אנגיומיוליפומה כלייתית - Renal angiomyolipoma

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אנגיומיוליפומה כלייתית
Renal angiomyolipoma
יוצר הערך	ד"ר איתי שטרנברג

בעוד שבעבר נחשבו אנגיומיוליפומות לגידול נדיר, כיום ברור שגידול זה שכיח יותר, ובמקרים נבחרים מצריך טיפול. אנגיומיוליפומות יכולות להופיע החל מממצא אקראי בדימות ועד אירוע סוער של דימום רטרופריטונלי. גידולים אלו עלולים להיות בעיה אבחנתית במקרים מסוימים, והמטרות העיקריות בטיפול בחולים אלו הן אבחנה מדויקת תוך הבדלה מממאירויות כלייתיות, והחלטה אילו חולים זקוקים לטיפול ובאילו מקרים ניתן להסתפק במעקב.

אפידמיולוגיה

שכיחות אנגיומיוליפומות באוכלוסייה הכללית היא כ-0.1% בזכרים וכ-0.2% בנקבות. כ-80% מכלל האנגיומיוליפומות הכלייתיות מופיעות באופן ספורדי. אנגיומיוליפומות ספורדיות מופיעות באופן קלאסי כגידול בודד בנשים בגיל העמידה. שכיחות אנגיומיוליפומות בקרב חולי TS היא 80%-34%.

אטיולוגיה

אנגיומיוליפומה היא גידול טב של הכליה שיכול להופיע בשתי צורות שונות: באופן ספורדי או כחלק ממכלול טוברוס סקלרוזיס (Tuberous Sclerosis Complex). בעוד שחלק גדול מחולי TS (טוברוס סקלרוזיס) סובלים מאנגיומיוליפומות כלייתיות, כ-80% מכלל האנגיומיוליפומות הכלייתיות מופיעות באופן ספורדי.

מכלול טוברוס סקלרוזיס היא מחלה גנטית אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות לא מלאה, המופיעה בשכיחות של 1 ל-5,000 עד 15,000 לידות, ובשכיחות דומה בזכרים ובנקבות. המחלה מאופיינת בגדילה של נגעים דיסגניים באיברים שונים, וביניהם: מוח, עור, כליות, לב, ריאות ורשתית העין. TS נובעת ממוטציה המבטלת את פעילות הגן TSC1 (כרומוזום 9q34.3) או הגן TSC2 (כרומוזום 16p13.3) המקודדים לחלבונים המרטין (Hamartin) וטוברין (Tuberin), בהתאמה. הסברה היא כי חלבונים אלו הם מדכאי גידול (Tumor Suppressors), הפועלים על ידי יצירת מכלול המווסת שגשוש תאים. בעוד ששתי המוטציות גורמות לפגיעה באיברים אלה, מוטציה ב-TSC2 נוטה לגרום לפרופיל קליני קשה יותר, כולל מעורבות כלייתית משמעותית יותר.

שתי הפתולוגיות הכלייתיות השכיחות ב-TS הן אנגיומיוליפומות וציסטות, והן שניות רק למעורבות נוירולוגית כגורם לתחלואה ולתמותה בקרב חולי TS. שכיחות אנגיומיוליפומות בקרב חולי TS היא 80%-34%. ציסטות כלייתיות מופיעות ב-32%-14% מחולי TS. אנגיומיוליפומות בחולי TS נוטות להופיע בגיל צעיר יותר, להיות גדולות יותר והן מרובות ומדממות בשכיחות גבוהה יותר מאנגיומיוליפומות ספורדיות.

קליניקה

השילוש הקליני הקלאסי של אנגיומיוליפומות כולל: כאבי מותן, גוש נמוש רגיש ושתן דמי. שילוש זה כולל את הסימנים והתסמינים השכיחים בהצגת אנגיומיוליפומות, אך הזמינות הרבה של אמצעי דימות מובילה להצגה השכיחה ביותר של אנגיומיוליפומות כממצא אקראי בדימות. צורות הצגה נוספות של אנגיומיוליפומות כוללות: בחילות או הקאות, חום, יתר לחץ דם, אנמיה, אי-ספיקת כליות ותת לחץ דם משני לדמם.

דימום רטרופריטונלי עקב קרע ספונטני של אנגיומיוליפומה הוא צורת ההצגה הדרמטית ביותר ומסכנת החיים. כ-15% מהחולים מציגים עצמם בצורה זו. מרבית חולים אלו סובלים מכאב מותני עז ופתאומי, ולעתים מגוש נמוש, ו-30%-20% מחולים אלו מאובחנים עם הלם תת-נפחי. טומוגרפיה ממוחשבת רגישה מאוד בזיהוי גוש כלייתי ובדימום רטרופריטונלי, והיא בדיקת הבחירה בחשד לדימום רטרופריטונלי.

אבחנה

הזמינות הרבה של אמצעי דימות מובילה להצגה השכיחה ביותר של אנגיומיוליפומות כממצא אקראי בדימות.

המראה הסונוגרפי הקלאסי של אנגיומיוליפומה הוא של נגע היפראקואי, המטיל צל אקוסטי. אנגיומיוליפומה מתוארת כנגע הכלייתי ההיפראקואי ביותר. הצל האקוסטי הוא ככל הנראה תוצאה של ממשקים רבים של מרכיבים שומניים ושל מרכיבים לא שומניים בתוך הגוש. סונר מוגבל בהבדלה בין אנגיומיוליפומות לגידולי כליה ממאירים בעיקר באנגיומיוליפומות דלות שומן, שהן כ-4.5% מכלל האנגיומיוליפומות הספורדיות, ועד שליש מהאנגיומיוליפומות בחולי TS.

נוכח החפיפה במאפיינים הסונוגרפיים בין אנגיומיוליפומות לגידולי כליה ממאירים, מרבית האנגיומיוליפומות מוערכות בטומוגרפיה ממוחשבת. האבחנה של אנגיומיוליפומה מסתמכת על הדגמה של שומן בתוך הנגע. אף שהוכחה של שומן בתוך נגע כלייתי מרמזת על אנגיומיוליפומה, האבחנה המבדלת של גוש כלייתי המכיל שומן כוללת: גידולי כליה ממאירים (RCC), ליפומה, ליפוסרקומה, אונקוציטומה, גידולי ווילמס (Wilms' Tumor) וטרטומה.

שומן בטומוגרפיה ממוחשבת מאופיין בצפיפות שלילית בסריקה ללא הזרקת חומר ניגודי. לרוב, שימוש בסף של -10HU הוא מדד מהימן לאבחן שומן, אך שימוש בסף של -15HU או של -30HU משפר את הסגוליות של זיהוי שומן. אף שישנם גידולי RCC המכילים שומן, הם נדירים ומכילים לרוב הסתיידויות. אנגיוליפומות המכילות הסתיידויות מחד גיסא, וגידולי RCC המכילים שומן ללא הסתיידויות מאידך גיסא, הם נדירים.

אנגיומיוליפומות כלייתיות הן הסיבה השנייה בשכיחותה, אחרי גידולי כליה ממאירים, לגורם דימום רטרופריטונלי ממקור כלייתי. דימום חד מתבטא לרוב בכאב מותני חד ופתאומי. CT היא בדיקת הדימות היעילה ביותר בתרחיש זה, הן בהערכת הדימום והן באבחון הגורם לדימום.

תהודה מגנטית (MRI) יכולה לשמש לאבחון אנגיומיוליפומות כלייתיות על ידי זיהוי שומן בתוך הנגע. הגישה הקלאסית היא זיהוי שומן על ידי הערכת ההבדל בין סריקה עם דיכוי שומן (Fat Suppression) לבין סריקה ללא דיכוי שומן. שומן מודגם כאות בעצמה גבוהה בתבנית T1, אך אות בעצמה גבוהה אינו תכונה אופיינית לאנגיומיוליפומות בלבד. גם גידולי כליה (RCC) וציסטות הכוללות דימום בתוכן יכולות להיות בעלות מאפיינים דומים. במקרים כאלה טכניקה של דיכוי שומן יכולה לעזור להבדיל בין דימום לבין שומן.

טכניקות נוספות של תהודה מגנטית תוארו כדי לזהות שומן ביעילות גבוהה יותר. טכניקות אלו שימושיות בייחוד כדי לזהות אנגיומיוליפומות הכוללות תכולת שומן נמוכה.

נוכח מהימנות ירודה בהבדלה בין גידולים ממאירים וגידולים טבים, ונוכח האופי הפולשני של הבדיקה, לאנגיוגרפיה אין תפקיד בהערכה הראשונית של אנגיומיוליפומות. השימוש העיקרי באנגיוגרפיה לאנגיומיוליפומות הוא אמבוליזציה טיפולית לאחר ביסוס האבחנה באמצעי דימות אחרים.

בעוד שלרוב מקובל לתאר אנגיומיוליפומה כהמרטומה (Hamartoma), משמע, שגשוג לא תקין של רקמות הנמצאות באיבר באופן נורמלי, מדובר למעשה בכוריסטומה (Choristoma), מכיוון ששומן ושריר אינם מרכיבים של רקמת כליה תקינה.

מבחינה היסטולוגית, אנגיומיוליפומות מכילות רקמת שומן, כלי דם וסיבי שריר חלק. המרכיב השומני הוא לרוב תקין למראה. כלי הדם הם בעלי דופן מעובה ותכולת אסלטין ירודה יחסית לכלי דם תקינים, ולרוב שרוול של סיבי שריר חלק סביבם. סיבי שריר חלק, היכולים להופיע כתאים כישוריים תקינים או כתאים עגולים אפיתליואידיים, מופיעים בכמויות משתנות, החל מאזורים פוקליים סביב כלי דם ועד למשטחים שולטים שהם מרבית הגידול.

וריאנט ממאיר של אנגיומיוליפומות תואר, ומכונה "אנגיומיוליפומה אפיתליואידית" (Epithelioid Angiomyolipoma). פלישה מקומית, גרורות מרוחקות ומוות תוארו כולם בהקשר לגידול זה. נגע זה מאופיין בשליטה של תאי שריר פוליגונליים אפיתליואידיים. לרוב ניתן להבדיל אנגיומיוליפומות קלאסיות ואנגיומיוליפומות אפיתליואידיות מגידולי כליה מסוג RCC בעזרת אימונוהיסטוכימיה. החלבון HMB-45 מבוטא באופן עקבי באנגיומיוליפומות. מאחר שהרקמות האחרות היחידות המגיבות לנוגדן ל-HMB-45 הן מלנומות, רבדומיומות לבביות הקשורות ל-TS וגבשושיות (Tubers) של TS משמשמת צביעה זו כלי מצוין להבדיל בין RCC לאנגיומיוליפומות במקרים קשים להבדלה.

טיפול

מכיוון שמדובר בגידול טב, אנגיומיוליפומה לרוב אינה מצריכה טיפול. ההתוויות לטיפול הן לרוב: דימום, כאבים, אפקט מסה וסכנה של דימום. בעוד שדימום פעיל, כאבים ואפקט מסה הם סימנים ברורים, היכולת לחזות אילו אנגיומיוליפומות עלולות לדמם בעתיד קשה יותר. גודל סף של 4 ס"מ הוא המדד המצוטט ביותר נוכח כמה מחקרים שהראו כי שכיחות דימום באנגיומיוליפומות גדולות מערך סף זה גבוהה משמעותית מהסיכון לדימום באנגיומיוליפומות קטנות מ- 4 ס"מ. עם זאת, שימוש בערך סף זה הוא בעל רגישות וסגוליות נמוכות יחסית, ולכן ישנם ניסיונות להשתמש במדדים נוספים כדי להעריך את הסיכון בדימום.

ישנם חוקרים שתיארו את גודל המפרצות בתוך הגידול כמדד החוזה סיכון לדימום באופן טוב יותר מגודל הגידול. לשימוש בגודל מפרצת של 5 מ"מ ישנה רגישות של 100% וסגוליות של 86% לדימום. כמו כן, נמצא שהעלאת ערך הסף של גודל הגידול ל-6 ס"מ מעלה את הסגוליות באופן משמעותי.

ישנם מחקרים נוספים שבדקו את מידת הוסקולריות של הגידול כמדד החוזה דימום. חוקרים אלו מחלקים את האנגיומיוליפומות לשלוש קבוצות: וסקולריות מינימלית, וסקולריות בינונית ווסקולריות משמעותית. בעוד שאנגיומיוליפומות עם וסקולריות מינימלית מצריכות התערבות ב-14.3% מהמקרים, יותר מ-50% מהמקרים עם וסקולריות משמעותית זקוקים להתערבות. הטיפול באנגיומיוליפומות יכול להיות מעקב במקרים של גידולים קטנים ואתסמיניים ובמקרים של תסמינים או של גידולים גדולים עם סכנת דימום בעתיד, הטיפול כולל אמבוליזציה של הגידול, כריתה חלקית של הכליה או כריתת כליה שלמה.

מכיוון שמדובר בגידול טב, ונוכח הנטייה לריבוי גידולים במקרי TS, הנטייה היא לשמר רקמת כליה ככל הניתן. ניתן להשיג מטרה זו על ידי מעקב אחר גידולים המאפשרים זאת, או על ידי שימוש באמצעים המשמרים רקמת כליה, במקרים שבהם יש צורך בטיפול. אמבוליזציה סלקטיבית (Highly Selective Embolization) מאפשרת היום לטפל באנגיומיוליפומות תוך פגיעה מינימלית ברקמת כליה תקינה, ותוך סיכון נמוך יחסית (עד 30%) של הישנות האנגיומיוליפומה. שיטה זו משמשת לטפל באנגיומיוליפומות תוך כדי דימום פעיל, או כפעולה אלקטיבית בגידולים תסמיניים או בגידולים בעלי סיכון לדמם. לאחר אמבוליזציה האנגיומיוליפומות קטנות בממוצע ב-99%-26%. מכיוון שהמרכיבים העיקריים המושפעים מאמבוליזציה הם כלי הדם ורקמת השריר, ככל שתכולת השומן בתוך הגידול גדולה יותר, אחוז הקטנת הגידול לאחר אמבוליזציה יורד. הסיבוך השכיח לאחר אמבוליזציה של אנגיומיוליפומות הוא תסמונת לאחר אמבוליזציה (Postembolization Syndrome), המופיעה בכ-85% מהחולים וכוללת: כאבי מותן, בחילות והקאות וחום. תסמינים אלו מופיעים לרוב תוך 24 שעות מהאמבוליזציה, חולפים תוך 72 שעות ויכולים להופיע בכל הרכב ודרגת חומרה של התסמינים המצוינים. הטיפול בתסמונת זו כולל: מתן נוזלים, כיסוי אנטיביוטי וטיפול אנטי-דלקתי. סיבוכים נוספים מופיעים בעד 10% מהחולים, וכוללים מורסה כלייתית ותפליט פלאורלי.

אפשרויות נוספות לטפל באנגיומיוליפומות הן באמצעות כריתה חלקית של הכליה, ובמקרים שבהם לא ניתן לבצע כריתה משמרת יש לבצע כריתת כליה. כריתה חלקית של כליה במקרי אנגיומיוליפומות מבוצעת לרוב בגישה פתוחה, אך ישנם דיווחים כי ניתן לבצע פעולה זו גם בגישה לפרוסקופית, הכוללת אחוזי הצלחה דומים וללא סיכון מוגבר לדימום.

ביבליוגרפיה

1. Nelson CP, Sanda MG. Contemporary diagnosis and management of renal angiomyolipoma. J Urol 2002 Oct;168(4 Pt 1):1315-1325
2. Halpenny D, Snow A, McNeill G, et al. The radiological diagnosis and treatment of renal angiomyolipoma-current status. Clin Radiol 2010 Feb;65(2):99-108

קישורים חיצוניים

• אנגיומיוליפומות כלייתיות, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתי שטרנברג מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

פורסם בכתב העת Urology Updates, נובמבר 2010, גיליון מס' 6, מדיקל מדיה