הספורטאית הצעירה - נייר עמדה

פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער - נייר עמדה
מאת פרופסור גל דובנוב-רז, גב' רקפת אריאלי, ד"ר רונן-בר יוסף, ד"ר רון גולן, מר רפי דותן, ד"ר דליה נבות-מינצר, פרופסור דני נמט, פרופסור ברקת פלק (PhD), ד"ר מירב צוקר-טולדנו, פרופסור נעמה קונסטנטיני

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3: הספורטאית הצעירה - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, איגוד רופאי המשפחה בישראל, החברה לרפואת ספורט בישראל, הועד האולימפי בישראל
קישור	באתר
תאריך פרסום	ספטמבר 2019
יוצר הערך	פרופסור גל דובנוב-רז, גב' רקפת אריאלי, ד"ר רונן-בר יוסף, ד"ר רון גולן, מר רפי דותן, ד"ר דליה נבות-מינצר, פרופסור דני נמט, פרופסור ברקת פלק (PhD), ד"ר מירב צוקר-טולדנו, פרופסור נעמה קונסטנטיני
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פעילות גופנית

מבוא - ספורטאיות

במאה השנים האחרונות, חלה עלייה עצומה במספר הנשים המשתתפות בתחרויות ספורט. בעוד שבאולימפיאדה המודרנית הראשונה ב-1896 נשים לא התחרו בכלל, הרי שבמשחקים האולימפיים בריו ב־2016, מספר המשתתפות היה קרוב ל־50 אחוזים. גם מגוון ענפי הספורט בהן משתתפות נשים הולך ומשתווה לזה של הגברים, כך, שניתן לראות בנות ונשים משחקות כדורגל, כדור-מים, רוגבי ועוד, ומתחרות בריצות למרחקים ארוכים, בהיאבקות, באגרוף ובמקצועות אחרים שהיו בעבר נחלתם של גברים בלבד. למרות השוויון החברתי ההולך וגדל בנושא נשים בספורט, עדיין ישנם הבדלים ביולוגיים בין המינים, בעיקרם אנטומיים, הורמונליים ואף פסיכולוגיים, אשר מייחדים את הספורטאית הצעירה לעומת ספורטאים בנים. ילדות ונערות אשר מתמקצעות בספורט תחרותי ומתאמנות מגיל צעיר שעות רבות, עלולות להיות חשופות לפציעות ולנזקים בריאותיים שלא היו מוכרים בעבר. שלושה נושאים מרכזיים הם:

• זמינות אנרגטית נמוכה - Relative Energy Deficiency, אשר לשעבר נקראה התסמונת המשולשת של הספורטאית (The Female Athlete Triad)
• אנמיה וחסר ברזל
• כאבים בקדמת הברך וקרעים ברצועה הצולבת הקדמית

זמינות אנרגטית נמוכה והשפעתה על הבריאות ועל ההישגים הספורטיביים

ספורטאיות רבות חוות עיכוב בגדילה ובהתפתחות המינית, לרבות, איחור בגיל וסת ראשונה, אשר יוחסו בעבר בעיקר לגנטיקה ול "ברירה טבעית" של ספורטאיות בענפים כגון: התעמלות וריקוד. בהמשך, אינטנסיביות האימונים ורזון נחשבו לגורם העיקרי, והיו אף חוקרים וקלינאים שנקבו במספרים מוגדרים לגבי כמה שעות מותר להתאמן בשבוע, ומה צריך להיות אחוז השומן להופעת מחזור בספורטאית ולשמירה על סדירות מחזור הוסת. ידוע כי הפעילות הגופנית עצמה, גם אם רבה ועצימה, אינה פוגעת בגדילה ובמחזור הוסת - אלא מאזן האנרגיה. הוצאה אנרגטית שאינה נתמכת בהכנסה קלורית מספיקה גורמת לזמינות נמוכה של אנרגיה בגוף (זמינות אנרגטית), אשר במקרה הקיצון גורמת למאזן אנרגיה שלילי. זמינות אנרגטית מחושבת כהפרש שבין כמות הקלוריות היומית הנצרכת בתזונה לבין העלות האנרגטית של הפעילות הגופנית, מחולקת במסת הגוף הרזה. היא מבוטאת, לכן, ביחידות של קילו-קלוריות ליממה/ קילוגרם מסת גוף רזה. ממחקרים רבים נמצא כי זמינות אנרגטית אופטימלית היא כ־45 קילו-קלוריות לכל קילוגרם מסת גוף רזה ליממה. בעת כתיבת מסמך זה, זמינות אנרגטית נמוכה מוגדרת מתחת 30 קילו-קלוריות לכל קילוגרם מסת גוף רזה ליממה. זמינות אנרגטית נמוכה גורמת להפעלת מנגנוני הסתגלות של הגוף, כגון: הורדת קצב חילוף החומרים במנוחה, ירידה בקצב הלב ובלחץ הדם, דיכוי ציר ההיפותלמוס- היפופיזה-שחלה, פגיעה בבניית עצם ועליה בפירוקה, שינוי ברמות הורמוני בלוטת התריס, ועוד (איור 2).

איור 2 - הפגיעה הרב-מערכתית של זמינות אנרגטית נמוכה

מבוסס על Constantini 2002, Mountjoy et al, 2018.

הסיבות לזמינות אנרגטית נמוכה בספורטאיות ולמאזן אנרגיה שלילי נעות מחוסר מודעות לצריכה הרבה הנדרשת וחוסר אכילה מספקת, ועד להרגלי אכילה לא תקינים והפרעות אכילה בדרגות חומרה שונות. חלק מהציון במספר ענפי הספורט ניתן על סמך מראה ("ענפים אסתטיים", כגון: התעמלות מכשירים, התעמלות אמנותית, אקרובטיקה וריקוד) ובהם ניתן למצוא שכיחות רבה של הפרעות אכילה. גם בענפים בהם מתחרים על פי קטגוריות משקל, כגון: ג'ודו, האבקות וטקוואנדו, קיימת שכיחות גבוהה של הרגלי אכילה לא תקינים, וזאת, עקב רצון הספורטאית ו/או המאמן להישאר בקטגוריית משקל נמוכה. ענפים נוספים בהם משקל נמוך מהווה יתרון, ועל כן גם בהם שיעור הפרעות האכילה גבוה, הוא ריצות, קפיצות, רכיבה על סוסים ורכיבת אופניים. המונח "אנורקסיה אתלטיקה" היה שגור בעבר, ושימש להבדיל בין הפרעת אכילה על רקע צרכים ספורטיביים לבין הפרעת האכילה על רקע שאיפה לרזון מסיבה אסתטית, אך הוא הוצא מה-DSM-V. עם זאת, העקרונות נותרו נכונים, ולכן, בעת שיחה עם הספורטאית בעלת הפרעת אכילה או בקרת משקל יש צורך לזהות את הסיבה לה.

התוצאה של דיכוי ההליכים הפיזיולוגיים התקינים בגוף הספורטאית עקב תזונה לא מספקת מוכר שנים רבות, והוא גורם לעיכוב בהתפתחות המינית, איחור בגיל וסת ראשונה, הפרעות בסדירות מחזור הוסת ואמנוראה משנית המובילים לחסר באסטרוגן. השילוב של חסר אסטרוגן יחד עם ירידה בגדילת העצם עלול לגרום במקרי קיצון לאי השגת מסת עצם מרבית, ירידה בצפיפות העצם ושברי מאמץ. שילוב זה, של הפרעות אכילה המובילה להיעדר מחזור ולאוסטיאופורוזיס בספורטאיות זוהה והוגדר על ידי הקולג' האמריקאי לרפואת ספורט כ"תסמונת המשולשת של הספורטאית" - The female athlete triad בשנת 1992, ועודכן בניירות עמדה נוספים בשנים 1997 ו-2014. בשנת 2014 הגדיר הוועד האולימפי הבינלאומי את התופעה כתסמונת זמינות אנרגטית נמוכה בספורט (RED-S- Relative Energy Deficiency in Sport), ופרסם זאת בנייר עמדה, אשר בהמשך עודכן בשנת 2018. זאת, לאור ההבנות שבבסיס התסמונת שוכנת זמינות אנרגטית נמוכה; שלא מדובר רק באמנוראה ובאוסטיאופורוזיס, אלא בפגיעה רב מערכתית (איור 2) אשר מובילה לפגיעה ביכולות הביצוע הספורטיבי (איור 3); ושמדובר בתופעה הקיימת לעיתים גם בבנים-גברים, לרבות ילדים ונערים שאינם גדלים ומתפתחים בקצב הצפוי.

איור 3 - ההשפעות השליליות העלולות להיגרם לספורטאית עקב זמינות אנרגטית נמוכה

מבוסס על Constantini 2002, Mountjoy et al, 2018

האבחנה של אמנוראה ראשונית או משנית על רקע זמינות אנרגטית נמוכה היא אבחנה שבשלילה, ותתייצג כאמנוראה היפותלמית. בכל מקרה של עיכוב בגדילה ובהתפתחות המינית, או הופעה של אמנוראה משנית בספורטאית, יש לקחת אנמנזה רפואית לרבות הרגלי אכילה ושינויים במשקל, לבדוק גובה ומשקל אל מול עקומות גדילה, למדוד הרכב גוף, לחפש סימני הפרעות אכילה על רקע נפשי (אנורקסיה ובולימיה), ולבצע בדיקות עזר לשלילת מחלות כגון: מחלת מעי דלקתית, צליאק, הפרעות בבלוטת התריס, היריון, פרולקטין גבוה או שחלות פוליציסטיות. אמנוראה שונה לחלוטין, על רקע פרופיל הורמונלי אנדרוגני דמויי תסמונת השחלות הפוליציסטיות, תואר בשחייניות ובענפי ספורט כוח. ועדת RED-S פיתחה כלי הערכה בו ניתן להעריך באופן מהיר אם הספורטאית בעלת סיכון נמוך לנוכחות RED-S, סיכון בינוני, או סיכון גבוה, ואשר ניתן לשלבו בבדיקת הסקר הטרום-עונתית של ספורטאים (RED-S CAT).

הטיפול, כמו בכל הפרעת אכילה, הוא קודם כל מניעה, אשר תושג על ידי חינוך הספורטאיות הצעירות, הוריהן וצוותי האימון. אכילה מספקת מבחינה אנרגטית אשר מותאמת להוצאה האנרגטית בספורט (ראו פרק 4, "תזונת הספורטאי הצעיר") תמנע את כל התסמינים הנובעים מזמינות אנרגטית נמוכה, לרבות, פגיעה בגדילה ובהתפתחות והפרעות במחזור הוסת.

אם אובחנה זמינות אנרגטית נמוכה, ההמלצה היא ראשית, להעלות את ההכנסה הקלורית באמצעות ליווי תזונאי/ת ספורט מוסמכים. בהיעדר שיפור או במקרי קיצון, יש להפחית או אף להפסיק את הפעילות הגופנית עד לשיפור המצב. על מנת למנוע פגיעה בבניית העצם, על הספורטאית הצעירה להקפיד גם על צריכת סידן נאותה (1300 מיליגרם ליום, לפי ההמלצות התזונתיות הקיימות) ועל רמה תקינה של ויטמין D. מתן גלולות למניעת היריון, לשם העלאת רמות אסטרוגן באופן חיצוני, לא נמצא כמשפר את צפיפות העצם ואף עלול למסך את נוכחות התסמונת באמצעות יצירת דימום מלאכותי אשר אינו מעיד על התאוששות הציר ההורמונלי. בכל מקרה, שוב יודגש, כי לאור ההשפעות הרבות והרב-מערכתיות של זמינות אנרגטית נמוכה, יש להקפיד על הטיפול בבעיה הראשונית - מניעת החסך האנרגטי.

אנמיה וחסר ברזל בספורטאיות

ממחקרים רבים זוהתה שכיחות גבוהה של חסר ברזל, עם או בלי אנמיה, במתבגרות ובספורטאיות צעירות. ממחקרים שבוצעו בישראל בקרב מתבגרות ובמתגייסות לתפקידי לחימה נמצאה אנמיה בקרב כ-30 אחוזים מהנבדקות, וחסר ברזל במעל מ-50 אחוזים מהנבדקות. שכיחות זו גבוהה מזו של בנים, כפי שמוכר היטב גם מהאוכלוסייה הכללית. הסיבות העיקריות לחסר ברזל במתבגרות הן תזונה דלה בברזל ואיבוד ברזל דרך מחזור הוסת.

בספורטאים תוארו מנגנונים נוספים להפרעה בספיגה ו/או לאיבוד ברזל, כגון: אבדן מוגבר דרך זיעה, שתן ומערכת העיכול, אולם, נושא זה כמעט ולא נחקר באופן ספציפי בילדות ובמתבגרות.

ידוע, כי אנמיה פוגעת בתפקוד גופני, מוחי וספורטיבי. בנוסף, ידוע כי גם חסר ברזל, אף ללא אנמיה, עלול לפגוע בתפקוד ספורטיבי ומוחי. חברי הוועדה ממליצים כי הרופא הראשוני והצוות הרפואי המטפלים בספורטאיות יהיו מודעים לשכיחות הגבוהה של חסר ברזל ואנמיה בצעירות, על השפעתם השלילית, וממליצים לבצע ספירת דם ובדיקת פריטין לספורטאים וספורטאיות צעירים בגילאי 13 שנים ומעלה, כאחת לעונה, כפי שתואר בפרק 2 "הספורטאי התחרותי הצעיר". יש להקפיד על רמות פריטין מעל 20 ננוגרם\מיליליטר, ומומלץ לשאוף ל־30 ננוגרם\מיליליטר ומעלה. מניעת חסר ברזל ואנמיה תיעשה על ידי וידוא נוכחות מזונות עשירים בברזל, דוגמת בשר בקר, הודו, קטניות ופירות יבשים. הצריכה היומית המומלצת לנערות היא 18 מיליגרם ביממה. אם יש אנמיה, חסר ברזל משמעותי או בעל סימפטומים קליניים (עייפות, חולשה או ירידה ביכולת הביצוע), יש לתת תוסף פומי\תוך ורידי במינונים המקובלים ברפואה. קשה מאוד להשלים חסר קיים באמצעות תזונה בלבד, עקב מינוני הברזל הגבוהים הדרושים. טיפול תוך-ורידי ממלא את המאגרים מהר יותר בספורטאים - אולם גם במקרה זה אין מידע מבוסס לגבי נערות, ונראה כי תיסוף פומי הוא המעשי ביותר. מתן עירוי תוך ורידי ללא אישורים מתאימים נחשב כסימום ספורטיבי על פי תקנות WADA, אם נפח העירוי הכולל עולה על 100 מיליליטר במהלך 12 שעות.

בעיות במערכת השריר-שלד בספורטאית הצעירה

מטבע הדברים, קיימת שכיחות גבוהה יותר של פציעות חריפות ופציעות הנובעות משימוש יתר בקרב העוסקים בספורט, כתלות בענף הספורט ("מרפק טניס", "כתף שחיין", "ברך האצן\הקופץ" וכדומה). נכון להיום, אין נוסחה מדויקת למידת עומס האימון המרבי האפשרי טרם הופעת פציעות, וברור כי מדובר בעניין פרטני לכל ספורטאי וספורטאית. בקרב ספורטאיות קיימת שכיחות יתר של פציעות סביב הברך, בשכיחות של פי 2–5 לעומת ספורטאים בנים, ובעיקר כאבים בקדמת הברך וקרע של הרצועה הצולבת הקדמית. תוארו לא מעט סיבות אנטומיות ותפקודיות המסבירות שכיחות גבוהה זו ובכמה ענפים פותחו תוכניות מניעה. גם שכיחות שברי מאמץ גבוהה יותר בקרב ספורטאיות צעירות, והיא מיוחסת בחלקה למבנה העצם ולזמינות אנרגטית נמוכה. יש להכיר נתון אפידמיולוגי זה, ולהמליץ לספורטאיות לבצע תרגילים המיועדים למניעת פציעות. יש להקפיד על עומס מדורג ומווסת, ועל תזונה ושינה מספקות, בסיוע ההורים, המאמן או מרפאות הספורט.

סיכום פרק 3

פעילות גופנית וספורטיבית חשובה לבנות ולנערות לא פחות מאשר לבנים ולנערים, ואולי אף יותר. מעבר ליתרונות הידועים הטמונים בפעילות גופנית לילדים באופן כללי (ראו פרק 1, "המלצות פעילות גופנית לילדים ולבני נוער"), לבנות העוסקות בפעילות גופנית קבועה יש גם פחות תסמינים קדם-וסתיים ופחות כאבי מחזור, יציבה טובה יותר, וסיכון מופחת לאוסטיאופורוזיס ולסרטן השד בעתידן. עם זאת, אימון אינטנסיבי שאינו משולב באכילה מספקת עלול לגרום לפגיעה במאזן האנרגיה ובזמינות האנרגטית הנדרשת לשם גדילה והתפתחות, סדירות המחזור ובריאות העצם. תזונה מספקת מבחינת כמות והרכב, יחד עם אימון נכון ומדורג הם המפתח לבריאות טובה ולהצלחה.

עמדת האיגודים השותפים לחיבור מסמך זה היא כי יש לתת תשומת לב יתרה לבריאותן של ילדות ונערות אשר מבצעות פעילות ספורטיבית מאומצת ותחרותית, עקב סיכון מוגבר לזמינות אנרגטית נמוכה, לאנמיה ולחסר ברזל, ולפציעות.

הרופא המטפל בספורטאית התחרותית הצעירה יכול לסייע לה ולהפנותה למסגרות טיפול מתאימות לפי שיקול דעתו, לשם הבטחת גדילה והתפתחות תקינות, תזונה מתאימה ומניעת פציעות, כפי שתואר בפרק 2, "הספורטאי התחרותי הצעיר".

מקורות לפרק 3

• Constantini NW. Medical concerns of the dancer. Book of Abstracts, XXVII FIMS World Congress of Sports Medicine, Budapest, Hungary, 2002:151.
• Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A, Wilmore J. American College of Sports Medicine position stand. The Female Athlete Triad. Med Sci Sports Exerc 1997;29(5):i-ix.
• Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, Sanborn CF, Sundgot-Borgen J, Warren MP; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc 2007;39:1867-82.
• Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R, Steffen K, Budgett R, Ljungqvist A. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad - Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med 2014;48:491-7.
• Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, Ackerman KE, Blauwet C, Constantini N, Lebrun C, Lundy B, Melin AK, Meyer NL, Sherman RT, Tenforde AS, Klungland Torstveit M, Budgett R. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J Sports Med 2018;52:687-697
• Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R, Steffen K, Budgett R, Ljungqvist A, Ackerman K. The IOC relative energy deficiency in sport clinical assessment tool (RED-S CAT). Br J Sports Med 2015;49:1354
• Alaunyte I, Stojceska V, Plunkett A. Iron and the female athlete: a review of dietary treatment methods for improving iron status and exercise performance. J Int Soc Sports Nutr 2015;12:38.
• Pedlar CR, Brugnara C, Bruinvels G, Burden R. Iron balance and iron supplementation for the female athlete: A practical approach. Eur J Sport Sci 2018;18:295-305.
• American College of Sports Medicine. Female athlete issues for the team physician: a consensus statement-2017 update. Med Sci Sports Exerc 2018;50:1113-22.

המידע שבדף זה נכתב על ידי

• פרופסור גל דובנוב-רז - מנהל מרפאת ספורט ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר; יו"ר הועדה הרפואית, הועד האולימפי בישראל; מזכיר החברה הישראלית לרפואת ספורט
• גב' רקפת אריאלי - מנהלת שירותי התזונה, המרכז לרפואת ספורט ע"ש היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
• ד"ר רונן-בר יוסף - אחראי מרפאת ומעבדת פעילות גופנית בילדים ונוער, מכון ריאות ילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים , רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם
• ד"ר רון גולן - אחראי שיקום לב במרכזים הרפואיים זיו ופוריה; יו"ר החברה הישראלית לרפואת ספורט
• מר רפי דותן - פיזיולוג של המאמץ; מתאם מעבדות; חוקר.
  Faculty of Applied Health Sciences, Brock University, St Catharines, ON, Canada
• ד"ר דליה נבות-מינצר - רופאת האקדמיה למצויינות בספורט במכון וינגייט; רופאת משפחה במחוז צפון, שירותי בריאות כללית
• פרופסור דני נמט - מנהל מרכז ספורט ובריאות לילדים ונוער, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; מנהל רפואי, הועד האולימפי בישראל
• פרופסור ברקת פלק (PhD) - פיזיולוגית של המאמץ בילדים
  Department of Kinesiology, Faculty of Applied Health Sciences, Brock University, St Catharines, ON, Canada
• ד"ר מירב צוקר-טולדנו - המכון לקרדיולוגיה ילדים, והמרפאה לפעילות גופנית ומאמץ, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם
• פרופסור נעמה קונסטנטיני - מנהלת המרכז לרפואת ספורט ע"ש היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים; יו"ר המועצה הלאומית לבריאות האישה; יו"ר Exercise Is Medicine ישראל