האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "תזונה ופעילות גופנית כטיפול בכבד שומני לא אלכוהולי - Diet and exercise to treat nonalcoholic fatty liver disease"

מתוך ויקירפואה
שורה 73: שורה 73:
 
==פעילות גופנית==
 
==פעילות גופנית==
  
−
ירידת משקל מתונה הוכחה בצורה ברורה במספר עבודות כיעילה בטיפול בכבד שומני, אך מקומה של הפעילות הגופנית כטיפול בפני עצמו נבחן במחקרים מועטים בלבד, בעלי מדגם קטן, ובד"כ בשילוב עם דיאטה לירידת משקל. בחולי כבד שומני ודלקתי שהופנו לתוכנית אימון אירובי חלה ירידה מובהקת ברמות אנזימי כבד ללא קשר לירידת משקל <ref name="George"> St George A, Bauman A, Johnston A, et al. Independent effects of physical activity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2009;50(1):68-76</ref> . לאחרונה הודגם קשר הפוך בין נוכחות כבד שומני לכושר לב-ריאה שהיה לא תלוי במדד מסת הגוף {{כ}} <ref>Church TS, Kuk JL, Ross R, et al. Association of cardiorespiratory fitness, body mass index, and waist circumference to nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2006;130:2023-2030</ref> . במחקר אחר נמצא מתאם הפוך בין פעילות גופנית קבועה לתכולת שומן תוך-כבדי. המתאם נותר מובהק גם לאחר תיקנון לגורמי סיכון ידועים <ref>Perseghin G, Lattuada G, De Cobelli F, et al, Habitual physical activity is associated with intrahepatic fat content in humans. Diabetes Care, 2007; 30:683-688</ref> . במחקר חתך (Cross-sectional) שבוצע בישראל על תת-מדגם (350 איש) של סקר "מצב בריאות ותזונה לאומי" (מב"ת) הראשון, נמצא כי נדגמים שאובחנו ככבד שומני ביצעו פחות פעילות גופנית בשעות הפנאי. ניקוד גבוה יותר של ביצוע פעילות גופנית מכל סוג, ופעילות גופנית אנאירובית (אימון התנגדות), נמצא בקשר הפוך עם כבד שומני גם בתיקנון לגורמים מתווכים אפשריים כמו אדיפונקטין, רסיסטין, תנגודת לאינסולין (נמדדה בשיטת HOMA{{כ}} (Homeostatic model assessment)) וגורמים שונים בתזונה, דוגמת צריכת שומן רווי ובלתי רווי וצריכת בשר. הקשר בין פעילות אנאירובית וכבד שומני נותר מובהק גם בתיקנון למדד מסת הגוף. נראה כי הקשר בין כבד שומני לפעילות גופנית מתווך על ידי השמנה בטנית ולפטין, שהיו נמוכים יותר בקרב המתעמלים, והוספתם לתיקנון נטרלה את מובהקות הקשר <ref>Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Role of leisure-time physical activity in nonalcoholic fatty liver disease: a population-based study</ref> . אכן, מחקרים קודמים הראו כי ירידת משקל בעקבות פעילות גופנית באה לידי ביטוי באופן מיוחד ברקמת השומן הבטני, וכי למתעמלים יש פחות השמנה בטנית לעומת ביקורות באותו משקל. פעילות גופנית עשויה לסייע בטיפול בכבד שומני גם דרך מנגנונים אחרים. פעילות גופנית ללא ירידת משקל, או שינוי הרכב הגוף, משרה רגישות לאינסולין ומשפרת את חילוף החומרים של גלוקוז על ידי העלאת מספר הקולטנים (Upregulation) לאינסולין בשריר. כמו כן, פעילות גופנית משפרת חילוף חומרים של חומצות שומן על ידי השריית חמצונן. פעילות אנאירובית נמצאה מפחיתה תנגודת לאינסולין והשמנה בטנית ללא קשר לירידת משקל ואף מעלה מסת גוף רזה באופן משמעותי יותר מפעילות אירובית, מה שמאפשר ניצול יעיל יותר של גלוקוז ב"עלות" נמוכה יותר של הפרשת אינסולין <ref>Norbert S, Konstantinos, Hans-Ulrich. Causes and metabolic consequences of Fatty liver. Endocr Rev 2008;29:939-60. Hepatology 2008;48:1791-1798</ref> , <ref>Despres JP, Pouliot MC, Moorjani S, et al. Loss of abdominal fat and metabolic response to exercise training in obese women. Am J Physiol 1991;261:159-167</ref> , <ref>Wong SL, Katzmarzyk P, Nichaman MZ, et al. Cardiorespiratory fitness is associated with lower abdominal fat independent of body mass index. Med Sci Sports Exerc 2004;36:286-291</ref> , <ref>Ibanez J, Izquierdo M, Arguelles I, et al. Twice-weekly progressive resistance training decreases abdominal fat and improves insulin sensitivity in older men with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:662-667</ref> , <ref>Banz WJ, Maher MA, Thompson WG, et al. Effects of resistance versus aerobic training on coronary artery disease risk factors. Experimental biology and medicine 2003; 228:434-440</ref> . לאחרונה פורסמו שני מחקרים קליניים מבוקרים שבדקו את השפעת הטיפול בפעילות גופנית על כבד שומני. בראשון, St. George וחב' הדגימו כי בשלושה חודשי ייעוץ לפעילות גופנית, חולים שהגבירו את זמן הפעילות השבועי שלהם לפחות ב- 60 דקות, הראו הפחתה משמעותית בכל אנזימי הכבד באופן לא תלוי בשינוי במשקל גופם <ref name="George" /> (19). בעבודה אחרת הדגימו Johnson וחב' כי אימון על אופני כושר 3 פעמים בשבוע במשך 4 שבועות בלבד הפחית תכולת טריגליצרידים בכבד ב- 21%, כפי שנמדדו על ידי ספקטרוסקופיית תהודה מגנטית גרעינית של הפרוטון, וכן הפחית כמות רקמת שומן בטנית ורמות חומצות שומן חופשיות בפלזמה, כל זאת ללא שינוי משקל הגוף או הדיאטה <ref>Johnson NA, Sachinwalla T, Walton DW, et al. Aerobic exercise training reduces hepatic and visceral lipids in obese individuals without weight loss. Hepatology 2009;50(4):1105-1112
+
ירידת משקל מתונה הוכחה בצורה ברורה במספר עבודות כיעילה בטיפול בכבד שומני, אך מקומה של הפעילות הגופנית כטיפול בפני עצמו נבחן במחקרים מועטים בלבד, בעלי מדגם קטן, ובד"כ בשילוב עם דיאטה לירידת משקל. בחולי כבד שומני ודלקתי שהופנו לתוכנית אימון אירובי חלה ירידה מובהקת ברמות אנזימי כבד ללא קשר לירידת משקל <ref name="George"> St George A, Bauman A, Johnston A, et al. Independent effects of physical activity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2009;50(1):68-76</ref> . לאחרונה הודגם קשר הפוך בין נוכחות כבד שומני לכושר לב-ריאה שהיה לא תלוי במדד מסת הגוף {{כ}} <ref>Church TS, Kuk JL, Ross R, et al. Association of cardiorespiratory fitness, body mass index, and waist circumference to nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2006;130:2023-2030</ref> . במחקר אחר נמצא מתאם הפוך בין פעילות גופנית קבועה לתכולת שומן תוך-כבדי. המתאם נותר מובהק גם לאחר תיקנון לגורמי סיכון ידועים <ref>Perseghin G, Lattuada G, De Cobelli F, et al, Habitual physical activity is associated with intrahepatic fat content in humans. Diabetes Care, 2007; 30:683-688</ref> . במחקר חתך (Cross-sectional) שבוצע בישראל על תת-מדגם (350 איש) של סקר "מצב בריאות ותזונה לאומי" (מב"ת) הראשון, נמצא כי נדגמים שאובחנו ככבד שומני ביצעו פחות פעילות גופנית בשעות הפנאי. ניקוד גבוה יותר של ביצוע פעילות גופנית מכל סוג, ופעילות גופנית אנאירובית (אימון התנגדות), נמצא בקשר הפוך עם כבד שומני גם בתיקנון לגורמים מתווכים אפשריים כמו אדיפונקטין, רסיסטין, תנגודת לאינסולין (נמדדה בשיטת HOMA{{כ}} (Homeostatic model assessment)) וגורמים שונים בתזונה, דוגמת צריכת שומן רווי ובלתי רווי וצריכת בשר. הקשר בין פעילות אנאירובית וכבד שומני נותר מובהק גם בתיקנון למדד מסת הגוף. נראה כי הקשר בין כבד שומני לפעילות גופנית מתווך על ידי השמנה בטנית ולפטין, שהיו נמוכים יותר בקרב המתעמלים, והוספתם לתיקנון נטרלה את מובהקות הקשר <ref>Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Role of leisure-time physical activity in nonalcoholic fatty liver disease: a population-based study</ref> . אכן, מחקרים קודמים הראו כי ירידת משקל בעקבות פעילות גופנית באה לידי ביטוי באופן מיוחד ברקמת השומן הבטני, וכי למתעמלים יש פחות השמנה בטנית לעומת ביקורות באותו משקל. פעילות גופנית עשויה לסייע בטיפול בכבד שומני גם דרך מנגנונים אחרים. פעילות גופנית ללא ירידת משקל, או שינוי הרכב הגוף, משרה רגישות לאינסולין ומשפרת את חילוף החומרים של גלוקוז על ידי העלאת מספר הקולטנים (Upregulation) לאינסולין בשריר. כמו כן, פעילות גופנית משפרת חילוף חומרים של חומצות שומן על ידי השריית חמצונן. פעילות אנאירובית נמצאה מפחיתה תנגודת לאינסולין והשמנה בטנית ללא קשר לירידת משקל ואף מעלה מסת גוף רזה באופן משמעותי יותר מפעילות אירובית, מה שמאפשר ניצול יעיל יותר של גלוקוז ב"עלות" נמוכה יותר של הפרשת אינסולין <ref>Norbert S, Konstantinos, Hans-Ulrich. Causes and metabolic consequences of Fatty liver. Endocr Rev 2008;29:939-60. Hepatology 2008;48:1791-1798</ref> , <ref>Despres JP, Pouliot MC, Moorjani S, et al. Loss of abdominal fat and metabolic response to exercise training in obese women. Am J Physiol 1991;261:159-167</ref> , <ref>Wong SL, Katzmarzyk P, Nichaman MZ, et al. Cardiorespiratory fitness is associated with lower abdominal fat independent of body mass index. Med Sci Sports Exerc 2004;36:286-291</ref> , <ref>Ibanez J, Izquierdo M, Arguelles I, et al. Twice-weekly progressive resistance training decreases abdominal fat and improves insulin sensitivity in older men with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:662-667</ref> , <ref>Banz WJ, Maher MA, Thompson WG, et al. Effects of resistance versus aerobic training on coronary artery disease risk factors. Experimental biology and medicine 2003; 228:434-440</ref> . לאחרונה פורסמו שני מחקרים קליניים מבוקרים שבדקו את השפעת הטיפול בפעילות גופנית על כבד שומני. בראשון, St. George וחב' הדגימו כי בשלושה חודשי ייעוץ לפעילות גופנית, חולים שהגבירו את זמן הפעילות השבועי שלהם לפחות ב- 60 דקות, הראו הפחתה משמעותית בכל אנזימי הכבד באופן לא תלוי בשינוי במשקל גופם <ref name="George" /> . בעבודה אחרת הדגימו Johnson וחב' כי אימון על אופני כושר 3 פעמים בשבוע במשך 4 שבועות בלבד הפחית תכולת טריגליצרידים בכבד ב- 21%, כפי שנמדדו על ידי ספקטרוסקופיית תהודה מגנטית גרעינית של הפרוטון, וכן הפחית כמות רקמת שומן בטנית ורמות חומצות שומן חופשיות בפלזמה, כל זאת ללא שינוי משקל הגוף או הדיאטה <ref>Johnson NA, Sachinwalla T, Walton DW, et al. Aerobic exercise training reduces hepatic and visceral lipids in obese individuals without weight loss. Hepatology 2009;50(4):1105-1112
−
</ref> (28).
+
</ref> .
  
 
דרוש מחקר פרוספקטיבי והתערבותי נוסף כדי לבסס את התועלת הגלומה בפעילות גופנית על סוגיה השונים כטיפול בכבד שומני.
 
דרוש מחקר פרוספקטיבי והתערבותי נוסף כדי לבסס את התועלת הגלומה בפעילות גופנית על סוגיה השונים כטיפול בכבד שומני.

גרסה מ־18:22, 17 באפריל 2012

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



תזונה ופעילות גופנית כטיפול בכבד שומני לא אלכוהולי
'
יוצר הערך ד"ר שירה זלבר-שגיא , פרופ' רן אורן
TopLogoR.jpg
 



כאשר הצטברות שומן בתוך תאי הכבד (Hepatic steatosis) עולה על 5% ממשקל הכבד הוא מוגדר ככבד שומני (Fatty liver). הצטברות השומן נובעת מצירוף של מספר הפרעות פתוגניות הגורמות להכנסת שומן לכבד על ידי ייצור עצמי עודף של שומנים (ליפוגנזה) או העברה מוגברת, מרקמת שומן פריפרי או מהתזונה, העולה על ההוצאה של השומן. סוג השומן העיקרי שמצטבר בתאי הכבד הוא טריגליצרידים.

המונח כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD;‏ Non-alcoholic fatty liver disease) כולל בתוכו את כל מגוון הפתולוגיות של כבד שומני, מכבד שומני טהור ועד לכבד שומני ודלקתי (NASH;‏ Non-alcoholic steatohepatitis).

כבד שומני נחשב כיום למחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי. על סמך מחקרי הימצאות במקומות שונים בעולם, הימצאות כבד שומני באוכלוסייה הכללית עומדת על 20%-30%, והימצאות כבד שומני ודלקתי מוערכת ב-3%-2% [1],‏ [2],‏ [3].

הקשר התדיר בין כבד שומני וכבד שומני ודלקתי ובין השמנה ובעיקר השמנה בטנית, תנגודת לאינסולין, סוכרת מסוג 2 ויתר שומנים בדם (היפרליפידמיה) הוביל למחשבה כי שינוי אורחות חיים הוא אבן יסוד בטיפול בכבד שומני.

ואכן, עם השנים מצטברים יותר ויותר מחקרים המעידים כי ירידת משקל הדרגתית מובילה לשיפור ואף לנסיגה מלאה של כבד שומני.

נוסף על כך, יש עבודות הקושרות רכיבי תזונה מסוימים, כמו שומן רווי, שומן טרנס ופחמימות פשוטות, לסיכון מוגבר לכבד שומני. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות המעידות על אפשרות של קשר מגן עם פעילות גופנית.

חשוב לציין כי מכל המחקרים שנערכו עד כה לגבי טיפול תרופתי בכבד שומני, לא נמצאה עדיין תרופת הבחירה, ולכן עיקר הטיפול ממשיך להיות תזונתי.

בהמשך יתוארו אפשרויות הטיפול בכבד שומני המבוססות על שינוי אורחות חיים.

ירידה במשקל

ירידת משקל הדרגתית מביאה לירידת אנזימי כבד ואף להבאתם לנורמה, להפחתת הצטברות השומן ויש אף כמה מחקרים שהדגימו שיפור ברמת הדלקת והצלקת כפי שנראתה בדגימות חוזרות (ביופסיות) של רקמת הכבד. ברוב סוגי הדיאטות נצפית ירידה או חזרה לנורמה של אנזימי כבד ושיפור או נסיגה מלאה של הצטברות השומן [4],‏ [5],‏ [6],‏ [7].

Palmer וחב' מצאו כי ירידה במשקל של 10% לפחות בנבדקים עם עודף משקל (וללא מחלת כבד שניונית) יכולה להביא לנורמה רמות אנזימי כבד. באופן דומה, בעבודה גדולה שכללה 348 גברים עם רמות אלנין טרנסאמינאזה (ALT;‏ Alanine transaminase) גבוהות מהתקין (וללא מחלת כבד שניונית), בוצע מעקב אחר השינוי ברמות ALT בעקבות שינוי אורחות חיים במשך שנה. נבדקים שאיבדו לפחות 5% ממשקלם, הדגימו שיפור ואף חזרה לנורמה של רמות ALT. ב- 136 גברים חלה חזרה לנורמה של רמות ALT, והמעקב אחריהם הוארך לשנתיים שבהן הודגם כי באלו ששמרו על ירידת המשקל נשמרו הרמות התקינות של ALT‏ [8].

במחקר שנעשה על 48 חולים עם כבד שומני, שעברו התערבות דיאטטית (בתוספת תרופות להורדת סוכר או תרופות לטיפול בהפרעות בשומני הדם (דיסליפידמיות) לפי הצורך) במשך 24 חודשים, נמצא כי עם ירידת משקל מתונה חלה ירידה ברמות אנזימי כבד ב- 46 מן החולים (96%), וביותר ממחצית מן החולים הגיעו הרמות לנורמה.

עם זאת, מחקרים מוקדמים שכללו טיפול בדיאטות קיצוניות, שהביאו לירידת משקל מהירה, הראו שיפור באנזימי כבד והפחתת הצטברות השומן, אך לעתים חלה במקביל החמרה ברמת הדלקת והלייפת (פיברוזיס). ממצאים דומים דווחו לאחר ניתוחים לטיפול בהשמנה (Bariatric surgery) המובילים גם הם לירידת משקל מהירה.

במחקר מ- 1991 איבדו 41 מטופלים הסובלים מהשמנה עם כבד שומני 34 ק"ג (חציון) במהלך דיאטה המורכבת מתרכובת מזון המכילה 388 קק"ל ליום. דרגת השומן בכבד השתפרה באופן מובהק, אך חמישית מן החולים, בעיקר אלו עם ירידת משקל מהירה יותר, פיתחו במידה קלה דלקת או לייפת. לעומת זאת, אף אחד מן החולים שאיבד פחות מכ- 1.5 ק"ג בשבוע, לא פיתח לייפת. שיפור מובהק ברמות אנזימי כבד נצפה ללא קשר לשינויים ההיסטולוגיים [9].

במחקר שבדק דגימות רקמה מהכבד בגברים ובנשים שמנים מאוד שעברו ניתוח לטיפול בהשמנה, ב- 69 חולים שעברו דגימת רקמה חוזרת 15±27 חודשים לאחר הניתוח, נראה כי איבוד משקל של 19±32 ק"ג הביא לירידה בשומן בכבד: 45% מדגימות הרקמה נחשבו לנורמליות לעומת 13% בתחילת המחקר. כמו כן, חומרת הצטברות השומן ירדה באופן מובהק. הירידה בשכיחות ובחומרה של ההצטברות השומן לוותה בירידה מובהקת ברמות ALT. עם זאת, נצפתה עלייה מובהקת בשכיחות דלקת כבד לאחר ירידה גדולה במשקל ל- 26% מדגימות הרקמה לעומת 14% לפני הניתוח [10].

ממצאי מחקרים אלו מציעים כי ירידה מהירה מדי במשקל עשויה לקדם דלקת ולייפת. השפעה פרדוקסלית זו עשויה להיגרם עקב חשיפה של הכבד לכמות גבוהה במיוחד של חומצות שומן חופשיות, שנוצרות מהפירוק המהיר של רקמת השומן.

נוסף על כך, בדיקות אנזימי כבד, שבדרך כלל משתפרות או יורדות לנורמה עם הירידה במשקל, אינן גורם מנבא מוצלח להחמרה בנזק לכבד הקשורה בירידת משקל.

לעומת זאת, ניתוח טבעת מתכווננת לפרוסקופי (LAGB;‏ Laparoscopic adjustable gastric band) ב- 36 חולי כבד שומני וכבד שומני ודלקתי הוביל לירידת משקל שלוותה בשיפור ניכר בכמות השומן בכבד, בדלקת ובלייפת. ייתכן כי הטיפול בניתוח טבעת מתכווננת לפרוסקופי אינו מוביל להחמרת הדלקת בכבד מכיוון שאינו גורם לתת-ספיגה. זאת בניגוד לניתוחים לטיפול בהשמנה, כמו ניתוח הטיה של המרה והלבלב (Biliopancreatic diversion) וניתוח מעקף קיבה (Roux-en-y gastric bypass) הגורמים לתת-ספיגה ועשויים לפיכך להיות בעלי השפעה מטבולית שלילית המחמירה מצב דלקתי בכבד. כמו כן, ירידת המשקל הייתה מתונה יחסית בהשוואה לזו המתרחשת בניתוחי קיצור קיבה [11].

יש לציין כי בעבודות עם ניתוחים להורדה במשקל מסוגים שונים התקבלו תוצאות המעידות על הפחתת דלקת ולייפת בחלק מן החולים, ולכן אין לפסול ניתוח להורדה במשקל כטיפול לכבד שומני, אך ברור כי דרוש יותר פיקוח על קצב ירידת המשקל בחולים אלה.

במחקר על 15 חולים עם כבד שומני שבו נעשתה דיאטה מתונה ומאוזנת הכוללת 25 קק"ל לק"ג משקל גוף אידיאלי ליום (בהרכב של 20% חלבון, 30% שומן, 50% פחמימות) ופעילות גופנית במשך 3 חודשים, נצפו תוצאות חיוביות על היסטולוגיות הכבד. לאחר ירידת משקל מתונה, רמות אנזימי כבד (אספרטאט טרנסאמינאזה (AST;‏ Aspartate transaminase) ו- ALT) ירדו באופן מובהק, ודרגת הצטברות השומן בכבד ירדה באופן מובהק. שיפור חל גם בדרגת הדלקת והלייפת, אך לא הגיע למובהקות סטטיסטית [6].

לפיכך, נראה כי ירידה במשקל, ובמיוחד הדרגתית, עשויה לשפר היסטולוגיית כבד. כמובן, מעבר להיבט יצירת החוסר הקלורי, הרכב הדיאטה חשוב אף הוא הן כחלק מן הטיפול בכבד השומני והן כחלק מהטיפול במחלות האחרות המאפיינות את הסינדרום המטבולי.

הרכב הדיאטה

באחת העבודות הראשונות בבני אדם הודגם כי חולי כבד שומני ודלקתי נוטים לאכול יותר שומן רווי וכולסטרול ופחות שומן בלתי רווי וסיבים, ויטמין C וויטמין E‏ (Tocopherol). למעשה, זוהי תבנית אכילה המאפיינת גם את אלו הסובלים מסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. בעבודה אחרת נמצא כי צריכת פחמימות גבוהה קשורה בסיכון מוגבר לדלקת שהודגמה בדגימת רקמת כבד. בעבודה שנערכה בישראל על מדגם של 349 מתנדבים מן האוכלוסייה הכללית, נמצא כי חולי כבד שומני צורכים באופן מובהק כמות גדולה יותר של משקאות מתוקים הממותקים בסוכר, וכי צריכה גבוהה (הרבעון העליון באוכלוסייה) של בשר לסוגיו קשורה בסיכון מוגבר לכבד שומני, גם בתיקנון (Standardization) למדד מסת הגוף (BMI;‏ Body mass index). חולי כבד שומני נטו לצרוך פחות דגים העשירים בחומצות שומן מסוג אומגה 3 (שהן בעצמן סוג של חומצות שומן רב-בלתי-רוויות (PUFA;‏ Polyunsaturated fatty acids)), אם כי ההבדל לא הגיע למובהקות סטטיסטית [12] . ממצאים אלו נתמכים על ידי מחקר אוכלוסייה נוסף שמצא כי לחולי כבד שומני ודלקתי צריכה גבוהה יותר של חומצות שומן מסוג אומגה 6, שאחד ממקורותיה הוא בשר, וכן יחס גבוה יותר בין צריכת אומגה 6 לצריכת אומגה 3 לעומת ביקורות בריאות [13] . ייתכן כי צרכני הבשר נוטים לצריכה מוגברת של שומן רווי הקשור אף הוא בתנגודת לאינסולין ולסוכרת, או שריבוי אכילת בשר ומיעוט אכילת דגים משקף תבנית אכילה פחות בריאה, המכונה באופן כללי "תזונה מערבית".

נראה כי לאומגה 3 פוטנציאל בטיפול ובמניעה של כבד שומני. במחקר הרצה (Pilot) שיפר טיפול בגרם אחד של אומגה 3, במשך שנה, רמות אנזימי כבד והצטברות שומן באופן משמעותי. תנגודת לאינסולין מלווה לעתים בחסר באומגה 3 בסרום (Serum) וברקמות. העלאה של תכולת חומצות שומן רב-בלתי-רוויות בקרום תאים מעלה את נוזליות הקרום, את מספר הקולטנים לאינסולין ואת פעילותם. השפעה הפוכה מתרחשת כשמעלים את ריכוז השומן הרווי בקרום. זאת ועוד, להרכב חומצות השומן בדיאטה השפעה על חילוף החומרים של השומן בכבד. רמות נמוכות של אומגה 3 בסרום עם עלייה ביחס אומגה 6/אומגה 3 קשורות בייצור חומצות שומן (Lipogenesis) מוגבר, עלייה בכניסת חומצות שומן חופשיות מהסרום לכבד ובמקביל ירידה בחמצון חומצות שומן וירידה בייצור ליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה מאוד (VLDL;‏ Very-low-density lipoprotein). עבודות בבעלי חיים הראו כי דיאטות מועשרות באומגה 3 מעלות רגישות לאינסולין, מפחיתות הצטברות שומן בכבד, וממתנות כבד שומני ודלקתי ‏[14], [15] .

בהתבסס על הקשר בין צריכה גבוהה של פרוקטוז להשמנה, וכן ההשפעה על הגברת ייצור חומצות השומן הכבדית שיש לדיאטות עתירות פרוקטוז במודלים של חיות, נראה כי חולי כבד שומני צריכים להגביל צריכת פרוקטוז או סירופ תירס עתיר פרוקטוז. לכן, כדאי להגביל צריכת משקאות קלים, מיצי פירות, מזון עשיר בסוכרוז (דו-סוכר המורכב מגלוקוז ופרוקטוז) ומזון מעובד הממותק בסירופ תירס עתיר פרוקטוז (מיוצר בתעשיית המזון ובפירוקו המהיר עולות באופן חד רמות פרוקטוז בכבד).

נדגמים בריאים שצרכו במסגרת מחקר התערבותי לפחות שתי ארוחות מזון מהיר ביום במשך 4 שבועות ויישמו אורח חיים יושבני (Sedentary), עלו במשקלם ב- 15%-5%, רמות ALT עלו בממוצע מ- 22 IU/L ל- 97 IU/L ול- 11 מתוך 18 הנבדקים היו באופן עקבי רמות ALT לא תקינות מהשבוע הראשון ועד לתום ההתערבות. תכולת טריגליצרידים בכבד שנמדדה על ידי ספקטרוסקופיית תהודה מגנטית גרעינית של הפרוטון (H-MRS;‏ Proton nuclear magnetic resonance spectroscopy) עלתה אף היא [16] .

בסקירה שליוותה את המאמר, הועלתה השאלה אם מזון מהיר רעיל לכבד (הפטוטוקסי). במעקב פרוספקטיבי של 15 שנה באוכלוסייה בוגרת צעירה נמצא כי צריכת מזון מהיר קשורה באופן חיובי חזק לעליית משקל ולתנגודת לאינסולין. ההשלכות ארוכות הטווח על הכבד אינן ברורות. מחקר בחיות מעבדה מראה כי האכלתן ב"דיאטת קפיטריה" הדומה בהרכבה למזון מהיר, מובילה להפרעה בתפקוד הכבדי אף על פי שמשקלן נותר תקין. מנגנונים אפשריים לרעילות כבדית של מזון מהיר הם: צפיפות אנרגטית גבוהה (High energy-dense food) שמעודדת השמנה, תכולה גבוהה של שומן ושומן רווי, תכולה גבוהה של פחמימות פשוטות ומיעוט בסיבים, תכולה גבוהה של סירופ תירס עתיר פרוקטוז, צריכה גבוהה של בשר אדום וצריכה גבוהה של שומן טרנס המופק בתעשיית המזון [17] .

במחקר חדש נבדקה השפעת "דיאטה מערבית" ועידוד אורח חיים יושבני על עכברים. הדיאטה כללה שילוב של שומן טרנס בדיאטה עשירה בשומן ותוספת של סירופ תירס עתיר פרוקטוז למי השתייה. לאחר 16 שבועות ניכרה עליית משקל ואובחנה הסננה שומנית חמורה כולל שינויים נמקיים-דלקתיים (Necroinflammatory) הדומים לאלו הנראים בכבד שומני ודלקתי. רמות ALT,‏ גורם נמק הגידול-אלפא (TNF-α;‏ Tumor necrosis factor-alpha) כבדי, ורנ"א שליח של קדם-קולגן (Procollagen mRNA) עלו, דבר שמעיד על מצב דלקתי ומעודד לייפת (Profibrogenic). במקביל חלה עלייה ברמות אינסולין, לפטין ורסיסטין (Resistin). החלפה שוות-קלוריות של שומן טרנס בשומן חזיר הראתה כי לשומן הטרנס תפקיד משמעותי במיוחד בהסננה השומנית ובפגיעה הכבדית [18] . דרוש מחקר בבני אדם כדי לאשש את ההשלכות השליליות של שומן טרנס על הכבד, אך ידוע בינתיים ממחקר נרחב בבני אדם כי לשומן טרנס תפקיד בהיווצרות תנגודת לאינסולין ובהעלאת סמנים לדלקת כדוגמת חלבון מגיב C‏ (CRP;‏ C-reactive protein).

פעילות גופנית

ירידת משקל מתונה הוכחה בצורה ברורה במספר עבודות כיעילה בטיפול בכבד שומני, אך מקומה של הפעילות הגופנית כטיפול בפני עצמו נבחן במחקרים מועטים בלבד, בעלי מדגם קטן, ובד"כ בשילוב עם דיאטה לירידת משקל. בחולי כבד שומני ודלקתי שהופנו לתוכנית אימון אירובי חלה ירידה מובהקת ברמות אנזימי כבד ללא קשר לירידת משקל [19] . לאחרונה הודגם קשר הפוך בין נוכחות כבד שומני לכושר לב-ריאה שהיה לא תלוי במדד מסת הגוף ‏ [20] . במחקר אחר נמצא מתאם הפוך בין פעילות גופנית קבועה לתכולת שומן תוך-כבדי. המתאם נותר מובהק גם לאחר תיקנון לגורמי סיכון ידועים [21] . במחקר חתך (Cross-sectional) שבוצע בישראל על תת-מדגם (350 איש) של סקר "מצב בריאות ותזונה לאומי" (מב"ת) הראשון, נמצא כי נדגמים שאובחנו ככבד שומני ביצעו פחות פעילות גופנית בשעות הפנאי. ניקוד גבוה יותר של ביצוע פעילות גופנית מכל סוג, ופעילות גופנית אנאירובית (אימון התנגדות), נמצא בקשר הפוך עם כבד שומני גם בתיקנון לגורמים מתווכים אפשריים כמו אדיפונקטין, רסיסטין, תנגודת לאינסולין (נמדדה בשיטת HOMA‏ (Homeostatic model assessment)) וגורמים שונים בתזונה, דוגמת צריכת שומן רווי ובלתי רווי וצריכת בשר. הקשר בין פעילות אנאירובית וכבד שומני נותר מובהק גם בתיקנון למדד מסת הגוף. נראה כי הקשר בין כבד שומני לפעילות גופנית מתווך על ידי השמנה בטנית ולפטין, שהיו נמוכים יותר בקרב המתעמלים, והוספתם לתיקנון נטרלה את מובהקות הקשר [22] . אכן, מחקרים קודמים הראו כי ירידת משקל בעקבות פעילות גופנית באה לידי ביטוי באופן מיוחד ברקמת השומן הבטני, וכי למתעמלים יש פחות השמנה בטנית לעומת ביקורות באותו משקל. פעילות גופנית עשויה לסייע בטיפול בכבד שומני גם דרך מנגנונים אחרים. פעילות גופנית ללא ירידת משקל, או שינוי הרכב הגוף, משרה רגישות לאינסולין ומשפרת את חילוף החומרים של גלוקוז על ידי העלאת מספר הקולטנים (Upregulation) לאינסולין בשריר. כמו כן, פעילות גופנית משפרת חילוף חומרים של חומצות שומן על ידי השריית חמצונן. פעילות אנאירובית נמצאה מפחיתה תנגודת לאינסולין והשמנה בטנית ללא קשר לירידת משקל ואף מעלה מסת גוף רזה באופן משמעותי יותר מפעילות אירובית, מה שמאפשר ניצול יעיל יותר של גלוקוז ב"עלות" נמוכה יותר של הפרשת אינסולין [23] , [24] , [25] , [26] , [27] . לאחרונה פורסמו שני מחקרים קליניים מבוקרים שבדקו את השפעת הטיפול בפעילות גופנית על כבד שומני. בראשון, St. George וחב' הדגימו כי בשלושה חודשי ייעוץ לפעילות גופנית, חולים שהגבירו את זמן הפעילות השבועי שלהם לפחות ב- 60 דקות, הראו הפחתה משמעותית בכל אנזימי הכבד באופן לא תלוי בשינוי במשקל גופם [19] . בעבודה אחרת הדגימו Johnson וחב' כי אימון על אופני כושר 3 פעמים בשבוע במשך 4 שבועות בלבד הפחית תכולת טריגליצרידים בכבד ב- 21%, כפי שנמדדו על ידי ספקטרוסקופיית תהודה מגנטית גרעינית של הפרוטון, וכן הפחית כמות רקמת שומן בטנית ורמות חומצות שומן חופשיות בפלזמה, כל זאת ללא שינוי משקל הגוף או הדיאטה [28] .

דרוש מחקר פרוספקטיבי והתערבותי נוסף כדי לבסס את התועלת הגלומה בפעילות גופנית על סוגיה השונים כטיפול בכבד שומני.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Falck-Ytter Y, Younossi ZM, Marchesini G, et al. Clinical features and natural history of nonalcoholic steatosis syndromes. Semin Liver Disease 2001;21:17-25
  2. ↑ Koteish A, Diehl AM. Animal models of steatohepatitis. Semin Liver Disease 2001;21:89-103
  3. ↑ Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. Ann Inter Med 2000;132:112-117
  4. ↑ Angulo P, Lindor KD. Treatment of nonalcoholic fatty liver: present and emerging therapies. Semin Liver Disease 2001;21(1):81-87
  5. ↑ Palmer M, Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990;99(3):1408-1413
  6. ↑ 6.0 6.1 Ueno T, Sugawara H, Sujaku K, et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with faty liver. J Hepatology 1997;27:103-107
  7. ↑ Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, et al. Parallel reversibility of biological markers of the metabolic syndrome and liver steatosis after gastroplasty-induced weight loss in severe obesity. JCE & M 1999;84(11):4293
  8. ↑ Suzuki A, Lindor K, St Saver J, et al. Effect of changes on body weight and lifestyle in nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2005;43(6):1060-1066
  9. ↑ Andersen T, Gluud C, Franzmann MB, et al. Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects. J Hepatol. 1991;12(2):224-229
  10. ↑ Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, et al. Parallel reversibility of biological markers of the metabolic syndrome and liver steatosis after gastroplasty-induced weight loss in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84(11):4293
  11. ↑ Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: Improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology 2004;39(6):1647-1654
  12. ↑ Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study. J Hepatol 2007;47:711-717
  13. ↑ Cortez-Pinto H, Jesus L, Barros H, et al. How different is the dietary pattern in non-alcoholic steatohepatitis patients? Clin Nutr 2006;25:816–823
  14. ↑ Capanni M, Calella F, Biagini MR, et al. Prolonged n -3 polyunsaturated fatty acid supplementation ameliorates hepatic steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1143–1151
  15. ↑ Borkman M, Storlien LH, Pan DA, et al. The relation between insulin sensitivity and the fatty-acid composition of skeletal-muscle phospholipids. NEJM 1993;328:238-244
  16. ↑ Kechagias S, Ernersson A, Dahlqvist O, et al. Fast-food-based hyper-alimentation can induce rapid and profound elevation of serum alanine aminotransferase in healthy subjects. Gut 2008;57:649-654
  17. ↑ Marchesini G, Ridolfi V, Nepoti V. Hepatotoxicity of fast food? Gut 2008;57;568-570
  18. ↑ Tetri LH, Basaranoglu M, Brunt EM, et al. Severe NAFLD with hepatic necroinflammatory changes in mice fed trans fats and a high-fructose corn syrup equivalent. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008;295:987-995
  19. ↑ 19.0 19.1 St George A, Bauman A, Johnston A, et al. Independent effects of physical activity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2009;50(1):68-76
  20. ↑ Church TS, Kuk JL, Ross R, et al. Association of cardiorespiratory fitness, body mass index, and waist circumference to nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2006;130:2023-2030
  21. ↑ Perseghin G, Lattuada G, De Cobelli F, et al, Habitual physical activity is associated with intrahepatic fat content in humans. Diabetes Care, 2007; 30:683-688
  22. ↑ Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Role of leisure-time physical activity in nonalcoholic fatty liver disease: a population-based study
  23. ↑ Norbert S, Konstantinos, Hans-Ulrich. Causes and metabolic consequences of Fatty liver. Endocr Rev 2008;29:939-60. Hepatology 2008;48:1791-1798
  24. ↑ Despres JP, Pouliot MC, Moorjani S, et al. Loss of abdominal fat and metabolic response to exercise training in obese women. Am J Physiol 1991;261:159-167
  25. ↑ Wong SL, Katzmarzyk P, Nichaman MZ, et al. Cardiorespiratory fitness is associated with lower abdominal fat independent of body mass index. Med Sci Sports Exerc 2004;36:286-291
  26. ↑ Ibanez J, Izquierdo M, Arguelles I, et al. Twice-weekly progressive resistance training decreases abdominal fat and improves insulin sensitivity in older men with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:662-667
  27. ↑ Banz WJ, Maher MA, Thompson WG, et al. Effects of resistance versus aerobic training on coronary artery disease risk factors. Experimental biology and medicine 2003; 228:434-440
  28. ↑ Johnson NA, Sachinwalla T, Walton DW, et al. Aerobic exercise training reduces hepatic and visceral lipids in obese individuals without weight loss. Hepatology 2009;50(4):1105-1112

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שירה זלבר-שגיא, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה; פרופ' רן אורן, מנהל יחידת הכבד, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, גיליון מס' 151, מדיקל מדיה