אאוזינופילים במערכת העיכול - Gastrointestinal eosinophils

הדפס

אאוזינופילים במערכת העיכול
Gastrointestinal eosinophils
יוצר הערך	ד"ר ורד נחמיאס-פרידלר, פרופ' יורם בוינובר
אחראי הערך

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות אאוזינופיליות של מערכת העיכול

אאוזינופילים (Eosinophils) הם תאי דם לבנים מעודדי דלקת, שמעורבים בפתוגנזה של מצבי דלקת רבים, במיוחד מצבים אלרגיים ובזיהומים מתולעים וטפילים חודרניים. מקורם בגרנולוציטים (Granulocytes) במח העצם, שעוברים התמיינות בהשפעת ציטוקינים (Cytokines), בעיקר IL3,‏ IL5 ו-GM-CSF ‏(Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor}. לאחר תהליך זה הם עוברים לדם ההקפי וממשיכים בהגירה לרקמות השונות. בתגובה לגירוי מתקיים גיוס של אאוזינופילים מזרם הדם ההקפי לתוך מוקדי דלקת, שם מתקיימת באמצעותם תגובה חיסונית רבת זרועות, הכוללת: הפרשת ציטוקינים, כימוקינים (Chemokines), תוצרים רעיל-תאיים (Cytotoxic), הצגת אנטיגנים (Antigens) ושפעול מתווכים שונים . עדיין רב הנסתר על הגלוי בכל הנוגע לפתוגנזה, אטיולוגיה, אפשרויות אבחון לא פולשניות, אמצעי טיפול, פרוגנוזה וצורך במעקב עתידי לאפשרות של סיבוכים. לכך יופנה המחקר העתידי בנושא. אולם, עצם ההיכרות עם מחלות אלו במרפאות הילדים, יאפשר לאבחן את הילדים הסובלים מהן ביתר קלות, תוך מעורבות מוקדמת יותר של גסטרואנטרולוג ילדים באבחון ובטיפול.

אאוזינופיליה (Eosinophilia)

אאוזינופיליה היקפית מוגדרת לפי רמת האאוזינופילים המוחלטת בדם. אאוזינופיליה משמעותית מתקיימת כשמספר האאוזינופילים המוחלט גבוה מ-1,500 תאים/מיקרוליטר. אם מספרם גבוה מ-5,000 תאים/מיקרוליטר מדובר באאוזינופיליה חמורה. מצבים רבים יכולים לגרום לאאוזינופיליה משמעותית הדורשת התייחסות. מצבים אלו כוללים אלרגיה חריפה או מתמשכת, גנחת סימפונות, חרלת (Urticaria), דלקת עור אטופית (Atopic dermatitis), זיהומים (בעיקר מתולעים, טפילים ופטריות מסוימות), ממאירויות, מחלות ראומטולוגיות, מצבי חסר חיסוני ותסמונות הקשורות לכך, מחלות קולגן ודלקות דופן כלי דם ומצבים הקשורים למערכת העיכול (טבלה 1).

בכל הנוגע למחלות אאוזינופיליות של מערכת העיכול, מקובל שרמת האאוזינופילים המוחלטת בדם ההקפי היא בטווח שבין תקין לבין אאוזינופיליה קלה עד בינונית (עד 1,500 תאים/מיקרוליטר). אולם, יש לזכור שרמה תקינה של אאוזינופילים בדם ההקפי אינה שוללת מחלת מעי הקשורה להצטברות פתולוגית של אאוזינופילים ברקמה. על כן יש צורך להכיר את המצבים השונים כדי לדעת להתייחס אליהם גם בהיעדר אאוזינופיליה היקפית, המכוונת לבעיה.

עם זאת, יש לזכור שגם באופן תקין קיימים אאוזינופילים בתוך רקמת המעי. אומנם בוושט אין כלל אאוזינופילים, אך מספרם הולך ועולה לאורך הקיבה, התריסריון והמעי הדק עד לשיא מספרי באזור המעי העקום הסופי (Terminal ileum)‏ והמעי העיוור (מעל 30 אאוזינופילים לשדה כח גבוה) ומשם לאורך המעי הגס עד החלחולת במספר הולך ויורד . במצב תקין של מערכת עיכול בריאה, המיקום של האאוזינופילים הוא בשיכבה המיוחדת (Lamina propria) בלבד ולא בשכבות עמוקות יותר של דופן המעי .

אבחנה

מחלות מערכת העיכול, המערבות בהתפתחות שלהן גם הסננה פתולוגית של אאוזינופילים לאורך מערכת העיכול, עם או ללא אאוזינופיליה הקפית בספירת הדם ההקפי, הן אתגר אבחנתי לרופא הילדים ולגסטרואנטרולוג ילדים. ברוב המקרים מדובר בתגובה אלרגית לאלרגנים במזון, אך ייתכנו גם אבחנות מבדלות אחרות.

הצטברות אאוזינופילים בתוך מערכת העיכול מאפיינת מספר מחלות כולל אלרגיה למזון, דלקת קיבה ומעיים (Gastroenteritis) אאוזינופילית, דלקת ושט אאוזינופילית, דלקת מעי גס (Colitis) אאוזינופילית, מחלות מעי דלקתיות, כרסת (Celiac) והחזר לוושט מקיבה. מובן, שתיתכן הצטברות אאוזינופילים בתוך מערכת העיכול גם כחלק ממחלה רב-מערכתית, כגון: תסמונת היפר-אאוזינופילית אידיופתית, מחלת קולגן, ממאירויות וזיהומים שונים כולל הרפס, קנדידה, ובעיקר טפילים ותולעים חודרניים (טבלה 2).

מבין רשימת המחלות הנ"ל, השכיחה ביותר (8%-7% מכלל אוכלוסיית התינוקות והילדים), היא זו הנובעת מאלרגיה למזון . מתוך המזונות האלרגנים, השכיח ביותר כגורם לאלרגיה למזון הוא חלבון חלב פרה, עם שכיחות של 3%-2% מהתינוקות והילדים. אלרגיה לביצים מתרחשת בשכיחות של 2%-1% מהילדים ואלרגיה לבוטנים בשכיחות של 0.3%. אלרגיה למזון כוללת בין השאר מספר תסמונות של מערכת העיכול, ביניהן דלקת קיבה ומעי ודלקת של החלחולת והמעי הגס (Proctocolitis), שיפורטו בהמשך. גם התסמונות של אאוזינופיליה ראשונית ברקמת המעי (דלקת ושט/דלקת קיבה ומעי/דלקת מעי גס אאוזינופילית) משויכות בחלקן לאלרגיה למזון ולאלרגנים סביבתיים אחרים. נהוג לחלק את תסמונות האלרגיה לכאלו המתווכות על ידי IgE ‏ (Immunoglobulin E), כדוגמת האנפילקסיס (Anaphylaxis) , לעומת אחרות, שברובן אינן מתווכות על ידי IgE או במנגנון משולב.

היעדר אמות מידה מסודרות לאבחנה של המחלות הנ"ל (למעט דלקת ושט אאזונופילית) והקושי היחסי בבידודן מתוך שלל תסמיני מערכת עיכול במחלות שגרתיות יותר, זיהומיות בעיקרן, הופך את האבחנה של מחלות אלו לאתגר. בסופו של עניין, אבחונן מתאפשר בדרך כלל בזכות קיום רמת חשד גבוהה.

קליניקה

הצטברות אאוזינופילים פתולוגית יכולה להתקיים לכל אורך מערכת העיכול ובכל שכבות המעי - רירית, שרירית וקרום נסיובי . בהתאם לאזור ההצטברות הפתולוגית של האאוזינופילים בדופן קיר המעי מתקבלת הקליניקה המתאימה.

• אם ההצטברות היא ברירית, מתקבלת תמונה של שלשולים, אי סבילות להאכלה עד תת-ספיגה ויציאות דמיות.
• אם ההצטברות היא בשרירית, מתקבלת תמונה של עיבוי דופן המעי עד חסימת מעי.
• אם ההצטברות היא בקרום נסיובי, מתקבלת תמונה של מיימת מאיבוד חלבון וכאבי בטן.
• הצטברות אאוזינופילים בתוך רקמת ההלוחיות על שם פייר (Peyer’s Patches), שבדופן המעי, נחשבת לפתולוגית במיוחד והיא מתרחשת רק במצבי חולי .

עקרונות אבחון וטיפול

להלן תמצית עקרונות האבחון והטיפול במספר מצבים פתולוגיים במערכת העיכול המערבים תגובה אלרגית או אאוזינופילית פתולוגית:

דלקת אלרגית של מעי גס וחלחוללת

• בדרך כלל מתייצגת לפני גיל 6 חודשים.
• תינוק ,שנראה בריא, אך שסובל מיציאות עם פסי דם, יציאות רכות עד שלשוליות.
• בדרך כלל על הנקה או על תרכובת מזון לתינוקות על בסיס חלב פרה/סויה.
• תבחיני עור אלרגיים או רמות IgE ייחודיות למזון תקינים.
• טיפול על ידי מתן מזון שאינו מכיל חלבון פרה ו/או סויה.
• היעלמות מהירה של התסמינים תוך 72-48 שעות.
• סבילות טובה לחלבון המקושר לדלקת מתחדשת סביב גיל שנה.

תסמונת של דלקת מעיים מושרית על ידי חלבון במזון (Food protein induced enterocolitis syndrome)

• בד"כ מתקיימת בתינוקות על תרכובות מזון לתינוקות ולא בתינוקות יונקים.
• בחשיפה חריפה: הקאות קשות ושלשולים עד צחיחות משמעותית המובילה לתשישות.
• בחשיפה מתמשכת: כשל בשגשוג, היפו-אלבומינמיה.
• היעלמות התסמינים עם הוצאת החלבון, המקושר לתסמינים, מהמזון.
• תבחיני עור אלרגיים או רמות IgE יחודיות למזון תקינים.
• טיפול ע"י החייאת נוזלים בשלב ראשון.
• חשיפה עתידית לחלבון הקשור לתסמינים בהשגחה רפואית.
• סבילות טובה לחלבון המקושר לבעיה תוך השנים הראשונות לחיים.

דלקת קיבה ומעיים אאוזינופילית

• בד"כ מתייצגת החל מינקות ועד התבגרות.
• תסמינים ממושכים הכוללים חוסר תיאבון, חוסר שגשוג, ירידה במשקל, שלשולים, הקאות, דם בצואה (מיקרוסקופי או מאקרוסקופי).
• אבחנה מדויקת באמצעות ביופסיית מעי: הסננה משמעותית של רקמת המעי באאוזינופילים ברירית ותת-רירית.
• בחצי מהמקרים משולבת אטופיה.
• בחצי מהמקרים יש אאוזינופיליה היקפית בדם.
• ייתכן במנגנון תלוי IgE בחלק מהמקרים.
• היעלמות התסמינים עם הוצאת המזון הקשור לבעיה תוך 6 שבועות לערך.
• המזונות האלרגניים השכיחים: חלב פרה, סויה, ביצים, דגים, דגנים.
• תגובה טובה לתרכובת מזון לתינוקות המפורקת לחומצות אמיניות (Neocate).
• תגובה טובה לסטרואידים.
• מהלך ארוך טווח, לעתים ממושך, עם עליות וירידות בתגובה לטיפול והפסקתו.

Eosinophilic Esophagitis

ערך מורחב – דלקת אאוזינופילית בוושט - Eosinophilic esophagitis

• מתייצג בטווח רחב של תסמינים החל מינקות ועד בגרות:
  • בינקות - קושי בהאכלה, אנורקסיה, הקאות
  • בילדות -תסמינים דמויי החזר ושטי, שאינו מגיב לטיפול נוגד חומצה
  • בבגרות- קושי בבליעה עד כדי היתקעות מזון בוושט
• פתוגנזה משוערת - אלרגיה סביבתית (Aeroallergans) או למזונות.
• אבחנה מדויקת באמצעות ביופסיות לאורך הוושט ותמונה אופיינית באנדוסקופיה (Endoscopy).
• אאוזינופיליה הקפית קיימת בחלק מהחולים.
• ייתכן במנגנון תלוי IgE בחלק מהמקרים.
• האבחנה בד"כ מתעכבת ודורשת רמת חשד גבוהה.
• טיפול מתבסס על תזונה עם שלילת מרכיבים אקראית או מכוונת לאלרגנים במזון, לפי תבחינים אלרגיים שונים; סטרואידים מקומיים בבליעת תרסיס; סטרואידים מערכתיים; Montelukast‏ (חוסם קולטן ללויקטריאנים); חוסמי משאבת מימן (PPIs, ‏Proton Pump Inhibitors).
• טיפולים עתידיים במחקר (נגד-IgE, נגד-IL5).
• המהלך הטבעי של המחלה אינו צפוי מראש וגם טיפול יעיל אינו מבטיח היעדר סיבוכים עתידיים (היצרות ושט).

קישורים חיצוניים

• אאוזינופילים במערכת העיכול ומה שביניהם, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ורד נחמיאס-פרידלר ופרופ' יורם בוינובר, יחידת גסטרו ילדים ותזונה, ביה"ח לילדים ע"ש "ספרא", תל השומר

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה