חבלות בכלי הדם

עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #16.30: חבלות בכלי הדם

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	חבלות

מנגנונים

חתכים וקרעים בכלי הדם - יכולים להיגרם על-ידי חפצים חדים כמו סכינים, זכוכית וכוי. הדמם תלוי במקום הפגיעה ובמידת הפציעה. חתך שלם של כלי הדם גורם לרטרקציה ולהתכווצות הקצוות, וזו מגבילה את הדימום. כאשר הקרע הוא של חלק מהדופן, הדימום הוא מסיבי, מכיוון שכלי הדם הזה אינו מתכווץ. אם קיימת פגיעה בו-זמנית בכלי דם עורקי וורידי ניתן לראות A-V fistula חדה. הטיפול בקרעים מסוג זה הוא: תפירת הקרע או השקה של קצוות כלי הדם לאחר הטרייתם, תפירת הוורידים הגדולים וקשירת הוורידים הקטנים. כאשר מבצעים תיקון של וריד גדול מומלץ לבצע גם A-V fistula מלאכותית בין העורק לווריד במטרה להגביר את זרימת הדם דרך הווריד ולמנוע היווצרות פקקת ורידים.

פרפורציות - הנגרמות על-ידי קליעים בעלי מהירות גבוהה או על- ידי מכשירים חדים, הן מסוכנות ביותר. הנזק החיצוני שנגרם יכול להיות מינימלי, בעוד שבתוך האבר הניזוק מתרחשת קטסטרופה, אשר העדות היחידה לה היא הופעה מאוחרת יותר של המטומה פולסטילית או שוק. עדות מאוחרת יותר היא הופעת מפרצת מדומה (false aneurysm) או נצור עורקי-ורידי (A-V fistula).

פציעות כאלה יכולות לפגוע בכל אחד מכלי הדם הגדולים, כאשר דפקים תקינים אינם מעידים על כלי דם תקינים.

פצעי קרע ומחיצה יכולים לגרום לקרעים טרנסמורליים, או לקרעים חלקים, תוך יצירת המטומות תוך דופניות, החוסמות את נהור כלי הדם (תמונה 14.16 ). הטיפול במקרים אלה דורש לפעמים ליצור מעקפים לאותו סגמנט נגוע (איור 17.16).

איור 17.13: חבלה בדופן כלי הדם עם המטומה תוך דופנית התוסמת את הנהור (lumen)

תמונה 14.16 : קרע בעורק הכסל מקליע עם קריש דם בתוכו כפי שנראה בזמן ניתוח.

חבלה בכלי דם עקב שברים או נקעים, המלווה בפגיעה בשרירים ובעצבים, היא בעלת פרוגנוזה גרועה יותר ביחס להצלת הגף. העורקים, הברכיאלים והפופליטאלים, עוברים מעל מפרקים, ולכן הם חשופים לפגיעות מסוג זה (איורים 19.16-18.16).

איור 18.16: חבלה בעורק הפופליטאלי על-ידי מנגנון של חבלה קהה הגורמת לחסימה של העורק בגובה המפרק - Bumper injury

עווית (spasm) של העורק, שלאחר חבלה, שכיחה במיוחד ב-muscular artery (ברכיאליס ופופליטאליס). העווית נובעת מהתכווצות השריר החלק בדופן העורק עקב החבלה, מלחץ של המטומה חיצונית או מבצקת. הנזק ניכר במיוחד ברקמה החבולה הנמצאת מלכתחילה במצב איסכמי ראשוני. עווית כלי הדם כשלעצמה רק לעתים רחוקות גורמת לנימול ולשיתוק הגף. בחולים אלה יש לבצע ארטריוגרפיה על מנת לשלול חסימה (איור 19.16).

איור 19.16: שבר סופרה-קונדילרי של ההומרוס עם המטומה הלוחצת על העורק הברכיאלי וחוסמת אותו

קרע של הוותין החזי וכלי הדם הברכיוצפליים - חבלות חזה וחבלות האטה יכולות לגרום לקרע של הוותין. הקרע מתרחש בדרך כלל מעט רחיקנית לליגמנטום ארטריוזוס (איור 20.16). דימומים אלה הם קטלניים. כאשר הקרע אינו שלם והעטיפה החיצונית (adventitia ) נשארת שלמה נוצרת מפרצת מדומה. בחבלות כאלה ניתן לראות הרחבה של המיצר ואז לאמת את האבחנה על-ידי ארטריוגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת. הסורק הממוחשב הסלילי מאפשר להדגים את כלי הדם בחזה בצורה טובה ולכן חוסך את הצורך באנגיוגרפיה אבחנתית. הטיפול הוא שמרני וניתוחי (ראה חבלות באבי העורקים בפרק זה). חבלה בסטרנום יכולה לחשוף את עורקי האינומניאט, הסובקלויה והקרוטיס לפגיעה דומה.

איור 20.16: מנגנון חבלה באבי העורקים

פגיעות כימיות - הזרקת חומרים היפנוטיים, כמו תיופנטול, יכולה לגרום לחסימה של העורקים הקטנים עד איבוד הגף. מצב זה קורה כאשר העורק, דרכו מוזרק החומר, הוא שטחי מאוד ונחשב לווריד. כאב חזק מלווה בעווית כלי הדם מופיע מיד, ויכול לחלוף כעבור מספר שעות. כאשר מוזרקת כמות חומר גדולה התרומבוס יכול להתפשט לכלי הדם הגדולים ולגרום לסתימתם. כתוצאה מכך יהיה צורך בכריתת הגף. כאשר מאורע כזה מתרחש אין להוציא את המחט אלא להזריק דרכה 15,000 יחידות הפרין, או רזרפין 0.5 מ"ג. מומלץ גם לבצע brachial block, שלו ערך במניעת עווית כלי הדם.

סימנים קליניים

הסימנים הקליניים הם:

• דימומים פולסטיליים.
• הלם.
• קושי במישוש הדפקים הפריפריים.
• איסכמיה של גפיים או אברים פנימיים.
• בגפיים הביטוי לאיסכמיה רקמתית הוא פרסטזיות, עד אנסטזיות, המעידות על אנוקסיה של העצבים הפריפריים.
• חסימה חריפה של העורק התרדמני גורמת נזק למוח תוך דקות. פגיעה בעורק הכלייתי יכולה לגרום לחוסר תפקוד של הכליה. נזק זה ניתן לתקן תוך שעות לאחר החבלה. זמן האיסכמיה בגף יכול להימשך אפילו 8-6 שעות, ועדיין יש טעם לתקן את הנזק ולהציל את הגף. בכל מקרה, ככל שמקדימים בתיקון הנזק בגפיים כך ייטב, מכיוון שהבצקת הנוצרת בגף מחמירה את אפקט החסימה על-ידי פגיעה בצירקולציה הקולטרלית והוורידית, ופגיעה זו מחמירה את הבצקת עוד יותר.
• מפרצת מדומה - יכולה להופיע כאשר יש קרע בדופן החיצוני והאינטימה נשארת שלמה, או כאשר יש המטומה פולסטילית, שעברה אנקפסולציה (איור 21.16). המפרצים הללו יכולים להופיע ללא הפרעה בדפקים הפריפריים. הסיבוכים של מפרצת זו הם: קרע של המפרצת - היכול להופיע בפתאומיות, התרחבות המפרצת הגורמת ללחץ על עצבים, או צירקולציה קולטרלית.

איור 21.16: מפרצת מדומה (false aneurysm) או המטומה פולסטילית. החצים מראים על כיוון הזרימה בזמן סיסטולה ודיאסטולה

• נצור עורקי-ורידי - (A-V fistula) נובע מנזק לעורק ולווריד הסמוך, בו זמנית. לפעמים הדימום קל, מכיוון שההמטומה הנוצרת מתנקזת ישירות לווריד. חבלה תוך-ניתוחית יכולה לגרום לנצור כזה כתוצאה מקשירת וריד ועורק יחד, כמו בנפרקטומיה או בכריתת בלוטת התריס ובחבלות של הווריד החלול, וריד הכסל ווותין בזמן הוצאת דיסק בין-חולייתי. נצור בין עורק לווריד המופיע מאוחר אפשר למצוא כאשר המטומה מזוהמת פורצת לווריד סמוך (איור 22.16).

איור 22.16: סוגים שכיחים של נצורים בין עורק לווריד א - חיבור ישיר בין עורק לווריד החצים מראים את כיוון הזרימה; ב, ג - מנגנון יצירת הנצור על-ידי מנגנון ההמטומה המדומה

חסימות ורידיות - כאשר יש הפרעה בניקוז הווריד מופיעה בצקת בגף. הבצקת מסוכנת, במיוחד בגפיים, מכיוון שהם מכילים מדורים סגורים, ולכן הלחץ בהם עולה במהירות ויכול לגרום להפרעה בזרימת הדם העורקית ולאיסכמיה חריפה של הגף. התפשטות התרומבוס בווריד הפגוע יכולה לגרום לזריקת תסחיפים לריאות. בכל גף שבו בולטים הוורידים הפריפריים, יש לחשוד בפגיעה ורידית עמוקה.

אבחנה

יש לחשוד בפגיעה וסקולרית בכל חולה עם פציעה באזור כלי הדם הגדולים. יש לחפש דימומים לתוך חללים פנימיים. יש לחשוד בפגיעה בכלי דם גדולים, כאשר הפרפוזיה לקויה, או כשיש ירידה בתפקוד. יש להבדיל בין האפקט של שוק המורגי לבין חסימה עורקית. יש לחפש הוכחות לחבלה וסקולרית, כמו המטומה שגדלה או המטומה פולסטילית, איוושות, נצור בין עורק לווריד, מפרצת מדומה, היעלמות דפקים, נפיחות בגף, איסכמיה ואי-תפקוד לא מוסבר. יש להבדיל בין פגיעה לעווית של העורק. חשוב לבצע ארטריוגרפיה בחולים אלקטיביים, אולם לא תמיד ניתן לבצעה לפני ניתוח דחוף עקב הדימום החריף. כאשר ישנן חבלות בבסיס הצוואר או בוותין החזי, חשוב לבצע אורטוגרפיה לפני הניתוח. טיפול

טיפול ראשוני - יש לבצע הערכה ראשונית של הנזק. אם הדימום חריף - יש להביא את החולה מידית לחדר ניתוח, תוך כדי טיפול החייאה בחדר ניתוח. החזרת נפח הדם ועצירת הדימום מתבצעות בו-זמנית. עצירת הדימום נעשית בתחילה על-ידי פדים, או על-ידי מפיות ולחץ. אם מזהים את מקור הדימום דרך הפצע - אפשר לשים vascular clamp על העורק, על מנת לעצור את הדימום, ולאחר מכן יש להכין את החולה לניתוח. במקביל יש להכניס צנתר לווריד מרכזי ולשלוח דם לבדיקות סוג והצלבה. את ההחייאה יש להתחיל בעזרת תמיסות של רינגר לקטט. ברגע שהדם מוכן (לפחות התאמת הסוג, שאורכת רק מספר דקות) יש לתת דם במקביל. בדימומים עקב חבלות נזופרינגאליות, יש להחדיר טיוב אנדוטרכאלי. יש להכניס נקז לחזה - אם יש המוטורקס. אם יש סימנים של טמפונדה יש לבצע ניקור פריקרדיאלי באופן דחוף. הכנסת צנתר לשלפוחית וניקור בטן יש לבצע אם מתעורר חשד לדמם תוך-בטני. יש לקבע את השברים. לכל החולים החבולים יש לתת טיפול אנטיביוטי מונע.

תיקון כלי הדם - פציעות מלחמה מאופיינות על-ידי זיהום מסיבי והרס ניכר של הרקמות הרכות, העצמות, כלי הדם והעצבים. פציעות מלחמה, לרוב מונעות תיקון של כלי הדם, עקב סיבוכים העלולים להתפתח לאחר התיקון כמו: פקקת העורק, נמק, או דימומים מאוחרים. בחבלות מסוג זה יש לקשור את כלי הדם ולבצע אמפוטציה, כניתוח להצלת חיים. ניתן לתקן את רוב החבלות הווסקולריות באזרחים, מכיוון שמדובר בזיהום מינימלי ונזק רקמתי לא רב. עיקרון חשוב בטיפול הוא חשיפה טובה של כלי הדם, ויכולת שליטה על כלי הדם קריבנית ורחיקנית לחתך.

בגפיים - החתך בעור מתבצע במקביל למהלך העורק, מעל לחלק הנפגע ומתחתיו. השליטה על כלי הדם מושגת על-ידי העברת סרטים סביב כלי הדם, מעל לפגיעה ומתחת לה, או על-ידי vascular clamps. לאחר ביצוע פעולה זו אפשר לגשת לתיקון כלי הדם. יש להתחיל בהוצאת התרומבוס הרחיקנית והקריבנית על-ידי צנתר פוגרטי. לאחר מכן יש להכניס צנתר בקוטר כלי הדם לזרוע הרחיקנית ולהזריק דרכה הפרין (2000-1000 יחידות). אם יש חשש להפרעות במעבר בחלק הרחיקני יש לבצע אנגיוגרפיה על שולחן הניתוחים. רקמה מתה יש לכרות ולהוציא המטומות. לרוב אין טעם בתיקון של כלי דם שקוטרם פחות מ-5 מ"מ (מלבד בילדים). בקרעים קטנים, די בתיקון לטרלי של החתך בתנאי שאינו יוצר היצרויות. אם יש היצרות אפשר לבצע תיקון על-ידי שתל של קטע וריד בחלק הלטרלי של העורק (איור 23.16).

איור 23.16: תיקון של קרע בעורק א, ב - תיקון קרע פשוט על-יד תפירה ישירה; ג,ד - תיקון לאחר כריתת אזור הקרע והשקה של קצוות הקרע

כאשר החבלה היא סגמנטרית יש לכרות את הקטע ולבצע השקת קצה לקצה (איור 23.16). אם התיקון גורם למתח של כלי הדם יש לבצע השתלה או מעקף. מעקף עדיף פחות מהשתלה, מכיוון שהוא פוגע בקולטרלים ברקמה הבריאה. יש להשתדל, במצבים כאלה, להשתיל גרפט אוטוגני מווריד הספנה או הצפליקה. לפעמים ניתן להשתמש בעורק ההיפוגסטרי כגרפט בכלי דם ויסצרליים. גרפטים פרוסטטיים פחות טובים לחולים חבלתיים, מכיוון שהם חשופים יותר לזיהומים, לתרומבוזות ולדלף, אם הפצע מזדהם.

במקרים של פציעות באזור הכתף, יש להכין את החזה לאקספלורציה. במקרים של פציעות במפשעה יש להכין את הבטן. בחבלות בבסיס הצוואר, מתחת לחוליה צווארית 6, יש לגשת ב-mid sternotomy. בחבלות מעל לגובה החוליה ה-6, או מעל לעצם הבריח, גישה אקסטרה טורקלית מספקת, לפעמים יש להוציא את המחצית האמצעית של עצם הבריח. החשיפה של העורק הפמורלי היא ישירה, דרך חתך במשולש הפמורלי. אם יש המטומה גדולה, ולא ניתן להשיג שליטה על הדימום, יש להיכנס לבטן דרך חתך מקביל לליגמנט האינגוינאלי, לבצע muscle splitting, לחשוף את עורק הכסל החיצוני ולשים עליו vascular clamp. לעתים, הקרעים בעורק הגף מרובים והגישה לחלקו הקריבני קשה; במקרים אלה ניתן להשתלט על הדימום בעזרת חוסם עורקים שנמצא בשימוש האורתופדים.

בפציעות של העורקים הפמורליים, הפופליטאליים והברכיאליים, אפשר להוציא סגמנט של 2-1 ס"מ ולאחר מכן לבצע השקת קצה לקצה, ללא מתח. יש לבצע את התיקון על-ידי תפר ממושך בכלי דם שקוטרם יותר מ-4 מ"מ, או על-ידי תפרים בודדים בכלי דם קטנים או בילדים שבהם אנו מצפים לגדילה של כלי הדם.

שכיחות הסיבוכים עקב הניתוח:

כישלון הניתוח	5%-2%
דימומים	2%
זיהומים	3.1%
אין-אונות	1.8%
תמותה	10%

חבלות בעורקים הקטנים של הגפיים

נזקים לכלי הדם, כמו לעורק הרדיאלי, האולנרי או הטיביאלי, אינם גורמים לנזק רקמתי, אולם אחר-כך גורמים לסיבוכים, במיוחד בחולים עם חבלות מרובות.

הסיבות השכיחות כיום לחבלות היטרוגניות, קשורות להכנסת צנתרים לעורקים. סיבה נוספת היא החדרת סמים דרך העורקים, מתוך מחשבה שמתן דרך העורק הוא יעיל יותר. חולים אלה מגיעים בדרך כלל עם חסימה עורקית וזיהום, כך שברוב המקרים לא ניתן לטפל כירורגית בסתימה ויש לנקז את המוקדים המוגלתיים.

אבחנה

האבחנה מתבצעת על-ידי חוסר דפקים פריפריים בחולה שהיה בריא עד החבלה. האבחנה מוכחת בעזרת הדופלר והאנגיוגרפיה.

טיפול

30% מהחולים שנפגעים בעורק הברכיאלי, ולא יעברו טיפול כירורגי, יסבלו מאיבוד תפקוד לטווח ארוך. לעומת זאת, חולים שנפגעים בעורק הטיביאלי בלבד לא יסבלו מהפרעות תפקודיות.

חולים שלהם דמם מסיבי, או סימנים לנזק איסכמי רקמתי, יש לנתח. הניתוח בגף העליון יתבצע בהרדמה מקומית או אזורית; הניתוח בגף התחתון יתבצע בהרדמה כללית או ספינאלית. יש לתת הפרין לווריד לפני הניתוח ובזמן הניתוח. אפשר להפסיק את ההפרין לאחר 24 שעות, או ימים מספר לאחר הניתוח. כאשר מתקנים כלי דם קטנים אפשר להשתמש גם בדקסטרן בעל משקל מולקולרי נמוך. תוך כדי הניתוח רוב המנתחים נותנים הפרין 5000-3500 יחידות לווריד, ומבצעים שטיפות מקומיות של הסגמנט הרחיקני בהפרין לאחר הוצאת הקריש. אין מקום להשתמש בהפרין לאחר הניתוח.

הערכת הצלחת הניתוח נמדדת על-ידי נוכחות של דפקים פריפריים. אם אין דפקים תקינים, לרוב יש קריש רחיקני. אם לא ניתן לזהותו יש לבצע אנגיוגרפיה על שולחן הניתוח. לאחר הניתוח, לא רק הדפקים חשובים, אלא גם תפקוד השרירים הקטנים והתחושה העדינה.

Fasciotomy

ההוראות לביצוע פסציוטומיה הן:

• חבלה בעורק ובווריד.
• חבלה רקמתית.
• משך זמן רב שעבר בין החבלה לטיפול.
• לחץ-דם ירוד ממושך.
• נפיחות הגף.

הטכניקה לביצוע הפסציוטומיה היא לפי Patmon. היא כוללת פתיחת העור מעל הקומפרטמנט לתוך הפסציה וסגירת הפצע ישירות על- ידי עור, או על-ידי גרפט, על מנת למנוע התפתחות זיהום. לפעמים אפשר להשתמש בטכניקה של הוצאת הפיבולה המשחררת את כל הקומפרטמנט. יש להמליץ על פסציוטומיה לכל החולים שבהם הלחץ בקומפרטמנט יותר מ-54 מ"מ כספית, או שקיימים בהם נימול ופראסטזיה בכף הרגל, עוד לפני שמופיעה נפיחות ברגל.

ראו גם

• לנושא הקודם גישה אורתופדית לפצוע רב-מערכתי
• לנושא הבא: חבלות בכלי דם בילדים

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
• לפרק הבא: הלם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא