כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חבלות בכלי דם בילדים - Pediatric vascular injuries
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
ניתן לסווג את הפגיעות בכלי דם אצל ילדים לשלושה סוגים עיקריים:
- חסימות חדות של כלי דם המתרחשות באורח עצמוני. חסימות אלו מתרחשות לרוב על רקע של פוליציתמיה, דהידרציה או צמיגות-יתר, האופייניות ליילודים ולתינוקות
- חסימות תרומבוטיות יאטרוגניות הנגרמות לרוב על ידי פעולות פולשניות, כגון צנתור טבורי, דקירות בעורק ירכי, צנתור הלב ועוד. זהו הגורם השכיח ביותר להפרעות בזרימת הדם העורקי בתינוקות ובילדים קטנים
- סוג אחר של פגיעות בכלי דם הוא זה, הנגרם כתוצאה מחבלה חיצונית. אופיינית לפגיעה בכלי דם מסוג זה היא הפגיעה הנרחבת יותר המלווה בנזק לרקמות ולאברים נוספים והופכת את הגישה האבחנתית והטיפול למורכבים ביותר. העורקים הברכיאליים והפמורליים הם הנפגעים העיקריים אך כמעט כל כלי דם בגוף חשוף לפגיעות מסוג זה
האבחון נתמך על ידי סימנים קליניים המלווים חבלה, כגון: שטף דם, המטומה פועמת, היעדר דפקים, או איוושה מעל מקום הפגיעה. אצל ילדים ובעיקר בגיל הרך קביעת האבחנה עלולה להתעכב בגלל תקשורת לקויה מצד אחד, ובגלל טשטוש הסימנים כתוצאה מיכולת יצירת מחזור עוקף, מצד שני. במצבים אלה נדרש לעיתים אמצעי לא-פולשני לקדם את האבחנה, כמו: Doppler, או Real-time-B-mode imaging Ultrasound .
במקרים קשים לאבחנה, תוך שקילת הסיכון לנזק נוסף, ניתן להשתמש בארטריוגרפיה (Arteriography). ארטריוגרפיה חשובה במקרי חבלות קהות במוצא בית החזה והצוואר, באזור שבו הבדיקה הגופנית קשה, או להערכה אנטומית לצורך תכנון הניתוח הדחוף.
יש להיזהר ממכשלות הנובעות מהנטייה הגבוהה של עווית כלי הדם לחקות חסימה מלאה של זרימת הדם אצל ילדים, או לחלופין, זרימת דם עוקפת מהירה וטובה.
הקווים המנחים את הגישה הטיפולית במקרי חבלה חיצונית של כלי דם אצל ילדים שונים במעט מאלה אשר במבוגרים. קוטרם הקטן של כלי הדם הנפגעים מחייב שיטה ניתוחית עדינה ומדויקת על מנת להבטיח זרימת דם טובה לאורך זמן. הגיל כאן הוא גורם חשוב ומהווה אתגר טיפולי מיוחד. שימוש בעדשות מגדילות בזמן הניתוח עשוי להעניק יתרון, אך מחייב הסתגלות וניסיון כדי להגיע לתוצאות מיטביות. כריתת שוליים ופיום ישיר רצויים רק אם אין מתח רב מדי. יש להתחשב בתגובה ואזו-ספסטית (Vasospastic) המיוחדת אצל ילדים, העלולה לגרום להיצרות באזור הפיום. לפיכך, מומלץ לעשות שימוש נרחב יותר בהשתלות ורידים כאמצעי להפחתת מתח השוליים ובכך לשפר את זרימת הדם ולהשיג תוצאות טובות יותר לטווח ארוך.
כריתת שולי כלי הדם הפגוע חייבת להיעשות בעדינות תוך סילוק רקמה מעוכה, מבלי לגרום נזק לאספקת הדם לקצותיו ותוך שמירה על קוטר פיום נרחב (לדוגמה, כריתה אלכסונית). התפירה היא בחוטים לכלי דם זעירים (9/0-6/0) ובתפרים בודדים. בילדים במיוחד יש להעדיף השתלת קטע וריד על השתלת חומרים סינתטיים, דבר המאפשר גדילת הקטע המושתל תוך כדי התפתחותו הצפויה של הילד. בנושא זה יש לתת את הדעת לדיווחים השונים על קיצור גף ובעקבותיו הפרעה תפקודית קשה אצל ילדים שבהם לא הובטחה זרימת דם מספקת לאורך זמן. גם הופעת כלי דם עוקפים לא סייעה לשמירה על התפתחות תקינה של הגף.
יש לצפות לתוצאות ניתוחיות מידיות טובות, המושפעות מהעובדה, שכלי דם אצל ילדים מאופיינים בגמישות ובהיעדר תהליכים טרשתיים. התוצאות התפקודיות הסופיות עומדות ביחס ישיר לפגיעות באיברים אחרים ובמיוחד במערכת העצבים ההיקפית.
ראו גם
- לנושא הקודם חבלות בכלי הדם
- לנושא הבא: פגיעות מעיכה
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא