מניעת שחפת אצל עובדי בריאות ועובדים אחרים הנחשפים בצורה משמעותית לשחפת במסגרת עבודתם - חוזר משרד הבריאות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
הנחיות למניעת שחפת אצל עובדי בריאות ועובדים אחרים הנחשפים בצורה משמעותית לשחפת במסגרת עבודתם
צילום רנטגן של ריאות נגועות בשחפת (מסומן בחצים)
מספר החוזר	2/2007
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	18/3/07

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שחפת

אני מתכבד לצרף הנחיות אלה המחליפות את "הנחיות למניעת שחפת אצל עובדים בשירותי הבריאות" אשר פורסם ב־16.10.94 (חוזר שרותי בריאות הציבור מס׳ 13-94).

כללי

עובדי בריאות ועובדים אחרים (המוגדרים בנוהל) נחשפים לעיתים לחולי שחפת פעילה במסגרת עבודתם. חלו שינויים בהגדרת אוכלוסיות היעד של נוהל זה ובהגדרת הספים לפירוש תוצאת תבחין מנטו חיובית. כמו כן, בנוהל זה נוספו כללים לביצוע תבחין מנטו חוזר בעובדים אלה.

הנחיות אלה מחליפות את חוזר ראש השרות מס׳ 13/94 : "הנחיות למניעת שחפת אצל עובדים בשירותי בריאות" מתאריך 16.10.94, ומעדכנות חלק מההנחיות המופיעות בחוזר ראש שירות 8/95 : "ביצוע הנחיות למניעת שחפת אצל עובדי מערכת הבריאות, נספח לנוהל 13/94", מתאריך 29.3.95.

מטרה

מטרת נוהל זה היא להגדיר את תהליכי האבחון והמניעה של שחפת חביונית בקרב עובדי בריאות ועובדים אחרים אשר נחשפים בצורה משמעותית לחיידק השחפת במסגרת עבודתם, על מנת להציע טיפול מונע מוקדם ככל האפשר.

עקרונות

• האחריות על ביצוע הנוהל מוטלת על המעסיק/מנהלי בתי הספר למקצועות הבריאות (פרוט המקצועות לפי סעיף 4.2). עלות ביצוע תבחין הטוברקולין, צילומי החזה והערכת המלש"ח בהקשר זה הם על חשבון המבטח, בהתאם להנחיות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה - 1973), כפי שאומצו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994
• על המעסיק להסביר לכל עובד בריאות המסרב לבצע את הבדיקות המומלצות בנוהל זה את משמעות החלטתו, לרבות מיגבלות בתביעה עתידית כנגד המעסיק בגין הדבקה. עם זאת, תתאפשר העסקתו של עובד המסרב לבצע בדיקות אלה
• נוהל זה אינו חל על נבדק הסובל מתסמינים של שחפת פעילה (ראו נספח מס׳ 1). יש להפנות מקרים אלה בהקדם לאחד מן המרכזים לאבחון וטיפול בשחפת (מלש"ח) או לאחד מבתי החולים הייחודיים לשחפת (נספח מס׳ 2)
• מועמד לעבודה אשר נמצא אצלו תבחין טוברקולין חיובי (ראו סעיף 6), והופנה אל המלש"ח לברור שחפת פעילה, ו/או שעל פי תוצאת ברור זה לא נמצאה עדות למחלה פעילה, יראו אותו ככשיר לעבודה ללא כל מגבלה שהיא הקשורה לברור זה.
• תוצאות הברור לשחפת לא יועברו למעביד או למנהל בית הספר למקצועות הבריאות, אלא אך ורק לגורם הרפואי המפנה: מרפאה תעסוקתית/מרפאת פרסונל/אחר (נספח מס׳ 3)

משתמשים

• הנחיות אלה מתייחסות לעובדים במסגרות רפואיות וסיעודיות בסיכון גבוה לחשיפה לחיידקי השחפת, כגון: בתי חולים, מרפאות, תחנות לבריאות משפחה, מעבדות אשר מקבלות דגימות של חומר ביולוגי לבדיקה ומכונים רפואיים למיניהם
• הנחיות אלה מתייחסות לכל העובדים העלולים לבוא במגע ממושך עם חולי שחפת פעילה, כגון: רופאים, אחיות, מטפלות, מזכירות, עובדי מעבדות מסוימות, עובדים במקצועות פארארפואיים, עובדי ניקיון, וכדומה. כמו כן, הנחיות אלה חלות על עובדים ותלמידים במקצועות הנ"ל (בהתאם לחוזר 1/2006 של שירותי בריאות הציבור), מורות חיילות, עובדי קליטה או מתנדבים (שרות לאומי או אחר), אשר עלולים לבוא במגע עם חולי שחפת פעילים במרכזי קליטה.

חלות הנוהל

נוהל זה חל על מעסיק של עובדים הנמצאים בסיכון גבוה לחשיפה לחיידק השחפת ועל מנהלי בתי הספר למקצועות הבריאות. כמו כן, נוהל זה חל על מרפאה תעסוקתית/מרפאת פרסונל, לשכות בריאות ומלש"חים.

הגדרות

• הגדרות הספים (threshold):

נקודות החיתוך לפי גודל התגובה לתבחין טוברקולין (בשיטת מנטו) לעובדי בריאות ולעובדים בתחומים אחרים, החשופים לחיידק השחפת הן:

• 5 מ"מ ומעלה הוא הסף לבירור לשחפת חביונית לעובדי בריאות ואחרים (בסעיף 4.2) שהם:

• עובדי בריאות ואחרים שהיו במגע קרוב וממושך עם חולה שחפת ריאות פעילה ומידבקת
• מדוכאי חיסון, כגון נשאי HIV, ועובדים המקבלים טיפולים מדכאי חיסון (כגון הקרנות, חומרים ציטוטוקסיים, אנטי-מטבוליטים עד 3 חודשים מסיום הטיפול גלוקוקורטיקוסטרואידים בטיפול סיסטמי במינון 15mg ליום לתקופה הארוכה מחודש וכדומה)

• 10 מ"מ ומעלה הוא הסף לבירור שחפת חביונית בקרב עובדי בריאות ואחרים כמפורט בסעיף "משתמשים" המשתייכים לאוכלוסיות הבאות:

• עולים מאתיופיה ללא קשר למועד עלייתם לארץ
• עולים או מהגרים מארצות אחרות בהן שעור השחפת גבוה, (*) במשך 5 השנים הראשונות אחרי הגיעם לישראל
• עובדים ותיקים ואחרים, שעבדו במסגרות בהן היו עלולים להיחשף לשחפת כגון: עובדי בתי-חולים, בתי-אבות, בתי-סוהר ומעצר, וכן מורות חיילות או עובדי קליטה הנמצאים במגע עם אוכלוסיות עולים במרכזי קליטה
• סובלים ממחלות או מצבים בהם יש נטייה לחלות בשחפת בשיעור גבוה, כגון: חולי סוכרת לא מאוזנת, לויקמיה ולימפומה, גידולים ממאירים בראש ובצוואר, עובדים לאחר ניתוחי מעקף מעי דק-גס, סובלים מאי - ספיקת כליות כרונית, מצב לאחר ניתוח כריתת קיבה חולי סיליקוזיס או אלו המטופלים ב - infliximab ותכשירים דומים.

• 15 מ"מ ומעלה הוא הסף לבירור לשחפת חביונית בקרב עובדי בריאות ואחרים כמפורט בסעיף "משתמשים", אשר נדרשו להיבדק לצורך קבלתם לעבודה, ולא ידוע שנחשפו קודם לכן לשחפת

(*) מדינות בהן שיעור השחפת גבוה (מעל 100 מקרים חדשים לשנה ל־100,000 אוכלוסין) כגון: תימן, הודו, אפריקה דרומית לסהרה (למעט דרום-אפריקה).

היפוך תבחין טוברקולין

עלייה בגודל התגובה לתבחין טוברקולין של 10 מ"מ ומעלה בהשוואה לבדיקת הסינון הקודמת.

ביסוס משפטי

• חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994
• הנחיות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה - 1973)
• חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מס׳ 1/2006 : עדכון נוהל חיסון תלמידי מקצועות הבריאות
• חוזר ראש שרותי בריאות הציבור מס׳ 13/94 : הנחיות למניעת שחפת אצל עובדים בשירותי בריאות
• חוזר ראש שירות 8/95 : ביצוע הנחיות למניעת שחפת אצל עובדי מערכת הבריאות, נספח לנוהל 13/94

השיטה

בדיקות הסינון המומלצות לעובדים חדשים טרם תחילת עבודתם:

• תבחין טוברקולין בשיטת מנטו:

• מומלץ כי כל עובד ייבדק טרם תחילת עבודתו, אלא אם-כן הוכחה אצלו תגובה משמעותית לתבחין טוברקולין בעבר (ראו סעיף 6). יש לבצע את התבחין בשיטת מנטו (Mantoux) על ידי הזרקה תוך - עורית של 5 יחידות טוברקולין (PPD) ב - 0.1 מ"ל, ולבדוק את גודל ההתקשות במ"מ לרוחב האמה לאחר 48–72 שעות. בעת פירוש תוצאת התבחין אין להתייחס להרכבת BCG בעבר
• כאשר התגובה לתבחין הטוברקולין קטנה מ־10 מ"מ, יש לחזור על התבחין כעבור שבוע ממועד הקריאה, ובכל מקרה לא יותר מאשר שישה שבועות לאחר ביצוע הבדיקה הראשונה. את התבחין החוזר יש לבצע ביד השנייה ובריכוז זהה של טוברקולין (Two-step test). התוצאה של התבחין השני תחשב כתוצאה הקובעת
• יש לרשום את תוצאת התבחין במילמטרים בתיק בריאות העובד
• ההשפעה של התבחין הראשון על התבחין שלאחריו, במובן השפעת הדחף (booster effect), נמשכת לפחות שנה

• הפעילות שיש לבצע אצל נבדק אשר אצלו נמצא תבחין טובורקולין חיובי:

• לנבדק עם תגובה חיובית לתבחין טוברקולין (כפי שהוגדר בסעיף 6), יש לבצע צילום חזה (אחורי-קדמי וצדדי) (*) ולהפנות למלש"ח להמשך בירור
• טיפול מונע יינתן לפי החלטת רופא המלש"ח
• המעקב יבוצע על ידי המוסד המפנה את הנבדק אל המלש"ח

• בדיקת סינון לעובדים ותיקים אשר לא נבדקו טרם קבלתם לעבודה:

על כל עובד ותיק שלא נבדק בעבר לעבור תבחין טוברקולין דו-שלבי בשיטת מנטו, פרט לאלה שהוכחה אצלם תגובה חיובית לתבחין בעבר (ראו סעיף 6).

הפעולות הנדרשות בהתאם לתוצאות תבחין הטוברקולין זהות לאלו המפורטות בסעיף הקודם

• תכיפות ביצוע בדיקות חוזרות:

תכיפות ביצוע התבחינים החוזרים תלויה בסיכון הגלום במקום העבודה לחשיפה לחיידקי השחפת:

• ביצוע תבחין טוברקולין חוזר כל שנה:

• לעובדי מחלקות או מרפאות בהן אובחנו/טופלו 3 מקרי שחפת בשנה או יותר
• לעובדי מעבדות שחפת, מכוני רנטגן, חדרי מיון ויחידות לטיפול נמרץ
• לעובדים הנזכרים לעיל, שנמצא אצלם תבחין טוברקולין חיובי, הפעולות הנדרשות זהות לאלו המפורטות בסעיף טוברקולין חיובי

• ביצוע תבחין טוברקולין חוזר כל 5 שנים:

עובדים במסגרות השונות מהמפורט בסעיף הקודם בהן אובחנו/טופלו 1–2 מקרי שחפת בשנה

• אין צורך בבדיקות חוזרות לכל שאר אוכלוסיות העובדים
• נבדק אשר בעבר הדגים תוצאה חיובית לתבחין טוברקולין בין אם קיבל טיפול מונע או לא, אינו נדרש לבצע תבחינים או צילומי חזה חוזרים באופן רגיל

• רישום תוצאות ודווח:

המחלקה לרפואה תעסוקתית שמטעמה נשלח העובד לביצוע התבחין תנהל רישום של גודל התגובה (במ"מ) ושל פענוח צילומי החזה, ותרשום את הנתונים ברשומה הרפואית או הסיעודית. רשומה זו תכלול גם את עיסוקו של הנבדק ומקום עבודתו. אם יתגלה "היפוך" או מקרה שחפת פעילה בקרב אנשי הצוות הרפואי, המחלקה לרפואה תעסוקתית תעדכן את לשכת הבריאות האזורית. על המוסד לבצע חקירה אפידמיולוגית לאיתור מקרה "האינדקס" ולזיהוי מגעים נוספים בהדרכת לשכת הבריאות ובפיקוחה.

• היפוך בתבחין טוברקולין:

היפוך (conversion) בתבחין הטוברקולין מוגדר כעלייה בגודל התגובה לתבחין טוברקולין של 10 מ"מ ומעלה בהשוואה לבדיקת הסינון הקודמת בטווח של שנתיים. במקרה זה, מרכזת נושא שחפת בלשכת הבריאות תברר פרטים על מקור החשיפה האפשרי לשחפת ותפנה את העובד להתיעצות במלש"ח, על מנת לעבור המשך בירור, טיפול בשחפת חביונית או במחלה פעילה לפי הצורך.

(*) ניתן להפנות את העובד למלש"ח עם צילום חזה (אחורי-קדמי וצדדי) שבוצע במקום אחר.

גספח מספר 1 - תישאול ושאלון נבדק לסימפטומים אופייניים לשחפת

נספח מספר 2 - רשימת המרכזים לאבחון וטיפול בשחפת (מלש"חים) ובתי החולים הייעודיים לשחפת

נספח מספר 3 - הפניית עובדי !ייאות חדשים וותיקים, העלולים להחשף למחלת השחפת במסגרת עבודתם, לביצוע תבחין סינון לשחפת לקביעת ערך בסיס (baseline)