המלצות לשימוש באנטיביוטיקה מניעתית לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Recommendations for antibiotic prophylaxis before surgical procedures

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
שם המחבר	פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק	המלצות לשימוש באנטיביוטיקה מניעתית לפני ניתוחים ופעולות חודרניות - Recommendations for antibiotic prophylaxis before surgical procedures
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196
הקדשה	ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול אנטיביוטי מניעתי

ניתוח מעי גס אלקטיבי

האנטיביוטיקה המומלצת

1. הכנה מכנית של המעיים (ישנם חילוקי דעות בספרות לגבי):
   1. כלכלה דלת תאית החל מיומיים לפני הניתוח.
   2. נוזלים צלולים רבים בלבד החל מיום אחד לפני הניתוח.
   3. מתן 30 סמ"ק PO Sophodex x 2 ביום שלפני הניתוח, בשעה 15:00 ולפני השעה 18:00‏.
   4. לחילופין, במקום Sophodex יינתן PO Meroken 3,000 cc בשעה 13:00 ביום שלפני הניתוח, למקרים הבאים:
      1. גיל > 55,
      2. הפרעות באלקטרוליטים בדם,
      3. אי-ספיקה כלייתית.
   5. בשעה 6:00 בבוקר הניתוח fleet enema x 2.
2. אנטיביוטיקה במתן פומי לפני הניתוח:
   1. מתן Flagyl 0.5 gm x 3 + Neomycin 1 gm x 3.
   2. עיתוי התרופות: ביום שלפני הניתוח.
   3. מינון התרופות לילדים: ראה נספח בסוף החוברת.
3. אנטיביוטיקה פרופילקטית דרך הווריד:
   1. IV Ampicillin 1 gm x 4, IV Gentamicin 4 mg/kg‏‏ חד-פעמי, IV Flagyl 500 mg x 3.
   2. תחילת הפרופילקסיס שעה לפני הניתוח, משך הפרופילקסיס 24 שעות לכל היותר.

ניתוח מעיים דחוף

האנטיביוטיקה המומלצת

1. הכנה מכנית: אין זמן.
2. אנטיביוטיקה דרך הווריד:
   1. כמו בניתוח אלקטיבי סעיף 3.1 א' לעיל.
   2. במקרה ולא נמצא זיהום יימשך הפרופילקסיס 24 שעות.
   3. רוב הניתוחים הדחופים הם נגועים או מזוהמים. במקרים אלה הופך הפרופילקסיס לטיפול, ומשכו נקבע לפי חומרת הזיהום.

כריתת תוספתן

האנטיביוטיקה המומלצת

1. יינתן IV Ampicillin 1 gm x 4, ‏‏IV Genta 4 mg/kg x 1 חד-פעמי , ו- IV Flagyl 0.5 gm x 3, החל משעה לפני הניתוח.
2. משך הפרופילקסיס: 24 שעות לכל היותר.
3. במקרה של נמק או התנקבות הופך הפרופילקסיס לטיפול, ומשכו נקבע לפי חומרת הזיהום (בד"כ 3-5 ימים).

ניתוחי קיבה ותריסריון

האנטיביוטיקה המומלצת

1. תוכן הקיבה והתריסריון עקר, ולכן אין הכרח במתן פרופילקסיס. אופציה: לתת IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח, ל- 24 שעות לכל היותר, או מנה אחת של Cefonicid 1 gm שעה לפני הניתוח.
2. מיקרואורגניזמים עלולים לצמוח בקיבה במקרה של pH גבוה (achlorhydria, גידול ממאיר, שימוש ב- H2-blockers, וכד'). במקרים אלה יינתן ‏‏IV Cefazolin 1 gm x 3 ו-‏‏IV Genta 4 mg/kg x 1 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר.
3. במקרה של פרפורציה של הקיבה/תריסריון:
   • IV Ampicillin 1 gm x 4 +
   • IV Ciprofloxacin 400 mg x 2 +
   • IV Flagyl 500 mg x 3 +
   • IV Fluconazole 200 mg x 2

ניתוח ושט

האנטיביוטיקה המומלצת

1. בניתוח שבו נפתח הוושט יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 או IV Metronidazole 500 mg x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר.
2. במקרה של רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורין יינתן IV Clindamycin 600 mg x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר.

ניתוחים בדרכי המרה

האנטיביוטיקה המומלצת

1. בניתוח של דרכי מרה בנוכחות זיהום יינתן פרופיל קסיס כמו בניתוח מעי גס ראו סעיף 1.3.
2. במקרה של ניתוח כיס מרה שלא בעת זיהום חד המבוצע באמצעות לפרוסקופ אין צורך בפרופילקסיס.
3. במקרים הבאים כן יינתן פרופילקסיס: גיל > 70, נוכחות צהבת חסימתית או אבנים בצינור המרה המשותף, נוכחות סימפטומים של דלקת חריפה של כיס המרה.
   במקרים אלה יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או מנה חד-פעמית של IV Cefonicid 1 gm לפני הניתוח.
   למקרה שמבוצע צילום דרך T tube בחולה מאושפז, יינתן פרופילקסיס כמו ל- ECRP (ראה סעיף 19 ג' להלן).

ניתוחי ריאה

האנטיביוטיקה המומלצת

1. בניתוח נקי, כגון כריתת אונה/ריאה: IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי שעה לפני הניתוח.
2. בניתוח שבו ייחתך ברונכוס מזוהם: IV Cefuroxime 750 mg x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר; או IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי לפני הניתוח.

כריתת טחול

האנטיביוטיקה המומלצת

1. מתן Pneumovax בכל מקרה, רצוי 10 ימים לפני הניתוח.
2. יינתן IV Cefazolin 1 gm x 1, או IV Cefonicid 1 gm x 1, חד- פעמי שעה לפני הניתוח.

בקע

תיקון בקע מפשעתי כלוא

האנטיביוטיקה המומלצת

1. מתן IV Gentamicin 4 mg/kg x 1 + IV Flagyl 0.5 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר. יש חילוקי דעות בקשר לצורך לכסות Enterococcus עם IV Ampicillin 1 gm x 4.
2. אם בשעת הניתוח נמצאה התנקבות, או שהניתוח מזוהם, יהפוך הפרופילקסיס לטיפול, כולל מתן שלוש התרופות הנ"ל.

בקע מפשעתי אלקטיבי עם או בלי רשת

האנטיביוטיקה המומלצת

• תיקון בקע מפשעתי אלקטיבי ללא רשת: ללא פרופילקסיס.
• תיקון בקע מפשעתי עם רשת: IV Cefazolin 1 gm x 1, או IV Cefonicid 1 gm x 1, חד-פעמי שעה לפני הניתוח

תיקון בקע טבורי, כולל incisional

האנטיביוטיקה המומלצת

יינתן IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי שעה לפני הניתוח.

ניתוחי שד

האנטיביוטיקה המומלצת

יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר או מנה אחת של IV Cefonicid 1 gm שעה לפני הניתוח.

ניתוחים אורולוגיים

האנטיביוטיקה המומלצת

1. חשוב לקחת תרבית שתן לפני הניתוח.
2. הספרות אינה חד משמעית באשר לפרופילקסיס.
3. במקרה של בקטריוריה מומלץ לתת טיפול לפני הניתוח או (במקרה שלא ניתן לדחות את הניתוח) להתחיל באנטיביוטיקה לפחות שעה לפני הניתוח (ולהשלים טיפול בהמשך כמקובל בזיהום בדרכי השתן).
4. ב- TRUS + biopsy של הערמונית: מתן IM Gentamicin 4 mg/kg חד-פעמי שעה לפני, אוPO Ofloxacin 400 mg שעתיים לפני ואח"כ 200 mg x 2 ליומיים.

ניתוחים אורתופדיים

האנטיביוטיקה המומלצת

1. ארתרופלסטיה כולל החלפת פרק: IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח למשך 24 שעות, או IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי שעה לפני.
2. החזרה פתוחה של שבר: כמו בסעיף הקודם. במקרה של שבר פתוח יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 למשך 10 ימים.
3. למינקטומיה/Spinal fusion: פרופילקסיס לא הוכח כיעיל.

ניתוחי לב וחזה

לפירוט נוסף, ראו פרק "פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוח לב חזה – פרופילקסיס לניתוח"

האנטיביוטיקה המומלצת

1. בכל ניתוח (CABG, Median sternotomy, valve surgery) יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח, מקובל להמשיך למשך 48 שעות, ולהפסיק אנטיביוטיקה.
2. במקרה של ניתוח חוזר באשפוז הנוכחי, יינתן Vancomycin 1 gm x 2 + Ceftazidime 1gr x 3.

ניתוחי כלי דם

האנטיביוטיקה המומלצת

יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח למשך 24 שעות או IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי לפני הניתוח.

ניתוחי אף אוזן וגרון

האנטיביוטיקה המומלצת

1. מתן פרופילקסיס לא הוכח כמועיל ברוב ניתוחי אף אוזן וגרון.
2. בניתוחים לא נקיים (המערבים ריריות) אפשר לשקול מתן חד פעמי של :
   1. IV Cefonicid 1gr או
   2. IV Augmentin 1gr
      כשעה לפני הניתוח, באופן חד פעמי.
      במקרה של רגישות יתר מיידית לאחת התרופות הנ"ל אפשר לשקול מתן IV Clindamycin 600 mg באופן חד פעמי כשעה לפני הניתוח.
3. בניתוחי ראש צוואר נקיים: IV Cefonicid 1gr חד פעמי לפני הניתוח.
4. בניתוחי ראש-צוואר שבהם צפויה פתיחה של ריריות דרכי העיכול או דרכי הנשימה, יינתן IV Augmentin 1gr החל משעה לפני הניתוח. במקרה של שימוש ב- flap יינתן גם IV Gentamicin: הפרופילקסיס יינתן עד 24 שעות לכל היותר.
5. ניתוח שתל שבלול : x 1 IV Cefonicid 1gr או IV Cefazolin 1gr חד פעמי כשעה לפני הניתוח.

ניתוחי עיניים

האנטיביוטיקה המומלצת

חסר מידע בספרות באשר ליעילות של פרופילקסיס בניתוחי עיניים. אנטיביוטיקה פראנטראלית אינה חודרת היטב לעיניים, ולכן אם יינתן פרופילקסיס, אזי טיפות טופיקליות מועדפות.

ניתוחים גינקולוגיים

האנטיביוטיקה המומלצת

1. ניתוח קיסרי: יינתן IV Cefazolin 1 gm , או מנה חד-פעמית של IV Cefonicid 1 gm מייד לאחר חסימת חבל הטבור.
2. גרידה (D&C) ללא סיבוכים: לא יינתן פרופילקסיס.
3. במקרה של הפסקת הריון בשליש השני יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או יינתן IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי לפני הניתוח.
   במקרה של הפסקת הריון בשליש הראשון, במיוחד כאשר יש סיפור עבר של דלקת באגן (PID), יינתן PO Doxyinghine 200 mg x 1 שעתיים לפני ו- 100 mg 12 שעות אחרי, עם שתיה מרובה.
4. כריתת רחם דרך הנרתיק או דרך הבטן: יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי לפני הניתוח. במקרה של רגישות יתר יש להתייעץ.
5. תיקון rectocele/cystocele: אין יעילות במתן פרופילקסיס.

ניתוחים פלסטיים

האנטיביוטיקה המומלצת

1. לא נמצאה ספרות המראה יעילות במתן פרופילקסיס בניתוחים פלסטיים נקיים.
2. עפ"י שיקול דעת של המנתח אפשר לשקול מתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל מלפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או מתן IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי לפני הניתוח.

פעולות שונות

הכנסת קוצב לב קבוע

האנטיביוטיקה המומלצת

יינתן IV Cefazolin 1 gm או gr 1IV Cefonicid בשעה לפני הניתוח. במקרה של רגישות יתר ל- β Lactams יינתן IV Clindamycin 600 mg x 3 חד פעמי, או IV Vancomycin 1 gm חד-פעמי לפני.

PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy

האנטיביוטיקה המומלצת

יינתן IV Cefazolin 1 gm, או IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי לפני הפעולה.

ERCP - endoscopic retrograde cholangio pancreatography

מתן פרופילקסיס ב- ERCP שנוי במחלוקת בספרות, אך מקובל בשערי צדק, במיוחד בנוכחות צהבת חסימתית

האנטיביוטיקה המומלצת

1. יינתן IV Ampicillin 1 gm x 4 ו- IV *Genta 4 mg/kg x 1 החל משעה לפני הפעולה ל- 24 שעות לכל היותר, במיוחד בנוכחות צהבת חסימתית.
2. אם החולה מאושפז > 72 שעות ו/או החולה כבר טופל באנטיביוטיקה כאמור בסעיף ג.1 לעיל, יינתן IV Ampicillin 1 gm x 4 ו- IV ‏‏Amikacin 15 mg/kg x 1 החל משעה לפני הפעולה ל- 24 שעות לכל היותר, במיוחד בנוכחות צהבת חסימתית.

PTC - percutaneous transhepatic cholangiography

האנטיביוטיקה המומלצת

בנוכחות צהבת חסימתית יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 עם IV Gentamicin 4 mg/kg חד-פעמי לפני הפעולה, או לחילופין תינתן מנה חד-פעמית של IV Cefonicid לפני הפעולה.

הכנסת Hickman או Portacath

מתן פרופילקסיס לא מומלץ בספרות, אך מקובל בשערי צדק לאור הניסיון המקומי.

האנטיביוטיקה המומלצת

אם החולה מאושפז > 72 שעות בביה"ח יינתן IV Vancomycin 1 gm חד-פעמי. אם החולה בא מהקהילה יינתן IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי שעה לפני הפעולה.

הכנסת קטטר טנקהוף - Tenckhoff

האנטיביוטיקה המומלצת

יינתן IV Cefazolin 1 gm, או IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי לפני הפעולה.

ראו גם

• לנושא הקודם: טיפול אנטיביוטי מניעתי בנוכחות רגישות יתר לתרופות - Antibiotic prophylaxis in the presence of drug allergy
• לנושא הבא: המלצות לטיפול אנטיביוטי בנפגעי טראומה - Recommendations for antibiotic use in trauma

• לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה