מחלות התריסריון - Duodenal diseases

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הקיבה והתריסריון

מחלת קרוהן

ערך מורחב – מחלת קרוהן - Crohn's disease

מחלת קרוהן היא מחלה נדירה שעלולה לגרום לחסימה חלקית של התריסריון. מחלה זו מתלווה בדרך כלל למחלה במעי הדק. האבחנה מתבצעת ברוב החולים בזמן הניתוח. בניתוח יש לבצע מעקף של הקטע החסום על-ידי גסטרואנטרוסטומיה (gastrodaudenostostomy) או דאודנו-גיגיונוסטומיה (doudenojejanostomy).

המטומה של התריסריון

המטומה נובעת בדרך כלל מחבלות לתריסריון, אם כי תיתכן גם המטומה עצמונית בחולים המטופלים בנוגדי קרישה. עקב ההמטומה נוצרת חסימה של נהור התריסריון. חסימה זו חולפת בדרך כלל ואינה דורשת התערבות כירורגית. אם ההמטומה אובחנה בזמן ניתוח, והיא גדולה, אפשר לרוקנה על-ידי חתך קטן בדופן ולאחר מכן לתופרה.

קרעים של התריסריון

התריסריון מוגן היטב מפני חבלות, ולכן חבלה בתריסריון מלווה בחבלות באיברים אחרים, כגון הלבלב, הכבד והווריד החלול. רוב הקרעים בתריסריון נובעים מחבלות חודרות, ורק מיעוטם מקורם בחבלות קהות. רוב הקרעים הם לא-שלמים, ורק ב-3% מהמקרים הקרעים מקיפים את כל התריסריון (ניתוק שלם).

אבחנה

ברבים מהחולים האבחנה מתבצעת בניתוח. האבחנה הטרום-ניתוחית קשה עקב מיקומו של התריסריון ברטרופריטונאום, והתמונה הקלינית מתפתחת רק כעבור 36-24 שעות. אוויר חופשי ברטרופריטונאום המקיף לפעמים את הכליה הוא סימן רנטגני חשוב. את הנקב אפשר להדגים בעזרת חומר ניגוד ב CT.

טיפול

הטיפול הוא ניתוחי. ככל שמקדימים לאבחן, כך תוצאות הניתוח טובות יותר. הגישה הניתוחית היא דרך חתך בטני אמצעי. צביעה של הרטרופריטונאום ושורש המזנטריום בצבעי המרה בזמן ניתוח מעידה על הקרע בתריסריון. בניתוח יש לשחרר את התריסריון מהליגמנט של טריץ ומהכפיפה הכבדית של הכרכשת, ולחשוף את כל התריסריון.

ב-85% מהמקרים אפשר לבצע הטריה (Debridement) של רקמות ותפירת הקרע. בשאר המקרים אפשר לסגור את הקרע בעזרת הסרוזה של לולאת מעי דק, הנתפרת סביב אזור הקרע.

במקרים קשים יש להוסיף הגנה על התפרים על-ידי:

• דאודנוסטומיה קריבנית (Proximal duodenostomy).
• גיגונוסטומיה להאכלה (Feeding jejunostomy).
• גסטרוסטומיה לניקוז (Gastrostomy).

בחולים הסובלים מקרעים של הלבלב יש לבצע ואגוטומיה ואנטרקטומיה, גסטרוגיגונוסטומיה וסגירת גדם התריסריון על צנתר (Tube duodenostomy). רק במקרים קיצוניים ביותר יש לבצע Pancreaticoduodenectomy בשיטה על-שם Whipple.

הסיבוכים השכיחים לאחר הטיפול הכירורגי הם:

• דלקת צפק עקב היבקעות קו התפרים.
• אלח-דם.
• מורסות תוך-צפקיות ואחור-צפקיות.
• נצורים (פיסטולות) חיצוניים או פנימיים של התריסריון והלבלב.

פרוגנוזה

שיעור התמותה מקרעים הוא 50%-14%, ותלוי בחומרת החבלה, בחבלות הנלוות, ובמשך הזמן שחלף עד הטיפול. סיבות המוות הן אלח ודימומים (רי הפרק "Trauma").

דלקת הסעיף (Diverticulitis)

הופעת סעיפים במערכת העיכול שכיחה ביותר בכרכשת ולאחר מכן בתריסריון, במיוחד:

• בנשים לאחר גיל 40.
• בשני השלישים הרחיקניים של התריסריון.
• בחלק התיכון (המדיאלי) הקעור של התריסריון.

תסמינים קליניים

דלקת סעיף גורמת ל-

• כאבי בטן.
• דימומים ממערכת העיכול העליונה, המתבטאים בשיחרה (מלנה) ובהקאה דמית או באנמיה.
• דלקת לבלב חדה חוזרת.
• התנקבויות הסעיף.
• שכיחות גבוהה של הופעת אבנים בכיס המרה.

אבחנה

• צילום הקיבה והתריסריון (תצלום 31.3).
• CT בטן עם חומר ניגוד בשתיה
• אנדוסקופיה.

תצלום 31.3 : בליעת בריום מראה סעיף של התריסריון (החץ מצביע על הסעיף המלא בבריום)

טיפול

רק לעתים נדירות יש צורך לנתח את הסעיף, ורק בסיבוכים חמורים כמו אלה שצוינו. בניתוח יש לשחרר את התריסריון, לגשת מאחוריו, שם ניתן למצוא לרוב את הסעיף, לכורתו ובתוך כך לסגור את צווארו.

פרוגנוזה

שיעור התמותה הוא 10%-5% עקב נצורים ואלח.

חסימות של התריסריון

חסימות התריסריון נגרמות עקב הצטלקויות של כיבים פפטיים, סעיפים, שאתות, מחיצות או לבלב טבעתי (Annular pancreas). לבלב טבעתי הוא תולדה של כישלון בסיבוב הלבלב בתקופה העוברית ושל שאת לבלבית. מחלה זו עלולה לגרום לתסמונת קלינית גם במבוגרים. מחצית התינוקות ו-15% מהמבוגרים סובלים מחסימות של התריסריון וגם מהיצרויות באיבר זה. סיבוך כגון כיב פפטי מופיע בשליש מהחולים, דלקת לבלב כרונית מופיעה ב-16% מהחולים, וחסימה של דרכי המרה היא נדירה. תסמינים קליניים התסמינים הקליניים כוללים הקאות משפריצות (Projectile), מלאות בבטן עליונה במיוחד לאחר ארוחות, כאבי בטן ותפיחות הבטן העליונה.

אבחנה

בצילום בטן סקירה ניתן לראות תמונה של שתי בועות אוויר בליעת בריום, double bubble) CT). ההוכחה היא בעזרת בליעת בריום ואנדוסקופיה. בשאת של ראש הלבלב תיחשף בבליעת בריום צורת הספרה 3, במהופך (תצלום 32.2). ב- CT נראה הפרעה במעבר ואפשר להדגים את סיבתה: שאת בראש הלבלב או בתריסריון או היצרות מסיבה אחרת.

תצלום 32.2: בבליעת בריום רואים בתריסריון ״סימן 3 הפוך״ (נקודות) כעדות לשאת בלבלב

טיפול

הטיפול הוא כירורגי. בניתוח מבצעים מעקף דאודנוגיגיונוסטומיה (Duodenojejunostomy) בשליש הקריבני של התריסריון, או דאודנודאודנוסטומיה (Duodenoduodenostomy).

Wilkies Disease

מבחינה אנטומית, יש חשיבות לזווית היציאה של העורק המזנטרי העליון מהוותין. אם זווית זו שטוחה מאוד, עלול להיווצר לחץ של העורק על התריסריון, המונח על הוותין ועל עמוד השדרה.

השליש התיכון של התריסריון מונח בגטר (Gutter) הימני כדי לעבור את הוותין. הוא פונה בזווית חדה קדימה (anterior) ושמאלה ויוצר זווית חדה נוספת, כשהוא מתיישר על הוותין. זווית זו מנוטרלת חלקית על-ידי השומן האחור-צפקי. השומן שבין כלי הדם הגדולים לתריסריון מונע גם לחץ. בחולים המרזים בקיצוניות, הזווית הזו נעשית חדה יותר, וכמו כן הזווית האאורטומזנטרית הקטנה. התוצאה היא לחץ של העורק על התריסריון.

תסמינים קליניים

המחלה עלולה להתבטא בצורה חריפה או כרונית. חולים לאחר חבלה או כוויות, חולים במתיחה ב-Hyperextension וחולים לאחר ניתוחים שונים עלולים לפתח את התסמונת החדה. איבוד משקל ושכיבה ממושכת גורמים לחסימה שהולכת וגוברת.

חולים אלה מתלוננים על מלאות לאחר ארוחות, על בחילות ועל הקאות מרתיות. התמונה הקלינית משתפרת אם משכיבים את החולה על צדו השמאלי או בתנוחת ברכיים-חזה. לא-תמיד התמונה הקלינית ברורה, ולפעמים מיוחסת להפרעות אחרות.

אבחנה מבדלת

לעתים יש קושי להבדיל בין התסמינים הקליניים של מחלה זו לבין כיב פעיל, דלקת של כיס המרה, דלקת לבלב, תסמונת המעי הגס המגורה ועוד. בחולים אלה ניכרת שכיחות יתר של הופעת כיבים.

אבחנה

האבחנה כוללת הדגמה של הפרעה בניקוז התריסריון.

• בצילום בטן סקירה תיחשף תמונה של שתי בועות אוויר.
• בבליעת בריום תיחשף הרחבה של התריסריון הקריבני והיצרות של הקטע הרחיקני. סימנים אלה מוקלים בשכיבה על הצד.
• בתוך כך אפשר לבצע אאורטוגרפיה ולראות את זווית היציאה של המזנטריום העליון מהוותין ואת הלחץ.
• את החסימה אפשר להדגים גם על-ידי אנדוסקופיה שאותה ניתן לעבור בקלות.

טיפול

בחולה ירוד - הזנה כוללנית לתוך הוריד והשכבת החולה על צדו השמאלי. אם טיפול זה אינו מועיל, יש לנתח את החולה.

בניתוח אפשר לבצע השקה בין הגיגיונום לבין התריסריון צד לצד. ניתוח שמרני יותר הוא שחרור התריסריון מהטריץ ועד חלקו הראשון על-ידי ניתוק הטריץ ושחרור הכפיפה הכבדית של הכרכשת (hepatic flexure). הדאודנום והגיגיונום מועברים לבטן הימנית.

ראו גם

• לנושא הקודם: קיבת אבטיח - Watermelon stomach

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הצפק
• לפרק הבא: כירורגיה של המעי הדק

• מחלות של הקיבה והתריסריון

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא