימת קולטני Serotonin
  • חולים הסובלים מחוסר איזון אנדוקריני (Endocrine) (תת פעילות של בלוטת התריס, רמת סוכר נמוכה בדם או אי ספיקת אדרנל) - עקב הורדת ייצור החום
  • חולים סוכרתיים הסובלים מפגיעה עצבית - עקב חוסר תחושת קור
  • חולים הסובלים מפגיעה עצבית אוטונומית - עקב ואזוקונסטריקציה (Vasoconstriction) לא מספקת
  • חולים לאחר טראומה מוחית, גידולים או מחלות ניווניות - עקב פגיעות במערכת העצבים המרכזית ובמערכת בקרת החום
  • חולים השוכבים על הקרקע לאחר נפילה, שבץ חריף - עקב היעדר תזוזה ואיבוד חום במגע לסביבה

קליניקה

היפותרמיה משפיעה על כל מערכות הגוף, וניתן לסווג את הביטויים הקליניים שלה לשלושה סוגים עיקריים:

  1. תסמינים הנובעים מעירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים
  2. תסמינים הנובעים מפגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף
  3. תסמינים הנובעים ממעורבות מערכות אחרות בגוף

עירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים

ה-Hypothalamus הוא האחראי לשימור וויסות חום הגוף, תוך קבלת קלט מקולטני חום בעור. בתגובה לטמפרטורה נמוכה, הגוף מפעיל תגובה סימפתטית, המתבטאת בכיווץ כלי דם פריפריים וכלי דם של מערכת העיכול, עלייה בלחץ הדם, האצת הדופק, האטת פעילות מערכת העיכול ושיתוק שלפוחית השתן (Atony). בתחילת החשיפה לקור, ייתכן גירוי ראשוני של מערכת העצבים המרכזית, אשר מוביל להאצת נשימה (Hyperventilation), טכיקרדיה, רעד מוגבר ושינויים בהתנהגות (כגון בלבול ופגיעה בשיקול דעת). עם זאת, ככל שהקור מחמיר, מופיעה דיכוי פעילות עצבית, המתבטאת בברדיקרדיה, ירידה בקצב הנשימה ובלחץ הדם, ירידה במצב ההכרה, ועד מצב של אובדן הכרה בהיפותרמיה קשה[4][12].

פגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף

קור פוגע ברקמות בשני מנגנונים עיקריים:

  1. פגיעה באספקת הדם (וסקולריזציה) - כתוצאה מכיווץ כלי דם (Vasoconstriction), פגיעה באנדותל (Endothelium) ונטייה לקרישי דם קטנים (Thromboembolism), אשר מביאים לירידה בפרפוזיה ול-Ischemia
  2. פגיעה ישירה בתאים - הקור גורם להיווצרות קריסטלים של מים מחוץ לתאים (Crystallization), אשר שואבים מים מהתא ויוצרים מפל ריכוזים המשבש את מאזן המלחים. בנוסף, שינוי בהרכב הממברנה התאית ופגיעה במבנה החלבונים מביאים לנזק בלתי הפיך לרקמות. בעת הפשרה עלולה להתרחש בצקת, Necrosis ואף נמק (Gangrene), ולכן חימום מהיר ולא מבוקר עלול להחמיר את הנזק

מעורבות מערכות אחרות בגוף

היפותרמיה משפיעה על מערכות שונות באופן נרחב:

  • מערכת השתן - הקור גורם לירידה בקצב הסינון הכלייתי (Glomerular Filtration Rate ,GFR), אך במקביל מגביר מתן שתן (Cold Diuresis) בשל פגיעה בתפקוד האבובית המרוחקת, הגורמת לספיגה מופחתת של נתרן ומים, לצד ירידה בהפרשת הורמון ADH‏ (AntiDiuretic Hormone)
  • מערכת הדם - תת-נפח (Hypovolemia) מתרחש בעקבות הצטברות נוזלים ברקמות (בצקת) ואובדן נוזלים מוגבר דרך השתן. ירידת נפח הדם עלולה להביא להתפתחות שוק היפוולמי (hypovolemic shock), אשר עלול להחמיר בשלב החימום בשל בריחת מלחים, חלבונים ונוזלים מכלי הדם
  • הפרעות קצב לב - היפותרמיה עלולה לגרום לברדיקרדיה קשה, ירידה בתפוקת הלב ואף הפרעות קצב מסכנות חיים כגון פרפור חדרים ו-Asystole. בהיפותרמיה בינונית, עלולים להופיע דפוסים אופייניים באק"ג (כגון גלי Osborn)
  • מערכת השרירים - עלולה להתפתח התכווצות שרירים ממושכת (Rhabdomyolysis) עקב בצקת ואיסכמיה ממושכת, אשר מובילים לשחרור חלבון Myoglobin בדם ולפגיעה כלייתית
  • חמצת מטבולית ונשימתית - כתוצאה מהיפוולמיה, ירידה בפרפוזיה והצטברות Lactate

לסיכום, היפותרמיה אינה מצב מקומי אלא מצב רפואי סיסטמי, אשר מערב את כל מערכות הגוף ודורש התערבות רפואית מהירה ומתואמת כדי למנוע סיבוכים מסכני חיים.

אבחנה

אבחון היפותרמיה מבוסס על שילוב של:

  • סיפור מקרה או עדות לחשיפה לקור קיצוני
  • מדידת טמפרטורת ליבה מתחת ל-35 מעלות צלזיוס באמצעות מדחום דיגיטלי או זכוכית בטווח קריאות נמוך

בדיקה גופנית

בהיפותרמיה בינונית או חמורה, הלב רגיש במיוחד לתנועה, ולכן מגע גס או תנועות חדות עלולות לגרום להפרעות קצב מסכנות חיים, כולל פרפור חדרים. יש להימנע מטלטול החולה במהלך הסרת בגדים, ביצוע בדיקה גופנית או במהלך פרוצדורות רפואיות.

חמצון ודופק - ריווי החמצן (Oxygenation) צריך להיות מנוטר באופן רציף, אך יש לקחת בחשבון כי תגובת מד חמצן (Pulse Oximeter) הממוקם על האצבע מואטת בהיפותרמיה[13].

מריחת ניטרוגליצרין מקומית עשויה לסייע במקרים מסוימים. חיישנים הממוקמים על האוזניים או המצח פחות מושפעים מההיצרות הווסקולרית הפריפרית ומספקים מדידה מדויקת יותר.

סקירה כללית – יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה לכל חולה עם היפותרמיה על מנת לזהות פגיעות קור מקומיות שאינן נראות לעין בשלבי ההחייאה הראשוניים, ולשלול עדויות לטראומה.

מדידת טמפרטורה

הערכה מדויקת של טמפרטורת הליבה חשובה לקביעת חומרת ההיפותרמיה ולהכוונת הטיפול. שימוש במדחום דיגיטלי מומלץ בכל המקרים, אך יש לוודא שהמדחום מסוגל למדוד טמפרטורות נמוכות (תלוי ביצרן, חלקם מודדים עד 26.7–30 מעלות צלזיוס בלבד)‏[14][15].

בחירת מיקום המדידה בהתאם למצב החולה:

מטופלים שאינם מונשמים – מומלץ להשתמש במד חום רקטלי גמיש, המספק מדידה מהימנה לטמפרטורת הליבה. עם זאת, ייתכנו סטיות במדידה אם המדחום ממוקם בסמוך לצואה קרה.

מטופלים מונשמים עם היפותרמיה חמורה - מומלץ להשתמש במד חום ושטי (Esophageal Probe), המוחדר לחלק השלישי התחתון של הוושט (כ-24 סנטימטר מתחת ללרינקס במבוגרים), מכיוון שהוא מספק מדידה הקרובה ביותר לטמפרטורת הלב[16]. יש להימנע מהחדרה עמוקה מדי כאשר נעשה שימוש במתן חמצן מחומם ומלחח, שכן המדידה עלולה להיות שגויה.

מדידת טמפרטורה בשלפוחית השתן (Bladder Probe) - נחשבת מספקת בהיפותרמיה קלה עד בינונית, אך אינה מומלצת במקרים קריטיים כמדד להכוונת חימום החולה.

בדיקות עזר בהיפותרמיה

בחולים בריאים עם היפותרמיה קלה לרוב אין צורך בבדיקות מעבדה. עם זאת, לאחר אבחון היפותרמיה בינונית או חמורה, יש לבצע בדיקות לזיהוי סיבוכים נלווים, כגון חמצת לקטית, רבדומיוליזיס, הפרעות קרישה וזיהומים.

בדיקות מעבדה[4][5][17][18][19][20][21]

הערכת חולה בהיפותרמיה בינונית או חמורה כוללת סדרת בדיקות מעבדה לזיהוי סיבוכים אפשריים - בדיקת גלוקוז מהירה (Fingerstick glucose), אלקטרוליטים בסרום, כולל אשלגן וסידן, תפקודי כליה: BUN וקריאטינין, ספירת דם מלאה (המוגלובין, ספירת תאי דם לבנים וטסיות), חומצה לקטית (Lactate), תפקודי קרישה: PT, aPTT, INR, פיברינוגן, קריאטין קינאז (CK) לזיהוי רבדומיוליזיס, ליפאז (לשלילת פגיעה לבלבית), גזים בדם (ABG, Arterial Blood Gases) - עבור מטופלים מונשמים (ללא תיקון לטמפרטורה).

במקרים מסוימים, יבוצעו בדיקות נוספות כגון רמת אתנול בדם, תפקודי בלוטת התריס (TSH - Thyroid Stimulating Hormone, FT4), ובדיקות לזיהוי מקור זיהומי, במיוחד אם ההיפותרמיה אינה תוצאה ישירה של חשיפה סביבתית או אם החולה אינו מתחמם למרות טיפול אגרסיבי.

שיקולים בפרשנות בדיקות מעבדה בהיפותרמיה

ההמטוקריט עולה ב-2 אחוזים על כל ירידה של 1 מעלת צלזיוס בטמפרטורת הגוף. כלומר, המטוקריט בטווח התקין עלול להיות פתולוגי בהיפותרמיה חמורה[22].

תפקודי קרישה - אף על פי שבפועל ההיפותרמיה גורמת להפרעות קרישה, בדיקות קרישה (PT/aPTT) עשויות להיראות תקינות משום שהן מבוצעות בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס במעבדה[20].

גזים בדם (ABG) – יש להשתמש בערכים שאינם מתוקנים לטמפרטורה כפי שנמדדים על ידי האנלייזר במעבדה (37 מעלות צלזיוס), ולא בערכים מתוקנים לטמפרטורת הגוף של החולה, כיוון שהערכים הלא-מתוקנים משקפים בצורה טובה יותר את איזון החומצה-בסיס של החולה בעת ההתחממות[23][24][25].

בחולים היפותרמיים הספירה הלבנה אינה אמינה. לכן, בקבוצות סיכון מומלץ לתת אנטיביוטיקה אמפירית (Empirical).

בדיקת אק"ג (Electrocardiogram, ECG)

בהיפותרמיה, קיימים שינויים אופייניים באק"ג הכוללים[26][27][28][29][30][31]:

האטת קצב ההולכה החשמלית דרך תעלות אשלגן, הגורמת להתארכות כל האינטרוולים (RR, PR, QRS, QT).

גלי J (או Osborn waves) - עליה של הנקודה J על גבי מקטע ST, במיוחד בלידים V2–V5. גובה גל J עולה ככל שההיפותרמיה חמורה יותר. לעיתים תוכנות פירוש האק"ג אינן מזהות נכון גלי J ועלולות לטעות ולפרש אותם כשינויים איסכמיים (ST Elevation), מה שעלול להוביל לצנתור מיותר.

הפרעות קצב חדריות - כולל ברדיקרדיה, פרפור חדרים, ואסיסטולה.

רעידות כתוצאה מצמרמורת (Shivering) עלולות לגרום לרעשים חוזרים באק"ג ולהפריע בפענוח הממצאים.

בדיקות דימות

בדיקות דימות בהיפותרמיה מבוצעות לפי הצורך הקליני, תוך זהירות יתרה למניעת תנועות חדות של המטופל שעלולות לגרום להפרעות קצב חמורות.

צילום חזה (Chest X-ray) - מומלץ לחולים עם סימנים נשימתיים (טכיפנאה, שיעול, חרחורים) או לאחר טביעה, כדי לזהות אספירציה (Aspiration), דלקת ריאות או בצקת ריאות.

CT מוח - יש לבצע אם רמת ההכרה אינה תואמת את דרגת ההיפותרמיה, על מנת לשלול פגיעות מבניות כגון שבץ מוחי, דימום, או חבלת ראש.

טיפול בהיפותרמיה

עיקר הטיפול בהיפותרמיה כולל:

  • החייאה (resuscitation)
  • חימום מחדש (rewarming)
  • מניעת סיבוכים ושמירה על יציבות המודינמית

החייאה - Resuscitation

החייאת מטופל עם היפותרמיה דורשת מניעת איבוד חום נוסף ותמיכה בנשימה ובמערכת הקרדיווסקולרית:

  • מניעת ירידת חום נוספת (afterdrop) - אין לאפשר למטופלים עם היפותרמיה מתונה עד קשה לעמוד או ללכת, אלא אם הם במצב יציב לחלוטין. יש להשכיב את המטופל במנח אופקי כדי למנוע פרפוזיה מוגברת לשרירים קרים שעלולה לגרום לירידת חום ליבה נוספת[32].‏ Afterdrop מתרחש בשל הרחבת כלי דם היקפיים, שמחזירה דם קר וחומצי למערכת המרכזית, מה שעלול לגרום לירידה נוספת בטמפרטורת הליבה, חמצת, תת-לחץ דם והפרעות קצב חדריות[33][34]. בנוסף, יש להסיר בגדים רטובים ולבודד את המטופל מקור נוסף. יש למנוע תנועות פתאומיות שעלולות לעורר הפרעות קצב מסכנות חיים כגון פרפור חדרים עמיד לדפיברילציה. יש לשמור על טמפרטורת חדר של 28 מעלות צלזיוס במידת האפשר
  • תמיכה בדרכי אוויר ונשימה - יש לבצע אינטובציה בחולים עם מצוקה נשימתית או חוסר יכולת להגן על דרכי האוויר. אין צורך באטרופין לפני האינטובציה
  • הערכת פרפוזיה וסירקולציה:
    • בדיקת דופק - בדיקת דופק מרכזי במשך דקה מלאה באמצעות דופלר רציף או אקו-לב מיטת חולה (TEE עדיף אם זמין). יש להימנע מאבחנה שגויה של PEA (Pulseless Electrical Activity, פעילות חשמלית ללא דופק), כיוון שדופק פריפרי קשה למישוש במצב של ואזוקונסטריקציה וברדיקרדיה
    • יש לבצע ניטור קפנוגרפי (EtCO₂) לצורך הערכת היעילות של החייאה ומתן חמצן
    • מצב של היעדר פרפוזיה (דום לב) - החייאת לב-ריאה (CPR) מיידית, גם אם האישונים מקובעים ומורחבים או יש נוקשות לסת[35]. אין לבצע לחיצות חזה אם:
      • יש פעילות לבבית מאורגנת במוניטור אך אין דופק מורגש
      • ניתן לראות פעילות לבבית באקו-לב
      • ניתן לזהות דופק באמצעות מדידת לחץ דם או דופלר
      • המטופל נמצא במצב DNR (ביקש לא לבצע החייאה)
      • פציעות קטלניות נראות לעין
      • בית חזה קפוא שאינו ניתן לדחיסה
  • ניהול החייאה ממושכת:
    • אם טמפרטורת הליבה אינה ידועה או נעה בין 20 ל-28 מעלות צלזיוס - החייאה עם לחיצות חזה ברצף של לפחות 5 דקות, ואחריה הפסקה של עד 5 דקות
    • אם טמפרטורת הליבה מתחת ל-20 מעלות צלזיוס - החייאה עם לחיצות חזה ברצף של 5 דקות לפחות, ואחריה הפסקה של עד 10 דקות
  • לחץ דם נמוך[4][17][32]:
    • בזמן חימום, רבים מהמטופלים עלולים לפתח לחץ דם נמוך חריף בשל התייבשות חמורה ושינויים בנפח הדם
    • מומלץ לתת עירוי נוזלים איזוטוניים מחוממים (40–42 מעלות צלזיוס דרך וריד פריפרי רחב)
    • מתן דם מחומם עשוי להיות נדרש במצבים של איבוד נפח דם משמעותי
    • שימוש בגישה תוך-גרמית (IO) עשוי להיות קל יותר מגישה תוך-ורידית במקרים של היפותרמיה קשה
    • אם יש צורך בהכנסת קטטר ורידי מרכזי, יש להעדיף קטטר ורידי פמורלי כדי להימנע מהפרעות קצב מסכנות חיים שנגרמות מגירוי העלייה הימנית
    • נוראפינפרין (נוראדרנלין) הוא הטיפול המועדף לשמירה על לחץ דם במקרה של לחץ דם נמוך שעמיד למתן נוזלים
  • הפרעות קצב[36][37]:
    • אם יש הפרעת קצב חדרית (למשל פרפור חדרים), יש לנסות עד שלושה ניסיונות דפיברילציה בלבד בטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס .
    • לאחר התחממות מעל 30 מעלות צלזיוס יש לחזור לניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS (אדרנלין או אמיודורון)
    • קצב לב איטי (ברדיקרדיה) עשוי להיות מצב תקין בהיפותרמיה חמורה, ולכן לרוב אין צורך בהשתלת קוצב אלא אם יש ירידה בלחץ הדם או שהברדיקרדיה נמשכת אחרי חימום
    • הפרעות קצב עלייתיות כמו פרפור עליות בדרך כלל חולפות באופן עצמאי עם ההתחממות
  • משך החייאה וסיום מאמצי ההצלה[38][39][40][41][42][43][44]:
    • יש להמשיך בהחייאה עד שהמטופל מחומם ל-30 מעלות צלזיוס ואז לבצע ניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS
    • אם אין חזרת פעילות לבבית (ROSC) בטמפרטורה של 32 מעלות צלזיוס, ניתן לשקול הפסקת החייאה
    • בשל ההשפעות הנוירופרוטקטיביות של ההיפותרמיה, קיימים מקרים מתועדים של התאוששות מלאה למרות דום לב ממושך
  • מדדים פרוגנוסטיים להחלטה על הפסקת החייאה[45][46][47][48]:
    • היפרקלמיה קיצונית (רמות אשלגן מעל 12 מיליאקוויונלט/ליטר) נחשבת כמדד לתוצא שלילי ואין תיעוד של שרידות במקרים אלו
    • רמות פיברינוגן נמוכות (מתחת ל-50 מיליגרם/דציליטר), אמוניה גבוהה (מעל 420 מיקרוגרם/דציליטר), ורמות גבוהות של לקטט, נתרן, או קריאטינין עשויות להעיד על פרוגנוזה גרועה
    • אין להסתמך על EtCO₂ כדי להחליט על הפסקת החייאה, משום שבניגוד למטופלים נורמותרמיים, רמות נמוכות של EtCO₂ בהיפותרמיה עשויות להעיד על קצב מטבולי נמוך ולא בהכרח על פרפוזיה ירודה

טיפולים אמפיריים:

אם בדיקת רמות סוכר בדם לא זמינה, יש לנסות ולטפל באמצעות Glucose באופן אמפירי. ההיגיון העומד מאחורי טיפול זה הוא שרוב הלוקים בהיפותרמיה מכלים את מאגר הגליקוגן שלהם, כך שהם לא מסוגלים לרעוד ולהפיק חום. נוסף לכך, היפותרמיה מסווה סימני Hypoglycemia. ניתן לטפל אמפירית גם באמצעות Thiamin, כשלא ברור אם בבסיס ההיפותרמיה עומדת הרעלת אלכוהול.

חימום מחדש - Rewarming‏[49]

חימום מחדש של מטופל היפותרמי מחייב קבלת החלטה ראשונית האם לבצע חימום פסיבי או חימום אקטיבי, בהתאם לחומרת ההיפותרמיה ולמצב הפיזיולוגי של המטופל.

חימום פסיבי חיצוני - שיטה זו מתבצעת על ידי כיסוי ובידוד המטופל בסביבה חמימה. הטמפרטורה יכולה לעלות בקצב של 0.5–2 מעלות צלזיוס לשעה, בתנאי שלמטופל יש רזרבות אנרגיה מספיקות ליצירת חום פנימי. חימום זה מתאים בעיקר למטופלים בריאים יחסית עם היפותרמיה קלה וראשונית.

חימום אקטיבי חיצוני - חימום זה מיועד למטופלים עם היפותרמיה מתונה עד קשה (טמפרטורת ליבה מתחת ל-32 מעלות צלזיוס), חוסר יציבות קרדיווסקולרית, גיל קיצוני, פגיעה נוירולוגית או חשד להיפותרמיה משנית. השיטה היעילה ביותר היא שימוש במערכת חימום עם אוויר חם (forced-air warming). קיימות גם אפשרויות נוספות כמו כריות חימום עם מים חמימים. עם זאת, יש להימנע משימוש בשמיכות חשמליות עקב הסיכון לכוויות בעור. חימום ישיר של הגפיים אינו מומלץ כדי למנוע אפקט Afterdrop - ירידה נוספת בטמפרטורת הליבה בעקבות הרחבת כלי דם פתאומית והחזרת דם קר מהפריפריה לליבה.

חימום אקטיבי פנימי - שיטה זו כוללת מספר אפשרויות:

  • חימום דרך נתיב האוויר – חמצן מחומם ולח (40–45 מעלות צלזיוס) דרך מסכה או צינור אנדו-טרכיאלי. השיטה תורמת לחימום בשיעור של 1–2 מעלות צלזיוס לשעה.
  • מתן נוזלים מחוממים - עירוי קריסטלואידים מחוממים (40°–42°C) מסייע לשמירה על חום גוף, אם כי יעילותו מוגבלת. הדרך האפקטיבית ביותר להעברת חום בנוזלים היא באמצעות מחמם נוזלים עם מחליף חום נגד זרם (countercurrent in-line heat exchanger)
  • שטיפות פנימיות מחוממות – שטיפות חלל פלאורלי (thoracic lavage) או חלל הצפק (peritoneal lavage) עם נוזלים מחוממים בטמפרטורה של 40–45 מעלות צלזיוס. שטיפות אלו מתאימות בעיקר למטופלים עם היפותרמיה חמורה שאינם מגיבים לאמצעים פחות חודרניים
  • קטטרים לבקרת טמפרטורה תוך-כלית (Endovascular temperature control catheters) – משמשים שיטה יעילה ופחות פולשנית לחימום, עם ניטור מדויק של טמפרטורת הליבה

תמיכה בסירקולציה במקרים חמורים:

במטופלים עם היפותרמיה קשה, הפרעה המודינמית או דום לב, יש לשקול תמיכה חוץ-גופית (ECLS - Extracorporeal Life Support). שיטות אפשריות כוללות:

  • ECMO ורידי-עורקי (VA-ECMO) – עדיפה במקרים בהם יש סיכון גבוה לכשל לבבי-ריאתי לאחר חימום
  • מעקף לב-ריאה (Cardiopulmonary Bypass - CPB) – מאפשר קצב חימום מהיר של עד 9.5 מעלות צלזיוס לשעה, אך מצריך משאבים נרחבים
  • חימום באמצעות דיאליזה או CAVR – במקרים מסוימים ניתן להשתמש בהמודיאליזה או חימום ורידי-עורקי רציף (Continuous Arteriovenous Rewarming - CAVR) כאשר אין אפשרות ל-ECMO או CPB

מעקב אחר חימום וסיבוכים אפשריים:

יש לבצע ניטור רציף של טמפרטורת הליבה (באמצעות פרוב ושטי או רקטלי), כדי למנוע היפרתרמיה יאטרוגנית. במהלך החימום, מטופלים רבים מפתחים תת-לחץ דם (Rewarming Shock) הנגרם מהתרחבות כלי דם פריפרית ושינוי בנפח הדם האפקטיבי. לכן, יש צורך בהחייאת נוזלים ולעיתים במתן ואזופרסורים (למשל נוראפינפרין). סיבוכים נוספים כוללים הפרעות קצב, הפרעות אלקטרוליטיות, ראבדומיוליזה ודימומים.

כישלון בחימום מחדש:

אם טמפרטורת הליבה אינה עולה ב-0.7 מעלות צלזיוס לשעה למרות טיפול מתאים, יש לשקול טיפול אמפירי בזיהום (ספסיס), אי-ספיקת אדרנל או תת-פעילות בלוטת התריס.

סיכום עיקרי הטיפול בהיפותרמיה

  • מניעת איבוד חום נוסף - כולל הימנעות מתנועות חדות, הסרת בגדים רטובים ובידוד תרמי
  • החייאה - יש להימנע מעיסויי חזה אם יש פעילות לבבית נראית. אם יש PEA לאחר חימום ל-28 מעלות צלזיוס, יש להתחיל בהחייאה מלאה
  • חימום מחדש - בהתאם לחומרת ההיפותרמיה:
    • קל – חימום סביל ופעיל חיצוני
    • בינוני – חימום פעיל חיצוני
    • חמור – חימום פעיל פנימי או ECLS
  • ניטור ומניעת סיבוכים - מעקב אחרי חום ליבה, לחץ דם, קרישה ואלקטרוליטים
  • סיום החייאה - אם אין ROSC לאחר חימום ל-32 מעלות צלזיוס, יש לשקול הפסקת מאמצים

לסיכום, היפותרמיה היא מצב חירום רפואי הדורש אבחון וטיפול מדויקים, שכן היא עלולה לגרום לפגיעה מערכתית חמורה ואף למוות. חומרת ההיפותרמיה נקבעת על פי טמפרטורת הליבה, כאשר כל שלב מתאפיין בתסמינים פיזיולוגיים שונים, החל מהיפרונטילציה ורעד ועד אובדן הכרה, הפרעות קצב מסכנות חיים ודום לב. גורמי סיכון כוללים חשיפה ממושכת לקור, גיל מבוגר, מצבים רפואיים כרוניים ושימוש בתרופות מסוימות. הטיפול מתמקד במניעת איבוד חום נוסף, חימום הדרגתי בהתאם לחומרת המצב, טיפול בתסמינים נלווים, ותמיכה במערכות החיוניות. במקרה של דום לב, יש לנהל את ההחייאה בזהירות, תוך לקיחה בחשבון את ההשפעה המגנה של קור על הרקמות, המאפשרת הישרדות גם לאחר החייאה ממושכת. הבנת הפתופיזיולוגיה של היפותרמיה ויישום עקרונות הטיפול הנכונים יכולים לשפר משמעותית את הפרוגנוזה ולהציל חיים.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Giesbrecht GG. Cold stress, drowning and accidental hypothermia: a review. Aviat Space Environ Med 2000; 71:733.
  2. ↑ Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021; 161:152.
  3. ↑ Hanania NA, Zimmerman JL. Accidental hypothermia. Crit Care Clin 1999; 15:235.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Jolly BT, Ghezzi KT. Accidental hypothermia. Emerg Med Clin North Am 1992; 10:311.4
  5. ↑ 5.0 5.1 Lee-Chiong TL Jr, Stitt JT. Disorders of temperature regulation. Compr Ther 1995; 21:697.
  6. ↑ Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hypothermia-related deaths--United States, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:173.
  7. ↑ Liu M, Patel VR, Wadhera RK. Cold-Related Deaths in the US. JAMA 2025; 333:427.
  8. ↑ Ranhoff AH. Accidental hypothermia in the elderly. Int J Circumpolar Health 2000; 59:255.8
  9. ↑ Ballester JM, Harchelroad FP. Hypothermia: an easy-to-miss, dangerous disorder in winter weather. Geriatrics 1999; 54:51.
  10. ↑ Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ 2003; 168:305.
  11. ↑ Podsiadło P, Brožek T, Balik M, et al. Predictors of cardiac arrest in severe accidental hypothermia. Am J Emerg Med 2024; 78:145.
  12. ↑ Delaney KA, Vassallo SU, Larkin GL, Goldfrank LR. Rewarming rates in urban patients with hypothermia: prediction of underlying infection. Acad Emerg Med 2006; 13:913.
  13. ↑ MacLeod DB, Cortinez LI, Keifer JC, et al. The desaturation response time of finger pulse oximeters during mild hypothermia. Anaesthesia 2005; 60:65.
  14. ↑ Hector MG. Treatment of accidental hypothermia. Am Fam Physician 1992; 45:785.14
  15. ↑ Kempainen RR, Brunette DD. The evaluation and management of accidental hypothermia. Respir Care 2004; 49:192.
  16. ↑ Danzl D. Accidental hypothermia. In: Wilderness Medicine, 7th ed, Auerbach PS, Cushing TA, Harris NS (Eds), Elsevier, Philadelphia 2017. p.135.
  17. ↑ 17.0 17.1 Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994; 331:1756.
  18. ↑ Delaney KA, Vassallo SU, Larkin GL, Goldfrank LR. Rewarming rates in urban patients with hypothermia: prediction of underlying infection. Acad Emerg Med 2006; 13:913.
  19. ↑ Harchelroad F. Acute thermoregulatory disorders. Clin Geriatr Med 1993; 9:621.
  20. ↑ 20.0 20.1 Rohrer MJ, Natale AM. Effect of hypothermia on the coagulation cascade. Crit Care Med 1992; 20:1402.
  21. ↑ Gentilello LM. Advances in the management of hypothermia. Surg Clin North Am 1995; 75:243.
  22. ↑ Mallet ML. Pathophysiology of accidental hypothermia. QJM 2002; 95:775.22
  23. ↑ Shapiro BA. Temperature correction of blood gas values. Respir Care Clin N Am 1995; 1:69 .23
  24. ↑ Hansen JE. Arterial blood gases. Clin Chest Med 1989; 10:227 .24
  25. ↑ Darocha T, Debaty G, Ageron FX, et al. Hypothermia is associated with a low ETCO2 and low pH-stat PaCO2 in refractory cardiac arrest. Resuscitation 2022; 174:83.
  26. ↑ Okumura H, Okada N, Hamanaka K, et al. Electrocardiographic patterns of accidental hypothermia. Am J Emerg Med 2025; 90:210.
  27. ↑ Doshi HH, Giudici MC. The EKG in hypothermia and hyperthermia. J Electrocardiol 2015; 48:203 .27
  28. ↑ Nolan J, Soar J. Images in resuscitation: the ECG in hypothermia. Resuscitation 2005; 64:133.28
  29. ↑ Graham CA, McNaughton GW, Wyatt JP. The electrocardiogram in hypothermia. Wilderness Environ Med 2001; 12:232.
  30. ↑ Alsafwah S. Electrocardiographic changes in hypothermia. Heart Lung 2001; 30:161
  31. ↑ Salinski EP, Worrilow CC. ST-segment elevation myocardial infarction vs. hypothermia-induced electrocardiographic changes: a case report and brief review of the literature. J Emerg Med 2014; 46:e107.
  32. ↑ 32.0 32.1 Giesbrecht GG. Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: a review. Aviat Space Environ Med 2000; 71:733.
  33. ↑ Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 2019; 30:S47.
  34. ↑ Daniel N, Weinberg N, Carus F, et al. Witnessed Cardiac Arrest in a Hypothermic Avalanche Victim Completely Buried for 2 Hours. Wilderness Environ Med 2021; 32:92.
  35. ↑ Bunya N, Sawamoto K, Kakizaki R, et al. Successful resuscitation for cardiac arrest due to severe accidental hypothermia accompanied by mandibular rigidity: a case of cold stiffening mimicking rigor mortis. Int J Emerg Med 2018; 11:46.
  36. ↑ Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021; 161:152.
  37. ↑ Paal P, Pasquier M, Darocha T, et al. Accidental Hypothermia: 2021 Update. Int J Environ Res Public Health 2022; 19.
  38. ↑ Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med 2012; 367:1930.38
  39. ↑ Gilbert M, Busund R, Skagseth A, et al. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet 2000; 355:375.
  40. ↑ Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997; 337:1500.
  41. ↑ Wanscher M, Agersnap L, Ravn J, et al. Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest: experience from the Danish Præstø Fjord boating accident. Resuscitation 2012; 83:1078.
  42. ↑ Hilmo J, Naesheim T, Gilbert M. "Nobody is dead until warm and dead": prolonged resuscitation is warranted in arrested hypothermic victims also in remote areas--a retrospective study from northern Norway. Resuscitation 2014; 85:1204.
  43. ↑ Forti A, Brugnaro P, Rauch S, et al. Hypothermic Cardiac Arrest With Full Neurologic Recovery After Approximately Nine Hours of Cardiopulmonary Resuscitation: Management and Possible Complications. Ann Emerg Med 2019; 73:52.
  44. ↑ Fister M, Knafelj R, Radsel P, et al. Cardiopulmonary Resuscitation with Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Patient with Profound Accidental Hypothermia and Refractory Ventricular Fibrillation. Ther Hypothermia Temp Manag 2019; 9:86.
  45. ↑ Pasquier M, Blancher M, Buse S, et al. Intra-patient potassium variability after hypothermic cardiac arrest: a multicentre, prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019; 27:113.
  46. ↑ Romlin BS, Winberg H, Janson M, et al. Excellent Outcome With Extracorporeal Membrane Oxygenation After Accidental Profound Hypothermia (13.8°C) and Drowning. Crit Care Med 2015; 43:e521.
  47. ↑ Brugger H, Bouzat P, Pasquier M, et al. Cut-off values of serum potassium and core temperature at hospital admission for extracorporeal rewarming of avalanche victims in cardiac arrest: A retrospective multi-centre study. Resuscitation 2019; 139:222.
  48. ↑ Debaty G, Moustapha I, Bouzat P, et al. Outcome after severe accidental hypothermia in the French Alps: A 10-year review. Resuscitation 2015; 93:118.
  49. ↑ Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 477: Hypothermia and Peripheral Cold Injuries. McGraw Hill, 2022.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון בר-אל, ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי