אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אטרופיה נרתיקית
Atrophic vaginitis
שמות נוספים	הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו
ICD-10	Chapter N 95.2
ICD-9	627.3
יוצר הערך	ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן

נרתיק האישה הינו איבר אשר משמש אותה לצורך תפקודה המיני, ובשנות הפוריות משמש למעבר היילוד בעת הלידה. השינוי הדרמטי בתפקוד הנרתיק מתחולל עם תום תקופת הפוריות, הפסקת התפקוד השחלתי, הירידה בהפרשת הורמון האסטרוגן עד להיעלמותו וכניסתה של האישה לתקופת גיל המעבר. התוצאה הנה התנוונות נרתיקית. על אף שכיחותה של ההפרעה, היא אינה מקבלת מספיק התייחסות, ובשל כך מדווחת פחות, מאובחנת פחות ומטופלת פחות מהרצוי.

אפידמיולוגיה

תסמיני ההתנוונות הנרתיקית שכיחים בקרב נשים בגיל המעבר, ושכיחותם עולה עם הגיל ככל שהאישה מתרחקת מגיל הפסקת הווסת ונמצאת זמן רב יותר תחת חסר באסטרוגן (כ-25% מהנשים יחוו תסמינים אלו בשנה הראשונה וכ-45% לאחר שלוש שנים מרגע הפסקת הווסת). בממוצע, יותר מ-40% מהנשים בגיל המעבר חוות תסמינים של התנוונות נרתיקית. מצב זה נוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים טרום גיל המעבר הנוטלות תרופות נוגדות אסטרוגן או נשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר.

בניגוד לתסמינים הקשורים בתנועתיות כלי הדם (Vasomotor symptoms) ונעלמים בהדרגה לאורך השנים, בין אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חליפי ובין אם לא, התסמינים במערכות השתן והרבייה צפויים להחמיר עם השנים במידה והאישה לא מטופלת בטיפול מתאים.

על אף שכיחות התופעה, רק 20-25% מהנשים פונות לקבלת סיוע וטיפול רפואי. זאת ועוד, מסתבר שאצל כ-25% מהנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי סיסטמי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים. לכן, על הרופא ליטול יוזמה ולשאול את המטופלת שאלות בנושא באופן יזום, על מנת לעזור לה להתמודד עם התסמינים ולשפא את איכות חייה.

קליניקה

שינויי גיל המעבר עקב חוסר באסטרוגן משפיעים על איברים רבים בגוף בהתאם לקולטנים לאסטרוגן המצויים בתוכם וביניהם גם על מערכות השתן והרבייה. במהלך חייה של האישה, אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות האסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי האסטרוגני, אפיתל הנרתיק עבה, עשיר בקפלים, הבלוטות עשירות בגליקוגן וקיים ריבוי של חיידקי לLactobacillus אשר הופכים את הגלוקוז לחומצה לקטית ששומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 4.5-3.5 ההכרחית כמנגנון הגנה של הנרתיק מפני זיהומים. עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים כגון Staphylococus, Streptococus, E.coli ועוד.

מצב של חוסר באסטרוגן מלווה גם בשינויים בקיר הנרתיק שהופך לדק יותר, לחיוור וליבש עקב עלייה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין (Elastin) וזגוגיות של קולגן (Collagen), אובדן רקמת שומן והיכולת לאגוד נוזלים, היצרות כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם לנרתיק. כל השינויים הללו מעלים את הסיכון לטראומה, זיהומים, כאב, פיסורה אנאלית, שטפי דם וכיבים בנרתיק. הנרתיק נעשה צר ומקוצר וחשוף מאוד לטראומה אפילו קלה כמו בדיקה בספקולום או בעת קיום יחסי מין.

גורמי סיכון למצב של חסר אסטרוגני ולהתפתחות של התנוונות נרתיקית

• הפסקת הווסת ( הסיבה השכיחה ביותר)
• ירידה בתפקוד השחלות כמו לאחר הקרנות לאזור, מתן כימותרפיה וכריתת שחלות מוקדמת.
• סיבות נוספות: הנקה, עישון ונטילת תרופת נוגדי אסטרוגן כמו Provera, Tamoxifen, Danazol ,Decapeptyl.

