קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים שישים וחמש שנים ומעלה - Health promotion and preventive medicine - recommendations for people sixty five years of age and older

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

פרק ראשי

תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2.6: קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים שישים וחמש שנים ומעלה - Health promotion and preventive medicine - recommendations for people sixty five years of age and older

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם המחבר	ד"ר איריס רסולי
שם הפרק	קידום בריאות ורפואה מונעת מגיל 65 שנים ומעלה
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

פרק זה נכתב על ידי ד"ר איריס רסולי

הקדמה

בגיל זה גוברת השכיחות של מחלות כרוניות ועולה הסיכון לתחלואה חריפה. בהתאם, עולים השימוש בתרופות ובשירותי בריאות. תחלואה עלולה להוביל למגבלה תפקודית, זמנית או קבועה, בעיקר בקרב המבוגרים יותר. טיפול בבן זוג חולה, התאלמנות, פרישה ממעגל התעסוקה, בידוד חברתי, מצוקה כלכלית וכדומה עלולים לגרום מגוון קשיים אישיים, חברתיים וכלכליים, וגם לקשיים אלו עלולה להיות השלכה על הבריאות. קשיים העולים מאלמנות וממגורים לבד בולטים ביתר שאת בקרב נשים בנות 75 או יותר, זאת מפני שתוחלת החיים של נשים גבוהה יותר (בשנת 2019 תוחלת החיים הממוצעת בלידה של גברים בישראל הייתה 81.0 שנים ושל נשים 84.7 שנים). אף על פי כן, ככלל, לא ראינו לנכון להפריד בהמלצות בין בני 65–74 לבני 75 ויותר אלא במקרים שהמלצות נתמכות-ראיות מבדילות בין שתי קבוצות הגיל (למשל בנוגע לבדיקות סינון לסרטן השד ולמעי הגס).

כבכל קבוצות הגיל, גם בגיל 65 ויותר, האמצעים החשובים ביותר למניעת תחלואה, תמותה ופגיעה בתפקוד היומיומי ולהפחתתן הם אימוץ אורח חיים בריא, ובעיקר ביצוע פעילות גופנית, תזונה נכונה, הימנעות מהשמנה ומהשמנת-יתר והימנעות מעישון.

כמו בפרקים הקודמים, גם כאן מובאות המלצות מרפואה מבוססת ראיות (EBM) אלא אם צוין שהתקבלו על פי חוות דעת מומחים.

קידום בריאות ומניעה ראשונית

פעילות גופנית

התועלת של פעילות גופנית לבריאות בגיל המבוגר: פעילות גופנית סדירה חשובה מאוד.

• לבריאותם של בני הגיל המבוגר, לתפקודם היומיומי ולעצמאותם. חסר בפעילות גופנית מזיק בכל מצב בריאות, ובעיקר בגיל הזקנה:
  1. פעילות גופנית סדירה בגיל 65 ומעלה נמצאה יעילה במניעה ובאיזון תחלואה כרונית במגוון רב של מצבים, לרבות באנשים עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים ובמגוון מצבי תחלואה אחרים, לרבות מחלות לב, סוכרת, בעיות במערכת הנשימה, מחלת פרקינסון, בעיות מפרקים ומניעת נפילות ושברים
  2. פעילות גופנית מותאמת ספציפית תורמת לשיפור התפקוד במצבי תחלואה כרונית ומועילה לתפקוד גם בקשישים שבריריים )633,634( )frail(;
  3. התערבויות למתן ייעוץ התנהגותי בנושאי קידום תזונה בריאה ופעילות גופנית באנשים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים )מגיל 18 ומעלה, לרבות בגיל המבוגר (נמצאו יעילות בהפחתת התחלואה )635( )Level B(.
• ההתנהגות הרצויה: לבני 65 ויותר מומלץ לבצע מגוון סוגים של פעילות גופנית, ולכלול בה ארבעה מרכיבים - אירובי )בניית סיבולת לב-ריאה(, בניית כוח, אימון יציבה וגמישות )כמפורט להלן( )636(:
  1. הנחיות כלליות:
  2. בגיל המבוגר מומלץ לקיים אורח חיים פעיל, לצמצם זמן "יושבני" ולשלב מגוון פעילויות מהנות;
  3. יש להתאים את משך האימון ואת העצימות )מידת המאמץ (לרמת הכושר הגופני ולרמת התפקוד והיכולת האישית. חשוב להתחיל בהדרה כדי למנוע פגיעה, ולהעלות בהדרגה את משך ביצוע הפעילות בהתאם ליכולות האישיות;
  4. עדיף לבצע פעילות בעצימות נמוכה ובינונית מאשר כלל לא לבצע פעילות, ולהיזהר בביצוע פעולות בעצימות גבוהה;
  5. רצוי להסתייע בייעוץ לביצוע פעילות גופנית.
  6. סוגי פעילויות מגיל 65 וה"מינון" המומלץ
  7. פעילות אירובית (בניית סיבולת לב-ריאה), כגון הליכה ושחייה: לפחות 150 דקות פעילות בעצימות בינונית במצטבר במשך השבוע )לדוגמה: 30 דקות, 5 ימים מדי שבוע(;
  8. פעילות בונה-כוח (כגון הרמת משקלות או אימון עם גומיות): לפחות יומיים מדי שבוע;
  9. אימון יציבות (שיווי משקל): לפחות 3 פעמים מדי שבוע;
  10. אימון גמישות וטווח תנועה, לשמירת התפקוד היומיומי: 3-2 ימים בשבוע (משולב בתוכנית תרגול עם שאר הרכיבים)

בגיל המבוגר מומלץ לבנות תוכנית תרגול המשלבת את מגוון סוגי הפעילויות (multi-component). פעילויות כגון ריקוד או התעמלות במים עשויות לאפשר זאת. מידע עשיר על תרגול פעילות גופנית המותאם לאוכלוסיית גיל המבוגר, נמצא באתר NIA-n בנושא זה )637(.35 מבוגרים הסובלים מתחלואה כרונית או מגבלה בריאותית ספציפית צריכים תוכנית אימון מתאימה, שתיבנה בהתייעצות עם אנשי המקצוע הרלוונטיים. יש להדגיש כי גם במצב זה מומלץ לקיים אורח חיים פעיל ולצמצם זמן "יושבני", וכי יכולת התפקוד משתפרת בתרגול גופני מתאים.

תזונה נאותה

לתזונה נאותה ובריאה, בשילוב עם פעילות גופנית, תפקיד מרכזי בשמירה על הבריאות והתפקוד בגיל המבוגר. יתר על כן, בגילים אלו יש סיכון מוגבר לירידה במצב התזונתי, בפרט בחולים כרונים, ולהחמרה נוספת סביב אירועי תחלואה חריפה, ובעקבות זאת להידרדרות בבריאות ובתפקוד.

• התנהגות רצויה: ככלל, ההמלצות בנושא תזונה בקשישים דומות להמלצות עבור גילים צעירים יותר וכמפורט בהנחיות "קשת המזון" מטעם משרד הבריאות, המתבססות על תזונה ים-תיכונית, בהתאם להמלצות גופים בינלאומיים, בשילוב עם הנחיות תזונתיות מותאמות לישראל. עיקרי המלצות אלו מסוכמות בחוברת זו )31(.

יש לצרוך תזונה מגוונת על בסיס כמה עקרונות: תפריט עשיר במזונות מגוונים מהצומח; מזון שלא עבר עיבוד או שעבר עיבוד מינימלי; שימוש מועט בשמנים, במלח ובסוכר לתיבול המזון ולהכנתו; שימוש בשיטות בישול המשמרות את רכיבי התזונה הטבעיים המצויים במזונות )כגון אידוי והקפצה (והעדפה של הכנה עצמית של מזון מרכיבים גולמיים על פני מזון מוכן מראש או מזון אולטרה-מעובד. חשוב להוסיף כי בפרט בגיל המבוגר ובמצבי בדידות, חשוב ההיבט החברתי בהכנת המזון ובצריכתו. היבט זה משפיע מאוד על הרגלי האכילה והבריאות ועל המצב התזונתי; ב. הנחיות: מומלץ להתאים אישית את הייעוץ בנושא תזונה באמצעות אנשי מקצוע שלהם ידע ומיומנות מתאימים (למשל תזונאים). הדבר נכון לכולם, ובפרט לאלו הסובלים מסוכרת, יתר-לחץ דם, יתר-שומנים בדם, מחלות לב וכלי דם, מחלות כליה וכבד, ולאנשים שמצבם התזונתי ירוד מסיבות שונות )638(. 1. רכיבים שיש להקפיד לצרוך 1.1. בגיל המבוגר יש סיכון מוגבר לחסרים תזונתיים ספציפיים, ולכן חוברו המלצות בנוגע לצריכת רכיבי מזון מסוימים: 1.2. ויטמין D3: הכמות היומית המומלצת היא 800-1,000 יחידות בינלאומיות. חסר בוויטמין D נפוץ ברחבי העולם, ובפרט בגיל המבוגר. חסר זה מיוחס לחשיפה מופחתת לשמש. עקב כך נפגע השלב הראשוני של ייצורו העצמוני בעור )שיעילותו עוד פוחתת בגיל המבוגר(. במצבי חסר, וכדי למנוע פגיעה במטבוליזם הסידן ובבריאות העצם והשריר ועוד, נדרשת השלמה באמצעות תוספים )639(; 1.3. סידן: הכמות היומית המומלצת היא 1,000 מיליגרם לגברים בני 65–69 ו-1,200 מיליגרם לנשים בנות -65 69 ובקרב בני שני המינים שגילם 70 או יותר. כדי למנוע מצבי חסר ופגיעה אפשרית במטבוליזם הסידן ובבריאות העצם והשריר, אפשר לצרוך סידן ממגוון מזונות, ובמידת הצורך להשלים באמצעות תוספים )640(; 1.4. סיבים תזונתיים: הכמות היומית המומלצת (מעל גיל 50) היא 21 גרם לנשים ו-30 גרם לגברים, ממקור מזון מן הצומח )ולא מתוספים(. כדי לשמור על בריאות מערכת העיכול ולתרום למניעת תחלואה קרדיווסקולרית, יש צורך לשפר את צריכת רכיב זה ממזון )641(; 1.5. ויטמין B12: הכמות היומית המומלצת היא 2.4 מק"ג. בגיל המבוגר יש סיכון מוגבר לחסר בוויטמין B₁₂, בין אם בשל ירידה בספיגתו בקיבה במצבי Atrophic gastritic )ששכיחה בכ-9-8% מבני הגיל המבוגר (או בשל זיהום ב-H pylori, ובין אם בשל תזונה דלה בחלבונים מן החי. במצבי חסר, כדי למנוע פגיעה המטולוגית או נירולוגית ועוד, נדרשת השלמה באמצעות תוספים )642(; 1.6. שתיית נוזלים: כמות הנוזלים היומית הרצויה בגיל המבוגר היא 2.0 ליטר לנשים ו-2.5 לגברים )שתייה של כ-8–10 כוסות מדי יום וכן נוזלים הנמצאים במזון )כ-20% מכלל צריכת הנוזלים(. כמות זו מתייחסת לגודל גוף ממוצע ולרמות בינוניות של טמפרטורות סביבתיות ושל פעילות גופנית )643(. כמות גדולה מכך )4-2 כוסות נוספות (נדרשת במזג אוויר חם או במאמץ. בקשישים, בשל הטרוגניות בריאותית והגבלות שונות, יש סיכון לצריכת חסר של נוזלים ולהתייבשות )644(. 2. רכיבים שיש להמעיט בצריכתם, בדומה לשאר האוכלוסייה 2.1. נתרן: רצוי לצרוך עד 1,500 מיליגרם/יום )כשני שלישים כפית מלח(, ובכל מקרה לא יותר מ-2,300 מיליגרם/יום )ככפית מלאה של מלח( )539(; 2.2. שומנים: מומלץ כי סך השומן יהיה 35%-20 מכלל צריכת הקלוריות, להפחית את צריכת השומן הרווי לפחות מ-10% מהצריכה הקלורית )מומלץ 7%( ולמזער את צריכת שומני הטרנס. ג. שמירה על משקל גוף תקין )על פי חוות דעת מומחים( רקע: הדגשים בהתייחסות למשקל הגוף ול-BMI בבני 65 ויותר שונים מאלו שבגילים צעירים יותר. ראשית, מומלץ לעקוב מדי שנה אחר מדדי המשקל יחסית לגובה )BMI( ו/או להיקף המותניים. יש להתייחס לשני הקצוות: תת- משקל ועודף משקל. 1. תת-משקל חדש בקשישים: אפשר לשקול בירור הן מפני שעלולות להיות לדבר השלכות חמורות על הבריאות הן מפני שהוא סימן אזהרה למכלול מחלות ונסיבות חיים )לרבות קושי באכילה וקושי בנגישות וזמינות המזון על רקע בעיות סוציאליות, חברתיות וכלכליות(; 2. אומנם עודף משקל (25-29.9=overweight; BMI) והשמנה (BMI=30-34.9 Obesity) אינם מצמצמים את תוחלת החיים בגיל הקשיש, אולם הם כרוכים בשכיחות מוגברת של תחלואה כרונית ומוגבלות בתפקוד הגופני (למשל עקב עומס-יתר על המפרקים). בעבודת מחקר שפורסמה נמצא כי התערבות להפחתת משקל בקשישים עם השמנת-יתר בינונית ומוגבלות תפקודית עשויה לשפר את מצבם התפקודי. צוות מומחים ממשרד הבריאות האמריקאי צידד בהתערבות כדי למנוע השמנה גם בקשישים. אנו ממליצים להשאיר לכל רופא מקום לשיקול דעת על פי שיקולים קליניים ומיומנותו הפרטנית. ד. גמילה מעישון: שכיחות העישון יורדת עם הגיל. גם בגיל מבוגר יש יתרונות בריאותיים מובהקים להימנעות מעישון. גם אם אדם עישן במשך שנים רבות, אפשר להשפיע עליו ולגמול אותו (לפרטים ראו פרק 11, "נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה"; Level A) ה. הימנעות מצריכת-יתר של משקאות אלכוהוליים: כוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לשאול בנוגע לשתייה מופרזת של אלכוהול, לרבות מעל גיל 65. אף על פי כן, בקרב קשישים בישראל בעיה זו נדירה יחסית. לפיכך, איננו ממליצים לבצע סקר בכלל האוכלוסייה אלא לגלות ערנות קלינית ולסקור בהתאם לגורמי הסיכון

)Level B)

ו. חשיפה מבוקרת לקרינת שמש )על סמך חוות דעת מומחים(: יציאה אל החוץ, בפרט בשעות האור, לצורך פעילויות היומיום ופעילויות פנאי, חשובה כדי לשמור על אורח חיים תקין. בה בעת, מומלץ להגן על העור מפני חשיפה לא מבוקרת לקרינת השמש (UV). 1. סיבות להימנע מחשיפה: 1.1. חשיפה לא מבוקרת לשמש היא גורם סיכון להתפתחות נגעי עור, לרבות ממאירויות כגון מלנומה, Squamous Cell Carcinoma-1 Basal Cell Carcinoma. התפתחות סרטן העור קשורה בקשר חזק יותר לחשיפה מזדמנת, ובעיקר לחשיפה בילדות, אולם אין די מידע על מידת הסיכון בחשיפה לשמש בגיל 65 או יותר; 1.2. לקשישים מומלץ לצמצם את השהות בשמש במזג אוויר חם, זאת בשל הסיכון המוגבר לפגיעה בבריאותם בשל התייבשות, תשישות חום או מכת חום. 2. יתרונות אפשריים בחשיפה 2.1. חשיפה לאור השמש בשעות אמצע היום, שרמת קרני ה-UVB בהן גבוהה, מייצרת ויטמין D3. ויטמין זה חיוני לבריאות השלד והשריר, אך באוכלוסייה בישראל רמתו נמוכה יחסית. עורם של קשישים מייצר ויטמין D ביעילות פחותה מעורם של צעירים (ראו פירוט בסעיף על ויטמין D בפרק 18, "אוסטיאופורוזיס"); 2.2. יש עדויות לכך שחשיפה של אדם לאור השמש בשעות הבוקר מסייעת בסנכרון המקצב היממי (Circadian rhythm( ותורמת לשימור שינה תקינה במועדה הטבעי, על כל תועלותיה )אך חשיפה לאור בשעות אמצע היום פחות יעילה לכך(. זהו ממצא חשוב כיוון שיש קשישים הנוטים להסתגר בבתיהם. לאור האמור לעיל וכדי לאזן בין הצרכים והסיכונים, מומלץ שבני 65 ויותר ייחשפו לאור השמש בשעות הבוקר, כרבע שעה מדי יום, החל משעה 10:00.

חיסונים

ערך מורחב – חיסונים במבוגרים – סקירה כללית - Immunizations in adults - review

• חיסון שנתי נגד שפעת עונתית: מדי שנה בחודשי הסתיו והחורף;
• נגד זיהומים פנוימוקוקליים:

1. PPV23 (פנוימווקס), חיסון המכיל אנטיגנים קפסולריים נגד 23 זנים של פנוימוקוקוס: ניתן באופן חד-פעמי בגיל 65 ומעלה, לאנשים שלא חוסנו בעבר )או שמצב החיסון שלהם אינו ידוע(; לאנשים שקיבלו את החיסון לפני גיל 65 (יש לתת מנת חיסון נוספת אחרי גיל 65 ולאחר שחלפו 5 שנים לפחות מאז מתן החיסון האחרון); 2. PCV13 (פרבנר): חיסון המכיל אנטיגנים קפסולריים נגד 13 זנים של פנוימוקוקוס שעברו צימוד לחלבון אימונוגני יותר )ממקור דיפתריה(: ניתן באופן חד-פעמי לבני 65 ומעלה המעוניינים לקבל את חיסון זה נוסף על PPV23 )ואין להם מצב של חסר חיסוני, שתל קוכליארי או דלף צרברו-ספינלי(. ה-PCV13 יינתן לפחות שנה לאחר קבלת חיסון 23PPV. אם למטופל.ת ניתן רק חיסון PCV13, מומלץ לחסן גם ב-23 PPV לפחות 8 שבועות לאחר קבלת PCV13; 3. חיסון דחף כנגד פלצת-קרמת (Td): מדי 10 שנים. המנה הראשונה היא של Tdap; 4. חיסון למניעת שלבקת חוגרת (Herpes Zoster): מדובר בחיסון חי-מוחלש. בישראל רשום התכשיר Zostavax עבור בני 50 שנה ומעלה שאינם במצב של דיכוי חיסוני, אך אין הוא כלול בסל הבריאות. ה-ACIP ממליץ לחסן בחיסון זה מגיל 60 ומעלה, פעם אחת. פותח חיסון נוסף בשם Shingrix, הניתן בשתי מנות במרווח של 2–6 חודשים, והוא עדיף על פני זה הניתן היום בישראל כיוון שהוא רקומביננטי, יעיל יותר ומגן זמן ממושך יותר מקודמו, אך הוא טרם נרשם בישראל. כאשר Shingrix יירשם בישראל, יהיה מומלץ ליטול חיסון זה גם לאלה שחוסנו ב-Zostavax. 4.1. יתרת החיסונים למבוגרים: כמפורט בהנחיות משרד הבריאות לחיסון מבוגרים.

איתור מוקדם

• מחלות לב וכלי דם:

1. איתור יתר-לחץ דם: מדידת לחץ דם מדי שנה-שנתיים לכלל האוכלוסייה שגילה 65 או יותר )645) )Level A(; 2. איתור יתר-כולסטרול בדם: למי שלא אובחנו עד גיל 65 כחולי היפרכולסטרולמיה, מומלץ להמשיך לבדוק פרופיל שומנים מדי 5 שנים לפחות עד גיל 75 )646) )Level B(; 3. איתור סוכרת (כחלק מההמלצה הכוללת גם גילים צעירים יותר): בבני 65–70 שהם בעודף משקל או השמנה - איתור באמצעות בדיקת דם. תדירות מומלצת - מדי 3 שנים. לאלה שאותרו יש להציע ייעוץ לשינוי התנהגותי ולעודד תזונה נאותה ופעילות גופנית )542) )Level B(; 4. סקירה על-קולית של הבטן לאיתור מפרצת הוותין (Abdominal Aortic Aneurysm): מומלץ לבצע בדיקה חד-פעמית בגברים בני 65–74 שעישנו אי פעם בחייהם. הבדיקה כלולה היום בסל הבריאות בישראל כבדיקת סקר )647) )Level B(;

• בדיקות סקר לסרטן:

1. סרטן המעי הגס: בדיקות סקר לאנשים אסימפטומטיים בסיכון רגיל בגיל 74-50. שיטות הסקר המומלצות מבוססות על שילוב בדיקות מבוססות דגימת צואה מדי שנה )בדיקת דם סמוי - gFOBT - guaiac fecal occult blood test( או בדיקה אימונוהיסטוכימית לדם )FIT(, ולמי שנמצא חיובי מומלץ לבצע קולונוסקופיה. בארצות הברית מבוצעת בדיקת DNA לביומרקרים לסרטן בתאי המעי שבצואה ובדיקות מבוססות ויזואליזציה ישירה )קולונוסקופיה וסיגמואידוסקופיה (מדי 5–10 שנים )648) )Level A(; 2. סרטן השד: לנשים בנות 50–74 מומלץ לעבור בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים )563) )Level B(; 3. סרטן הריאה: במרץ 2021 פרסם ה-USPSTF המלצה למבוגרים בני 50–80 עם היסטוריית עישון של 20 שנות קופסה ועדיין מעשנים או הפסיקו לעשן ב-15 השנים האחרונות. ההמלצה: לבצע סקירת CT במינון קרינתי נמוך )LDCT( מדי שנה אלא אם כן חלפו יותר מ-15 שנים מאז הפסקת העישון או שהמטופל אינו מועמד לכריתת ריאה קורטיבית מסיבות של תוחלת חיים, מצב בריאותי או נכונות לניתוח. נכון ל-2022, הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות, ואנו ממליצים כי משרד הבריאות יציע לכל המעשנים העונים על התנאים שלעיל לפנות

• מצבים אחרים:

1. איתור אוסטיאופורוזיס: ה-USPSTF ממליץ לנשים לבצע בדיקת צפיפות עצמות מגיל 65, וזו גם המלצתנו, אם כי בסל הבריאות הבדיקה כלולה מגיל 60. מקובל לבצע באמצעות Central Dual-energy X-ray) DEXA Absorptiometry - מדידות באזור מפרק הירך ועמוד שדרה מותני(. אין די ראיות כדי להמליץ לסקור גברים

)651) )Level B)

2. מניעת נפילות בקשישים בקהילה: נפילות שכיחות בגיל המבוגר בשל קשיים בהליכה וביציבה, טיפול תרופתי, ראייה, תנאים סביבתיים ועוד. ההמלצות למניעת נפילות בקרב בני 65 ומעלה המתגוררים בקהילה כוללות את התהליך הבא: 2.1. סקר להערכת הסיכון לנפילות: הסקר מומלץ בגישה פרגמטית, בהתבסס על אירועים קודמים של נפילות או בעיות בתפקוד פיזי או בניידות. קלינאים יכולים גם להשתמש בכלים להערכת ההליכה (Gait( והניידות, כגון מבחן "קום ולך" מתוזמן )Timed Up and Go Test(; 2.2. באלה שאותרו כנמצאים בסיכון מוגבר לנפילות יש ליישם התערבויות מתאימות: 2.2.1. פעילות גופנית מכוונת למניעת נפילות )Level B(. ההתערבות כוללת שיעורים מודרכים - יחידניים או בקבוצות - ופיזיותרפיה; 2.2.2. במטופלים המתאימים, התערבויות רב-גורמיות למניעת נפילות )Level C(; מתווה ההתערבות: • בחירת המטופלים המתאימים לקבל את שירות ההתערבות, על פי שיקול דעת קליני ובהתבסס על נסיבות נפילות קודמות, תחלואת רקע, עמדות המטופל, ערכיו והעדפותיו; • הערכה ראשונית של מכלול גורמי הסיכון לנפילות שניתנים לשיפור )Modifiable( במסגרת שירות להערכה גריאטרית כוללנית רב-מקצועית או תהליך הערכה שיטתי מקביל, הכולל רכיבים כגון שיווי משקל, הליכה )Gait(, ראייה, שינויי לחץ דם אורתוסטטי, הערכת הטיפול התרופתי, קוגניציה, בריאות פסיכולוגית והערכת סביבת הקשיש; • יישום התערבויות מתאימות בגורמים שזוהו )652(. 3. איתור דיכאון )בתנאים המתאימים(: דיכאון הוא בעיה שכיחה יחסית באוכלוסיית הקשישים, והוא עשוי ללוות מצבים רפואיים אחרים. שיעורי האובדנות באוכלוסייה עולים עם הגיל, והם מגיעים לשיעור הגבוה ביותר בגברים בני 75. מומלץ לבצע סקירה לדיכאון במבוגרים, לרבות בקשישים, אם יש מערך טיפולי אשר ערוך לאבחון מדויק, לטיפול מתאים ולמעקב ראוי. כלי הסקר המומלצים לאיתור דיכאון בקשישים הם 2-PHQ )רגישות 91.8%, סגוליות 67.7%(, 9-PHQ ו- Geriatric Depression Scale) GDS(, שבגרסתו הקצרה כולל 5 שאלות )רגישות 94%, סגוליות 81%( )653) )Level B(; 3.1. הכלי 2-PHQ סוקר לדיכאון באמצעות שתי שאלות המתייחסות לתקופה של שבועיים לפני הבדיקה: במהלך השבועיים האחרונים, באיזו תדירות היית מוטרד מהבעיות האלה: בכלל לא מספר ימים מעל מחצית מהימים כמעט כל יום א. חוסר עניין או חוסר הנאה לעשות דברים? 0 1 2 3 ב. הרגשת דכדוך, דיכאון או חוסר תקווה? 0 1 2 3

46 ציון 3 או יותר נחשב סקר חיובי, ובעקבותיו יש לבצע מבחן סקר מפורט יותר כדי לאמת את האבחנה על סמך הקריטריונים המופיעים ב-5-DSM וכן לשלול מצבים רפואיים המחקים דיכאון )כגון היפותירואידיזם(. 4. איתור ריבוי תרופות )Polypharmacy( וניהול הטיפול התרופתי )המלצת מומחים( )654,655(. 4.1. רקע: קשישים מרבים להשתמש בתרופות מרשם ובתרופות ללא מרשם. מספר תרופות גבוה מעלה את הסיכון לנזק למטופל )בין השאר, נפילות, שברים, ירידה בתפקוד ואשפוזים מיותרים(. גורמים רבים פוגעים באיכות הטיפול התרופתי. מקצתם מערכתיים, כגון ריבוי מטפלים במטופלים עם בעיות רפואיות מרובות, חסר בעדכון של רשומות רפואיות ותהליכי חידוש מרשמים באופן אוטומטי. יש כמה כלים המסייעים לזהות טיפול תרופתי שאינו מתאים )Potentially inappropriate medication use(, לרבות הקריטריונים של Beers )רשימת תרופות הכרוכות בסיכון בגיל המבוגר וחלופותיהן(, STOPP ו-;START 4.2. המלצות: מומלץ לערוך סקירה תקופתית של מכלול הטיפול התרופתי (כולל תרופות ללא מרשם, תוספי מזון וצמחי מרפא) כדי לזהות ולתקן ליקויים, לרבות תרופות שאינן מתאימות לשימוש בגיל המבוגר )כגון בנזודיאזפינים בשימוש ממושך(, תרופות שאינן נחוצות או מזיקות, מינונים שאינם מתאימים ועוד. יש לראות בהפסקת הטיפול התרופתי המיותר )Deprescribing( התערבות טיפולית, בדומה להתחלת טיפול תרופתי מתאים. יש לשקול את מטרות הטיפול והעדפות המטופל אל מול התוצאות הצפויות, לסייע לו להבין את הצורך והתועלת עבורו בהפחתת נטל התרופות שנמצאו בלתי מתאימות ולעקוב אחר היישום. תדירות הסקירה התקופתית הרצויה - לפחות מדי שנה ובשחרור מאשפוז בבית חולים כללי. 5. איתור דמנציה דמנציה )בעברית: קיהיון (מוגדרת ב-5-DSM כירידה ניכרת ב-1 או יותר מהתחומים הקוגניטיביים )ובכלל זה קשב מורכב, יכולת תכנון וביצוע, לימוד וזיכרון, שפה, תפיסה מרחבית וקואורדינציה ותובנה רגשית וחברתית(, ירידה הפוגעת בתפקוד בפעולות היומיום. לדמנציה השלכות מרחיקות לכת על בריאות המטופל ותפקודו, על משפחתו ועל מערכות הבריאות והרווחה. הירידה הקוגניטיבית עלולה להחמיר מצב בריאותי של המטופל (כגון פגיעה באיזון תחלואה כרונית או הגדלת סיכון לנפילות) לפגוע בבריאות בני המשפחה (עקב העומס הטיפולי עליהם (ולהגדיל סיכון להתעללות ולהזנחה. דמנציה כרוכה בריבוי אשפוזים בבית חולים ובסיכון מוגבר למיסוד. דמנציה שכיחה יחסית בבני 65 ומעלה, ושכיחותה עולה עם הגיל. שיעור ההימצאות של דמנציה בישראל, בהתבסס על מאגרי הנתונים של ארבע קופות החולים משנת 2016, היה 6.5% בכלל בני +65 ו-24.5% בבני 85 ומעלה. סביר שהנתונים מבטאים תת-אבחון ותת-תיעוד, וכי שיעור החולים בדמנציה למעשה גבוה יותר (656(. 5.1. מניעת דמנציה )המלצת מומחים(: לדמנציה גורמים רבים. מקצתם ניתנים למניעה ולהתערבות במשך החיים, לרבות בגילים 45–65 ומגיל 65 )657,658(. בין השאר מומלץ לבצע פעילות גופנית, מניעת השמנה, מניעת עישון, מניעת צריכת אלכוהול, איתור וטיפול ביתר-לחץ דם, איתור סוכרת וטיפול בה, איתור דיכאון וטיפול בו וכן איתור ירידה בשמיעה וטיפול בה, ואלו גם המלצות ארגון הבריאות העולמי (659(. המלצות אלו עולות בקנה אחד עם הגישה "מה שטוב ללב שלך - טוב למוח שלך" what's

)660) )"good for your heart is good for your brain

5.2. איתור ואבחון דמנציה במקרים של חשד קליני )המלצת מומחים(: לא מומלץ לבצע סקר בכלל האוכלוסייה בבני 65 או יותר בהיעדר תלונות או חשד קליני לדמנציה )661(. אף על פי כן, חשוב לבצע אבחון במועד )Timely diagnosis( של דמנציה בקרב קשישים עם תלונות או הסתמנות המחשידות לירידה קוגניטיבית )662(. 6. איתור אי-נקיטת שתן בנשים )המלצת מומחים( )663( אי-נקיטת שתן בנשים )דליפת שתן בלתי רצונית (היא תופעה שכיחה בנשים )פי 2 מאשר בגברים(, ושכיחותה עולה עם הגיל מ-13% בנשים צעירות שלא ילדו עד 75% בנשים בגיל המבוגר. מבין הנשים עם אי-נקיטת שתן, כשליש עד מחצית חוות תסמינים מדי יום ביומו. אי-נקיטת שתן פוגעת באיכות החיים בכל התחומים - פיזי, פסיכולוגי וחברתי - בכך שהיא מגבילה השתתפות במפגשים חברתיים ובפעילויות עבודה, מפריעה לתפקוד המיני ומפחיתה את העצמאות התפקודית. אי- נקיטת שתן גם גורמת סיבוכים בריאותיים, לרבות נפילות ושברים כשממהרים לשירותים או בקימה בלילה. אף על פי כן, רבות מהנשים אינן מדווחות על כך לגורם המטפל עקב בושה, חשש מדעות קדומות או אמונה שאי אפשר לשנות זאת. אי-נקיטת שתן עשויה לבטא בעיה בשלפוחית השתן או להיגרם מבעיה בריאותית אחרת או כתופעת לוואי של טיפול תרופתי. אפשר לטפל בה בהתאם, באמצעים התנהגותיים, תרופתיים וכירורגיים. איתור וטיפול מוקדם מונעים החמרה בהמשך. המלצה לסקר: מומלץ לברר הימצאות אי-נקיטת שתן )Urinary incontinence( ללא הגבלת גיל, לפי חשד קליני, ולברר את מידת ההשפעה על פעולות היומיום ועל איכות החיים. מומלץ להפנות את אלה שאותרו להערכה נוספת ולטיפול מתאים. 7. איתור הפרעות שינה והתערבויות לשיפור )המלצת מומחים( )664( גם לקשישים מומלצות 6–8 שעות שינה. באוכלוסייה זו יש שכיחות גבוהה של הפרעות שינה. הפרעות אלו כשלעצמן עלולות להחמיר את מצבו הכללי של המטופל, לרבות החמרה בכאב, דיכאון ופגיעה בקוגניציה. אבחון דורש איסוף נתונים על מאפייני ההפרעה בשינה ועל גורמים ספציפיים התורמים לה ושניתנים להתערבות, כולל מגוון בעיות רפואיות )לרבות הפרעת נשימה בשינה, נוקטוריה, כאב(, בעיות פסיכיאטריות ותופעות לוואי של תרופות ועוד.40

התערבויות שאינן מבוססות על ראיות אלא על דעת מומחים או אינן מומלצות

א. סקר לירידה בחדות ראייה )אין די ראיות(: אומנם ירידה בראייה שכיחה בגיל המבוגר, אולם הראיות הקיימות אינן מספיקות כדי להעריך את מאזן התועלת לעומת הנזק שבסקירה לחדות ראייה בקרב אוכלוסיית הקשישים בהיעדר הסתמנות של ירידה בראייה )665(; ב. סקר לירידה בחדות השמיעה )אין די ראיות(: הראיות הקיימות אינן מאפשרות להמליץ על סקירה לירידה בשמיעה בקרב אוכלוסיית הקשישים בהיעדר תסמינים של ירידה בשמיעה )666(; ג. איתור התעללות בגיל המבוגר ובקשישים פגיעים (Vulnerable adults): התעללות עלולה להיות מצד מגוון גורמים - בני משפחה ומטפלים.ות - וממגוון סוגים - גופנית, נפשית, כלכלית או הזנחה בטיפול. זוהי בעיה חמורה, והסיכון לכך מוגבר במטופלים עם ירידה תפקודית או קוגניטיבית, דיכאון, גורמי סיכון משפחתיים-חברתיים וכדומה. בשלב זה אין די ראיות כדי להמליץ על סקר בכלל האוכלוסייה, אולם חשוב לגלות ערנות לסוגיה זו )667(; ד. לפרטים נוספים ר' בחוברת זו פרק 19, "הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית". ד. מתן ויטמין D3 במצבים מסוימים, בהיעדר עדות לחסר בו: 1. לא מומלץ לתת ויטמין D ותוספי סידן למניעה ראשונית של שבר בקשישים בקהילה בהיעדר אבחנה של אוסטיאופורוזיס, שבר קודם, סיכון מוגבר לנפילות או חסר בוויטמין 668) D(; 2. לא מומלץ לתת ויטמין D למניעת נפילות בקשישים בקהילה בהיעדר מצב ידוע של אוסטיאופורוזיס או חסר בוויטמין 652) D(. ה. סקר בריאות הפה והשיניים: בגיל המבוגר יש שכיחות גבוהה של בעיות בבריאות הפה והשיניים. בעיות אלו פוגעות ביכולת הלעיסה והאכילה, באיכות החיים ובמעורבות החברתית. לבעיות אלה יש השלכות על המצב התזונתי ועל המצב הבריאותי בכללותו, והן עלולות לגרום הידרדרות בריאותית. הנושא חשוב ביותר, אולם טרם נמצאו המלצות חד-משמעיות נתמכות-ראיות בנוגע לסקירת בריאות הפה והשיניים בקרב קשישים בקהילה )669(; ו. המלצות לקשישים שבריריים )Frail elderly( המאופיינים בתחלואה מרובה ובסיכון למוגבלות: יש לגלות ערנות מיוחדת גם לקשישים בסיכון גבוה להידרדרות במצבם, כגון אלו המתגוררים בגפם, בפרט אלה שהתאלמנו בסמוך למועד הבדיקה, קשישים החיים מתחת לקו העוני ואלה ששוחררו לא מכבר מאשפוז: 1. יש להעריך את פעילות התפקוד היומי באמצעות שאלון ;ADL 2. יש להעריך את המצב הקוגניטיבי (יכולות חשיבתיות) באמצעות מבחן Mini Mental Test; 3. יש לאתר התעללות (גופנית, נפשית, כלכלית והזנחה וטיפול) מצד בני משפחה ומטפלים.

ביבליוגרפיה

• רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000 פריטים 1-7, 28-29, 55-58, 144-158
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 206-212, 220-221, 226-230, 256-302, 395-400
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 576-599, 610-637, 642-643
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 658-712, 798-803
• ביבליוגרפיה למהדורת 2022 פריטים 306–296,301–233,292–162,183,187,223–65,80,100,104,105,107,108,119,120,159–8,46,52,53,59–5 628–341,431,445,458,461,505,565–328,330–323,325–319,321–314,316–308.

ראו גם

• לנושא הקודם: קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגילאים עשרים עד שישים וארבע שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from twenty to sixty four years
• לנספח הראשון: קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית - המלצות ליישום - Health promotion and preventive medicine in primary care - implementation strategies

• לתוכן העניינים של הספר