פרקים ברפואה פליאטיבית - מסירת בשורות רעות

פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3: פרקים ברפואה פליאטיבית - מסירת בשורות רעות

בשורה רעה מתייחסת לכל מידע המשפיע על ראיית עתידו של המטופל - אבחון מחלה קשה, פרוגנוזה גרועה או מוות מתקרב. מסירת בשורות רעות היא אחת מהמשימות הקשות בתחומי אחריותו של הצוות הרפואי המטפל. המיומנות לבשר בשורות רעות בצורה אמפתית ותומכת מהווה חלק ממתן טיפול פליאטיבי איכותי.

מתן בשורה רעה הוא משימה מורכבת וקשה, הן לצוות הרפואי והן למטופל. בשורה רעה עלולה לגרום למטופל ולבני משפחתו חוסר תקווה ולתחושה של איום על קיומו הגופני או הנפשי. למרות זאת, מחקרים מצביעים על כך שבחברה המערבית מרבית החולים רוצים לדעת את האמת הקשורה לאבחון המחלה והפרוגנוזה.

לאופן שבו מעבירים את המידע הקשה יש השלכות קריטיות על התנהגותו והתייחסותו הנוכחית והעתידית של המטופל למצבו ולטיפול שהוא מקבל. סקירה של מחקרים שבדקו מהן העדפות החולה בעת מסירת בשורה רעה, מצאה שמטופלים רוצים:

• שהמידע יימסר להם במקום פרטי ושקט, בקצב שלהם וללא מינוח מקצועי מסובך
• שהמידע יימסר תוך מתן תקווה כלשהי
• שיינתן מספיק זמן לדיון
• שהשיחה תהיה בנוכחות אדם תומך
• שהרופא יהיה כן, מתחשב ובעל ידע

תפקיד הצוות הרפואי במסירת בשורות רעות

במחקר שסקר את המחקרים שפורסמו בספרות הרפואית על אמירת אמת ודיון בפרוגנוזה במחלות סופניות, נמצא, שבניגוד לטענת הרופאים, שלדעתם החולה והמטפלים העיקריים בהם צריכים לקבל מידע אמיתי על הפרוגנוזה, מטפלים רבים נמנעים מלדון בנושא או שאינם מוסרים מידע לחולה. הסיבות כוללות חוסר אמון, מתח, חוסר זמן להתמודד עם הצרכים הרגשיים של החולה, פחד מהשפעה שלילית על החולה, חוסר ודאות לגבי הפרוגנוזה, בקשה של בני משפחה להסתיר את המידע מהחולה ותחושה של חוסר תקווה ביחס להיעדר אפשרות ריפוי החולה.

על אף שמתן בשורה רעה אינו מצב קל למרבית האנשים, ניתן לשפר את המיומנות בהעברת המסרים ובתקשורת עם המטופלים. ההמלצות לגבי אופן מתן בשורות רעות מתבססות על דעות מומחים וחוקרים בנושא.

בספרות קיימות שיטות שונות שמטרתן להקל על תהליך מסירת הבשורות הרעות, ביניהן מודל SPIKES ומודל ABCDE. למודלים אלה מספר עקרונות משותפים שעשויים לסייע בעת השיחה וראוי ליישמם בעת מסירת הבשורה הרעה.

מודל ה-SPIKES של Beilie and Buckman

פרוטוקול מעשי ופשוט הכולל שישה שלבים. מטרת המודל לאפשר לרופא למלא אחר ארבע המטרות החשובות ביותר בפגישה בה הוא מוסר בשורה רעה: איסוף מידע מהמטופל, העברת מידע רפואי, תמיכה במטופל, וניסיון לעודד את המטופל לשתף פעולה בפיתוח אסטרטגיית הטיפול בעתיד.

S-Setting up the interview

P-Patient Perception

I-Patient's Invitation

K-Giving Knowledge

E-Addresing the Patient's Emotions

S-Strategy and Summary

מודל ABCDE של Rabow and McPhee

מודל שפותח מתוך מטרה לספק המלצות כלליות כיצד לנהל את השיחה עם המטופל.

A-Advance prepartation

B-Build a therapeutic environment/relationship

C-Communicate well

D-Deal with patient and family reactions

E-Encourage and validate emotions

על פי מודלים אלה, יש לשים לב במיוחד לשלבים הבאים:

הכנת המטופל לשיחה

1. בחר מקום שקט ללא הפרעות, שיאפשר לקיים את השיחה תוך שמירה על פרטיות המטופל ובני משפחתו
2. במהלך הפגישה שב קרוב לחולה. הישיבה מרגיעה את המטופל ונותנת לו הרגשה שהרופא אינו ממהר
3. שמור על קשר עין עם המטופל. שמירה על קשר עין יכולה להיות קשה במצב זה, אך זוהי דרך טובה לשדר אמפתיה
4. היה מודע וקשוב לתקשורת המילולית והגופנית של המטופל במהלך השיחה
5. בתחילת הפגישה ברר מה המטופל יודע על מחלתו. מומלץ לבקש מהמטופל לספר על מחלתו עד כה. לדוגמה: "מה אתה יודע על מצבך הרפואי עד עכשיו?", "האם אתה יודע מהן הסיבות ששלחנו אותך לסקירת MRI?"
6. בעוד מטופלים רבים רוצים לדעת על האבחון, מהי הפרוגנוזה ופרטים על מחלתם, ישנם כאלה שיעדיפו לא לדעת. בתחילת הפגישה ברר מהן ציפיות המטופל והאם הוא רוצה לדעת יותר

כיצד לבשר את הבשורה הרעה

1. ניתן להתחיל את התהליך בשיחה נייטרלית אך להיזהר לא לסטות ממטרת הפגישה
2. הכנת המטופל לקראת הידיעה יכולה להפחית את ההלם. תוכל לפתוח את השיחה במילים כמו "אני חושש שיש לי בשורות לא טובות"
3. שלב מסירת עובדות רפואיות על ידי הרופא המטפל עשוי להיות פשוט יותר אם במקום מושגים רפואיים "עשה שימוש במילים המובנות למטופל (למשל "דגימה של רקמה" במקום "ביופסיה"). הימנע מבוטות מוגזמת בהסברת המצב )"יש לך סרטן וללא טיפול אתה עשוי למות", "אין עוד טיפולים שנוכל לנסות"), והעדף הסבר עדין יותר
4. הימנע מהעברת המסר בצורה מהירה, ונסה להעביר את המידע בשלבים. שימוש בטכניקות של עצירה בין משפטים הוא יעיל ועשוי לאפשר למטופל זמן לחשוב ולהגיב על הדברים
5. מומלץ לאפשר לחולה להשתתף בצורה פתוחה בשיחה כדי להגביר את תחושת השליטה שלו על התהליך
6. בתום השיחה הרשה למטופל לחזור על הדברים. באופן זה תוכל לוודא שהמטופל הבין את המסר ומה משמעות הדברים למטופל ולמשפחתו

הקדשת זמן להבעת רגשות המטופל ולתגובה לרגשות אלה

ההתמודדות עם רגשות המטופל בעקבות החדשות הרעות היא החלק הקשה ביותר בשיחה. המטופל עשוי לחוות רגשות קשים כמו הכחשה, שתיקה מתדהמה, כעס, אשמה, ניכור, חרדה, התמקחות ודיכאון. יש לאפשר לו להביען, ולהגיב אליהן בצורה אמפתית כמו "אני מבין אותך, זה באמת קשה" או "אהיה לצידך בהמשך ואעזור לך כמיטב יכולתי". יש לאפשר למטופל להביע את כעסו ללא התמקחות או העברת ביקורת.

סיום הפגישה

1. לקראת סיום הפגישה הצג את תוכניות הטיפול האפשריות. יש לתאם ברור נוסף או ייעוץ עוד לפני המיפגש וכך לתת אפשרות של תקווה מציאותית למרות המצב הקשה
2. יש לבסס חוזה טיפולי לעתיד של המשך מעקב אחר המטופל
3. רצוי לתכנן פגישות נוספות

ביבליוגרפיה

• Baile WF, Buckman R, Lenzi R et al. Spikes-A six step protocol for delivering bad news: Applicaiton to the patient with cancer. Oncologist, 2000; 5(4): 302-11
• Vandekeft GK. Breaking bad news. Am Fam Physician, 2001; 64(12):

1975-79.