תסמינים המלווים התנוונות נרתיקית

לרוב, התסמינים הנרתיקיים נוטים לחוסר תשומת לב עד אשר מופיעה בעיה של יובש נרתיקי ניכר ומטריד.

הסימן הראשון להתנוונות נרתיקית הוא ירידה בהפרשות, בסיכוך, ואליו מתלווה יובש, תחושת בעירה, כאב ביחסי מין, ירידה נוספת בהפרשות, עקצוץ, גרד, ולעתים הפרשה צהובה מריחה רע, כאב ביחסי מין ותחושת לחץ.

בדומה לנרתיק, גם צינור השתן - השופכה - עשיר בקולטנים לאסטרוגן ובהתאם לכך מצב החוסר באסטרוגן מלווה בתופעות הקשורות במערכת השתן וכוללות: תכיפות במתן שתן, המטוריה (Hematuria), כאב במתן שתן, אי נוחות ולעתים זיהומים בדרכי השתן.

אבחנה

בבדיקה פיזיקלית, חשוב לזכור את האפשרות שכל אישה בגיל המעבר שבאה עם תלונות במערכות השתן והרבייה סובלת מהתנוונות נרתיקית, אולם יש לשלול שימוש במשחות מסוימות, בבשמים, באבקות כביסה ובסבונים מסוימים, קוטלי זרע, חומרי סיכה ועוד.

בבדיקה ניתן להתרשם שאפיתל הנרתיק חיוור, חלק ומבריק, לעתים מופיעים אודם, פטריות, נטייה לשבירות הרקמה ואיברי מין חיצוניים חסרי גמישות.

ככל שההתנוונות מתקדמת כך יופיע מיעוט בשיעור הערווה, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור של השפתיים הקטנות והיצרות של הכניסה לנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן להיות פריך למגע, חסר קפלים ונוטה מהר לסימני טראומה, שטפי דם וכיבים קלים בפורשט האחורי, לרוב לאחר יחסי מין או בהכנסת הספקולום. לעתים, קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית עלולים להיות מלווים בדימום נרתיקי. צניחת שלפוחית השתן וצניחה מסוימת של איברי האגן יכולות להתלוות להתנונות הנרתיקית.

ניתן למדוד ולראות עלייה בחומציות הנרתיק ל-5. חשוב לשלול זיהום נרתיקי שעלול לגרום לעלייה בחומציות הנרתיק ותסמינים דומים לאלה של התנוונות.

לנוכח העובדה שהתנוונות נרתיקית מחמירה עם השנים ואינה נעלמת ללא טיפול תרופתי מתאים, על הרופאים להשקיע מאמץ באיבחון הבעיה ובטיפול בה.

טיפול

מטרת הטיפול בהתנוונות נרתיקית היא הקלה על תסמינים ושיפור ההתנוונות המבנית.

בעבר, הטיפול הראשוני המומלץ ביותר על ידי האיגוד האמריקאי והאירופאי לגיל המעבר היה טיפול במסככים ובתכשירים עתירי לחות על מנת לאפשר המשך פעילות מינית. לנשים בעלי תסמינים שלא הגיבו לטיפול זה, הומלץ טיפול מקומי באסטרוגן, כיוון שהתנוונות נרתיקית מתלווה לירידה ברמות אסטרוגן בדם.

קו ראשון לטיפול, לפי ניירות העמדה, הוא תכשירים מסככים או חומרי ריכוך אבל יעילותם זמנית וקצרת טווח, לכן יש לשקול כקו ראשון טיפול מקומי נרתיקי באסטרוגן. כל התכשירים האסטרוגנים הם במינון נמוך ומאושרים לשימוש בהתנוונות נרתיקית וכולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים.

הבחירה האופטימלית לטיפול היא בטיפול הורמונלי חלופי שנמצא יעיל בהחזרת ובשמירת בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים המבניים של תאי הנרתיק, מוריד את חומציות הנרתיק, מעבה ומעלה את זרימת דם אפיתל הנרתיק, מעלה את מספר התאים השטחיים בנרתיק (בשכבה העליונה המפרישים גליקוגן) ומשפר באופן מלא את כל התסמינים של התוונות נרתיקית אם מתחילים מיד עם הכניסה לגיל המעבר.

השפעת הטיפול הפומי על התלונות במערכת השתן, כגון תכיפות ודחיפות במתן שתן וזיהומים, פחות ברורה.

לפי נייר העמדה של ה- NAMS ‏ (National American Menopause Society) שהתפרסם ב-2010, הטיפול באסטרוגן מקומי הוא טיפול הבחירה לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית, הוא משפר באופן מלא את התלונות ולכן על הקלינאים להיות מודעים לנושא בניסיון לשפר את איכות חייה ותפקודה המיני של האישה בגיל המעבר.

סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 2006-1996 הניב כ-20 מאמרים אקראיים מבוקרים שבוצעו ב-4,200 נשים ובהם נבדקה יעילות ובטיחות מתן טיפול לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית. בהמשך התפרסמו עוד מאמרים בנושא – ב-2010 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האמריקאי לגיל המעבר, ב-2012 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האירופאי לגיל המעבר ועוד מספר מאמרים רבים בנושא.

כל הטיפולים מקלים על התסמינים במערכות המין והשתן, משפרים את מראה הנרתיק ומחדשים את שיגשוג התאים בנרתיק ואת בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק יורדת ולכן יורדת הנטייה לפתח זיהומים

סוגי אסטרוגן נרתיקי

יש מספר סוגי אסטרוגן בעלי אופן מתן שונה אשר מאושרים לשימוש בהתנוונות נרתיקית. לדוגמה, קרם נרתיקי (Premarin) אשר מכיל מנה של 0.5-2.0 גרם% - תלוי בכמות המוחדרת על ידי האישה; טבעת נרתיקית (אסטרינג 2 מ"ג – טרם משווקת בישראל) המכילה שחרור מושהה של אסטרוגן במשך 90 יום; טבליות Vagifem הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות כמות מדויקת של 10מיקרוגרם של Estradiol לטבליה, והקרם הנרתיקי Ovestin, המכיל Estriol, הוותיק ביותר בשימוש.

מחקרים מבוקרים על שימוש ב-Esradiol במינונים של 0.5-2 גרם ליום הראו יעילות בהקלה על התסמינים, אולם יש להימנע מהחדרת כמויות גדולות של המשחות לנרתיק כיוון שדווחו מקרים של שיגשוג רירית הרחם. לכן, יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנמוך הנכון, וכמו כן עליה לשמור שהמרחק בין זמן השמת הקרם לקיום יחסי מין יהיה יותר מ-12 שעות.

מחקרים מבוקרים אקראיים הראו יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת של Vagifem ‏ 25 מיקרוגרם פעמיים בשבוע לנרתיק, לשיפור כל התסמינים המלווים התנוונות נרתיקית. Ovestin נמצא גם כמשפר את התסמינים של התנוונות נרתיקית ובמחקר נמצא כי הוא אף מפחית שיעור דלקות חוזרות בדרכי השתן.

מחקרים על טיפול מקומי באסטרוגן לנרתיק, הן במשחה (Ovestin) והן בטבליה (Vagifem), הראו למשל שיש עלייה במספר ה-Lactobacillus, עלייה ביחס בין התאים השטחיים בנרתיק וירידה במספר התאים בשכבה התחתונה. בשבועיים הראשונים לשימוש נמצאה עלייה ברמת Estraiol בנסיוב אך הרמה ירדה לאחר מכן. ההנחה היתה ששיעור הספיגה של התאים לתכשיר עולה עם משך השימוש עקב עלייה רישות כלי דם של אפיתל הנרתיק המטופל ולכן עם משך הטיפול הרמה בדם יורדת ובתאים עולה. עקב ריכוז אסטרוגן נמוך בתכשירים, הנטייה לפתח קרצינומה של רירית הרחם כמעט אינה קיימת, לכן אין צורך במתן פרוגסטרון בנוסף, אלא אם נוצרת רירית רחם מעובה, אז יש לדגום את הרירית.

בסקירת ספרות עד 2012, רק שישה מחקרים היו עם כפל סמויות אקראי ומבוקר עם קבוצה בעלת תרופת סרק (Placebo). במחקרים אלה חל שיפור בתסמינים כבר לאחר שבועיים של שימוש הן בקרם והן בטבליות, ושיפור משמעותי יותר הופיע לאחר 12 שבועות, כולל שיפור ביובש, בגרד ובכאב במתן שתן כמול קבוצת תרופת הסרק. רק 10% מהמטופלות עדיין התלוננו על תסמינים לאחר 12 שבועות של טיפול באסטרוגן מקומי. כל תכשירי האסטרוגן הנרתיקיים גרמו לשיפור בתסמינים ולשיפור בחומציות הנרתיק (הקרמים יותר מהטבליות), וגם תכשירים המכילים ג'ל שגורמים ללחות הנרתיק מורידים את חומציות הנרתיק. מבחינת התאים, כל התכשירים גרמו באופן זהה בשלות של המוקוזה ולעלייה באחוז התאים בשכבה התחתונה ביחס לשטחיים. יש לציין כי רוב המחקרים היו קצרי טווח, עם שימוש במינונים שונים והשוני בתוצאות, וכמה מהם לא היו עם כפל סמויות. כמו כן, יעילות לטווח ארוך לא נבדקה.

יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן במצבים כמו שימוש בתרופות הגורמות להתנוונות נרתיקית, כגון Decapeptyl, Danazol, מעכבי ארומאטאז ו-Raloxifene.

נשים שחלו בעבר בסרטן השד, המשתמשות במעכבי ארומאטאז ו/או Tamoxifen, עלולות לסבול מתסמינים של יובש נרתיקי. במהלך השבועיים הראשונים לטיפול באסטרוגן מקומי קיימת עלייה ברמת Estradion בנסיוב, לכן יש לשקול היטב מתן אסטרוגן מקומי לנשים שחלו בעבר בסרטן שד כיוון שקיים חשש שספיגה מערכית זמנית זו עלולה לגרום לחזרת המחלה בנשים אלו, למרות שלאחר שבועיים של שימוש בתרופה נראית ירידה ברמת ה-Estradiol הדם לרמה של גיל המעבר המקובלת, והסיכון חולף.

מבחינת תופעות הלוואי של התרופות, לטבליות הנרתיקיות יש יתרון בהיותן לא דולפות, לא מלכלכות ובעלות מינון מדויק של התרופה. אולם, אם האישה סובלת מצניחת איברי האגן או היצרות נרתיקית הגורם לכאב ניכר ולדימום ביחסי מין, יש מקום לשקול שימוש בקרם נרתיקי.

כמה מהנשים דיווחו על תופעות לוואי כמו גודש בשדיים ודימום נרתיקי יותר בשימוש בקרם מאשר בטבליות, לכן חובה לבצע בירור הכולל סונר אגן ובדיקת רמות Estradiol בדם, וכן לשקול לדגום את רירית הרחם בנשים אלו.

חשוב לציין כי כל המחקרים הוכיחו יעילות ובטיחות גבוהה של רירית הרחם ושכיחות נמוכה נדירה ביותר של התרבות חריגה של תאי רירית הרחם.

קיימת חשיבות לבחירת המטופלות המתאימות לטיפול - נשים בגיל המעבר עם תסמינים של התנוונות נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים. ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי כלל מערכתי וגם לאלו שלא נוטלות טיפול זה. בנשים שחלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים, הגישה זהה לנשים בריאות אחרות.

כמו כן, חשוב לזכור כי קיימת חשיבות לבחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים – הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בנסיונו האישי של הרופא, בהעדפת המטופלת ובהתאמה לכל אישה, לפי צרכיה.

אין מספיק נתונים כדי להמליץ על מעקב שנתי של רירית הרחם לנשים הנוטלות טיפול אסטרוגני נרתיקי, אולם אם האישה בסיכון לסרטן רירית הרחם או מדווחת על דימום נרתיקי, המעקב צריך להיות צמוד יותר, כולל סונר אגני ודיגום רירית הרחם.

דגלים אדומים

באישה בסיכון מוגבר לסרטן רירית הרחם, או בנשים בעלות תסמינים של דימום נרתיקי, דרוש מעקב צמוד אחרי רירית הרחם אך אין המלצה למעקב זה בנשים ללא תסמינים. בנשים שטופלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים, הטיפול בהתנוונות נרתיקית זהה לנשים ללא היסטוריה של סרטן. במקרה של נשים אשר חלו בסרטן שהתפתחותו תלוייה במידת מסוימת בהורמונים, יש להיוועץ באונקולוג המטפל ובהעדפות האישה.

ביבליוגרפיה

1. Bachmann GL< NevadunskyNS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. .Am Fam Physician 2000;61:3090-6. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause; the journal of the north American menopause society, 14(3), 357-369, 2007
2. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2003/2005 (4): CD001500.
3. Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril 1994;61:178-180.
4. Ayton RA, Darling GM, Murkies AL, et al. A comparative study of safety and efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treatment of postmenopausal urogenital atrophy. BJOG 1996; 103:351-358.
5. Nachtigall L. Clinical trial of the estradiol vaginal ring in the U.S. Maturitas 1995;22(Suppl):S43-S47.
6. Manonai J, Theppisai U, Suthutvoravut S, Udomsubpayakul U, Chittacharoen A. The effect of estradiol vaginal tablet and conjugated estrogen cream on urogenital symptoms in postmenopausal women: a comparative study. J Obstet Gynaecol Res 2001;27:255-260.
7. Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM, Steinberg WM, Hepburn DS. 17Aestradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000;7: 156-161.
8. Handa VL, Bachus KE, Johnston WW, Robboy SJ, Hammond CB. Vaginal administration of low-dose conjugated estrogens: systemic absorption and effects on the endometrium. Obstet Gynecol 1994;84:215-218.
9. Weisberg E, Ayton R, Darling G, et al. Endometrial and vaginal effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Climacteric 2005;8:83-92.
10. Eriksen PS, Rasmussen H. Low-dose 17A-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;44:137-144.
11. Crandall C. Vaginal estrogen preparations: a review of safety and efficacy for vaginal atrophy. J Women`s Health 2002;11:857-877.
12. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Maturitas 1995;22(Suppl):S1-S5.
13. Bygdeman M, Swahn ML. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas 1996;23:259-263.
14. Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital ageing: a simple diagnostic test and the effect of the route of hormone administration. Maturitas 1995(Suppl 22): S31-S33.
15. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOCG clinical practice guidelines. The detection and management of vaginal atrophy. Number 145, May 2004. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:222-228.
16. Rigg LA, Hermann H, Yen SSC. Absorption of estrogens from vaginal creams. N Engl J Med 1978;298:195-197.
17. Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Caution: vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors. Ann Oncol 2006;17:584-587.
18. Zielinski SL. Hormone replacement therapy for breast cancer survivors: an unanswered question? J Natl Cancer Inst 2005;97:955.
19. Lila Nachtingal. Local estrogen therapy for the treatment of vaginal atrophy. Obstet Gynecol, 2011; 6(1): 41-46.
20. EMAS clinical guide: Low dose vaginal estrogens for postmenopausal vaginal atrophy. Maturitas; 2012; 73: 171-174.
21. Nick Panay and Ricardo Maamari. Treatment of post menopausal vaginal atrophy with 10-ug estradiol vaginal tablets. Menopause International 2012, 18: 15-19.

קישורים חיצוניים

• הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו, ‏ Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום גיל המעבר

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן , האגודה הישראלית לגיל מעבר

פורסם ב Menopause Digital מבית Medic, אוקטובר 2013