טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects
תחום	בריאות הציבור
מספר החוזר	1/2018
סימוכין	09557913, מחליף חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 6/13 מיום 17.2.2013 בנושא: טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית, וכן מחליף חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 28/12 מיום 18.12.12 , תדריך הסיעוד בבריאות הציבור למתן תוסף ברזל וחומצה פולית לאשה הרה מיולי 1999 ותדריך למתן חומצה פולית מאוגוסט 2000.
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	26 ביולי 2018

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חומצה פולית

רקע

מומים פתוחים בתעלה העצבית הם רב-סיבתיים (Multifactorial), כאשר הגורמים יכולים להיות סביבתיים, כולל תזונה או גנטיים. נטילת תוסף חומצה פולית מהתקופה הטרום הריונית ובשלושה החודשים הראשונים של ההיריון מפחיתה את הסיכון למומים מולדים פתוחים בתעלה העצבית של העובר.

התעלה העצבית, הנמשכת מהמוח ועוד הגב התחתון, מתפתחת כ - 18 ימים אחרי ההפריה ומכאן החשיבות של נטילת חומצה פולית כבר מהתקופה הטרום הריונית.

במקרים מסוימים מומים מולדים פתוחים בתעלה העצבית יכולים להתפתח על רקע גנטי או מסיבות שאינן קשורות בנטילה של חומצה פולית (כמו למשל במומים מסוג ליפומנינגומילוצלה), אך אין באמור לגרוע מחשיבות בנטילת חומצה פולית על ידי כלל הנשים לקראת ההיריון ובתחילתו.

חוזר זה נועד להבהיר את ההמלצות לנטילת חומצה פולית בנשים בגיל הפוריות ולחדד את האחריות של הגורמים המטפלים בנשים בגיל הפוריות בהקשר להריון עתידי ולהמליץ לנשים העשויות להרות ליטול חומצה פולית בתקופה שלפני ובהתחלת ההיריון למניעת מומים אלה. ניטור הריון למומים בכלל ולמומים בתעלה העצבית בפרט מומלץ לכל אישה הרה.

מטרה

בשנת 2000 משרד הבריאות פרסם לראשונה המלצות לנטילה טרום הריונית של חומצה פולית. באותה שנה רק כ-5% מהנשים בישראל נטלו חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית. שני סקרים משנת 2009 מראים כי השימוש הטרום הריוני בחומצה פולית עלה לכ- 50%. במקביל לעליה בנטילת חומצה פולית, נצפתה ירידה של 30% בשיעורי המומים המולדים הפתוחים בתעלה העצבית בישראל, וירידה של 50% בשיעור של שפה שסועה (spina bifida) בפרט. ירידה זו ככל הנראה נבעה מיישום ההמלצה לנטילת חומצה פולית.

לאחר הירידה הראשונית בשיעורי המומים הפתוחים בתעלה העצבית, התייצבו השיעורים בשנים האחרונות. בשנים 2008 - 2010 לא חלה ירידה נוספת בשיעור של מומים אלה באוכלוסייה הכללית.

עליה בשיעור של אנאנצפלוס (Anencephaly) שנצפה בשנים האחרונות מעלה גם היא את האפשרות שטרם השג את התוצאות המיטביות שניתן להשיג כתוצאה מנטילת חומצה פולית טרם הכניסה להיריון ובתחילתו. כשמונים אחוז מהנשים עם עובר עם מום בתעלה העצבית לא נטלו חומצה פולית. לאור האמור לעיל יש מקום להגביר את המודעות של הצוות הנפגש והמטפל בנשים בגיל הפוריו לחשיבות נטילת חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית ובתחילת ההיריון.

חוזר זה נועד להבהיר את המלצות לנטילת חומצה פולית בנשים בגיל הפוריות ולחדד את האחריות של כלל המטפלים הנפגשים עם נשים בגיל הפוריות להנחותן לגבי נטילת חומצה פולי באופן יומי - "כל אישה, בכל יום - במהלך כל גיל הפוריות". יש להדגיש את החשיבות של נטיל התוסף בתקופה שלפני ובהתחלת ההיריון למניעת מומים ובמהלך ההיריון למניעת אנמיה.

1. הקטנת הסיכון ללידת תינוקות הסובלים ממומים מולדים ובעיקר מומים מולדים פתוחים בתעלה העצבית (NTDs, Neural Tube Defects) על ידי נטילת תוסף חומצה פולית לפני ההיריון ועד סוף החודש השלישי להיריון.
2. מניעת אנמיה בהיריון על ידי נטילת תוסף חומצה פולית בשילוב עם ברזל החל מחודש הרביעי ועד 6 שבועות לאחר הלידה.

עקרונות

1. אחריות כלל המטפלים הנפגשים עם נשים בגיל הפוריות להדריכן באשר לחשיבות נטיל חומצה פולית חומצה פולית בזמן ובמינון המתאימים.
2. ניצול כל מפגש עם אישה בגיל הפוריות כהזדמנות להעברת המסר. דחיית המסר עד לתקופה הטרום הריונית לא תביא לכיסוי חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית.
3. ההמלצה על מינון תהיה בהתאם לסיכון האישה להרות עם עובר בעל מום.

משתמשים (קהל יעד)

נשים בגיל הפוריות עם דגש על נשים אשר עשויות להרות.

חלות החוזר

כל הצוות הבריאותי הנפגש ו/או המטפל בנשים בגיל הפוריות.

הגדרות

נשים העשויות להרות: נשים שאינן משתמשות באמצעים יעילים למניעת היריון

חומצה פולית : ויטמין מקבוצת B הניתן כתוסף תזונה.

פירוט ההנחיה

1. יש להמליץ לכל אישה בגיל הפוריות העשויה להרות ליטול תוסף של 0.4 מיליגרם חומצה פולית ליום. ההנחיות לנשים בקבוצת סיכון, מפורטות בסעיף #קבוצות הסיכון
2. למניעת מומים המלצה זו חשובה במיוחד בתקופה של כ-3 חודשים לפני תחילת ההיריון ולמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
3. מתחילת החודש הרביעי להיריון יש לעבור לטיפול בתכשיר משולב של ברזל (30 מיליגרם) וחומצה פולית (0.4 מיליגרם) עד 6 שבועות לאחר הלידה למניעת אנמיה. לאחר מכן יש לחזור לנטילה יומית של 0.4 מיליגרם חומצה פולית בלבד.
4. חשוב להדריך לנטול חומצה פולית במהלך כל גיל הפוריות, בעת רשימת המרשם לגלולות ובכל המגעים עם נשים בגיל הפוריות. הפסקת שימוש בגלולה או אמצעים אחרים למניעה הניתנים לשליטה ישירה של האישה לא בהכרח מלווה בהתייעצות רפואי. כמחצית מהריונות אינם מתוכננים. אי לכך דחיית המסר עד לתקופה הטרום הריונית עלולה להביא לכך שלא יהיה כיסוי של חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית.
5. אצל נשים המשתמשות באמצעי מניעה - יש להקפיד להמליץ על נטילת חומצה פולית החל מחודש לפני הפסקת השימוש באמצעי המניעה ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
6. לנשים שאינן נוהגות לתכנן את הריונן, או שאינן משתמשות באמצעי מניעה יש להמליץ על מתן חומצה פולית במשך כל תקופת הפוריות.
7. אצל נשים המתחילות בטיפול פוריות לרבות טיפול מסוג הפריה חוץ גופית (IVF, In Vitro Fertilization), יש להקפיד על תחילת טיפול מונע בחומצה פולית עם תחילת המעקב ובטרם התחלת הטיפול.
8. ההמלצה לנטילת תוסף חומצה פולית היא ללא תלות בכמות החומצה הפולית הנמצאת בתפריט היומי.
9. בנוסף לנטילת תוסף חומצה פולית מומלץ לצרוך מזון העשיר בויטמין B12 (בשר, עוף, דגים, ביצים, חלב ותוצרתו).
10. לנשים שאינן צורכות מוצרי מזון מהחי מומלץ ליטול תוסף ויטמין 12 B ברמה 2 מיקרוגרם ליום באופן מניעתי ולבדוק רמות בדם.

קבוצות הסיכון

1. נשים שילדו או שהרו תינוק עם מום פתוח בתעלה העצבית.
2. נשים שיש להן או לבני זוגן מום פתוח בתעלה העצבית
3. זוגות עם רקע משפחתי של מום בתעלה העצבית: אח, אחות, אחיין או אחיינית.
4. נשים אשר המטופלות בתרופות אנטיאלפטיות כגון: ,Valproic acid/Depakene ,phenytoin lamotrigine, topiramate, Carbamazapine/Tegretol
5. נשים המטופלות lithium Ki ו/או methotrexate.
6. נשים עם סוכרת (טרום הריונית).
7. נשים עם BMI של שלושים ומעלה.
8. נשים עם רקע של שימוש מזיק באלכוהול.
9. כל המחלות הפוגעות בספיגה במעיים עלולים לפגוע גם בספיגת החומצה הפולית כגון: מחלת קרון וצליאק.
10. נשים עם מוטציות של MTHFR .

נשים אלה זקוקות ליעוץ פרטני באשר לסיכונן.

המינון לנשים בקבוצות סיכון

בתקופה של חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון מומלץ ליטול 4 מיליגרם או 5 מיליגרם חומצה פולית ליום בהתאם לתכשיר הקיים. במקביל יש לבצע בדיקת רמת ויטמין B12 לבדיקת הרמה ועל מנת למנוע מיסוך סימנים של חסר ויטמין B12. בהמשך ההיריון יש לעבור לטיפול בתכשיר משולב של ברזל (30 מיליגרם) וחומצה פולית (0.4 מיליגרם) עד סוף ההיריון (על פי תדריך למתן תוסף ברזל וחומצה פולית לנשים הרות 2012). לנשים עם מוטציות של MTHFR יתכן יומלץ על פי שיקול דעת הרופא מינון חומצה פולית גבוה מ-5 מיליגרם.

הנכם מתבקשים להעביר חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר.

ד״ר ליזה רובין מנהלת המחלקה לאם לילד ולמתבגר