קידום בריאות ורפואה מונעת - חיסונים

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #7: קידום בריאות ורפואה מונעת - חיסונים

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם המחבר	ד"ר ביביאנה חזן, ד"ר יאן מיסקין וד"ר תם אקסלרוד
שם הפרק	פרק מספר 5 - חיסונים
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חיסונים

מבוסס על תוכנית החיסונים של משרד הבריאות ועל המלצותיהם של פרופ' יונה אמיתי ז"ל, פרופ' שמואל רשפון ופרופ' יעקב בורנשטיין.

מבוא

ערך מורחב – תולדות מתן החיסונים בישראל

תוכנית החיסונים הנהוגה במדינת ישראל היא מהרחבות ביותר בעולם. בשנת 1992 החל משרד הבריאות לחסן את אוכלוסיית ישראל כנגד דלקת כבד נגיפית B, ובשנת 1999 הייתה ישראל למדינה הראשונה בעולם שכללה את החיסון כנגד דלקת כבד נגיפית A בתוכנית חיסוני השגרה. החיסון ניתן לילידי שנת 1998 ואילך. ב-2002 החל להינתן החיסון האסלולרי נגד שעלת, aP, שיש לו פחות תופעות לוואי חולפות מאלו שהיו לחיסון שקדם לו. ברבות הימים נמצא שהחיסון האסלולרי פחות אימונוגני מקודמו. בתחילת שנת 2005, לאחר שנעלמה המחלה שיתוק ילדים (OPV) ממדינת ישראל למשך שנים רבות והתעורר חשש ממקרים נדירים שהנגיף החי-מוחלש בחיסון גרם מחלה, הוצא החיסון החי-מוחלש כנגד המחלה משגרת חיסון הילדים. בשנת 2008 הצטרף לסל החיסונים חיסון כנגד אבעבועות רוח (VZV) לחיסון MMR ומאז השילוב (MMRV) ניתן בשתי מנות - בגיל שנה ובגיל שש שנים. בשנת 2009 נוסף חיסון מצומד כנגד פנוימוקוק (pneumococcus). תחילה ניתן חיסון שהכיל שבעה זנים של החיידק, ובסוף שנת 2010 הא הוחלף בחיסון המכיל 13 זנים (PCV13 - פרבנר). החיסון ניתן בגיל 2, 4 ו-12 חודשים. בסוף שנת 2010 נוסף חיסון חי-מוחלש כנגד נגיף הרוטה (Rota virus). חיסון זה ניתן בשלוש מנות - בגיל 2, 4, ו-6 חודשים. בשנת 2013 החל משרד הבריאות לחסן כנגד נגיף הפפילומה (HPV - Human papilloma virus). החיסון ניתן תחילה רק לבנות בכיתות ח'. מ-2015 הוא ניתן לכל התלמידים והתלמידות בקבוצת גיל זו. בתחילת 2014, לאחר שנמצאו נגיפי פוליו במערכת הביוב בישראל, הוחזר החיסון החי-מוחלש כנגד מחלה זאת, לצד החיסון המומת, הפעם בתרכיב שבו שני זנים (3 ,bOPV1), ולא שלושה זנים, כבעבר (tOPV). החיסון ניתן בשתי מנות - בגיל 6 חודשים, עם המנה השלישית של החיסון המומת כנגד פוליו, וכעבור שנה - בגיל 18 חודשים.

בשנת 2016 החלה ישראל לחסן את ילדי בתי ספר היסודיים כנגד נגיף השפעת. באותה שנה חוסנו ילדי כיתה ב' בכוונה להרחיב מדי שנה את האוכלוסייה המחוסנת. ואכן, משנת 2017 חוסנו תלמידי הכיתות ב' ו-ג' כנגד שפעת באמצעות חיסון מומת, ומשנת 2018 חוסנו גם תלמידי כיתות ד' .

כל החיסונים המוזכרים בפרק זה כלולים בסל הבריאות, למעט אלו שמצוין בנוגע להם מפורשות שאינם כלולים בו.

טבלה 3: לוח חיסוני השגרה בגיל הילדות, יולי 2018

ערך מורחב – לוח חיסוני השגרה בגיל הילדות ובבתי ספר - Vaccination schedule for children and school aged patients - 2018

טבלה 4: לוח החיסונים המומלצים למבוגרים, ינואר 2014

ערך מורחב – לוח חיסון מבוגרים המומלץ על ידי משרד הבריאות - 2014 - Vaccines recommended for adults by the israeli ministry of health

החיסונים המומלצים על פי משרד הבריאות

דלקת כבד Hepatitis B) B), חיסון מומת (Sci-B-Vac Engerix)

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חיסון נגד דלקת כבד B

מחלה נגיפית זו מועברת בחשיפה לדם של אדם החולה במחלה, יחסי מין או העברה מאם נשאית (בייחוד אם יש לה עומס נגיפי גבוה) ליילוד. הדבקה של יילוד מביאה בשיעור של עד 90% למחלה כרונית, וזו עלולה להתפתח לשחמת הכבד ולסרטן מסוג hepatocellular carcinoma. ל-HBV יש טיפול אנטי-ויראלי, שיש לקבל במשך כל החיים. עיתוי ההעברה מחייב חיסון יילודים עוד בבית החולים והשלמה של החיסון בגילים 1 ו-6 חודשים. משנת 2017 חלה חובה לסקור נשים הרות, בכל היריון, לנשאות של HBV, באמצעות בדיקת HBsAg. ליילוד של אם נשאית יינתן בלידה גם חיסון סביל.

שיתוק ילדים (Poliovirus), חיסון מומת (IPV) וחיסון חי-מוחלש (OPV)

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חיסון נגד שיתוק ילדים

יותר משני שלישים מהנדבקים במחלת הפוליו אינם מגלים תסמינים כלל, ופחות מ-1% מהם מפתחים שיתוק רפה. עד סוף שנות החמישים של המאה העשרים הייתה המחלה שכיחה בעולם כולו, אך מאז הוכחדה ברוב הארצות בזכות השילוב בין חיסון מומת (IPV - inactivated polio vaccine Salk) לחיסון חי-מוחלש (OPV - oral polio vaccine Sabin). החיסון המומת (IPV Salk) ניתן בשילוב עם חיסונים אחרים (DTaP + Haemophilus influenzae B). החיסון החי-מוחלש (OPV) ניתן דרך הפה. החיסון הנמצא בשימוש מכונה bivalent oral polio vaccine) bOPV), הוא מורכב מהזנים 1 ו-3, וניתן עם המנה השלישית של IPV, בגילים 6 ו-18 חודשים. מאז החלה ישראל לחסן את אוכלוסייתה בחיסון המומת (1957) ובחיסון החי-מוחלש (1961), לא דווח על התפרצויות נרחבות במדינה. בשנת 1988 הייתה התפרצות של פוליו - 16 מקרים - אך ההתפרצות נעצרה במתן מנת OPV תלת-זני לכלל האוכלוסייה, ובשנת 2022 דווח על מקרה אחד של שיתוק בילדה שלא הייתה מחוסנת ועוד מספר מקרי הדבקה נוספים.

עד שנת 2005 שולבו בתוכנית החיסון החיסונים IPV-1 OPV, אך משנת 2005, בעקבות חשד להדבקה מנגיף חי-מוחלש, הוצא החיסון OPV מתוכנית החיסונים, והושאר בשימוש החיסון IPV בלבד. ואולם, בשנת 2014 נמצאו נגיפי פוליו בניטור של מערכת הביוב, והחיסון החי-מוחלש הוחזר לתוכנית החיסונים בהרכב דו-זני (bOPV).

המחלה נותרה אנדמית בכמה מדינות באפריקה ובאזור פקיסטן ואפגניסטן.

פלצת - Tetanus

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טטנוס

את המחלה טטנוס גורם רעלן (neurotoxin) שמפריש חיידק אנאורובי (Clostridium tetani) בפצע מזוהם. המחלה מתבטאת בעווית בשרירי הגוף (Spasm), בכאבים קשים ובהפרעה אוטונומית. משך תקופת הדגירה של הטטנוס הוא 3 עד 21 ימים, אך התקופה עשויה להתקצר ככל שהפצע קרוב יותר למערכת העצבים המרכזית. בקרב יילודים קיימת מחלה בשם neonatal tetanus, מחלה המופיעה אם האם אינה מחוסנת, וחבל הטבור נחתך באמצעים לא סטריליים. חיידקי טטנוס קיימים בכל העולם, כחלק מפלורת המעי באדם ובחיות, וכן באדמה. הסכנה בזיהום מוגברת כשפצע מזוהם באדמה, בצואה או ברוק (פצעי נשיכה).

את החיסון tetanus toxoid מכינים בנטרול של פעילות הרעלן באמצעות formaldehyde בתוך שמירה על התכונות האימונוגניות. החיסון מחסן אפוא כנגד הרעלן ולא כנגד החיידק. החיסון כנגד טטנוס ניתן בחמש מנות עד גיל 7 שנים. מי שקיבל שלוש מנות חיסון נחשב מוגן, ובמקרה של פציעה, גם אם מזוהמת, יקבל לכל היותר מנת דחף (dT, dTap DT). על מתן החיסון יש לחזור מדי עשר שנים.

חיסון סביל (TIG - Tetanus Immune Globulin) ניתן למי שקיבל עד כה פחות משלוש מנות חיסון, ונפצע במנגנון לא נקי. יש אינדיקציה לתת את חיסון זה ליילוד שנולד לאם לא מחוסנת אם חיתוך חבל הטבור לא היה סטרילי.

אסכרה - Diphtheria

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דיפתריה

מחלה שגורמים זנים יוצרי טוקסין של החיידק Corynebacterium diphtheriae. המחלה מתבטאת במערכת הנשימה, בהופעה של קרום בלוע והפרשה דמית מהאף או חסימה של דרכי האוויר. המחלה מתבטאת גם בעור, באוזן, בנרתיק ובעיניים, וכן ב-myocarditis המלווה בהפרעות הולכה ובפגיעה בעצבים הקרניאליים וההיקפיים. את גן הטוקסין נושאים פאג'ים. הטוקסין פוגע בייצור חלבונים בכל התאים, כולל בתאי המיוקרד, הכליה ותאי עצב היקפיים. זנים בלא הרעלן גורמים זיהומי עור ואנדוקרדיטיס ומזהמים גופים זרים, כגון שתלים. ההדבקה מתבצעת באופן נשימתי או במגע עם פצעים מפרישים. לרוב, זמן ההדבקה הוא 5-2 ימים. טיפול אנטיביוטי במשך 48 שעות מונע הדבקה.

בישראל שיעורי התחלואה החלו לרדת משנת 1952, אז נכנס החיסון לשגרת החיסונים. משנת 1972 דווח על מקרים יחידים (3-0 מקרים מדי שנה). משנת 2003 לא דווח על אף מקרה של דיפתריה נשימתית בישראל. ואולם, במדינות שהפסיקו לחסן נגד המחלה נצפתה אפידמיה של דיפתריה, ששיעורי התמותה ממנה הם 23%-3.

החיסון כנגד דיפתריה מתבצע באמצעות טוקסואיד - טוקסין - שנטרל אותו formaldehyde. כל תרכיבי החיסון כנגד טטנוס מכילים חיסון כנגד דיפתריה. חשוב מאוד לחסן חיסוני דחף מדי עשר שנים.

שעלת - Pertussis

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – שעלת, תדריך חיסונים - אסכרה-פלצת אסלולרי - Diphtheria-Tetanus acellular pertussis

מחלה שגורמים חיידקי Bordetella pertussis. המחלה מתחילה בתמונה של הצטננות, ובהמשך מופיע שיעול ושיעול התקפי. באופן קלסי, השיעול נמשך 10-6 שבועות, אך במתבגרים - לרוב זמן ארוך יותר. בילדים שגילם פחות משישה חודשים המחלה קשה יותר ומלווה אפניאה (עד 2/3 עוד בשלב מוקדם), ולעיתים אף בתמותה. בילדים קטנים המחלה מלווה בסיבוכי מחלה רבים, כגון דלקת ריאות ויתר לחץ דם ריאתי, ובסיבוכים של התקפי השיעול, כגון דימום בלחמיות העיניים והופעת בקעים. 2/3 מהתינוקות שיחלו בשעלת יאושפזו. שיעור התמותה בקרב תינוקות הוא בערך 1% בקרב תינוקות עד גיל חודשיים ו-0.5% בתינוקות עד גיל שנה.

זמן הדגירה לרוב הוא 10-7 ימים. ההדבקה נשימתית, בייחוד בשלבים הראשונים. עד 80% מבני הבית של חולה שעלת שחוסנו בעבר יידבקו במחלה. אדם שחלה מקבל הגנה זמנית. גם חיסון מלא (בייחוד חיסון בתכשיר האצלולארי aP) מקנה הגנה לכמה שנים בלבד. מאז שנכנס החיסון aP לשגרת החיסונים, חלק ניכר מההדבקה בקהילה מתרחש בקרב מתבגרים, שדועכים אצלם חיסוני הילדות. לכן, נוסף על ארבע מנות החיסון הניתנות בשנת החיים הראשונה, תלמידי בית הספר מקבלים מנות של dTap בכיתה ב' ובכיתה ח'.

החיידק מזוהה באמצעות PCR ממטוש נאזו-פרינגיאלי, עד שלושה שבועות מתחילת המחלה. הטיפול מתבסס על מאקרולידים (azithromycin) במשך חמישה ימים. יש לתת טיפול זהה לבני ביתו של חולה שעלת שהוכחה מחלתו.

חיסון שעלת ניתן עם חיסוני טוקסואיד של טטנוס ושל דיפתריה. החיסון מומת, וניתן לתוך השריר. סיבוכי החיסון (כולם בשיעור נמוך יותר לאחר DTaP מאשר לאחר DTP): תגובות אלרגיות, פרכוסים (לא לאחר Tdap), אירוע hypotonic-hyporesponsive, חום גבוה (מעל 40.5^OC). לא נמצא קשר ל-encephalopathy.

יש אינדיקציה נוספת למתן חיסון כנגד שעלת - נשים הרות, בכל היריון בשבועות 36-27. חיסון קבוצה זאת יכול להעביר לעובר הגנה כנגד המחלה, וכך לכסות את התקופה עד גיל ארבעה חודשים, אז התינוק מפתח הגנה בעקבות החיסונים שקיבל.

המופילוס אינפלואנזה b‏ - Hib - Haemophilus Influenzae b

ערך מורחב – תדריך חיסונים - המופילוס אינפלואנזה - Haemophilus influenzae - b

באזורים שלא ניתן בהם חיסון שגרתי כנגד Hib, המאגר העיקרי של החיידק הוא מערכת הנשימה של תינוקות וילדים קטנים. הזנים בלא קפסולה מצויים בעיקר במערכת הנשימה, וההדבקה במחלה טיפתית - ממערכת הנשימה של אדם חולה אל מערכת הנשימה של אדם בריא. בעבר היה החיידק אחד הגורמים העיקריים לדלקת ריאות, אפיגלוטיטיס, דלקת קרום המוח וזיהומי מפרקים, במעורבות של העיניים, פנים הלב, זיהומי עצם וגנגרנה.

בטרם הוחל לחסן בשנת 1994, Hib היה המחולל השכיח ביותר לדלקת חיידקית בקרום המוח. שיעור התמותה בקרב מי שקיבלו טיפול מיטבי היה בערך 5%, אולם למרבית השורדים נותרה פגיעה נירולוגית. מחלה פולשנית הופיעה בעיקר בקרב ילדים עם דיכוי חיסוני: אלה הסובלים מהיעדר פעילות של הטחול או מתת-פעילות שלו, נשאי HIV והסובלים מפגיעות מסוימות במערכת החיסון. מאז כניסת החיסון מדווחים פחות מ-30 מקרים בשנה של מחלה פולשנית מ-Hib בקרב תינוקות וילדים עד גיל חמש בארצות הברית. החיסון ניתן בארבע מנות של התרכיב (לרוב בזריקה המכילה גם חיסונים נגד גורמי מחלה אחרים), בגילים 2, 4, 6 ו-12 חודשים. מומלץ לחסן במנה אחת של חיסון מצומד גם מטופלים שעברו חמש שנים או יותר מאז עברו כריתת טחול ואת הסובלים מדיכוי חיסוני בעקבות טיפול תרופתי ביולוגי או כימי. את החיסון רצוי לתת לפחות שבועיים לפני תחילת הטיפול או כריתת טחול אלקטיבית.

פנוימוקוק - Pneumococcal Infections

ערך מורחב – תדריך חיסונים - חיסון נגד זיהומים פנוימוקוקיים - Pneumococcal vaccine

החיידק Streptococcus pneumoniae נישא במערכת הנשימה בקרב יותר מ-20% מהילדים. ההדבקה טיפתית - ממערכת נשימה למערכת נשימה. חיידק זה הוא גורם שכיח למחלות חיידקיות פולשניות בילדים, שהשכיחה שבהן היא febrile bacteremia, וכן לזיהומים במערכת הנשימה: דלקת אוזן תיכונה, סינוסיטיס, דלקת ריאות נרכשת בקהילה ו-empyema. פנוימוקוק הוא הגורם העיקרי לדלקת חיידקית בקרום המוח בקרב ילדים מעל גיל חודשיים.

לעיתים החיידק גורם זיהומים בעצם וברקמות הרכות, כגון mastoiditis, endocarditis, periorbital cellulitis, osteomyelitis pyogenic arthritis, pericarditis, peritonitis.

לאחר הדבקה בזן חדש של החיידק, בכ-15% מילדים תופיע מחלה (כגון דלקת אוזן תיכונה), לרוב בתוך כמה ימים ממועד ההדבקה. מחלות נגיפיות של מערכת הנשימה מעלות את הסיכון לזיהום משני פנוימוקוקלי. שיעור ההדבקה גבוה במיוחד בקרב תינוקות וילדים קטנים, קשישים ואוכלוסיות מסוימות (בייחוד אלה החיים בעוני ובצפיפות). שיעורי ההדבקה והתחלואה הקשה גבוהים בקרב אוכלוסיות בסיכון ואנשים הסובלים ממחלות כרוניות.

נמצאים בשימוש שני חיסונים כנגד זיהומים פנוימוקוקיים פולשניים: PPV23 - חיסון פוליסכרידי המכיל אנטיגנים כנגד 23 זנים (23 Pneumovax 23/Pneumo) ו-PCV13 - חיסון מצומד המכיל אנטיגנים כנגד 13 זנים (Prevenar).

פרבנר PCV13: מיולי 2009 הוחל בישראל חיסון כנגד זיהומים פנוימוקוקיים באמצעות חיסון PCV7 (תכשיר פעיל נגד זיהומים הנגרמים שגורמים שבעה זנים) ומנובמבר 2010 הוחל שימוש בחיסון PCV13 הניתן בשגרת החיסונים בגיל הילדות. התרכיב מיועד לחיסון פעיל נגד זיהומים שגורמים 13 זנים (serotypes) של החיידק Streptococcus pneumoniae: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F. התרכיב מכיל 13 אנטיגנים קפסולריים פוליסכרידיים שעברו צימוד לחלבון שמקורו בטוקסואיד הדיפתריה. החיסון ניתן בשתי מנות, בגילים 2 ו-4 חודשים, ומנה נוספת בגיל 12 חודשים לפחות (המרווח בין מנות החיסון - לפחות שמונה שבועות). ילדים הנמצאים בקבוצת סיכון לחלות בזיהומים פנוימוקוקיים פולשניים (ילדים עם הפרעה בפעילות הטחול - אנטומית או תפקודית - היעדר טחול מולד, לאחר כריתת טחול או פגיעה בעקבות sickle cell disease, ילדים עם מחלת לב או ריאות ממושכת, סוכרת, השתלת איברים ושתל שבלולי, ליקוי במערכת החיסון מכל סיבה שהיא, דליפת נוזל חוט השדרה) מקבלים מנה נוספת של החיסון בגיל 6 חודשים. ילדים אלה מקבלים מגיל שנתיים חיסון פוליסכרידי המגן נגד 23 זנים (PPV23). מאז שהחיסון כנגד המחלה נכנס לשימוש, נצפית ירידה בזיהומים פנוימוקוקיים, פולשניים (כגון בקטרמיה) ולא פולשניים (דוגמת דלקת אוזן תיכונה), בייחוד באלה הנגרמים מהזנים הכלולים בחיסון. בארצות הברית נצפתה ירידה של יותר מ-80% בזיהומים פולשניים בקרב ילדים.

פנוימווקס PPSV23: חיסון PPSV23 מומלץ לכלל האוכלוסייה מגיל 65 ולמבוגרים בכל גיל הנמצאים בסיכון גבוה (כגון מדוכאי חיסון, נעדרי טחול, חולים במחלות כרוניות כמו סוכרת, מחלות לב וכלי דם ומחלות דרכי הנשימה כגון COPD וברונכיאקטזיות, רקע של אלכוהוליזם, שחמת או עישון). החיסון מכיל אנטיגנים קפסולריים נגד 23 זנים של פנוימוקוקוס: הוא ניתן באופן חד-פעמי בגיל 65 ומעלה לאנשים שלא חוסנו בעבר (או שמצב החיסון שלהם אינו ידוע); לאנשים שקיבלו את החיסון לפני גיל 65 יש לתת מנת חיסון נוספת אחרי גיל 65 ולאחר שחלפו 5 שנים לפחות ממתן החיסון האחרון.

לאנשים בגיל 65 ומעלה המשתייכים לקבוצת סיכון (עישון, אלכוהוליזם, מחלות כרוניות, דיכוי חיסוני, פגיעה בהגנה על קרומי המח ועוד) אפשר לתת חיסון PCV13 באופן חד-פעמי נוסף על החיסון PPSV23 באופן הזה: אם כבר בוצע חיסון PPSV23 - מומלץ להמתין לפחות שנה לפני מתן PCV13; אם ניתן רק חיסון PCV13 - מומלץ להמתין לפחות 8 שבועות לפני מתן PPSV23.

רוטה - Rotateq - Oral Rota virus vaccination

ערך מורחב – תדריך חיסונים - חיסון נגד זיהום הנגרם על ידי נגיף רוטה - Oral rotavirus vaccine

הנגיף רוטה גורם מחלה המאופיינת בחום ובהקאות, ובהמשך בשלשול מימי, ונמשכת עד שבוע ימים. הצורך באשפוז נובע מהתייבשות וחוסר איזון אלקטרוליטים, בעיקר על רקע ההקאות. אפשר למצוא את הנגיף בכייל גבוה בצואה מכמה ימים לפני המחלה הקלינית עד כמה ימים אחריה. ההדבקה היא fecal-oral, והמחלה מאפיינת את חודשי הסתיו והחורף.

בטרם הוחל בחיסון בסוף שנת 2010 היה הנגיף רוטה הגורם העיקרי לגסטרו-אנטריטיס - מחלה המחייבת אשפוז בילדים קטנים. מאז 2011 אפשר לראות ירידה חדה (עד 60%) בשיעורי האשפוז על רקע גסטרו-אנטריטיס (מכל סיבה) במחלקות הילדים, ויעילות החיסון במניעת קשה (המחייבת אשפוז) נאמדת ב-90%.

החיסון כנגד הנגיף רוטה הוא חיסון חי-מוחלש, והוא ניתן בגילים 2, 4, ו-6 חודשים. החיסון ניתן לתוך פה התינוק. בניגוד לחיסונים חיים-מוחלשים אחרים, אין כל מגבלה לתת את החיסון בסמוך לחיסונים אחרים, ומותר לחסן גם בני בית של חולים עם דיכוי חיסוני. הוריות נגד מיוחדות לחיסון: היסטוריה של השתפלות המעי (intussusception) וחסר אימוני קיצוני, כגון severe combined immunodeficiency) SCID). נוסף על כך: חום גבוה, תגובה אלרגית למנה קודמת או רגישות למרכיבי החיסון. יש להיזהר בחולים עם מצבי דיכוי חיסוני אחרים, כגון מחלות המטולוגיות, טיפולים מדכאי חיסון ומצבים נרכשים, כגון HIV.

מועד החיסון: את המנה הראשונה אפשר לתת כבר בגיל 6 שבועות, ואין לתת אותה אחרי גיל 14 שבועות ו-6 ימים. יש להמתין לפחות ארבעה שבועות בין המנות. אין לתת את החיסון לתינוק שגילו יותר מ-8 חודשים.

תופעות לוואי: שלשול, הקאות או חום גבוה מ-38°C (כ-1%). במקרים נדירים מאוד (2 מתוך 100,000 ילדים), החיסון עלול להשפיע על המעי ולגרום מצב רפואי בשם השתפלות מעי (intussusception), בדרך כלל בתוך שבוע לאחר קבלת מנת חיסון ראשונה או שנייה.

חצבת, חזרת ואדמת - MMR - Measles, Mumps, Rubella

חצבת - Measles

מחלה נגיפית חדה המאופיינת בחום, שיעול, נזלת ודלקת עיניים, ובהמשך פריחה המתחילה בפנים ומתפשטת כלפי מטה ולכיוון הגפיים. ההדבקה במחלה נשימתית, בעיקר בטיפות, אולם תיתכן הדבקה אווירית )airborne(. הנגיף מופרש בתקופה שבין ארבעה ימים לפני הופעת הפריחה עד ארבעה ימים אחריה. זמן הדגירה הוא 12-8 ימים מהחשיפה. בטרם הוחל בחיסון בשנת 1967, רוב התחלואה הופיעה בילדי גני ילדים ובית ספר יסודי.

בתחילת המחלה מופיע אודם טיפוסי בריריות הפה (Koplik spots). סיבוכי המחלה כוללים דלקת אוזן תיכונה, bronchopneumonia, מעורבות דרכי הנשימה העליונות (croup) ושלשול. אלו מופיעים בייחוד בקרב ילדים עם חיסוניות ירודה. מעורבות המוח בצורת encephalitis, מעורבות שלרוב מותירה נזק מוחי, מופיעה ב-1 מכל 1,000 מקרים. סך התמותה מאז הוחל במתן החיסון נאמד בארצות הברית ב-2 מקרים ל-1,000, לרוב מסיבוכים נשימתיים או נירולוגיים. סיבוך מאוחר של חצבת (SSPE - Subacute sclerosing panencephalitis) - מחלה ניוונית של המוח - מופיע כעשר שנים אחרי ההדבקה בשיעור של 10 ל-100,000 חולים. סיבוך זה נדיר ביותר מאז מחסנים בצורה נרחבת.

בשנים 1970-1967 חוסנו תינוקות במנה אחת של חיסון, בגיל 9 חודשים. בשנת 1971 הוחל במתן חיסון בגיל 12 חודשים. בשנת 1990 התרחשה התפרצות גדולה של חצבת בישראל, בעיקר בקרב ילדים לא מחוסנים, ומאז נוספה מנה שנייה של חיסון לילדי כיתה א'. בהמשך הושלם החיסון הנוסף לילידי 1977 ואילך. נכון למועד כתיבת דף זה, החיסון ניתן כחלק מחיסון MMR, בגילים שנה ו-6 שנים. 95% ממי שחוסנו בגיל שנה מפתחים חיסון כנגד הנגיף. החיסון השני מעלה את שיעור המחוסנים לכ-99%, ואינו מיועד להיות מנת דחף. מאז התרחשה התפרצות קטנה נוספת, בשנים 2008-2007 (כ-900 מקרים, רובם בירושלים), ועוד אחת גדולה ב-2018 (כ-4300 מקרים, רובם בקרב לא מחוסנים).

האוכלוסיות העלולות להיפגע הן תינוקות שלא הגיעו לגיל החיסון, מי שבחרו שלא להתחסן ומעט מבוגרים ילידי חוץ-לארץ או ילידי ישראל בשנים 1977-1967 שקיבלו חיסון חלקי. רוב מי שנולד לפני 1967 נדבק בחצבת בילדות, ומי שנולד לפני שנת 1957 נחשב מחוסן בלא דרישת הוכחת חיסון. יש המלצה גורפת להשלים חיסון לחצבת לכל מי שנוסע לחוץ-לארץ.

חזרת - Mumps

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חזרת

מחלה סיסטמית המתבטאת בנפיחות באחת או יותר מבלוטות הרוק, לרוב בבלוטות הפרוטיס (יש גם גורמים אחרים הגורמים ביטוי בבלוטות הפרוטיס - נגיפים (שפעת Parainfluenza ,A) וזיהומים חיידקיים). בכ-1/3 מהזיהומים אין ביטוי למעורבות של בלוטות הרוק. ביותר ממחצית החולים אפשר למצוא ביטוי למחלה ב-CSF, אך רק לעשירית יש תמונה של מנינגיטיס. בגיל ההתבגרות ולאחריו שכיחה מעורבות של האשכים, לרוב בלא פגיעה בפוריות. באופן נדיר אפשר למצוא ביטויים נירולוגיים אחרים או מעורבות של הפרקים, בלוטת התריס, השדיים, הכליות, הלב, הלבלב, השחלות ופגיעה קבועה בשמיעה. ככל שהמחלה מופיעה בגיל מאוחר יותר, עולה שכיחות הסיבוכים. ייתכן שהדבקה בחזרת בתחילת ההיריון גורמת הפלות, אולם לא דווח על מומים מולדים.

הדבקה בחצבת מתרחשת בחשיפה נשימתית לרוק ולהפרשות נשימתיות. זמן ההדבקה נמשך לרוב 18-16 ימים. הנגיף מופרש החל מכמה ימים לפני הופעת מעורבות הפרוטיס ועד חמישה ימים לאחר הופעתה. אבחנה אמינה נעשית באמצעות בדיקת PCR ממטוש מאזור תעלת Stenson. חלופה אמינה פחות היא חיפוש Mumps IgM.

ישראל חיסנה ילדים כנגד חזרת משנת 1984 (עם חצבת) עד אמצע שנת 1985, ואז פסקה עד סוף שנת 1988. מאז ניתן החיסון בשתי מנות, כחלק מ-MMR. יעילות החיסון (לאחר מתן שתי מנות) מוערכת בכ-88%. על כן, בזמן התפרצות שמעורבים בה מי שתועד שקיבלו שתי מנות MMR, ייתכן שלשכת הבריאות תורה לחסן במנה שלישית את האוכלוסיה החשופה.

אדמת - Rubella

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אדמת

פעמים רבות להדבקה באדמת אין ביטוי קליני. המחלה הקלינית קלה - חום לא גבוה, הגדלת קשריות לימפה ופריחה מקולו-פפולארית כללית. הפריחה מתחילה בפנים, ובתוך יממה מתפשטת לכל הגוף ונותרת בערך שלושה ימים. קשריות הלימפה המעורבות, לרוב מאחורי האוזן או בעורף, נשארות מוגדלות כשבוע ימים. תיתכן מעורבות של לחמיות העיניים ופריחה בחיך. כאשר המחלה מופיעה מעבר לגיל ההתבגרות, שכיחה מעורבות מפרקים, בייחוד בנשים. הדבקה באדמת מתרחשת במגע או בשאיפה של הפרשות נזופרינגיאליות. שיא הפרשת הנגיף - מכמה ימים לפני שמופיעה הפריחה עד שבעה ימים אחרי הופעתה. תקופת הדגירה היא 18-16 ימים.

הדבקה של נשים בהיריון פוגעת בעוברים, ובכלל זה בעיניים, פגיעה קרדיאלית, פגיעה בשמיעה ופגיעה נירולוגית עם ביטויים שונים. שיעור הפגיעות הוא עד 85% אם ההדבקה מופיעה בשליש הראשון של ההיריון, ו-25% אם ההדבקה בסוף השליש השני. בשל כך זאת הסיבה להקפדה על חיסון כל הנשים לפני הכניסה להיריון.

לפני עידן החיסון, אדמת הופיעה מדי 9-6 שנים והופיעה בעיקר בילדים, אך גם נשים בתחילת ההיריון נדבקו, ונולדו תינוקות עם הפגיעות המתוארות לעיל. מאז חיסון ילדים, רוב המקרים תועדו במבוגרים צעירים באוניברסיטאות או במקומות עבודה. הדבקה מאובחנת לאחר הלידה באמצעות הדגמה של IgM ספציפי ועליית כייל IgG. כדי לאבחן אדמת מולדת מדגימים כייל IgG עולה בטרם קבלת חיסון. מאושרת אבחנה באמצעות מטוש מהנזופרינקס או דגימת שתן באמצעות PCR.

חיסון MMRV - Priorix-tetra; MMR - Priorix - MMR

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – MMR

חיסון חי-מוחלש שבו שלושה מרכיבים שהוכנו בנפרד ועורבבו לפני ייבוש בהקפאה (lyophilization). נגיף חצבת חי-מוחלש (זן Schwarz) הוכן בתרבית תאים של עובר תרנגולת; נגיף חזרת חי-מוחלש (זן 4385 Jeryl Lynn RIT) הוכן בתרבית תאים של עובר תרנגולת; נגיף אדמת חי-מוחלש (זן 27/3 Wistar RA) הוכן בתרבית תאים דיפלואידיים של בן אדם. החיסון המשוחזר, בנפח 0.5 מ"ל, מוזרק בזריקה תת-עורית.

כיוון שהחיסון חי-מוחלש, יש כמה מגבלות:

• מרווח מחיסונים אחרים: אפשר לתת בו-בזמן עם כל חיסון. אין צורך לשמור על מרווח זמן מכל חיסון מומת או מחיסונים חיים-מוחלשים אחרים הניתנים דרך הפה (החיסונים נגד רוטה 1-bOPV), אולם אם לא ניתן בו-בזמן, יש לשמור מרווח של חודש מחיסונים חיים-מוחלשים אחרים הניתנים בזריקה (BCG, Yellow fever, VZV)
• אימונוגלובולין ומוצרי דם: יש לדחות את מתן החיסון ב-11-3 חודשים אחרי מתן מוצרים אלה. ההמשך תלוי בסוג החיסון הסביל. יש להמתין לפחות שבועיים בין קבלת החיסון לקבלת מוצרים אלה. במצבים קיצוניים יש לתת את הטיפול הנדרש ולחזור על מתן החיסון. אין צורך לדחות את החיסון אחרי קבלת חיסון סביל ל-palivizumab) RSV) או אחרי קבלת כדוריות אדומות רחוצות
• דיכוי חיסוני:
  1. נשאי HIV יכולים לקבל את החיסון אם אין דיכוי חיסוני חמור
  2. מקבלי סטרואידים: אין לתת את החיסון למי שנוטל יותר מ-2 מ"ג פרדניזון לק"ג (יותר מ-20 מ"ג לשוקלים יותר מ-10 ק"ג) למשך שבועיים ויותר. אפשר לחסן את מי שמקבל מינון נמוך יותר או מינון גבוה למשך פחות משבועיים. אין מגבלה בנוגע לתכשירים מקומיים או תכשירים באינהלציה
  3. טיפול מדכא חסינות: יש להמתין עד חלוף שלושה חודשים מסיום הטיפול. מושתלי מח עצם יש לחסן ב-MMR רק שנתיים אחרי ההשתלה
  4. אין לחסן במצבי דיכוי חיסוני מולד או נרכש דוגמת SCID ,Agamma-globulinemia
  5. אין לחסן אם המטופל סובל ממחלה ממארת פעילה, כגון לויקמיה ולימפומה
• היריון: אין לחסן. אף על פי כן, קבלת חיסון MMR בטעות בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריון
• מחלת חום בינונית או קשה, חום גבוה מ-38⁰C
• מצב של דיכוי חיסוני או היריון של מי מבני הבית של הילד אינו הוריית-נגד לקבלת חיסון MMR

תופעות לוואי של החיסון: תופעות מקומיות המשותפות לכל החיסונים. כשבוע מקבלת החיסון נצפתה עליית חום בקרב כ-10% מהילדים, פריחה בקרב כ-5%, ובאחרים תסמינים של מחלה נגיפית - נזלת, שיעול, כאב גרון ודלקת עיניים.

מחוסן נגד Measles, Mumps and Rubella הוא מי שעומד באחד התנאים הללו:

• ילד בן 12 חודשים עד 5 שנים שקיבל מנה אחת של חיסון MMR;
• מי שקיבל שני חיסוני MMR אחרי גיל 12 חודשים, ונשמר מרווח של לפחות חודש אחד ביניהם
• מי שנולד לפני שנת 1957
• מי שיש תיעוד מעבדה שהוא מחוסן כנגד שלושת מרכיבי החיסון

אבעבועות רוח - VZV - Varicella zoster virus

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נגיף וריצלה-זוסטר

הדבקה ראשונית בנגיף VZV בילד לא מחוסן גורמת מחלה סיסטמית המאופיינת בפריחה מגרדת וזיקולרית (vesicular), כולל נגעים רבים בגוף, ומלווה באופן טיפוסי בחום לא גבוה. סיבוכים מוכרים הם זיהום חיידקי משני של הנגעים העוריים, דלקת ריאות, מעורבות CNS. סיבוכים נדירים הם פגיעה בכליות, במפרקים ובכבד.

המחלה קשה יותר בקרב תינוקות קטנים, מתבגרים ומבוגרים מאשר בקרב ילדים שגילם יותר משנה. ילדים עם דיכוי חיסוני (כגון ילדים נשאי HIV או מי שמטופלים בסטרואידים) עלולים לסבול ממחלה ממושכת, פגיעה קשה ואף מוות. הדבקה מתרחשת כאשר הנגיף מגיע למערכת הנשימה העליונה או ללחמיות העיניים. הנגיף קיים בכמות גדולה ב-vesicles, והוא עובר בצורת תרסיס (aerosol). שיעור ההדבקה בין בני אותו בית גבוה ביותר. בבית חולים נדרש בידוד אוויר ומגע. תקופת ההדבקה מתחילה יומיים לפני הופעת הפריחה ונמשכת עד שכל הנגעים יבשים. משך דגירת המחלה הוא לרוב 16-14 ימים.

לאחר המחלה הראשונית, הנגיף ממשיך להתקיים ב-sensory ganglia, ומשם הוא עלול להתפרץ בעתיד כשלבקת חוגרת (herpes zoster) ב-3-1 דרמטומים. לעיתים קרובות מופיעים גרד או כאב מקומי לפני הפריחה. במבוגרים, אך לא בילדים, שכיחה תופעה של כאב הנמשך חודשים לאחר היעלמות הפריחה. הופעה של אבעבועות רוח באישה הרה, עד תחילת השליש השני של ההיריון, עלולה לגרום למות העובר או מומים רבים, כולל פגיעה בגפיים, בעור, בעיניים או ב-CNS.

אבחנה: תמונה קלינית טיפוסית וזיהוי הנגיף בדגימה שנלקחה מנגעים באמצעות מטוש בשיטת PCR. הטיפול הוא מתן antiviral באמצעות acyclovir/valaciclovir, והוא עשוי לקצר את משך המחלה של מי שמחלתו עלולה להתפתח למחלה קשה (חולים בני יותר מ-12 שנים, בני בית של חולים, מי שנוטלים סטרואידים). טיפול במי שבא במגע עם חולה: אם אין עדות לחסינות ובלא הוריית-נגד, יוצע לקבל חיסון פעיל בתוך חמישה ימים. ילדים עם דיכוי חיסוני, נשים הרות ויילודים לאם שחלתה בין חמישה ימים לפני הלידה ליומיים אחריה יקבלו חיסון סביל (VZIg).

החיסון נגד אבעבועות רוח (VZV) הוא חיסון חי-מוחלש של נגיף הוריצלה זוסטר (VZV - varicella zoster virus) שהוכן בתרבית תאים דיפלואידים של בן אדם. למי שגילם פחות מ-12 שנים הוא ניתן במשולב עם Priorix-) MMR Tetra MMR) כמנה אחת בנפח 0.5 במתן תת-עורי של נגיף חי-מוחלש בגיל 12 חודש ובכיתה א'. כ-80% ייפתחו הגנה לאחר מנה אחת של החיסון, וכמעט 100% לאחר ייפתחו חיסון לאחר קבלת המנה השנייה.

הגדרת מחוסן נגד VZV:

• תינוק בן 12 חודשים עד 5 שנים שקיבל מנה אחת של חיסון VZV
• מי שקיבל שני חיסוני VZV מעל גיל 12 חודשים במרווח של לפחות חודש ביניהם
• מי שיש תיעוד מעבדה שהוא מחוסן כנגד מחלה זו
• מי שחלה ב-VZV ורופא תיעד זאת
• מי שרופא אבחן אצלו שלבקת חוגרת

הגבלות על מתן חיסון - ראו סעיפים רלוונטיים בתיאור חיסון MMR.

דלקת כבד A‏ - Hepatitis A

דלקת כבד HAV( A( מתבטאת באופן טיפוסי כמחלת חום המלווה בהרגשה כללית רעה, צהבת, ירידת תיאבון ובחילה. רק 30% מהילדים מתחת לגיל 6 הנדבקים בנגיף מפתחים ביטוי קליני, ורק מעט מאלה מפתחים צהבת. מעבר לגיל הילדות, המחלה קשה יותר וממושכת יותר, וכ-70% מפתחים צהבת. ההדבקה מתרחשת לרוב מזיהום מזון בחומר צואתי )fecal-oral(. היום בארצות שמחסנים נגד HAV, עיקר המחלה נמצאת בקרב מטיילים שלא חוסנו, בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים )MSM( ובהתפרצויות )נדירות( בעקבות מזון מזוהם. ריכוז הנגיף בצואה מגיע לשיא 2-1 שבועות לפני הופעת הצהבת, אז גם הסיכוי להידבק מהחולה הוא הגבוה ביותר. הסיכון להדבקה יורד בתוך שבוע מהופעת הצהבת. תקופת הדגירה הממוצעת היא כ-28 יום, אך הטווח גדול )50-15 ימים(. אפשר למצוא נוגדנים מסוג IgM כשבוע לפני הופעת המחלה. חיסון נגד HAV חיסון פעיל )Havrix, Vaqta( מופק מנגיפי HAV שנוטרלו באמצעות פורמאלדהיד. החיסון רשום למתן מגיל שנה ומיועד לכלל האוכלוסייה. יש לתת את החיסון שבועיים לפחות לפני חשיפה ידועה )נסיעה וכו'(. לפחות 95% ממקבלי החיסון מפתחים נוגדנים חודש לאחר שהם מקבלים מנה אחת, ויותר מ-99% מפתחים חיסון לאחר קבלת מנה שנייה. מגיל שנה עד 18 שנים ניתן מינון מותאם לילדים, ומגיל 19 - מינון מבוגרים. נשים הרות - כיוון שהחיסון מומת, אם יש צפי לחשיפה )תעסוקתית, ביתית או בנסיעה( ל-HAV, אפשר לחסן. ב-1999 הוכלל החיסון הפעיל בתוכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות בישראל לילידי 1998 ואילך. החיסון ניתן בגילים 18 ו-30-24 חודשים. אפשר להשלים את החיסון בכל גיל מעל שנה. המרווח המינימלי בין חיסונים הוא שישה חודשים. אוכלוסיות היעד לקבלת החיסון היא אנשים הנמצאים בסיכון לחלות במחלה בשל מקצועם - עובדי מעבדה החשופים ל-HAV, עובדי גן חיות המטפלים בקופים; אנשים הנמצאים בסיכון בשל הרגליהם - משתמשים בסמים 1-MSM )גברים המקיימים יחסי מין עם גברים(, אנשים הנוטלים תרופות הפטוטוקסיות; אנשים הסובלים ממחלת כבד ממושכות, לרבות אלה שנדבקו בדלקת כבד C ואנשים לפני השתלת כבד או אחריה )736(. נגיף הפפילומה של האדם )Human papillomavirus) נגיפי הפפילומה נפוצים מאוד. רוב ההדבקות אינן מביאות להתפתחות תסמינים, אולם נגיפים אלה גורמים יבלות באזורים שונים של הגוף וגורמים שישה סוגים של סרטן. את הנגיפים נהוג לחלק לשתי קבוצות: נגיפים גורמי יבלות ונגיפים גורמי סרטן )אונקוגניים(. הנגיפים גורמי היבלות גורמים יבלות ופפילומות במערכת הנשימה העליונה, אנו- גניטלי, חלל האף והפה ולחמיות העיניים. הנגיפים האונקוגניים גורמים סרטן באזור צוואר הרחם, אנוס, פות, עריה, פין ואורופרינקס. יבלות אנו-גניטליות )condylomata accuminata( הן גידולים כרוביתיים בצבע העור, והם יכולים להגיע עד גודל של כמה סנטימטרים. גידולים אלו אופייניים לאזור של איברי המין החיצוניים ולאזור האנאלי והפרי- אנאלי. לרוב נגעים אלו אינם גורמים כאב, אולם לעיתים הם גורמים גרד, שריפה, כאב מקומי או דימום. זיהום ממושך אנו-גניטלי בנגיפים בעלי סיכון גבוה גורם נגעים טרום-ממאירים הניתנים לאיתור בסקירה באמצעות משטח צוואר הרחם. האבחנה נעשית באמצעות ביופסיה. בעבר נגעים אלה כונו Cervical Intraepithelial) CIN Neoplasia(, ורק הדרגות 2 ו-3 נחשבו טרום-ממאירות. דרגות 4 ומעלה נחשבו ממאירות וכונו Adenocarcinoma in situ ו"סרטן חודר". הזנים גורמי היבלות 6 ו-11 שייכים לקבוצת הסיכון הנמוך, ויחד הם אחראים ל-90% מה- .Condylomata accuminata הזן האונקוגני 16 אחראי לרוב גידולי הנזופרינקס, ועם זן 18 - לכ-70% ממקרי סרטן צוואר הרחם. 78 זיהומים גניטליים מועברים במגע עורי, לרוב ביחסי מין. שיעור הימצאות גבוה ביותר של הנגיף נמצא בקרב בני 24-20 שנים. רוב ההדבקות אינן מתבטאות בתסמינים, והן חולפות מעצמן בתוך שנתיים. כמחצית ממקרי הסרטן שגורם HPV הם סרטן צוואר הרחם. Cervarix [16,18], Gardasil [6,11,16,18], Gardasil 9) HPV חיסון נגד ([6,11,16,18,31,33,45,52,58] החיסון recombinant הוא virus-like particle המכיל חלבון L1 מקופסית הנגיף, ולא מכיל DNA נגיפי. הוא מוגש במנות אישיות, בלא חומר משמר או אנטיביוטיקה. החיסון 9-Gardasil מחסן נגד תשעה זנים, והוא רשום בישראל כמתאים לבני ובנות הגילים 45-9. בשנת 2020 נכנס החיסון לסל שירותי הבריאות, ומאז הוא ניתן לבנים ולבנות בכיתה ח' כחלק משגרת החיסונים )שתי מנות במרווח של לפחות 6 חודשים ביניהן, 0.5 מ"ל לשריר(. לבני 15 שנים או יותר החיסון ניתן בשלוש מנות בזמן 0, כעבור 2-1 חודשים וכעבור 6 חודשים מהמנה הראשונה. ל-MSM החיסון רשום בסל עד גיל 26 )ראו פרק 15: “רפואה מונעת בקהילה הלהט"ב"(, ובמסגרת הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2022 נוספה זכאות לקבלת החיסון לגברים ונשים בגילים 26-21 אשר לא היו זכאים לקבלו לפני כן כחיסון שגרה. אפשר לחסן נשים עם משטח פאפ לא תקין וגם את אלה שאובחנו עם CIN. אין לחסן בהיריון אף שלא דווח על נזק. קבלת חיסון HPV אינה מבטלת את הצורך בסקירה או במעקב באמצעות משטחי פאפ ואינה מבטלת את הצורך למנוע 737) STDs(. שפעת )(Influenza מחלה נגיפית זו מופיעה מדי שנה בשנה בעונת החורף, במדינות חצי הכדור הצפוני - בחודשים דצמבר-מרץ. בשיא עונת השפעת, נגיף השפעת נמצא בקרב יותר מ-70% מהפונים למרפאות הזקיף עם תסמינים דמויי-שפעת. כשני שלישים ממי שנדבקים בנגיף השפעת מפתחים תסמינים: חום )ולעיתים צמרמורת(, כאב ראש, הרגשה כללית רעה, כאבי שרירים ושיעול יבש. בהמשך, תסמינים נשימתיים: כאב גרון, גודש באף ונזלת ושיעול, נעשים בולטים יותר. בילדים קטנים ביטויי המחלה לעיתים דומים לאלו של זיהום רגיל במערכת הנשימה העליונה - מחלת חום בלא תסמינים אחרים. בתינוקות לעיתים המחלה מתבטאת באופן דמוי ספסיס, ולעיתים נמצא שיעול נבחני או דלקת ריאות. שתי קבוצות האוכלוסייה ששיעורי האשפוז בקרבן בשל שפעת הם הגבוהים ביותר הם ילדים עד גיל שנתיים ומבוגרים מגיל 65 שנים. נצפתה מחלה קשה בקרב נשים הרות, בתקופה שלאחר הלידה ובקרב מי שחולה במחלה כרונית. בקרב מבוגרים, רוב מי שנזקקים לאשפוז נמצאים בקבוצת סיכון בעקבות מחלות רקע, אולם בילדים כמעט מחצית מהמתאשפזים אינם נכללים בקבוצות סיכון גבוה. בילדים נצפים לעיתים תסמינים נירולוגיים: מפרכוסי חום עד מעורבות המוח )encephalopathy( המשאירה פגיעה ממושכת ואפילו מוות. אין לטפל באספירין בילדים בזמן המחלה מחשש להתפתחות תסמונת Reye. יש שלושה זני שפעת מוכרים )A, B, C(. שפעת אפידמית נגרמת מהזנים A ו-B. לזני שפעת A שני אנטיגנים על דופן הנגיף: )Neuraminidase )NA ו- )Hemagglutinin )HA. זני שפעת A השכיחים ביותר הם )A)H1N1(, A)H3N2. נגיפי שפעת B שייכים לזנים Yamagata או Victoria. נמצא קשר בין מידת האלימות של הנגיף לזן השפעת: זן )A)H3N2 נחשב אלים יותר מזנים אחרים. מדי שנה הנגיף משתנה מעט )antigenic drift(, ומדי כמה שנים חודר נגיף שונה מהותית מקודמיו )antigenic shift(, נגיף היכול לגרום מחלה קשה יותר ולפגוע בקבוצות גיל אחרות מאשר הנגיפים בעונות רגילות. בשנת 2009 חדר נגיף H1N1 חדש לכל העולם. שיא התחלואה נצפה באביב ובקיץ. רמת התחלואה בקרב ילדים ומתבגרים הייתה פי ארבעה מהצפוי. נגיף זה לקח את מקומו של הנגיף H1N1 הקודם. במדינת ישראל, בדומה לרוב הארצות המערביות, התפרצות נגיף השפעת מופיעה בחודשי החורף, מגיעה לשיא וחולפת בתוך 8-6 שבועות. פעמים רבות הזן השולט משתנה בזמן ההתפרצות. זן B אופייני להמשך העונה. 79 נגיף השפעת מועבר בעיקר בהדבקה טיפתית - מהפרשות מערכת הנשימה היוצאות בשיעול או בעיטוש. בזמן התפרצות שפעת, ילדי בתי ספר וגני ילדים הם מפזרי המחלה העיקריים, ולעיתים קרובות הם מדביקים את בני משפחותיהם. אפשר לבודד נגיפי שפעת החל מיממה טרם הופעת תסמינים ועד שבוע ימים מתחילת המחלה. זמן הדגירה הוא 4-1 ימים. 40%-10 מהילדים חולים בשפעת מדי שנה. ילדים רבים מובאים לטיפול, ועל אף השיעור הנמוך של סיבוכים חיידקיים, נצפה שימוש נרחב באנטיביוטיקה. חיסון נגד שפעת חיסון שפעת מומת נגד 3 ו-4 זנים )IIV3/4 - Inactivated influenza virus( וחיסון חי-מוחלש נגד 4 זנים )LAIV - Live attenuated influenza virus(: משרד הבריאות ממליץ על החיסונים נגד ארבעה זנים. חיסון שפעת מומלץ לכל האוכלוסייה מגיל 6 חודשים. משרד הבריאות הגדיר אוכלוסיות יעד לחיסון יזום: ‏א. מי שנמצאים בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת: הסובלים ממחלות לב וכלי דם, מחלות ריאה, מחלות מטבוליות כרוניות כולל סוכרת, מחלות כליה, מחלות כבד, מחלות נירולוגיות, מחלות המטולוגיות, דיכוי חיסוני מולד, דיכוי חיסוני בעקבות טיפול או מחלות, השמנת-יתר, בני יותר מ-50 שנה, אנשים הגרים במוסדות )מקומות שהפצת הנגיף יכולה להתרחש בהם במהירות(, נשים המתכננות היריון, נשים הרות, נשים לאחר לידה, ילדים עד גיל 18 הנוטלים אספירין; ‏ב. מי שנמצאים בסיכון גבוה להדביק אחרים: עובדי מערכת הבריאות, מי שמטפלים באוכלוסייה בסיכון גבוה; ‏ג. אנשי מפתח במשק; ‏ד. מי שאושפז עקב שפעת. בשנים האחרונות מופעלת תוכנית חיסון בבתי הספר. כל שנה נוספת שכבה אחת. בשנת הלימודים תש"פ חוסנו תלמידי הכיתות ב', ג' ו-ד'. תלמיד המיועד לקבל שתי מנות חיסון מופנה לקבל את המנה השנייה בקופת חולים. חיסון מומת מכיל שני זנים של שפעת H3N2, H1N1) A( וזן אחד של שפעת IIV-3) B( או שני זני שפעת IIV-4) B(. אפשר לתת אותו עם כל חיסון אחר או בכל מרווח ממנו. המינון: עד גיל 3 שנים - חצי מינון. מעל גיל 3 - מנה שלמה. מספר מנות: מי שגילו עד 8 שנים וקיבל בעבר פחות משני חיסוני שפעת מקבל שתי מנות בהפרש של חודש ביניהן. שאר האוכלוסייה מקבלת מנה אחת. אופן מתן החיסון: ניתן לשריר. עד גיל 3 שנים ניתן לאזור קדמי-צדדי של הירך. בגיל מאוחר יותר ניתן לדלטואיד. הוריות-נגד: תגובה אלרגית חמורה לחיסון בעבר, תסמונת גיאן בארה בששת השבועות שלאחר קבלת חיסון שפעת קודם. חיסון חי-מוחלש מכיל שני זנים של שפעת A ושני זנים של שפעת B. אפשר לתת את החיסון עם חיסונים חיים- מוחלשים אחרים או במרווח של לפחות חודש מהם. החיסון מיועד לגילים 49-2 שנים. אופן מתן החיסון: החיסון ניתן בתרסיס לכל נחיר. מספר מנות החיסון דומה ל-IIV. הוריות-נגד: היריון, מצב של דיכוי חיסוני, מחלת חום, טיפול באספירין, בני בית עם דיכוי חיסוני )738(. חיסון למניעת שלבקת חוגרת )Herpes Zoster - Zostavax) שלבקת חוגרת היא מחלה הנגרמת בקרב אנשים שחלו בילדותם באבעבועות רוח, והנגיף חדר לגנגליונים הסנסוריים, ושם ביסס זיהום לטנטי תמידי. לאחר שנים הוא עלול לעבור ראקטיבציה. שלבקת חוגרת מתבטאת בהפרעות בתחושה, כאבים ובהמשך פריחה עם שלפוחיות באזור של דרמטום אחד או שניים צמודים בצורת חצי חגורה, אם הפריחה מופיעה בגב או בבית החזה. הפריחה חולפת בתוך שבוע, אך לעיתים נשארים שינוי בצבע העור וצלקת. הסיבוכים של שלבקת חוגרת כוללים כאב מתמשך )Post Herpetic Neuralgia( - יותר מ-30 יום מהופעת הפריחה - והוא עלול להימשך חודשים רבים עד שנים, לפגוע בתפקוד היומיומי ולגרום דיכאון. סיבוכים נוספים הם פגיעה בעיניים, שיתוק של עצב הפציאליס, ורטיגו והפרעות בשמיעה )Ramsay Hunt Syndrome(, וכן אנצפליטיס, שיתוק בעצבים מוטורים פריפריים, הפרעות אוטונומיות ואף שבץ מוחי. 80 משרד הבריאות אישר את החיסון בשנת 2014. החיסון מומלץ לכל האוכלוסייה מגיל 60 במנה חד-פעמית. החיסון אינו כלול בסל שירותי הבריאות וקבלתו מותנית בהשתתפות עצמית. החיסון בטוח, ויעילותו מגיעה לכדי 55%. אפשר לתת את החיסון גם לאוכלוסייה בגיל 60-50. תופעות הלוואי של החיסון: בעיקר תופעות מקומיות - אודם, כאבים, נפיחות וגרד. רובן חולפות בתוך כמה ימים. התוויות נגד מתן החיסון: אלרגיה לג'לטין ונאומיצין )הכלולים בחיסון(, דיכוי חיסוני )ממאירות פעילה, טיפול כימותרפי או מדכא חיסון, כולל סטרואידים במינונים גבוהים, חולי HIV עם ספירת CD4<200 cells/mm3, מושתלי מח עצם ונשים בהיריון(. אין צורך לבדוק נוגדנים כנגד אבעבועות רוח לפני מתן החיסון, והוא מומלץ גם למי שחלה בילדותו במחלה. החיסון מיועד למניעה, ולא לטיפול בהרפס זוסטר. כל מי שחלה בשלבקת חוגרת יכול לקבל חיסון שנה לאחר סיום המחלה כדי למנוע אירוע נוסף. בשנת 2017 אישר ה-FDA חיסון נוסף למניעת שלבקת חוגרת מגיל 50, חיסון בשם Shingrix )ניתן בשתי מנות במרווח של 6-2 חודשים ביניהן(. Shingrix עדיף על פני החיסון הניתן היום בישראל )Zostavax( כיוון שהוא חיסון מומת )inactivated recombinant( ואילו Zostavax הוא חיסון חי-מוחלש. כמו כן, החיסון Shingrix יעיל יותר במניעת שלבקת חוגרת ובסיבוך השכיח ביותר שלה - PHN - Post-herpetic neuralgia: בגילים 69-50 הדגים החיסון Shingrix יעילות של 97% במניעת שלבקת חוגרת ו-91% במניעת PHN )מעל גיל 70 היעילות יורדת ל-91% ו-89%, בהתאמה(. יעילות זו נשמרת כמעט במלואה לפחות במשך ארבע שנים )739,740(. אנו ממליצים לכל הגברים והנשים מגיל 60 לקבל את החיסון - רצוי עוד בגיל 60. אם וכאשר יגיע לישראל החיסון החדש, יהיה אפשר ומומלץ לתת אותו גם למי שכבר התחסן בעבר ב-Zostavax. חיסון נגד מנינגוקוקוס )Group B Meningococcal Vaccine - Bexsero, Trumemba) B זן )Meningococcal Conjugate Vaccines - Nimenrix, Menactra) ACW135Y זנים חיידק המנינגוקוק )Neisseria Meningitidis(, הידוע בכינוי “החיידק האלים", נמצא באף ובלוע של כ-10% מהמבוגרים ושל כ-20% מהילדים. המחלה עוברת בין בני אדם באמצעות הפרשות של מערכת הנשימה, למשל שיעול או נשיקה - כדי להידבק צריך להתקיים מגע קרוב וממושך. החיידק שורד מחוץ לגוף רק דקות מעטות. בשל כל זאת, המחלה פחות נפוצה מהצטננות או משפעת )741(. במרבית המקרים הנשאות היא אסימפטומטית ואיננה גורמת מחלות. אף על פי כן, במקרים נדירים החיידק עלול להפוך אלים ולגרום זיהום. זיהום כזה מתבטא בשתי דרכים עיקריות: ‏א. דלקת קרום המוח )Meningitis(, העשויה להתבטא בחום גבוה, צמרמורת, כאב ראש, הקאות וצוואר נוקשה )קשיון עורף(. הפרוגנוזה לאחר קבלת טיפול דומה למנינגיטיס חיידקי ממחוללים אחרים )Haemophilus influenza type B, Streptococcus pneumonia( ותלויה באופן בולט במשך הזמן עד קבלת טיפול אנטיביוטי מתאים; ‏ב. הימצאות החיידק בדם )Meningococcemia( העשויה לגרום זיהום המתפשט במהירות עם ביטוי אופייני של חום גבוה, ירידה ברמת ההכרה, הופעת כתמים הנראים כמו שטפי דם שאינם נעלמים בלחיצה, ובהמשך פגיעה באספקת הדם לגפיים והופעת נמק. בלא טיפול, התמותה עלולה להגיע עד 50%, ואילו בעזרת מתן טיפול אנטיביוטי לווריד, התמותה יורדת ל-15%-5 מהמקרים )עד חמישית מהמחלימים יסבלו מנכויות מתמשכות, כגון קטיעת איברים ופגיעות שונות במערכת העצבים, עד נזק מוחי(. 81 חיסונים נגד מנינגוקוק רשומים בסל לקבוצת סיכון גבוה לפי ההתוויות האלה: ‏א. אספלניה, היפוספלניה אנטומית או תפקודית, נרכשת או מולדת; ‏ב. חסר במערכת המשלים, כגון חסר בפקטור D, פרופרידין ובמרכיב המשלים C5, C9 או C3, לרבות מטופלים ב-Eculizumab או Ravulizumab; ‏ג. נשאי HIV. מוכרים 13 זנים של חיידק המנינגוקוקוס, שחמישה מהם )B-1 ACW135Y( אחראיים לתחלואה בבני אדם: הזן הנפוץ בארץ )בייחוד בקרב ילדים( הוא זן B, אולם עד לאחרונה היה חיסון רק נגד ארבעת הזנים הראשונים, הנדירים יותר ומצויים בעיקר באוכלוסייה שמעבר לגיל ההתבגרות. נגד זנים אלו פותח תחילה חיסון פוליסכרידי )Mencevax(, אך עם השנים הוא הוחלף בחיסון מצומד )Nimenrix, Menactra(. תרכיבים אלו ניתנים לאוכלוסיות בסיכון ולנוסעים למדינות אנדמיות. מאז שנת 2019 מצוי בישראל חיסון נגד זן B - חיסון Bexsero. רשום היום גם תכשיר שני, Trumenba, המיועד לבני 10 שנים ומעלה. שיעורי ההיארעות של מחלה מנינגוקוקלית פולשנית נמצאים בירידה: מ-1.3/105 בכלל האוכלוסייה בשנת 2008 ל-0.76/105 ב-2017 )742(. ואולם, בקרב ילדים לא נצפתה ירידה זאת עם השנים. בילדים מתחת לגיל שנה השיעור הממוצע היה 10.9/105. 76.6% יוחסו לזן B. בקרב ילדים בני 4-1 שנים השיעורים היו 1.6/105 ו-79.8% בהתאמה. בקרב אוכלוסיות עם תנאי מגורים צפופים במיוחד היו השיעורים גבוהים אף יותר. יעילות חיסון Bexsero בשנת 2015 הייתה אנגליה המדינה הראשונה להכניס חיסון זה לתוכנית החיסונים הארצית. במחקר שפרסם Public Health England ב-NEJM ב-2020 דיווחו החוקרים על ירידה של 75% במקרי מחלה ממנינגוקוקוס זן B בשלוש השנים הראשונות לתוכנית בקרב אלו שקיבלו את החיסון. מניתוח נתוני התחלואה בשנים אלו עולה כי היעילות המתוקננת של החיסון היא 52.7% בתינוקות שקיבלו שתי מנות חיסון ו-59.1% בתינוקות שקיבלו נוסף על כך מנת דחף בגיל שנה. החוקרים הוסיפו כי מי שקיבלו שלוש מנות זכו בהגנה למשך שנתיים לפחות )743(. לאחר שקלול נדירות המחלה אל מול סיבוכיה וחומרתה, ובהתבסס על עדויות על מידת הבטיחות, היעילות והמועילות של החיסון )בעיקר מאנגליה(, המליצה הוועדה המייעצת למשרד הבריאות ב-2019 על מתן חיסון נגד מנינגוקוק זן B למניעת תחלואה בילדים מתחת לגיל 5. ואולם, נכון לכתיבת פרק זה, החיסון טרם נכלל בסל הבריאות. נכון להיום החיסון מוצע במסגרת השב"ן של קופות החולים למניעת תחלואה ממנינגוקוק B. בשל שכיחות הופעת חום לאחר קבלת הזריקה, יש צורך במתן פרופילקטי של תרופות להורדת חום )דוגמת פארצטמול(, ולכן אי אפשר לתת חיסון Bexsero עם חיסוני שגרה אחרים. החיסון מחייב ביקור ייעודי ב"טיפת חלב", והדבר מעלה עוד יותר את עלותו ומעכב את הכנסתו לסל הבריאות. מספר המנות ותזמון המרווחים מפורטים בתדריך החיסונים של משרד הבריאות )744(. ככלל, אם אין גורמי סיכון נוספים מלבד הגיל, החיסון יינתן החל מגיל חודשיים ב-3-2 מנות חיסון, בהתאם לגיל תחילת החיסון, על פי הרשום בתדריך. חיסונים חשובים לנשים לפני היריון ובמהלכו לפני כניסה להיריון: חיסון כנגד אבעבועות רוח )בהשתתפות עצמית( וחיסון כנגד אדמת )MMR; בלא תשלום(. שני החיסונים הם מסוג חיסון חי-מוחלש. במהלך ההיריון: חיסון כנגד שפעת )בלא תשלום( וחיסון כנגד שעלת )בהשתתפות עצמית(. החיסונים הם מסוג חיסון מומת. 82 פיצול חיסונים בהכנת לוח החיסונים הושקע מאמץ לצרף חיסונים יחד כדי לצמצם את מספר הביקורים של המחוסנים בתחנות לאם ולילד. ככלל, רצוי לתת את החיסון מוקדם ככל האפשר כדי להגן על הילד בלא לפגוע ביעילות החיסון. לעיתים הורים חוששים ששילוב בין חיסונים גורם “עומס" על מערכת החיסון של התינוק. בעקבות זאת פורסמו הצעות לשגרות חיסון “אלטרנטיביות". שגרות אלה נטולות בסיס מדעי בנוגע לתועלת שהן מביאות לתינוק או לחשש מפגיעה בו, והן נבנו על פי תחושות הכותב בלבד. היות שמדובר בחיסונים נגד מחלות הגורמות תחלואה וגם תמותה בילדים, ככלל, אין לאשר חריגה מכוונת משגרת החיסונים כל עוד אין הכרח רפואי בכך. מקורות מידע נוספים בנושא חיסונים • אתר בית חולים וולפסון: http://www.chisunim.co.il; • משרד הבריאות - תדריך החיסונים המעודכן.

https://www.health.gov.il/Subjects/vaccines/Pages/tadrich Chisunim.aspx

Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. • Edited by David W. Kimberlin, MD, FAAP, Michael T. Brady, MD, FAAP and Mary Ann Jackson, MD, .FAAP https://ebooks.aappublications.org/content/red-book-2018