קידום בריאות ורפואה מונעת - פעילות גופנית - Health promotion and preventive medicine - physical activity

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם המחבר	פפרופ' נעמה קונסטנטיני, ד"ר גל דובנוב-רז, שחר נייס, ד"ר דליה נבות־מינצר וד״ר יעל הס
שם הפרק	נספח מס' 9 - פעילות גופנית
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פעילות גופנית לאורח חיים בריא

פעילות גופנית היא אחד הגורמים המשמעותיים אותה יכול לעשות כל אחד ובכל גיל על מנת לשפר את בריאותו. עיסוק בפעילות גופנית סדירה מונע תחלואה, מפחית תמותה ומשפר את איכות החיים של אנשים בריאים וחולים, בכל גיל, וכמעט בכל מצב בריאותי כרוני.

מבין מגוון האמצעים המשמשים ברפואה המונעת, בנוסף להימנעות מעישון, אין ספק כי פעילות גופנית (פ״ג) ותזונה נכונה הם ראשונים במעלה. הדבר נובע מהיכולת של שני כלים אלו להפחית את הסיכון למגוון עצום של מצבי מחלה במקביל. כמעט בכל מחלה כרונית ניתן להדגים כי פ״ג הינה בעלת אפקט מיטיב, הן לגבי הפחתת הסיכון להופעת המחלה והן כחלק מהטיפול בה. בשנים האחרונות נמצא כי כושר גופני ירוד הינו גורם סיכון משמעותי לתמותה מכלל הסיבות וממחלות לב וכלי דם במיוחד. בחוזר מנכ״ל משרד הבריאות מספר 20/05 מופיעה רשימה של 23 מצבי מחלה, אשר על פי מספר מחקרים איכותיים, נמנעים על-ידי ביצוע פ״ג סדירה, והרשימה הולכת ומתארכת עם התקדמות המחקר. למרות היתרונות המרובים, אחוז הפעילים באופן סדיר נמוך מאוד, ונראה כי יש להשקיע מאמץ רב יותר בעידוד וחינוך האוכלוסייה לביצוע פ״ג סדירה, תוך הפחתת החסמים המונעים או דוחים עיסוק בפעילות. לגבי אנשים החולים במחלות כרוניות, כגון מחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם, סוכרת, סרטן, אוסטיאופורוזיס, דיכאון, אלצהיימר ועוד, הרי שברובן הגדול נמצא כי פעילות גופנית סדירה הינה אמצעי טיפולי יעיל.

נספח זה מפרט את יכולתה של הפעילות הגופנית להפחית את הסיכון ללקות במספר מחלות כרוניות נפוצות ומבוסס על ניירות עמדה עדכניים ומאמרים מרכזיים.

פעילות גופנית ותמותה

קיימות עדויות חזקות לכך שפעילות גופנית סדירה מפחיתה את הסיכון למוות מוקדם. קיים קשר הפוך בין עיסוק קבוע בפעילות לבין תמותה מכל סיבה. מעבר לכך, אורח חיים יושבני זוהה כאחת מהסיבות העיקריות והניתנות למניעה לתמותה. נמצא כי הסיכון למוות מוקדם בקרב אנשים העוסקים בפעילות לפחות 7 שעות בשבוע נמוך ב-40% מהסיכון אצל מי שעוסקים בפעילות פחות מ 30 דקות בשבוע. השפעה בהפחתת תמותה נמצאה כבר אצל מי שעסקו בפעילות בעצימות בינונית למשך 150 דקות בשבוע, וההבדל הגדול ביותר נמצא בין מי שלא עסקו בפעילות כלל לבין מי שעסקו בפעילות בהיקף לא גבוה (90 דקות בשבוע). בנוסף, פעילות סדירה וכושר גופני טוב מפחיתים את הסיכון למוות מוקדם גם בקרב אנשים עם מחלות כרוניות כגון סוכרת, מחלת לב איסכמית והשמנה.

הפעילות המומלצת לכלל האוכלוסייה

הפעילות המומלצת לכלל האוכלוסייה הבוגרת לצורך שמירה ושיפור המצב הבריאותי ולהפחתת הסיכון לתמותה:

שילוב פעילות גופנית רבה ככל הניתן במסגרת חיי היום-יום, לעלות במדרגות ולא במעלית, לטייל עם הכלב, לנסוע לעבודה באופניים, להחנות את הרכב במרחק 10 דקות הליכה ממקום העבודה, לצאת עם הילדים לשחק בחצר או בפרק וכדומה.

1. הפחתת שעות יושבנות ושעות מסך (מחשב, טלוויזיה).
2. פעילות גופנית מתוכננת ומובנית (אימון) לפיתוח מרכיבי הכושר הבריאותיים - תפקודיים:
   • כושר אירובי: פעילויות כמו הליכה, ריצה, שחיה ורכיבה על אופניים של לפחות 30 דקות בעצימות בינונית במרבית ימות השבוע למשך מצטבר של 150 דקות בשבוע או פעילות דומה בעצימות גבוהה 75 דקות בשבוע, או שילוב של השתיים. ניתן לצבור את היקף הפעילות הכולל במקטעים של 10 דקות ומעלה.
   • כושר שרירי: אימוני התנגדות הכוללים 4-1 סטים של 15-8 חזרות שמפעילים את קבוצות השרירים הגדולות בתדירות של 3-2 פעמים בשבוע.
   • גמישות: 4-2 חזרות בנות 30-10 שניות של תרגילי מתיחה לקבוצות השרירים העיקריות בתדירות מינימלית של 3-2 פעי/שבוע (מומלץ בכל יום).
   • כושר עצבי-שרירי: מומלץ מאוד להוסיף פעילויות לשיפור הכושר העצבי-שרירי (שווי משקל, קואורדינציה, מהירות תגובה וזריזות) כמו משחקי כדור, משחקי מחבט, טאי ציי, פילאטיס, יוגה ועוד.

עקרונות

1. כל תוכנית אימונים/פעילות לשיפור מרכיבי הכושר שצוינו יש להתחיל בעצימות ובהיקף נמוכים ולהעלותם בהדרגה, לדוגמה, אימון לפיתוח הכושר האירובי יתחיל בעצימות קלה למשך זמן מוגבל ובתדירות של 3 ימים בשבוע. פרק זמן סביר להגעה ליעד של 150 דקות בעצימות בינונית ובתדירות של 5 אימונים בשבוע הוא כ-3-2 חודשים. לחולים במחלות כרוניות מומלץ להעלות את העצימות וההיקף בהדרגה מתונה יותר.
2. כל אימון או פעילות גופנית מתוכננת, ובעיקר אם מבוצעת בשעות הבוקר, מומלץ להתחיל ב-10 דקות של פעילות בעצימות קלה (חמום), ולסיים במספר דקות של פעילות בעצימות קלה (שחרור).
3. אימוני התנגדות לפיתוח הכושר השרירי, אימונים לשיפור יכולת עצבית-שרירית ואימון גמישות דורשים ידע מקצועי ומומלץ להיעזר במדריך/מאמן כושר, לפחות באימונים הראשונים, לצורך בחירת התרגילים, לימוד טכניקת הביצוע של התרגילים וקביעת העומסים.
4. לסובלים ממחלה חריפה מומלץ להימנע מפעילות עד שיבריאו. לסובלים ממחלת לב פעילה - אנגינה בלתי יציבה, היצרות מסתם אורטלי קשה, הפרעות קצב בלתי מאוזנות, אי ספיקת לב לא מטופלת, מיוקרדיטיס מומלץ להימנע ממאמץ עד להשגת איזון וטיפול במחלה. למי שעברו אירוע לבבי לאחרונה, ניתוח, צינתור וכדומה מומלץ להתחיל בתוכנית האימונים תחת השגחה, במסגרת שיקום לב.
5. בכל מקרה של אי-נוחות או כאב בחזה, קוצר נשימה חריג, עייפות, שינוי במצב ההכרה וכד' יש להפסיק מיד את הפעילות ולפנות לרופא.

פעילות גופנית למניעה ולטיפול במחלות כרוניות והריון

מחלות לב וכלי דם, אירועים מוחיים

ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית על מערכות הלב וכלי הדם מוכחת היטב. בנוסף, כושר גופני ירוד מהווה גורם סיכון מוכר ומשמעותי למחלת לב. שכיחות אירועים מוחיים ולבביים נמוכה יותר בקרב אנשים פעילים. לנבדקים הפעילים ביותר נמצא סיכון נמוך ב-50% ללקות במחלת לב איסכמית בהשוואה לנבדקים הנייחים ביותר. במספר מחקרים נמצא כי פעילות אירובית בעצימות בינונית למשך 150 דקות בשבוע ומעלה מפחיתה באופן משמעותי את הסיכון למחלות לב וכלי דם. ככל שעולה מידת העיסוק בפעילות גופנית -פוחת הסיכון למחלה כלילית באופן תלוי-מינון. פעילות גופנית סדירה גם משפרת תסמינים אצל מי שכבר סובלים ממחלת לב ומפחיתה תחלואה נלוות בסוכרת, יל"ד דיכאון ועוד.

פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה מגנה בפני אירוע מוחי איסכמי ראשון אצל גברים, וזאת באופן עצמאי וללא קשר להשפעה המיטיבה של הפעילות על גורמי הסיכון האחרים.

הערכה שגרתית של חולה עם מחלת לב קורונרית לקראת תוכנית פעילות כוללת אנמנזה, בדיקה גופנית ומבחן מאמץ, בכל מקרה של אי-יציבות, חשד להפרעת קצב, בעיה אנטומית או הפרעה תפקודית מומלץ להתייעץ עם קרדיולוג.

מומלצת פ"ג אירובית הגורמות להפעלת קבוצות שרירים גדולות באופן רתמי-מחזורי כמו הליכה, ריצה, רכיבת אופניים ושחייה. יש להימנע מפעילויות עם שינויי עצימות פתאומיים (כדורגל, כדורסל, משחקי מחבט וכדי). לאנשים עם איסכמיה או כאבים אנגינוטיים (תעוקת חזה) בזמן מאמץ, דופק המטרה יהיה 85%-70 מהדופק שבו הופיעה האיסכמיה (צניחות ST של 1 מ"מ ויותר) או הכאבים האנגינוטיים. האימון האירובי יחל בחימום הדרגתי, ובסיומו יבוצע שחרור ('קירור') הדרגתי. כן מומלצים אימוני כוח, בדומה למומלץ לכלל האוכלוסייה, עם התנגדות מופחתת, 50%-30 (1RM7. יש להימנע מעבודה איזומטרית ומביצוע ולסלווה כדי למנוע עלייה חדה בלחץ הדם.

סוכרת

ראו גם – פעילות גופנית בסוכרת - Physical activity in Diabetes

פעילות גופנית (פ"ג) מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסוכרת ובמניעת סוכרת מסוג 2. עיסוק קבוע בפ"ג מסייע בשליטה על רמות הסוכר בדם, מפחית רמת המוגלובין מסוכר (HbA1C) ומעלה רגישות לאינסולין. בנוסף, עיסוק בפ"ג סדירה מונע מחלות לב וכלי דם, משפר את השליטה בלחץ הדם וברמות שומני הדם, תורם לירידה ולשמירה על משקל ומשפר את איכות החיים, מצב הרוח והיכולת התפקודית של חולי סוכרת. קליטת הגלוקוז לשריר בעת פעילות תלויה בכיווץ השריר ואינה תלויה באיסולין, בנוסף, הפעלת השריר מביאה לעליה בפעילות האינסולין ולשיפור הסבילות לגלוקוז למשך 24 עד 72 שעות מסיום האימון.

פעילות גופנית מומלצת למניעת סוכרת: פ"ג סדירה מפחיתה את הסיכון לסוכרת ולתסמונת מטבולית. במחקר ה-Diabetes Prevention Program) DPP) נמצא כי שינוי באורח החיים שכלל 150 דקות פעילות בעצימות בינונית בשבוע והפחתה במשקל במשך 2.8 שנים בממוצע הביא לירידה של 58% בסיכון לפתח סוכרת אצל הסובלים מאי-סבילות לגלוקוז.

במחקר Diabetes Prevention Programe Outcomes Study) DPPOS) נמצא כי השפעת השינוי באורח החיים נשמרה במהלך עשר שנים לפחות, פ"ג דחתה הופעת סוכרת בארבע שנים בעוד שמטפורמין (metformin) דחה את הופעתה בשנתיים בלבד. במחקרים התערבותיים נוספים נמצא כי הסיכון לפתח סוכרת פחת ב-60%-40% בקרב אנשים הסובלים מהפרעה ברמת הגלוקוז בצום שביצעו שינוי באורח חיים. קיימות עדויות לכך שפ"ג במהלך ההריון יכולה להפחית סיכון לסוכרת הריונית.

לסובלים מהפרעה ברמת הגלוקוז בצום (Impaired Fasting Glucose, IFG), הפרעה בסבילות לגלוקוז (Impaired Glucose Tolerance-IGT) ואלו שנמצאו בדמם רמות HbA1C בערכים שבין 5.7% ל-6.4% מומלץ לעסוק בפ"ג סדירה בעצימות בינונית למשך 150 דקות בשבוע לפחות בשילוב עם תוכנית תזונה הכוללת הפחתה קלורית והפחתה בתצרוכת השומן, בדומה למומלץ לכלל האוכלוסיה.

פעילות גופנית לסובלים מסוכרת: פעילות גופנית מהווה מרכיב חיוני בטיפול בסוכרת ומשפרת איזון סוכרת. פעילות גופנית למשך שמונה שבועות הפחיתה HbA1C ב- 0.66% בממוצע. במטה אנליזה מטעם האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (American Heart Association-AHA) נמצא שעיסוק בפ"ג מוריד HbA1C ב 0.8% בממוצע, שיפור זה, משמעותו דומה לזו של טיפול תרופתי בהפחתת הסיכון לסיבוכי סוכרת. פ"ג משפרת איזון גליקמי, רגישות לאינסולין ופרופיל שומנים גם ללא ירידה במשקל או הפחתה באחוזי השומן בגוף. עיסוק סדיר בפ"ג מפחית את הסיכון של חולי סוכרת ללקות במחלת לב כלילית ובארוע מוחי ולעומת זאת, חוסר פעילות קשור לעליה בתמותה מוקדמת בקרב חולי סוכרת מסוג 2.

חשוב להתאים את סוג הפעילות, עוצמתה ומשכה ויש להתחשב במצבו, ביכולתו, בטיפול התרופתי ובהעדפותיו של כל חולה. מטופלי אינסולין ותרופות המעודדות הפרשת אינסולין צריכים לבדוק את רמת הסוכר בדם לפני ובסיום הפעילות ולהתאים את המינון ואת מועדי הארוחות לפעילות. לצורך הקלה בהתאמת מינוני האינסולין והטיפול התרופתי מומלץ לבצע פעילות מידי יום. אין להתחיל בפעילות כאשר רמת הסוכר בדם נמוכה מ-70 מ"ג%, על מטופלי אינסולין או מעודדי הפרשת אינסולין לצרוך פחמימה לפני תחילת הפעילות אם רמת הסוכר בדמם שווה או נמוכה מ-100 מ"ג%. אין להתחיל בפעילות במצב של קטואצידוזיס.

לחולי סוכרת הסובלים מכיבים ברגליים מומלץ להימנע מפעילות נושאת משקל, לסובלים מנוירופתיה היקפית מומלץ לבדוק את הרגליים מידי יום. לסובלים מרטינופתיה מתקדמת מומלץ להימנע מפעילות מול התנגדות ומפעילות מאומצת. לסובלים מנוירופטיה אוטונומית סיכון גבוה יחסית למחלה קורונרית ותיתכן בעיה בוויסות לחץ הדם, חום גוף וכדומה, לכן מומלץ להפנות חולים אלה למבחן מאמץ ולשקול ביצוע מיפוי לב טרם יתחילו בפעילות. לסובלים מנוירופתיה אוטונומית מומלץ להתאמן בעצימות המותאמת לתחושה סובייקטיבית (סולם בורג למשל).

לחולי סוכרת מומלץ לעסוק בפעילות בהיקף ומהסוג המומלץ לכלל האוכלוסייה, למי שאינו יכול מומלץ לעסוק בפעילות ככל יכולתם ואם הם מצליחים לבצע פעילות רבה יותר ישפרו יותר את מצב בריאותם.

עודף משקל והשמנה

למרות הנטייה הגנטית המוכרת להשמנה, אורח החיים המודרני הינו הגורם העיקרי לעלייה החדה בשכיחות ההשמנה בעשורים האחרונים. תפקידה של פ״ג במניעת עלייה במשקל והשמנה מוכר היטב. לאחרונה מצטברות עדויות כי בקרב אנשים שמנים בעלי כושר גופני טוב המבצעים פעילות סדירה, מופחתים סיבוכי ההשמנה, התחלואה הנלווית והתמותה, גם אם לא הושגה ירידה במשקל.

לצורך הפחתה במשקל מומלץ לשלב פעילות עם הגבלה קלורית. שילוב של פעילות ודיאטה מסייע בשימור מסת שריר בעת הירידה במשקל ובשמירה על המשקל לאורך זמן.

כמות הפעילות הגופנית האירובית המומלצת לכלל האוכלוסייה לשם הפחתת הסיכון למחלות כרוניות (לפחות 150 דקי בשבוע) אינה מספיקה למניעת השמנה.

להשגת יתרונות בריאותיים, לשמירה על המשקל הקיים ולמניעת עלייה במשקל מומלץ אימון גופני בעצימות בינונית-נמרצת בהיקף של 60-45 די ביום ברוב ימות השבוע ועדיף בכל יום.

להשגת יתרונות בריאותיים ולהפחתה של כמות מתונה במשקל מומלץ על אימון גופני בעצימות בינונית-נמרצת בהיקף של 250-150 די/שבוע. לעומת זאת, פעילות של יותר מ-250 די/שבוע קשורה לירידה משמעותית של 3% ויותר במשקל.

מאחר שאנשים שמנים חשופים יותר לבעיות אורתופדיות, ובהתחשב בעובדה שרוב האנשים השמנים מעדיפים פעילות בקצב איטי ובעצימות נמוכה עד בינונית, אין הכרח להמליץ על פעילות בעצימות נמרצת כחלק מתכנית להפחתת משקל. נמצא גם שאימון עצים המשולב במגבלה קלורית הביא לתוצאות דומות בירידה במשקל ובהפחתה בשומן התוך-בטני בקרב נשים שמנות ונשים עם עודף משקל כמו אימון בעצימות בינונית המשולב במגבלה קלורית.

יתר לחץ דם

במחקר מסוג מטה-אנאליזה עלה כי תכניות פ״ג מפחיתות לחץ דם סיסטולי בכ-4 ממ״כ, ולחץ דם דיאסטולי בכ-3 ממ״כ - ערכים אשר בקנה מידה גדול צפויים להפחית את השכיחות של יתר לחץ דם וסיבוכיו. כמות הפעילות אשר בוצעה במחקרים המצוטטים נעה לרוב סביב 60-30 דקות, 5-3 פעמים בשבוע, כאשר העדויות המבוססות יותר הן לגבי פעילות אירובית.

למניעת הופעת יתר לחץ דם ניתן להיצמד להמלצה לכלל האוכלוסיה הבוגרת, שצוינה לעיל, לצורך שמירה ושיפור המצב הבריאותי.

לבעלי יתר לחץ דם, מומלץ לקבל יעוץ פרטני טרם התחלת פעילות בחדר כושר. תרגילים איזומטריים או כאלה המפעילים קבוצות שרירים קטנות מומלצים פחות. פעילות בעצימות גבוהה עלולה להגביר את הסיכון לאירועים לבביים ומוחיים, ולכן מומלץ להיצמד להמלצה לפעילות בעצימות בינונית.

למי שסובלים מלחץ דם דרגה 3 (מעל 180/100 ממ"כ) ומתכוונים לבצע פעילות גופנית בעצימות בינונית לפחות, יש להמליץ על טיפול תרופתי ולשקול מבחן מאמץ לפני התחלת הפעילות.

לסובלים מיל"ד מומלץ לבצע פ"ג אירובית המערבת קבוצות שרירים גדולות באופן רתמי- מחזורי כמו הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים ושחייה. בעצימות: בינונית (40-60% מרזרבת קצב הלב). יש להימנע מביצוע מאמץ בעצימות גבוהה וממאמצים שבהם יש שינויי עצימות פתאומיים. בעת שימוש בתרופות המשפיעות על קצב הלב, כמו חוסמי בטא, יש להעריך את עצימות המאמץ גם בעזרת תחושת מאמץ סובייקטיבית (4-3 בסולם בורג), נוסף לבקרת הדופק.

סרטן

פ"ג סדירה מפחיתה את הסיכון ללקות במספר סוגי סרטן. הנחקרים והמוכחים ביותר הם סרטן השד וסרטן המעי הגס - עם הפחתה בסיכון של סביב 40%-30%. גידולים רבים נוספים, כגון גידולי ערמונית, רירית הרחם, ריאה, בלוטות הלימפה, אשך, כליה, עור, לבלב, מוח, קיבה, ובלוטת התריס נחקרו פחות, אך גם שם ישנן עדויות להשפעה מגינה. באופן כללי, נמצא כי כושר גופני טוב מפחית בעשרות אחוזים את הסיכון לתמותה מסרטן כלשהו.

לשם הפחתת הסיכון לפתח סרטן, מומלץ לבצע פ"ג סדירה מהסוג האירובי, למשך 150 דקות לפחות על פני השבוע.

למניעת סרטן השד והמעי הגס נמצא קשר תלוי-מינון, שכן בוצעו מחקרים רבים יותר ובסדרות גדולות יותר; ונראה כי פעילות למשך 60-45 דקות ברוב ימות השבוע תניב הגנה נוספת מפני התפתחות סרטן.

אצל מי שחלו בסרטן, פ"ג משפרת את איכות החיים, מצב הרוח, הכושר הגופני והניידות. הן בחולות סרטן השד והן בחולי סרטן המעי הגס, נמצא כי פעילות גופנית סדירה מפחיתה עד ל-50% את הסיכון לחזרת המחלה (מניעה שניונית), ומגבירה את השרידות בצורה משמעותית.

אוסטיאופורוזיס

ירידה תלוית גיל בצפיפות העצם גורמת לשברים, נכות ותחלואה בגיל המבוגר. שיא צפיפות העצם מושג בגילאים 25-20, והגורם העיקרי הקובע אותו הוא גנטי. אובדן מסת העצם הוא תהליך טבעי שניתן להאט אותו באורח חיים הכולל פ"ג נושאת משקל וצריכת סידן וויטמין D. גורמים שליליים שתורמים להתפתחות אוסטיאופורוזיס הם עישון, חדילת אורח מוקדמת, וחוסר פ"ג. ככל הנראה לירידה ברמת הפעילות הגופנית באוכלוסיה תרומה מרכזית לעליה בהיארעות שברים בצוואר הירך ב-30 השנים האחרונות.

פ"ג סדירה מפחיתה את הסיכון ללקות באוסטאופורוזיס ומאטה את אבדן העצם התלוי בגיל בכ- 2%-1 לשנה ויעילותה במניעת שברים גבוהה מזו של טיפול תרופתי המונע ירידה דומה בצפיפות העצם. פעילות גופנית, ובעיקר בקרב נשים, מפחיתה את הסיכון לשברי צוואר עצם הירך בכ-40%. הפעילות הנחוצה למטרה זו היא בעצימות בינונית לפחות ולמשך 300-120 דקות בשבוע. פעילות נושאת משקל, וכן הליכה מהירה, נמצאו כמגבירות מסת עצם בנשים לאחר הפסקת המחזור. בנוסף, פעילות משפרת גם ניידות, שווי משקל ותפקוד, מסייעת במניעת נפילות ולכן בעלת חשיבות יתרה במניעת שברים. בילדים ובבני נוער, פעילות סדירה קשורה עם מסת עצם גבוהה יותר. פעילות עם אימפקט גבוה בגיל ההתבגרות מעלה את "שיא מסת העצם" ומשפרת את צפיפות העצם בהמשך החיים.

משך הפעילות, המשמעותי להפחתת הסיכון לאוסטיאופורוזיס, שונה בין אנשים שונים ונע מ-90 ועד ל-300 דקות בשבוע. המלצת הפעילות האירובית להורדת סיכון לשברים ולהעלאת צפיפות עצם היא ארבע שעות לפחות של הליכה בשבוע. מומלצת פעילות עם אימפקט נמוך אך עם החזר משמעותי מהקרקע, כלומר הליכה עדיפה על רכיבה על אופניים או שחיה בהקשר זה.

מחלות מפרקים

פעילות גופנית לא מאיצה את מהלך מחלת האוסטיאוארטריטיס ולא גורמת להחמרה בכאבים. עיסוק קבוע בפעילות וספורט מקצועני לא מעלה, ככל הנראה, שכיחות אוסטיאוארתריטיס, להוציא את הסיכון כתוצאה מפציעות. מחקרים מהעשורים האחרונים מראים כי פעילות סדירה בעצימות בינונית למשך 150-130 דקות לשבוע, בעומס נמוך משפרת תפקוד, שליטה בכאבים ואיכות חיים אצל אנשים הסובלים (OAT או ממחלות מפרקים ראומטיות. מסתבר שחיזוק השרירים המפעילים והשרירים המייצבים את המפרק מפחית כאבים ומשפר תפקוד, תרומה נוספת ניתן להשיג בעזרת תרגול פרופריוצפטיבי ושיפור בטווח התנועה.

לסובלים מכאבים בעת ביצוע פעילות נושאת משקל ניתן להמליץ לעסוק בפעילות שאינה נושאת משקל כמו פעילות במים או רכיבה על אופניים רגילים או נייחים.

בריאות הנפש

דיכאון וחרדה

לאנשים פעילים סיכון נמוך יותר באופן משמעותי ללקות בדיכאון, בדיכאון מגיורי ובהפרעות חרדה. יתרון נמצא עם עיסוק בפעילות אירובית למשך 60-30 דקות 5-3 ימים בשבוע, ואף בביצוע אימוני כוח. מספר מחקרים בהם הושוותה התערבות בפעילות גופנית לטיפול בתרופות מקבוצת מעקבים סלקטיביים של סרוטונין ומקבוצת נוגדי דיכאון טריציקליים, נמצא כי פעילות גופנית שיפרה תסמיני דיכאון במידה הדומה לטיפול תרופתי, כשני שליש מהחולים השיגו הפוגה. הזמן עד התגובה היה קצר יותר אצל המטופלים תרופתית אך במעקב לאורך זמן נצפתה חזרה של דיכאון אצל אחוז נמוך יותר מקבוצות הפעילים. אחוזי חזרה פחותים נמצאו בקבוצות הפעילים גופנית גם בהשוואה למי שקיבלו טיפול משולב בתרופות ובפעילות, כלל הנראה בגלל ההשפעה של חזרת תסמינים לאחר הפסקת טיפול תרופתי. לפעילות השפעה מיטיבה גם על השינה, על החיות ועל איכות החיים של חולי דיכאון.

במחקרים אחרים נמצא כי פעילות גופנית שיפרה תסמיני דיכאון במידה הדומה לפסיכותרפיה ולטיפול קוגניטיבי התנהגותי. שילוב פעילות עם טיפולים מסוג זה הביא לשיפור בתגובה.

בקרב ילדים ובני נוער, פעילות סדירה מפחיתה תסמינים של דיכאון וחרדה, ומשפרת את הדימוי העצמי. לא נמצא קשר תלוי מינון חזק בין היקף הפעילות לבין התגובה, ככל הנראה עצם העיסוק בפעילות, הגורם לתחושת סיפוק הוא בעל חשיבות בהקשר זה. לגבי הסובלים מחרדה, מהווה העיסוק בפעילות גם סוג של התמודדות אקטיבית עם גורמים פנימיים דוגמת עליה בקצב הנשימה והדופק.

דיכאון מלווה מחלות כרוניות רבות וחולי דיכאון נוטים להיות פעילים פחות, לכן עידוד פעילות גופנית חשוב אצל חולים אלה באופן מיוחד.

היקף הפעילות המומלץ למניעת דיכאון וחרדה ולטיפול במצבים אלה דומה לזה המומלץ לכלל האוכלוסייה אך גם פעילות בהיקף פחות מביאה לתוצאות טובות.

מצבים נוספים

סכיזופרניה - פעילות גופנית הוכחה כטיפול משלים חשוב גם לחולי סכיזופרניה, חולים אלה נוטים לסבול מהשמנה ומנייחות והסיבה העיקרית למוות מוקדם אצלם היא מחלות לב וכלי דם. במחקרים התערבותיים נמצא כי ניתן לשפר את הכושר הגופני של חולי סכיזופרניה. על פי סקירה של קוקריין בנושא יתכן שפ"ג קבועה יכולה להפחית תסמינים שליליים והיא משפרת תחושת חיות ותפקוד סוציאלי.

הפרעת קשב וריכוז - מספר מחקרים שנערכו מעידים כי לפעילות גופנית סדירה יש השפעה מרגיעה ומגבירת ריכוז אצל בעלי הפרעות קשב וריכוז.

התמכרות - קיים קשר הפוך בין עיסוק סדיר בפ"ג לבין התמכרות לאלכוהול ושילוב פ"ג בתוכניות גמילה משפר את אחוזי ההצלחה וההתמדה.

הפרעות אכילה - תוכנית פ"ג מובנית מפחיתה התקפי אכילה בלתי מבוקרים אצל הסובלים מבולמיה ויתרה מכך מפחיתה עיסוק אובססיבי בפעילות ויכולה לשפר משקל אצל חולות אנורקסיה נרווזה.

ההטמעה של פעילות גופנית בקרב הסובלים ממחלות נפש מהווה אתגר, גם בשל המודעות הנמוכה של המטפלים ליעילותה. חשוב להמליץ על פעילות מתאימה ורצוי שהפעילות תערך במסגרת עם ליווי רב-מקצועי לפחות בארבעת השבועות הראשונים. את היעילות יש להעריך לאחר לא פחות מ 12-10 שבועות.

תפקוד קוגניטיבי - עיסוק בפ"ג באופן סדיר קשור להאטה בירידה הקוגניטיבית תלוית הגיל. מספר מחקרים תצפיתיים הראו כי אנשים פעילים סובלים פחות מירידה קוגניטיבית וממחלת אלצהיימר בהשוואה לאנשים שאינם פעילים, וההגנה מגיעה לכדי הפחתה של 70% בסיכון. העדויות תומכות בכך שגם פעילות בגיל מבוגר בלבד, או בגיל צעיר בלבד, קשורה לתפקוד קוגניטיבי טוב יותר. מחקרים בקרב אוכלוסיות צעירות וילדים, מלמדים כי פעילות מתונה מגבירה את הפעילות המוחית באזורים הקשורים להבנת שפה ופעילות חישובית, ומשפרים זיכרון וזמן תגובה. באופן עקבי נמצא במחקרים השונים, כי ילדים פעילים משיגים ציונים טובים יותר.

נשים בהריון

יתרונותיה הבריאותיים של הפעילות הגופנית במהלך ההריון כוללים הפחתה בשכיחות רעלת הריון וסוכרת הריונית, שיפור מצב הרוח והדימוי העצמי, הפחתה בעלייה במשקל, בכאב גב תחתון ובחולשת שרירי רצפת האגן. צאצאיהם של נשים אשר ביצעו פ״ג בהריון אינם קטנים מהצפוי, הינם בריאים ובמשקל תקין, בעלי מסת שומן מופחתת, וישנן עדויות כי הם סקרנים יותר, ואף בעלי סיכוי גבוה יותר להיות פעילים בעצמם. בתקופת ההריון, אם לא קיימת הנחיה רפואית אחרת, ניתן להמשיך לבצע פ"ג סדירה מהסוג האירובי, בעצימות בינונית למשך לפחות 150 דקות בשבוע תוך המשך המעקב הרפואי השגרתי.

פ"ג אינה מומלצת, במחלת לב/ריאות, תפר צוואר הרחם או אי ספיקת צוואר, ריבוי עוברים, דמם נרתיקי ממושך, פקיעת קרומים או רעלת; התוויות נגד יחסיות הינן אנמיה קשה, הפרעות קצב הלב, מחלות רקע כגון סוכרת מסוג 1, השמנה חולנית או רזון קיצוני, יתר לחץ דם לא מאוזן, מגבלות אורתופדיות, הפרעה פרכוסית בלתי נשלטת או מחלת בלוטת התריס בלתי נשלטת. עישון כבד או נייחות קיצונית לפני ההריון גם הן התוויות נגד יחסיות. לגבי כלל הנשים בהריון, יש לחדול מפעילות מיד אם מופיעים דמם נרתיקי, קוצר נשימה, סחרחורת, כאב ראש/ חזה/רגליים, חולשה, צירים, ירידה בתנועות עובר, או דלף מי שפיר.

לאחר הלידה, פ"ג משפרת את המצב הבריאותי ואת מצב הרוח של האם, ומסייעת בחזרה למשקל הקודם. הפעילות אינה משפיעה על הרכב או על כמות החלב, ואינה פוגמת בהתפתחות הילוד.

קשישים

נראה כי חשיבות הפ״ג בגיל המבוגר עולה על זו שבגיל הצעיר יותר. לפעילות תפקיד גם במניעה שניונית אצל הסובלים ממחלות כרוניות. שני תחומים ייחודיים לגיל זה, בנוסף למגוון היתרונות המוכרים של הפ״ג, הם שימור היכולת הקוגניטיבית והפחתת נפילות. פעילות גופנית סדירה מפחיתה בעשרות אחוזים את הסיכון להידרדרות קוגניטיבית, דמנציה, או אלצהיימר, ומסייעת גם במצבים של פגיעה קיימת. מעניין כי במחקרים שונים נמצא כי אף פעילות בגיל הצעיר — ואף בגיל ההתבגרות — נמצאה כקשורה עם תפקוד מוחי טוב יותר בגיל המבוגר. בנושא הפחתת נפילות, פ״ג הינה מרכיב נפוץ בתכניות אלו. בהיבט הבטיחותי, לא נמצא כי פעילות מגבירה את הסיכון לכך. המרשם לפ״ג בקשיש הינו מורכב מעט יותר מאשר לאוכלוסייה הצעירה יותר, ויש להתאימו למצבו הבריאותי של המטופל: מומלץ לבצע חימום איטי הכולל מתיחות לפני כל פעילות, רצוי להתחיל עם פעילות אירובית קלה-בינונית ולהעלות את משך ועוצמת הפעילות בהדרגה ולשאוף ליעד של 150 דקות לשבוע במרבית ימי השבוע. מומלץ לכלול גם תרגילי שווי משקל, ותרגילי חיזוק לקבוצות השרירים הגדולות, 10-8 תרגילים, 3-1 סטים, 15-10 חזרות, 3-2 פעמים בשבוע.

יעוץ בנושא פעילות גופנית - תפקיד הרופא הראשוני

אחד הגורמים החשובים ביותר המשפיעים על השתתפות בפעילות גופנית היא המלצה ברורה ומפורטת של רופא המשפחה/הצוות הרפואי. המלצה לפעילות גופנית צריכה להיות המלצת הקו הראשון במניעת מחלות. במיזם "פעילות גופנית היא רפואה" (Exercise is Medicine) של הקולג' האמריקאי לרפואת ספורט אף הגדילו לעשות וחידדו את חשיבות הייעוץ לפעילות גופנית, באומרם "every patient - every visit", כלומר "כל מטופל, בכל ביקור".

בקרב מטופלים שהרופא המליץ להם לבצע פעילות, נמצאה עליה של 50% בביצוע לעומת אלה שלא קיבלו המלצה שכזו. על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, מומלץ לזהות חוסר פעילות גופנית, ליעץ, לבחון נכונות ולהעצים את המטופל לביצוע פעילות גופנית. לפי המפורט לעיל, ברור כי המלצה זו מבוססת היטב מבחינה מדעית.

ביעוץ בנושא פעילות גופנית ניתן להשתמש במודל של פרוצסקה או במודל 5A, המתוארים בנספח מסי 1. כלי עזר טוב להגברת הפעילות הגופנית הינו מד הצעדים, אשר נותן משוב מידי על רמת הפעילות, מודד אוביקטיבית שינוי ברמת הפעילות ומגביר מוטיבציה. כל מטופל צריך להתאים את סוג הפעילות לפי העדפתו האישית, להתאימה לסדר יומו, הצוות הרפואי יכול לסייע באיתור סוג פעילות ומתקן מתאים, וכמובן להמליץ על פ״ג בכל גיל. ממספר מחקרים בנושא נמצאה חשיבות רבה לדוגמה האישית של הרופא, ונמצא מתאם בין התנהגות בריאה שלו עצמו — לבין פעילותו בנושא קידום בריאות של המטופלים. רופאים פעילים חשים אף ביטחון רב יותר במתן יעוץ לפעילות. יתכן וצריך יהיה להכשיר יועצי פעילות גופנית על מנת להתאים פעילות לכל אחד.

סיכום

פעילות גופנית סדירה הינה כלי רב-עוצמה בבריאות הציבור, הן בהיבט המניעתי והן בהיבט הטיפולי. נמצא כי פעילות גופנית סדירה בת 150 דקות לפחות במהלך השבוע, מפחיתה בצורה משמעותית את הסיכון ללקות במחלות לב וכלי דם, סוכרת, סרטן, ועוד שורה ארוכה של מחלות גופניות ונפשיות. מומלץ לחנך בבתי הספר ובהמשך לעודד את כלל האוכלוסייה לדבוק בביצוע פעילות גופנית שיגרתית, וכאמור, להמליץ בנושא לכל מטופל.

ביבליוגרפיה

• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 648 ,506-541
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 758-771