קידום בריאות ורפואה מונעת - הערכת הרגלי השינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית - Assessment of sleep habits and sleep disturbances in primary care

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #20: קידום בריאות ורפואה מונעת - הערכת הרגלי השינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית - Assessment of sleep habits and sleep disturbances in primary care

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם המחבר	ד"ר אלי רוזנברג ופרופסור ירון דגן
שם הפרק	פרק מספר 18 - הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – שינה, הפרעות בשינה

רקע

שינה איכותית ובכמות מספקת חיונית לבריאותנו. מקובל לחשוב שמבוגר ממוצע זקוק לשבע שעות שינה בלילה כדי להיות במיטבו {{הערה|שם=הערה1193(. בני גיל העשרה זקוקים ל-9 שעות שינה בממוצע. ילדים זקוקים לשעות שינה רבות אף יותר {{הערה|שם=הערה1194(. מבוגרים בישראל אינם ישנים די שעות ביממה. סקר הלמ"ס משנת 2017 מגלה כי 46% מבני 20 ומעלה ישנים פחות משבע שעות ביממה; 17% אף ישנים פחות משש שעות ביממה. הבעיה מחמירה עם העלייה בגיל, משכבות הגיל 44-20 עד שכבות הגיל 74-65: גברים ישנים פחות שעות מנשים, ויהודים ישנים פחות שעות ביממה מערבים {{הערה|שם=הערה1195(. מיעוט שעות שינה בהיקף כזה עלול להוביל למכלול בעיות בריאותיות ותפקודיות, ובין השאר לפגיעה במערכת החיסון, דיכאון, יל"ד, השמנה וכאבי ראש. פגיעות תפקודיות, כגון ירידה בזמן התגובה, בקשב ובכושר השיפוט, עלולות לגרום תאונות בנהיגה, בעבודה ובפנאי. סקירה שיטתית משנת 2017 מצאה כי ישנוניות מגבירה את הסיכון לתאונת דרכים פי 2.5 {{הערה|שם=הערה1196(, אך הפגיעה הרווחת יותר נתפסת פחות כנושא למניעה ולטיפול: תפקוד לקוי בבית הספר, בעבודה, ובבית או במשפחה.

מיעוט שעות שינה עלול לנבוע מתכנון-יתר של הפעילות יחסית לשעות היממה. אנשים מניחים שאפשר "להסתדר" עם פחות משבע שעות שינה מדי לילה לאורך זמן. גם מי שמשריין לעצמו די שעות לישון עלול לישון פחות מהמתוכנן עקב קשיים בהירדמות עם הכניסה למיטה, התעוררות וקושי לשוב ולהירדם או עקב יקיצה מוקדמת מדי בבוקר - בעיות המאפיינות נדודי שינה )ערות לא מתוכננת הנמשכת 30 דקות או יותר(. סקר למ"ס הנ"ל מגלה כי 26% מבני 20 ומעלה התקשו להירדם או לישון במשך לילה שלם. כאמור, הבעיה מחמירה עם העלייה בגיל, נשים סובלות ממנה יותר מגברים ויהודים סובלים ממנה יותר מערבים. לנדודי שינה סיבות רבות, שבין הבולטות שבהן הן מתח נפשי ותנאים סביבתיים בעייתיים, כמו ריבוי אור, חום, קור או רעש. ביצוע תנומות ממושכות בשעות אחר הצוהריים, ובייחוד בשעות הערב, עלול להקשות את ההירדמות ולהאריך את "חביון השינה" )Sleep onset latency(.

איכות שינה מעורערת עלולה להתבטא בהתעוררויות ממש או ב"כמעט התעוררויות" במהלך השינה, כאלה שאין זוכרים בעת הקימה. התעוררויות בפועל עלולות לנבוע מבעיות רפואיות או מהטיפול בהן, כגון מהגדלת הערמונית בגברים בגיל העמידה או מנטילת תרופות משתנות ליל"ד - שתי סיבות המעודדות קימה לשירותים במשך הלילה. מחלות נפש אפקטיביות, כגון דיכאון, מערערות מרכיבים שונים בשינה. ייתכן גם שהתנהגות המטופל אחראית לכך: למשל, שתיית משקה אלכוהולי בסמוך לשעת השינה עלולה לעודד השתנה מרובה ולהרע את מבנה השינה במחצית השנייה של הלילה {{הערה|שם=הערה1197(. לאחר הבעיות הפוגעות באיכות השינה יש השלכות בריאותיות חמורות יחסית: תסמונת הפרעות הנשימה החסימתיות בשינה )Obstructive sleep apnea(. תסמונת זו נקשרה ביל"ד ובתחלואה במערכת הלב וכלי הדם, בשבץ מוחי וכן בסיכון מוגבר לתאונות דרכים.

שינה מעורערת משני הסוגים שתוארו לעיל עלולה להיווצר עקב קשר הידודי )Interaction( בין הפיזיולוגיה האנושית לסביבה. כמתואר בפרק על בעיות רפואיות בטיסה, חצייה מהירה של 3 אזורי זמן ויותר עלולה להוציא את הגוף משיווי משקלו ולגרום יעפת )Jet lag(. בעיה זו מתבטאת, בין השאר, בקשיי שינה בשעות הלילה ובישנוניות במשך היום. למעשה, לעובדי משמרות נוצר מצב דומה - הם עובדים בלילה ומנסים לישון בשעות היום. גם גיל עלול להשפיע לרעה: השינה של קשישים כוללת פחות שינה עמוקה )שלב 3( מאשר שנתם של צעירים, והם נוטים להתעורר בקלות יחסית מגירויים סביבתיים. בצעירים התגלתה הפרעה סביבתית אחרת: חשיפה מרובה למסכים, ובעיקר לאור באורכי גל קצרים )בתדר הכחול(, מדכאת הפרשת מלטונין, וכך מאריכה את חביון השינה ופוגעת באיכותה {{הערה|שם=הערה1198(.

מה יכול הצוות הרפואי במרפאה הראשונית לעשות כדי להגביר את הערנות ולמנוע את הישנוניות ואת השלכותיה הבריאותיות?

אבחון הישנוניות

חשוב לשאול את המטופל לגבי הרגלי השינה שלו: כשאלת פתיחה, ניתן לשאול: מהי איכות השינה שלך בתקופה האחרונה? האם אתה חש עייף כשאתה קם? כמה שעות הנך ישן מדי לילה?

כמה שעות אתה חושב שדרושים לך כדי שתרגיש במיטבך?

כדי לקבל מושג יותר כמותי על חומרת בעיית העייפות, ניתן להיעזר במגוון שאלונים. נוח ורצוי להשתמש בשאלונים כגון Epworth sleepiness scale, sleep/Wake Profiled של ה-NIH האמריקאי או שאלון להערכת איכות השינה שתוקף ע"י מעבדת השינה של הטכניון (ראה שאלון להלן).

0= אין סיכוי להירדם; 1 = סיכוי קל להירדם; 2 = סיכוי בינוני להירדם; 3 = סיכוי גבוה להירדם

Epworth Sleepiness Scale
תיאור מצב	הסיכוי להירדם
קריאה בישיבה
צפייה בטלוויזיה
ישיבה ללא פעילות במקום ציבורי (תיאטרון או מפגש)
נוסע במכונית במשך שעה ללא הפסקה
שכיבה בצהרים כשהמצב מאפשר
דבור עם מישהו בישיבה
ישיבה בשקט לאחר ארוחת צהריים בה לא שתו משקה המכיל אלכוהול
ישיבה במכונית בעת עצירה למשך מספר דקות עקב פקק

מפתח לניקוד:

• 1-6 לא עייפים;
• 7-8 ממוצע;
• ≥ 9 התייעץ עם מומחה שינה ללא דיחוי

Sleep Wake Profile :NIH - עבור המטופל המתלונן על חוסר יכולת לישון

• מתי התחילה הבעיה?
• האם יש למטופל רקע נפשי או רפואי שעלול לתרום למצב?
• איך סביבת השינה מבחינת רעש, הפרעות, אור וטמפרטורה?
• האם המטופל מתאר תחושות נימול/אי-נוחות ברגליים המוקלות כשמזיז אותם? (מרמז לתסמונת הרגל העצבנית (Restless Leg syndrome או RLS)
• האם בן/בת הזוג מתארים "זריקת גפיים" (תנועות פתאומיות לא רצוניות) בשינה (מרמז על קיום תנועות עויתיות (Periodic limb movement disorder) בשינה?
• האם המטופל נוחר בחוזקה, נשנק, רעב לאוויר במהלך השינה (קשור לתסמונת הפרעות הנשימה החסימתיות בשינה)?
• האם המטופל עובד במשמרות? מהן שעות העבודה שלו/ה? (מרמז על דה-סנכרון מערכות הגוף)
• האם המטופל נעזר בקפאין, טבק או אלכוהול? האם המטופל נוטל תרופות עם/בלי מרשם (קשור לחוסר שינה על רקע חומרים ממריצים)?

שאלון להערכת איכות שינה
		תמיד	לעתים קרובות מאד	לעתים קרובות	לפעמים	לעתים רחוקות	לעתים רחוקות מאד	אף פעם לא
1.	האם אתה סובל מקשיי הירדמות בלילה?	7	6	5	4	3	2	1
2.	האם קורה שאת/ה מתעורר/ת מוקדם בבוקר ללא יכולת להירדם בשנית?	7	6	5	4	3	2	1
3.	האם את/ה משתמש בתרופות לשינה ו/או להרגעה?	7	6	5	4	3	2	1
4.	האם את/ה נרדם/ת במשך היום באופן בלתי רצוני?	7	6	5	4	3	2	1
5.	האם את/ה עייף בשעות הבוקר (מיד לאחר שהתעוררת)?	7	6	5	4	3	2	1
6.	האם את/ה נוחר/ת בזמן השינה?	7	6	5	4	3	2	1
7.	האם את/ה מתעורר/ת מדי פעם בזמן שינה?	7	6	5	4	3	2	1
8.	האם את/ה סובל מכאבי ראש לאחר שאת/ה מתעורר/ת מהשינה?	7	6	5	4	3	2	1
9.	האם את/ה סובל מעייפות ממושכת ללא סיבה ברורה?	7	6	5	4	3	2	1
10.	האם אתה ישן/ה בצורה לא שקטה בלילה (תנועות ידיים, רגליים וכד')?	7	6	5	4	3	2	1

קידוד השאלון:

• 24-10 = שינה טובה;
• 27-25 = חשד להפרעת שינה קלה;
• 30-28 = חשד להפרעת שינה בינונית;
• 31 נקודות ומעלה = חשד להפרעת שינה חמורה.

קידוד השאלון כולל 3 מדדים:

• ציון לכל השאלות,
• ממוצע לשאלות 1,2,3,7 כמדד לאינסומניה,
• ושאר השאלות (4,5,6,8,9,10) כמדד להיפרסומניה.

עצות למניעה וטיפול בישנוניות

אם אמצעי האבחון הנ"ל מעלים חשד לעייפות על רקע הפרעת שינה כגון הפרעות נשימה בשינה, תסמונת הרגל העצבנית (Restless Leg syndrome), היפרסומניות כגון נרקולפסיה וכד', צעדכם הבא יהיה להפנות את המטופל לייעוץ במכון שינה. אך במקרים רבים, בהם הבעיה נובעת מהרגלי חיים לא נכונים, ניתן לפתור או לפחות להקל על המצב באמצעות ייעוץ לשינוי התנהגותי וסביבתי. להלן מספר עצות העשויות להועיל:

• להקפיד לישון 8-6 שעות מדי לילה (בהתאם לגיל)
• לשאוף לשנת אחה"צ למשך 20-10 דקות במידה וחשים ישנוניות
• להימנע משתיית משקאות המכילים קפאין ארבע שעות לפני השינה
• להימנע מניקוטין שעה לפני השינה ובעת התעוררויות (עוד סיבה להפסיק לעשן!)
• להימנע מאכילת ארוחות כבדות בסמוך לשעת השינה
• לסלק, ככל שאפשר, אור, רעש וחרקים עפים מהחדר
• לשמור על טמפרטורה נוחה בכל עונה

סיכום

עייפות על רקע ישנוניות אינה גזירת הגורל, היא משקפת בעיה רפואית או אורח חיים לא בריא. עייפות כזו עלולה לנבוע מסיבות שונות המכוונות לטיפולים שונים. על הרופא הראשוני להיות מודע להן, לדעת לקחת אנמנזה מכוונת, ולטפל או להפנות לטיפול לגורמים המקצועיים המתאימים.

ביבליוגרפיה לפי שנים

• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 903-909 ,610-619
• ביבליוגרפיה למהדורת 2022 פריטים 1192–65,101,223,511,1187–59