חיסון תלמידי מקצועות הבריאות ועובדי מערכת הבריאות - חוזר משרד הבריאות - Vaccination of healthcare students and employees

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
חיסון תלמידי מקצועות הבריאות ועובדי מערכת הבריאות
מספר החוזר	mk05_2023
סימוכין	: חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 11/2022 מיום 27.11.22: חיסון תלמידי מקצועות הבריאות ועובדי הבריאות
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	08 ספטמבר 2016

להלן חוזר מעודכן לחיסון תלמידי מקצועות הבריאות ועובדי הבריאות. החוזר מחליף את החוזר שבסימוכין ומעדכן אותו בהתאם להנחיות מקצועיות עדכניות.

כללי

• תלמידי מקצועות הבריאות ועובדי מערכת הבריאות עלולים עקב עיסוקם להידבק ממטופליהם במחוללי מחלות מידבקות קשות. הם גם עלולים להדביק במחוללים אלו את מטופליהם. לכן קובע משרד הבריאות שעליהם להיות מחוסנים נגד המחלות הקשות החשובות אשר נגדן קיים חיסון בטוח ויעיל
• החוזר כולל 3 תוכניות חיסון לעובדי מערכת הבריאות בהתאם לתפקידם ולתלמידי מקצועות הבריאות בהתאם למקצוע שהם לומדים. התוכניות מפורטות בטבלה שבהמשך

בכבוד רב, משה בר סימן טוב.

כללי

• עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות עלולים, עקב עיסוקם, להדבק ממטופליהם במחוללי מחלות מדבקות קשות. הם גם עלולים להדביק במחוללים אלו את מטופליהם. לכן קובע משרד הבריאות שעליהם להיות מחוסנים נגד המחלות הקשות החשובות, אשר נגדן קיים חיסון בטוח ויעיל
• החוזר כולל 3 תכניות חיסון לעובדי בריאות בהתאם לתפקידם, ולתלמידי מקצועות הבריאות בהתאם למקצוע שהם לומדים. התוכניות מפורטות בטבלה בסעיף 5.7 להלן

מהות

נוהל זה עוסק בתחומים הבאים:

1. המחלות אשר משרד הבריאות קבע שעובדי מערכת הבריאות ותלמידי מקצועות הבריאות יהיו מחוסנים נגדן, לפי מקצוע ועיסוק (נספח 1)
2. כללים לחיסונם של תלמידי מקצועות הבריאות ושל שתי קבוצות העובדים במערכת הבריאות:
   1. עובדי הבריאות
   2. עובדי המינהל במערכת הבריאות
3. כללים לביצוע בדיקות לחסינות נגד דלקת כבד נגיפית HBV) B) ולנשאות לנגיף זה, בדיקות לנשאות לדלקת כבד נגיפית HCV) C) ובדיקות לשחפת חביונית
4. כללי העסקתם של עובדי בריאות המבצעים פעולות פולשניות מועדות לחשיפה (פפמ"ח), כולל:
   1. עובדים שלא הגיבו תגובה חיסונית מספיקה לחיסון נגד נגיף דלקת כבד נגיפית B
   2. עובדים שיש להם הורית נגד לקבלת החיסון הנ"ל
   3. נשאי נגיף דלקת כבד B
   4. נשאי נגיף דלקת כבד C
5. הגבלות על מתן טיפול בידי עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות שאינם מחוסנים

מסמכים ישימים

• תדריך החיסונים של משרד הבריאות העדכני באותה עת.
• המלצות הועדה לקביעת מדיניות להעסקת עובדי בריאות נשאי נגיפי דלקת כבד B ו-C
• חוזר ראש חטיבת בריאות הציבור מס' 2/2007: "הנחיות למניעת שחפת אצל עובדי בריאות ועובדים אחרים הנחשפים בצורה משמעותית לשחפת במסגרת עבודתם"
• חוזר ראש חטיבת בריאות הציבור מס' 01/2022: "עובדי בריאות נשאי נגיף HIV"
• המלצות הוועדה המייעצת לחיסונים ומחלות זיהומיות

הגדרות

1. "הועדה להעסקת עובדי בריאות נשאי HBV ו- HCV" : - הועדה לקביעת קווים מנחים למניעת העברה של דלקת כבד B ו-C בין עובדי בריאות ומטופלים. פרטים נוספים לגבי הוועדה ניתן למצוא באתר המשרד
2. "חיסון נגד פוליו (שיתוק ילדים)": חיסון מומת (IPV) או חי מוחלש (OPV) כנגד נגיף הפוליו (שיתוק ילדים)
3. "כייל מחסן של נוגדנים מסוג anti-HBs": אחת משלוש האפשרויות הבאות:
   1. כייל 10 mIU/ml ומעלה שנמדד 4–8 שבועות לאחר קבלת מנת החיסון השלישית נגד HBV או אחרי קבלת מנה רביעית ומעלה במקרה של כייל שלילי אחרי שלוש מנות
   2. כייל חיובי של נוגדני anti-HBs (בכל כייל) יחד עם: anti-HBc חיובי וכייל שלילי של HBsAg
   3. כייל נוגדנים של anti-HBs >100 mIU/ml גם בקרב מי שאין לו תיעוד על קבלת שלוש מנות חיסון
4. "מוסד בריאות" - מוסד רפואי, לרבות מוסדות ועמדות לטיפול יום, מרפאות, מרפאות שיניים, מכונים, מעבדות, מכבסות המשרתות את מערכת הבריאות, תחנות לבריאות המשפחה, שירותי בריאות התלמיד, אמבולנסים ומסגרות דיור בקהילה בבריאות הנפש: דיור מוגן, הוסטלים, מגורים טיפוליים ואינטנסיביים, מגורים שיקומיים בגישה אקולוגית, מסגרות הדיור "קהילה משקמת" ומוסדות הקהילה המטפלים בהתמכרויות: אשפוזיות, הוסטלים ומרכזי יום
5. "מרפאת חיסון לעובדי בריאות" / "מרפאת החיסונים" - מרפאה העומדת בדרישות חוזר ראש חטיבת בריאות הציבור מספר 4/2018, "סטנדרט להפעלת מרפאת חיסונים".
   אחות או רופא מרפאה זו יהיו בעלי הידע הנדרש לעבודת המטפל במרפאת חיסונים המוגדר בחוזר ראש חטיבת בריאות הציבור מספר 3/2018 בנושא זה
6. "מקצועות הבריאות" - מקצועות בריאות שנלמדים במוסדות ייעודיים להכשרת עובדי בריאות. מקצועות אלה מפורטים בטבלה הראשונה בנספח 1
7. "נגיף קורונה החדש" - נגיף קורונה החדש 2019 (nCoV - 2019 novel Coronavirus) כהגדרתו בפקודת בריאות העם
8. "עובד בריאות": עובד אחד ממקצועות הבריאות, עובד מינהל במוסד בריאות, או עובד אחר, העובד בתשלום או בהתנדבות במוסד המעניק שירותים רפואיים, כולל עובד המועסק באמצעות חברת כוח אדם או כעצמאי, העלול להיחשף למטופל, לרבות מגע פיזי עם מטופלים או עם נוזלי גופם או עם הפרשותיהם באחד או יותר ממוסדות הבריאות, וכן עובדי צוותי הבקרה מטעם משרד הבריאות העורכים בקרות ופיקוח במוסדות הבריאות
9. "עובד מינהל במערכת הבריאות": עובד בתשלום או בהתנדבות, במוסד רפואי, כולל עובד המועסק באמצעות חברת כוח אדם, העלול להדבק ממטופלים או להדביק אותם במחלות מדבקות, כמפורט להלן:
   1. ההגדרה כוללת צוות מינהלי (כגון עובדי מזכירות רפואית במחלקות ובמרפאות)
   2. ההגדרה אינה כוללת צוות מינהלי המוצב במשרדי ההנהלה בלבד, ואינו צפוי להיות מוצב במחלקות או מרפאות
   3. ההגדרה אינה כוללת עובדים של ספקי שירותים שונים הנמצאים בשטחים הציבוריים של מוסדות בריאות, כגון: מוכרי מזון ומוצרים אחרים, בחנויות או בדוכנים שבמתחמי המוסדות
10. "פעולות פולשניות מועדות לחשיפה (פפמ"ח)": פעולות אשר ביצוען עלול להביא למעבר של נגיף דלקת כבד B או נגיף דלקת כבד C או נגיף HIV, ממטפל נשא הנגיף למטופל, או ממטופל נשא למטפל. פירוט לפעולות עיקריות מסוג זה מובאות בנספח 3
11. עובד המבצע פפמ"ח - עובד בריאות או תלמיד מקצועות הבריאות המבצע פפמ"ח
12. "תינוק": ילד שטרם מלאה לו שנה אחת
13. "תכנית החיסונים" - רשימת החיסונים שצריך לקבל עובד בריאות או תלמיד מקצועות הבריאות, חתומה ע"י רופא או אחות ממרפאת חיסון לעובדי בריאות, לפי המפורט בחלק ב' של נספח 6
14. "תלמיד מקצועות הבריאות" - תלמיד הלומד במוסד, המכשיר אותו למקצועות המוזכרים בטבלה העליונה שבנספח 1, וכן תלמידים שבמסגרת לימודיהם עוברים הכשרה מקצועית בתוך מוסדות בריאות, שמשכה יותר מחודש, במצטבר (כגון סטודנטים לעבודה סוציאלית או פסיכולוגיה)

החיסונים והבדיקות הנדרשים

• תכניות החיסון הן:
  • "תכנית המינימום": תכנית חיסון נגד מחלות העוברות דרך האוויר בלבד (חצבת, חזרת, אדמת, אבעבועות רוח ושעלת). התכנית מיועדת לעובדי מינהל או תלמידי מקצועות הבריאות, שתפקידם אינו כולל מגע עם מטופלים או עם הפרשותיהם
  • "תכנית הבסיס": "תכנית המינימום" ובנוסף לה חיסון נגיף פוליו, חיסון נגד דלקת כבד נגיפית B ובדיקה להדבקה בחיידק השחפת (שחפת חביונית). התכנית מיועדת לעובדי בריאות העלולים להיחשף לחולים ולהפרשותיהם, לתלמידים הלומדים מקצועות אלה וכן לעובדי מינהל, שתפקידם כולל גם מגע עם מטופלים או עם הפרשותיהם
  • "התכנית המורחבת": התכנית מיועדת לעובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות, שהסיכון שלהם להדבק ב-HBV וב-HCV הוא הגדול ביותר, כולל אלו המבצעים פפמ"ח, כמפורט בטבלה בנספח 1. היא כוללת בנוסף ל"תכנית הבסיס" שני מרכיבים נוספים:
    • בדיקות לנשאות של נגיף דלקת כבד HBsAg ,anti-HBc :B ובדיקת רמת נוגדנים מסוג anti-HBs ‏4-8 שבועות אחרי השלמת הקבלה של סדרת החיסון נגד HBV:
      • חובה לכל עובדי בריאות המבצעים פפמ"ח, חדשים או ותיקים
      • חובה לכל עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות חדשים הנכללים בתכנית המורחבת, כמפורט בנספח 1
      • אם בוצעה בדיקת נוגדני anti-HBs קודם לבדיקות אלו, ונמצאה רמת כייל מחסן כמתואר בסעיף 4.3 ובנספח 2ב', אין צורך לבצע את הבדיקות ל- anti-HBc ו-HBsAg
    • בדיקת נוגדנים נגד HCV‏ (anti-HCV):
      • חובה לכל עובדי בריאות המבצעים פפמ"ח, חדשים או ותיקים
      • חובה לכל עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות חדשים הנכללים בתכנית המורחבת, כמפורט בנספח 1
      • המלצה - לעובדי בריאות ותיקים שאינם מבצעים פפמ"ח ולא נבדקו ל- HCV יש להציע לבצע בקופת חולים בדיקה ל-HCV
      • אם זוהו נוגדני anti-HCV, יש לבצע בדיקת עומס נגיפי (HCV RNA) ב-PCR
  • תכניות החיסון מפורטות בטבלה בסעיף 5.7
• פירוט מקצועות הבריאות ומקצועות אחרים במוסדות רפואה, ותכנית החיסונים הנדרשת, על פי החשיפה בכל מקצוע, מובאים בנספח 1
• החיסונים והבדיקות הנכללים בחוזר, הגדרת החסינות לכל מחלה והשלמת החיסונים בעובדים שאינם מחוסנים, מובאים בנספחים ובסעיפים הבאים:
  • פוליו - נספח 5 ותדריך החיסונים
  • טטנוס ודיפתריה - נספח 5 ותדריך החיסונים
  • שעלת - נספח 5 ותדריך החיסונים
  • חצבת, חזרת ואדמת - נספח 5 ותדריך החיסונים
  • אבעבועות רוח - נספח 5 ותדריך החיסונים
  • דלקת כבד נגיפית B - נספח 2 (על תת חלקיו) ותדריך החיסונים
  • בדיקות לחסינות נגד נגיף HBV ולנשאות לו - נספח 2 (על תת חלקיו)
  • בדיקות לנשאות לנגיף HCV - נספח 4.
  • בדיקות להדבקה בחיידק השחפת - הפרק "בדיקות אבחון לשחפת חביונית" בתדריך החיסונים, כאן. כמו כן, חוזר ראש חטיבת בריאות הציבור מס' 2/2007: "הנחיות למניעת שחפת אצל עובדי בריאות ועובדים אחרים הנחשפים בצורה משמעותית לשחפת במסגרת עבודתם"
• חיסונים ובדיקות שההנחיות לגביהן לא כלולות בחוזר זה:
  • בדיקת HIV - ההנחיות בעניין זה מפורטות בחוזר "עובדי בריאות נשאי HIV"
  • חיסון נגד שפעת עונתית - ההנחיות בעניין זה מפורטות בתדריך החיסונים, בנוהלי האגף לאפידמיולוגיה וכמפורט בחוזרים העתיים בנושא היערכות מערכת הבריאות לחורף
  • חיסון נגד נגיף קורונה החדש - כמו לגבי החיסון נגד שפעת עונתית, חלה על עובדי הבריאות ותלמידי מקצועות הבריאות חובה מוסרית ואתית להתחסן נגד נגיף קורונה החדש, בהתאם להנחיות העדכניות שבתדריך החיסונים ובהנחיות האגף לאפידמיולוגיה בעניין תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש (ההנחיות העדכניות למועד חוזר זה עבור חיסון נגד נגיף קורונה החדש זמינות)
• באחריות ראש חטיבת בריאות הציבור לעדכן בחוזר זה, מעת לעת, את רשימת המחלות שעל עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות להיות מחוסנים נגדן, ואת הבדיקות אשר עליהם לבצע
• הכללים לבדיקה ולהעסקה של עובד בריאות המבצע פפמ"ח, שהינו נשא HBV או HCV, מפורטים בנספחים 2 ו-4, בהתאמה. דוגמאות לפפמ"ח מפורטות בנספח 3
• טבלת תכניות החיסון:

תכניות החיסון

החיסון/ בדיקה	1. תכנית המינימום	2. תכנית הבסיס	3. התכנית המורחבת
Td/Tdap	+	+	+
MMR	+	+	+
אבעבועות רוח	+	+	+
פוליו		+	+
HBV		+	+
Anti-HBs		+
Anti-HCV			+
Anti - HBc			+
HBsAg			+
תבחין טוברקולין		+	+

אחריות מעסיקים במוסדות בריאות ומנהלי מוסדות להכשרת תלמידי מקצועות הבריאות

• חובת מעסיק עובדי בריאות לפעול על פי חוזר זה, לחיסונם ובדיקתם של העובדים שהוא מעסיק, הנמצאים בסיכון עקב עבודתם. חובה זו מתייחסת לעובדים המועסקים במסגרת המוסד ובתחומיו, בלי קשר לסוג העסקתם, כולל מתנדבים, תלמידים ועובדים המועסקים באמצעות חברת כוח אדם
• מנהל מוסד הבריאות הוא האחראי לביצוע החיסונים. לשם כך ימנה מנהל מוסד הבריאות עובד במוסד הבריאות, שירכז את הטיפול בחיסון עובדי הבריאות במוסד. תפקידי העובד:
  • הפניית עובדים לקבלת חיסונים ולביצוע הבדיקות הנכללות בחוזר זה לפי עיסוקם, ומעקב אחר ביצועם
  • מתן הסבר על המחלות הנכללות בחוזר זה ונחיצות קבלת החיסונים נגדן. מומלץ להסתייע בדף המידע שבנספח 7
  • מסירת סיכום ודיווח שנתי של נתוני קבלת החיסונים ליחידה הארצית למניעת זיהומים, עד 15 במרץ בכל שנה
  • ניהול קובץ עובדי בריאות המבצעים פפמ"ח במוסד, שהינם נשאי HBV או HCV והמעקב אחריהם בהתאם לחוזר זה על נספחיו, יחד עם המעקב אחר מבצעי פפמ"ח שהם נשאי HIV, בהתאם לחוזר ראש חטיבת בריאות הציבור מס' 01/2022: "עובדי בריאות נשאי נגיף HIV"
  • ניהול קובץ עובדים המטפלים בתינוקות, ובו רישום קבלת החיסון נגד שעלת, MMR ואבעבועות רוח
  • ניהול קובץ עובדים המטפלים בחולים במצב של דיכוי חיסוני במחלקות להשתלת איברים, השתלת מח עצם, המטואונקולוגיה ואונקולוגיה, ובו רישום תאריכי קבלת החיסונים כנגד MMR ואבעבועות רוח, או מצב החסינות נגד ארבע מחלות אלו
  • יישום סעיף 9.10 של חוזר זה, בעניין ההגבלות על עיסוקו של עובד בריאות שסרב לקבל חיסון הנדרש ממנו
  • ביחס לעובדים המועסקים שלא באופן ישיר על ידי המוסד הרפואי (כגון בקבלנות או עובדי ספקים חיצוניים ועצמאיים): על מנהל מוסד הבריאות לדאוג שבכל חוזה מול ספק כאמור יחויב הספק לדאוג לחיסון ולביצוע בדיקות לעובדיו בהתאם להנחיות בחוזר זה. על מוסד הבריאות לבצע בקרה על קיום הוראה זו. בהעדר סעיף כזה בהסכם, או אם לא בוצעה בקרה על קיומו, יישא המוסד הרפואי בו העובד מבצע את העבודה באחריות לחיסונים ולבדיקות כנדרש
• מנהלי מוסדות להכשרת תלמידים במקצועות הבריאות אחראים על יידוע התלמידים אודות הצורך בקבלת החיסונים בהקדם, על הפנייתם לקבלת החיסונים ולביצוע הבדיקות הנדרשות ועל הפעולות הנדרשות מהמוסד לאור החלטת עובדי מרפאת החיסונים
• האחריות למימון החיסונים והבדיקות:
  • המעסיק חייב לממן את מתן החיסונים לעובדים במוסד הבריאות, בין אם יינתנו ישירות ע"י המעסיק עצמו ובין אם ע"י גורם אחר, וזאת כחלק בלתי נפרד מחובתו ואחריותו לדאוג לבטיחות המטופלים והעובדים
  • בהתאם לתקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), תשל"ג-1973, מימון הבדיקות הנדרשות לבירור מצב חסינות נגד HBV או נשאות ל-HBsAg, בדיקות לנשאות HCV ובדיקות לשחפת (תבחין טוברקולין וצילום חזה), חלות על קופת החולים המבטחת את העובד. אין מניעה שהמעסיק יבצע את הבדיקות במרפאה הייעודית שלו, אם יש לו, תוך התחשבנות עם הקופה המבטחת, בהסכמה
  • תלמידי מקצועות הבריאות אחראים על קבלת החיסונים וביצוע הבדיקות, ואחראים למימונם. עליהם להציג להנהלת המוסד בו הם לומדים אישור על קבלת תכנית החיסונים- לפני תחילת התנסות קלינית או כל עבודה במוסד בריאות במסגרת הלימודים, הנמשכת, במצטבר, יותר מחודש אחד

מתן החיסונים ותחילת העבודה

• מתן החיסונים יעשה במרפאת חיסון לעובדי בריאות
• תבחין טוברקולין ניתן לבצע במרפאות החיסונים (של לשכות הבריאות או של מוסד הבריאות, ובתנאי שקיים במרפאת החיסונים צוות שקיבל הכשרה מתאימה לקריאת התבחין), או במרכזים לטיפול בשחפת (מלש"חים)
• רופא או אחות במרפאת החיסונים יחליטו, בהתאם לתיעוד ולראיון של כל מועמד לקבלת חיסונים, מה תכלול תכנית החיסונים האישית שעליו לקבל. התכנית תקבע לאחר שנרשמו החיסונים שקיבל בעברו - בחלק א' של נספח 6, על בסיס תשאול, תיעוד ובדיקות. תכנית החיסונים והבדיקות שעליו לבצע יירשמו בחלק ב' של נספח 6. יש למלא את חלקים א' ו-ב' של נספח 6 בשני עותקים: האחד יינתן לעובד, והשני יישמר במרפאה בה ניתן החיסון
• עובד בריאות אשר אינו מבצע פפמ"ח, או תלמיד מקצועות הבריאות, שעמדו בכל דרישות תכנית החיסונים והבדיקות הנדרשות בחוזר זה פרט לקבלת המנה השלישית של החיסון נגד HBV, או שעוד אין להם תוצאת בדיקת נוגדנים אחרי קבלת שלוש מנות של החיסון נגד HBV, יכולים לקבל אישור זמני על פי חלק ג' בנספח 6, ולהתחיל לעבוד. עליהם להמשיך ולקבל את תכנית החיסון נגד HBV לאחר תחילת העבודה. אישור קבוע יינתן רק לאחר סיום התכנית
• על כל תלמיד מקצועות הבריאות להציג אישור על קבלת החיסונים הנדרשים על פי חוזר זה עד סיום שנת הלימודים הראשונה, או עד מועד ההתנסות הקלינית הראשונה, המוקדם מבין השניים. מומלץ שיהיה זה אחד התנאים של המעבר משנה א' לשנה ב'

אישורים

• לאחר השלמת קבלת החיסונים וביצוע הבדיקות בהתאם לנדרש על פי התכנית, יחתמו רופא או אחות במרפאת החיסונים על חלק ג' בנספח 6, המאשר השלמת תכנית החיסונים והבדיקות, בין באופן קבוע ובין זמנית
• העובד יגיש את האישור כשהוא מלא וחתום כנדרש, למחלקת משאבי אנוש או למרפאת הפרסונל במוסד הבריאות בו הוא מועסק. תלמיד מקצועות הבריאות יגיש את הטופס למזכירות בית הספר
• מומלץ לעובד או התלמיד לשמור אצלו העתקים של חלקים א' ב' וג' של נספח 6. יתכן שיידרש להציג אותם בעתיד, למשל:
  • במעבר של עובדים ממוסד למוסד או לתפקיד חדש באותו מוסד
  • בקבלת אח/ות לקורס על בסיסי
• עובד המרפאה רשאי לתת את האישור גם במקרה של אי מתן חיסון מסויים בגלל הוריית נגד. במקרה זה עליו לסמן זאת בטופס האישור
• האישור הוא ספציפי לתכנית בה הוא ניתן, בהתאם לעיסוק העובד/התלמיד
• מעבר של עובדים ממוסד למוסד או לתפקיד/ עיסוק חדש באותו מוסד - בכל קבלה של עובד בריאות אל מקום עבודה חדש או שינוי תפקיד/ הצבה באותו מקום עבודה הכרוך בשינוי דרישות חיסון, כגון תחילת ביצוע פפמ"ח: יש לבדוק את תיעוד החיסונים שקיבל, המפורט בחלקים א' וב' של נספח 6, ולהשלים את החיסונים והבדיקות החסרים. תיעוד על קבלת חיסונים מסוימים ממקום העבודה הקודם, יחשב כתיעוד מספק לצורך קביעת תכנית החיסונים הנדרשת
• במקרה של סירוב לקבל חיסון או לבצע בדיקה, יש לזמן את העובד או התלמיד שוב למרפאת החיסונים בכל אחד מהמצבים המוזכרים בסעיף 8.6, גם אם המעבר לא יצר שינוי בדרישות החיסונים או הבדיקות, להמשך בירור ולחתימה עדכנית על סירוב, במקרה הצורך
• תלמידים ועובדים שהם אורחים מחו"ל - תלמידי מקצועות הבריאות ועובדי בריאות, שמגיעים לתקופה של פחות מחודש, יעבירו אישור ממוסד ההכשרה שלהם, על פיו הם קבלו את החיסונים המומלצים במדינתם, ללא צורך בהתאמה לתכנית הישראלית. אם אין במדינתם המלצה כללית לחיסון עובדי בריאות, או אין בידם אישור, או אם הם מגיעים לתקופה של יותר מחודש - תחול עליהם התכנית המפורטת בחוזר זה, לפי מקצועם ועיסוקם, ועל חשבונם או על חשבון מוסד הבריאות (לא חלה לגביהם חובת המימון ע"י קופות החולים)

תחולת ההנחיות ומצבים מיוחדים

• הנחיות חוזר זה יחולו על כל עובדי הבריאות ועל כל תלמידי מקצועות הבריאות, מיום פרסומו.
  במקרה של עובד בריאות שכבר עובד במערכת הבריאות, כולל עובד המבצע פפמ"ח, אשר קיבל בעבר אישור על השלמת תכנית החיסונים החלה עליו על פי החוזרים הקודמים, אך הזקוק לבדיקות או חיסונים נוספים בשל שינוי בהנחיות בנוהל זה יינתן פרק זמן של שנה להשלמת החיסונים הדרושים ו/או הבדיקות הנדרשות. אין צורך לבצע את הבדיקות ל-HBsAg ו-anti-HBc למי שנמצא אצלו כייל מחסן לטווח ארוך, של נוגדנים מסוג anti-HBs, כמוגדר בסעיף 4.3
• ההנחיות הנ"ל חלות גם על תלמידי מקצועות הבריאות, להם מיועדת התכנית המורחבת, שכבר קיבלו אישור בעבר. עליהם לבצע את הבדיקה בתוך שנה מיום תחולת חוזר זה. אם הם עדיין תלמידים, האחריות חלה על המוסד בו הם לומדים. אם הם כבר עובדים, האחריות חלה על המעסיק
• תלמידי מקצועות הבריאות שטרם קיבלו אישור התחסנות, ישלימו את כל הבדיקות והחיסונים הנדרשים על פי חוזר זה, לפני תחילת עבודתם במוסד
• הוריית נגד (קונטרה אינדיקציה):
  • אם קיימת הוריית נגד קבועה לקבלת חיסון מסוים, תצוין עובדה זו בטבלת תכנית החיסונים של נספח 6 לגבי אותו עובד. במקרה זה יינתן אישור קבוע בחלק ג' של נספח 6, כמו במצב בו העובד חוסן כנדרש בכל החיסונים, אך יש לציין שהעובד לא חוסן בחיסון מסוים. אין לציין באישור את הסיבה הרפואית להוריית הנגד, ומידע זה ישמר במרפאה בלבד
  • הורית נגד לחיסון נגד HBV: אם קיימת הורית נגד לחיסון נגד נגיף דלקת כבד B (בשל תגובה אנפילקטית לחיסון או לאחד ממרכיביו), יבדקו הסמנים anti-HBs ,HBsAg ו- anti-HBc. המשך הטיפול יעשה לפי סעיף 7 של נספח 2-ב
  • אם קיימת הוריית נגד זמנית (למשל, למתן חיסון חי-מוחלש לאשה הרה), יינתן האישור בחלק ג' של נספח 6, כאישור זמני. במידת האפשר יצוין המועד לסיום הוריית הנגד. האחריות על הפנייה חוזרת למרפאה המחסנת לשם קבלת אישור קבוע במקרים בהם ניתן תחילה אישור זמני, חלה על הנהלת המוסד להכשרת עובדי בריאות או על הנהלת המוסד המעסיק, בהתאם, לצד אחריות העובד להשלים את החיסונים הנדרשים ממנו
• היריון והנקה:
  • לפני קביעת תכנית החיסונים יש לשאול כל מועמדת לחיסון האם היא בהיריון
  • אין לחסן בהיריון בחיסונים החיים-מוחלשים: MMR והחיסון נגד אבעבועות רוח. חיסונים אלו יינתנו לאחר סיום ההיריון
  • טיפולי פוריות אינם הוריית נגד למתן החיסונים החיים-מוחלשים
  • חיסון נגד שעלת מומלץ לכל אישה בכל היריון, עדיף בתחילת התקופה של שבועות 27-36 להיריון. אם עובדת בריאות או תלמידת מקצועות הבריאות בהיריון וצריכה לקבל אישור על קבלת תכנית החיסונים לפני שבוע 27, עדיף לדחות את קבלת החיסון נגד שעלת לשבוע 27 ועד אז לתת אישור זמני על קבלת תכנית החיסונים
  • מותר לתת לאשה בהיריון את החיסון Tdap-IPV אם יש צורך בחיסון נגד פוליו בנוסף לחיסון נגד שעלת, וכן כאשר יש מחסור בחיסון Tdap, גם אם אין צורך בחיסון נגד פוליו.
  • כל שאר החיסונים המוזכרים בנוהל זה ניתן לחסן בהיריון. אישה הרה המבקשת לדחות את החיסונים המאושרים למתן בתקופת היריון עד לסיום ההיריון, תמלא טופס סירוב ואחראית להשלים את החיסונים לאחר הלידה
  • תבחין טוברקולין (מנטו) ניתן לבצע בהיריון
  • הנקה אינה הוריית נגד לחיסון כלשהו או לתבחין טוברקולין (מנטו), ואינה משנה את תכנית החיסון
• קיצור לוח זמנים של החיסון נגד דלקת כבד B:
  • ניתן לקצר את לוח הזמנים של מתן החיסון נגד HBV מ- 0,1,6 חודשים ל- 0,1,4 או 0,2,4 חודשים, כמפורט בתדריך החיסונים
  • שני לוחות הזמנים הקצרים יותר, המוזכרים בפרק על החיסון נגד דלקת כבד B בתדריך החיסונים (0,1,2,12 חודשים ו- 0,7,21 יום שלאחריהם מנה רביעית אחרי 12 חודשים), אינם מומלצים לעובדי בריאות ולתלמידי מקצועות הבריאות, אך אפשר להכיר בהם בדיעבד כסדרת חיסון מלאה
• פיצול מתן חיסונים:
  • מומלץ לסיים את קבלת החיסונים הנכללים בתכנית חיסון עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות בהקדם האפשרי, כולל על ידי מתן מספר חיסונים בכל ביקור במרפאה
  • רופא או אחות מרפאת החיסונים לא ייזמו פיצול מתן חיסונים. אין הגבלה על מספר החיסונים שניתן לתת בכל ביקור. אם מקבל החיסונים מבקש לפצל למועדים נפרדים חיסונים שניתן לתת בביקור אחד, יש לתעד את בקשתו ברשומה ולהסביר לו מה חסרונות הפיצול. אם הוא עומד על בקשתו אפשר לפצל, תוך קביעת תכנית סדורה למועדי השלמת החיסונים, בהקדם האפשרי, ולעקוב אחר ביצועה
• מחסור בתרכיבים:
  • אם קיים מחסור באחד התרכיבים, יינתן אישור זמני בהתאם
  • במקרים בהם ניתן תחילה אישור זמני, האחריות על הפניה חוזרת למרפאה המחסנת לשם קבלת אישור קבוע חלה על הנהלת המוסד להכשרה או על המוסד המעסיק
• מתן אישור כאשר תבחין הטוברקולין חיובי:
  • אישור על השלמת מתן החיסונים שעל העובד לקבל, יינתן גם אם תבחין הטוברקולין חיובי, בתנאי שצילום החזה תקין
  • האישור יינתן גם אם ניתנה המלצה לטיפול בשחפת חביונית והוא עדיין לא בוצע
  • לא יינתן אישור אם העובד סרב לבצע את התבחין
• סירוב לקבל חיסון או לביצוע בדיקה:
  • עובד בריאות או תלמיד מקצועות הבריאות, שסרב לקבל חיסון אחד או יותר מאלו הנכללים בחוזר, או סירב לבצע בדיקת דם לסמני חסינות או הדבקה ב-HBV, בדיקה להדבקה ב-HCV, תבחין טוברקולין או צילום חזה, יקבל מרופא או אחות מרפאת החיסונים הסבר בכתב בעניין סירובו. בין השאר יובהרו לו ההשלכות הרפואיות של סירובו עליו ועל המטופלים, וההשלכות הביטוחיות והנזיקיות האפשריות של החלטתו. ניתן להשתמש במידע שבתחילת נספחים 6-ה, 6-ו או 6-ז, או נספח 7 בהתאם לסוג הסירוב
  • העובד יצהיר על סירובו ויתעד אותו בחתימה על גבי טופס סירוב (נספחים 6-ה, 6-ו או 6-ז, בהתאם לסוג הסירוב)
  • טופס הסירוב יישמר בתיקו של העובד במחלקת משאבי אנוש של המעסיק (או מרפאת הפרסונל, אם יש כזו). טופס סירוב של תלמיד מקצועות הבריאות ישמר במזכירות החוג בו הוא לומד
  • במקרה של סירוב לחתום על טופס הסירוב, יתעדו זאת בחתימתם רופא או אח במרפאת החיסונים, בנספחים 6-ה, 6-ו או 6-ז, בהתאם
  • אין לתת אישור על השלמת תכנית החיסונים במקרי סירוב לקבל חיסון אחד או יותר, או סירוב לבצע אחת או יותר מהבדיקות המפורטות לעיל בסעיף זה
• הגבלות על מתן טיפול בידי עובדי בריאות או תלמידי מקצועות הבריאות לא מחוסנים:
  משרד הבריאות מיישם את המדיניות המפורטת בסעיפים 9.11.1—9.11.3 להלן במוסדותיו, וממליץ על יישום המדיניות האמורה על ידי כלל המעסיקים בתחום הבריאות, שיתר הוראות נוהל זה חלות עליהם (בסעיף זה "עובד" - כולל עובד בריאות ותלמיד מקצועות הבריאות):
  • לעובד שיסרב לקבל את סדרת החיסון נגד HBV, או לעבור בדיקות ל-HBV ול-HCV, לא יאושר לבצע פפמ"ח
  • לעובד המסרב לקבל את החיסון MMR ו/או החיסון נגד אבעבועות רוח לא יאושר לטפל בחולים במצב של דיכוי חיסוני במחלקות להשתלות איברים, להשתלת מוח עצם, המטואונקולוגיה ואונקולוגיה
  • לעובד המסרב לקבל את החיסון Tdap ו/או MMR ו/או החיסון נגד אבעבועות רוח, לא יאושר לטפל בתינוקות בחדרי לידה, במחלקות ילדים, ילודים ופגים, בחדרי המיון, במרפאות המטפלות בילדים ובתחנות לבריאות המשפחה
  • תלמיד מקצועות הבריאות יציג אישור על קבלת החיסונים הנדרשים על פי חוזר זה עד סיום שנת הלימודים הראשונה, או עד מועד ההתנסות הקלינית הראשונה, המוקדם מבין השניים. מומלץ שיהיה זה אחד התנאים למעבר משנה א' לשנה ב'
  • עובדים המוזכרים בסעיפים 9.11.1, 9.11.2 ו-9.11.3 יוכלו לעבוד בתחומים המפורטים בהם, אם יציגו עדות סרולוגית על חסינות נגד המחלות הנכללות בהם. אין אישור סרולוגי תקף לחסינות נגד שעלת
  • עובד שאינו מחוסן עקב הוריית נגד, יהיה רשאי לעבוד בתחומים הנזכרים בסעיפים 9.11.1 עד 9.11.3 על פי שיקול דעת רופא מומחה למחלות זיהומיות של מוסד הבריאות, ובאישור הממונה עליו. פירוט התנאים למי שיש לו הוריית נגד לחיסון HBV מפורטים בנספח 2ב', סעיף 8

קבוצות עובדים מיוחדות

• הגבלות על כניסה לחדרי ניתוח: תועמלנים רפואיים ועובדי מינהל, נדרשים להציג את חלק ג' של נספח 6, המהווה אישור על קבלת החיסונים המתאימים, לצורך אישור כניסתם לחדרי ניתוח
• עובדי מעבדה: להלן רשימת החיסונים הדרושים לעובדי מעבדות מיוחדות, בנוסף ל"תכנית הבסיס", בהתאם לחשיפה המקצועית והמחלות שהם מצויים בסיכון גבוה במיוחד להידבק בהן לפי סוגי המעבדות בהן הם עובדים:
  • עובדי מעבדות וירולוגיות ובקטריולוגיות:
    • לעובדי המרכז הארצי לטיפואיד - מנה אחת של חיסון מומת או מצומד נגד טיפואיד, או שלוש מנות חיסון חי-מוחלש נגד טיפואיד
    • חיסונים מצומדים נגד מנינגוקוקים מ-4 הקבוצות A,C,W,Y, חיסון נגד מנינגוקוק B וחיסון מצומד נגד 20 זנים של פנוימוקוקים, לעובדי מעבדה אשר נחשפים באופן שגרתי לתרביות או תבדידים של חיידקים אלו, בהתאמה
  • עובדי המעבדה לאבחון כלבת:
    • שלוש מנות של חיסון פעיל נגד כלבת כפי שמפורט לגבי חיסון לפני חשיפה בסעיף 9.11.2.1 לחוזר ראש חטיבת בריאות הציבור על "ההנחיות למניעת הכלבת באדם" מס' 2/2021 מיום 3.11.21
    • יש לבצע בדיקת רמת נוגדנים כל 6 חודשים, ולתת מנת דחף אחת אם הכייל נמוך מ-0.5 IU/ml או מיהול של 1:5 בבדיקת RFFIT‏ (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test)

דיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון

• על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת חיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות. הדיווח על אירועים פרטניים בסמיכות לקבלת החיסון יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בחטיבת בריאות הציבור, כאן. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל בכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il.
• במקרה של ריבוי תופעות יש לשלוח הודעה מיידית ללשכת הבריאות האזורית (לפי המידע כאן), עם תיאור האירוע, שם התרכיב ומספר האצווה. לשכת הבריאות האזורית תבצע חקירה של האירוע ותעביר את המידע ללא דיחוי לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל: AEFI.Israel@moh.gov.il וכן ללשכת הבריאות המחוזית
• על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למיון, לאשפוז או לפטירה:
  • יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מס' נייד 0506242380 ובכתובת firas.hayek@moh.gov.il
  • ללשכת הבריאות האזורית
  • לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il

נספח 1: תכנית חיסונים על-פי עיסוק או מקצוע הבריאות הנלמד, ומידת החשיפה

בעיסוקים בהם נרשמו שתי תכניות חיסון, יש לבצע בהתאם לרמה הגבוהה יותר. לדוגמא מאבטח שמוצב בחוץ אך גם בתוך מוסד הבריאות, יתחסן לפי תכנית 2, תכנית הבסיס. כוח עזר בבית אבות, לפי תכנית 2 אך בחדר מיון לפי תכנית 3. טכנאי הדמייה וגינלי לפי תכנית 3, שאר טכנאי ההדמייה, לפי תכנית 2 וכך הלאה.

מקצועות ועיסוקים נוספים במוסדות בריאות ותכנית החיסונים המתאימה על פי מידת החשיפה:

מקרא:

1 - תכנית המינימום

2 - תכנית הבסיס

3 - התכנית המורחבת

הערה:

תכנית החיסון של חלק מסוגי העיסוקים במוסד בריאות (תכנית המינימום או תכנית הבסיס) נקבעת על סמך טיב המגע שלהם בפועל עם חולים והפרשותיהם.

נספח 2: נגיף דלקת כבד HBV - B

נספח 2 א: חיסון עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות נגד נגיף דלקת כבד B - תרשים זרימה

נספח 2 ב: חיסון נגד HBV למקבלי התכנית המורחבת

1. על עובד בריאות(*) ותלמיד מקצועות הבריאות בתכנית זו להציג תיעוד על:
   1. קבלת שלוש מנות חיסון נגד דלקת כבד נגיפית B‏ (HBV)
   2. בדיקות לזיהוי נשאות ל-HBV‏ (HBsAg ו-anti-HBc)
   3. בדיקה לזיהוי חסינות בדיקת נוגדנים מסוג anti-HBs, לפחות 4-8 שבועות אחרי קבלת המנה השלישית בסדרת החיסון הפעיל
2. עדיף להציג את תוצאות הבדיקות ל-anti-HBc ו-HBsAg בביקור הראשון במרפאת החיסונים. אם העובד מגיע ללא תיעוד של בדיקות אלה אך עם תיעוד כי בוצעה בעבר בדיקת נוגדני anti-HBs, ונמצאה רמת כייל מחסן כמתואר בהמשך (זאת ללא תלות במשך הזמן שחלף מבדיקת רמת הכייל), אין צורך לבצע את הבדיקות ל-anti-HBc ו-HBsAg
3. אם העובד או התלמיד קיבל חיסון סביל מסוג HBIG‏ (Hepatitis B immune globulin) לפני התחלת החיסון הפעיל (למשל אחרי חשיפה ל-HBV), והופנה לביצוע בדיקת נוגדני anti-HBs, עליו לבצעה 4-6 חודשים אחרי קבלת המנה השלישית של החיסון הפעיל כנגד HBV
4. רמת anti-HBs תיחשב כ"כייל מחסן" בהתאם למצב החיסוני, כמתואר להלן:
   1. בקרב מי שחוסן נגד HBV, כייל נוגדני anti-HBs הנחשב כמעיד על חסינות ארוכת טווח הוא 10 mIU/ml ומעלה, בתנאי שקיבל לפחות 3 מנות חיסון נגד HBV, ברווחי הזמן המתאימים לפי הגדרות חוזר זה (לפי תיעוד או לפי הצהרה בקרב ילידי ישראל החל מ-1.1.92, ראו נספח 6-ג)
   2. כייל נוגדנים של anti-HBs >100 mIU/ml מעיד על חסינות ארוכת טווח גם בקרב מי שאין לו תיעוד על קבלת שלוש מנות החיסון
   3. עובד או תלמיד יחשב מחוסן נגד HBV אם תוצאת anti-HBs היא חיובית בכל כייל, יחד עם תוצאה חיובית של anti-HBc ו-HBsAg שלילי. ממצא זה מעיד שנחשף בעבר ל-HBV, ופיתח חסינות טבעית נגד הנגיף
5. מי שקיבל 3 מנות תקפות של חיסון (לפי תיעוד או הצהרה בילידי ישראל החל מ-1.1.92), ונמצא אצלו כיל anti-HBs נמוך מ- 10 mIU/ml, מומלץ כי יקבל מנת דחף אחת, עדיף תוך שימוש בחיסון נגד דלקת כבד B מן הדור השלישי (SciBVac), ויבצע בדיקה לרמת נוגדני anti-HBs אחרי 4-8 שבועות. אם גם לאחר מנת דחף אין תגובה מספקת, יש להשלים את הסדרה במתן שתי מנות נוספות, ולבצע בדיקת נוגדני anti-HBs ‏ 8-4 שבועות אחרי המנה השלישית
6. מי שיימצא אצלו כייל anti-HBs נמוך מ- 10 mIU/ml גם לאחר קבלת שתי סדרות של חיסון, וללא עדות לנשאות HBV, יוגדר כ-"לא מגיב". עובדה זו תובהר לו על ידי צוות מרפאת החיסונים בעל פה ובכתב, תוך שימוש בנספח 6ד
7. מי שלא חוסן כלל נגד דלקת כבד נגיפית B עקב הוריית נגד, ייבדק לנוכחות כייל נוגדנים מסוג anti-HBs ובדיקות לנשאות ל-HBV ‏(HBsAg ו-anti-HBc):
   1. תוצאות חיוביות ל- anti-HBs ו-anti-HBc בכל כייל, ותוצאת HBsAg שלילית, מעידות על חסינות בשל הדבקה טבעית.
   2. אם יימצא שלילי בבדיקות anti-HBs ו-anti-HBc, הוא ייחשב בלתי מוגן נגד דלקת כבד B, וימולא עבורו נספח 6ד
8. עובד בריאות העוסק בפפמ"ח ונמצא "בלתי מגיב" או "לא מחוסן עקב הוריית נגד" נדרש לעבור בדיקת סקר ל-HBV‏ (anti-HBc-1 HBsAg) אחת לחמש שנים. יש לרשום זאת בתיק האישי במחי משאבי אנוש ולמלא נספח 6 ג
9. ההנחיות לגבי מי שחוסן בעבר נגד דלקת כבד B באופן חלקי, או חוסן בעבר אך ללא תיעוד תאריכי קבלת החיסון, או שלא תועדה רמת כייל נוגדני anti-HBs, הן:
   1. אם קיבל פחות מ-3 מנות: רמת anti-HBs של 10 mIU/ml או יותר אחרי קבלה של 1-2 מנות חיסון אינה מעידה על חסינות לטווח הארוך, ולכן עליו להשלים ל-3 מנות החיסון ולבצע בדיקת 4-8 anti-HBs שבועות אחרי קבלת המנה האחרונה. אם התוצאה היא 10 mIU/ml או יותר, ייחשב מחוסן לטווח הארוך. אם רמתה נמוכה מערך זה, יש לפעול על פי ההנחיות המוזכרות בסעיף 5 לעיל בנספח זה
   2. אם קיים תיעוד שקיבל 3 מנות, או אם נולד בישראל החל מ-1.1.1992 - והצהיר על קבלתן, עליו לבצע בדיקת נוגדנים מסוג anti-HBs בביקור הראשון במרפאת החיסונים. אם רמתה הינה 10 mIU/ml או יותר, ייחשב מחוסן לטווח הארוך, כאישור שהגיב לסדרת החיסון. אם רמתה נמוכה מערך זה, יש לפעול על פי ההנחיות המוזכרות בסעיף 5 לעיל בנספח זה.
   3. אם קיבל חיסון בעבר, אך ללא תיעוד קבלת המנות או תאריך קבלתן, ובידו תיעוד כייל נוגדני anti-HBs של 10-99 mIU/ml, עליו לקבל מנת דחף, לבדוק שוב כיל נוגדני 4-8 anti-HBs שבועות לאחר קבלת מנת הדחף ולפעול כדלהלן:
      1. כייל נוגדנים anti-HBs >100mIU/ml מעיד על חסינות ארוכת טווח גם בקרב אלו שאין להם תיעוד על קבלת שלושת מנות החיסון, והוא ייחשב כמחוסן מלא (ראו סעיף 4.2 לעיל)
      2. כייל נוגדנים anti-HBs<100mIU/ml: עליו להשלים ל-3 מנות חיסון ע"י קבלת שתי מנות נוספות, כאשר מנת הדחף שקיבל תיחשב כמנה הראשונה ביום 0, ושתי המנות הנוספות תינתנה במועדים 1 ו-6 חודשים, בהתאם
10. לעובד בריאות שקיבל בעבר חיסון נגד דלקת כבד B ‏(HBV) ונמצא עם פרופיל סרולוגי (-)HBsAg(-)/anti-HBc(+)/anti-HBs, יש לתת מנת דחף של החיסון ולבדוק רמת נוגדני anti-HBs כעבור 4 שבועות:
    1. רמת anti-HBs המעידה על זיכרון חיסוני כנגד HBV כתגובה למנת הדחף, צריכה להיות 10mIU/ml <
    2. תגובה שלילית מחייבת השלמת שלוש מנות חיסון
    3. אם לאחר שלוש מנות חיסון התגובה החיסונית עדיין שלילית, יש לבצע בדיקת PCR ל-HBV-DNA
    4. אם בדיקת ה-PCR היא שלילית, יוגדר כ-"לא מגיב". עובדה זו תובהר לו על ידי צוות מרפאת החיסונים בעל פה ובכתב, תוך שימוש בנספח 6ד. למבצעי פפמ"ח, יש להמשיך מעקב וביצוע בדיקות ל-HBsAg ו-PCR ל-HBV-DNA, כל 5 שנים
11. העובדים הוותיקים המבצעים פפמ"ח, שקיבלו בעבר אישור על השלמת תכנית החיסונים החלה עליהם על פי החוזרים הקודמים, אך הזקוקים לבצע בדיקות או חיסון ל-HBV, בשל שינוי בהנחיות בנוהל זה, יינתן להם פרק זמן של שנה מיום פרסום החוזר להשלמת הבדיקות הדרושות. צריכים לבצע בדיקות אלו גם עובדי בריאות שכבר קבלו "תכנית חיסון בסיסית" שהותאמה למקצועם בעבר, ועוברים לעסוק במקצוע בו יש לקבל את התכנית המורחבת

הערות: (*) על עובדי בריאות ותיקים שאינם מבצעים פפמ"ח שקיבלו בעבר חיסון נגד HBV אך ללא תיעוד כיל anti-HBs לא חלה חובה לבצע בדיקות ל- anti-HBc ,anti-HBs ו- HBsAg.

ראו סיכום בנספח 2ד

נספח 2 ג: טבלת הגדרת חסינות HBV-b והמלצות להשלמת חיסונים - תכנית הבסיס

נספח 2 ד: טבלת הגדרת חסינות ל-HBV והמלצות להשלמת חיסונים - התכנית המורחבת

• לא מגיב (non-responder) = מי שיימצא אצלו כייל anti-HBs נמוך מ- 10 mIU/ml לאחר קבלת שתי סדרות מלאות של חיסון ובדיקות anti-HBc-1 HBsAg שלילית. עובד בריאות העוסק בפפמ"ח ונמצא "בלתי מגיב", נדרש לעבור בדיקת סקר ל-HBV ‏ (HBsAg ו-anti-HBc) אחת לחמש שנים.

נספח 2 ה: כללים לבדיקה ולהעסקה של עובד בריאות המבצע פפמ"ח שהוא נשא HBsAg

1. בביקור הראשון במרפאת החיסונים, על עובד בריאות המבצע פפמ"ח:
   1. לקבל את המנה הראשונה של החיסון נגד HBV, אם לא חוסן עד אז
   2. לבצע בדיקת שני סמנים לזיהוי ואישור מצב נשאות ל-HBV‏ (anti-HBc-1 HBsAg). אם בוצעה קודם לבדיקות אלו בדיקת נוגדני anti-HBs, ונמצא לפיהן כייל מחסן כמתואר בנספח 2ב, סעיף 4, הרי שאין צורך לבצען
2. אם העובד מבצע הפפמ"ח יימצא נשא של HBsAg:
   1. אין להמשיך במתן סדרת החיסון נגד HBV
   2. עליו לעבור בדיקת דם לעומס נגיפי (HBV-DNA כמותי ב- PCR). נקודת החיתוך לאישור עבודה בפפמ"ח היא 104 העתקים/מ"ל של HBV-DNA או 2,000 IU/ml
   3. עובד בריאות עם רמה נמוכה ממנה רשאי לבצע פפמ"ח (בתנאי שישתמש בכפפות) רק לאחר קביעת הוועדה להעסקת עובדי בריאות נשאי HBV ו-HCV. הפניה לוועדה נעשית ע"י מילוי טופס פניה, והעברתו לאגף לאפידמיולוגיה, במייל, ל:epidemdiv@moh.gov.il
   4. העובד יימצא במעקב רפואי-תעסוקתי סדיר באחת המרפאות הבאות: מרפאה גסטרואנטרולוגית, מרפאת כבד, מרפאה למחלות זיהומיות או מרפאה תעסוקתית, תוך תיאום עם הרופא האחראי למתן אישור לעסוק בפפמ"ח במוסד המעסיק
3. אין להפנות לוועדה להעסקת עובדי בריאות נשאי HBV ו-HCV עובדי בריאות שאינם מבצעים פפמ"ח
4. האחריות להפניית תלמידי רפואת שיניים, שיננות ופרמדיקים, שנמצאו נשאי HBV, לוועדה זו והמעקב אחריהם, היא של מרפאת החיסונים בלשכה אליה פנה לצורך אישור על קבלת תוכנית החיסונים (טופס נספח 6 ג). תלמידים אלו לא יהיו רשאים להתחיל את ההתנסות הקלינית ללא אישור הועדה. לאחר קבלת אישור מהועדה שהם רשאים לבצע פפמ"ח, יינתן האישור בחלק ג' של נספח 6 כאישור זמני. אין להפנות תלמידי רפואה, סיעוד ועוזרי רפואה נשאי HBV לוועדה זו ואין להגביל את תחילת ההתנסות הקלינית של תלמידים אלו. עם זאת, יש להסב תשומת ליבם לחוזר מס' 3/2006 "נוהל למניעת הדבקה בנגיפים HBV ו -HCV אחרי חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים בקרב עובדי בריאות"
5. בקרב נשאי HBsAg שאינם עובדי בריאות, ללא הפרעה באנזימי כבד (ALT), לא מקובל להתחיל טיפול בתכשיר אנטי-ויראלי על פי נקודת החיתוך של עומס נגיפי השווה ל-104 העתקים/מ"ל או 2000 IU/ml או מעליהן, או כאשר ביופסיית הכבד אינה מראה על דלקת. אולם על מנת שעובד בריאות נשא HBsAg יהיה רשאי לבצע פפמ"ח, עליו להסכים לקבל טיפול גם במצב שאנזימי הכבד בבדיקות השגרה בטווח התקין, אם העומס הנגיפי של HBV עולה על 104 העתקים/מ"ל או 2000 IU/ml, במטרה להוריד את העומס הנגיפי לרמה שתאפשר את המשך עבודתו, תוך הקטנת הסבירות להדבקת מטופלים במערכת הבריאות
6. בעובד בריאות המבצע פפמ"ח או תלמיד רפואת שיניים, שיננות ופרמדיקים, שנמצא נשא HBsAg, עם רמת HBV-DNA מתחת לרמת נקודת החיתוך, ייבדק כל 6 חודשים עומס נגיפי, זאת כל עוד הוא נשא HBsAg (כלומר לא פיתח נוגדנים מסוג anti-HBs) וממשיך לעסוק בפפמ"ח. בנוגע לתלמידי רפואת שיניים, שיננות ופרמדיקים, אם רמת HBV-DNA עלתה מעל רמת נקודת החיתוך, באחריות מרפאת החיסונים של לשכת הבריאות בה נמצא התלמיד במעקב לעדכן את מוסד הלימודים שהאישור הזמני בחלק ג' של נספח 6 בוטל
7. חל איסור על עובד בריאות ותלמיד רפואת שיניים, שיננות ופרמדיקים נשא HBsAg לעסוק בפפמ"ח, כאשר העומס הנגיפי שווה או גבוה מ-104 עותקים/מ"ל או 2000 IU/ml. במצבים יוצאי דופן, בהם לעובד הבריאות מיומנות ייחודית ללא תחליף, תישקל האפשרות לאישור ביצוע פרוצדורה ספציפית ע"י הוועדה להעסקת עובדי בריאות נשאי HCV-1 HBV
8. על כל עובד בריאות שהוא מקור העברה מוכח של HBsAg ייאסר לבצע פפמ"ח, ללא קשר לעומס הנגיפי, אלא במקרה יוצא דופן, ולאחר דיון בוועדה להעסקת עובדי בריאות נשאי HBV ו-HCV
9. עובד בריאות המבצע פפמ"ח שנמצא נשא HBsAg, עם עומס נגיפי השווה או מעל לנקודת החיתוך, ונפסל מביצוע פפמ"ח אך החל לקבל טיפול, יוכל לשוב לבצע פפמ"ח אם רמת HBV-DNA ירדה לרמה של פחות מ- 104 העתקים/מ"ל (2000 IU/ml), בשתי בדיקות עוקבות, במרווח של חודש לפחות. במקרה זה עליו לחזור על בדיקת HBV-DNA כל 6 חודשים, כל עוד הוא עדיין נשא HBsAg (כלומר לא פיתח נוגדנים מסוג anti-HBs) וממשיך לעסוק בפפמ"ח
10. עובד בריאות העוסק בפפמ"ח ונמצא "בלתי מגיב" או "לא מחוסן עקב הוריית נגד" נדרש לעבור בדיקת סקר ל-HBV‏(HBsAg ו-anti-HBc) אחת לחמש שנים

נספח 3: פירוט עיקרי פעולות פולשניות מועדות לחשיפה - פפמ"ח

1. הגדרת פעולות פולשניות המועדות לחשיפה (פפמ"ח): פעולות אשר ביצוען עלול להביא להעברה של גורם זיהומי ממטפל למטופל או ממטופל למטפל. פעולות אלו מתבצעות בדרך כלל במהלך פעולה חודרנית, בעת שאין קשר עין רציף בין מבצע הפעולה לקצות אצבעותיו. דוגמאות לפעולות אלו: ניתוח, תפירה עמוקה, לידה, טיפול כירורגי או פעולה פולשנית בחללי הגוף, כולל חלל הפה, כאשר ידי העובד (גם כשהן עטויות כפפות) עלולות לבוא במגע עם מכשירים חדים, מחטים ושברי עצם
2. דוגמאות לעובדי בריאות המבצעים פפמ"ח מעצם הגדרת תפקידם:
   1. כל המקצועות הכירורגיים
   2. צוות חדר ניתוח שהמעסיק הגדירו כמבצע פפמ"ח
   3. סטאז'רים ומתמחים ברפואה ובתחומים המפורטים ברשימה שבהמשך
   4. מיילדות
   5. צוות רפואי וסיעודי במערך הטראומה, כולל פראמדיקים ועוזרי רופא
   6. רופאי שיניים
   7. שינניות
   8. פודיאטורים המבצעים ניתוחים
   9. במקרים בהם יש ספק אם עיסוק מסוים נכלל בפפמ"ח, יש להיוועץ בוועדה להעסקת עובדי בריאות נשאי HBV ו-HCV של משרד הבריאות באמצעות משלוח מייל אל epidemdiv@moh.gov.il
3. רשימת פעולות פולשניות מועדות חשיפה (פפמ"ח):
   1. רשימת הפעולות שלהלן היא רשימה לא ממצה של פעולות שמטבען הן פפמ"ח. עובד בריאות המבצע פעולות אלה כחלק מתפקידו - עוסק בפפמ"ח
   2. יש להתייחס לכל עובד בריאות העוסק בפעילויות כירורגיות לא פולשניות (שאינן מוגדרות כפפמ"ח), אך שבהן קיימת אפשרות שבמהלך הפעולה יעלה צורך בהתערבות פולשנית - כמי שמבצע פפמ"ח
   3. מקצועות המוגדרים לפי גיל/סוג המטופל (ילדים, גריאטריה, פסיכיאטריה) - יש להתייחס לסוג הפעולה המבוצעת
   4. רשימת הפעולות לפי סוגים והתמחות:
      1. אופתלמולוגיה: ניתוח באורביט העין (אורביטה)
      2. אורתופדיה: כל אורתופד העוסק בפעולות ניתוחיות נחשב כמבצע פפמ"ח
      3. אף אוזן גרון: ניתוחים או פעולות כירורגיות מקומיות
      4. גניקולוגיה:
         1. פעולות גינקולוגיות פתוחות, כולל ניתוח קיסרי, כריתת רחם, לידת מלקחיים, ביצוע חתך חיץ, ביצוע ביופסיה נרחבת של צוואר הרחם, כריתת ציסטה בשחלה
         2. ביופסיית חרוט עם סכין, ביופסית חרוט באמצעות לייזר - אם יש שימוש בהרדמה מקומית בצוואר הרחם
      5. הרדמה: פעולות שכרוכות בהעדר קשר בין העין לקצות האצבעות של המרדים, כולל אינטובציה אנדוטרכאלית
      6. פעולות בלפרוסקופיה: בדרך כלל, פעולות לפרוסקופיות אינן מועדות לחשיפה כי אצבעות המטפל תמיד בטווח הראיה, אולם בשל הסיכון שלפרוסקופיה תרפויטית תסתבך ויהיה צורך לבצע פפמ"ח (למשל לפרוטומיה או טורקוטומיה), יש להתייחס למבצעי לפרוסקופיה כמבצעי פפמ"ח
      7. מיילדות:
         1. אינפילטרציה של הרדמה מקומית לפני האפיזיוטומיה
         2. תפירת האפיזיוטומיה
         3. הצמדת אלקטרודות לגולגולת של תינוק
      8. ניתוחים של כירורגיה כללית, נוירוכירורגיה, בית החזה, חזה ולב, אורתופדיה, כירורגיה פלסטית, אורולוגית, א.א.ג, ילדים, כלי דם, כף היד, פה ולסת וניתוחים פודיאטריים: כל הפעולות הניתוחיות הפתוחות (והלפרוסקופיות)
      9. סיעוד: צוות סיעודי במערך הטראומה ומיילדות, בחדר ניתוח ובסיוע לכל פעולה אחרת המוגדרת כפפמ"ח
      10. פרמדיק ועוזרי רופא: כל הפרמדיקים ועוזרי רופא המטפלים בפצועים ברפואה הטרום אשפוזית, באמבולנסים או במלר"ד, נחשבים למבצעי פפמ"ח.
      11. קרדיולוגיה פולשנית:
          1. צנתור חתך וריד המערב דיסקציה
          2. הכנסת קוצב לב
      12. רדיולוגיה פולשנית
      13. רפואת שיניים:
          1. רפואת שיניים, כולל עבודת שיננית נחשבות כפפמ"ח
          2. הבהרה: סייעת לרופא שיניים אינה מבצעת פפמ"ח
      14. רפואה דחופה וטראומה
   5. הבהרה: ככלל, פעולות אנדוסקופיות אינן נחשבות כמועדות לחשיפה

נספח 4: בדיקות ל-HCV למקבלי התכנית המורחבת

1. את הבדיקות ל-HCV צריכים לבצע תלמידי מקצועות הבריאות ועובדי בריאות אשר מקבלים את "תכנית החיסונים המורחבת".
   1. הכניסה לתוקף של הוראות חוזר זה על הבדיקות ל-HCV בקבוצות עובדים נוספות תהיה בשני שלבים:
   2. השלב הראשון, מיד עם פרסום חוזר זה, לקבוצות העובדים שלהלן:
      1. כל העובדים ותלמידי מקצועות הבריאות החדשים המקבלים את התכנית המורחבת
      2. סטאז'רים
      3. מבצעי פפמ"ח חדשים
   3. השלב השני: עובדים וותיקים המבצעים פפמ"ח, שכבר קיבלו אישור בעבר על קבלת תכנית החיסונים, צריכים להשלים את ביצוע הבדיקות ל-HCV, הנכללות בה כיום ולא נכללו בעבר, עד שנה מיום פרסום החוזר. צריכים לבצע בדיקות אלו גם עובדי בריאות שכבר קבלו "תכנית חיסון בסיסית" שהותאמה למקצועם בעבר, ועוברים לעסוק במקצוע בו יש לקבל את התכנית המורחבת.
   4. הערה: אין צורך לבדוק נשאות HCV בעובדי בריאות המקבלים את "תכנית החיסון המינימלית" ואת "תכנית החיסון הבסיסית". בדיקות סינון לעובדי בריאות אלו, המצויים בסיכון גבוה מסיבות שונות, מבוצעות בקופות החולים בהתאם לתכנית הלאומית למיגור HCV בישראל. רצוי להמליץ לעובדים אלה להיבדק באמצעות קופת חולים
   5. עובד בריאות שנבדק בעבר ל-anti-HCV ונמצא שלילי אינו נדרש לחזור על הבדיקה. זאת למעט מקרים של חשיפה לדם. במקרה כזה יש לפעול לפי חוזר מס' 3/2006 "נוהל למניעת הדבקה בנגיפים HBV ו -HCV אחרי חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים בקרב עובדי בריאות"
2. בדיקות הסינון ל־HCV:
3. בדיקת הסינון ל-HCV היא בדיקת נוגדנים ל־HCV‏ (anti-HCV)
4. אם זוהו נוגדני anti-HCV, תבוצע בדיקת PCR לעומס נגיפי (HCV-RNA)
5. בהתאם לתקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), תשל"ג- 1973, מימון הבדיקות חל על קופת החולים המבטחת. תקנות אלו אינן חלות על מימון בדיקת תלמידי מקצועות אלו, ועל התלמידים לממנן
6. המגבלות החלות על עובדי בריאות נשאי HCV:
   1. עובד בריאות נשא HCV שאינו מבצע פפמ"ח רשאי לעסוק בעיסוקו
   2. אם בבדיקות הסינון בעובד בריאות או בתלמיד מקצועות הבריאות, שמקבלים את "תכנית החיסון המורחבת", זוהתה נשאות ל־HCV, יש להפנות למרפאה למחלות כבד לקבלת ייעוץ על טיפול ומעקב. עובד המבצע פפמ"ח, ותלמידי רפואת שיניים, שיננות ופרמדיקים, יש להפנות במקביל ל"וועדה להעסקת עובדי בריאות נשאי HBV ו-HCV", לבדיקת הממצאים ולקבלת החלטה, האם רשאי לבצע פעולות אלו. אין להפנות לוועדה זו עובדי בריאות שאינם מבצעים פפמ"ח או תלמידי רפואה, סיעוד ועוזרי רפואה שנמצאו נשאי HCV. יחד עם זאת, יש להסב תשומת ליבם לחוזר מס' 3/2006 "נוהל למניעת הדבקה בנגיפים HBV ו -HCV אחרי חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים בקרב עובדי בריאות"
   3. עובדי בריאות עם HCV-RNA חיובי (כלומר קיימת וירמיה) לא יורשו לבצע פפמ"ח . תלמידי רפואת שיניים, שיננות ופרמדיקים עם HCV-RNA חיובי לא יורשו להתחיל את ההתנסות הקלינית ולא יינתן להם אישור בחלק ג' של נספח 6 עד להתקיימות התנאים המפורטים בסעיף 3.4.
   4. עובד בריאות שהתגלה כנשא HCV יוכל לחזור לבצע פפמ"ח וכן תלמיד רפואת שיניים, שיננות ופרמדיקים יוכל להתחיל את ההתנסות הקלינית בתנאים הבאים:
      1. ביצוע בדיקת עומס נגיפי 4 שבועות מתחילת הטיפול וכעבור 12 שבועות מסיומו
      2. אם 4 שבועות אחרי תחילת הטיפול אין עדות להמצאות הנגיף בדם ניתן לאשר באופן זמני חזרה לביצוע פפמ"ח. האישור ניתן ע"י הוועדה להעסקת עובדי בריאות נשאי HBV ו-HCV ותקף עד 12 שבועות מסיום הטיפול
      3. אם 12 שבועות אחרי סיום הטיפול, בדיקות הדם יאשרו שהושגה sustained viral response (SVR), ניתן לתת אישור קבוע לביצוע פפמ"ח. האישור ניתן באמצעות פניה לוועדה להעסקת עובדים נשאי HBV ו-HCV. אם קיים חשד לחזרת הנגיף לאחר סיום הטיפול, יש להפנות את העובד לוועדה וכן לרופא מומחה לקבלת ייעוץ
7. עובד בריאות ותלמיד מקצועות הבריאות עם anti-HCV חיובי אך ללא עומס נגיפי, אינו נחשב כנשא HCV, ואין צורך לפנות בעניינו לוועדה כדי שיוכל לעסוק בפפמ"ח. אין צורך לחזור על בדיקות עומס נגיפי למעט מקרים שגילוי נוגדני anti-HCV חיוביים אירעו במסגרת בירור לאחר חשיפה לדם. במקרה כזה יש לפעול לפי חוזר מס' 3/2006 "נוהל למניעת הדבקה בנגיפים HBV ו -HCV אחרי חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים בקרב עובדי בריאות"

נספח 5: טבלת הגדרת חסינות נגד טטנוס דיפתריה, חצבת חזרת ואדמת, שעלת, אבעבועות רוח ופוליו והשלמת חיסונים בעובדים שאינם מחוסנים

נספח 7 - ניהול עובדי בריאות מבצעי פפמ"ח ”בלתי מגיבים” לחיסון נגד נגיף דלקת כבד B

600 פיקסלים

נספח 8 - דוגמאות לפעולות פולשניות מועדות לחשיפה, פפמ"ח

רשימת הפפמ"ח והפעילויות שאינן פפמ"ח שלהלן ניתנת לצורכי הכוונה והדגמה. היא אינה ממצה את כלל הפעולות הפולשניות שנמצאות או שתימצאנה בעתיד בשימוש שגרתי ברפואה.

פעולות שמוגדרות כפפמ"ח

• בדיקה גופנית של נפגע טראומה עם רקמות פתוחות
• תפירה עמוקה של פצוע טראומה לעצירת דימום
• בדיקה רקטלית בנוכחות שבר באגן
• עיסוי לב פנימי המערב דיסקציה של הרקמות ("cutdown")
• צינתור חתך ורידי
• הכנסת קוצב לב בליווי מכשיר חד
• כל הפעולות הניתוחיות הפתוחות
• רוב הפעולות הפולשניות ברפואת אף אוזן וגרון למעט פעולות פשוטות המתבצעות בעזרת אנדוסקופ, כאשר אצבעות המבצע נשארות מחוץ לגוף המטופל ובטווח הראייה
• רוב הפעולות של רופא שיניים למעט בדיקת הפה בעזרת מראה
• כל הפעולות שמבצעת שיננית
• ביצוע cone biopsy גינקולוגי בעזרת סקלפל
• ביצוע cone biopsy גינקולוגי באמצעות לייזר כאשר אצבעות המנתח אינן בטווח הראיה
• הסננת הרדמה מקומית לפני חתך חיץ
• תפירת חתך חיץ
• הצמדת אלקטרודות לגולגולת התינוק סביב הלידה
• טיפול בטראומה חדה לעין
• דיאליזה

פעולות שאינן מוגדות כפפמ"ח

• פעולות מילעוריות ואינטובציה אנדוטרכיאלית
• פעולות אנדוסקופיות פשוטות כגון גסטרוסקופיה וברונכוסקופיה
• פעולות לפרוסקופיות פשוטות כגון ציסטוסקופיה וניתוחים לפרוסקופיים. עם זאת יש לזכור כי כל פעולה מסוג זה עלולה להתפתח לכדי פעולה ניתוחית פתוחה עקב סיבוכים בלתי צפויים תוך כדי ביצוע
• פעולות גניקולוגיות קטנות כמו קולפוסקופיה, הכנסת התקן תוך רחמי, & dilatation curettage וכד, בתנאי שאצבעות המבצע נשארות בטווח הראייה כל עת שהוא משתמש במכשיר חד
• לידה נרתיקית רגילה ושימוש במספריים לביצוע חתך חיץ
• פעולות רדיולוגיות כגון הדמיית עץ וסקולרי, מערכת המרה ומערכת כלייתית, וכן פעולות ניקוז וביופסיות
• פעולות רופאי שיניים ושינניות שעוסקים רק בתחום המינהל
• עבודת סיעת לרופא שיניים

נספח 9 - ארבע תוכניות החיסון

התכנית	החיסונים והבדיקות
	טוברקולין	Tdap	MMR	אבעבועות רוח	פוליו	HBV	Anti-HBs	Anti-Bc, HBs-Ag
תוכנית המינימום: עובדי המינהל שאינם באים במגע עם מטופלים או עם הפרשותיהם		+	+	+
תוכנית הבסיס: עובדי ותלמידי מקצועות הבריאות ועובדי המינהל הבאים במגע עם מטופלים או עם הפרשותיהם	+	+	+	+	+	+
תוכנית הבסיס+בדיקת -anti HBs: רופא, רופא שיניים, אחות, פרמדיק, שיננית ותלמידי מקצועות אלה	+	+	+	+	+	+	+
תוכנית לעובדים מבצעים פפמ"ח ולתלמידי רפואת שיניים ושינניות	+	+	+	+	+	+	+	+