האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6780 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6780 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects"

מתוך ויקירפואה
שורה 13: שורה 13:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|אסתמה}}
 
{{הרחבה|אסתמה}}
−
שכיחות: 4-8% מההריונות.
 
  
−
תהליך דלקתי כרוני של דרכי הנשימה.  
+
'''[[גנחת הסימפונות]]''' הנה תהליך דלקתי כרוני של דרכי הנשימה ומערבת  4-8% מההריונות.  
  
−
'''פתופיזיולוגיה''': חסימה הפיכה של דרכי הנשימה הנובעת מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הברונכים, גודש וסקולרי, בצקת במוקוזה, והצטברות מוקוס.
+
==אפידמיולוגיה==
  
−
קיים גירוי סביבתי אלרגני כמו influenza או עשן סיגריות, אבק, קור, אספירין ופעילות גופנית.  
+
4-8% מההריונות.  
  
−
הדלקת  נגרמת  מתגובתיות  של  תאי  מאסט, אאוזינופילים,  לימפוציטים  והאפיתל  הברונכיאלי, שמפרישים  היסטמין,  לויקוטריינים,  פרוסטגלנדינים וציטוקינים.
+
==אטיולוגיה==
  
−
פרוסטגלנדינים מסוג ergonovine- F גורמים להחמרה של אסטמה.
+
;פתופיזיולוגיה
 +
חסימה הפיכה של דרכי הנשימה, הנובעת מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הסימפונות, גודש כלי דם, בצקת ברירית, והצטברות ריר.
 +
קיים גירוי סביבתי אלרגני כמו [[שפעת]] או עשן [[סיגריות]], אבק, קור, [[Acetylsalicylic Acid]] ו[[פעילות גופנית]].  
  
−
==קליניקה==
+
הדלקת נגרמת מתגובתיות של תאי פיטום (Mast cell), אאוזינופילים, לימפוציטים והאפיתל של הסימפונות, שמפרישים [[היסטמין]], לויקוטריאנים (Leukotriene)‏, פרוסטגלנדינים (Prostaglandin) וציטוקינים (Cytokines).
  
−
הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הברונכים,
+
פרוסטגלנדינים מסוג ergonovine- F גורמים להחמרה של גנחת הסימפונות.
  
−
עבודת הנשימה עולה בהדרגה, מופיעים צפצופים וקוצר נשימה. הפיזור הלא שווה של האוויר יוצר  ventilation-perfusion mismatch.
+
==קליניקה==
  
−
חומרת המחלה מתחלקת לפי תדירות ההתקפים, הופעת סימפטומים בלילה, שימוש ב-β אגוניסטים, הפרעה בתפקוד היומי והשפעה על FEV1 .
+
הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הסימפונות, עבודת הנשימה עולה בהדרגה, מופיעים צפצופים וקוצר נשימה. הפיזור הלא שווה של האוויר יוצר חוסר התאמה בין זילוח דם לאוורור (Ventilation-perfusion mismatch).
 +
חומרת המחלה מתחלקת לפי תדירות ההתקפים, הופעת תסמינים בלילה, שימוש ב[[מפעילי קולטן בטא]] (Beta agonists), הפרעה בתפקוד היומי והשפעה על FEV1 (Forced expiratory volume in 1 second).
  
 
{|cellpadding="4" border="1"  
 
{|cellpadding="4" border="1"  
שורה 40: שורה 42:
 
!קשה
 
!קשה
 
|-
 
|-
−
!סימפטומים
+
!תסמינים
 
|2≥ בשבוע
 
|2≥ בשבוע
 
|2< בשבוע
 
|2< בשבוע
שורה 52: שורה 54:
 
|כל יום
 
|כל יום
 
|-
 
|-
−
!טיפול ב β אגוניסטים
+
!טיפול במפעילי קולטן בטא
 
|2≥ בשבוע
 
|2≥ בשבוע
 
|2< בשבוע
 
|2< בשבוע
שורה 71: שורה 73:
 
|}
 
|}
 
 
 
 
−
==שלבי ההידרדרות==
+
;שלבי ההידרדרות
  
 
*בשלבים הראשונים של ההיפוקסיה, יש קומפנסציה טובה באמצעות היפרוונטילציה. התוצאה - אלקלוזיס רספירטורי קל, PO2 תקין, PCO2 נמוך.
 
*בשלבים הראשונים של ההיפוקסיה, יש קומפנסציה טובה באמצעות היפרוונטילציה. התוצאה - אלקלוזיס רספירטורי קל, PO2 תקין, PCO2 נמוך.
שורה 81: שורה 83:
 
[[קובץ:FEV1.png|מרכז|500px]]
 
[[קובץ:FEV1.png|מרכז|500px]]
  
−
==השפעות ההיריון על האסטמה==
+
;השפעות ההיריון על גנחת הסימפונות
  
 
1/3 משתפרות, 1/3 מחמירות, 1/3 לא משתנות. נשים עם מחלה קשה נוטות יותר לפתח אקססרבציות במהלך ההיריון.
 
1/3 משתפרות, 1/3 מחמירות, 1/3 לא משתנות. נשים עם מחלה קשה נוטות יותר לפתח אקססרבציות במהלך ההיריון.
 
יש שדיווחו על סיכון מוגבר פי 18 לאקססרבציה לאחר קיסרי בהשוואה ללידה רגילה.
 
יש שדיווחו על סיכון מוגבר פי 18 לאקססרבציה לאחר קיסרי בהשוואה ללידה רגילה.
  
−
==תוצאות ההיריון==
+
==אבחנה==
−
 
 
−
תוצאות ההיריון טובות לרוב, בעיקר בהעדר מחלה קשה.
 
−
 
 
−
שיעור יתר ל.ד: 11%, 12% - IUGR, לידה מוקדמת -12%.
 
  
−
יש מחקרים שהראו עליה גם ^PROM ובהיפרדות שליה ובשיעור הניתוחיים הקיסריים. מחקר של ^MFMU הראה שה-FEV1 היה ביחס ישר למשקל הלידה - וביחס הפוך ליתר ל.ד ולידה מוקדמת. שיעור התחלואה והתמותה האימהיים גבוה כאשר נדרשת הנשמה מלאכותית בהיריון.
+
==טיפול==
  
 
==ניהול בהיריון==
 
==ניהול בהיריון==
  
−
בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף לאקססרבציות במהלך ההיריון. באסטמה קלה או well controlled נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.
+
בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף לאקססרבציות במהלך ההיריון. בגנחת הסימפונות קלה או well controlled נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.
  
−
אסטמה קשה -poorly controlled קשורות לפרה-אקלמפסיה, לידה מוקדמת,    IUGR/SGA, שיעור מוגבר של ניתוחים קיסרים ותחלואה ותמותה אימהית. המטרה בהיריון: שמירה על חימצון ומניעת אפיזודות של היפוקסיה.  
+
גנחת הסימפונות קשה -poorly controlled קשורות לפרה-אקלמפסיה, לידה מוקדמת,    IUGR/SGA, שיעור מוגבר של ניתוחים קיסרים ותחלואה ותמותה אימהית. המטרה בהיריון: שמירה על חימצון ומניעת אפיזודות של היפוקסיה.  
  
 
;תפקודי ריאות:
 
;תפקודי ריאות:
שורה 109: שורה 107:
 
ה- PEFR נמצא בקורלציה ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל בדקה.  
 
ה- PEFR נמצא בקורלציה ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל בדקה.  
  
−
נשים עם אסטמה moderate-severe צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.
+
נשים עם גנחת הסימפונות moderate-severe צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.
  
 
==הטיפול בהיריון כולל==
 
==הטיפול בהיריון כולל==
  
−
*הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם אסטמה.
+
*הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם גנחת הסימפונות.
 
*מעקב אחר תפקודי הריאות -  PEFR  ו-FEV1
 
*מעקב אחר תפקודי הריאות -  PEFR  ו-FEV1
 
*מניעת טריגרים.
 
*מניעת טריגרים.
שורה 158: שורה 156:
  
 
טרטוגניות אפשרית: סטרואידים, אפינפרין.
 
טרטוגניות אפשרית: סטרואידים, אפינפרין.
 +
 +
==פרוגנוזה==
 +
 +
;תוצאות ההיריון
 +
 +
תוצאות ההיריון טובות לרוב, בעיקר בהעדר מחלה קשה.
 +
 +
שיעור יתר ל.ד: 11%, 12% - IUGR, לידה מוקדמת -12%.
 +
 +
יש מחקרים שהראו עליה גם ^PROM ובהיפרדות שליה ובשיעור הניתוחיים הקיסריים. מחקר של ^MFMU הראה שה-FEV1 היה ביחס ישר למשקל הלידה - וביחס הפוך ליתר ל.ד ולידה מוקדמת. שיעור התחלואה והתמותה האימהיים גבוה כאשר נדרשת הנשמה מלאכותית בהיריון.
 +
 +
==דגלים אדומים==
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==

גרסה מ־10:51, 30 במאי 2013

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים
Asthma - obstetric aspects
יוצר הערך דר' מאור ממן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אסתמה


גנחת הסימפונות הנה תהליך דלקתי כרוני של דרכי הנשימה ומערבת 4-8% מההריונות.

אפידמיולוגיה

4-8% מההריונות.

אטיולוגיה

פתופיזיולוגיה

חסימה הפיכה של דרכי הנשימה, הנובעת מהתכווצות שרירים חלקים בדופן הסימפונות, גודש כלי דם, בצקת ברירית, והצטברות ריר. קיים גירוי סביבתי אלרגני כמו שפעת או עשן סיגריות, אבק, קור, Acetylsalicylic Acid ופעילות גופנית.

הדלקת נגרמת מתגובתיות של תאי פיטום (Mast cell), אאוזינופילים, לימפוציטים והאפיתל של הסימפונות, שמפרישים היסטמין, לויקוטריאנים (Leukotriene)‏, פרוסטגלנדינים (Prostaglandin) וציטוקינים (Cytokines).

פרוסטגלנדינים מסוג ergonovine- F גורמים להחמרה של גנחת הסימפונות.

קליניקה

הקליניקה משתנה עם התכווצות וחסימת הסימפונות, עבודת הנשימה עולה בהדרגה, מופיעים צפצופים וקוצר נשימה. הפיזור הלא שווה של האוויר יוצר חוסר התאמה בין זילוח דם לאוורור (Ventilation-perfusion mismatch). חומרת המחלה מתחלקת לפי תדירות ההתקפים, הופעת תסמינים בלילה, שימוש במפעילי קולטן בטא (Beta agonists), הפרעה בתפקוד היומי והשפעה על FEV1 (Forced expiratory volume in 1 second).

intermittent קל בינוני קשה
תסמינים 2≥ בשבוע 2< בשבוע כל יום כל היום
השכמה בלילה 2≥ בחודש 3-4 בחודש פעם בשבוע כל יום
טיפול במפעילי קולטן בטא 2≥ בשבוע 2< בשבוע כל יום מס' פעמים ביום
הפרעה בפעילות יומית אין הגבלה קלה הגבלה הגבלה קשה
FEV1 80% < 80% < 60-80% 60% >
שלבי ההידרדרות
  • בשלבים הראשונים של ההיפוקסיה, יש קומפנסציה טובה באמצעות היפרוונטילציה. התוצאה - אלקלוזיס רספירטורי קל, PO2 תקין, PCO2 נמוך.
  • עם המשך ההיצרות מתגבר ה-ventilation perfusion mismatch, ומתפתחת היפוקסמיה ארטריאלית. PO2 יורד, PCO2 מתחיל לעלות, אך באופן פרדוקסלי נמדד תקין.
  • בשלבים המתקדמים, המאמץ הנשימתי נחלש ומתחילה צבירת CO2 במקביל לירידה נוספת ב- PO2 .

העלייה בגובה הסרעפת בהיריון מביאה לירידה ב-Functional Residual Capacity. הדבר מעמיד את הנשים ההרות בסכנה להיפוקסיה גם בשלבים קלים של ההתקף/ מחלה.

FEV1.png
השפעות ההיריון על גנחת הסימפונות

1/3 משתפרות, 1/3 מחמירות, 1/3 לא משתנות. נשים עם מחלה קשה נוטות יותר לפתח אקססרבציות במהלך ההיריון. יש שדיווחו על סיכון מוגבר פי 18 לאקססרבציה לאחר קיסרי בהשוואה ללידה רגילה.

אבחנה

טיפול

ניהול בהיריון

בטוח יותר לנשים הרות לקבל טיפול מאשר להיחשף לאקססרבציות במהלך ההיריון. בגנחת הסימפונות קלה או well controlled נצפה לתוצאות עובריות ואימהיות תקינות.

גנחת הסימפונות קשה -poorly controlled קשורות לפרה-אקלמפסיה, לידה מוקדמת, IUGR/SGA, שיעור מוגבר של ניתוחים קיסרים ותחלואה ותמותה אימהית. המטרה בהיריון: שמירה על חימצון ומניעת אפיזודות של היפוקסיה.

תפקודי ריאות

המדד הטוב ביותר לחומרת המחלה הוא מדידת:

  • Forced Expiratory Volume 1 sec = FEV1
  • Peak Expiratory Flow Rate = PEFR -

FEV1 קטן מ- 1 ליטר או 80% מהצפוי נחשב פתולוגי.

ה- PEFR נמצא בקורלציה ל-FEV1 וקל יותר למדוד אותו. ערך תקין: 380-550 מ"ל בדקה.

נשים עם גנחת הסימפונות moderate-severe צריכות למדוד PEFR או FEV1 פעמיים ביום.

הטיפול בהיריון כולל

  • הדרכת המטופלת על התנהלות בהיריון עם גנחת הסימפונות.
  • מעקב אחר תפקודי הריאות - PEFR ו-FEV1
  • מניעת טריגרים.
  • טיפול תרופתי מתאים בטיפול המינימלי שישמור על איזון.
טיפול תרופתי
  1. β אגוניסטים: מסייעים לטיפול בברונכוספאזם. קטגוריה C. יש לבצע מעקב אישי באמצעות PEFR.
    • טווח קצר: ונטולין (סלבוטמול), בריקלין (טרבוטלין)
    • טווח ארוך: Oxis ,serevent.
  2. סטרואידים: מטפלים בתהליך הדלקתי. משאף -כל 3-4 שעות. הסטרואידים במשאף אינם עוברים שליה. Budenoside (בודיקורט) עדיף בהיריון.
  3. טאופילין - מתיל קסנטין נחשב ברונכו-דילטור ואנטי אינפלמטורי. פחות בשימוש מאז כניסת הסטרואידים במשאף. דורש מעקב רמות בדם.
  4. כרומולין סודיום: מייצב תאי מאסט. אינו יעיל בטיפול אקוטי. יעיל בטיפול כרוני.
  5. אנטי-לויקוטריאנים (singulair) - במתן PO או בשאיפה. אינם יעילים בטיפול אקוטי.
  6. אנטי כולינרגי - Ipratropium bromide =ארובנט.

במחלה אינטרמיטנטית קלה: β אגוניסטים לפי הצורך.

מחלה פרסיסטנטית קלה: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או קרומולין/ סינגולייר/ טאופילין.

במחלה פרסיסטנטית בינונית: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון נמוך או בינוני ו- β אגוניסטים ארוכי טווח או לויקטוריאנים או טאופילין.

במחלה פרסיסטנטית קשה: קורטיקוסטרואידים במשאף במינון גבוה ו- β אגוניסטים ארוכי טווח. אם צריך, סטרואידים PO ו/או טאופילין.

בזמן התקף

  • הטיפול כמו באישה לא בהיריון. ההבדל: אשפוז בקלות יתר.
  • חמצן במסיכה, ומעקב באוקסימטר.
  • המטרה: PO2 מעל 60 ממ"כ וסטורציה מעל 95%.
  • נעקוב אחר PEFR או FEV1 .
  • ניטור עוברי.
  • קו טיפולי ראשון: β אגוניסטים: טרבוטלין, אפינפרין.
  • סטרואידים במשאף .
  • בהתקף קשה: ארובנט.
  • בהעדר תגובה לטיפולים עד כה, נעבור לטיפול IV: מתילפרדניזולון 40-60 IV מ"ג כל 6 שעות. (או פרדניזון PO).

סטטוס אסמטיקוס: אין תגובה לאחר 30-60 דקות טיפול. עייפות נשימתית, צבירת CO2 והיפוקסמיה מהווים אינדיקציות להנשמה !

בלידה

אם האישה טופלה בסטרואידים סיסטמיים (לא במשאף) במהלך 4 השבועות לפני הלידה, יש לתת לה stress dose של סטרואידים בלידה. לרוב הידרוקורטיזון 100 מ"ג כל 8 שעות במהלך הלידה ו-24 שעות שאחריה.

  • יש למדוד PEFR או FEV1 בקבלתה.
  • אפשר להשתמש בפיטוצין, PGE1 ו- PGE2.
  • לא לתת PGF2a או ergonovine (מטרגין).
  • בקיסרי: אינטובציה יכולה לגרות ברונכוספאזם קשה.

טרטוגניות אפשרית: סטרואידים, אפינפרין.

פרוגנוזה

תוצאות ההיריון

תוצאות ההיריון טובות לרוב, בעיקר בהעדר מחלה קשה.

שיעור יתר ל.ד: 11%, 12% - IUGR, לידה מוקדמת -12%.

יש מחקרים שהראו עליה גם ^PROM ובהיפרדות שליה ובשיעור הניתוחיים הקיסריים. מחקר של ^MFMU הראה שה-FEV1 היה ביחס ישר למשקל הלידה - וביחס הפוך ליתר ל.ד ולידה מוקדמת. שיעור התחלואה והתמותה האימהיים גבוה כאשר נדרשת הנשמה מלאכותית בהיריון.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Willians 23rd 996, ACOG 90 February 2008

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון