תרומבוציטופניה בהיריון - Thrombocytopenia during pregnancy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טרומבוציטופניה בהיריון
Thrombocytopenia during pregnancy
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טרומבוציטופניה

טרומבוציטופניה בהיריון הנו מצב שכיח המופיע ב- 7-8% מההיריונות. הפרעות הקשורות בטסיות, כמו טרומבוציטופניה, מבוטאות לרוב בדימומים בריריות (Mucus membranes). ספירת הטסיות נמוכה בהיריון בהשוואה לאישה הלא הריונית.

טרומבוציטופניה (באישה לא הרה) מוגדרת:

טווח תקין: μL/‏150,000 - 400,000

טרומבוציטופניה קלה (Mild thrombocytopenia):‏ μL/‏100,000-150,000

טרומבוציטופניה בינונית (Moderate thrombocytopenia):‏ μL/‏ 50,000-100,000

טרומבוציטופניה חמורה (Severe thrombocytopenia):‏ μL/‏50,000>

דימומים בעלי משמעות קלינית מתרחשים לרוב בערכים נמוכים מ- μL/‏10,000 . דימום הקשור בטראומה או בניתוח מופיעים בערכים נמוכים מ- μL/‏50,000.

אטיולוגיה

הסיבה השכיחה לטרומבוציטופניה בהיריון (2/3 מהמקרים) הנה Gestational Thrombocytopenia . טרומבוציטופניה נגרמת מיצור מופחת של טסיות או מהרס מוגבר שלהן.

רוב הסיבות נעוצות בהרס מוגבר, על רקע אימוני, הפעלה (Activation) לא תקינה של הטסיות או צריכת יתר כתוצאה מדימום או כלי דם בלתי תקין. יצור מופחת קשור לרוב ללוקמיה, אנמיה אפלסטית, או חוסר בחומצה פולית.

גורמים לטרומבוציטופניה בהיריון:

• Gestational Thrombocytopenia
• יתר לחץ דם בהיריון (PIH, ‏Pregnancy Induced Hypertension)
• תסמונת HELLP ‏(Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets)
• טרומבוציטופניה מדומה (Pseudo-thrombocytopenia)
• נגיף הכשל החיסוני (HIV, ‏Human Immunodeficiency Virus)
• טרומבוציטופניה אימונית (ITP‏, Immune Thrombocytopenia)
• זאבת אדמנתית מערכתית (SLE, ‏Systemic Lupus Erythematosus)
• תסמונת APLA‏ (Antiphospholipid syndrome)
• טחול מוגדל
• קרישה תוך כלית מפושטת (DIC, ‏Disseminated Intravascular Coagulation)
• ארגמנת של קרישה וחסר טסיות (TTP, ‏Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
• תסמונת המוליטית-אורמית (HUS, ‏Hemolytic Uremic Syndrome)
• טרומבוציטופניה מולדת (Congenital thrombocytopenia)- ‏למשל תסמונת ברנרד-סולייר (soulier‏ Bernard)‏ בה ישנם נוגדנים כנגד GPIb/IX, ‏ותסמונת Hegglin‏ May בה יש מיעוט טסיות (Thrombopenia), טסיות ענקיות, וגופיפי הסגר (Inclusions) בלויקוציטים)
• תרופות כגון Heparin, ‏Quinine, ‏Quinidine, ‏Zidovudine, ‏Sulfonamide

קליניקה

הסימנים הקליניים השכיחים הנם: פטכיות, דֶּמֶם כִּתְמִי (Ecchymosis), דֶּמֶם הָאַף (Epistaxis), דימומים בחניכיים, ודֶּמֶם וִסְתִּי וּבֵין-וִסְתִּי (Menometrorrhagia). בניגוד להמופיליה, בטרומבוציטופניה אין דימומים לתוך מפרקים. דימומים מסכני חיים נדירים, אם כי אפשריים, ומתבטאים בדם בשתן (Hematuria), דימום במערכת העיכול, ונדיר אף יותר- דימום תוך מוחי.

Gestational Thrombocytopenia

נקרא גם Essential Thrombocytopenia. זאת הסיבה השכיחה ביותר לטרומבופניה קלה בהיריון. מופיעה בעד 8% מההריונות. מאפיינים:

1. טרומבופניה קלה, לרוב מעל μL/‏70,000 , אם כי לא נקבע סף תחתון.
2. הנשים אסימפטומטיות, ללא סיפור של דמם. הטרומבופניה מתגלה בבדיקות שגרתיות.
3. אין לנשים היסטוריה של טרומבופניה לפני ההיריון (למעט בהריונות קודמים). לא ברור שיעור החזרה בהריונות הבאים.
4. ספירת הטסיות חוזרת לנורמה 2-12 שבועות לאחר הלידה.
5. סיכון קטן מאוד לטרומבופניה בעובר או בילוד.

האתיולוגיה אינה ברורה, מאמינים כי יש קשר לצריכה מוגברת. לעיתים ניתן למצוא antiplatelet antibodies אך אין בנוכחותם לאשר את האבחנה או להבדיל בינה ובין ITP .

יש הטוענים כי הסיבה היא hemodilution.

ITP

קורה לרוב בילדות, לרוב לאחר זיהום. ב-90% המחלה חולפת. ב-10% נשארת כרונית. ITP כרוני מופיע בעשור השני והשלישי לחיים, יחס נשים גברים - 1:3.

שכיחות ITP בהיריון: 1ל- 1,000-10,000 הריונות. החולה מייצרת נוגדני IgG כנגד גליקופרוטאינים על גבי הטסיות, מה שמביא להרס מוגבר במערכת הרטיקולו אנדותליאלית. רוב ההרס מתרחש בטחול. אין סימנים פתוגנומוניים. לרוב האבחנה על דרך השלילה. עם זאת, יש 4 מאפיינים:

1. טרומבוציטופניה מתחת μL/‏100,000.
2. מס' המגהקריוציטים תקין או מוגבר במח העצם.
3. נשללה סיבה אחרת לטרומבופניה.
4. אין ספלנומגליה.

רוב הנשים עם ITP יספרו על easy bruising, פטכיות, אפיסטקסיס ודימום מהחניכיים לפני ההיריון. חלק מהנשים אסימפטומטיות. לרוב מהלך המחלה אינו מושפע מההיריון. אם הטרומבוציטופניה קשה, יכול להיגרם דימום סביב הלידה.

הנוגדנים יכולים לחצות את השליה ולפגוע בטסיות העובר. 12-15% מהעוברים יפתחו טרומבוציטופניה עם טסיות נמוכות מ- μL/‏ 50,000 . שיעור הסיבוכים החמורים (דימומים) בילודים של אימהות עם ITP הוא 3% עם שיעור דימום תוך מוחי קטן מ- 1%.

PIH

מדווח כי אחראי על 21% ממקרי הטרומבוציטופניה בהיריון.

הטרומבוציטופניה לרוב moderate ואינה נמוכה מ-μL/‏20,000. דימום אינו שכיח למעט אם התפתח DIC. לעתים מתלווה כל תסמונת ה- HELLP במלואה. לא ברורה הסיבה לטרומבוציטופניה במקרי יתר ל.ד. בהיריון. יש עליה בהרס הטסיות, באקטיבציה שלהם, עליה בנפח הטסיות ועליה במגהקריוציטים. העוברים נמצאים בסיכון לטרומבופניה, בעיקר אם מדובר בלידה מוקדמת ו-IUGR.

ברור

1. אנמנזה כולל סיפור משפחתי, שימוש בתרופות, מחלות רקע כמו APLA ,SLE או HIV.
2. בדיקה גופנית: סימני פטכיות, ספלנומגליה,
3. מעבדה:
   • ספירת דם
   • משטח דם - נחפש clumping של טסיות.
   • ביופסיית מח עצם - לרוב לא נזדקק. המטרה - להבדיל בין הפחתה ביצור לבין הרס מוגבר.

כאשר שללנו תרופה, האבחנה המבדלת העיקרית בטרימסטר שני-שלישי תהיה טרומבוציטופניה של היריון או ITP. אם ספירת הטסיות נמוכה מ- μL/‏50,000 קרוב לודאי שמדובר ב- ITP. הופעה פתאומית של טרומבופניה בטרימסטר שלישי או לאחר הלידה מחייבת לשלול: TTP ,AFL ,DIC ,PIH, HUS, וגם ITP.

טיפול

מטרת הטיפול ב- ITP בהיריון: להפחית את הסיכון לדימומים.

נשים אסימפטומטיות עם טסיות מעל μL/‏50,000 אינן זקוקות לטיפול.

• הקו הטיפולי הראשון הוא פרדניזון 1-2 מ״ג לק״ג ליום. נראה תגובה לטיפול תוך 3-7 ימים, כשהשיא יהיה תוך 2-3 שבועות. לאחר שהטסיות מגיעות לרמה הרצויה, אפשר להפחית את המינון ב- 10-20% בשבוע עד למינון הנמוך ביותר שישמור על רמה גבוהה 50,000 /JILS. ב-75% מהחולות נראה עליה בטסיות. 25% ישיגו רמיסיה.
• IVIG‏ 2 גר' לק״ג למשך 2-5 ימים מומלץ בעמידות לפרדניזון וכאשר הטסיות נמוכות מ-μL/‏10,000 או מתחת ל-μL/‏ 30,000 עם דימום. תגובה לטיפול IVIGs נראה תוך 6-72 שעות. רמת הטסיות תחזור לנורמה תוך 30 יום.
• ספלנקטומיה - משיגה רמיסיה ב-66% מהמקרים. לרוב אינה מועילה בנשים שלא הגיבו ^MG. ניתן לבצע בהיריון, בעיקר בטרימסטר שני. נבצע ספלנקטומיה ברמה נמוכה מ-μL/‏ 10,000 שלא הגיבה לסטרואידים ו- IVIG .

אינדיקציות לספלנקסומיה:

• אין תגובה לסטרואידים במשך 2-3 שבועות.
• דרוש מינון גבוה של סטרואידים למנוע חזרות.
• התקפים חוזרים.

• עירוי טסיות - רק בדימומים מסכני חיים או בהכנת החולה לניתוח. בד״כ כל מנה מעלה בכ-10,000 טסיות. אבל, העלייה קטנה יותר בחולות עם ITP. לכן ניתן 6-10 מנות טסיות.
• תרופות נוספות: קולכיצין, azathioprine (Vinca alkaloids ,(Imuran, ציקלופוספמיד, ודנאזול.
• תואר טיפול ב- anti-D במינון 50-75 מ״ג לק״ג IV בנשים עם ITP עמיד וסוג דם +D עם טחול. נצפה שיפור תוך 1-3 ימים.

המשך מעקב

למעט ספירת טסיות (פעם בטרימסטר בנשים ברמיסיה ובתכיפות גבוהה יותר כשהמחלה פעילה) אין צורך במעקב מיוחד. יש להנחות את הנשים להימנע מאספירין, NSAID's וטראומה.

חולות לאחר ספלנקסומיה נחסן כנגד פנאומוקוק, מנינגוקוק והמופילוס אינפלואנזה. אין הוכחה שניתוח קיסרי מונע ICH בילוד. שיעור ה-ICH נמצא דומה בהשוואה בין לידה נרתיקית ובין ניתוח קיסרי (3-4%). רוב המיילדים בוחרים בניתוח קיסרי באינדיקציה מיילדותית.

דגשים ללידה: הרדמה כללית בקיסרי, להימנע מניטור פנימי ואקום ומלקחיים, ליידע רופא ילדים לשלילת טרומבופניה עוברית.

תוספות טרומבוציטופניה

בהערכה של כל חולה עם טרומבוציטופניה, שלב מרכזי הוא להסתכל על משטח דם פריפרי ולשלול דבר ראשון - pseudothrombocytopenia, בעיקר בחולים ללא סיבה נראית לעין לטרומבוציטופניה. זהו תהליך- ארטיפקט, שנגרם in vitro מאגלוטינציה של טסיות באמצעות נוגדנים, (בד״כ IgG אבל יכול להיות גם IgA-! IgM) בגלל שהתוכן של הסידן מופחת כשאוספים את הדם בתוך מבחנה שמכילה את הנוזל האנטי-קרישתי EDTA‏ (EthyleneDiamine TetraAcetic) . ניתן לבצע משטח דם פריפרי או לקחת דגימה במבחנה המכילה sodium citrate או heparin .

הטרומבוציטופניה שנגרמת בגלל ההפרין שונה מזו שנראית בתרופות האחרות משתי סיבות: הטרומבוציטופניה בדרך כלל לא חמורה, כאשר הספירות הנמוכות ביותר הן רק לעיתים נדירות מתחת ל- μL/‏ 20,000. בנוסף, HIT אינו גורם לדימום, ולמעשה מגביר את הסיכון לטרומבוזיס. HIT נגרם מנוגדנים שמיוצרים כנגד קומפלקס של (platelet-specific protein factor 4 (PF4 יחד עם הפרין, הנוגדנים יכולים לשפעל את הטסיות. HIT יכול להתרחש אחרי חשיפה ל-LMWH, אם כי נפוץ פי 10 לאחר חשיפה להפרין. רוב החולים מפתחים HIT לאחר 5-10 ימי חשיפה להפרין.

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd, ACOG 6 - September 1999

ראו גם

• לנושא הקודם: המוגלובינופתיות - היבטים מיילדותיים - Hemoglobinopathies - obstetric aspects
• לנושא הבא: מחלות רקמת החיבור בהיריון - Connective tissue disease during pregnancy

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון