הנחיות האיגודים האירופאיים לקרדיולוגיה וכירורגיית לב בנוגע לרווסקולריזציה כלילית - נקודות מרכזיות - 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות האיגודים האירופאיים לקרדיולוגיה וכירורגיית לב בנוגע לרווסקולריזציה כלילית - נקודות מרכזיות
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
עריכה	פרופ' רן קורנובסקי
תחום	כירורגיית לב חזה, פנימית, קרדיולוגיה
קישור	באתר medic-digital
תאריך פרסום	נובמבר 2014
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – צנטור לב

במהלך כינוס האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה (ESC‏, The European Society of Cardiology) האחרון בברצלונה, אשר התקיים בסוף אוגוסט בשנת 2014, הוצגו ופורסמו במלואן ההנחיות המעודכנות והמשותפות של האיגודים האירופאיים לקרדיולוגיה וכירורגיית לב בנוגע לרווסקולריזציה כלילית (Myocardial revascularization). המסמך חשוב, מקיף ומן הראוי לעיין בו.

להלן 12 נקודות חשובות מתוך שלל ההמלצות המופיעות במסמך זה:

• במסמך מודגשת ביתר תוקף חשיבות המעורבות של צוות הלב (The heart team) בתהליך קבלת ההחלטות ובהעברת המידע המלא למטופל. יש לדון ביתרונות ובסיכונים הכרוכים בפעולת הרווסקולריזציה הכלילית ואמצעי הטיפול הנחוצים להשגת תוצאה מיטבית, בצנתור או בכירורגיית לב. יש לאפשר למטופלים מספיק זמן על מנת לשקול להתייעץ (בעיקר כאשר מדובר בחולים שמצבם הקליני מאפשר זאת, קרי חולים יציבים), ולקבל חוות דעת רב תחומית הן באמצעות הקרדיולוג והן על ידי כירורג לב מומחה בתחום. השאיפה היא שהקרדיולוג המצנתר וכירורג הלב יעבדו יחד על מנת לגבש הסכמה בנוגע לאופן הטיפול בחולה תוך בחינת מכלול הנתונים הקליניים והאנגיוגרפיים (Angiographic) כאחד של המטופלים. לצורך הערכת סיכון אמינה וקביעת מדדים פרוגנוסטיים בהתאם לאסטרטגית הטיפול, מומלץ לעשות שימוש במדדים כגון score ‏STS ו-SYNTAX. ה-SYNTAX Score מהווה מדד אנגיוגרפי כמותי חשוב למורכבות ומפושטות המחלה הטרשתית החסימתית לאורך העץ הקורונרי (תרשים מספר 1)

תרשים 1. מדד ה-SYNTAX משקלל 11 מאפיינים בכל היצרות כלילית ומכמת את מורכבות ומפושטות המחלה הכלילית לאורך העץ הכלילי. זה מדד חשוב לצוות הלב בתהליך קבלת ההחלטות בנוגע לאופן הרווסקולריזציה הכלילית בצנתר לעומת בניתוח מקור (www.syntaxscore.com)

• האינדיקציה לביצוע צנתור לב צריכה להיקבע על פי ההסתמנות הקלינית ו/או ההסתברות לקיומה של מחלת לב איסכמית משמעותית. לפיכך, צנתור במהלך אוטם מסוג‏ STEMI ‏(ST Elevation MI) צריך להתבצע באופן דחוף. אוטם מסוג Non STEMI ‏(Non ST Elevation MI) יצריך צנתור בהקדם, לרוב תוך יממה או קודם לכן בהתאם למצב הקליני ורמת הסיכון שבה מצוי המטופל. צנתור אלקטיבי בחולה אנגינוטי יציב או במטופל איסכמי ללא תסמינים יתבצע רק לאחר קביעת רמת ההסתברות לקיומה של מחלה כלילית חסימתית. במקרה זה מומלץ לבצע הערכה בלתי פולשנית הכוללת את אחת מבדיקות דימות הלב המאפשרות הוכחת איסכמיה נרחבת ו/או לאחר הדגמה בלתי פולשנית של העורקים הכליליים המעידה על ממצאים חסימתיים משמעותיים מבחינה פרוגנוסטית ו/או סימפטומטית

• לחולים עם היצרות בעורק הכלילי השמאלי הראשי (Left main coronary artery) או מחלה פרוקסימלית שוות ערך של המערכת הכלילית השמאלית, ניתנת עדיפות בהפניה לניתוח מעקפים (CABG‏, Coronary Artery Bypass Graft) בחוזק אינדיקציה IA או IB (בהתאם לקטגוריה) על פני אנגיופלסטיקה באמצעות תומכן (Percutaneous Coronary Intervention, PCI). מדדי SYNTAX יפרידו בחזקת יתר בין ההמלצות בנוגע לאופן הרווסקולריזציה לפי המתווה הבא: כאשר מדד SYNTAX גבוה מ-32, המצב מחייב הפניה לניתוח מעקפים (בהעדר התוויית נגד לכך) ואילו מדדי SYNTAX נמוכים מכך יאפשרו לשקול הפנייה ל-PCI באינדיקציה IIA (בערך SYNTAX שבין 23 ל-32) ובאינדיקציה IB (בערך SYNTAX מתחת ל-23)

• ניתוח מעקפים מהווה את ברירת המחדל לרווסקולריזציה מלאה בחולים הסובלים ממחלה תלת כלילית (Vessel coronary disease‏ 3) ובמיוחד אם קיימת מעורבות של העורק השמאלי הקדמי היורד הפרוקסימלי ו/או בחולים סוכרתיים, זאת באינדיקציה החזקה ביותר IA. האלטרנטיבה לביצוע רווסקולריזציה בצנתר שמורה לחולים עם מחלה תלת כלילית ומדד SYNTAX מתחת ל-23 (אינדיקציה IB). בחולים סוכרתיים עם מחלה תלת כלילית, היתרון לאורך שנים בניתוח מעקפים הינו גם סימפטומטי וגם פרוגנוסטי בהורדת תמותה, התקפי לב ואשפוזים מסיבות קרדיאליות. המחלה זו נשענת במיוחד על מחקר ה-FREEDOM אך מוצאת תמיכה במחקרים נוספים ובמטה-אנליזות שנערכו בשנים האחרונות (תרשים מספר 2)

תרשים 2. אסטרטגיות הרווסקולריזציה העיקריות שבהן דן מסמך ההנחיות - צנתור והשתלת תומכן (מימין) או ביצוע ניתוח מעקפים (משמאל)

• בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות כרונית בחומרה בינונית עד קשה ולהם בנוסף מחלה רב כלילית ותסמיני איסכמיה לבבית, יש לשקול קודם כל הפניה לניתוח מעקפים על פני הפניה לאנגיופלסטיקה, אם הערכת הסיכון הניתוחי הנה "סבירה" ותוחלת החיים הצפויה של החולה הינה מעל שנה. יש לשקול ביצוע PCI בחולים המצויים בסיכון יתר לניתוח ו/או שתוחלת החיים הצפויה של החולה הינה פחות משנה. במקרה זה, יש למזער ככל הניתן את השימוש בחומר הניגוד ולבצע הכנה כלייתית באמצעות מתן הידרציה תוך ורידית עוד בטרם ולאחר הצנתור.

הפניה לצנתור כלילי לפני ביצוע ניתוח במסתמי הלב מומלצת במקרים הבאים:

1. היסטוריה המעידה על מחלה כלילית
2. חשד או הוכחת איסכמיה לבבית
3. הפרעה סיסטולית בתפקוד הלב
4. בגבר לאחר גיל 40 ובאישה לאחר גיל המעבר (Menopause)
5. נוכחות גורם סיכון אחד לפחות למחלה כלילית

• בחולה לאחר ניתוח מעקפים הזקוק/ה לרווסקולריזציה חוזרת שאיננה בהולה, מומלץ לבצע התייעצות של "צוות הלב" ולהגיע להחלטה מושכלת בנוגע לאופן הרווסקולריזציה בהתאם ליכולות הביצוע, הטריטוריה הלבבית שבסיכון, מחלות הרקע והמצב הקליני של החולה והצפי להתאוששות וההחלמה שלאחר ניתוח חוזר לעומת אנגיופלסטיקה כלילית ו/או במעקפים

• בהעדר עדות ברורה לאיסכמיה לבבית בבדיקות פונקציונליות בלתי פולשניות של הלב טרם הצנתור, מומלץ לבצע בדיקה פיזיולוגית בצנתר (FFR‏, Fractional Flow Reserve) על מנת לוודא שההיצרות הינה אכן משמעותית מבחינה פיזיולוגית ומהווה חסם לזרימת הדם בעורק הכלילי. לחלופין, לא מומלץ לבצע PCI בחולה יציב ללא עדות לאיסכמיה מיוקרדיאלית ובנוכחות FFR בטווח התקין (>0.8)

תרשים 3. תרשים FFR פתולוגי בעורק הימני (נמדד ערך = 0.68) המהווה אינדיקציה לטיפול ולהשתלת תומכן

• השיפור הניכר בפרופיל הבטיחות והיעילות של התומכנים משחררי תרופה (DES‏, Drug-eluting Stents) מהדור החדש ("דור שני" והלאה) מאפשר כיום להמליץ על השימוש בתומכנים הללו כמעט בכל מצב ובאופן גורף. מדובר במתארים קליניים וקורונרים מגוונים הכוללים חולים סוכרתיים, מחלה רב כלילית והיצרויות בעורק הכלילי הראשי, חולים מצונתרים במהלך אוטם שריר הלב, אנגיופלסטיקות המבוצעות במעקפים ורידיים, היצרויות בתוך תומכנים קודמים (Restenosis), חסימות כרוניות מלאות (CTO‏, Chronic Total Occlusion), עורקים מסוידים ואתרי פיצול בעורק (Bifurcations)

• השימוש בנוגדי טסיות מעכבי החלבון הממברנלי 2Y12 מומלץ בנוסף לטיפול ב-Aspirin למשך שנה בחולים הסובלים מתסמונת כלילית חריפה (STEMI ו-Non STEMI) אלא אם כן קיימת התוויית נגד לנטילת התרופות הללו במיוחד בגלל אירועי דמם משמעותיים. אפשרויות הטיפול כוללות את התרופות הבאות:

1. Brilinta‏ (Ticagrelor) – אינדיקציה IB [העמסה 180 מ"ג (מיליגרם) ו-90 מ"ג פעמיים ביום] בחולים בסיכון בינוני עד גבוה לאירוע איסכמי ללא תלות באסטרטגיית הטיפול הראשונית, כולל חולים שכבר טופלו ב-Clopidogrel ובהעדר התוויית נגד
2. Effient‏ (Prasugrel) - אינדיקציה IB (העמסה 60 מ"ג ו-10 מ"ג ביום או מינון מופחת במצבים מסוימים) אך במגבלות חמורות הכוללות: 1) צורך בהדגמת האנטומיה הכלילית בצנתור (Non STEMI) ו/או איסור על העמסה מקדימה של התרופה בחולי Non STEMI ללא הדגמת האנטומיה הכלילית ומועמדות ל-PCI ‏2) התוויית נגד בחולים מגיל מעל 75 שנים, משקל מתחת ל-60 ק"ג (קילוגרם) ומטופלים שחוו אירוע מוחי בעבר ואלה המצויים בסכנה מיוחדת לדימומים
3. Clopidogrel‏ (Plavix או אקוויולנט גנרי) - בהעמסה 600 מ"ג במינון 75 מ"ג ביום בחולים הסובלים מתסמונת כלילית חריפה ושמנועים מלקבל Brilinta או Effient מסיבה כלשהי ובהעדר התוויית נגד

• הטיפול האנטי-תרומבוטי המומלץ בחולים קורונרים יציבים לאחר PCI שאינו דחוף, כולל מתן Clopidogrel בהעמסה 600 מ"ג במינון 75 מ"ג ביום למשך חודש ימים לאחר השתלת תומכן שאינו מצופה (BMS‏, Bare-Metal Stent), ‏6 חודשים לאחר השתלת תומכן מצופה בתרופה מהדור השני - המתקדם והלאה (בניגוד למשך שנה כפי שהיה נהוג קודם לכן ב-DES מהדור הראשון), זאת בנוסף לטיפול קבוע ב-Aspirin. במקרים מיוחדים, ניתן להפסיק את הטיפול ב-Plavix אף לפני תום 6 החודשים ובעיקר בחולים הנמצאים בסיכון גבוה במיוחד לדמם ו/או אלה שחוו אירועי דמם במהלך הטיפול ו/או נזקקים לעבור פעולות כירורגיות דחופות המחייבות את הפסקת מדללי הדם

• בחולים הנזקקים לטיפול בנוגדי קרישה לטיפול בפרפור פרוזדורים ו/או במסתמים תותבים ו/או באינדיקציה אחרת (קריש דם בלב) ועברו השתלת תומכן במהלך PCI, פרוטוקול הטיפול יכלול את המשך הטיפול במדללי הדם [‏Coumadin‏ (Warfarin sodium) או מדללי דם חדשים (NOACs‏, New Oral Anticoagulants] וטיפול בנוגדי טסיות (Clopidogrel בעיקר) עם או אף ללא טיפול ב-Aspirin למשך תקופה של חודש עד 6 חודשים לכל היותר בהתאם לפוטנציאלי האיסכמי מחד והסיכון לדימומים מאידך של החולה וסוג התומכן שבו נעשה שימוש (תומכן רגיל או מצופה תרופה). במקרים אלה יש להשתמש במדדי סיכון לדמם ובהערכה קלינית אינדיבידואלית של החולה על מנת להתאים את הטיפול המתאים ביותר. לא מומלץ לשלב טיפול ב-Prasugrel או Ticagrelor במסגרת טיפול משולש הכולל מתן אנטיקואגולנט (דוגמת Coumadin) ו-Aspirin גם יחד בגלל סיכון יתר פוטנציאלי לדמם

• בכל החולים שעברו רווסקולריזציה כלילית, חשוב ביותר לתת ייעוץ בנוגע לשינוי הרגלי חיים כולל הפסקת עישון, פעילות גופנית סדירה מדי יום ותזונה בריאה דלת שומנים וסוכרים ושמירת משקל. יש להמליץ על נטילת תרופות ממשפחת הסטטינים בכל החולים שעברו PCI ולשאוף לערכי מטרה [‏LDL-Cholesterol מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל (דציליטר)] בהעדר התוויית נגד לנטילת התרופות הללו

לסיכום, מסמך ההנחיות/ המלצות המעודכן של האיגודים האירופיים לקרדיולוגיה וכירורגיית לב בנוגע לרווסקולריזציה כלילית הוא חשוב וממצה היטב את התחום הנדון. המסמך מהווה מסגרת נאותה לכל העוסקים בדבר ומשאיר מקום לשיקול דעת פרטני לטובת מטופלי הלב הסובלים ממחלת לב טרשתית כלילית.

ביבליוגרפיה

Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al.

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).

[Eur Heart J. 2014 Aug 29 [ahead of pri

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' רן קורנובסקי - מנהל המערך לקרדיולוגיה במרכז הרפואי רבין (בילינסון והשרון) ופרופסור לרפואת הלב בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב